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¿Existen realmente diferencias clínicas entre las distintas
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¿Existen realmente diferencias clínicas
entre las distintas concentraciones
de clorhexidina? Comparación de colutorios
Calsina-Gomis,
Gloria
Are there any differences between different concentrations of clorhexidine?
Comparison of mouthrinses
Calsina-Gomis, Gloria*
Serrano-Granger, Jorge**
*Área de Periodoncia, Universidad
Internacional de Cataluña.
**Departamento de Periodoncia, Universidad Complutense de Madrid.
Resumen: Los colutorios antisépticos que llevan clorhexidina incorporada son de los más
utilizados actualmente. En la mayoría de colutorios antisépticos la clorhexidina se encuentra a unas concentraciones de 0,12% o de 0,20%. La inhibición de la placa bacteriana por
la clorhexidina es dosis dependiente por lo que se puede conseguir igual inhibición de placa con un volumen menor de un colutorio a mayor concentración. La dosis óptima de
clorhexidina liberada en un colutorio con un buen equilibrio entre la eficacia y los efectos
secundarios es de alrededor de unos 20 mg. Parece que recomendar tiempos cortos de
enjuague mejora el cumplimiento y producen menor tinción (30 segundos).
Dado que la clorhexidina a las concentraciones habituales de 0,12% y 0,20% produce
efectos indeseables como las tinciones dentarias, se ha estudiado la combinación de clorhexidina a concentraciones más bajas (0,05%) con otros agentes activos incorporados a la
formulación tales como fluoruro sódico (0,05%), cloruro de cetilpiridinio (0,05%) o triclosán. Sin embargo, dichas concentraciones parecen que tampoco están exentas de las tinciones dentarias, aunque en menor grado. Además, existen hasta la fecha muy pocos
estudios a largo plazo con dichas concentraciones más bajas.
Palabras clave: Clorhexidina, Colutorios, Concentraciones.
Abstract: Mouthrinses containing chlorhexidine appear to be the most effective chemical agents in plaque control, with most of them being of 0.12% and 0.20% concentrations.
Plaque inhibition by chlorhexidine is dose-dependent, which means that comparable
effects can be obtained with a smaller volume of a mouthrinse with a higher concentration. The optimum dose of chlorhexidine delivered by mouthrinse, which balances efficacy against local side effects, is considered to be around 20 mg twice a day. Better compliance and less tooth staining with shorter rinsing time (30 seconds) is suggested.
Chlorhexidine at usual concentrations of 0.12% and 0.20% produce side-effects such
as extrinsic tooth staining leading to the search of different formulations: chlorhexidine
at lower concentrations (0.05%) combined with the incorporation of other active agents
to the formulation such as sodium fluoride (0.05%), cetylpyridinium chloride (0.05%) and
triclosan is being studied. However, it seems that these lower concentrations are not
exempt from the staining effects. Furthermore, there are very few long-term studies
using these concentrations, so their long-tem effect regarding efficacy and side effects
is not known.
Correspondencia
Gloria Calsina
Vía Augusta 101 Bis
08006 Barcelona
E-mail: [email protected]
Key words: Chlorhexidine, Mouthrinse, Concentration.
BIBLID [1138-123X (2005)10:4; julio-agosto 369-496]
Calsina-Gomis G, Serrano-Granger J. ¿Existen realmente diferencias clínicas
entre las distintas concentraciones de clorhexidina? Comparación de colutorios. RCOE 2005;10(4):457-464.
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Figura 1. Fórmula química del gluconato de clorhexidina.
Introducción
La finalidad de este artículo es
revisar la literatura disponible sobre
la utilidad de la clorhexidina a diferentes concentraciones, haciendo
énfasis en la comparación de clorhexidina al 0,12% y al 0,20%. Revisando
la literatura nos encontramos que
hay pocos artículos que comparen la
clorhexidina al 0,12% con la clorhexidina al 0,20% y comprobamos como
la mayoría de ellos tienen un tiempo
de estudio menor al recomendado
por las «Guidelines of the Council on
Dental Therapeutics» para los estudios con colutorios, que es de seis
meses.
Estructura química
del gluconato
de clorhexidina
El gluconato de clorhexidina es una
sal de clorhexidina y ácido glucónico
(fig.1). La clorhexidina es una bisguanida de naturaleza catiónica, por lo
que tiene afinidad por la pared celular
de los microorganismos, que está cargada negativamente, alterándola.
Tiene actividad antibacteriana de
amplio espectro siendo activa frente a
microorganismos (Gram+ y Gram-),
hongos, dermatofitos y algunos virus.
Es bactericida a concentraciones altas
y bacteriostática a bajas concentraciones. No produce cambios en las resistencias bacterianas ni sobrecrecimiento de microorganismos oportunistas.
Previene la formación de placa, rompiendo la placa existente e inhibiendo
la gingivitis. Debido a su estructura
catiónica, su actividad se ve reducida
en presencia de agentes aniónicos
como son los detergentes de los dentífricos, debiendo esperar 30 minutos
para realizar el enjuague tras el cepillado dental, lo cual dificulta su
correcto uso.
La clorhexidina tiene una gran
substantividad. El 30% de la clorhexidina se retiene en la boca, unida a
proteínas salivares y es liberada lentamente durante 8-12 horas en forma
activa.
Historia de
la clorhexidina
La clorhexidina se comercializó por
primera vez en 1954 como un antiséptico cutáneo.
La primera investigación que mencionó a la clorhexidina como colutorio
bucal, para el tratamiento de la gingivitis inducida por placa en humanos,
la realizó Löe1 en 1969, en un estudio
a corto plazo.
No es hasta 1976, que Löe2 realizó
un estudio clínico a largo plazo (dos
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años) de un colutorio que contenía
clorhexidina al 0,20%. Este estudio
concluyó que la clorhexidina al 0,20%
era efectiva y no tenía efectos tóxicos
si se utilizaba a largo plazo (dos años),
en el control de la gingivitis. Se
comercializaron en Europa, después
de este estudio, los colutorios con
clorhexidina al 0,20% que se reconoce
como el gold standard. Pero en Estados Unidos no se comercializó hasta
10 años después, en 1986, tras un
estudio de seis meses de duración,
realizado por Grossman3, y lo hará con
concentraciones de clorhexidina al
0,12%.
Comparación de coluotorios de clorhexidina
a concentraciones
de 0,12% Y 0,20%
Los productos que hay en el mercado actualmente en España con clorhexidina como colutorio con efectividad antiplaca, la contienen en la
mayoría de los casos a concentraciones de 0,12% y 0,20% (fig.2) Además,
la prescripción establecida varía, con
diferentes tiempos de enjuague y
volúmenes indicados (tabla 1). Actualmente la mayoría de los colutorios de
clorhexidina no llevan alcohol. No solo
la concentración de la clorhexidina es
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Figura 2. Productos que contienen, en la mayoría de los casos, concentraciones de
clorhexidina al 0,12% o 0,2 %, que podemos encontrar en el mercado, actualmente
en España.
Tabla 1. Colutorios de clorhexidina más utilizados
actualmente en España
Colutorio
Comercial Porcentaje
Oraldine Perio Pfizer
0.2%
Perio Kin
Kin
0.20%
Cariax Gingival
Kin
0.12%
Bexident
Perio-Aid
Barcino
Dentaid
0.12%
0.12%
Chx Lacer
Paroex
Lacer
Gum
0.12%
0.12%
importante, sino que el tiempo de
enjuague y el volumen a utilizar también lo son. El tiempo y el volumen
están en concordancia con la concentración de clorhexidina que contiene
cada producto en particular. Cuando
prescribimos clorhexidina a mayores
Volumen Tiempo
Frecuencia
10 ml
30 sg
2 veces/día
10 ml
60 sg
2 veces/día
12 ml
60 sg
2 veces/día
Fluor Na
15 ml
30-60 sg 2-3 veces/día
15 ml
30 sg
2 veces/día
CPC
15 ml
60 sg
2 veces/día
12 ml
60 sg
2 veces/día
concentraciones, como la clorhexidina 0,20%, se requiere de menor volumen de colutorio y menor tiempo de
enjuague comparado con la prescripción de clorhexidina a menores concentraciones al 0,12%, para obtener
prácticamente la misma dosis. El obje-
tivo de disminuir la concentración de
clorhexidina es el de disminuir los
efectos secundarios manteniendo la
eficacia.
a) 0,12% Chx (2 veces/día, 60
segundos, 15 ml volumen) = 18 mg
(dosis).
b) 0,20% Chx (2 veces/día, 30
segundos, 10 ml volumen) = 20 mg
(dosis).
La inhibición de la placa bacteriana
es dosis dependiente, por lo que concentraciones alrededor del 0,20%
(20mg de dosis de clorhexidina), dos
veces al día parecen ser la dosis óptima cuando queremos equilibrar eficacia y efectos secundarios ya que concentraciones mayores de 0,20% producirían efectos secundarios indeseables.
Debemos asegurarnos de que los
pacientes que utilicen los colutorios,
lo hagan de una forma adecuada,
comprobando que el volumen sea el
correcto (mediante tapones medidores) (fig. 3) y que el tiempo de aplicación es el exacto (reloj).
Hay publicados un gran número de
estudios (a seis meses) sobre la utilidad y beneficios de la clorhexidina
0,12% y 0,20%. Todos ellos demuestran beneficios en el uso de estas dos
concentraciones, así como algún
efecto secundario indeseable añadido: tinciones (fig. 4), irritación de los
tejidos blandos, aparición de cálculo.
Los estudios que comparan diferentes
concentraciones de clorhexidina entre sí, no requieren probablemente de
un tiempo tan largo para demostrar
una posible diferencia entre ellas.
Los estudios más significativos
están esquematizados en la tabla 2.
En ninguno de estos estudios4**-12 se
encuentran diferencias en la utilidad y
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beneficios de la utilización de clorhexidina al 0,12% o al 0,20%, teniendo
en cuenta que los tiempos y volúmenes son diferentes para las diferentes
concentraciones.
Clorhexidina a
concentraciones
menores de 0,12%
En los estudios de Cancro13 y Jenkins14,15 se observó que la eficacia antiplaca de la clorhexidina comienza a
dosis de 5-6 mg utilizada dos veces al
día. A partir de esta dosis, la curva de
eficacia tiende a aplanarse, por lo que
si aumentamos la dosis, sólo obtenemos pequeños incrementos en su eficacia antiplaca13-15. La ligera pérdida de
eficacia de estas concentraciones al
0,05% se ha intentado suplir asociando la clorhexidina a otros productos
tales como cloruro de cetilpiridinio,
sales de zinc, triclosán, etc. que potenciarían la acción de la clorhexidina.
Algunos de estos productos parecen
tener un efecto sinérgico con la clorhexidina, mientras que otros presentan un efecto antagónico16**-18. El
mayor efecto secundario asociado a la
utilización de clorhexidina a concentraciones de 0,05% es la tinción dental21. No se describen otros efectos
secundarios.
Los colutorios de clorhexidina en
concentraciones al 0,05% han demostrado su eficacia como agentes
antiplaca en numerosos estudios,
tanto en estudios in vitro, como en
estudios in vivo y en ensayos clínicos
a seis meses. Así en el estudio de Mc
Bain, la clorhexidina a concentracio-
Figura 3. Utilizar tapones medidores. Nunca una cantidad aproximada desde la botella.
Figura 3. El uso de la clorhexidina está asociado a la aparición de ciertos efectos
secundarios como son las tinciones.
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Tabla 2. Estudios mas significativos publlicados sobre la utilidad y beneficio de la clorhexidina 0,12% y 0,20%
Autor
Nº
individuos
Duración
600
3 meses
Segreto 19864
Martinez Lizán 20035
117
2 sem
Keijser 20036
80
72 horas
Quirynen 20017
16
11 días
Lang 19828
158
6 meses
Jenkins 19899
14
19 días
Smith 199510
24
4 días
Mendieta 199411
18
7 días
Ernst 199812
130
4 semanas
nes 0,05% muestra actividad bactericida sobre los biofilms en un modelo
de boca artificial19. En cuanto a los
estudios in vivo se pueden encontrar
distintos estudios clínicos de corta
duración que avalan la efectividad
antiplaca de la clorhexidina a estas
concentraciones menores de 0,12%
(tabla 3). Estos estudios18,20-22 encuentran diferencias con el placebo, no
encuentran diferencias con concentraciones de clorhexidina menores de
0,12%, pero si que observan menores
Concentraciones, tiempos
y volúmenes comparados
(2 veces al día, clorhexidina)
0.12%, 30'',15 ml
0.20%, 30'', 15 ml
Placebo
0.12%,30'',15ml
0.12%,60'',15ml
0.20%,30'',10ml
Placebo
0.12%,30'',15ml
0.20%,60'',10ml
1) 0.20%,10ml
2) 0.12%,15ml
3) 0.12%+Fna, 15ml
4) 0.12%+CCP, 15ml
0.1%
0.20%
0.1%, 60'',10ml
0.20%,60'',10ml
0.12%,60'',15ml
0.20%,60'',10ml
Control negativo
1) 0.12%,60'',15ml
2) 0.20%, 60''
3) 0.12%+Fna, 15ml, 60''
0.1% y 0.20%
tinciones. Y en lo que se refiere a
ensayos clínicos de seis meses de
duración, Newman23 y Fle-mmig24 realizaron un estudio prospectivo randomizado a doble ciego de seis meses
de duración en 222 pacientes, en los
que se comparaban los efectos de: 1)
una irrigación diaria con clorhexidina
0,06%, 2) dos enjuagues al día con
colutorio de clorhexidina al 0,12 % y
3) una irrigación diaria con placebo
(agua) sobre la placa. Encontraron
que la irrigación con clorhexidina
Resultados
IP, IG
Otros
hallazgos
No
diferencias
No
diferencias
No
diferencias
No diferencias
1),2) y4)
3) menores
efectos
No
diferencias
0.1% menores
efectos
3) menor
tinción
0.1% menor
tinción
No
0.20% mayor
diferencias
tinción
No diferencias
entre 1) y 2)
3) menor
3) menores efectos
tinción
No diferencias
0,06% producía una disminución en el
número de unidades formadoras de
colonias y en el porcentaje de bacterias Gram- anaerobias y una mejoría
en la gingivitis. La irrigación solamente con agua y el enjuague con clorhexidina 0,12% produjo también
beneficios clínicos significativos aunque menores que la irrigación con
clorhexidina. La irrigación incrementa
el acceso de las soluciones por debajo del margen gingival mejorando la
salud de los tejidos.
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Tabla 3. Se han desarrollado estudios clínicos de corta duración que avalan la efectividad
antiplaca de la clorhexidina (modelos de estudio «in vivo»)
Tipo de
estudio
Autor
Duración
Santos 200420
Prospectivo
15 días
Aletorizado
Doble ciego
Control negativo
Prospectivo
1 día
Claydon 200221
Aletorizado
Doble ciego
Control negativo
Control positivo:clx 0.10%
Claydon 200118
Prospectivo
1 día
Aletorizado
Doble ciego
Control negativo
Echeverría 200322
Prospectivo 4 semanas
Aletorizado
triple ciego
Control positivo:clx 0.12%
Colutorios de
clorhexidina
con inclusión de otros
principios activos
Mediante la adición de distintos
principios activos (fluoruro sódico
(0,05%), cloruro de cetilpiridinio (0,05%)
o triclosan) a las formulaciones de clorhexidina se ha intentado mejorar la
capacidad de estos colutorios antisépticos, bien en su acción anticaries, bien
disminuyendo la concentración de
clorhexidina y por tanto los efectos
Volumen y
tiempo
Resultados
IP IG
1) Clx 0.05%+CPC 0.05%
2) Placebo
15ml 60''
20
1) Clx 0.06%
2) Clx 0.06%
3) Clx 0.10%
10ml 30''
15ml 60''
48
1) Clx 0.06%
2) Clx 0.06%+PP*
15ml 60''
15ml 60''
10
1) Clx 0.05%
+triclosan
+lZn**
2) Clx 0.12%
15ml 60''
Diferencias
con placebo.
Aparición
tinciones
1)y2)
diferencias
con placebo.
No diferencias
con clx 0.10%
1) diferencias
con placebo.
Tinción
2) menor efectos.
Menos tinción
No diferencias
con control
positivo
Pacientes
Productos
33
secundarios asociados a la utilización
de la misma, o bien mejorando la estabilidad de los mismos. Distintos estudios (tabla 4)20,22,25,26**, muestran que no
se puede asumir que la eficacia de un
colutorio esté basada en la presencia
de un agente conocido (ej: clorhexidina) en la formulación, si no que se han
de realizar estudios que verifiquen las
cualidades atribuidas a la formulación
del colutorio en cuestión.
Conclusiones
1. No encontraron diferencias significativas en cuanto a índice de placa, índice de sangrado, índice gingival
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y tinción dentaria entre las dos concentraciones (0,12% y 0,20%).
2. La inhibición de placa bacteriana
por la clorhexidina es dosis dependiente por lo que se puede conseguir
igual inhibición de placa con un volumen menor de un colutorio a mayor
concentración.
3. La dosis óptima de clorhexidina
liberada en un colutorio con un buen
equilibrio entre la eficacia y los efectos secundarios es de alrededor de
unos 20 mg.
4. Siempre que se utilicen las concentraciones y volúmenes adecuados
el tiempo de enjuague no es significativo, aunque parece que recomendar
la concentración del 0,20% con 30 se-
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gundos mejoran el cumplimiento y
producen una menor tinción.
5. En todo estudio en donde la
clorhexidina inhibe la placa bacteriana
(a cualquier concentración) se observan tinciones dentarias.
6. La incorporación de otros principios activos a los colutorios de clorhexidina puede producir efectos sinérgicos o inhibitorios.
7. Los colutorios con clorhexidina a
concentraciones 0,05% parecen tener
un adecuado efecto antiplaca en los
estudios in vitro y en los modelos de
estudio in vivo de corta duración. Sin
embargo, no existen ensayos clínicos,
de seis meses de duración, que ratifiquen estos resultados preliminares.
8. Los colutorios con clorhexidina a
concentraciones 0,05% también producen tinciones.
Tabla 4. Estudios que demuestran que no se puede asumir que
la eficacia de un colutorio esté basada en la presencia de un agente
conocido (ej. clorhexidina) en la formulación, si no que
se han de realizar estudios que certifiquen las cualidades
Nº
indiv
Duración
Bascones25
33
3 sem
0.12%
0.12%+FNa 0.05%
0.12%+CPC 0.05%
Echeverría22
10
4 sem
0.12%
0.05%+triclosan +LZn
0.12%+ 5% alcohol
0.12% no alcohol+Fna
0.12% no alcohol+CPC
0.12% no alcohol
33
15 días
Placebo
0.05%+ CPC 0.05%
Autor
Herrera26
Santos20
Productos
(Clorhexidina)
Resultados
Con FNa menor
efecto antiplaca.
Con CPC
mayor tinción
No
diferencias
Diferencias entre
formulaciones
en actividad
antimicrobiana
in vivo e in vitro
Diferencias
(tinciones
a la 2ª semana)
Bibliografía recomendada
Para profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados del
siguiente modo: *de interés **de especial interés.
1. Löe H. Present day status and direction for
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Calatayud M, Ramón RM, Cuenca E. Estudio
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Estudio in vitro e in vivo que demuestra que
diferentes colutorios que contienen el mismo
agente activo (CHX), pero con diferentes formulaciones, tienen diferente actividad antimicrobiana.
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