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Propuesta metodológica para la construcción de un índice de trato

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Propuesta metodológica para la construcción de un índice de trato
Dirección General de Evaluación del Desempeño
Documento Técnico
PROPUESTA METODOLÓGICA PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UN
ÍNDICE DE TRATO
El marco teórico de la OMS para la evaluación de los logros de los sistemas de salud establece
tres objetivos intrínsecos de todo sistema: la mejoría del estado de salud de la población, la
equidad financiera y la satisfacción de las expectativas no médicas de los usuarios. A este
último objetivo, la OMS lo ha denominado la Capacidad de Respuesta del sistema. Con la
finalidad de construir un índice que tome en cuenta los diferentes elementos contemplados en
el marco teórico de la OMS, lo cual permitirá realizar comparaciones externas e internas
mediante un marco homogéneo, los diversos componentes de la capacidad de respuesta se
utilizarán en nuestro país para construir un Índice de Trato, expresión más directamente
vinculada con el lenguaje cotidiano de proveedores y usuarios de los servicios de salud para
expresar el mismo concepto que la OMS denota como Capacidad de Respuesta.
Las consideraciones que han hecho que el Trato sea propuesto como uno de los objetivos
intrínsecos del sistema se basan en aspectos tales como el hecho de que el incremento en la
capacidad de respuesta tiene beneficios per se, independientemente de los logros en materia
de salud que tenga el sistema; que las mejoras en este aspecto impactan directamente en el
bienestar de la población y, por otro lado, en que una adecuada satisfacción con los aspectos
no médicos del sistema se manifiestan en una mayor adherencia a tratamientos y en una
búsqueda de atención más oportuna.
CONCEPTOS BÁSICOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DE UN ÍNDICE DE TRATO
Uno de los elementos clave en la medición del trato a los usuarios del sistema es su correcta
delimitación y su diferenciación de un concepto similar pero diferente: la satisfacción del
paciente. Este último concepto se relaciona más con interacciones clínicas de tipo individual y
con decisiones médicas, mientras que el trato, tal y como se está conceptualizando en este
documento, se refiere a los aspectos no médicos y al sistema de salud como un todo, no
1
únicamente a la interacción personal con el proveedor del servicio de salud, además de que se
basa en expectativas legitimas y de carácter universal de los individuos.
El nivel de trato está relacionado con los resultados que se dan cuando los servicios
proporcionados por el sistema están basados en el conocimiento de lo que los usuarios esperan
de dichos servicios.
Las expectativas de los individuos pueden ser vistas desde dos
perspectivas: en primer lugar, como clientes del sistema, por lo que demandan instalaciones y
atención de calidad; y, desde otro punto de vista, pueden ser vistas como demandas basadas
en la salvaguarda de sus derechos básicos en tanto individuos.
Otro concepto importante en la medición del nivel de trato es el de paciente. Diversos
autores han postulado que esta expresión establece a priori una relación de tipo jerárquico
entre el usuario y el sistema. Owens y Batchelor (1996) sugieren que el paciente sea definido
como un consumidor, término que hace énfasis en una relación de tipo comercial y que deja de
lado la idea de que el usuario es un ente pasivo y dependiente. Sin embargo, el término que se
usará a lo largo de este documento será el de usuario del sistema a fin de evitar remarcar una
relación de tipo comercial, la cual no siempre es el mejor símil de las interacciones entre los
usuarios y el sistema de salud.
¿CÓMO MEDIR EL NIVEL DE TRATO?
Existe abundante literatura que se ha enfocado en la satisfacción de los pacientes; sin
embargo, la literatura sobre trato como un aspecto fundamental del desempeño de los sistemas
de salud es escasa.
Esto ha provocado que no exista una metodología probada para la
medición del trato en el contexto de la evaluación de los sistemas de salud. La OMS ha
utilizado dos estrategias diferentes para su evaluación: la evaluación por expertos y la encuesta
poblacional.
La encuesta dirigida a expertos o informantes clave fue la que la OMS utilizó para
generar los valores presentados en su Informe sobre la Salud en el Mundo 2000.
Esta
metodología ha sido blanco de fuertes críticas toda vez que resulta poco comprensible que la
medición de la satisfacción de los usuarios se lleve a cabo sin entrevistar a éstos (Blendon et al,
2001). La OMS, por su parte, ha respondido que esta evaluación es válida toda vez que lo que
se desea evaluar implica cierto grado de conocimiento sobre aspectos de salud pública que no
siempre son bien comprendidos por el público en general (Murray et al, 2001).
Independientemente de esta polémica, se han llevado a cabo encuestas de tipo
poblacional a fin de realizar comparaciones entre los resultados de ambas metodologías.
2
Aunque los resultados preliminares no permiten establecer conclusiones categóricas, el
principal hallazgo del análisis de los resultados es que los resultados no son comparables entre
si. Sin embargo, para llevar a cabo comparaciones internas parece más apropiado aplicar
encuestas de tipo poblacional a fin de garantizar un mínimo de representatividad.
Los
procedimientos metodológicos para el cálculo del tamaño muestral y la definición de los
procedimientos de muestreo son los estándares para realizar encuestas de tipo poblacional y
rebasan los objetivos de este documento.
LOS ELEMENTOS DEL ÍNDICE DE TRATO
Más allá de los procedimientos metodológicos utilizados para la obtención de los datos
necesarios para la medición del nivel de trato, es importante puntualizar que este objetivo del
sistema involucra a ocho componentes, cada uno de ellos tratando de evaluar diferentes
dominios del complejo concepto de trato.
De estos ocho elementos, cuatro se relacionan
directamente con el respeto a derechos básicos y universales de los individuos y los otros
cuatro se basan en una visión que enfoca al usuario como un cliente del sistema.
Los elementos relacionados con el respeto a derechos básicos y universales de los
individuos se describen a continuación:
•
Trato digno. Se define como el derecho de quien demanda servicios de salud a ser
tratado como persona con todos las implicaciones de este concepto, y a no ser sujeto
de una relación asimétrica debido a una incapacidad física o a desigualdad en la
posesión de información.
Pueden identificarse algunos subelementos en la
conformación del trato digno:
o
Libertad de tránsito y movimiento
o
Ser tratado con respeto por el personal médico y no médico con el cual se tiene
relación durante la prestación del servicio.
o
•
Derecho a disfrutar de privacidad durante la exploración.
Comunicación. Es el derecho de los usuarios a resolver todas sus dudas, recibiendo
información suficiente, de calidad y oportuna sobre su padecimiento y las diferentes
opciones de tratamiento. Originalmente estas acciones se contemplaban en el a´reas
de trato digno pero diversas reuniones de expertos coincidieron en que la comunicación
3
era un elemento tan importante que merecía ser considerada como un dominio
independiente.
•
Autonomía.
Se define como libertad para auto dirigirse.
Bajo el contexto de la
evaluación del sistema se integra por cuatro derechos fundamentales:
o
El derecho a participar en la toma de decisiones con respecto a su tratamiento.
o
Que se le solicite consentimiento informado par realizar tratamiento o pruebas
diagnósticas.
o
•
El derecho de los individuos a rehusar el tratamiento.
Confidencialidad. Se refiere al derecho que posee el individuo para decidir quién
puede tener acceso a la información relacionada con su salud. Se parte del principio de
que el bienestar del usuario es el objetivo primordial de su relación con el sistema y que
la filtación de información puede perjudicarle. Puede desagregarse en dos aspectos
básicos:
o
Llevar a cabo las consultas de manera que se proteja la privacidad de los
usuarios.
o
Garantizar la confidencialidad de la información relacionada con el paciente.
Los otros cuatro elementos en la medición del trato se describen a continuación:
•
Atención pronta u oportuna. Quiere decir atención inmediata en casos de urgencia y
espera razonable en los casos que no lo sean. En términos prácticos podría entenderse
como el objetivo de que los tiempos de espera no generen molestias adicionales a las
del proceso patológico que ha desencadenado la búsqueda de atención. Como el trato
adecuado no sólo evalúa interacciones clínicas sino al sistema como un todo, la
atención pronta no sólo se relaciona con los tiempos de espera en sala de espera sino
con el tiempo transcurrido desde que el usuario decide buscar atención hasta que
efectivamente la recibe. Bajo este punto de vista, la atención pronta se asocia con
conceptos como accesibilidad y disponibilidad.
4
•
Calidad de las comodidades básicas.
Se relaciona con las condiciones de la
infraestructura básica y con un entorno agradable durante la estancia en las
instalaciones donde se recibirá atención.
•
o
Instalaciones limpias
o
Amueblado adecuado
o
Ventilación apropiada
o
Alimentación saludable y apetecible.
Acceso a redes durante la hospitalización. Los procedimientos estándares durante
la hospitalización deben permitir:
o
Visitas regulares de amigos y familiares
o
Provisión de alimentos y otros consumibles si no son proporcionados por el
hospital
o
Prácticas religiosas siempre y cuando no alteren el funcionamiento del hospital o
afecten a otros individuos.
•
Capacidad de elección del proveedor del servicio. El sistema debería otorgar al
usuario la capacidad de elegir la institución donde desea ser atendido y el médico
tratante. En algunos casos puede haber preferencia por el sexo o edad del médico y,
en otros, una mala experiencia previa puede condicionar el deseo de cambiar al médico
que usualmente se consulta. Si la capacidad para efectuar estas modificaciones es
escaso puede disminuirse la sensación de bienestar de los usuarios lo que se
manifiesta en la búsqueda de atención en servicios privados por personas que cuentan
con seguridad social.
CONSTRUCCIÓN DE UN ÍNDICE DE TRATO
Para el cálculo del índice se requiere llevar a cabo las siguientes fases.
1. Recabar la información necesaria partir de encuestas que tengan el nivel de
representatividad deseado. Estas encuestas pueden ser de base poblacional o llevarse
a cabo en el ambiente donde se lleva a cabo la interacción entre el proveedor y el
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usuario.
Es importante incluir en estas encuestas reactivos de tipo analógico (tipo
termómetro) donde se puedan emitir calificaciones de carácter numérico para la
evaluación de cada uno de los dominios; esto, independientemente de la aplicación de
otro tipo de ítems que se consideren necesarios.
2. A fin de controlar el efecto que tienen las expectativas de los usuarios en las
calificaciones en escala ordinal, deben incluirse viñetas que permitan definir el nivel de
dichas expectativas. Las viñetas son breves historias que describen situaciones modelo
para cada uno de los dominios y que deben ser calificadas de igual manera que las
preguntas principales de medición.
Estas viñetas se incorporan en un modelo
multivariado final de tipo Probit Ordinal, el cual permite cambiar las calificaciones
ordinales en una escala continua.
Más información sobre estos modelos puede
encontrarse en http://www3.who.int/whosis/discussion_papers/pdf/paper35.pdf (Enhancing
cross-population comparability of survey results).
3. Estimar las calificaciones respectivas para cada uno de los dominios del Índice de Trato.
Esto no sólo es un paso intermedio para el cálculo del índice, sino que por si mismo se
constituye en una evaluación de las fortalezas y debilidades del sistema.
4. Calcular el promedio ponderado de las calificaciones otorgadas a cada uno de los
dominios.
Los pesos relativos adjudicados a los diferentes elementos son los
propuestos por la OMS y no son necesariamente los más adecuados al contexto de
nuestro país.
Es posible que dichos pesos sean sujetos a ajustes conforme la
implementación del índice se fortalezca y se constituyan redes de evaluación en materia
del desempeño de los sistemas. Puede generarse un promedio aritmético, el cual sume
que todos los dominios tienen el mismo peso, o bien, usar los pesos relativos propuestos
por la OMS, o bien, determinar la importancia atribuida en nuestro contexto a cada uno
de los dominios
5. Una vez calculado un Índice de Trato estatal, es sumamente deseable calcular este
índice al menos en las desagregaciones siguientes:
i. Rural – urbano
ii. Por género
iii. En 3 niveles socioeconómicos, por lo menos.
iv. Por ámbito de atención (ambulatoria, hospitalaria)
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v. Por proveedor de servicios o al menos por condición de aseguramiento.
vi. Por nivel de escolaridad.
CONSIDERACIONES TEÓRICAS PARA LA EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS
Como se mencionó líneas arriba, la metodología para la evaluación del trato en el ámbito
de la salud se encuentra sometida todavía a gran crítica y discusión. Algunos investigadores
insisten en que debe ser evaluada estrictamente entre los usuarios mientras que otros postulan
que es mejor llevar a cabo las evaluaciones a través de inspecciones de expertos que,
objetivamente, evalúen lo que verdaderamente sucede en las interacciones entre proveedores y
usuarios.
Aunque la primera de estas opiniones goza de mayor ímpetu y simpatía, en la
evaluación de los resultados finales deben tomarse en cuenta algunas consideraciones teóricas
que pueden influir en la magnitud de las calificaciones alcanzadas.
1.
Generalmente aquellos que están más satisfechos tienen más probabilidad de aceptar
ser entrevistados y proporcionar la información requerida.
2.
Es frecuente que los individuos no deseen expresar su insatisfacción.
3.
Se ha postulado que los pacientes tienden a calificar positivamente como una forma de
justificar el tiempo invertido en su tratamiento.
4.
Se ha especulado también acerca de que el miedo a represalias puede producir
respuestas positivas injustificadas.
5.
Se califica favorablemente pensando que esto redundará en un mejor servicio para el
usuario.
6.
Williams (1994) ha sugerido que la insatisfacción sólo se expresa cuando existe un
evento sumamente grave.
Las consideraciones anteriores permiten llevar a cabo una interpretación adecuada de los
resultados que, normalmente, son muy favorables en las encuestas poblacionales que miden
aspectos relacionados con satisfacción. Se ha sugerido que este tipo de sesgos puede
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controlarse en cierta medida mediante algunas estrategias entre las que destaca la de
proporcionar a los entrevistados alguna información previa sobre lo que sería deseable que
sucediera durante una consulta o una visita al hospital.
Independientemente de la estrategia que se utilice, debe tenerse cuidado cuando se
evalúen los resultados y debe considerarse que lo que se evalúa en gran medida está mediado
por las expectativas previas de los usuarios, expectativas que pueden estar seriamente
influenciadas por las experiencias a las cuales ha estado expuesto previamente el individuo.
De este modo, es posible que un sistema con una capacidad de respuesta pobre tenga
calificaciones altas debido a que la población usuaria no espera más de él. También puede ser
posible que al mejorar esta capacidad, las calificaciones tiendan a bajar como resultado de que
las expectativas de la población se han incrementado. Todos estos elementos hacen que
parezca difícil llevar a cabo comparaciones entre las diferentes entidades del país, sin embargo
es una necesidad apremiante del sistema de salud mexicano realizar las evaluaciones
pertinentes a fin de identificar las áreas donde es más apremiante intervenir a fin de disminuir
las brechas existentes entre la población mexicana.
NOTAS BIBLIOGRÁFICAS
1.
World Health Organization,
“The World Health Report 2000 – Health Systems:
Improving Performance” Geneva. WHO, 2000.
2.
Owens DJ; Batchelor C “Patient Satisfaction and the Elderly” Social Science and
Medicine, 1996 Vol. 42, No 11, pp. 1483-1491.
3.
Blendon R; Kim M; Benson JM. “The Public Versus the World Health Organization
on Health System Performance” Health Affairs, 2001 Vol. 20 No 3 pp 10 – 20.
4.
Murray JL; Kawabata K, Valentine N.
“People´s Experience Versus People’s
Expectations” Health Affairs, 2001 Vol. 20 No 3 pp 10 – 20.
5.
Williams B, Coyle J; Healy D; “The meaning of patient satisfaction: An explanation
of high reported levels” Social Science and Medicine 1998 Vol. 47 No 9, pp 13511359.
6.
de Silva A, “A Framework for measuring Responsiveness” GPE Discussion Papers
Series No 32 Geneva: WHO, 2000
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