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INFORME ESTADÍSTICO DE NACIDO VIVO Form. EV

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INFORME ESTADÍSTICO DE NACIDO VIVO Form. EV
INFORME ESTADÍSTICO DE NACIDO VIVO
Form. EV - 1
2) PROVINCIA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
ANTES DE LLENAR ESTE INFORME LEA LAS
INSTRUCCIONES ESCRITAS AL REVERSO
CANTÓN: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PARROQUIA RURAL: ..................................................................
1) OFICINA DE REGISTRO CIVIL DE:
3) FECHA DE INSCRIPCIÓN:
………………………………………………………………
(A)
GRATUITOS
Hombre
1
Mujer
2
Establecimiento del
IESS
Mes
7) TALLA
Otro Establecimiento
del Estado
Día
cm
SU
TRAMITACIÓ N
SON
10) SEMANAS DE Hospital, Clínica o
8) PESO
GESTACIÓN
Número de semanas Casa
de gestación del
nacido vivo.
Otro
gramos
16) NOMBRES Y APELLIDOS
1
2
Médico
1
Obstetriz
2
Enfermera
13) TIPO DE
EMBARAZO
4
4
Partera
Calificada
5
5
Comadrona
no capacitada
3
6
Otro
Simple
1
Doble
2
Triple
3
Cuádruple
ó más
4
14) LUGAR DE NACIMIENTO
Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cantón
3
Auxiliar de
Enfermería
........................
Ciudad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Uso INEC
6
Se debe considerar que
para cada nacido vivo
corresponde
llenar
un
formulario en forma independiente.
7
15) ÁREA
Urbana
1
Rural
2
Periférica
3
. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17) EDAD DE LA MADRE
(En años cumplidos a la fecha
del parto)
18) ¿CUÁNTOS HIJOS VIVOS
TIENE ACTUALMENTE?
(Incluido al que inscribe)
19) ¿CUÁNTOS HIJOS QUE
NACIERON VIVOS HAN
MUERTO?
21) ¿RECIBIÓ ATENCIÓN
PROFESIONAL
DURANTE ESTE
SI
EMBARAZO ?
NO
IGNORADO
Con la finalidad de que el país pueda
disponer de información sobre esta temática,
es
importante
conocer
cómo
se
AUTOIDENTIFICA
la madre del recién
nacido.
1
2
9
24) ¿SABE LEER Y ESCRIBIR?
SI
1
NO
Provincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2
Indígena
1
Afro – Ecuatoriana
2
Mestiza
3
Ninguno
0
Otra
4
Centro de Alfabetización
1
Se ignora
9
Primaria
2
Secundario
3
Educación Básica
4
Educación Media
5
23) ESTADO CIVIL Y/O
CONYUGAL
20) ¿CUÁNTOS HIJOS
NACIERON MUERTOS ?
26) RESIDENCIA HABITUAL DE
LA MADRE
ALFABETISMO E
INSTRUCCIÓN
22) PERTENENCIA ÉTNICA
Y
DOCUMENTO
ESTE
NOMBRES …………………………………………………………………………......
(B) DATOS DE LA MADRE
(a la fecha del parto)
NOTA:
Consultorio Particular
Día
(Debe ser el mismo que consta en el libro de Inscripciones)
12) ASISTIDO POR
11) NACIDO EN:
Establecimiento del
Ministerio de Salud
Año
Mes
DATOS DEL NACIDO VIVO
5) APELLIDOS …………………………………………………………………………
9) FECHA DE
NACIMIENTO
Año
4) Acta de Inscripción Nº.
Oficina No.
6) SEXO
PARROQUIA URBANA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25) NIVEL DE INSTRUCCIÓN
ALCANZADO
Unida
1
Soltera
2
Casada
3
Ciclo Post – Bachillerato
6
Divorciada
4
Superior
7
Separada
5
Viuda
6
Postgrado
8
Se ignora
9
Se Ignora
9
Cantón
.........................
Ciudad
.........................
Parroquia rural . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Localidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
USO INEC
Urbana
27) ÁREA
28)
1
Rural
2
Periférica
3
Residente
1
No Residente
2
(C) INFORMACIÓN GENERAL
29) DATOS DE LA PERSONA QUE ATENDIÓ EL PARTO
30) ESTABLECIMIENTO DE SALUD
DONDE OCURRIÓ EL
NACIMIENTO
…………………………………….. .………………………….…
Nombres y Apellidos
………………………………………………………………….…
Dirección de la consulta ó domicilio.
Nº Teléfono
……………………………………………….……………..……
Ciudad o Parroquia Rural - Provincia
…………………………………………………….……………
Firma
…………………………………………………..
Nombre del establecimiento de salud.
OBSERVACIONES:
Este espacio está destinado para que se pueda anotar
cualquier comentario que sirva para clarificar algún dato
o circunstancia sobre el nacimiento ocurrido.
………………………………………………………
………………………………………………………
…………………………………………………..
Ciudad o Parroquia Rural - Provincia
…………………………………………………
Dirección y Nº Teléfono
Si el nacimiento ocurrió en un lugar
diferente a un establecimiento de salud,
deje en blanco estos espacios.
…………..…………………………………..….……
………..................................................................
.............................................................................
.............................................................................
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