...

Incorporación del hospital en la tecnología moderna`

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Incorporación del hospital en la tecnología moderna`
Educ Med Salud, Vol. 12, No. 1 (1978)
Incorporación del hospital en la
tecnología moderna'
PROF. MICHEL FOUCAULT 2
¿Cuándo empezó a programarse el hospital como un instrumento
terapéutico, instrumento de intervención en la enfermedad o el
enfermo, instrumento capaz, por sí mismo o por alguno de sus efectos,
de curar?
El hospital como instrumento terapéutico es un concepto relativamente moderno que data de fines del siglo XVIII. Alrededor de 1760,
se crea una conciencia de que el hospital puede y debe ser un instrumento destinado a curar al enfermo y que se refleja en una nueva
práctica: la visita y la observación sistemática y comparada de los
hospitales.
En Europa empiezan a realizarse una serie de viajes-encuesta,
entre ellos el del inglés Howard, quien recorrió los hospitales, prisiones y lazaretos de ese continente en el periodo de 1775-1780, y el del
francés Tenon, a petición de la Academia de Ciencias, en el momento
en que se planteaba el problema de la reconstrucción del "Hótel
Dieu" de París.
Esos viajes-encuesta tenían varias características:
1. Su finalidad consistía en definir, con base en la encuesta, un
programa de reforma o de reconstrucción de los hospitales. Cuando en
Francia la Academia de Ciencias decidió enviar a Tenon a diversos
países de Europa para indagar acerca de la situación de los hospitales,
este expresó una importante frase: "Son los propios hospitales existentes los que deben juzgar los méritos o defectos del nuevo hospital".
Se considera que ninguna teoría médica es suficiente, por si misma,
1
Tercera conferencia dictada en el curso de medicina social que tuvo lugar en octubre de 1974
en el Instituto de Medicina Social, Centro Biomédico, de la Universidad Estatal de Rio de
J aneiro, Brasil. Los textos de las dos primeras conferencias aparecieron en Educ méd salud 10(2),
152-169, 1976, y 11(1), 3-25, 1977, respectivamente.
2
Profesor del Colegio de Francia, Paris.
20
El hospital en la tecnología moderna /
21
para definir un programa hospitalario. Además, ningún plano arquitectónico abstracto puede ofrecer una fórmula para un buen hospital.
Se trata de una cuestión compleja cuyos efectos y consecuencias no se
conocen bien, que actúa sobre las enfermedades y es capaz de agravarlas, multiplicarlas o atenuarlas.
Unicamente una indagación empírica sobre ese nuevo objeto, el
hospital, interrogado y aislado de una manera también nueva, será
capaz de ofrecer una idea de un nuevo programa de construcción de
hospitales. El hospital deja entonces de ser una simple figura arquitectónica y pasa a formar parte de un hecho médico-hospitalario que
debe estudiarse de la misma manera en que se estudian los climas, las
enfermedades, etc.
2. Estas encuestas proporcionaban pocos detalles sobre el aspecto
externo del hospital y la estructura general del edificio. Ya no eran
descripciones de monumentos, como las que hacían los clásicos viajeros
de los siglos XVII y XVIII, sino descripciones funcionales. Howard y
Tenon daban cuenta del número de enfermos por hospital, de la relación entre el número de pacientes, del número de camas, del espacio
útil de la institución, de la extensión y altura de las salas, de las
unidades cúbicas de aire de que dispone cada enfermo, y de la tasa de
mortalidad o de cura.
También incluían una investigación de las relaciones entre fenómenos patológicos y especiales. Por ejemplo, Tenon investigaba en qué
condiciones especiales se curaban mejor los casos hospitalizados por
heridas y cuáles eran las circunstancias más peligrosas para ellos. Así,
establecía una correlación entre la tasa creciente de mortalidad entre
los heridos y la proximidad a enfermos de fiebre maligna, como se le
llamaba en aquella época, correlación que era nociva para los
primeros. Explicaba también que la tasa de mortalidad de las
parturientas aumentaba si estas se encontraban alojadas en una sala
situada encima de la de los heridos; por consiguiente, no debia situarse
a los heridos debajo de las salas donde estaban las gestantes.
Tenon estudiaba asimismo los recorridos, desplazamientos y movimientos en el seno del hospital, particularmente el trayecto que seguía
la ropa blanca, sábanas, ropa vieja, trapos utilizados para curar a los
heridos, etc. Investigaba quién transportaba este material y a dónde se
llevaba, se lavaba y se distribuía. Según él, ese trayecto explicaría
varios hechos patológicos propios de los hospitales.
Analizaba también por qué la trepanación, una de las operaciones
practicadas con más frecuencia en aquella época, solía resultar más
satisfactoria en el hospital inglés de Rethleem que en el Hótel-Dieu de
22
/
Educación médica y salud
*
Vol. 12, No. 1 (1978)
París. ¿Habría factores internos de la estructura hospitalaria y la
distribución de los enfermos que explicaran esa circunstancia? La
cuestión se plantea en función de la situación recíproca de las salas, su
ventilación y la transferencia de la ropa blanca.
3. Los autores de esas descripciones funcionales de la organización
médico-espacial del hospital ya no eran arquitectos. Tenon era médico
y, como tai, la Academia de Ciencias le designó para que visitara hospitales; Howard no lo era, pero fue precursor de los filántropos y
poseía una competencia casi sociomédica.
Surge, pues, un nuevo modo de ver al hospital, al que se considera
como mecanismo para curar, y que si ejerce efectos patológicos debe
corregirse.
Se podría alegar que eso no es ninguna novedad, pues desde hace
milenios existen hospitales dedicados a curar a los enfermos; lo único
que tal vez se puede afirmar es que en el siglo XVIII se descubrió que
los hospitales no cu:raban tanto como debían. No se trata más que de
un refinamiento de las exigencias formuladas sobre el instrumento
hospitalario.
Quisiera expresar varias objeciones a esa hipótesis. El hospital que
funcionaba en Europa desde la Edad Media no era, por ningún
concepto, un medio de cura, ni había sido concebido para curar.
En la historia del cuidado del enfermo en Occidente hubo en realidad dos clases distintas que no se superponían, que a veces se encontraban, pero que diferían fundamentalmente, a saber: la médica y la
hospitalaria.
El hospital, como institución importante e incluso esencial para la
vida urbana de Occidente desde la Edad Media, no constituye una institución rnédica y, en esa época, la medicina es una profesión no
hospitalaria. Conviene recordar esa situación para comprender la
innovación que en el siglo XVIII representó la introducción de una
medicina hospitalaria o un hospital médico-terapéutico.
Trataré de mostrar las divergencias de esas dos categorías a fin de
situar dicha innovación.
Con anterioridad al siglo XVIII el hospital era esencialmente una
institución de asistencia a los pobres, pero al mismo tiempo era una
institución de separación y exclusión. El pobre, como tal, necesitaba
asistencia y como enfermo, era portador de enfermedades y posible
propagador de estas. En resumen, era peligroso. De ahí la necesidad de
la existencia del hospital, tanto para recogerlo como para proteger a
los demás contra el peligro que él entrañaba. Hasta el siglo XVIII el
personaje ideal del hospital no era el enfermo al que había que curar
El hospital en la tecnología moderna /
23
sino el pobre que estaba ya moribundo. Se trata de una persona que
necesita asistencia material y espiritual, que ha de recibir los últimos
auxilios y los últimos sacramentos. Esta era la función esencial del
hospital.
Decíase en aquellos tiempos-y con razón-que el hospital era un
lugar para ir a morir. El personal hospitalario no estaba destinado a
curar al enfermo sino a conseguir su propia salvación. Era un personal caritativo (religioso o laico) que estaba en el hospital para hacer
obras de misericordia que le garantizaran la salvación eterna. Por
consiguiente, la institución servía para salvar el alma del pobre en el
momento de la muerte y también la del personal que lo cuidaba. Ejercía una función en la transición de la vida a la muerte, en la salvación
espiritual más que en la material, unida a la función de separar los
individuos peligrosos para la salud general de la población.
Para el estudio del significado general del hospital en la Edad
Media y el Renacimiento debe considerarse el texto titulado Le livre
de la vie active de l'Hotel-Dieu, escrito por un parlamentario que fue
administrador del Hotel-Dieu, en un lenguaje lleno de metáforasuna especie de "Roman de la Rose" de la hospitalización-pero que
refleja claramente la mezcla de funciones de asistencia y de transformación espiritual que incumbían al hospital.
Estas eran las características del hospital hasta principios del siglo
XVIII. El "hospital general", lugar de internamiento, donde se
yuxtaponen y mezclan enfermos, locos, prostitutas, etc., es todavía a
mediados del siglo XVII una especie de instrumento mixto de exclusión, asistencia y transformación espiritual del que está ausente la
función médica.
En cuanto a la práctica médica, ninguno de los elementos que la
integraban y le servían de justificación científica la predestinaban a
ser una medicina hospitalaria. La medicina medieval y de los siglos
XVII y XVIII era profundamente individualista. Individualista por
parte del médico al que se le reconocía esta condición después de una
iniciación garantizada por la propia corporación médica y que
comprendía un conocimiento de los textos y la transmisión de recetas
más o menos secretas o públicas. La experiencia hospitalaria no se
incluía en la formación ritual del médico. Lo que le'autorizaba era la
transmisión de recetas, no las experiencias que hubiera adquirido,
asimilado e integrado.
La intervención del médico en la enfermedad giraba en torno al
concepto de crisis. El médico debía observar al enfermo y a la enfermedad desde la aparición de los primeros signos para descubrir el
24
/
Educación médica y salud *
Vol. 12, No. 1 (1978)
momento en que se produciría la crisis. La crisis era el momento en
que en el enfermo se enfrentaban su naturaleza sana y el mal que lo
aquejaba. En esta lucha entre la naturaleza y la enfermedad, el
médico debía observar los signos, pronosticar la evolución, y favorecer
en la medida de lo posible el triunfo de la salud y la naturaleza sobre
la enfermedad. En la cura entraban en juego la naturaleza, la enfermedad y el médico. En esta lucha el médico desempeñaba una función
de pronosticador, árbitro y aliado de la naturaleza contra la enfermedad. Esta especie de batalla en que consistía la cura solo podía
desenvolverse en forma de relación individual entre el médico y el
enfermo. La idea de una larga serie de observaciones en el seno del
hospital, que permitieran registrar las generalidades, los elementos
particulares, etc., no figuraba en la práctica médica.
Así, no había nada en la práctica médica de esta época que permitiera la organización de los conocimientos hospitalarios, ni tampoco la
organización del hospital permitía la intervención de la medicina. En
consecuencia, hasta mediados del siglo XVIII el hospital y la medicina
siguieron siendo campos independientes.
¿Cómo ocurrió la transformación, es decir, cómo se "medicalizó" el
hospital y cómo se llegó a la medicina hospitalaria?
El factor principal de la transformación no fue la búsqueda de una
acción positiva del hospital sobre el enfermo o la enfermedad sino
simplemente la anulación de los efectos negativos del hospital. No se
trató primero de medicalizar al hospital sino de purificarlo de los
efectos nocivos, del desorden que ocasionaba. Y en este caso se entiende
por desorden las enfermedades que esa institución podía suscitar en las
personas internadas y propagar en la ciudad en que estaba situado, así
como el desorden económico y social del que era un foco perpetuo.
Esta hipótesis de que la "medicalización" del hospital se produjo
gracias a la eliminación del desorden que causaba puede confirmarse
por el hecho de que la primera gran organización hospitalaria de
Europa se encuentra en el siglo XVII, esencialmente en los hospitales
marítimos y militares. El punto de partida de la reforma hospitalaria
no fue el hospital civil sino el marítimo, lo que se debió a que este
último e:ra un lu:gar de desorden económico. A través de él se
traficaban mercancías, objetos preciosos, materias raras, especies, etc.,
procedentes de las colonias. El traficante fingia estar enfermo y al
desembarcar lo llevaban al hospital, donde escondía los objetos y
eludía asi el control económico de la aduana. Los grandes hospitales
marítimos de Londres, Marsella o La Rochelle eran lugares de un
enorme tráfico contra el que protestaban las autoridades fiscales.
El hospital en la tecnología moderna
/
25
Así pues, el primer reglamento de hospital, que aparece en el siglo
XVII, se refiere a la inspección de los cofres que los marineros,
médicos y boticarios retenían en los hospitales. A partir de ese momento se podían inspeccionar los cofres y registrar su contenido; si se
encontraban mercancías destinadas al contrabando, sus dueños serían
castigados. Así surge en este reglamento una primera indagación
económica.
Aparece también en esos hospitales marítimos y militares el
problema de la cuarentena, es decir, de las enfermedades epidémicas
que pueden traer las personas que desembarcan. Los lazaretos
establecidos, por ejemplo, en Marsella y La Rochelle, constituyen la
programación de una especie de hospital perfecto. Pero se trata esencialmente de un tipo de hospitalización que no pretende que el hospital sea un instrumento de cura sino de impedir que constituya un foco
de desorden económico o médico.
Si los hospitales militares y marítimos se convirtieron en modelo, en
punto de partida de la reorganización hospitalaria, es porque con el
mercantilismo las reglamentaciones económicas se hicieron más
estrictas y también porque el precio del hombre aumentaba cada vez
más. Y precisamente en esa época la formación del individuo, su capacidad, sus aptitudes, empiezan a tener un precio para la sociedad.
Examinemos el ejemplo del ejército. Hasta la segunda mitad del
siglo XVII no había dificultad alguna para reclutar soldados, bastaba
con tener recursos monetarios. Había por toda Europa desempleados,
vagabundos, miserables, dispuestos a ingresar en el ejército de cualquier nacionalidad o religión.
A fines del siglo XVII, con la introducción del fusil, el ejército se
vuelve mucho más técnico, sutil y costoso. Para aprender a manejar
un fusil se requerían ejercicios, maniobras, adiestramiento. Asi es
como el precio de un soldado excede del de un simple trabajador y el
costo del ejército se convierte en un importante capitulo presupuestario de todos los países. Una vez formado un soldado no se le puede
dejar morir. Si muere ha de ser en debida forma, como soldado, en
una batalla, no por causa de una enfermedad. No hay que olvidar que
en el siglo XVII el indice de mortalidad de los soldados era muy
elevado. Por ejemplo, un ejército austriaco que salió de Viena hacia
Italia perdió 5/6 de sus hombres antes de llegar al lugar de combate.
Estas pérdidas por causa de enfermedades, epidemias o deserción
constituían un fenómeno relativamente común.
A partir de esta transformación técnica del ejército, el hospital
militar se convierte en una cuestión técnica y militar importante: 1)
26
/
Educación médica y salud *
Vol. 12, No. 1 (1978)
era preciso vigilar a los hombres en el hospital militar para que no
desertaran, ya que habían sido adiestrados a un costo considerable; 2)
había que curarlos para que no fallecieran de la enfermedad; 3) había
que evitar que, una vez restablecidos, fingieran estar todavía enfermos
y permaneciesen en cama, etc.
En consecuencia, surge una reorganización administrativa y
política, una nueva fiscalización por parte de la autoridad en el
recinto del hospital militar. Y lo mismo ocurre con el hospital marítimo a partir del momento en que la técnica marina se complica
mucho más y tampoco se puede perder la persona formada a un considerable costo.
¿Cómo se llevó a cabo esta reorganización del hospital? La reordenación de los hospitales marítimos y militares no partió de una técnica
médica sino, esencialmente, de una tecnología que podría denominarse política: la disciplina.
La disciplina es una técnica de ejercicio de poder que no fue totalmente inventada sino elaborada en sus principios fundamentales
durante el siglo XVIII. En el curso de la historia habia existido en la
Edad Media e incluso en la antigüedad. Los monasterios constituyen
un ejemplo de región de dominio, en el seno de los cuales reinaba un
sistema disciplinario. La esclavitud y las grandes compañías esclavistas
existentes en las colonias españolas, inglesas, francesas, holandesas,
etc., eran también modelos de mecanismos de disciplina. Podríamos
remontarnos a la legión romana y en ella también encontraríamos un
ejemplo ¿Le disciplina.
Por consiguiente los mecanismos disciplinarios datan de tiempos
antiguos, pero de una manera aislada, fragmentada, hasta llegar a los
siglos XVII y XVIII, cuando el poder disciplinario se perfecciona en
una nueva técnica de gestión del hombre. Con frecuencia se habla de
las invenciones técnicas del XVII-la tecnología química, metalúrgica, etc. -y sin embargo no se menciona la invención técnica de esa
nueva forma de gobernar al hombre, controlar sus multiplicidades,
utilizarlas al máximo y mejorar el efecto útil de su trabajo y sus actividades, gracias a un sistema de poder que permite controlarlo.
En los grandes talleres que empiezan a crearse, en el ejército, en las
escuelas, cuando se observa en Europa un gran progreso de la alfabetización, aparecen esas nuevas técnicas de poder que constituyen los
grandes inventos cLel siglo XVIII.
A base de los ejemplos del ejército y la escuela, ¿qué es lo que surge
en esa época.?
El hospital en la tecnología moderna /
27
1. Un arte de distribución espacial de los individuos. En el ejército
del siglo XVII los individuos estaban amontonados, formando un
conglomerado, con los más fuertes y más capaces al frente y los que no
sabían luchar, los que eran cobardes y deseaban huir en los flancos y
en el medio. La fuerza de un cuerpo militar radicaba en el efecto de la
densidad de esta masa de hombres.
En el siglo XVIII, por el contrario, a partir del momento en que el
soldado recibe un fusil, es preciso estudiar la distribución de los individuos y colocarlos debidamente en el lugar en que su eficacia pueda
llegar al máximo. La disciplina del ejército empieza en el momento en
que se enseña al soldado a colocarse, desplazarse y estar en el lugar que
se requiera.
También en las escuelas del siglo XVII los alumnos estaban aglomerados. El maestro llamaba a uno de ellos y durante unos minutos le
proporcionaba alguna enseñanza y luego lo mandaba de nuevo a su
lugar, continuando la misma operación con otro y así sucesivamente.
La enseñanza colectiva ofrecida simultáneamente a todos los alumnos
supone una distribución espacial de la clase.
La disciplina es ante todo un análisis del espacio; es la individualización por el espacio, la colocación de los cuerpos en un espacio individualizado que permita la clasificación y las combinaciones.
2. La disciplina no ejerce su control sobre el resultado de una
acción sino sobre su desenvolvimiento. En los talleres de tipo corporativo del siglo XVII lo que se exigía al obrero o al maestro era la fabricación de un producto con determinadas cualidades. La manera de
fabricarlo dependía de lo que se transmitía de una generación a otra.
El control no afectaba al modo de acción. De la misma manera se
enseñaba al soldado a combatir, a ser más fuerte que el adversario en
la lucha individual en el campo de batalla.
A partir del siglo XVIII se desarrolla un arte del cuerpo humano.
Empiezan a observarse los movimientos que se hacen, cuáles son los
más eficaces, rápidos y mejor ajustados. Así es como aparece en los
talleres el famoso y siniestro personaje del contramaestre, encargado
no de observar si se hacia el trabajo, sino de qué manera podía hacerse
con más rapidez y con movimientos mejor adaptados. En el ejército
aparece el suboficial y con él los ejercicios, las maniobras y la descomposición de los movimientos en el tiempo. El famoso reglamento de
infantería que aseguró las victorias de Federico de Prusia, comprende
una serie de mecanismos de dirección de los movimientos del cuerpo.
3. La disciplina es una técnica de poder que encierra una vigilancia perpetua y constante de los individuos. No basta con observarlos de
28
/
Educación médica y salud
*
Vol. 12, No. 1 (1978)
vez en cuando o de ver si lo que hicieron se ajusta a las reglas. Es
preciso vigilarlos durante todo el tiempo que se realice la actividad y
someterlos a una pirámide perpetua de vigilantes. Así aparecen en el
ejército una serie de grados que van, sin interrupción, desde el de
general ern jefe hasta el de soldado raso, así como sistemas de inspección, revistas, paradas, desfiles, etc., que permiten observar de manera
permanente a cada individuo.
4. La disciplina supone un registro continuo: anotaciones sobre el
individuo y transferencia de la información en escala ascendente, de
suerte que a la cúspide de la pirámide no se le escape ningún detalle,
acontecimiento o elemento disciplinario.
En el sistema clá;sico el ejercicio del poder era confuso, global y
discontinuo. Se trataba del poder del soberano sobre grupos integrados
por familias, ciudades, parroquias, es decir, por unidades globales, no
de un poder que actuaba continuamente sobre el individuo.
La disciplina es el conjunto de técnicas en virtud de las cuales los
sistemas de poder tienen por objetivo y resultado los individuos singularizados. Es el poder de la individualización cuyo instrumento fundamental estriba en el examen. El examen es la vigilancia permanente, clasificadora, que permite distribuir a los individuos, juzgarlos, medirlos, localizarlos y, por lo tanto, utilizarlos al máximo. A
través del examen, la individualidad se convierte en un elemento para
el ejercicio del poder.
La introducción de los mecanismos disciplinarios en el espacio confuso del hospital iba a permitir su medicalización. Todo lo que se
acaba de exponer explicará por qué se disciplina el hospital. Las razones económicas, el precio atribuido al individuo, el deseo de evitar la
propagación de las epidemias explican la fiscalización disciplinaria a
que están sometidos los hospitales. Pero si esta disciplina adquiere
carácter médico, si este poder disciplinario se confía al médico, se debe
a una transformación del saber médico. La formación de una
medicina hospitalaria hay que atribuirla, por un lado, a la introducción de la disciplina en el espacio hospitalario y, por el otro, a la
transformación que en esa época experimenta la práctica de la
medicina.
En el sistema epistémico o epistemológico del siglo XVIII, el gran
modelo de la inteligibilidad de las enfermedades es la botánica, la clasificación de Linneo. Ello significa la necesidad de entender las
enfermedades como un fenómeno natural. Como en las plantas, en las
enfermedades habrá especies, características observables, cursos de
El hospital en la tecnología moderna
/
29
evolución. La enfermedad es la naturaleza, pero una naturaleza
debida a una acción particular del medio sobre el individuo. La
persona sana, cuando se somete a ciertas acciones del medio, sirve de
apoyo a la enfermedad, fenómeno límite de la naturaleza. El agua, el
aire, la alimentación, el régimen general constituyen las bases sobre
las cuales se desarrollan en un individuo las diferentes especies de
enfermedades.
En esa perspectiva la cura está dirigida por una intervención
médica que ya no se encamina hacia la enfermedad propiamente
dicha, como en la medicina de la crisis, sino que, un poco al margen
de la enfermedad y del organismo, se orienta hacia el medio que la
rodea: el aire, el agua, la temperatura ambiente, el régimen, la
alimentación, etc. Es una medicina del medio que se está constituyendo, en la medida en que la enfermedad se concibe como un
fenómeno natural que obedece a las leyes naturales.
Por consiguiente, es en el ajuste de esos dos procesos, el desplazamiento de la intervención médica y la aplicación de la disciplina en el
espacio hospitalario, donde se encuentra el origen del hospital médico.
Esos dos fenómenos, de distinto origen, iban a poder ajustarse con la
introducción de una disciplina hospitalaria cuya función consistiría
en garantizar las averiguaciones, la vigilancia, la aplicación de la
disciplina en el mundo confuso de los enfermos y de la enfermedad, y
en transformar las condiciones del medio que rodeaba a los enfermos.
Asimismo se individualizarían y< distribuirían los enfermos en un
espacio donde se pudiera vigilarlos y registrar lo que ocurriera; tainbién se modificaría el aire que respiraban, la temperatura del medio,
el agua para beber, el régimen, de manera que el panorama hospitalario que imponía la disciplina fuera un instrumento de modificaciones con función terapéutica.
Si se admite la hipótesis de que el hospital nace de las técnicas de
poder disciplinario y de la medicina de intervención sobre el medio, se
comprenderán varias características que poseyó esa institución:
1. La localización del hospital y la distribución interna del espacio.
La cuestión del hospital a fines del siglo XVIII es fundamentalmente
la cuestión del espacio o espacios diferentes a los que este se encuentra
vinculado. En primer lugar, ¿dónde se situará el hospital para que no
siga siendo un lugar sombrío, oscuro, confuso, en pleno corazón de la
ciudad, en el que iban a parar las personas a la hora de la muerte y
desde donde se difundían peligrosamente miasmas, aire contaminado,
agua sucia, etc.? Era preciso que el lugar en que estuviera situado el
30
/
Educación médica y salud *
Vol. 12, No. 1 (1978)
hospital se ajustara al control sanitario de la ciudad. La localización
del hospital debía calcularse en el seno de la medicina del espacio
urbano.
En segundo lugar habla que calcular también la distribución
interna del espacio del hospital y esto había que hacerlo en función de
algunos criterios: si era cierto que una acción ejercida sobre el medio
curaba las enfermedades, habría que crear en torno de cada enfermo
un pequeño medio espacial individualizado, especifico, modificable
según el paciente, la enfermedad y su evolución. Se necesitaría
obtener una autonomía funcional, médica, del espacio de supervivencia del enfermo. De esta manera se establece el principio de que las
camas no deben estar ocupadas por más de un paciente, y por lo tanto
se suprimirá el lecho-dormitorio en el que a veces se amontonaban
hasta seis personas.
Tambiéin habrá. que crear alrededor del enfermo un medio
manejable que permita aumentar la temperatura ambiente, refrescar
el aire y orientarlo hacia un solo enfermo, etc. De ahí que se realizaran investigaciones para individualizar el espacio de existencia, de
respiración de los enfermos, incluso en las salas colectivas. Así por
ejemplo, hubo el proyecto de encapsular la cama de cada enfermo
empleando una tela que permitiese la circulación del aire pero que
bloqueara las miasmas.
Todo ello muestra cómo, en una estructura especial, el hospital
constituye un medio de intervención sobre el enfermo. La arquitectura hospitalaria debe ser factor e instrumento de cura y el hospital, a
donde iban a parar los enfermos para morir, debía dejar de existir. La
arquitectura hospitalaria es un instrumento de cura de la misma
categoría que un régimen de alimentación, una sangría o una acción
médica. E:l espacio hospitalario se medicaliza en su función y efectos.
Esta es la primera característica de la transformación del hospital a
fines del siglo XVIII.
2. Transformación del sistema de poder en el seno del hospital.
Hasta mediados del siglo XVIII quien ejercía el poder era el personal
religioso, raramente laico, encargado de la vida cotidiana del hospital,
la salvación y la asistencia alimentaria de las personas internadas. Se
llamaba al médico para atender a los enfermos más graves, y más que
una acción real, se trataba de una garantia, una justificación. La
visita médica era un ritual muy irregular, en principio se hacia una
vez al díia y para centenares de enfermos. Por añadidura el médico
dependía administrativamente del personal religioso, el cual podía
incluso despedirlo.
El hospital en la tecnología moderna /
31
Desde el momento en que el hospital se concibe como un instrumento de cura y la distribución del espacio se convierte en instrumento terapéutico, el médico asume la responsabilidad principal de la
organización hospitalaria. A él se le consulta cómo se debe construir y
organizar el hospital; por este motivo Tenon realizó la mencionada
encuesta. A partir de entonces queda prohibida la forma de claustro,
de comunidad religiosa, que se habla empleado para organizar el
hospital, en beneficio de un espacio que será objeto de una organización médica. Además, si el régimen alimentario, la ventilación, el
ritmo de las bebidas, etc., hablan de ser factores de cura, el médico, al
controlar el régimen del enfermo, se hace cargo, hasta cierto punto,
del funcionamiento económico del hospital, que hasta entonces era un
privilegio de las órdenes religiosas.
Al mismo tiempo, la presencia del médico en el hospital se reafirma
y se multiplica. Las visitas aumentan a un ritmo cada vez más acelerado durante el siglo XVIII. En 1680 en el Hotel-Dieu de Paris el
médico pasaba visita una vez al día; en cambio en el siglo XVIII se
establecen varios reglamentos que especifican, sucesivamente, que
debe efectuarse otra visita por la noche para los enfermos más graves,
que cada visita debe durar dos horas y, por último, alrededor de 1770,
que en el hospital debe residir un médico al que se pueda acudir a
cualquier hora del día o de la noche en caso necesario.
Así se crea el personaje del médico de hospital que antes no existía.
Hasta el siglo XVIII los grandes médicos no aparecían por el hospital,
eran médicos de consulta particular que habían adquirido prestigio
gracias a un cierto número de curas espectaculares. El médico al que
recurrían las comunidades religiosas para las visitas a los hospitales
era generalmente el peor de la profesión. El gran médico de hospital,
el más preparado cuanto mayor sea su experiencia en esas instituciones, es un invento de fines del siglo XVIII. Por ejemplo, Tenon fue
médico de hospital, y la labor que realizó Pinel en Bietre fue posible
gracias a que ejercía en el hospital.
Esta inversión del orden jerárquico en el hospital con la ocupación
del poder por el médico se refleja en el ritual de la visita: el desfile casi
religioso, encabezado por el médico, de toda la jerarquía del hospital:
ayudantes, alumnos, enfermeras, etc., ante la cama de cada enfermo.
Este ritual cofidicado de la visita, que señala la implantación del
poder médico, se encuentra en los reglamentos de hospitales del siglo
XVIII, en los que se indica dónde debe colocarse cada persona, que la
presencia del médico debe ser anunciada por una campanilla, que la
32
/
Educación médica y salud *
Vol. 12, No. 1 (1978)
enfermera debe estar en la puerta con un cuaderno en la mano y
acompañar al médico cuando entre, etc.
3. Organización de un sistema de registro permanente y, en la
medida cde lo posible, completo de todo lo que ocurre. En primer lugar
debemos referirnos a los métodos de identificación del enfermo. En la
muñeca del enfermo se atará una pequeña etiqueta que permitirá distinguirlo tanto si sobrevive como si muere. En la parte superior de la
cama se colocará una ficha con el nombre del enfermo y la afección
que sufre. Asimismo empiezan a utilizarse una serie de registros que
reúnen y transmiten información: el registro general de ingresos y
altas, en el que se inscribe el nombre del enfermo, el diagnóstico del
médico que lo recibió, la sala en que se encuentra y, por último, si
falleció o fue dado de alta; el registro de cada sala, preparado por la
enfermera jefe; el registro de la farmacia, en el que constan las recetas
y para qué enfermos se despacharon; el registro de lo que el médico
ordena durante la visita, las recetas y el tratamiento prescrito, el
diagnóstico, etc.
Finalmente se implanta la obligación de los médicos de confrontar
sus experiencias y sus registros-por lo menos una vez al mes, de
acuerdo con el reglamento del Hótel-Dieu en 1785-para averiguar
los distintos tratamientos administrados, los que han resultado más
satisfactorios, los médicos que tienen más éxito, si las enfermedades
epidémicas han de pasar de una sala a otra, etc.
De esta manera se forma una colección de documentos en el seno del
hospital, y este se constituye no solo en un lugar de cura sino también
de registros y de adquisición de conocimientos. Por tanto, el saber
médico, que hasta el siglo XVIII estaba localizado en los libros, en una
especie de jurisprudencia médica concentrada en los grandes tratados
clásicos cde medicina, empieza a ocupar un lugar, no en los textos, sino
en el hospital; ya no se trata de lo que fue escrito e impreso sino de lo
que todos los días se registra en la tradición viva, activa y actual que
representa el hospital.
Es así como llega a afirmarse, en el periodo de 1780-1790, la formación normativa del médico en el hospital. Esta institución, además de
ser un lugar de cura, es también un lugar de formación médica. La
clínica aparece como dimensión esencial del hospital, entendiendo por
clínica a este respecto la organización del hospital como lugar de capacitación y transmisión del saber. Pero sucede también que, con la
introducción de la disciplina del espacio hospitalario, que permite
curar así como registrar, capacitar y acumular conocimientos, la me-
El hospital en la tecnología moderna /
33
dicina ofrece como objeto de observación un inmenso campo, limitado
por un lado por el individuo y por el otro por la población.
Con la aplicación de la disciplina del espacio médico y por el hecho
de que se puede aislar a cada individuo, instalarlo en una cama,
prescribirle un régimen, etc., se pretende llegar a una medicina
individualizante. En efecto, es el individuo el que será observado,
vigilado, conocido y curado. El individuo surge como objeto del saber
y de la práctica médica.
Pero también por el mismo sistema del espacio hospitalario disciplinado se puede observar a un gran número de individuos. Los registros obtenidos diariamente, cuando se confrontan entre hospitales y en
las diversas regiones, permiten comprobar los fenómenos patológicos
comunes a toda la población.
Gracias a la tecnología hospitalaria, el individuo y la población se
presentan simultáneamente como objetos del saber y de la intervención de la medicina. La redistribución de esas dos medicinas será
un fenómeno propio del siglo XIX. La medicina que se forma en el
siglo XVIII es una medicina tanto del individuo como de la población.
RESUMEN
En esta conferencia, el Profesor Foucault hace un recuento de la
aparición del hospital como instrumento de intervención en la enfermedad y en el enfermo a partir del siglo XVIII.
Se refiere a los informes de Tenon y Howard en relación con la situación de los hospitales en diversos paises de Europa, los cuales se
apartan del análisis del hospital como "una simple figura arquitectónica" para formular recomendaciones en base al número de camas,
el espacio útil de la institución, las dimensiones de las salas, las tasas
de mortalidad, etc., estableciendo un nuevo concepto funcional de la
organización "médico-espacial del hospital".
El autor profundiza en el estudio de las características del hospital
y de la práctica médica del medioevo y de los siglos XVII y XVIII y
de la vigente a partir de la segunda mitad del siglo XVIII. Destaca la
relación directa de la organización hospitalaria con la reglamentación económica que emerge en el mercantilismo y la significación del
hombre para el desarrollo social y militar, por una parte, y por la
otra, con la aplicación de una tecnología que podría calificarse
política: la disciplina. Considera que la introducción de los meca-
34
/
Educación médica y salud
*
Vol. 12, No. 1 (1978)
nismos disciplinarios en el espacio confuso del hospital permitió su
"medical:ización" y el desarrollo del hospital médico-terapéutico.
THE HOSPITAL AND MODERN TECHNOLOGY (Summary)
This address traces the emergence of the hospital in the 18th century as a
facility for combating disease and tending to the sick.
Reference is made to the reports of Tenon and Howard on hospitals in
several European ccuntries, which instead of considering the hospital as a
mere architectural object make recommendations based on the numbers of
beds of an institution, its usable space, the dimensions of wards, mortality
rates, etc.: the result is a new functional concept of the medical and physical organization of the hospital.
The author delves into the characteristics of the hospital and medical
practice i:n the Mid.dle Ages, the 17th and 18th centuries, and since the
middle of the 18th. He brings out the direct relationship of hospital organization to the economic regulations that emerged with mercantilism. He
stresses the importance of man for social and military development on the
one hand, and, on the other hand, to the application of a technology that
could be ,described as political: the discipline. He is of the view that the
introduction of disciplinary mechanisms in the confused environment of
the hospital permitted its "medicalization" and the development of the
medical-therapeutic hospital.
INCORPORAÇAO DO HOSPITAL A TECNOLOGIA
MODERNA (Resumo)
Mesta conferéncia, o Prof. Foucault passa em revista o aparecimento do
hospital comrno instrumento de intervençao na doença e no doente, a partir
do século XVIII.
Refere-se aos relatórios de Tenon e Howard sobre a situaçao dos hospitais
em diversos países da Europa, trabalhos que se afastam da análise do hospital como "simples figura arquitetonica" para formular recomendaçoes com
base no número de leitos, no espaço útil da instituiçáo, nas dimensóes das
salas, nas taxas de mortalidade, etc., estabelecendo um novo conceito funcional da organizaçao "médico-espacial do hospital".
O autor penetra no estudo das caraterísticas hospitalares e da prática
médica da Idade Média e dos séculos XVII e XVIII, e da característica
El hospital en la tecnología moderna
/
35
vigente a partir da segunda metade do século XVIII. Destaca a relaçao
direta da organizacáo hospitalar, de um lado, com o ordenamento
económico que evolve no mercantilismo e na significaçao do homem para o
desenvolvimento social e militar, e de outro, com a aplicaçao de uma tecnologia que se poderia classificar de política: a disciplina. Considera que a
introduçao dos mecanismos disciplinares no espaço confuso do hospital
permitiu sua "medicalizaçco" e o desenvolvimento do hospital médicoterapeutico.
L'INTEGRATION DE L'HOPITAL A LA TECHNOLOGIE
MODERNE (Résumé)
Le Professeur Foucault narre ici l'historique de l'hópital, établissement
devenu á partir du XVIIIéme siécle un instrument d'intervention pour la
maladie et le malade.
I1 se référe aux rapports de Tenon et Howard sur la situation des hópitaux
dans divers pays d'Europe, lesquels s'écartent de l'analyse de l'hópital
considéré comme "une simple figure architectonique" pour formuler des
recommandations sur la base du nombre de chambres, de l'espace utile de
l'établissement, des dimensions des salles, des taux de mortalité, etc., créant
aisni un nouveau concept fonctionnel de l'organisation "médico-spatiale de
l'hópital".
L'auteur se penche dans son étude sur les caractéristiques de l'hópital et
de la pratique médicale du Moyen-Age et des XVIIéme et XVIIIéme siécles
ainsi que de la pratique médicale á partir du milieu du XVIIIéme siécle. I1
souligne le rapport direct de l'organisation hospitaliére d'une part avec la
réglementation économique qui conduit au mercantilisme et á l'importance
de l'homme pour le développement social et militaire, et d'autre part avec
l'application d'une technologie que l'on pourrait qualifier de politique: la
discipline. L'auteur estime enfin que l'introduction des mécanismes
disciplinaires dans l'espace confus de l'h6pital a permis la "medicalisation"
de celui-ci et le développement de l'h6pital médico-thérapeutique.
Fly UP