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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas

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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
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puesta al día
Cementado adhesivo de restauraciones
totalmente cerámicas
Díaz-Romeral, P.; Orejas Pérez, J.; López, E.; Veny, T. Cementado adhesivo de restauraciones
totalmente cerámicas. Cient Dent 2009;6;1:137-151.
RESUMEN
El cementado adhesivo aporta grandes ventajas
en prótesis fija, sobre todo cuando se emplean
restauraciones de porcelana de recubrimiento
parcial. Este artículo pretende servir de orientación
en la selección y empleo de los distintos tipos de
cemento y de su manejo clínico en función del tipo
de restauración y del material cerámico a emplear.
Se hace especial hincapié en la preparación de
los diferentes tipos de superficie a adherir y en la
selección de los productos más adecuados para
obtener resultados predecibles.
Díaz-Romeral Bautista, Pablo
Profesor Asociado de Prótesis. Profesor del
Máster Oficial en Prótesis Estomatológica e
Implantoprótesis. Departamento de Odontología,
Facultad de Ciencias de la Salud (UEM).
Orejas Pérez, Jaime
Profesor Asociado de Prótesis. Profesor del
Máster Oficial en Prótesis Estomatológica e
Implantoprótesis. Departamento de Odontología,
Facultad de Ciencias de la Salud (UEM).
López Soto, Enrique
Práctica privada.
Veny Ribas, Teresa
Práctica privada.
PALABRAS CLAVE
Cement adhesive; Protesis fijas cerámicas;
Adhesión; Cementos dentales.
Indexada en / Indexed in:
– IME.
– IBECS.
– Latindex.
– google académico.
Luting cement in all-ceramic
restorations
Abstract
Luting cement offers significant advantages for
fixed prosthodontics, especially when porcelain
partial coverage restorations are porformed. This
article provides information on the selection and
use of various types of cement and their clinical
management based on the preparation of different
types of surfaces for adhesion and on the selection
of the most appropriate products for obtaining
predictable result.
Key words
Cement adhesive; Ceramic fixed prosthodontics;
Adhesion; Dental cements.
Correspondencia:
Pablo Díaz-Romeral Bautista
[email protected]
Departamento de Odontología.
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Europea de Madrid.
28670 Villaviciosa de Odón. Madrid
Fecha de recepción: 14 de enero de 2009.
Fecha de aceptación para su publicación: 26 de enero de 2009.
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Págs. 137-151.
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Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
CEMENTADO ADHESIVO
El cementado de las restauraciones indirectas en prótesis fija
(PF) es uno de los pasos más importantes a la hora de lograr
una adecuada retención, resistencia y sellado de la interfase
entre el material restaurador y el diente. De ello depende la
duración a largo plazo de la restauración en boca.
Con el cementado adhesivo se logran todos los objetivos
descritos de manera más eficaz que con otros tipos de cemento. De hecho es el único tipo de cementado que se
puede emplear para restauraciones con escasa retención
por fricción dada su elevada fuerza de unión.1-4
La diversidad de materiales restauradores utilizados en la
actualidad requiere de cementos y sistemáticas específicos
para lograr unión adhesiva efectiva y duradera. Los materiales cerámicos cada vez adquieren un mayor protagonismo en la odontología diaria y es necesario emplear una
sistemática de cementado específica.
Los distintos sistemas adhesivos deben ser comprendidos
con el fin de seleccionar el más adecuado para cada material cerámico y cada tipo de restauración.
Clasificación
de los cementos adhesivos
5
Si se trata de organizar los cementos según su capacidad
de adhesión se considerarían dos grandes bloques:
1. CEMENTOS DE VIDRIO IONÓMERO. Se consideran cementos adhesivos dado que se produce un cierto grado de
unión química por enlaces covalentes.
• CEMENTOS DE VIDRIO IONÓMERO (CIV).
• CEMENTOS DE VIDRIO IONÓMERO MODIFICADOS CON RESINA.
2. CEMENTOS DE RESINA. Son los que aportan una adhesión por mecanismo de retención micromecánica en esmalte y por hibridación en dentina. Es el sistema de adhesión dentinaria más fuerte y eficaz. En el presente trabajo
los vamos a considerar como cementos adhesivos propiamente dichos.
• CEMENTOS DE RESINA ADHESIVA SIN RELLENO.
• CEMENTOS DE COMPOSITE.
– AUTOGRABANTES.
– NO AUTOGRABANTES.
• COMPÓMEROS (RESINA MODIFICADOS CON CIV).
• CEMENTOS DE VIDRIO FOSFONATOS.
(Foto 1)
Cementos
de resina
Los cementos de resina están compuestos por dos fases distintas de material.1,5
• Fase líquida o MATRIZ: Es la parte del cemento que
62
Foto 1: Esquema de la clasificación de cementos adhesivos, se menciona únicamente un
ejemplo comercial representativo de cada grupo dentro de la calsificación, intentando
tener representadas las casas comerciales más relevantes, tal y como se desarrollará
posteriormente en el artículo.
aporta sus propiedades adhesivas. Forma el entramado polimérico cuando polimeriza el material.
• Fase sólida o RELLENO: Es el componente que aporta
sus propiedades ópticas y mecánicas. El tipo y cantidad de
relleno determinan, entre otras cosas, la densidad del cemento y el grosor de capa.
La composición de los cementos de resina es muy similar a
la de los composites empleados para las obturaciones, pero
más fluidos (variando el tipo, tamaño de partícula y cantidad de relleno inorgánico).1,2
La adhesión de los cementos de resina actúa por un mecanismo de unión micromecánica, que es suficiente para
lograr un buen sellado y para evitar sensibilidades postoperatorias.1-3,6,7
Los objetivos para lograr adhesión de las restauraciones a
los dientes son:3,8
• Obtener una adecuada rugosidad de la superficie.
• Aumentar la energía superficial del sustrato (aumenta
humectabilidad).
• Que el adhesivo sea capaz de interactuar con la superficie del diente (moléculas adhesivas).
Ventajas Cementado Adhesivo 1-3,9
• Mejor estética: Se puede ver afectada por el cemento
ya que las porcelanas tienen un cierto grado de translucidez y muchas veces puede verse afectado por el cemento.
Los cementos de resina tienen una amplia gama de colores
que mejora el resultado estético final. Es posible corregir en
parte el color de una restauración oscureciéndola con un
color de cemento más saturado, pero no se puede aclarar
una restauración con un cemento más claro.
• Aumenta la resistencia de las restauraciones de porcelana
y de los dientes dañados ante las fuerzas de la masticación.
Pág. 138. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
La unión es tan íntima que se comportan diente y restauración como un solo bloque, resultando en un refuerzo de la
restauración y del diente restaurado.
• Mayor retención de las restauraciones sobre todo en casos de escasa morfología retentiva del tallado sin necesidad
de tallar surcos o cajas. La cementación adhesiva permite
realizar preparaciones más conservadoras con la estructura
dentaria y restauraciones que no serían posibles sin la adhesión como las carillas o los puentes de Maryland.
• Mejor integridad marginal por el sellado de la interfase
entre el diente y la restauración. (Fotos 2 y 3)
Fotos 2 y 3: Ejemplo de restauración adhesiva con mínimo tallado en incisivo lateral.
Cuando se emplean cementos de resina se debe tener en
cuenta una serie de consideraciones referentes a los ajustes,
los grosores de capa de capa de los cementos y el espacio
de la interfase.10-14
• La ADA en su especificación #96 dice que los cementos
deben lograr un grosor de capa menor de 25 micras.
• En la sistemática de laboratorio se deja un espacio para el
cemento mediante la aplicación de un espaciador de unas
40 micras.
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 139.
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• Los ajustes clínicamente aceptables de de las restauraciones a nivel marginal son de unas 100 micras. Pero axialmente el ajuste puede llegar a ser de hasta 300 micras.
– El grosor medio de la capa de un adhesivo dentinario es
de 60-80 micras aproximadamente, pero en las zonas cóncavas, como por ejemplo en el ángulo interno de una línea
de terminación puede ser de unas 200-300 micras.
• La capa de un cemento de resina varía entre las 25 y las
150 micras.
Para un manejo adecuado de los cementos de resina también es importante conocer los mecanismos de los distintos
tipos de polimerización.6-10
• Cementos fotopolimerizables: Polimerizan gracias a la
activación de compuestos como la canforoquinona (fundamentalmente) por medio de luz.
Sólo se deben emplear para cementar carillas finas y de
porcelana translúcida. Tienen la ventaja de que se pueden
fotopolimerizar cuando resulte conveniente, permitiendo
un mejor control del tiempo de trabajo.
Presentan una gran estabilidad del color por no degradarse
los componentes no activados.
• Cementos autopolimerizables o de reacción química: La
reacción de polimerización se desencadena por la reacción
de los compuestos peróxido-amina cuando se mezclan.
Tienen una menor estabilidad del color por degradación de
las aminas que no reaccionan y que cambian de color.
• Cementos de polimerización dual: La polimerización se
lleva a cabo por media de los dos sistemas anteriores,
por luz (canforoquinona) para controlar en parte la polimerización y de forma química (peróxido-amina) para
completar la polimerización en aquellas zonas donde no
alcance la luz.
Están indicados en restauraciones con un espesor de 2mm
de porcelana translúcida o en los sistemas de porcelanas
más opacas. La sección foto puede interferir a la autopolimerizable según la marca del cemento, como norma
general es mejor esperar un rato a que empiece la parte
autopolimerizable a reaccionar antes de aplicar la luz. Son
interesantes para aquellas restauraciones que bien por el
material, bien por el espesor del mismo, no aseguran el correcto paso de la luz ni la completa polimerización.
Los cementos autopolimerizables no se adhieren bien a los
adhesivos fotopolimerizables porque los radicales libres activados por el complejo peróxido-amina no son los mismos
que los activados por la canforoquinona 3,10,15,16. Se
aconseja siempre que se empleen los mismos mecanismos
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Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
de polimerización entre el adhesivo y el cemento o que uno
de ellos sea de polimerización dual.
Asimismo existe incompatibilidad entre algunos adhesivos
autograbantes y los cementos autopolimerizables y duales
debido a que la acidez del adhesivo autograbante ataca las
moléculas encargadas de la reacción química.3,10,15,16
Como norma general se recomienda siempre el uso de un
sistema adhesivo y de un cemento de la misma casa comercial para evitar incompatibilidades en la unión de los mismos.
Los cementos provisionales también influyen en la adhesión: Los cementos con eugenol pueden inhibir la completa
polimerización de las resinas.17,18 Se recomienda, cuando
la restauración definitiva vaya a ser cementada con técnica
adhesiva, cementar los provisionales con cementos de hidróxido de calcio o de óxido de zinc sin eugenol. Si no, se
deberían limpiar las preparaciones con alcohol para eliminar
los restos de eugenol.
Descripción
de los distintos tipos de cemento de resina
fluorhídrico ya que el silano tiene una composición especial.
Al ser compuesto por monómeros fosfato está especialmente indicado para el cementado de materiales metálicos,
aunque también se puede unir a porcelanas y resinas.
Cementos de resina con relleno no autograbante
El más conocido es el cemento Variolink II® de la casa Ivoclar-Vivadent® (Foto 5). Es un composite en base a Bis-GMA de polimerización dual con muchos componentes lo cual le
aporta versatilidad en el cementado de diferentes materiales aunque requiere una mayor atención a la técnica (a mayor número de pasos mayor es la posibilidad de cometer
algún error). Al no ser autograbante precisa grabado ácido
y adhesivo en el diente, además tiene silano para porcelana
feldespática y un primer de metal y zirconia (que también
se debe emplear para cementar porcelanas de óxido de aluminio o alúmina). Se presenta con una serie de pastas de
prueba para valorar el efecto del color del cemento sobre el
color final de las restauraciones.
A continuación se describe una serie de cementos representativos de cada uno de los grupos de la clasificación,
tratando de elegir el más característico de cada clasificación y alternando distintas marcas comerciales. Se comentan las propiedades más interesantes de cara a su
manejo clínico.
Cementos de resina sin relleno
El ejemplo más documentado es el Superbond C&B® de
Sun Medical® (Europa y Asia) que en los estudios suele aparecer como C&B Metabond® de Parkell® (EEUU) (Foto 4).
Se trata de una resina adhesiva no autograbante con monómero 4 META (monómero de adhesión a metal), sin relleno
inorgánico lo cual disminuye las propiedades mecánicas del
cemento. Es un cemento que requiere grabado ácido pero
que se une a la porcelana sin necesidad de emplear ácido
Foto 5.
Hay una variante del Variolink II® que es el Variolink Veneer®, fotopolimerizable para el cementado de carillas feldespáticas.
También se puede emplear como cemento de resina no autograbante el composite restaurador microhíbrido que se
debe calentar en un baño de cera para aumentar su fluidez. La polimerización será por medio de luz y permite el
uso de colores incisales.
Cementos de resina con relleno autograbante
Foto 4.
Uno de los cementos de este grupo es de los más estudiados en la bibliografía internacional, se trata del cemento
Panavia® de la casa Kuraray® que está basado en un monómero fosfato específico denominado MDP® importante
para cementado de compuestos metálicos sin primer a me-
64
Pág. 140. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
tal y Bis-GMA como componente adicional más universal,
es un cemento autograbante. El más completo es el Panavia F 2.0® de polimerización dual en cuatro posibles colores, también está el Panavia 21® que es autopolimerizable
y sólo se comercializa en tres colores. El cemento más completo de esta casa comercial es el Clearfil Esthetic Cement®,
(Foto 6) que, como su propio nombre indica es un cemento
diseñado para el cementado de restauraciones estéticas
con varios colores, no autograbante, de polimerización dual
y que requiere de primer para metal y porcelana (en este
caso el MDP se encuentra en el primer y en el adhesivo).
Foto 7.
Cementos de vidrio fosfonato
Foto 6.
Cementos de resina modificados con vidrio ionómero
o compómeros
No se deben confundir con los cementos de vidrio ionómero modificados con resina, que son cementos de vidrio
ionómero en su mayoría con añadido de resina compuesta,
en este caso los materiales son resinas en su composición
principal pero se varían sus propiedades añadiéndoles elementos del vidrio ionómero. Un ejemplo sería el Dyract
Cem plus® de la casa Dentsply® (Foto 7), un material autopolimerizable y autograbante por la parte de unión que
aporta el vidrio ionómero, sin embargo si se graba y se
emplea adhesivo se mejora la fuerza de unión de este cemento gracias a la formación de la capa híbrida (pero requiere un adhesivo compatible, es decir autopolimerizable
o dual, no fotopolimerizable). La ventaja de estos materiales es la facilidad de manejo con unas buenas propiedades
mecánicas pero con una escasa fuerza de unión a diente y
a la restauración por lo que no se aconseja su uso cuando
se busca una gran fuerza de unión. No sufren de la gran
expansión de polimerización en presencia de humedad que
ocurre en determinados cementos de vidrio ionómero y que
puede llegar a fracturar determinadas restauraciones de
porcelana.
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 141.
El RelyX Unicem® de la casa 3M-ESPE® (Foto 8) es el paradigma de esta nueva familia de cementos. Tiene una serie
de componentes que permiten la unión adhesiva al diente
sin necesidad de grabado ni adhesivo y la unión química a
todo tipo de porcelanas y metales sin necesidad de compuestos intermedios, por todo ello es un cemento de excelentes propiedades en la mayoría de situaciones clínicas.
Las fuerzas de unión no es tan alta como cuando se usan
cementos con varios compuestos específicos pero es mayor
que en los compómeros, lo cual limita su uso en carillas de
porcelana, pero sus excelentes propiedades y sencillo manejo hacen que sea muy útil en el cementado de restauraciones de recubrimiento total y de postes intrarradiculares.
El sistema de automezcla y el aplicador facilitan su uso y garantizan una mezcla homogénea. Su polimerización es dual
y no requiere pretratamiento de superficies lo cual simplifica el trabajo clínico. 3M-ESPE® recomienda el uso de otro
cemento para las carillas de porcelana (RelyX Veneer®), se
trata de un cemento fotopolimerizable de consistencia más
fluida indicado para el cementado de carillas.
Foto 8.
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Sistemas
Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
adhesivos
La clasificación de los sistemas adhesivos se puede realizar
en base a distintos parámetros,4,15 no es el objetivo de este
trabajo hacer una revisión exhaustiva de los sistemas y mecanismos de adhesión dentinaria, pero sí hacer una serie de
consideraciones pertinentes.
Según el número de pasos / grabado:
• Tres pasos: Grabado, primer y bonding.
• Dos pasos:
– No autograbantes: Grabado ácido y adhesivo monocomponente en un bote.
– Autograbantes:
– Primer ácido autograbante y bonding.
– Compuesto acuoso y sistema adhesivo que al contactar en la dentina provocan la acidificación y el grabado
del adhesivo.
• Un paso: Sistemas de "todo en uno" en los que en
una sola aplicación se emplea un adhesivo ácido autograbante.
Otra clasificación clínicamente importante puede hacerse
en función del número de pasos. Cuantos más pasos tiene
un sistemas adhesivo mayor será la fuerza de adhesión final
al diente, pero por otro lado más complejo es el sistema y
más sensible a la técnica. Los sistemas de un solo paso tienen limitaciones en su composición para que se mantengan
las moléculas estables, son fáciles de manejar pero la fuerza
de adhesión que se obtiene es menor que los sistemas multicomponente.
También se puede considerar la clasificación en función del
relleno presente en el adhesivo.15 Como se ha mencionado
antes la presencia de relleno influye en las propiedades ópticas y mecánicas de los cementos de resina y de los composites de odontología restauradora, lo mismo pasa con los
adhesivos dentinarios.
• SISTEMAS ADHESIVOS SIN RELLENO:
– Mejor humectabilidad en los de un frasco ya que al no
tener partículas fluyen mejor.
– Mayor contracción de polimerización.
– Menor resistencia mecánica.
• SISTEMAS ADHESIVOS CON RELLENO:
– Capa de adhesivo más homogénea y más gruesa.
– Mayor resistencia mecánica.
– Menor contracción de polimerización.
66
ACONDICIONAMIENTO DE LAS DISTINTAS SUPERFICIES A
ADHERIR
Preparación
del diente para cementado adhesivo
Esmalte
La adhesión a esmalte ha sido suficientemente estudiada
y se ha evidenciado que con una sistemática sencilla se
consigue una gran fuerza de adhesión (mayor que la
contracción de polimerización). Siempre se logran mayores fuerzas de adhesión con sistemas adhesivos de
grabado ácido que con los autograbantes.3,10,15,19 El
ácido de los adhesivos autograbante no es muy fuerte
porque se estropearían las moléculas de resina y por ello
no ataca suficientemente al esmalte (sí lo hace, en cambio, a la dentina), por ello cuando se emplee un sistema
adhesivo autograbante se debe hacer un grabado ácido
previamente en el esmalte.
Se debe acondicionar la superficie de esmalte de la siguiente manera: Con una fresa se debe eliminar 30 micras
de esmalte (aprismático) en las zonas donde no haya sido
tallado el diente (técnicas aditivas de porcelana).3 Una vez
eliminado el esmalte aprismático quedan los prismas de esmalte al descubierto para ser sometidos a tratamiento mediante ácido ortofosfórico 30-40% durante 20-30 segundos.3,8,19 De esta manera se eliminan los detritus, aumenta
la energía superficial del esmalte y se logra aumentar la rugosidad superficial: poros de 5-25 micras.
Dentina
La adhesión dentinaria es menos predecible, menos fuerte
y más sensible a la técnica que la adhesión a esmalte.
En la dentina el grabado ácido quita el smear layer que actúa como una barrera, permeabilizando el sustrato. También
desmineraliza la hidroxiapatita dejando expuesto colágeno
tipo I.19 El tiempo de grabado de la dentina es menor que
el del esmalte dada su menor mineralización, es suficiente
con un grabado de 15 segundos.
Una vez aplicado el ácido se debe lavar con abundante
agua y es muy importante conocer qué tipo de solvente
lleva el adhesivo para secar la dentina en mayor o menor
medida.9,15,19,22
• Acetona: Es un solvente muy volátil, requiere sustrato húmedo, no mojado pero con cierto grado de hidratación.
• Etanol: Sustrato con humedad intermedia.
• Agua: Rehidrata el colágeno que queda colapsado
cuando se seca completamente la dentina, se emplea sobre
un sustrato seco.
Pág. 142. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
La base de la adhesión dentinaria es la formación de una
capa híbrida gracias a la interdifusión del adhesivo entre las
fibras de colágeno que quedan expuestas tras el grabado
ácido entre y dentro de los túbulos dentinarios. También
forma parte de la capa híbrida el adhesivo que entra dentro
de los túbulos dentinarios formando unos tags de 10-20
micras (solo unidos la 2-3 primeras micras).20-22
El objetivo del adhesivo sobre la dentina es humedecerla e
imbricarse con las fibras de colágeno (difusión).
En el momento de aplicación del adhesivo a la dentina es
mejor dar dos capas de adhesivo para obtener una mejor
impregnación y evitar puntos secos en dentina. El adhesivo
se pincela durante 10-15 segundos, luego se aplica aire
para evaporar el solvente y luego otra capa de adhesivo antes de polimerizar.19
Cuando se aplica el adhesivo sobre la dentina en la técnica
de adhesión de restauraciones cerámicas se plantean dos
opciones:14,23,24
1. ADHESIÓN DENTARIA INMEDIATA: Aplicación del adhesivo tras el tallado y previo a la toma de impresiones. El adhesivo se coloca sobre la dentina recién tallada. El sellado
inmediato tiene las siguientes ventajas:
• Evita sensibilidad postoperatoria.
• Evita filtración de bacterias en el periodo de provisionales.
• Mejora la fuerza de adhesión al diente, lo cual se justifica
más adelante.
adhesivo sin composite se debe aislar del oxígeno puesto
que si no la fina capa de adhesivo quedará sin polimerizar en su totalidad (el adhesivo tiene una capa de unas
80 micras de grosor y la capa inhibida es de 40 micras),
para ello se prepolimeriza el adhesivo y luego se cubre
con una capa de vaselina antes de polimerizar completamente el adhesivo (Foto 13). El hecho de que el adhesivo
quede completamente polimerizado no impide la posterior
unión química del cemento, es decir la capa inhibida no es
La adhesión dentinaria inmediata está indicada cuando hay
amplias zonas de dentina expuesta (Foto 9).
Foto 9.
Tras el tallado se aísla la preparación con hilo de retracción
y algodones y se controla el sangrado en caso de que se
produzca. Se graba el diente y se aplica el adhesivo por
aquellas zonas donde haya dentina expuesta y se polimeriza (Fotos 10, 11 y 12). Cuando sólo se aplica la capa de
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 143.
Fotos 10, 11 y 12
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Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
Foto 13.
completamente necesaria para la unión del cemento, en
cambio, si queda una capa de adhesivo sin polimerizar se
afectará a la impresión y a los provisionales, así como al
cementado final.
Tras la aplicación del adhesivo se pueden confeccionar los
provisionales y se puede tomar la impresión (Foto 14). Cabe
destacar que la impresión se debe tomar después del adhesivo, nunca antes, puesto que no se registraría el aumento
de espesor del adhesivo y la restauración podría presentar
problemas para asentar.
Fotos 15 y 16.
Foto 14.
El cementado definitivo posterior de las restauraciones
acabadas requiere un tratamiento de la superficie de
adhesivo para mejorar su unión al cemento. Si el adhesivo tiene relleno se pasará una fresa a baja velocidad o,
mejor, se realizará un arenado para reactivar el adhesivo
(Foto 15 y 16). En cambio, si el adhesivo empleado no
tiene relleno sólo se limpiará con pasta abrasiva de grano
fino pues es la capa es más delgada y más débil y se
puede destruir la capa híbrida si se hace un tratamiento
de superficie más agresivo.
68
2. ADHESIÓN DENTARIA DIFERIDA: Aplicación del adhesivo
en el momento del cementado definitivo de las restauraciones. Es la sistemática clínica más clásica.
Cuando se van a cementar las restauraciones definitivas la
secuencia clínica consistiría en la retirada de provisionales y
limpieza de la superficie dentaria con piedra pómez sin flúor
y limpieza con alcohol si el cemento provisional llevara eugenol3. Seguidamente se procede a aislar las preparaciones
con hilo de retracción y, si es posible, con dique de goma.
De esta manera el diente queda preparado para el grabado
y la aplicación de adhesivo. (Foto 17, 18 y 19).
El cemento se coloca en la restauración y se coloca en el
diente que tiene el adhesivo sin polimerizar (si se hubiera
polimerizado podría no asentar la restauración) con lo que
queda todo mezclado antes de la polimerización (Foto 20).
En cuanto al potencial de adhesión se ha documentado que
la técnica de adhesión dentinaria inmediata presenta mayores
fuerzas de adhesión esto se debe a que el adhesivo forma una
capa híbrida y polimeriza antes de recibir al cemento, mientras
que con la técnica diferida el adhesivo y el cemento se apli-
Pág. 144. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
>
Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
Foto 20.
Fotos 17, 18 y 19.
can a la vez sin polimerizar la capa de adhesivo, pudiéndose
afectar a la formación de una buena capa híbrida debida a la
presión del cemento con carga y mayor densidad.14,23,24
Clasificación
25,26,27
de las porcelanas
La clasificación más adecuada en la actualidad para la comprensión y el manejo de las porcelanas dentales es la que
hace referencia al porcentaje de composición de las dos fa-
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 145.
ses que componen las porcelanas, la fase vítrea y la fase
cristalina, puesto que cada una de ellas tiene una química y
un comportamiento óptico y mecánico diferente, afectando
al conjunto de propiedades del material cerámico.
La fase vítrea actúa como una matriz aglutinante que mantiene unido al conjunto y aporta una gran translucidez a la
porcelana. La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las propiedades mecánicas y que afectan al
comportamiento óptico de la porcelana, su influencia depende del tipo de cristales que aparezcan y el porcentaje en
que lo hagan.12
• PORCELANAS PREDOMINANTEMENTE VÍTREAS: Porcelanas de alta estética, con un comportamiento óptico similar
a la dentina y al esmalte. Se trata de las porcelanas feldespáticas convencionales que se emplean para la confección
de carillas de porcelana o para recubrimiento de cofias de
metal o de porcelana.
• VIDRIOS RELLENOS DE PARTÍCULAS: Una mayor carga del
relleno de cristales caracteriza a este grupo de porcelanas
(por ejemplo Empress2® de Ivoclar-Vivadent® o In-Ceram®
de Vita®). El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material. Estas porcelanas se emplean fundamentalmente para la confección de cofias, algunas también
para restauraciones totales (coronas o carillas que se maquillan en superficie)
• CERÁMICAS POLICRISTALINAS: Porcelanas carentes de
fase vítrea, sus partículas están densa y regularmente compactadas en el proceso de sinterización. Generalmente llevan un procesado por sistemas CAD/CAM y suelen estar
formadas por óxido de zirconio (zirconia) o por óxido de
aluminio (alúmina). Tienden a ser más opacas y más resistentes y sólo se emplean como núcleos de carillas, coronas
o puentes. Algunas de las más representativas son Procera®
(Nobel Biocare®) o Lava® (3M ESPE®).
69
>
Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
Las cerámicas vítreas son muy translúcidas y por ello de alta
estética pero son menos resistentes, se pueden cementar
con cementos fotopolimerizables si su espesor es menor de
2mm, las estructuras cerámicas de alta resistencia son predominantemente policristalinas, son menos translúcidas por
lo que se suele necesitar un cemento dual.5,25,26,27
Preparación
de porcelanas predominantemente
3,6,8,23
vítreas
Acondicionamiento de las porcelanas predominantemente
vítreas se basa en la preparación de la superficie con un
ataque ácido sobre la matriz vítrea de la porcelana que es
susceptible de grabado y en la unión a las moléculas con
silicio de la porcelana gracias a un agente de unión que es
el silano.
Fotos 22.
Grabado
El grabado ácido se realiza con ácido fluorhídrico al 10 %
durante unos 90 segundos (varía entre 1-3 minutos según
diversos autores) (Foto 21), posteriormente se procede al
lavado y neutralización del ácido con bicarbonato sódico
durante 1 minuto y al aclarado con agua. Los restos de la
reacción ácida quedan sobre la superficie de la porcelana
en forma de manchas de color blanco tiza y no se eliminan
completamente con agua, por ello se debe completar la
limpieza de la porcelana en un vaso de la cuba de ultrasonidos con alcohol 96° durante 4 minutos. (Fotos 22 y 23)
Fotos 23.
Fotos 22 Y 23: Estado de la superficie interna de una carilla tras el grabado (foto 22) y
tras la limpieza (foto 23), nótese a diferencia en la superficie de la porcelana.
Foto 21.
SILANIZACIÓN3,6,8,23,28,29
El silano es una molécula que se une químicamente al silicio
presente en las porcelanas feldespáticas y al adhesivo o al
cemento de resina. El silano, además de proporcionar unión
química mejora la humectabilidad de la superficie con lo
cual el adhesivo penetra mejor en las rugosidades que se
forman con el grabado ácido.
70
Los silanos tienen una baja vida media una vez activados,
se debe comprobar siempre antes la caducidad y controlar
que no presente un aspecto lechoso. Por ello es mejor emplear silanos con presentación en dos botellas que en una
(hidrolizado).
Se aplica el silano y se deja durante un minuto, luego se
seca con jeringa de aire. Cuanto mayor es la capa de silano
menor es la fuerza de adhesión, por ello con una capa es
suficiente. (Foto 24)
Una vez colocado el silano quedan varias capas diferenciadas.23
• Las dos capas más externas son hidrolizables y se pueden
limpiar con agua o alcohol. Es mejor eliminarlas que dejarlas y que se deterioren con el tiempo.
• Capa interna: Es la que proporciona una verdadera unión,
es la capa estable y no se afecta por el agua.
Tras la aplicación del silano se debe eliminar los excesos
del mismo y sus solventes, así como retirar las capas más
Pág. 146. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
Preparación
Foto 24.
externas por medio de agua y calor, por ejemplo con un
horno de porcelana23 y si no se dispone de uno por medio
de aire caliente con secador de pelo o en una secuencia
alternativa de aire caliente 50º C 15 segundos, luego agua
caliente 80ºC otros 15 segundos y nuevamente aire caliente
durante 15 segundos.
Capa de adhesivo y cemento
3,6,8,23
de porcelanas policristalinas
Cuando se emplean porcelanas de alta resistencia las ventajas del cementado adhesivo son menores que cuando
se emplean porcelanas predominantemente vítreas puesto
que no se mejora la resistencia a la fractura ni se afecta a la
estética por el cemento dada su mayor opacidad. Lo que si
se puede mejorar con el cementado adhesivo es lograr una
mayor retención de las restauraciones y una mejor integridad marginal por reducirse el espacio y por su sellado.
La preparación de las superficies requiere la obtención de
una adecuada retención micromecánica gracias a la rugosidad superficial.3,8,30,31 A diferencia de las porcelanas
predominantemente vítreas la superficie no se puede grabar por medio de ácidos, así que para preparar la superficie
se debe realizar un arenado de óxido de aluminio (Al2O3)
de 50-110 micras a 2´5 bares (Foto 26). De esta manera
no sólo se obtiene una cierta rugosidad superficial sino que
también se logra una buena limpieza y un aumento de la
energía superficial que mejora la humectabilidad.
Si se prueba la restauración después del arenado se puede aplicar ácido ortofosfórico con la intención de limpiar la superficie
de la porcelana de los contaminantes de la boca (Foto 27).
Una vez silanizada la carilla se pasa a aplicar la resina
adhesiva, primero el adhesivo dentinario y aire para eliminar
el solvente (Foto 25). Luego se coloca el cemento en base
a resina y se guarda en una caja de protección naranja que
evite la fotopolimerización, se debe tener en cuenta que si
el cemento empleado es de tipo dual la caja naranja no impide la reacción química.
Foto 26.
Foto 25.
Las diferentes capas o estratos del cementado adhesivo
del interior al exterior, seguirían el siguiente orden: Superficie dentaria, adhesivo dentinario, cemento adhesivo,
adhesivo dentinario, capa de silano, superficie de la restauración.
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 147.
Foto 27.
71
>
Estas porcelanas no contienen silicio en su composición,
solo óxidos metálicos de aluminio o de zirconio. Por lo
tanto no tiene sentido emplear un silano como agente de
unión a la porcelana y no se logra la unión química de la
porcelana a los cementos en base a BIS-GMA. El enfoque
adecuado para la obtención de una unión química es emplear una técnica de adhesión a metal con cementos que
contengan grupos de adhesión a óxidos metálicos,3,8,32-34
en el agente adhesivo, en un primer o en el propio cemento
(Foto 28 y 29).
Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
Silicatización3,8
Una alternativa cuando no se dispone de cementos con
monómero fosfato y se quiere seguir el protocolo de adhesión tradicional con silano consiste en la aplicación de
una capa superficial de óxido de silicio que quede fuertemente unida a la porcelana policristalina para la unión
al silano. Se lleva a cabo una reacción triboquímica por
medio de un arenado con partículas de alúmina recubiertas de óxido de silicio de 30 micras (COJET®, 3M
ESPE®) (Foto 30). La energía del impacto de dichas partículas deja la capa de óxido de silicio que las recubre
incrustada en la porcelana. De esta manera la porcelana
ya presenta silicio en su superficie y se le puede unir el
silano (Foto 31).
Foto 30.
Foto 28 y 29. Aplicación del primer a metal y del cemento de resina
• 4- Meta: Super Bond C&B®, Sun Medical®.
• MDP (monómero fosfato adhesivo): Panavia F 2.0®, Panavia 21® o Clearfil Esthetic Cement®.
Cuando se sigue esta pauta de arenado y empleo de un
cemento con monómero de adhesión a metal se logra igual
fuerza de unión que con las porcelanas feldespáticas. Los
cementos que no tienen monómeros específicos de adhesión a metal presentan un primer a metal en un frasco
aparte que se debe aplicar antes del cemento.
72
Foto 31. Esquema de funcionamiento del sistema Cojet.
Las diferentes capas o estratos del cementado adhesivo
cambian con esta técnica, del interior al exterior: Superficie
dentaria, adhesivo dentinario, cemento adhesivo, adhesivo
dentinario, capa de silano, capa de silicio (Cojet®), superficie de la restauración.
Pág. 148. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
Secuencia
del cementado
En este trabajo de revisión se han comentado las diferentes
maneras de preparar tanto los dientes preparados como los
distintos tipos de restauración en función de los materiales restauradores y del cemento. El momento y el tipo de
preparación pueden variar en su sistemática, pero se siguen
unas pautas generales para el cementado de las restauraciones de porcelana.
Cementado de carillas de porcelana23
En la cita del cementado el primer paso debe ser siempre
primero la anestesia del paciente. Posteriormente se procede a la retirada de los provisionales y la limpieza del cemento temporal con un cepillo de contraángulo y pasta de
piedra pómez no fluorada (Foto 32). Si se hubiera empleado
un cemento provisional con eugenol se debería completar
la limpieza de las preparaciones con alcohol.
En este momento es preciso aislar adecuadamente las preparaciones con hilo gingival, algodones y dique de goma
siempre que sea posible, para evitar fluidos (Foto 33).
La prueba de las carillas se puede realizar con pastas de
prueba para valorar el resultado final del color (Foto 34).
Foto 34.
Generalmente es tras la prueba cuando se prepara la porcelana
si bien en ocasiones el arenado o el grabado ácido lo puede
hacer previamente el laboratorio. Se procede a la silanización,
la aplicación de adhesivo y la colocación del cemento si este
es fotopolimerizable, se protegen de la luz en una caja de protección de tapa naranja (Foto 35). En caso de cemento dual
primero se prepara la superficie dentaria y luego el adhesivo y
el cemento en la carilla para evitar problemas de asentamiento.
Foto 32.
Foto 35.
Foto 33.
La preparación del diente se puede llevar a cabo en este momento (adhesión dentinaria diferida) o en el momento de las
preparaciones (adhesión dentinaria inmediata) (Foto 36).
Con las preparaciones y las restauraciones preparadas se procede a la colocación en boca. Los restos de cemento que fluyen por el margen se deben retirar en una fase de prepolimerización, para ello se aplica luz durante 1-2 segundos (Foto 37).
De esta forma el cemento adquiere una consistencia densa
pero no completamente polimerizada, lo cual facilita su remoción con una sonda y con hilo de seda dental. Se completa
la polimerización del cemento por luz con aplicaciones de 60
segundos por vestibular y otros 60 segundos por lingual.
Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009. Pág. 149.
73
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Díaz-Romeral Bautista, Pablo; Orejas Pérez; Jaime; López Soto, Enrique; Veny Ribas, Teresa
Foto 36.
Foto 37.
Foto 38 y 39.
La fase de pulido de los márgenes comienza con la completa
retirada de los excedentes del cemento con una hoja de bisturí del número 12 y posteriormente con fresas alargadas de
diamante de grano fino y extrafino (Foto 38 y 39).
Se completa la fase del cementado con el ajuste de la oclusión, que puede verse alterada durante el proceso de cementado.
Cementado
2
de coronas y puentes de porcelana
La sistemática de cementado cuando se precisa una adhesión real es muy similar a la comentada para la carillas.
A diferencia de las restauraciones de recubrimiento parcial
como las carillas, durante el cementado de coronas y puentes se puede producir un aumento de la presión hidrostática que impida el correcto asentamiento de la restauración:
Efecto émbolo.
La consecuencia de una falta de asentamiento de la restauración durante el cementado es un mal ajuste de los márgenes, exposición de la preparación dentaria, excesiva presión
sobre la dentina remanente y sobreoclusión de la restauración con la necesidad de ajustes oclusales posteriores. Clí-
74
nicamente se percibe, sensibilidad y dolor a la masticación
y a los cambios térmicos. Esta situación clínica es conocida
también como el síndrome post-cementación.
Para evitar el efecto émbolo se debe aplicar el cemento
únicamente en la pared axial de la restauración a nivel
del tercio cervical, nunca en el interior de la cara oclusal,
de esta manera y con una inserción progresiva de la restauración en un movimiento de "vaivén" el cemento va
fluyendo hacia la parte superior del pilar y de la restauración (Foto 40).
CONCLUSIONES
El cementado adhesivo es un tipo de cementado imprescindible en muchas circunstancias clínicas mejorándose la
retención y la resistencia de las restauraciones indirectas, lo
cual permite realizar tratamientos mediante porcelana adherida con un buen pronóstico a largo plazo. El cementado
adhesivo, por tanto está indicado cuando exista una escasa
retención de la restauración o cuando se emplee una porcelana feldespática de baja resistencia.
Pág. 150. Cient. dent., Vol. 6, Núm. 2, Agosto 2009.
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Cementado adhesivo de restauraciones totalmente cerámicas
En otras muchas situaciones clínicas la adhesión no es tan
importante (por ejemplo cuando se cementan restauraciones de recubrimiento total con una adecuada retención por
fricción) o no se requiere aumentar la resistencia mecánica
del material (por ejemplo con las porcelanas de alta resistencia). En dichos casos la adhesión no es fundamental y
no es necesario dedicar el tiempo necesario para obtenerla,
pero el empleo de cementos de resina mejorará las propiedades mecánicas y la filtración del cemento. Foto 40.
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