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“Intento Suicida en Niños y Adolescentes: Criterios para un Modelo
Universidad de Chile
Facultad de Ciencias Sociales
Carrera de Psicología
“Intento Suicida en Niños y Adolescentes:
Criterios para un Modelo de Intervención en Crisis
Desde el Enfoque Constructivista Evolutivo”
Memoria para optar al Título de Psicólogo
Alumnas
:
Académico Guía
:
Fecha de Presentación:
Fabiola Cruz Campos
Valeria Roa Flores
Ps. Gabriela Sepúlveda, Ph. D.
Septiembre de 2005
ÍNDICE
RESUMEN
1
PALABRAS CLAVE
1
INTRODUCCIÓN
2
METODOLOGÍA
Descripción de la Metodología de Investigación
Objetivos
General
Específicos
Hipótesis General
7
7
7
7
8
CAPÍTULO 1: Intervención en Crisis
9
I. Teoría de la Crisis
9
II. Intervención en Crisis
11
III. Intervención en Crisis en Niños y Adolescentes con Intento de
Suicidio
14
a) Intervención a nivel Individual
14
b) Intervención a nivel Familiar
17
c) Intervención en el Contexto Escolar
18
CAPÍTULO 2: Conducta Suicida en Niños y Adolescentes
22
I. Concepto
22
II. Desarrollo del Concepto de Muerte
26
III. Magnitud del Problema
28
IV. Epidemiología y Datos Estadísticos
31
V. Factores de Riesgo
34
VI. Factores Protectores
42
VII. Organización del Desarrollo en Niños y Adolescentes con
Conducta Suicida
43
VIII. Aproximaciones al Intento de Suicidio en Niños y
Adolescentes
CAPÍTULO 3: Enfoque Constructivista Evolutivo
I.
II.
III.
IV.
V.
Aspectos Generales y epistemológicos
Concepto de Desarrollo
Estadios del Desarrollo
Equilibración Interindividual
Concepto de Psicopatología
CAPÍTULO 4: Criterios para un Modelo de Intervención en Crisis
en Niños y Adolescentes que realizan Intentos de Suicidio
I. Aspectos Generales
II. Criterios desde la Perspectiva Constructivista Evolutiva
Nivel de Desarrollo
Comprensión del Funcionamiento Psicológico del Sujeto que
realiza un Intento de Suicidio
Desarrollo de Estrategias de Resolución de Problemas
Operacionalizaciones de los Criterios de Intervención
43
51
51
53
56
68
69
73
73
75
75
77
86
88
CAPÍTULO 5: Discusión y Conclusiones
93
BIBLIOGRAFÍA
104
RESUMEN
El presente trabajo consta de una revisión bibliográfica respecto al tema de la Conducta
Suicida en Niños y Adolescentes y la Intervención en Crisis. El objetivo principal de esta
revisión es poder integrar la información desde los conceptos que plantea el enfoque
Constructivista Evolutivo, haciendo énfasis en los postulados de Jean Piaget. A partir de
esta revisión se busca concretar un aporte, infiriendo criterios que debiesen ser
considerados en un modelo de Intervención en Crisis, desde lo psicológico, para el abordaje
de Intentos Suicidas en niños y adolescentes, buscando la formulación de parámetros que
consideren aspectos evolutivos de la presentación de este fenómeno, los cuales demandan
intervenciones diferenciales según la etapa de desarrollo psicológico.
PALABRAS CLAVE
Intento Suicida
Intervención en Crisis
Enfoque Constructivista Evolutivo
1
INTRODUCCIÓN
La conducta suicida ha sido considerada una urgencia psiquiátrica, entendiendo como
tal “aquella situación en la que unos síntomas psicopatólogicos o un trastorno de conducta
(ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son percibidos como perturbadores o
amenazantes por el propio individuo, la familia u otros elementos sociales, de modo que
llegan a producir una solicitud de atención psiquiátrica urgente” (Bulbena, 1991: 714). En
este sentido, al significar un riesgo de vida para el individuo que presenta la conducta
suicida, representa una urgencia. Es por esta misma razón que el tratamiento que se le ha
dado al intento suicida ha priorizado el abordaje médico, evaluando la gravedad de este
hecho en estos términos. Esto, dado que el intento suicida implica un estado riesgoso para
el organismo del individuo, el cual debe ser tratado médicamente con el fin de reestablecer
el equilibrio del funcionamiento orgánico, lo cual se lleva a cabo generalmente en
instituciones de atención de salud (como postas, unidades de emergencia en hospitales,
entre otros), y por médicos de especialidades diferentes a la Psiquiatría.
Pese a esto, en el caso de las conductas suicidas en niños y adolescentes, históricamente
ha habido una tendencia a minorizarlas o, incluso, a negar su ocurrencia, lo cual se ha
traducido en registros estadísticos que no reflejan la magnitud real de esta problemática
(Mardomingo, 1998; Montenegro & Guajardo, 2000). Pese a esta tendencia, se ha notado
un incremento de este fenómeno en la niñez y adolescencia (Larraguibel, González,
Martínez & Valenzuela, 2000). A partir de este hecho, ha comenzado a considerarse a la
conducta suicida en estas etapas del desarrollo, como un problema de salud pública debido
a la alta demanda de recursos profesionales y financieros que representa para los sistemas
de salud (Centers for Disease Control and Prevention, 2002, en Huey, Henggeler, Rowland
et al., 2004), surgiendo la necesidad de plantear diseños de intervención dirigidos a los
grupos de riesgo que contemplen además la baja adherencia al tratamiento de estos
individuos (De la Barra, 1989).
En el caso de un intento de suicidio, la intervención en crisis aparece como una
importante opción (Altamirano, 1995; Bulbena, 1991), especialmente por la numerosa
2
demanda de atención y los escasos recursos de asistencia profesional existentes en nuestro
medio para hacer frente a esta urgencia orgánica y mental, ya que este tipo de intervención
ofrece la posibilidad de optimizar recursos económicos y profesionales y de aprovechar y
fortalecer las redes sociales. Por otro lado, se ha visto, que un alto porcentaje de los sujetos
que presentan conductas suicidas, no reciben la atención adecuada, por diversos motivos,
entre los que destacan:
a. Existencia de mitos respecto a la conducta suicida, que se presentan como obstáculo
para la realización de una intervención adecuada (Maturana, Cubillos, Henríquez,
Canales, Farías & Guajardo, 2001);
b. Dificultad en el establecimiento del diagnóstico y en el registro del intento de suicidio
como tal (Salvo, Rioseco & Salvo, 1998), por las implicaciones legales que esto puede
suscitar y la falta de atención especializada en el tema;
c. Escasa adherencia de los pacientes y sus familias a los tratamientos luego de salir de los
centros de atención (hospitales o clínicas, generalmente) (Molina, Rodríguez &
Verdugo, 1997; Valdivia, Ebner, Fierro, Gajardo & Miranda, 2001);
d. Percepción de las familias de que los tratamientos en servicios de salud mental son poco
relevantes, demasiado demandantes y costosos, y conllevan un estigma social (Londino,
Mabe & Josephson, 2003).
En este contexto, parece apropiado considerar los argumentos a favor de la eficacia de
la intervención en crisis, tales como: contribuir a mejorar la adherencia a un tratamiento
más prolongado, permitir al paciente recuperar su funcionamiento previo e incluso avanzar
hacia un equilibrio más estable que el anterior (mediante el incremento del repertorio de
estrategias de enfrentamiento de crisis), evitar la posibilidad de incrementar o desarrollar
una nueva disfunción psicológica (Ornstein, Letelier, Tapia & Montenegro, 2003), además
de su efectividad en el enfrentamiento de la resistencia de los sujetos a intervenir dada su
brevedad y focalización (Committee on Adolescence, 1996).
El Enfoque Constructivista Evolutivo ofrece un marco comprensivo para la conducta
suicida, que permite entenderla como proceso psicopatológico marcado por el desequilibrio
prolongado, que surge dentro del desarrollo del individuo. Así, permite elaborar los
criterios que se deben considerar para la elaboración e implementación de una Intervención
3
en Crisis durante la niñez y adolescencia, que tome en cuenta los aspectos diferenciales del
fenómeno, a la vez que respete su individualidad.
Por otro lado, el diseño e implementación de la intervención en crisis desde este
enfoque, aporta elementos que facilitan en general su planteamiento y realización, pues
como señalan Ruiz, Imbernón y Cano (1999) cuando los sujetos son difíciles o resistentes
al cambio, o cuando parecen minimamente conscientes de los significados de las emociones
displacenteras, se aconseja trabajar con estrategias constructivistas de exploración personal,
expresión de las emociones displacenteras y expresión afectiva menos directivos, donde el
terapeuta parte de un enfoque no preconcebido de los significados personales que fallan y
hay que reparar, intentando vencer así la resistencia con que frecuentemente se encuentran
los interventores en el caso de un intento de suicidio.
Esta investigación pretende aportar, en el plano teórico, una sistematización de
información respecto a las conductas suicidas en niños y adolescentes y la intervención en
crisis en estos casos. Además, busca ampliar estos conocimientos, adecuándolos a distintos
rangos etarios y los elementos particulares de cada caso. En el plano práctico, esta
investigación tiene como fin crear una jerarquización de criterios que permita orientar al
profesional de la salud mental en la realización de una intervención en crisis adecuada en
casos de conducta suicida en niños y adolescentes.
En cuanto a las limitaciones que podría tener esta investigación, hasta el momento,
tienen que ver con la escasa bibliografía referida a la intervención en crisis desde el
enfoque Constructivista Evolutivo. Por otra parte, abordar la intervención en crisis en niños
y adolescentes exclusivamente desde este enfoque puede constituirse como una limitación,
por cuanto para llevar a cabo este tipo de intervención desde el enfoque, es necesario estar
familiarizado con sus conceptos centrales, es decir, sólo podrían ser utilizados estos
criterios por quienes sean cercanos a los planteamientos conceptuales y prácticos de este
enfoque. Otra limitación, de orden más práctico, es la resistencia que podría desarrollarse
en los medios (familiar, escolar) en que se aplique la intervención en crisis en casos de
conducta suicida en niños o adolescentes, ya que puede significar romper la homeostasis de
estos sistemas o por la negación que exista en ellos ante el hecho mismo del acto suicida.
4
Además, la descoordinación entre las distintas instituciones (hospital, familia, escuela)
podría minimizar el efecto que la intervención genere en el sujeto y su entorno. Finalmente,
se podrían hallar ciertas resistencias desde el plano profesional, debido a la dificultad de la
aplicación de este tipo de intervención, puesto que se ha observado que la mayoría de los
psiquiatras han sido entrenados en psicoterapias largas, entonces como resultado tanto de su
propia formación como de cuestiones teóricas, les resulta difícil creer que una psicoterapia
breve puede posiblemente ser tan beneficiosa como una psicoterapia larga o un
psicoanálisis (Cavenar, Cavenar, & Ingram, 1983), situación que podría homologarse en el
caso de los psicólogos.
Esta investigación se basará en la definición de Intento Suicida, como todo acto
realizado en forma voluntaria por el niño o adolescente y que, de no mediar la intervención
de un tercero, podría culminar en la muerte (Almonte, 2003). Ésta conducta sería la
expresión de un grave desequilibrio en los procesos de desarrollo (Sepúlveda, 2003, 2004).
De este modo, parece propicia una intervención terapéutica que abra la posibilidad a un
equilibrio mejor. Además, el intento suicida constituye un estado de crisis tanto para el
sujeto como para su contexto familiar y escolar. Por esto y por la importancia de la escuela,
los pares y la familia en el desarrollo del niño o adolescente, es que se incluirá el contexto
escolar y la familia en el diseño de la intervención en crisis en esta investigación, con el
doble objetivo de movilizar recursos de ayuda para el niño o adolescente y prevenir los
efectos negativos de un intento de suicidio en sus compañeros, amigos y maestros.
Por último, se pretende el diseño de una intervención en crisis desde
el ámbito
profesional, con aportes provenientes desde la psicología y específicamente desde el
Enfoque Constructivista Evolutivo. De este modo, si se puede plantear la posibilidad de
lograr, a través de la intervención en crisis, un estado de equilibrio mejor en el individuo
en crisis, también se podría plantear la posibilidad de lograr un estado de equilibrio mejor
en los sujetos intervenidos a través de dinámicas grupales, y al lograr mayor equilibrio a
nivel individual, se esperaría el logro de un mayor nivel de cooperación entre los sujetos,
fortaleciendo de esta manera las redes sociales, y viceversa. “La cooperación y las
operaciones agrupadas son, pues, una sola realidad enfocada bajo dos aspectos diferentes”
(Piaget, 1983: 103 - 4). Por ende, al intervenir en situaciones de desequilibrio, en cualquiera
5
de las dos direcciones, a nivel intra - individual o interindividual, desde ambas se estaría
contribuyendo a estados de equilibración más estables en los sujetos intervenidos.
6
METODOLOGÍA
Descripción de la Metodología de Investigación
El presente trabajo será principalmente una investigación de orientación teórica, de
carácter documental, exploratorio y descriptivo. Documental, puesto que la información
será recogida fundamentalmente a través de documentos publicados, como tesis, libros y
publicaciones científicas. Será exploratorio, pues la temática de la intervención en crisis en
suicidio en niños y adolescentes, ha sido un fenómeno poco estudiado, percepción extraída
desde la revisión realizada para la confección del proyecto de investigación. Además, este
estudio será de carácter descriptivo, puesto que se pretende realizar una descripción y
comprensión de las conductas suicidas desde los conceptos fundamentales de la teoría
piagetana. Finalmente, aunque se trate de una investigación de orientación teórica, también
incluye una finalidad práctica, puesto que a partir de la revisión, análisis y sistematización
del tema, se inferirán criterios para un modelo de intervención en crisis en niños y
adolescentes con intento de suicidio desde el enfoque constructivista - evolutivo. Para esta
investigación, por tanto, la herramienta metodológica central será la revisión bibliográfica
de diversas fuentes primarias y secundarias.
Objetivos
General
Plantear criterios para realizar Intervención en Crisis en niños y adolescentes que
realicen intentos suicidas, así como en sus familias y escuelas, desde el enfoque
Constructivista - Evolutivo.
Específicos
1. Sistematizar información referente a conducta suicida e intervención en crisis en
niños y adolescentes.
2. Describir y comprender la conducta suicida en niños y adolescentes desde el
enfoque Constructivista – Evolutivo, enfatizando los postulados Piagetanos.
7
3. Integrar, en la Intervención en Crisis, los aportes del enfoque Constructivista
Evolutivo, ampliando este abordaje hacia una perspectiva más psicológica.
4. Plantear la Intervención en Crisis en los Intentos Suicidas en estas etapas dentro de
una perspectiva del desarrollo.
5. Ampliar el alcance de la Intervención en Crisis, abarcando poblaciones en potencial
riesgo que no han sido consideradas en otros modelos de intervención.
Hipótesis General
El enfoque Constructivista Evolutivo proporciona un marco conceptual que permite
plantear criterios para desarrollar un modelo de Intervención en Crisis en niños y
adolescentes que realicen intentos suicidas, así como en sus familias y escuelas.
8
CAPÍTULO 1: Intervención en Crisis
La Intervención en Crisis es una modalidad de intervención que surgió a partir de la
necesidad de prestar una atención inmediata y efectiva en situaciones de emergencia tales
como contextos de guerra y desastres naturales. A lo largo de su aplicación y a partir de los
beneficios observados en su praxis, su utilización se ha extendido a otras problemáticas
relacionadas con la salud mental. Dentro de estas, se ha comenzado a aplicar en el ámbito
de la conducta suicida, con el consecuente desarrollo teórico.
Para comprender el alcance de esta intervención, dentro del marco del intento de
suicidio, a continuación se expondrán los conceptos teóricos fundamentales referentes a la
intervención en crisis y su aplicación en los contextos individual, familiar y escolar en
intentos de suicidio.
I. Teoría de la Crisis
Si se revisan las raíces semánticas del término crisis, se puede entender el significado
dual de este término, con una connotación positiva por un lado (oportunidad de crecer) y
una negativa por el otro (peligro, vulnerabilidad) que depende de su resolución (Slaikeu,
1988). De esta manera, se entiende que en la crisis habrá un cambio para mejorar o
empeorar, lo cual implica la posibilidad de desarrollo o bien de estancamiento.
“Una crisis es un estado temporal de trastorno y desorganización, caracterizado
principalmente por la incapacidad del individuo para abordar situaciones particulares
utilizando métodos acostumbrados para la solución de problemas, y por el potencial para
obtener un resultado radicalmente positivo o negativo” (Slaikeu, 1988: 11). En las
situaciones de crisis, “existe una sensación de impotencia e ineficacia frente al problema
insoluble, sensación que da lugar a cierta desorganización del funcionamiento, de manera
que la persona parece menos efectiva de lo que es generalmente” (Caplan, 1966: 56 - 57).
Pese a esto, la crisis no necesariamente es indicador de psicopatología o de normalidad.
9
Un aspecto relevante de las crisis, es que “durante el desequilibrio de las crisis, el
individuo es más susceptible a la influencia de otros que en épocas de funcionamiento
estable” (Caplan, 1966: 70), por lo que las intervenciones que se realicen durante el periodo
de la crisis, podrían tener importantes influencias.
Según Slaikeu (1988), la crisis también se caracteriza por un periodo de duración
estimado en cuatro a seis semanas luego de lo cual se recupera el equilibrio dado que el
estado de crisis está limitado en el tiempo. Es necesario considerar que si bien, la
inestabilidad o desorganización está limitada en el tiempo, esto no significa necesariamente
que la crisis se resuelva en forma constructiva (Caplan 1964 citado en Slaikeu, 1988).
Además de estar limitada en el tiempo, la crisis “casi siempre se manifiesta por un suceso
que lo precipita” (Slaikeu, 1988: 12), con lo que sus motivos desencadenantes (un evento o
la acumulación de estos) pueden ser identificables.
Por otro lado, “la significación de una crisis está en su condensación temporal del
desarrollo. Pueden ocurrir alteraciones importantes de la estructura en un periodo
relativamente corto, y luego permanecer estables durante un periodo prolongado” (Caplan,
1966: 56). De aquí la importancia de lograr la mejor resolución posible.
En relación también a la resolución de la crisis, “al describir los estados de equilibrio y
desequilibrio, es necesario tomar en cuenta no sólo a la persona misma, sino además la
realidad de su medio y su interacción con otros individuos” (Caplan, 1966: 60). Por lo tanto
al analizar una crisis desde las nociones de equilibrio y desequilibrio, deben ser
consideradas tanto en la interacción entre las estructuras del sujeto, como en la interacción
de éste con los que le rodean. Por ello, “la intervención tendrá evidentemente más
consecuencias si afecta el funcionamiento de toda la red social del sujeto que presenta el
problema” (Caplan, 1966: 65).
La visión cognitiva – constructivista de la crisis, da énfasis al proceso mediante el cual
el sujeto construye el suceso en estos términos, es decir, cómo el sujeto interpreta desde sus
estructuras cognoscitivas previas la situación actual. Taplin (1971 citado en Slaikeu, 1988),
10
entiende la crisis como una disonancia o sobrecarga de la información recibida por el sujeto
en relación a su estructura preexistente.
La elección de este tipo de intervención, para los fines de esta investigación, se basa
principalmente en una comprensión del intento de suicidio como una crisis, donde se
produce un importante desequilibrio en las estructuras del sujeto y en su relación con el
medio, cuyo desenlace puede implicar tanto un avance en el desarrollo como un
empeoramiento de las condiciones previas a la crisis, según cómo esta se resuelva, desde
donde se desprende la importancia de intervenir a tiempo y en forma eficiente. A la luz de
los elementos teóricos relativos a la crisis (Slaikeu, 1988), el intento suicida puede
entenderse como tal, puesto que implica un estado de desorganización temporal en el cual
el individuo va sintiendo impotencia e incapacidad para enfrentar las perturbaciones que se
le presenten y, en este sentido, se van mermando sus mecanismos de adaptación. Estos
sentimientos de impotencia e incapacidad irían aumentando a través del continuo de
conducta suicida, llegando a un nivel máximo en el caso del intento suicida.
En el intento suicida puede encontrarse un funcionamiento previo a la crisis que
predispone a ciertos individuos a presentar este tipo de conducta. Este funcionamiento se
caracteriza por desequilibraciones que abren la posibilidad a la aparición de psicopatología
(Sepúlveda, 2004), al construir estructuras caracterizadas por la regresión y rigidez. De este
modo, facilita la aparición de conductas desadaptativas como es el caso del intento suicida.
II. Intervención en Crisis
“Intervención en crisis y terapias breves podrían definirse como formas de intervención
terapéutica de corta duración y objetivos limitados centrados en la resolución preventiva de
una desorganización psicológica, asumidamente causada por la acción de estresores
externos importantes y/o psicológicamente significativos al actuar sobre un sujeto que se
encuentra en estado de vulnerabilidad psicológica” (Sánchez, 1996: 389). La intervención
en crisis, se podría situar en un nivel secundario de atención en salud mental (prevención
secundaria), puesto que se trataría de asistencia brindada en las consecuencias inmediatas
del suceso de crisis. Aunque también correspondería a un método de prevención primaria
11
en algunos casos, puesto que interviene generalmente en personas que se encuentran en las
primeras fases de procesos de formación de patología, aún no consolidada (Slaikeu, 1988).
“La literatura propone que el proceso de ayuda tomará el tiempo que toma la mayoría
de las personas para recobrar el desequilibrio después de un suceso de crisis, o casi seis
semanas” (Caplan, 1964 citado en Slaikeu, 1988: 68 - 69), pues el objetivo de la
intervención en crisis es aprovechar este periodo de vulnerabilidad y apertura del sujeto al
cambio y evitar el empeoramiento de las condiciones previas, interviniendo con la mayor
inmediatez posible.
“Las familias y comunidades se unen en una mayor cercanía durante una crisis. Por lo
tanto, un resultado valioso de esta aproximación al tratamiento, es que el niño y el ambiente
circundante se involucran más entre sí con el resultado de que el niño se vuelve una parte
más integral de su propia familia y comunidad” (Abrams, 1993: 142). De este modo, la
intervención durante este período, apunta a la integración del sujeto a sus redes de apoyo,
aprovechando la cercanía que se da entre ellas.
Slaikeu (1988) divide la intervención en crisis en intervención de primer y segundo
orden. La intervención de primer orden o primera ayuda psicológica, en términos generales,
implica ayuda inmediata, posible de realizar en una sesión, caracterizándose así por ser una
intervención breve y que se divide en tres sub - objetivos: proporcionar apoyo, reducir la
mortalidad y vincular recursos de ayuda, con lo que se pretende reestablecer el
enfrentamiento inmediato o equilibrio precrisis, ayudando a la persona a tomar medidas
concretas hacia el enfrentamiento de la crisis e iniciando el proceso de solución de
problemas. En este primer momento de la intervención, Slaikeu propone un modelo básico
de solución de problemas, que se traduce en un enfoque de cinco pasos, que serían los
siguientes: hacer contacto psicológico, examinar las dimensiones del problema, explorar las
soluciones posibles, ayudar a tomar una acción concreta, y seguimiento. La intervención en
crisis de segundo orden, o terapia en crisis, hace alusión a un proceso terapéutico breve, que
sobrepasaría los objetivos del enfrentamiento inmediato y que pretendería ayudar a mejorar
la resolución de la crisis. Esta intervención, según Slaikeu, consta de cuatro objetivos o
actividades de resolución de crisis: supervivencia física, expresión de sentimientos,
12
dominio cognoscitivo y adaptación conductual-interpersonal. Al tratarse de un proceso
terapéutico, este no puede ser realizado por cualquier persona, a diferencia de la primera
ayuda psicológica. Antes de llevar a cabo estos objetivos, Slaikeu propone valorar el
impacto de la crisis sobre las cinco áreas de funcionamiento de la persona (conductas,
sentimientos, salud física, relaciones interpersonales y cognición), a través de entrevista
clínica al sujeto en crisis y otros significativos, para reconocer las capacidades y
debilidades del funcionamiento del sujeto, antes y durante la crisis. Esta valoración también
tiene que incluir variables contextuales familiares, comunitarias, sociales y culturales.
Finalmente, se evalúan los resultados de la intervención en
crisis, examinando las
capacidades de enfrentamiento que ha recobrado o desarrollado el sujeto, el equilibrio
recuperado en las diversas áreas de su funcionamiento y en sus relaciones interpersonales.
Como objetivo principal de la intervención en crisis, los autores coinciden en señalar
que sería “ayudar a la persona a que recobre el nivel de funcionamiento que existía
inmediatamente antes del suceso de crisis (…) algunos definen esto como la
reestructuración del equilibrio, en tanto que otros se centran en la reobtención de la
capacidad del individuo para enfrentar la situación” (Slaikeu, 1988: 69). Sin embargo, este
objetivo pertenecería más bien a una primera fase o momento de intervención, pues en un
segundo momento las pretensiones de la intervención en crisis, superan este objetivo y se
dirigen a lograr una forma de equilibrio más estable, a través por ejemplo de flexibilizar y
lograr una mayor apertura y complejidad de las estructuras. Este objetivo ligado a la teoría
piagetana de la equilibración de las estructuras cognoscitivas, sería el logro de una
reequilibración maximizadora, en el sentido de que se lograría un equilibrio que implica
una mejora en el proceso de equilibración y un avance en el desarrollo (Piaget, 1998).
La labor del asistente profesional, sería analizar y ayudar a movilizar, tanto los recursos
personales como sociales del sujeto en crisis, optimizando los recursos individuales y
comunitarios, como también los recursos profesionales y económicos. Otra característica
importante respecto a los terapeutas (interventores en crisis) es que “son más activos,
directivos y orientados hacia la meta, que en situaciones de no crisis” (Slaikeu, 1988: 70),
especialmente en un primer momento, puesto que la actividad y directividad debiesen
disminuir en forma gradual.
13
III. Intervención en Crisis en Niños y Adolescentes con Intento de Suicidio
a) Intervención a nivel individual
Un primer objetivo en el manejo de emergencia del paciente suicida, es asegurar la
supervivencia física del niño o adolescente y prevenir un futuro comportamiento suicida
para lo cual, el primer paso sería realizar una completa evaluación del comportamiento
suicida y determinar el riesgo de muerte o de un futuro intento de suicidio, así como los
trastornos o factores a la base, determinando la gravedad de su estado, el grado de soporte
social con que cuenta y el tipo de intervenciones necesarias (Shaffer & Pfeffer, 2001). La
intervención se realiza de forma más bien activa, y para conseguir las metas buscadas,
dentro de un período breve de tiempo, es necesario que el interventor cuente con una
disponibilidad de 24 horas, así como posibilidad de ser ubicado telefónicamente y realizar
sesiones frecuentes y flexibles (Bassuk, Schoonover & Gill, 1982).
En la evaluación del intento de suicidio, Shaffer y Pfeffer (2001) sugieren determinar el
tipo de método utilizado, la letalidad médica potencial, el grado de planeamiento, y los
esfuerzos realizados por ocultar el intento de suicidio, o por evitar ser descubiertos. Por otro
lado, según Spirito y Overholser (2003), se sugiere evaluar los resultados esperados y el
grado de planificación del intento, indagando las expectativas acerca de la fatalidad y la
ambivalencia entre el deseo de vivir y de morir. Es fundamental explorar el significado que
se encuentra detrás de este intento, los sentimientos que la motivaron, además de los
sucesos precipitantes en sí. Si un paciente no menciona espontáneamente las ideas o
impulsos suicidas, para facilitar la comunicación, el terapeuta debe abordarlo en forma
gradual. Según Eth y Pynoos (1980, citados en Boyd, 1991) en niños y adolescentes, es
importante considerar varios posibles factores influyentes, como factores genéticos,
constitucionales, y de personalidad, experiencias pasadas, el estadio o nivel de desarrollo
mental y etapa del desarrollo, el contenido e intensidad del evento y las circunstancias
familiares.
14
Resulta fundamental por tanto, evaluar los factores a la base del intento de suicidio, es
decir, el contexto donde se encuentran, como señalan Shaffer y Pfeffer (2001), posibles
diagnósticos psiquiátricos (tanto de niños o adolescentes como de sus familiares), factores
sociales o ambientales (como aislamiento y estrés), distorsiones cognitivas ligadas a la
depresión (como la desesperanza), estilos de enfrentamiento inapropiados (impulsivos o
catastróficos), una historia de psicopatología familiar (especialmente de comportamiento
suicida, trastorno bipolar, abuso físico y sexual y abuso de sustancias). Es importante
también evaluar, cómo son las respuestas familiares a las distintas necesidades que
presentan sus hijos (adecuadas o inadecuadas).
Para esta evaluación se debe obtener la información desde distintas fuentes,
aumentando así su validez y confiabilidad (conviene realizar entrevistas en conjunto y en
forma separada del niño o adolescente y su familia).
Un próximo paso, en el tratamiento de emergencia, es evaluar la necesidad de
hospitalizar al paciente (apartándolo de su familia) o, en su defecto, de continuar el
tratamiento de forma externa (junto a su familia) (Londino, Mabe & Josephson, 2003),
basándose en la información obtenida sobre los factores de riesgo y protectores. Algunos
motivos de hospitalización son trastornos psiquiátricos graves (como psicosis), elevados
niveles de impulsividad, y falta de soporte y apoyo familiar. En cualquier caso es necesario
lograr un compromiso por parte del paciente y su familia respecto a la continuidad del
tratamiento.
Según Hillard (1983), la visión negativa de sí mismo, del pasado y del futuro (triada
cognitiva de Beck de la depresión), estaría presente en los pacientes suicidas, aunque no
presenten diagnóstico de Depresión Mayor. Por esto, en la terapia cognitiva de emergencia
en intento de suicidio, se debe ayudar al paciente a tomar conciencia de que estas visiones
negativas son consecuencia más bien de su forma de pensar que de las cosas que lo rodean
concretamente. Algunos de los errores cognitivos posibles de encontrar en los pacientes
suicidas son, según Hillard (1983) basándose en Beck y Rush (1978): inferencia arbitraria,
abstracción selectiva, sobregeneralización, magnificación, minimización y personalización.
“Los pacientes suicidas también exhiben un déficit cognoscitivo tal que tienen dificultad
15
para generar soluciones a problemas interpersonales, de trabajo o escuela, y tienden a caer
en un pensamiento rígido, dicotómico” (Bellack, 1993: 178). Desde esta visión del suicidio,
se construye la terapia cognoscitiva del paciente suicida, que se plantea como objetivos
desafiar los errores cognitivos presentes en estos sujetos.
También se ha generado un modelo de intervención enfocado en las soluciones, el cual
se centra en destacar las fortalezas del sujeto que ha realizado un intento suicida, moverlo
desde los problemas hacia las soluciones o metas indagando en qué deseaba conseguir con
el intento suicida y abriendo la perspectiva hacia otras maneras de conseguir lo que
buscaba, encontrar excepciones con el fin de flexibilizar las creencias y el enfrentamiento
de problemas, explorar como enfrenta las situaciones empoderando al sujeto al enfatizar sus
fortalezas, y utilizar cuestionarios para llevar una medida “objetiva” de los cambios
(Sharry, Darmody & Madden, 2002).
Desde el enfoque cognitivo, además de la terapia cognoscitiva breve del paciente
suicida, se ha creado la psicoterapia cognitiva de urgencia, donde Ruiz, Imbernón y Cano
(1999) han recogido aportes principalmente de las terapias cognitivas conductuales (cuando
la intensidad es más grave), enfocadas a modificar las distorsiones cognitivas o creencias
erróneas, y también, aunque en forma secundaria, de las terapias cognitivas constructivistas
(recomendadas para sujetos resistentes al cambio, o cuando parecen minimamente
conscientes de los significados de las emociones displacenteras).
Además, la aproximación a un paciente en crisis requiere reenfocarlo desde sus
procesos psicológicos hacia sus roles y relaciones con el mundo, reinsertándolo en su red
de apoyo, es decir, es necesario trabajar para descentrarlo y modificar su relación con sí
mismo, los otros y el mundo (Bassuk, Schoonover & Gill, 1982).
Es necesario considerar que si bien las aproximaciones breves, tal como lo es la
intervención en crisis, son efectivas para reducir la ideación suicida y en el abordaje de
intentos suicidas, no parecen serlo en caso de pacientes con intentos repetidos y conducta
suicida crónica, quienes se benefician de un tratamiento más a largo plazo como la
psicoterapia (Ashworth, 2001).
16
Si bien, la intervención en crisis no alcanza a abordar todos los problemas importantes,
evitando aspectos más profundos ligados al desarrollo de la personalidad o trastornos
psiquiátricos graves (los cuales son transferidos a tratamientos de largo plazo, luego de la
intervención en crisis), tratándose así de una ayuda parcial, es una intervención que apunta
al desarrollo de habilidades que le permitan al individuo prepararse y anticipar futuras
situaciones de estrés, incluyendo entre estas habilidades la construcción de un vínculo con
el sistema de salud mental (Bassuk, Schoonover & Gill, 1982).
b) Intervención a nivel familiar
Considerando la dependencia del niño o adolescente a su familia y otros adultos, se
recomienda intervenir tanto al niño o adolescente como a su núcleo familiar siendo este un
elemento clave en el tratamiento (Almonte, 2003; Ashworth, 2001). El primer paso en esta
intervención, sería discutir con los padres o cuidadores la necesidad de volver inaccesibles
armas o medicamentos letales (antes de dar de alta al paciente), también sobre las cosas o
situaciones que pudiesen volver a gatillar un estado de crisis (identificación de factores
precipitantes), y las estrategias de enfrentamiento que se recomendarían en cada caso
(desarrollo de habilidades de enfrentamiento), tanto individuales como familiares, para
enfrentar estresores similares a los que precipitaron el intento de suicidio, previniendo así la
posibilidad de un nuevo intento (Shaffer & Pfeffer, 2001). También se ha sugerido realizar
psicoeducación respecto a manifestaciones de depresión en niños y adolescentes, entre
otros factores relacionados a la crisis actual y el intento suicida, incluyendo la presencia de
patrones familiares que pudiesen actuar como precipitantes, mantenedores o agravantes de
esta crisis (Londino, Mabe & Josephson, 2003). “Si bien la meta última en un tratamiento
de emergencia es la actual estabilización y disposición, el clínico debe usar la oportunidad
de la emergencia para afectar positivamente las dinámicas familiares contribuyendo
subsecuentemente a mejorar los resultados a largo plazo, para el niño y/o adolescente”
(Londino, Mabe & Josephson, trad. 2003: 637), ayudando a la familia a resolver los
problemas asociados a la situación de crisis, mejorando en general su capacidad de
resolución efectiva y de identificar los recursos comunitarios que posee, para hacer frente a
futuras crisis, ya que “en la elevada intensidad de la situación de crisis, la familia estaría
más atenta y sensible a los cambios en sus perspectivas y comportamientos” (Londino,
17
Mabe & Josephson, trad. 2003: 638), similar a la apertura y vulnerabilidad al cambio que
ocurre a nivel individual. Spirito y Overholser (2003), plantean la conveniencia de enfocar
el intento de suicidio como una falla en el modo de resolver y solucionar los problemas,
con el fin de disminuir sentimientos de culpa y aumentar la esperanza respecto al
enfrentamiento.
Es necesario considerar, al momento de elaborar un plan de intervención, las reacciones
que los padres sostienen ante el intento suicida de un hijo. Estas pueden ser el aumento de
preocupación, cuidados y esfuerzos por apoyar al hijo, o por el contrario, el aumento de sus
sentimientos de hostilidad, castigando el intento suicida (Wagner, Aiken, Mullaley &
Tobin, 2000). Al respecto, se ha encontrado que en general un intento suicida tiende a
evocar el primer tipo de respuesta (preocupación y apoyo de los padres y madres), sin
embargo el segundo tipo de respuesta también está presente, sobre todo en los padres. Si
bien, en las madres también puede aparecer este segundo tipo de respuesta (ira y castigo),
estas tienden a no verbalizar estos sentimientos. Las implicaciones de estos hallazgos,
sugieren la necesidad de realizar psicoeducación, además de proporcionar un espacio de
contención y reconocimiento de las emociones (especialmente la rabia) de los padres de
niños o adolescentes que han realizado un intento suicida (Wagner, Aiken, Mullaley &
Tobin, 2000).
Así, la intervención en crisis en los sujetos que han realizado un intento suicida y sus
familias, constituye una intervención orientada a la prevención secundaria, al abordar la
psicopatología ya presente en el momento de la crisis con el objetivo de disminuir la
posibilidad de que vuelva a presentarse la conducta suicida.
c) Intervención en el contexto escolar
Dentro del ámbito escolar, el intento suicida provoca un gran impacto desestabilizador,
tanto para los profesores como para los alumnos, en especial para los compañeros de curso
y amigos cercanos (Adler & Jellinek, 1990 citados en Molina, Rodriguez & Verdugo,
1997). Por esta razón, parece apropiado incluir este contexto en el diseño de una
intervención en crisis, ya que “como el intento de suicidio de un adolescente puede
incrementar el riesgo de comportamiento suicida y de trastornos psiquiátricos en amigos y
18
conocidos (Hazzell & Lewin, 1993 citados en Shaffer & Pfeffer, trad. 2001: 45), los
clínicos necesitan trabajar con adolescentes cuyos amigos y cercanos han realizado un
intento de suicidio” (Shaffer & Pfeffer, trad. 2001: 45). Además, estructurar un plan de
intervención permite aliviar la ansiedad del personal docente al que se intervendrá (Celotta,
1995). Con esta intervención, se busca prevenir el desarrollo de psicopatología, por lo
tanto, se trataría de prevención primaria en Salud Mental.
Slaikeu (1988), propone diseñar una intervención en crisis dentro de este contexto
siguiendo los mismos principios que se establecen para las intervenciones en crisis en
general, especificando para este caso que “el objetivo es planear una intervención en crisis
adecuada en las escuelas, en consecuencia, orientar la política escolar, los recursos físicos
y personal, de modo que los objetivos tanto de la primera ayuda psicológica (PAP) como de
la terapia en crisis puedan realizarse” (Salikeu, 1988: 229). El tratamiento se puede realizar
en forma individual o grupal, sólo con los adolescentes o también con sus padres. Se ha
sugerido trabajar con los profesores a cargo de estos niños o adolescentes, tanto por los
efectos en ellos como por su importante labor en el seguimiento (Celotta, 1995) y diseñar la
intervención en crisis considerando las características particulares del establecimiento
educacional, la “cultura escolar” (Reyes, 2000). Además, es necesario tomar en cuenta los
beneficios de trabajar en grupos pequeños, en especial al abordar a los pares del alumno
que ha intentado suicidarse (Celotta, 1995).
Los objetivos principales de una intervención en crisis en el contexto escolar, serían
satisfacer las necesidades físicas y psicológicas de los estudiantes, personal docente y otras
figuras importantes en este contexto, de forma rápida y eficiente, para prevenir futuras
crisis y minimizar las consecuencias negativas, buscando especialmente disminuir el riesgo
de que otros pares se identifiquen con el comportamiento suicida como modo de resolver
las dificultades, además de permitir un espacio de contención emocional (Celotta, 1995).
Por otro lado, apunta a preparar el reingreso del adolescente que realizó el intento de
suicidio a la escuela, anticipando sus necesidades particulares y considerando que la rutina
escolar va a proporcionarle la sensación de que la vida volverá a la normalidad (Celotta,
1995). Se debe preparar el contexto escolar para advertir cualquier futura dificultad y
desarrollar el modo más adecuado de enfrentarla. Una vez que ha ocurrido un intento de
19
suicidio, como sugiere Kirk (1993), se pueden realizar grupos de apoyo con alumnos y
profesores, para facilitar la discusión y la observación del progreso de los estudiantes
permitiendo un espacio de contención emocional y de reflexión del suceso acontecido,
realizando psicoeducación (discusión de temas relacionados al suicidio, como depresión,
impulsividad y enfrentamiento de eventos negativos) y entrenando en el manejo de
habilidades de enfrentamiento adecuados, pudiendo de esta forma cumplir el objetivo de
reestablecer el equilibrio tanto en los alumnos como en los docentes, e incluso lograr un
avance en sus equilibrios particulares y preparar el contexto de la escuela para el reingreso
del adolescente que realizó el intento de suicidio. Es importante destacar que la decisión de
informar al cuerpo estudiantil acerca del intento de suicidio debe depender de cuán público
fue este y el grado en que otros estudiantes fueron afectados (Kirk, 1993). El derecho a la
privacidad debe ser respetado, aunque se puede decidir revelar información necesaria a las
personas que juegan un rol importante en la recuperación del alumno (como profesores
directos y compañeros cercanos). En este sentido, dentro de la intervención, se debe cuidar
el tratamiento del tema de manera que este acto no sea idealizado, ni se entreguen muchos
detalles del evento (Berman & Jobes, 1991 citados en Celotta, 1995).
Los elementos teóricos respecto a la crisis y la intervención en ella, permiten entender
la crisis suicida como una oportunidad de desarrollo y crecimiento, a partir del logro de la
superación del desequilibrio presente tanto en el individuo como en el entorno. Durante la
crisis se presentaría una mayor apertura de los sujetos afectados por ella (niño /
adolescente, familia y escuela), por lo que una intervención de emergencia, que pretende
abordar las repercusiones inmediatas a la crisis buscando la reequilibración y
flexibilización, puede resultar eficiente en estas situaciones al aprovechar esta apertura. La
literatura revisada en esta investigación, señala que los focos y objetivos principales de este
tipo de intervención serían, en un primer momento: asegurar el bienestar físico y vincular
los recursos de ayuda necesarios, creando un contexto protector. En un segundo momento,
se buscaría examinar las principales problemáticas presentes en la crisis, indagando sus
posibles soluciones e incentivando acciones concretas al respecto, con el fin último de
lograr un dominio emocional, cognitivo y comportamental que permita su adecuada
superación. En general, se señalan los modos de enfrentar la crisis suicida, abarcando una
evaluación acuciosa de los factores a la base, la expresión y dominio de la crisis, el logro
20
de estrategias de enfrentamiento y resolución de problemas más adaptativos y la realización
de psicoeducación respecto a la crisis y su enfrentamiento. Estos objetivos serían aplicables
a los tres contextos: individual, familiar y escolar.
Si bien, esto entrega las bases para realizar una intervención en crisis en intento de
suicidio en niños y adolescentes, es necesario mayor conocimiento sobre la conducta
suicida, con el fin de abarcar los principales factores influyentes (de riesgo y protectores) e
incluir la dinámica de la interacción entre estos mismos, adecuando de manera más precisa
la intervención a las características particulares del fenómeno.
Para esto, a continuación se expondrán los aspectos más relevantes de las conductas
suicidas en su presentación dentro de este rango etario y sus repercusiones en el desarrollo
individual y social.
21
CAPÍTULO 2: Conducta Suicida en Niños y Adolescentes
Pese a que el fenómeno de la conducta suicida ha estado presente a lo largo de la
historia de la humanidad, constituyéndose en una preocupación para los distintos ámbitos
de la ciencia por sus importantes repercursiones en las dinámicas psicosociales, sólo
recientemente se ha enfatizado su estudio dentro de la niñez y la adolescencia. Es así como
ha ido desarrollándose un importante campo de investigación, que ha permitido realizar
precisiones a nivel conceptual y del quehacer terapéutico, ampliando la comprensión del
fenómeno desde una perspectiva individual a una interaccional, al incluir la influencia de
los distintos factores en el desarrollo de cada persona (tanto en su estancamiento como en
su promoción).
A continuación serán presentados aquellos conocimientos que han sido generados a
partir de las múltiples investigaciones sobre el tema, llevadas a cabo con el fin de conocer a
cabalidad el fenómeno y así construir diversas modalidades para enfrentarlo de una manera
eficaz.
I. Concepto
La palabra suicidio, proviene de los términos del latín sui (uno mismo) y caedere
(matar). Al parecer esta palabra habría sido acuñada por Thomas Browne en su obra
Religio Medici, en 1642 (citado en Organización Panamericana de la Salud [OPS], 2003).
Este hecho, habría reflejado la “necesidad de distinguir entre el homicidio de uno mismo y
el hecho de matar a otra persona” (OPS, 2003: 201).
Para Pfeffer (citado en Montenegro & Guajardo, 2000: 144), la conducta suicida en
niños y adolescentes puede definirse como “una preocupación o acto que intencionalmente
pretende infligir un daño o la muerte a sí mismo”.
De acuerdo con esto, Ulloa (1994: 178) señala que “el suicidio es el término que una
persona, en forma voluntaria e intencional, hace de su vida”. Altamirano (1995: 31), realiza
22
un planteamiento similar, refiriendo que el suicidio “se entendería como el rechazo
definitivo de la vida y como una indicación de la necesidad de abandonar toda relación
humana”.
“La mayoría de los autores constatan que en la infancia y la adolescencia la conducta
suicida es un continuo” (Pedreira, 1998: 690), tratándose siempre de un síntoma. Este
continuo abarcaría:
a) Ideación suicida: incluye desde pensamientos inespecíficos de muerte o el escaso valor
de la vida, hasta pensamientos concretos, estructurados y recurrentes de provocarse
daño o la muerte (Almonte, 2003; Pedreira, 1998), esto abarcaría un plan y la
disponibilidad de métodos para llevar a cabo un intento, junto con la aceptación de los
pensamientos suicidas (Spirito & Overholser, 2003).
b) Amenaza o gesto suicida: constituidas por verbalizaciones o precursores de actos que, si
llegan a realizarse en su totalidad, conducirían a un daño serio o la muerte (Almonte,
2003).
c) Intento, tentativa de suicidio o parasuicidio: todo acto realizado por el individuo,
mediante el cual puede ocasionarse la muerte. Según el riesgo vital, pueden
subclasificarse en intentos leves (actos que casi no implican riesgo) o intentos serios
(actos que de no mediar la intervención de terceros o un tratamiento médico eficaz,
concluirían en la muerte) (Almonte, 2003). El intento de suicidio tiene mayores
probabilidades de ocurrir cuando el adolescente presenta todo el espectro de
cogniciones y verbalizaciones suicidas, incluyendo ideación, planificación e intentos
(Spirito & Overholser, 2003).
d) Suicidio consumado: “todos los actos autoinflingidos por el niño / a o joven y que dan
como resultado su propia muerte” (Mardomingo, 1998: 689).
Para la OPS (2003), la conducta suicida constituye una de las formas en que se presenta
la violencia, en este caso autoinflingida, y que también abarca otro tipo de conductas como
las automutilaciones. Con respecto a la agresión y la violencia, se ha estimado que entre un
10 y 20% de sujetos suicidas tienen historias de violencia, mientras que un 30% de
personas violentas tiene historias de comportamientos suicidas (Plutchik & Van Praag,
1990 citados en Committee on Adolescence, 1996).
23
La OPS, en este mismo documento, señala “recientemente se ha propuesto el término
“comportamiento suicida mortal”, basado en resultado, para los actos suicidas que
ocasionan la muerte y, de igual manera, “comportamiento suicida no mortal” para las
acciones suicidas que no provocan la muerte” (OPS, 2003: 2001).
Ulloa (1994), plantea que el suicidio parece ser el final de un proceso que comienza en
la infancia. Es decir, un adolescente no llega a ser suicida de forma abrupta, sino que a
través de un proceso que consta de tres fases:
Fase inicial: se constituye por una historia de problemas emocionales y conductuales de
moderada magnitud en la niñez temprana.
Fase de escalada: se produce al comienzo de la adolescencia, con la incorporación de
nuevos problemas propios de la edad, que llevan al sujeto a un sentimiento de soledad
(cambios corporales, preocupaciones sobre la sexualidad y el rendimiento escolar,
problemas en las relaciones con los padres, etc.).
Fase precipitante final: durante los días previos al intento de suicidio, la comunicación
con los padres se bloquea, ocurre un distanciamiento de los amigos, elementos con los
cuales aumenta el sentimiento de soledad aparecido ya en la etapa anterior. Hay un
quiebre en las relaciones, después de lo cual probablemente ocurra la conducta suicida.
Como proceso clínico, el suicidio constaría de tres etapas descritas por Poldinger (1968,
citado en Christensen, 1995):
Etapa de consideración: morir representa la posibilidad de resolver problemas, sean
estos reales o aparentes. El proyecto se organiza en torno a las fantasías y experiencias
de la persona. Al principio considerar la posibilidad de eliminarse, le genera al
individuo ansiedad, sin embargo, luego se estructura y se torna egosintónico.
Etapa de ambivalencia: se hace presente la indecisión y la lucha entre tendencias
constructivas y destructivas. Por lo tanto, esta etapa es de conflicto y crisis. Durante
este período se manifiestan señales y avisos de la intención de suicidarse.
Etapa de decisión: la persona opta por suicidarse. Durante este período se observan
señales directas e indirectas, actos preparatorios, ideas y representaciones concretas
respecto a la opción por la muerte.
24
Los actos suicidas cuidadosamente planeados son escasos. La mayoría de los casos son
llevados a cabo bajo un fuerte impulso repentino, a pesar que la ideación suicida haya
estado presente con anterioridad (Spirito & Overholser, 2003). “El deseo de suicidarse
responde a factores ambientales y vulnerabilidad personal, la que está determinada por una
interacción entre el nivel de desarrollo psíquico, las experiencias tempranas de vida y los
factores constitucionales. De estas variables dependería el nivel de autocuidado que tenga
el niño” (Almonte, 2003: 511).
En torno al tema de las conductas suicidas, existe consenso que ésta (sean ideas,
intentos o suicidios consumados) no se trata de una “entidad mórbida específica, sino que
puede darse en una gama de situaciones que van desde eventos de vida estresantes,
depresión mayor, abuso de drogas y alcohol, conducta antisocial, historia familiar
disfuncional, impulsividad y agresividad, imitación a través de los medios de comunicación
y otros” (Montenegro & Guajardo, 2000: 144). Es decir, más que una entidad mórbida en
sí, se trata de un signo, síntoma o indicador.
El acto suicida, según Shneidman (1988 citado en Villardón, 1993) presenta
características comunes sin importar los distintos factores que pueda tener a la base. Éstas
son:
Su propósito es buscar una solución;
Su objetivo es sacar de la conciencia los contenidos que están ocasionando sufrimiento;
Estos contenidos se relacionan con necesidades psicológicas frustradas;
La emoción a la base es la desesperanza e indefensión;
Su estado cognitivo es la ambivalencia;
Su estado perceptual es la constricción, donde el sujeto no logra percibir todos los
aspectos de la realidad, haciéndose conscientes sólo los aspectos negativos. De este
modo, el individuo sólo percibe una posible solución ante los problemas;
Su acción es el escape, lo cual es coherente con el patrón de enfrentamiento que el
sujeto ha ido desarrollando a lo largo de su historia; y
Su acto interpersonal es la comunicación de la intención.
25
En un estudio realizado por Boergers (citado en Spirito & Overholser, 2003), entre las
razones más frecuentes referidas por adolescentes que realizaron un intento de suicidio
estuvieron: el deseo de morir (28 %), obtener alivio (18 %) y escapar (13 %). Las razones
de carácter manipulatorio fueron menos frecuentes (9 %). Datos similares aportan Londino,
Mabe y Josephson (2003), quienes encontraron que las motivaciones más frecuentes en
adolescentes tenían que ver más con el deseo de morir, obtener alivio o escapar, que
conseguir la atención de otros. Los adolescentes que expresaron el deseo de morir como
razón para realizar el intento de suicidio, reportaron más desesperanza, depresión, tendencia
al perfeccionismo y dificultades para expresar rabia (Boergers citado en Spirito &
Overholser, 2003). Por otra parte, Hendin (1991 citado en Committee on Adolescence,
1996) sugiere que el significado nuclear de todos los intentos de suicidio sería obtener
control sobre situaciones que el adolescente considera intolerables y donde se siente
incapaz de influir de manera más racional y menos dramática. Así, obtendrían control
mágico sobre una pérdida (a través de reunirse con otro luego de su muerte), aliviarían la
culpa de no poder cumplir las expectativas sociales y familiares, concretizarían el deseo de
venganza y castigo a otros, adquirirían control en familias disfuncionales (chivo expiatorio)
y en situaciones catastróficas (Committee on Adolescence, 1996).
II. Desarrollo del concepto de muerte
Pese a que la intencionalidad de provocarse la muerte o un daño serio a sí mismo, es un
elemento que define la conducta suicida, en el caso de los niños y adolescentes que
presentan este tipo de conductas, resulta muy difícil de evaluar. “Esta dificultad tiene que
ver con el desarrollo cognitivo respecto al concepto de muerte y a la irreversibilidad de este
fenómeno, hecho que no se logra entender cabalmente hasta el comienzo de la prepubertad”
(Montenegro & Guajardo, 2000: 144). Producto de esta dificultad existe una postura que
plantea que el término intento de suicidio estaría mal empleado en niños, ya que en la
mayoría de los casos estas conductas son utilizadas con propósitos no suicidas, no habría
una intención calculada, “ni una determinación final y ni siquiera una ambivalencia entre
vivir o morir, más bien lo que hay es un demostrativo llamado de ayuda, un signo de escape
o un acto impulsivo” (Montenegro & Guajardo, 2000: 144). Pese a esto, “los intentos de
26
suicidio en los niños, son potencialmente riesgosos, aunque en la mayoría de los casos la
intención de morir es baja” (De la Barra, 1989: 154).
La discusión que se da en torno a la intencionalidad, es comprensible dentro del marco
de diferencias que presenta la conducta suicida en las etapas de niñez y adolescencia, en
cuanto al desarrollo del concepto de muerte.
Ajuriaguerra (1996: 222), describe el desarrollo de la noción de muerte en el niño,
postulando que “dicha evolución se organiza en torno a dos puntos esenciales: cómo
percibir la ausencia y cómo integrar la permanencia de la ausencia. Desde esta perspectiva
la muerte se concibe como el fin definitivo de la vida”. En este sentido, el niño primero
debe desarrollar la noción de ser, para luego poder desarrollar el concepto de “no-ser”. De
este modo, esta evolución se daría en 4 etapas:
a) Hasta los 2 años: “existe una incomprensión total y una indiferencia completa por el
tema” (Ajuriaguerra, 1996: 223).
b) De 2 a 6 años: corresponde a una percepción mítica de la muerte. “Llega a ser un
concepto de interrupción y desaparición. La muerte es además provisional, temporal y
reversible, siendo a la vez aceptadas y negadas sus consecuencias (...). Los dos estados
vida – muerte no son opuestos ni contradictorios, son estados diferentes, ni amenazantes
ni contrarios y cada uno de ellos es reversible” (Ajuriaguerra, 1996: 223).
c) De 6 a 9 años: en esta etapa, van a producirse 3 cambios en el concepto de muerte. En
primer lugar, “es el paso de una referencia individual (...) a una referencia universal
(...). Después el paso de lo temporal y reversible a lo definitivo e irreversible (...). Por
fin, se produce el cambio del significado moral ligado a la muerte. Una muerte
considerada castigo o venganza pasa a ser un proceso natural, un elemento del ciclo
biológico” (Ajuriaguerra, 1996: 223).
d) Desde los 9 años en adelante: que corresponde a una fase abstracta, “la de la angustia
existencial que supone el acceso a la simbolización de la muerte y al conocimiento de
este concepto, pero también el temor a la pérdida real y al final de su propio destino,
(...) se produce la introducción del pensamiento adulto sobre la muerte, sus corolarios
filosóficos, metafísicos, religiosos, psicosociológicos y éticos” (Ajuriaguerra, 1996:
223).
27
Es necesario considerar que el desarrollo del concepto de la muerte no sólo depende de
la edad, sino también del desarrollo emocional y cognitivo, así como de las experiencias
personales y familiares relacionadas con la muerte (Almonte, 2003).
III. Magnitud del problema
Pese a que se manejan cifras y estadísticas respecto a las conductas suicidas en niños y
adolescentes, parece haber consenso en que éstas no reflejan la magnitud real del problema.
Esta dificultad se debería a la falta de registros adecuados, en especial cuando se trata de la
ideación suicida, en donde es prácticamente imposible llevar una estadística.
Aún así, se calcula que en el año 2000 se suicidaron en el mundo 815.000 personas, lo
cual representa una tasa mundial de mortalidad anual de 14.5 por 100.000 habitantes, es
decir, aproximadamente una muerte cada 40 segundos. Estas cifras convierten al suicidio en
la decimotercera causa de muerte en el mundo (OPS, 2003). Además, se calcula que la
proporción entre actos suicidas no mortales (ideación e intento suicida) y mortales puede
llegar a ser de 100 – 200:1 (OPS, 2003).
Se ha visto que el fenómeno de la conducta suicida entre los adolescentes y adultos
jóvenes ha ido en franco incremento dentro de la población europea y norteamericana
(Larraguibel et al, 2001).
En nuestro país, “el suicidio y el homicidio constituyen la 2ª y 3ª causa de muerte en la
edad juvenil (entre los 15 y 24 años), siendo precedidos por los accidentes” (Almonte,
2003: 510), representando una proporción creciente de muertes entre los adolescentes
(Salvo, 1998). “Según los datos consolidados por el Departamento de Informática del
Ministerio de Salud desde 1986 a 1996 las tasas de suicidio han tenido un aumento gradual
en los últimos años (...). En el caso de los adolescentes las tasas han permanecido
relativamente estables en el período observado, aunque con un leve aumento en los últimos
dos años estudiados” (Larraguibel et al., 2001). Es así, como la conducta suicida, en un
28
segmento de la población en el que históricamente no fue considerada, se ha ido
constituyendo en un problema de salud pública en todo el mundo.
Cabe señalar que las estadísticas que pueden encontrarse respecto a la conducta suicida
en nuestro país, sólo es manejada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) y el
Servicio Médico Legal (SML), aún cuando ambas instituciones no se refieren directamente
a este tipo de conductas, sino que se refieren al término “Lesiones Autoinflingidas
Intencionalmente”.
En el Anuario Estadístico 2000 (Servicio Médico Legal [SML], 2000), se plantea que el
porcentaje de autopsias médico legales realizadas en fallecidos por lesiones autoinflingidas
intencionalmente corresponde al 1.09% en el grupo etario 10 – 14 años (6 casos) y a
20.20% en el grupo etario 15 – 24 años de edad (102 casos). Además, puede apreciarse que
el método más utilizado, tanto en el grupo de 10 – 14 años como en el de 15 – 24 años, fue
el ahorcamiento (5 y 77 casos respectivamente), seguido por el uso de armas de fuego (17
casos, sólo en el grupo de 15 – 24 años).
En el Compendio Estadístico 2003 (Instituto Nacional de Estadística [INE], 2003), se
manejan cifras similares para el año 2000, correspondiendo a 14 casos de defunción por
suicidio y lesiones autoinflingidas en el rango etario 10 – 14 años, y a 114 casos en el rango
15 – 19 años. En este compendio no se especifican los métodos utilizados por las personas
para cometer el acto suicida.
En cuanto a las tentativas de suicidio, no fue posible encontrar cifras directas de este
hecho, sin embargo, en el Anuario Estadístico 2000 (SML, 2000) se encuentran las
frecuencias de las pericias clínicas realizadas, observándose dentro de la categoría “lesiones
autoinflingidas intencionalmente” sólo 1 caso, que corresponde al rango de edad 15 – 24
años.
Según los datos encontrados en el Anuario Estadístico 2000 (SML, 2000), las autopsias
médico legales realizadas a fallecidos (de sexo masculino) por lesión autoinflingida
intencionalmente corresponde a 5 casos, en el rango etario de 10 – 14 años (equivalente a
29
1.16% de los casos totales según sexo), y a 81 casos en el grupo de 15 – 24 años
(equivalente a un 18.79% del total según sexo). En el caso de las mujeres, se encuentra 1
caso dentro del rango 10 – 14 años, y a 21 casos en el grupo de 15 – 24 años
(correspondiente a 28.38 del total según sexo). Si bien la frecuencia relativa es mayor en las
mujeres (dado que representa el segundo porcentaje más alto dentro del total para su sexo),
la frecuencia absoluta es mayor en los varones. Respecto al método empleado para realizar
el acto suicida, no se aprecia diferencia por sexo, siendo utilizado en ambos casos, en
primer lugar el ahorcamiento y luego el arma de fuego.
En el Compendio Estadístico 2003 (INE, 2003), se encuentra que en el año 1999
hubieron 8 defunciones por suicidio y lesiones auto inflingidas en el rango 10 – 14 años, y
84 en el grupo 15 – 19 años en el caso de los hombres, mientras que en las mujeres hubo 6
casos en el rango 10 – 14 años, y 30 dentro del grupo 15 – 19 años.
En un estudio realizado por Valdivia, Quevedo, Salazar, Silva y Torres (2005) en
adolescentes rurales de enseñanza media se encontró que 40 jóvenes (N = 244) habían
realizado al menos un intento de suicidio. De ellos “el 65 % fue de sexo femenino, edades
entre 14 y 19 años; el 30 % cometió su intento en los últimos 12 meses, 37.5 % antes de los
últimos 12 meses y 32.5 % en ambos períodos, originando un total de 68 intentos. Métodos
más usados fueron lesiones cortantes (30.9 %) e ingesta de medicamentos (29.4 %).
Finalidad más frecuente terminar con su vida (50 %). Desencadenantes más frecuentes
problemas familiares (55.9 %) y problemas amorosos (10.3 %). Sentimiento post intento
predominante fue el arrepentimiento (51.5 %). Se hospitalizo el 7.4 %” (Valdivia,
Quevedo, Salazar, Silva & Torres, 2005: 52). En el estudio realizado por Ruíz y Sepúlveda
(2004) en una muestra de 116 adolescentes de enseñanza media, se encontró que el 11 % de
la muestra había realizado un intento suicida, donde el 7 % eran mujeres y el 4 % hombres.
Otro dato interesante es que el 75 % de los sujetos que refirieron presentar ideación suicida
“a menudo”, presentaron también intento de suicidio. En otro estudio nacional, realizado
por Quinteros y Grob (2003) en una población no clínica de adolescentes, se encontró que
el 5.6 % de la muestra (N = 177) hizo un intento de suicidio en los últimos 12 meses y que
dentro de los intentadores el 70 % correspondía a mujeres y el 30 % a hombres. Por último,
en el estudio realizado por Valdivia, Ebner, Fierro, Gajardo y Miranda (2001) en una
30
muestra de ingresos por intentos de suicidio a los servicios pediátricos (7 a 15 años) entre
octubre de 1995 y septiembre de 1999, se encontró que de 46 ingresos por este motivo, 78.3
% eran de sexo femenino y que en la mitad de los casos no hubo planificación previa.
IV. Epidemiología y Datos Estadísticos
La conducta suicida durante la niñez y la adolescencia sólo recientemente se ha
constituido como foco de estudios científicos. Por esta razón, es aún un fenómeno en
desarrollo teórico. “Es a fines de la década del 70 y comienzos de los 80 que comienzan a
aparecer estudios empíricos al respecto. Ellos revelan entre otros hallazgos, que si bien es
cierto la incidencia del suicidio en niños es baja, este fenómeno puede ocurrir desde la edad
escolar tardía, existiendo sí un claro efecto cohorte que va haciendo aumentar su incidencia
al aumentar la edad” (Montenegro & Guajardo, 2000).
Se estima que 1 de cada 5 adolescentes norteamericanos considera seriamente el
suicidio; entre un 5 y un 8% de adolescentes realiza un intento suicida, representando
aproximadamente 1 millón de adolescentes, de quienes casi 700.000 recibe atención médica
por este hecho; y que aproximadamente 1.600 adolescentes mueren por suicidio consumado
(Gould, Greenberg, Velting & Shaffer,2003). Considerando estas cifras, el suicidio fue la 3ª
causa de muerte en los grupos etarios 10 – 14 y 15 – 19 años en los EEUU durante el año
2000 (Gould et al, 2003).
En los EEUU, durante el año 2002 se encontró que el 19% de los estudiantes de
secundaria consideraron seriamente un atentado suicida, casi 15% hizo un plan específico
de intento suicida, 8.8% reportó algún atentado suicida y 2.6% hizo un intento suicida
médicamente serio que requirió atención de ese tipo (Gould et al, 2003). Pese a estas cifras,
en este mismo país se ha experimentado una disminución del suicidio masculino desde
mediados de la década del 90. La proporción entre hombres blancos, casi 20 por cada
100.000 habitantes en 1988, ha caído a aproximadamente 14 por cada 100.000 en el año
2000 (Gould et al, 2003). Si bien, las razones para este descenso no están claras aún, la
cifra previa a este podría explicarse por la alta exposición a drogas y alcohol, así como por
la disponibilidad a armas de fuego a la que se veía enfrentada la población juvenil. Así, el
31
descenso podría deberse al mayor control en la disponibilidad de armas de fuego, además
de la mayor prescripción de tratamientos con antidepresivos a los adolescentes (la
proporción anual de uso de antidepresivos aumentó desde 0.3% a 1.0% para personas entre
6 y 19 años en los EEUU) (Gould et al, 2003).
Uno de los aspectos que cabe señalar, es que “el riesgo de muerte por suicidio, 10 a 15
años después de un intento, es 10% en los varones y 2.9% en las mujeres y es mayor en los
adolescentes que utilizan medios activos o más violentos” (Ulloa, 1994: 178). En relación
con esto, Altamirano (1995: 31) plantea que “la tasa de repetición de intento de suicidio en
el grupo de 15 – 24 años es de 37%”. Además, el riesgo de repetición en un intervalo corto
es particularmente alto en jóvenes, encontrándose un 6 – 16% de adolescentes que vuelven
a hacer un intento dentro del mismo año. Por último, después de 5 años, disminuiría el
riesgo de suicidio, pero aumentaría la patología depresiva crónica. La ideación suicida
recurrente especialmente cuando incluye un plan detallado o un intento previo de alto
riesgo, sitúa al adolescente en un elevado riesgo de la realización de un nuevo intento
(Lewinsohn, 1994 citado en Spirito & Overholser, 2003).
Además, “el 85% de los adolescentes que consuman un suicidio han expresado sus
ideas suicidas a otras personas con anterioridad” (Parmelee, 1998: 230).
Dentro de la epidemiología de las conductas suicidas en niños y adolescentes, se han
encontrado aspectos diferenciales, tales como:
a) Rango etario: Si bien el suicidio, y las tentativas de éste, son poco frecuentes en la niñez
(menores de 12 años), la ideación suicida es muy común a esta edad. La baja incidencia
de las tentativas y del suicidio consumado a esta edad podría explicarse por diversos
factores, tales como mayor protección por parte de la familia y el entorno a la niñez, por
inmadurez cognitiva para planear y llevar a cabo un intento suicida, por la menor
presencia de trastornos afectivos (como la depresión) en esta edad (Almonte, 2003), así
como por la menor exposición a drogas y alcohol (Gould et al, 2003). En la literatura
norteamericana se ha descrito que dentro del grupo etario 10 – 14 años, ocurren más
suicidios entre los 12 y 14 años. La incidencia del suicidio consumado se incrementa
marcadamente en los últimos años de la adolescencia y continua su ascenso hasta la
32
adultez temprana (Gould et al, 2003). Por su parte, el intento de suicidio tiene su mayor
frecuencia entre los 16 y 18 años, después de los cuales experimenta un marcado
descenso, especialmente en el caso de la mujeres jóvenes (Gould et al, 2003).
b) Género: Tanto en los EEUU como en Chile, mientras que la ideación suicida y los
intentos suicidas son más frecuentes entre niñas y adolescentes de sexo femenino, el
suicidio consumado es más común entre niños y adolescentes de sexo masculino. Esto
es congruente con la incidencia del fenómeno según género en todas las edades. En
EEUU, los adolescentes de sexo masculino entre 15 y 19 años, cometen suicidio 5
veces más que los de sexo femenino (Gould et al, 2003). Del mismo modo, se encuentra
que los niños se suicidan con una frecuencia 5 veces superior a la de las niñas, pese a
que éstas intentan suicidarse con una frecuencia aproximadamente 3 veces superior que
la de los niños (Parmelee, 1998). Esta diferencia podría explicarse dado que en nuestra
cultura habría “mayor tolerancia por la expresión de sentimientos agresivos o de rabia
por parte de las mujeres” (Montenegro & Guajardo, 2000: 145). Además, los métodos
utilizados por las adolescentes son más “pasivos” (de baja letalidad) para
autoeliminarse (con frecuencia sobredosis), en comparación con los utilizados por los
varones (ahorcamiento, armas de fuego), los cuales son de mayor letalidad (Montenegro
& Guajardo, 2000). Por otra parte, el suicidio consumado con frecuencia se asocia a
comportamiento agresivo y abuso de sustancias, los cuales se presentan más en varones
(Gould; 2003).
c) Etnia: El suicidio consumado es más frecuente entre niños y adolescentes blancos que
entre afroamericanos, en los EEUU (Gould et al, 2003). Los porcentajes históricamente
bajos entre éstos últimos, han sido atribuidos a la gran religiosidad de la que
generalmente participan y a la diferencia entre expresar la agresión o “guardársela”.
33
V. Factores de Riesgo
Los factores de riesgo para la conducta suicida pueden agruparse en:
Personales: dentro de estos están:
a) Trastornos psiquiátricos asociados:
Más del 90% de los suicidios juveniles han tenido al menos un desorden psiquiátrico,
aunque las víctimas adolescentes menores de suicidio tienen porcentajes más bajos de
psicopatología, promediando alrededor de un 60% (Gould et al, 2003).
En Chile, el intento suicida en adolescentes se asocia con depresión, desórdenes
conductuales, abuso de sustancias, déficit atencional, trastornos de aprendizaje y desorden
limítrofe de personalidad (Salvo, Rioseco & Salvo, 1998). “La única enfermedad que se ha
visto ligada al suicidio en pediatría es la epilepsia” (Ulloa, 1994: 179). Esto, dado que el
uso de fenobarbital como anticonvulsivante puede asociarse con depresión e ideación
suicida, aumentando el riesgo de ocurrencia de este fenómeno en la población epiléptica.
El Trastorno Depresivo es el más prevalente entre adolescentes víctimas de suicidio,
oscilando entre 49 y 64% (Gould et al, 2003). Este desorden es más probable en las
víctimas de sexo femenino que en las de sexo masculino. “Los niños depresivos pueden
manifestar según su nivel de desarrollo el deseo de no estar más, de irse o desaparecer, o
claramente (desde alrededor de los 10 años) la idea de querer morir, esto puede estar
limitado a un pensamiento aislado o reiterado, o a una planificación más concreta, y
eventualmente, a un intento de suicidio” (Valdivia, 2002: 26). Stone (1989 citado en
Committee on Adolescence, 1996), señala que las cifras de suicido completado son
particularmente altas en hombres con Trastorno de personalidad Limítrofe junto con un
Trastorno Afectivo severo.
El Abuso de Sustancias es otro importante factor de riesgo, especialmente entre
víctimas adolescentes mayores de sexo masculino. Por una parte, el individuo que presenta
este trastorno con frecuencia experimenta conflictos con la familia y con otras personas de
su red de apoyo social. A su vez, estos conflictos son fuente de estrés, lo cual se asocia con
riesgo suicida. Por otra parte, el consumo de algunas sustancias tiene como resultados
secundarios la presentación de síntomas psiquiátricos, como efecto en el sistema nervioso
34
central. Además, el síndrome de intoxicación por consumo de algunas sustancias (como el
alcohol), puede asociarse a labilidad emocional y a una disminución del control de
impulsos, lo cual aumenta el riesgo de conducta suicida impulsiva. El abuso de sustancias
se relaciona con frecuencia a problemas legales derivados de una conducta agresiva y/o
antisocial (actividad delictual). También ha sido encontrada una alta prevalencia entre
Trastornos Afectivos asociados a un Trastorno por Abuso de Sustancias (Gould et al,
2003). Fyer et al. (1988 citado en Committee on Adolescence, 1996), señala que la
combinación de Trastorno de personalidad Limítrofe con un Trastorno Afectivo conllevan
un alto riesgo de suicidio, especialmente combinado con Abuso de Sustancias.
Los Trastornos de Conducta también son frecuentes en víctimas suicidas adolescentes
de sexo masculino. Aproximadamente un tercio de ellos han tenido un Trastorno de
Conducta, frecuentemente asociado con un Trastorno del Ánimo, ansiedad o Abuso de
Sustancias. Este tipo de trastorno puede conllevar alguna acción legal o disciplinaria, lo
cual se constituye en una fuente de estrés. Además, este trastorno se correlaciona con otros
factores de riesgo como disfuncionalidad familiar, impulsividad y Trastornos de
Aprendizaje (Gould et al, 2003).
El Trastorno por Ataque de Pánico también ha sido asociado con un aumento de riesgo
de conducta suicida en adolescentes. Sin embargo, parece tener especificidad de género.
Así, los ataques de pánico pueden aumentar el riesgo suicida sólo en las niñas (Gould et al,
2003).
El Trastorno Limítrofe de Personalidad, en especial la inestabilidad anímica, es un
componente importante de la conducta suicida. Además, los sujetos que presentan este
trastorno junto con el Trastorno Depresivo, son más tendientes a la realización de intentos
de suicidio que quienes sufren Depresión junto con otro tipo de Trastornos de Personalidad
(Pfeffer, 1985).
Cabe destacar que, “a pesar de la alta prevalencia de afecciones psiquiátricas
individuales en los jóvenes suicidas, sólo un tercio de las víctimas de suicidio han sido
vistos por un médico antes de su muerte. El suicidio ocurre como consecuencia de las
35
distorsiones de percepción y juicio que caracterizan a un estado psíquico perturbado”
(Ulloa, 1994: 180).
b) Historia de atentados suicidas previos:
Este es un fuerte predictor de suicidio consumado, sobre todo en los seis meses
siguientes al primer intento (OPS, 2003), dando un riesgo particularmente alto para los
niños y menos elevado para las niñas. Entre un cuarto y un tercio de víctimas de suicidio
juvenil han hecho un atentado previo (Gould et al, 2003). Además, se constituye en un
riesgo para el desarrollo de problemas psicosociales tales como comportamiento criminal,
problema de alcohol y drogas, y divorcio (Brent et al, 1993 citados en Huey, Henggenler,
Rowland et al, 2004).
En diversos estudios se ha encontrado que tanto la presencia de la ideación suicida,
como de atentados previos, se constituyen en importantes factores de riesgo y predictores
de suicidio consumado (De la Barra, 1989).
c) Factores cognitivos y de personalidad:
La desesperanza ha sido fuertemente asociada con riesgo de suicidio, incluso más que
la depresión en sí misma, encontrándose altos niveles de desesperanza en individuos con
conductas suicidas (Gould et al, 2003). Combinada con la impulsividad del adolescente,
puede resultar bastante peligrosa (Hollander, 2000 citado en Rutter & Behrendt, 2004).
Otro elemento es la baja autoestima y la escasa habilidad de resolución de problemas,
donde se ha encontrado que las soluciones tienden a ser irrelevantes y repetitivas (Orbach,
1990 citado en Villardón, 1993), con un enfrentamiento evitativo y pasivo (Gould, Velting,
Kleinman, Lucas, Graham & Chung, 2004). También se encuentra el comportamiento
agresivo – impulsivo (Gould et al, 2003; OPS, 2003). Mehrabian y Weinstein (1985 citados
en Villardón, 1993), plantean que las características temperamentales de sumisión,
excitabilidad, “neuroticismo” y “tendencia a la ansiedad” diferencian a los sujetos que
presentan una predisposición al desarrollo de conductas suicidas del resto de la población.
Por otra parte, la sensibilidad a las críticas por parte de los demás y el perfeccionismo han
sido relacionadas con la ideación suicida (Villardón, 1993). Un estilo atribucional interno
para eventos negativos que se relaciona con el aumento de culpa en respuesta a estresores
36
interpersonales, ha sido vinculado con la aparición de ideación suicida (Spirito &
Overholser, 2003). Otro factor considerado como incrementando el riesgo suicida es la
hostilidad, la cual ha sido recientemente asociada con conductas de autoagresión dirigidas a
castigar a otras personas como padres o pares (Meehan et al, 1992 citados en Rutter &
Behrendt, 2004). El autoconcepto construido por estos adolescentes se basa en la
incorporación de fallas personales, escolares y sociales, lo cual conduce a un
autodevaluación y a la consideración del suicidio (Rutter & Behrendt, 2004). El miedo a la
muerte es vivenciado de manera distinta en quienes realizan un intento de suicidio. Así,
estos adolescentes reportan menores niveles de miedo a la muerte, por lo que este elemento
no cumpliría su función inhibitoria como en los sujetos que no presentan conductas suicidas
(Spirito & Overholser, 2003).
d) Orientación sexual:
Recientes estudios encontraron un incremento significativo (desde 2 hasta 6 veces más)
del riesgo de conducta suicida no letal en jóvenes homo y bisexuales (Gould et al, 2003).
“Los adolescentes homosexuales presentan tasas de tentativas de suicidio más elevadas que
la población general y que la población homosexual de mayor edad” (Ulloa, 1994: 179).
Con frecuencia esta conducta se presenta el mismo año en que se identifican a sí mismos
como homo o bisexuales, ya que a raíz de este hecho se produciría un disturbio intra e
interpersonal, aislamiento y estigma social. El adolescente no sería capaz de tolerar y
enfrentar esta situación, llevándolo a considerar la muerte como la solución más efectiva a
su situación (Ulloa, 1994: 179). En los casos en que estos adolescentes presentan mayor
apoyo social en la familia y los pares, disminuye el riesgo suicida (Rutter & Soucar, 2002
citados en Rutter & Behrendt, 2004).
e) Factores biológicos:
Se ha estudiado una anormalidad en la función de la serotonina en los individuos
suicidas y en sujetos impulsivos y agresivos. Recientemente, el blanco de los estudios ha
sido el polimorfismo que presentarían tres genes que juegan un importante rol en la
regulación de la serotonina (Gould et al, 2003).
37
Factores Psicosociales asociados a la realización de un intento de suicidio:
Características familiares: dentro de estas se encuentran:
a) Historia familiar de conducta suicida: Se ha encontrado que el suicidio juvenil es casi 5
veces más probable en la descendencia de madres que realizaron suicidio consumado y
2 veces más común en la descendencia de padres con las mismas características (Gould
et al, 2003).
b) Psicopatología parental: Altos porcentajes de psicopatología parental, particularmente
Depresión y Abuso de Sustancias, han sido encontrados en asociación con suicidio
consumado, con ideación e intentos suicidas en la adolescencia (Gould et al, 2003).
c) Divorcio: Los estudios muestran que las víctimas de suicidio provenían de familias no
intactas. La asociación entre separación / divorcio y conducta suicida disminuye cuando
éste se explica por psicopatología parental (Gould et al, 2003).
d) Relación padres – hijos: Las relaciones dañadas están asociadas con un aumento en el
riesgo de suicidio y de intentos suicidas entre los jóvenes. Por otra parte, factores
precipitantes suelen superponerse a situaciones desfavorables del ambiente familiar que
por lo general son de larga historia (Gould et al, 2003). El joven no encuentra apoyo en
su familia, siente hostilidad y rechazo, percibe desinterés por sus problemas y críticas a
sus comportamientos. “La frustración que le provoca este trato se transforma en
violencia hacia sí mismo y lo lleva a la ruptura de los vínculos familiares” (Ulloa, 1994:
180). Se trata de relaciones caracterizadas por episodios de extremo estrés y conflicto,
por lo que los niños viven en un ambiente poco predecible resultándoles difícil confiar
en sus padres (Pfeffer, 1985). Generalmente estos niños temen a la disciplina excesiva y
se sienten culpables por causar estrés en sus padres (Pfeffer, 1985).
e)
Características del grupo familiar: Villardón (1993), basándose en numerosos estudios,
plantea que en las familias de adolescentes que tienden a desarrollar conductas suicidas
se
han
detectado
conflictos
interpersonales,
ambivalencias,
dificultades
de
comunicación, hostilidades, violencia, carencias afectivas e indiferencia, control
excesivo, ausencia de límites generacionales, relaciones conyugales conflictivas,
38
inflexibilidad y relaciones simbióticas. “En el momento mismo de la crisis suicida las
características típicas encontradas en la familia son: incapacidad para aceptar los
cambios necesarios, roles perturbados, afectos deteriorados, sistema familiar cerrado
dominado por un miembro frágil de la familia, trastorno en la comunicación,
intolerancia ante las crisis” (Richman, 1981 citado en Villardón, 1993: 119). Del mismo
modo, Almonte (2003: 513), señala que “los niños o adolescentes que intentan
suicidarse suelen proceder de familias que se caracterizan por la falta de empatía,
escaso compromiso y que además presentan dificultades en el funcionamiento de los
distintos subsistemas que la conforman”. Estas familias podrían encontrarse en
“deprivación social significativa, con una red de apoyo restringida o inefectiva para
contener las conductas impulsivas” (Almonte, 2003: 513). La relación fraternal se
caracteriza por la falta de solidaridad e individualismo (Almonte, 2003). Los estudios
han mostrado que el estrés familiar es el factor medioambiental más importante
asociado con la conducta suicida en niños y adolescentes. Así, la desorganización
familiar crónica o reciente o la presencia de crisis familiar son frecuentes en niños y
adolescentes que intentan suicidarse (Pfeffer, 1985).
f)
Características de los padres: Margolin y Teicher (1968 citados en Villardón, 1993),
señalan que las madres de los niños y adolescentes que presentan conductas suicidas
presentan incapacidad de responder en forma efectiva a las necesidades de sus hijos e
inmadurez, mientras que los padres o bien están ausentes, o son percibidos por los hijos
con indiferencia o disgusto. Como subsistema parental, suelen ser rígidos e
inconsistentes en el establecimiento de límites y normas, con vinculaciones inestables o
desapegadas (Almonte, 2003). Con frecuencia, los padres de niños con conductas
suicidas presentan altas manifestaciones de depresión y agresión (Pfeffer, 1985).
Circunstancias de vida adversas: dentro de éstas:
g) Eventos vitales estresantes: “Los eventos que han ocurrido más frecuentemente entre la
población suicida tiene que ver con la pérdida y el conflicto interpersonal” (Villardón,
1993: 64). Gould (2003), plantea que la prevalencia de estresores específicos entre las
víctimas de suicidio varía según la edad. Así, los conflictos entre padres e hijos son
precipitantes más comunes en víctimas adolescentes menores, mientras que las
39
dificultades de pareja son más frecuentes en adolescentes tardíos. A su vez, Villardón
(1993), señala la importancia de la presión académica y el fracaso escolar como
precipitantes de la conducta suicida. Los estresores vitales también varían según los
desórdenes psiquiátricos que estén presentes. De este modo, el distanciamiento
interpersonal es más común entre víctimas de suicidio con Trastorno por Abuso de
Sustancias mientras que las crisis legales o disciplinarias son más frecuentes en
víctimas con Trastorno de Conducta.
h) Aislamiento social: ya desde los planteamientos de E. Durkheim (1951 citado en Rutter
& Brehrendt, 2004), se ha señalado que los sujetos que tienen lazos sociales más débiles
y los que sufren la falta de un sentido de pertenencia, están más expuestos a cometer
suicidio. De acuerdo con esto, los hallazgos de Rutter y Behrendt (2004) señalan que
los adolescentes que presentan una falta de apoyo social y experimentan aislamiento,
pueden llegar a comportarse de manera autoagresiva. Sin embargo, es necesario
considerar que estos autores plantean este factor dentro de un grupo de cuatro factores
psicosociales (desesperanza, hostilidad y autoconcepto negativo), los cuales al
presentarse en conjunto aumentan el riesgo de realizar un intento suicida. Esto se
relaciona con lo planteado por Lynch (1965 citado en Collins & Cutcliffe, 2003), quien
señala que la esperanza es vista como relacionada con la ayuda, lo que se relaciona con
la visión del ser humano como un animal social, ya que habría una relación entre el
nivel de esperanza – desesperanza y el grado de inserción social.
i)
Abuso físico: En un estudio (Gould et al, 2003), se encontró que este elemento se
asocia con un aumento en el riesgo de intentos suicidas en la adolescencia tardía y la
adultez temprana. Se encontró además, que las dificultades interpersonales durante la
adolescencia media (tales como discusiones con adultos o pares o no tener amigos
cercanos) actuaban como mediadores en la asociación entre abuso infantil y posteriores
atentados suicidas.
j)
Abuso sexual: Es un elemento significativamente asociado con el aumento de riesgo de
conductas suicidas en la adolescencia (OPS, 2003). “En los Países Bajos, algunos
investigadores examinaron la relación entre el abuso sexual y el comportamiento
40
suicida en 1.490 estudiantes adolescentes y encontraron que los que habían sufrido
abuso sexual mostraban un comportamiento suicida significativamente mayor así como
otros problemas emocionales y de conducta, en comparación con sus compañeros que
no lo habían sufrido” (OPS, 2003: 207).
Factores contextuales y ambientales: dentro de éstos:
k) Nivel socioeconómico: Estudios sobre víctimas de suicidio (Gould et al, 2003)
generalmente han encontrado escaso o ningún efecto relacionado a tener un nivel
socioeconómico bajo.
l)
Problemas escolares y laborales: Las dificultades en la escuela o en el trabajo, o no
estar asistiendo a la escuela o a la universidad, otorga un riesgo significativo para
suicidio consumado (Gould et al, 2003).
m) Contagio / imitación: Se ha acumulado evidencia respecto al impacto de los medios de
comunicación en grupos de suicidas, apoyando la existencia de contagio suicida (Gould
et al, 2003). La magnitud del aumento suicida es proporcional a la cantidad, duración y
prominencia de la cobertura de los medios de comunicación, mientras que el impacto de
las historias suicidas sobre subsecuentes suicidios consumados parece ser mayor para
los adolescentes, especialmente en aquellos con predisposición a la conducta suicida.
En este sentido, parece ser relevante el manejo que dan la escuela, la familia, los medios
de comunicación y la publicidad, al suicidio de algún compañero, amigo o familiar
(Ulloa, 1994). Por otra parte, cuando un adolescente tiene un amigo que ha muerto por
suicidio, sus pensamientos acerca de la muerte y el suicidio tienden a aumentar en
frecuencia e intensidad, ya que una vez que se ha roto el tabú sobre el suicidio, este se
vuelve una opción viable para enfrentar el estrés y los eventos vitales negativos (Spirito
& Overholser, 2003). Actualmente se ha señalado que internet puede tener mayor efecto
en el contagio suicida que otros medios de comunicación (Baume et al, 1997 citados en
Becker & Shmidt, 2005), aunque aún se necesita más investigación al respecto.
n) Regulación y control de armas de fuego y/o de medicamentos disponibles: Dado que
muchos de los suicidios consumados e intentos realizados, son llevados a cabo de forma
41
impulsiva, utilizando métodos que el niño o adolescente tiene a mano (como los
medicamentos de un familiar o propios, o armas de fuego accesibles) (Gould et al,
2003).
VI. Factores Protectores
a) Cohesión familiar: Este elemento ha sido reportado como un factor protector en un
estudio realizado entre adolescentes de enseñanza media y universitarios (Gould et al,
2003). Los estudiantes que describieron la vida familiar en términos de un alto grado de
compromiso mutuo, compartir intereses y apoyo emocional, tuvieron entre 3.5 a 5.5
veces menos probabilidades de presentar conductas suicidas que los adolescentes de
familias con menos cohesión y que tuvieron los mismos niveles de depresión o estrés
vital.
b) Religiosidad: Según Gould et al (2003), desde los planteamientos de E. Durkheim, el
rol de la religiosidad en el suicidio ha sido foco de investigación científica.
Recientemente se le ha dado valor protector en contra del comportamiento suicida y la
depresión. Este factor ha sido apelado para explicar el menor porcentaje de suicidios
entre las personas de raza afroamericana en EEUU, incluyendo niños y adolescentes
(Gould et al, 2003).
c) Apoyo Social: este factor, definido como un sentido de pertenencia, especialmente
dentro de pares, familia, grupos y comunidad (Grholt et al, 2000 citados en Rutter &
Behrendt, 2004), se ha relacionado con un funcionamiento más sano en los
adolescentes. En el estudio realizado por Rutter y Behrendt (2004), quienes reportaron
un apoyo social más fuerte presentaron mayores niveles de resiliencia y menor riesgo
suicida. Los adolescentes que perciben mayor aceptación por parte de su familia,
amigos y pares, y más relaciones de amistad positivas, también se muestran en menor
riesgo de presentar conductas suicidas (Harter, Marold, Whitesell & Cobbs, 1996
citados en Rutter & Behrendt, 2004). Además, quienes se sienten con apoyo de
consejeros, padres o pares presentaron mecanismos de enfrentamiento más sanos y
42
mantuvieron una visión más positiva del futuro (De Wilde, Kienhorst, Diekstra &
Wolters, 1993 citados en Rutter & Behrendt, 2004).
VII. Organización del Desarrollo en niños y adolescentes con conductas suicidas
Desde una perspectiva piagetana, es posible concebir este tipo de conductas como un
importante desequilibrio en los procesos de desarrollo de la organización de identidad. En
este sentido, las dificultades que se dan en la diferenciación e integración con otros, llevan
a una pérdida del sentido del sí mismo, del futuro y de la vida (Sepúlveda, 2003). La
construcción de la visión de sí mismos y la realidad se distorsiona, inclinándose a lo
negativo. Además, al volverse rígidas se dificulta la posibilidad de un cambio a partir de la
interacción con el entorno. La vivencia toma un tono depresivo de estar coartado en el
actuar e impedido de ser incluido en el mundo, las frustraciones vitales inevitables son
percibidas como insuperables, lo cual lleva a enfrentar el estrés desde la conducta suicida
(Sepúlveda, 2003).
En síntesis, en los aspectos del desarrollo se encuentran (Sepúlveda, 2003):
Aspectos cognitivos: baja autoestima y autoconcepto negativo, rigidez cognitiva,
estilo de resolución y enfrentamiento de problemas de tipo evitativo, visión de realidad
amenazante, negativa y depresiva, visión de los otros como poco contenedores,
rechazantes y hostiles.
Aspectos afectivo – sociales: impulsividad, bajo autocontrol y autocuidado,
desesperanza, baja tolerancia a la frustración y al estrés, labilidad emocional, escasa
modulación afectiva, pobre expresión de emociones, sentimientos de soledad y rechazo,
pérdida del sentido de la vida, desapego de los otros y del mundo.
VIII. Aproximaciones al Intento de Suicidio en Niños y Adolescentes
En general, las investigaciones empíricas y el abordaje del tema se han enfocado
principalmente a la prevención (Valdivia, Schaub & Díaz, 1998) y el tratamiento a largo
plazo (como la psicoterapia en sus distintas modalidades). De este modo, han sido
43
estudiados en profundidad los factores de riesgo asociados a la presentación de las distintas
conductas suicidas, destinando esta información a la generación de planes y programas
dirigidos a la población en riesgo inmediato (Valdivia, Schaub & Díaz, 1998), así como
para el tratamiento de quienes presentan ideación o intentos de suicidio.
Prevención: dentro de esta área se encuentran programas dirigidos al contexto escolar,
comunitario y de salud, buscando atenuar el efecto de los factores de riesgo presentes y
detectar aquellos sujetos que se encuentran en riesgo de llevar a cabo algún intento de
suicidio (Gould, Greenberg, Velting & Shaffer, 2003).
En las estrategias de prevención en el área escolar, se encuentra el incluir en el currículo
académico conocimientos acerca del suicidio, de modo de incrementar las habilidades de
detectar pares en riesgo y de actuar en forma responsable ante estas situaciones (Kalafat &
Elias, 1994 citados en Gould et al, 2003). Otra estrategia es el entrenamiento de habilidades
de enfrentamiento y resolución de problemas (Asarnos et al. 1987, Cole, 1989, Rotheram –
Borus et al., 1990 citados en Gould et al, 2003). Otras son: la detección de casos mediante
la evaluación directa de individuos (Gould et al, 2003), el entrenamiento del personal de las
escuelas con conocimientos sobre la conducta suicida con el fin de identificar y derivar
sujetos en riesgo (Garland & Zigler, 1993, Kalafat & Elias, 1995 citados en Gould et al,
2003), preparar a los pares en escuchar, reportar cualquier señal de alerta y aconsejar a
quienes puedan estar en riesgo (Gould et al, 2003) y, por último, se encuentran los
programas de intervención en crisis en la escuela luego de un intento de suicidio, con el fin
de reducir morbilidad y mortalidad como consecuencia de esta experiencia (Brent et al.,
1993, 1994 citados en Gould et al, 2003). En relación con esto, cabe señalar los hallazgos
de Stuart, Waalen y Haelstromm (2003) sobre la efectividad del entrenamiento de pares
como programa de prevención del suicidio, donde se observó que luego de este, los
adolescentes aumentaron las actitudes positivas acerca de la intervención en el suicidio, los
conocimientos del tema, y la capacidad de indagar acerca de la ideación suicida, logros que
se mantenían luego de tres meses del entrenamiento.
Respecto a las estrategias de prevención comunitarias, se encuentran: los centros de
atención en crisis y las líneas telefónicas de emergencia, que proveen apoyo inmediato y
44
accesible a cualquier hora (Gould et al, 2003), la restricción de las armas de fuego (Gould
et al, 2003) y educar a los profesionales de los medios de comunicación en cuanto al
fenómeno del contagio suicida (Gould et al, 2003).
En cuanto a los programas de prevención relacionados a los sistemas de salud, la
estrategia se enfoca al entrenamiento de médicos y pediatras en la detección y tratamiento
de niños y adolescentes con conductas suicidas (Gould et al, 2003).
Tratamiento: este incluye el abordaje de sujetos que ya han realizado un intento de
suicidio. Dentro de estas estrategias se encuentran la utilización de los servicios de
salud mental, de emergencia y de intervención en crisis, la hospitalización, el
tratamiento ambulatorio, la psicoterapia y las intervenciones psicofarmacológicas
(Gould et al, 2003).
Si bien, ambas líneas de abordaje se distinguen en cuanto a la población a la que se
dirigen, se plantean objetivos similares en su intervención. Estos pueden agruparse según el
contexto al que apuntan:
En el contexto individual:
a. Evaluación de la conducta suicida y del riesgo de suicidio del sujeto, atendiendo
especialmente el nivel de desesperanza, por el peligro que este entraña en la posibilidad
de un reintento (Dori & Overholser, 1999 citados en Rutter & Behrendt, 2004). Además
de realizar una evaluación respecto a la depresión como estrategia efectiva en la
prevención del suicidio, en niños y adolescentes en riesgo (Shaffer & Craft, 1999
citados en Vermeiren, Schwab-Stone, Ruchkin et al., 2003), se debe evaluar la
presencia de conductas violentas y de riesgo (Vermeiren, Schwab-Stone, Ruchkin et al.
2003).
b. Entrenamiento y construcción de competencias sociales (Bell & Clark, 1998), de
enfrentamiento y resolución de problemas (Bell & Clark, 1998; Carrigan, 1994;
Linehan, 1987 citado en Pulakos, 1993), el mejoramiento de las estrategias de
comunicación (Carrigan, 1994) y de formas más efectivas y menos peligrosas de
conseguir sus metas, señalando las conducta suicidas como respuestas desadaptativas al
45
estrés (Hillard, 1983). Con el desarrollo de estrategias de resolución de problemas se
pretende aumentar los niveles de tolerancia
al estrés, capacidad de regulación
emocional, efectividad interpersonal y la capacidad de tomar mejores decisiones
(Linehan, 1993 citado en Shaffer & Peffer, 2001).
c. Indagar, explorar y discutir acerca de los sentimientos del sujeto que intenta un suicidio,
con el fin de comprenderlos y poder comunicarlos de manera más efectiva, facilitando
un espacio donde se sienta escuchado y validado (Carrigan, 1994; Pulakos 1993).
d. Establecer un buen vínculo terapéutico (Ashworth, 2001).
e. Indagar en la subjetividad del paciente para entender los significados del acto suicida
(Stuart & Sundine, 1991 citado en Carrigan, 1994).
f. Aumentar las habilidades de búsqueda de ayuda apropiada, escasos en los sujetos que
realizan un intento de suicidio y que actuarían como barrera en la consecución de ayuda
(Gould et al, 2004), desarrollando un plan que evite el aislamiento de sus pares o de su
familia (Spirito & Overhoser, 2003).
g. Retomar actividades académicas, puesto que ir a la escuela le provee al sujeto de un
sentido de identidad y de habilidad. Sin actividades regulares su sentido de competencia
o eficacia y su identidad reconocida mediante la interacción con sus pares, se ve
amenazada (Committee on Adolescence, 1996).
En el contexto familiar:
a. Realizar una evaluación a la familia, especialmente respecto a las interacciones entre
sus miembros y respecto a la presencia de conductas violentas y suicidas en los padres
(Pfeffer, 1985).
b. Asegurar y restringir el acceso de armas de fuego (Bell & Clark, 1998) y otros métodos
potenciales para la realización de un acto suicida, tales como medicamentos, cuchillos,
u otros (Henggeler, 2002 citado en Huey et al., 2004), además de limitar el acceso al
alcohol y otras sustancias potencialmente desinhibidoras (Shaffer & Peffer, 2001).
c. Realizar contención y establecer un sistema de control respecto al sujeto que realizó el
intento de suicidio, especialmente cuando se presentan influencias negativas en la
comunidad (Henggeler, 2002 citado en Huey et al., 2004). Para esto, la familia debe
generar un plan y sistema de monitoreo que disminuya el riesgo de un nuevo intento de
suicidio.
46
d. Realizar psicoeducación a los padres respecto a los comportamientos suicidas de niños
y adolescentes, ayudándolos a identificar eventos precipitantes y los síntomas o estados
mentales que anuncien un nuevo intento (Brent et al, 1993 citado en Shaffer & Peffer,
2001).
e. Mejorar los patrones de comunicación entre los miembros de la familia, logrando que se
expresen de manera clara y directa entre ellos, pidiendo y entregando feedback
mediante la comunicación (Stuart & Sundine, 1991 citado en Carrigan, 1994). Para
lograr una comunicación efectiva los padres deben ofrecer espacios de escucha a sus
hijos, permitiéndoles la expresión de sentimientos, enseñándoles los valores de la
cercanía humana y cómo pedir ayuda cuando se está en dificultades (Ulloa, 1994).
En el contexto escolar:
a. Proveer a los pares información acerca de los intentos de suicidio, alertando acerca de
cómo detectar signos que señalen un riesgo de conducta suicida y entregando
información acerca de cómo buscar ayuda para sí mismos o para otros sujetos en riesgo
(recursos de apoyo disponibles para menores en crisis) (Bell & Clark, 1998; Committee
on Adolescence, 1996; King, 2001; Ulloa, 1994).
b. Capacitar e incentivar a profesores (así como a padres y amigos del niño o adolescente)
en la identificación de sujetos de alto riesgo de realizar un intento de suicidio, mediante
el desarrollo de la capacidad de “recoger las señales que envíe un niño o adolescente
con problemas y de responder adecuada y prontamente a estas” (Ulloa, 1994: 182),
reconociendo así signos y factores de riesgo relacionados al suicidio (King, 2001).
c. Promover la colaboración de los distintos actores del contexto escolar, con el fin de
lograr una coordinación adecuada que permita detectar sujetos en riesgo de realizar
conductas suicidas y responder de manera eficiente a las necesidades que estos
presenten (King, 2001).
d. Aumentar la participación y vinculación de los estudiantes con el establecimiento
escolar, generando un ambiente contenedor, puesto que la percepción de este vínculo
actuaría como factor protector respecto a las conductas suicidas (Resnick, Bearman &
Blum, 1997 citados en King, 2001). Por otro lado, se debe favorecer la vinculación e
integración entre la escuela y la familia, y asimismo la vinculación del contexto escolar
con centros comunitarios y otras instancias de apoyo que pudiesen ser contactadas en el
47
caso de intento de suicidio de algún estudiante u otras necesidades relacionadas (King,
2001).
e. Minimizar el trauma a los pares y reducir la posibilidad de contagio / imitación o de
futuros intentos de suicidio (King, 2001).
f. Ofrecer la posibilidad al personal docente, paradocente y pares de expresar
sentimientos, preocupaciones y sugerencias respecto a la experiencia del intento de
suicidio (King, 2001).
g. Estimular formas activas (en vez de pasivas) de responder a la crisis (Celotta, 1995).
h. Evitar alarmar al cuerpo estudiantil, intentando mantener la confidencialidad y
privacidad del sujeto que realizó el intento de suicidio, ya que si rumores y mitos
respecto del intento de suicido son generalizados y están causando algún tipo de daño,
los alumnos han presenciado la acción policial o de los servicios de emergencia, o bien
un grupo de amigos o pares cercanos al sujeto que realizó el intento de suicidio resultan
afectados, esta situación se convierte en una crisis que debe ser manejada por el
personal docente (King, 2001).
Al intervenir, es necesario considerar que la influencia en el desarrollo de los distintos
grupos de pertenencia, es diferente según la etapa evolutiva de la que se trate. De este
modo, durante la infancia es primordial la influencia de la familia, mientras que en la
adolescencia es más relevante la influencia del grupo de pares (Committee on Adolescence,
1996; Kirk, 1993). Al respecto, se ha señalado la importancia de incluir a los padres como
parte central del proceso de tratamiento en niños, dada la relación de dependencia que
existe entre ellos, a diferencia del tratamiento en sujetos mayores (Abrams, 1993). Por otro
lado, cuando los adolescentes se encuentran con problemas, prefieren buscar ayuda en
fuentes informales, como los amigos (Offer et al, 1991, Rickwood & Braithwaite, 1994
citados en Gould et al, 2004) y educadores (Kirk, 1993). Sin embargo, éstos se encuentran
poco facultados para proveerla de manera adecuada (Deane et al, 2001 citados en Gould et
al, 2004). Este hecho se agrava con los datos que indican que los adolescentes perturbados
(como el caso de quienes presentan conductas suicidas), tienden a establecer relaciones de
amistad de “calidad pobre” (Cole et al, 1992 citados en Gould et al, 2004) y con otros
adolescentes con problemas (Sarbornie & Kauffman, 1985 citados en Gould et al, 2004).
48
En relación con esto, la intervención debe considerar las características de la dinámica
relacional existente entre el sujeto y cada contexto de acuerdo con la variable evolutiva.
Los elementos teóricos y empíricos revisados dentro de este capítulo, permiten la
comprensión del intento de suicidio como un signo de desequilibrio psíquico, más que una
entidad mórbida en sí misma. La conducta suicida abarca un continuo y, a la vez, un
proceso que culmina en el suicidio consumado. De esta manera, se facilita su comprensión
como una dinámica en la que participan factores individuales (como la vulnerabilidad del
sujeto) y ambientales, que se constituyen en factores de riesgo y / o protectores en los
sujetos y en sus interacciones.
A partir de la revisión realizada, es posible rescatar aspectos comunes a la base del
intento de suicidio tales como desesperanza, baja autoestima, impulsividad, contexto
familiar disfuncional, escasas habilidades de resolución de problemas y enfrentamiento
evitativo de estos, importantes necesidades insatisfechas, deseos de morir, escapar u
obtener alivio, aislamiento social, pérdidas y conflictos interpersonales, entre otros
elementos que permiten delinear los objetivos principales de cualquier modalidad de
intervención.
Respecto a este último punto, se han enfatizado como principales focos y objetivos de
intervención: contención emocional, generación de un contexto protector para los sujetos
afectados, mejoramiento de vínculos, resolución de problemas, desarrollo y mejoramiento
de estrategias de comunicación y competencias sociales, desarrollo de habilidades de
búsqueda de ayuda y comprensión de la crisis suicida (generalmente mediante
psicoeducación), aplicables a los tres contextos señalados en esta investigación.
Si bien se logra una adecuada contextualización y entendimiento del fenómeno del
suicidio, contando así con los conocimientos básicos y principales que permitan realizar
una intervención en niños y adolescentes que presentan este tipo de crisis, se puede pensar
que una comprensión del intento de suicidio desde una perspectiva constructivita evolutiva,
permitiría enriquecer tanto su entendimiento (especialmente sobre los procesos y dinámicas
entre los factores intra e interindividuales), como la planificación de estrategias de
49
intervención. A partir de la visión del fenómeno desde este enfoque en partícular, se
lograría reconocer las características del funcionamiento actual de los sujetos intervenidos,
adecuando la intervención a estas y entendiendo cuáles serían las metas (y las modalidades
de su consecución), en cuanto a la superación del desequilibrio y el logro de una
equilibración más estable.
Para lograr esta comprensión, a continuación se expondrán los elementos teóricos,
provenientes del marco Constructivista Evolutivo y de los postulados piagetanos, que
permitan precisar la intervención en crisis en niños y adolescentes que intentan suicidarse
desde los aportes de este enfoque.
50
CAPÍTULO 3: Enfoque Constructivista Evolutivo
El enfoque Construcivista Evolutivo, sienta sus bases en la epistemología
Constructivista que permite comprender la relación dinámica entre sujeto y objeto en la
experiencia de conocer. De esta forma, es posible entender los procesos de construcción de
significado y complejización de las estructuras de conocimiento, dentro de la relación
continua entre el sujeto y su contexto a lo largo de su historia vital.
A partir de esta comprensión, se entiende cómo el de la persona se da a través de la
permanente interacción con el medio en un proceso de cooperación con otros. Sin embargo,
estos procesos no siempre permiten el logro de las tareas evolutivas y, en consecuencia, de
una adaptación adecuada, constituyéndose en una vulnerabilidad para el desarrollo que abre
la posibilidad de la aparición de psicopatología, como es el caso de las conductas suicidas.
I. Aspectos Generales y Epistemológicos
El término Constructivista denomina a aquella epistemología que reconoce que “el
conocimiento es producto de procesos constructivos cuya naturaleza debe ser objeto de
investigaciones empíricas” (Macurán, 2003: 10). A pesar que sus orígenes podrían
remontarse a los escritos de filósofos como Vico, Kant y Vaihinger (Mahoney, 1997), sólo
recientemente se ha desplegado, abarcando diferentes áreas científicas y trayendo con esto
diversas implicaciones que han significado una revolución respecto de la mirada
epistemológica reinante hasta su aparición, el Positivismo (Cayazzo & Vidal, 2002).
Este cambio epistemológico, centra en el sujeto la construcción del conocimiento,
situándolo en una posición proactiva ante la realidad. Es el sujeto quien construye el
conocimiento a partir de su propia experiencia y acción (Mahoney, 1997). “Toda
comprensión es siempre el resultado de la interpretación (...) la comprensión es inseparable
de la experiencia humana, y en consecuencia existir significa literalmente conocer”
(Guidano, 1994: 17 – 18). Y continua: “mientras que la experiencia aparecería como una
condición necesaria de toda explicación, también toda explicación es crucial para dar
51
congruencia y significado a los hechos de la vida” (Guidano, 1994: 19). Desde este cambio,
el sujeto se hace responsable de sus propias construcciones, además de incluir como un
elemento importante para la construcción del conocimiento la interacción con los otros y su
ambiente.
Por otra parte, esta construcción pasa a ser concebida como un proceso evolutivo y, en
este sentido, histórico y autorreferente. Se trata de un conocimiento que avanza hacia la
complejidad y comprensión en cada momento del desarrollo, mientras que toma validez al
darse dentro de un marco de coherencia y estabilidad respecto a las construcciones previas
del individuo, es decir, la viabilidad del conocimiento está dada por las consecuencias que
traiga para el individuo en términos de adaptación. Cada conocimiento o significado
construido acerca de “la realidad”, refleja al mismo tiempo a la estructura que la generó,
tornando inseparable sujeto y objeto (Guidano, 1994; Piaget, 1998).
Con esto, esta manera de concebir el conocimiento, abre paso a la tolerancia, ya que es
posible admitir la existencia de una pluralidad de realidades, tantas como observadores hay.
De este modo, si bien admite la diversidad de las interpretaciones y significados respecto a
la realidad, esta tolerancia se enmarca dentro de un parámetro proporcionado por la
interacción con la cultura. Cada “realidad” es construida también desde el consenso social.
Así, puede concluirse que la mente y la organización del sí mismo se crean a partir de lo
social (Cayazzo & Vidal, 2002).
Un cambio de relevancia, se da respecto al concepto de adaptación, ya que mientras que
para la epistemología positivista esta se refería al grado de ajuste entre la percepción y la
realidad externa, desde esta nueva mirada epistemológica es definida como “la aptitud para
transformar la perturbación que nace de la interacción con el mundo en información
significativa para el propio orden experiencial. La conservación de una adecuación
adaptativa significa esencialmente la preservación del propio sentido del sí mismo mediante
la transformación continua del mundo percibido, y no por una mera correspondencia con
él” (Guidano, 1994: 23). Esta proposición es coherente con los planteamientos de Piaget,
los cuales serán expuestos a continuación.
52
II. Concepto de Desarrollo
Dentro de este marco epistemológico, el desarrollo es concebido como “una curva
discontinua en la que los períodos de relativa estabilidad estructural son “interrumpidos”
por episodios de cataclismo de todo el sistema; en esos episodios aparecen importantes
reorganizaciones” (Guidano, 1994: 23), lo cual concuerda con la conceptualización que se
hace de este mismo proceso desde la visión piagetana. Para Piaget “el desarrollo mental del
niño aparece, en total, como una sucesión de tres grandes construcciones, cada una de las
cuales prolonga la precedente, reconstruyéndola, ante todo, en un nuevo plano para
sobrepasarla luego cada vez más” (1969: 151). De este modo, el desarrollo puede
concebirse “como un proceso de aproximaciones sucesivas a una especie de equilibrio, un
estado final que nunca se alcanza por completo” (Flavell, 1982: 67), las cuales se dan tanto
a nivel orgánico como mental. Los dos procesos fundamentales que constituyen el
equilibrio son la asimilación y la acomodación. El primero, se define como “el proceso por
el cual se alteran los elementos del ambiente en forma tal que puedan ser incorporados en la
estructura del organismo” (Flavell, 1982: 65). En lo cognitivo, este proceso implica la
estructuración mental de todo objeto ambiental que es enfrentado en una relación de
conocimiento, lo cual debe hacerse en concordancia con las estructuras previas. El segundo
proceso, la acomodación, apela al hecho que la realidad “nunca es infinitamente maleable”
(Flavell, 1982: 68), por lo cual, para que pueda darse lugar el desarrollo cognitivo es
necesario que el organismo se ajuste a la realidad. “La esencia de la acomodación es
precisamente este proceso de adaptarse a las variadas demandas o requerimientos que el
mundo de los objetos impone al sujeto” (Flavell, 1982: 68). A pesar que asimilación y
acomodación se distinguen conceptualmente, en el proceso son indisociables. Toda
asimilación supone al mismo tiempo acomodación y a la inversa.
Piaget introduce la equilibración como proceso, ya no como estado, planteándolo como
el motor del desarrollo, ya que “conduce de ciertos estados de equilibrio aproximado a
otros, cualitativamente diferentes, pasando por múltiples desequilibrios y reequilibraciones”
(Piaget, 1998: 5). En este contexto, este autor plantea la necesidad de tres tipos de
equilibración:
53
Entre la asimilación de los objetos a esquemas de acción y la acomodación de estos a
los objetos. Los objetos son necesarios para el desarrollo, a la vez que el esquema es el
que le da el significado, transformándolo.
Entre los subsistemas, ya que la constitución de estos es un proceso progresivo y con
desfases temporales, dando cabida a desequilibrios.
Entre la diferenciación y la integración, por ende de la relación entre los subsistemas y
la totalidad, considerando la estructura y su jerarquía.
Los desequilibrios suelen ser más frecuentes en las etapas iniciales que en las
posteriores, dado que existe una primacía de los caracteres positivos y que la elaboración de
las contradicciones o negaciones (todo aquello que el individuo no conoce, que no forma
parte de los esquemas que ha construido y que, por lo tanto, viene a constituirse en un
perturbador al presentar un elemento nuevo y diferente al conocido) tiende a darse de forma
más tardía y lenta en el desarrollo. Siguiendo un orden temporal, primero se estructura el
conocimiento de lo positivo, en términos de lo que ocurre en la experiencia inmediata,
“perceptivamente sólo se registran observables positivos y la percepción de la ausencia de
un objeto se produce sólo de un modo secundario y en función de expectativas o de
previsiones que dependen de la acción completa y superan la percepción” (Piaget, 1998:
19). Esta asimetría entre los caracteres positivos y negativos, aumenta la posibilidad de
perturbar al sistema. Ante estas perturbaciones, entendiendo éstas como obstáculos que
impiden una asimilación, se van construyendo distintas formas de compensación a lo largo
del desarrollo, donde compensación es “una acción de sentido contrario a un efecto dado
que tiende, por lo tanto, a anularlo o a neutralizarlo” (Piaget, 1998: 30). Así, es posible
distinguir tres conductas compensatorias:
En la primera, “si se trata de una pequeña perturbación próxima al punto de equilibrio,
se obtendrá la compensación mediante una simple modificación introducida por el
sujeto en sentido inverso de la perturbación en cuestión (...) si la perturbación es más
fuerte o es considerada implícitamente como tal por el sujeto: en ese caso, la anulará
despreciándola sin más o simplemente eliminándola (...) estas reacciones sólo son
parcialmente compensadoras y, en consecuencia, el equilibrio que resulta de ellas sigue
siendo muy inestable” (Piaget, 1998: 73-4).
54
La segunda “consistirá en integrar en el sistema el elemento perturbador surgido del
exterior, consistiendo entonces (...) en modificar el sistema por “desplazamiento de
equilibrio” hasta ser asimilable el hecho inesperado (...) lo que era perturbador se
convierte en variación en el interior de una estructura reorganizada, gracias a nuevas
relaciones que unen el elemento incorporado a los que ya estaban organizados” (Piaget,
1998: 74-5).
El tercer tipo de conducta consiste en anticipar las posibles variaciones las cuales
pierden su carácter de perturbador al transformarse en previsibles. “El sentido de la
compensación es el de una simetría inherente a la organización del sistema, y no ya el
de una eliminación de las perturbaciones” (Piaget, 1998: 76).
Con la interiorización de lo que inicialmente era perturbador, así como de las
compensaciones, se contribuye a la reversibilidad de las operaciones, al generar la
construcción
de las negaciones y su correspondencia con las afirmaciones, lo cual
constituye el proceso fundamental de la equilibración. “Hay compensación cuando, en
respuesta a una perturbación, el sujeto se esfuerza en coordinar los caracteres positivos y
negativos de la situación, y la compensación es completa cuando a todas las afirmaciones
corresponden las negaciones que implican” (Piaget, 1998: 192).
Es necesario considerar que si bien los desequilibrios empujan al desarrollo, sólo lo
potencian en la medida en que puedan ser superados. De este modo, la fuente real del
progreso es la reequilibración que se consigue, no como volver al estado de equilibrio
previo a la perturbación, sino como un avance respecto a éste. En este sentido, el concepto
de equilibración maximizadora, viene a designar a aquella reequilibración que incluye
también la mejora, en comparación al estado de equilibrio previo al desequilibrio, “las
reequilibraciones sólo en ciertos casos constituyen regresos al equilibrio anterior: por el
contrario, las que son más fundamentales para el desarrollo consisten en formaciones no
solamente de un nuevo equilibrio, sino también de un equilibrio mejor en general” (Piaget,
1998: 5). Esta mejora puede deberse a dos razones. Primero, que sea el resultado del éxito
del equilibrio momentáneamente alcanzado, significando una ampliación del campo del
sistema en cuanto a su extensión. Segundo, que sea producto de la abstracción del mismo
55
mecanismo de la regulación, teniendo como consecuencia diferenciaciones en la
comprensión (y no sólo una ampliación en la extensión).
Con la equilibración maximizadora, se consigue la construcción gradual de negaciones
de diferentes clases, pasando desde las negaciones prácticas a su representación a través de
la reflexión. Con esto el desarrollo avanza, logrando incluir diferenciaciones e
integraciones que llevan a la complejidad del sistema de conocimiento. Es así como el
individuo alcanza un conocimiento del mundo, de sí mismo y de su relación con el entorno.
III. Estadios del Desarrollo
La “integración de estructuras sucesivas (...), permite dividir el desarrollo en grandes
períodos o subestadios, que obedecen a los siguientes criterios: 1. su orden de sucesión es
constante, aunque las edades promedio pueden variar de un individuo a otro, según sus
grados de inteligencia, o de un ambiente social a otro. El desarrollo de los estadios puede,
pues, dar lugar a retrocesos o aceleraciones; pero el orden de sucesión persiste constante en
los ámbitos en que puede hablarse de tales estadios; 2. cada estadio se caracteriza por una
estructura de conjunto, en función de la cual pueden explicarse las principales reacciones
particulares (...); 3. esas estructuras de conjunto son integrativas y no se sustituyen unas a
otras: cada una resulta de la precedente, integrándola como estructura subordinada, y
prepara a la siguiente, integrándose antes o después en ella” (Piaget, 1969: 151–2).
De esta manera, Piaget (1986) establece cuatro estadios o periodos de desarrollo, los
cuales constituyen una forma particular y progresiva de equilibrio, y van permitiendo una
adaptación cada vez más precisa a la realidad. En estos estadios, la asimilación y
acomodación progresan desde ser procesos indiferenciados, marcando un egocentrismo al
no diferenciarse sujeto y objeto, hasta su completo “antagonismo” y complementariedad,
integrándose para lograr la autonomía y diferenciación individual (Flavell, 1982). Estas
etapas son:
1. El recién nacido y el lactante (del nacimiento a los 2 años) o Estadio Sensoriomotriz:
Piaget (1969) establece seis sub - estadios en este período:
56
Estadio I: se inicia el desarrollo con actividades espontáneas y totales del
organismo, a partir de las cuales surgen los reflejos como diferenciación de ellas
(esquema reflejo).
Estadio II: se desarrollan los hábitos a través de ciclos reflejos, donde el niño se
interesa por una actividad y la repite automáticamente, organizando las
percepciones y la práctica de acciones de forma más estable en esquemas de
asimilación sensorio motrices de conjunto en los que no existe diferenciación entre
medios y fines (razón por la cual aún no se trata de inteligencia), “no hay
invenciones, ni descubrimiento de medios nuevos, sino simple aplicación de medios
conocidos a circunstancias imprevistas” (Piaget, 1955: 135).
Estadio III: comienza en el momento en que hay coordinación entre visión y
aprehensión. Se trata de inteligencia práctica basada en esquemas de acción, pues se
basan en la manipulación activa de los objetos. Surgen nuevas conductas de
transición entre el hábito simple y la inteligencia, las reacciones circulares, que
serían una reproducción activa de un resultado obtenido una primera vez por azar y
donde se nota un progreso en la movilidad, aunque aun no se presenta la
reversibilidad. Así, se crean nuevos hábitos pero con la posibilidad de comenzar a
diferenciar entre medios y fines. Las percepciones de estas acciones, están centradas
en su propia actividad, por lo que se habla de un “egocentrismo inconsciente e
integral”.
Estadio IV: comienza a haber finalidad previa, independiente de los medios que el
niño vaya a usar.
Estadio V: aquí se añade la búsqueda de medios nuevos por diferenciación de los
esquemas conocidos.
Estadio VI: el niño es capaz de encontrar medios nuevos, no sólo por condiciones
materiales, sino por combinaciones interiorizadas que desembocan en una
comprensión repentina. Este estadio “señala la conclusión de la inteligencia
sensoriomotriz: en lugar de que los medios nuevos sean descubiertos
exclusivamente por la experimentación activa, como en el nivel anterior, puede
haber en adelante invención, mediante coordinación interior y rápida, de
procedimientos no conocidos aún por el sujeto” (Piaget, 1955: 137).
57
La inteligencia sensoriomotriz organiza lo real construyendo las grandes categorías de
acción, que son: los esquemas de objeto permanente, la noción de causalidad y del espacio
y el tiempo.
Dentro del desarrollo afectivo, se aprecia una descentración que va desde un estado de
indiferenciación entre el yo y el entorno, al yo diferenciado (donde surgen los sentimientos
interindividuales y los intereses). Aquí, destacan tres elementos: 1. Adualismo, que se trata
de la no existencia del yo, por lo cual no hay diferenciación. La afectividad está centrada en
el propio cuerpo y en las acciones propias, entonces los afectos dependen de los ritmos
generales de las actividades espontáneas y globales del organismo. 2. Reacciones
interindividuales, donde aparece un grado de diferenciación emocional y de situaciones, por
lo que el contacto con personas va cobrando mayor importancia dando paso a la
comunicación. 3. Relaciones objetales, donde hay una elección de objeto, con la
consecuente descentración afectiva, en relación al desarrollo del esquema de objeto
permanente. Este estadio corresponde al de los sentimientos intraindividuales, dentro del
cual Piaget (2001) establece tres estadios del desarrollo afectivo:
I.
Estadio de los dispositivos hereditarios (cuyo paralelo intelectual son los reflejos e
instintos), donde se sitúan las tendencias instintivas y emociones.
II.
Estadio de los afectos perceptivos (cuyo paralelo intelectual serían los primeros
hábitos y las percepciones diferenciadas), que son sentimientos ligados a las percepciones
(placer, dolor, agradable, desagradable, etc.) y la diferenciación de las necesidades y de los
intereses “hasta la satisfacción de un cierto número de necesidades diferenciadas = formas
diversas de satisfacción (o de decepción), con todo tipo de matices según la acción
considerada” (Piaget, 2001: 42).
III.
Estadio de las regulaciones elementales o de los afectos intencionales (cuyo paralelo
sería la inteligencia sensorio-motriz) donde se observan: “ a) nuevas diferenciaciones,
aunque se mantienen en el plano intraindividual. 1. coordinaciones de intereses: ciertos
objetos sin interés en sí mismos, cobran un interés en relación con otros, previamente
valorizados. Por lo tanto: 2. Comienzo de una jerarquía de valores (...) aún lábil. b)
comienzo de descentraciones: la afectividad comienza a dirigirse hacia el otro¨ (Piaget,
2001: 48).
58
Según Piaget (2001), se presentan cuatro clases de regulación (que cumplen un rol en la
economía general del comportamiento): las regulaciones de activación y las de terminación,
ambas compuestas por las positivas y negativas.
Al sistema regulador de los sentimientos, además hay que agregar un segundo sistema
regulador, el de los intereses o del valor de la acción, donde el valor implica un intercambio
afectivo con el exterior que puede caracterizarse como un enriquecimiento de la acción
propia (un objeto, o persona adquieren valor cuando enriquecen la acción propia). El
sistema de valores desborda al sistema de regulaciones y comienza a constituir la finalidad
de la acción misma, aunque en este estadio la distinción de estos dos sistemas recién
comienza, por lo que se observa, aún, una jerarquización naciente de los valores (Piaget,
2001).
2. Primera infancia de los 2 a los 7 años o Estadio Preoperatorio:
Este periodo se caracteriza principalmente por las consecuencias en el desarrollo mental
de la adquisición del lenguaje, que capacita al sujeto para reconstruir sus acciones pasadas
y anticipar las futuras y que Piaget (1986) sintetiza en tres hitos: intercambio posible entre
individuos, interiorización de la palabra e interiorización de la acción.
Entre los 2 y los 4 años, se desarrolla el pensamiento simbólico y preconceptual (Piaget,
1955). Este pensamiento, caracterizado por el uso de preconceptos, que son esquemas a
mitad de camino entre la generalidad del concepto y la individualidad de los elementos que
la componen, aún no son conceptos lógicos y están en parte relacionados aún con la
asimilación sensoriomotriz.
El razonamiento naciente se caracteriza por la transducción o razonamiento preconceptual, que no procede por deducción, sino por analogías inmediatas (de lo singular a
lo singular) y que descansa sobre englobamientos incompletos. “La transducción es un
razonamiento que procede de lo especial a lo especial sin generalización ni rigor lógico”
(Piaget, 1972: 144).
59
Alrededor de los 3 años, el niño comienza a plantearse preguntas, de las cuales destacan
los ¿porqués?, los que acusan unas precausalidad intermedia entre la causa eficiente y la
causa final. Los niños buscan con esta pregunta una razón. En estas peguntas, se observa la
presencia de tres aspectos de la precausalidad, que son: el animismo, el finalismo y el
artificialismo. Éstos expresan la indisociación entre el mundo interno y el externo.
Entre los 4 y los 7 años, surge el pensamiento intuitivo. El “esquematismo prelógico
que imita todavía de cerca los datos perceptivos, centrándolos a su propia manera, es lo que
puede llamarse pensamiento intuitivo. Este pensamiento intuitivo señala un progreso
respecto al pensamiento preconceptual o simbólico: referida esencialmente a las
configuraciones de conjunto y no ya a figuras simples, semi-individuales, semi-genéricos,
la intuición lleva a un rudimento de lógica, pero bajo la forma de regulaciones
representativas y no aún de operaciones” (Piaget, 1955: 169). Además, “la intuición sigue
siendo fenoménica, ya que imita los contornos de la realidad, sin corregirlos y egocéntrica
porque constantemente se halla centrada en función de la acción del momento” (Piaget,
1955: 178). Así, la inteligencia práctica se transforma en pensamiento intuitivo, donde las
experiencias sensorio-motrices son reconstruidas o anticipadas merced a la representación,
aún con predominio de un egocentrismo intelectual.
En cuanto al pensamiento, entre los 3 y los 9 años, encontramos los fenómenos de
yuxtaposición y sincretismo. “El sincretismo es la tendencia espontánea de los niños a
percibir por visiones globales en lugar de discernir los detalles, a encontrar analogías
inmediatamente, sin análisis, entre los objetos o las palabras extrañas unas a otras, a ligar
entre sí fenómenos naturales heterogéneos, a encontrar una razón a todo acontecimiento,
incluso fortuito; es en síntesis la tendencia a ligarlo todo a todo” (Piaget, 1972:15). La
yuxtaposición, por su parte, “es el hecho de que los juicios sucesivos de que está formado el
discurso no están enlazados por lazos explícitos, sino meramente aglomerados” (Piaget,
1972: 23). “En lógica la yuxtaposición lleva a una ausencia de implicaciones o de
justificaciones recíprocas entre los juicios sucesivos; el sincretismo lleva a una tendencia a
ligarlo todo por las razones más ingeniosas o más retorcidas” (Piaget, 1972: 53). Según
Piaget (1972) el hecho de yuxtaponer juicios sucesivos en lugar de ligarlos, denota que al
pensamiento le falta necesidad interna al no estar obligado a introducir la coherencia en éste
60
dada las características de la socialización en esta etapa. “El pensamiento egocéntrico es
necesariamente sincrético (…) la tendencia egocéntrica conduce al mismo resultado:
ignorar los enlaces objetivos en provecho de los subjetivos, imponer esquemas arbitrarios a
las cosas, asimilar incesantemente las experiencias nuevas a esquemas antiguos, en suma
reemplazar la adaptación al mundo exterior por la asimilación al yo. El sincretismo es la
expresión de esta asimilación perpetua, de todas las cosas a esquemas subjetivos, y a
esquemas globales e inadaptados” (Piaget, 1972: 172). El niño es incapaz de pensar en más
de una cosa a la vez y, a pesar de que puede percibir numerosos detalles, dispersa los datos
sin sintetizarlos.
Piaget (1986) ubica dentro de este nivel el IV Estadio del desarrollo afectivo, que
corresponde a los afectos intuitivos y el comienzo de los sentimientos interindividuales:
“representación y lenguaje van a permitir a los sentimientos adquirir una estabilidad y una
duración que no podían conocer hasta este momento (...).Veremos entonces desarrollarse
los sentimientos interindividuales, al mismo tiempo que aparecen los sentimientos morales,
que, como se conservan, constituirán progresivamente los sentimientos normativos y las
escalas de valores” (Piaget, 2001: 70). Las formas más simples de los sentimientos
interindividuales son la simpatía y la antipatía. La réplica del esquema de simpatía en el
sujeto mismo, es la auto valorización. En el ajuste de las propias acciones agregamos al
sistema de las regulaciones energéticas (economía interna de la acción, puramente
cuantitativas), el sistema de la auto valorización (cualitativo).
Así, se encuentran tres novedades: el desarrollo de los sentimientos interindividuales
(afectos, simpatías, antipatías según si los otros comparten o no sus intereses y valores),
aparición de sentimientos morales intuitivos (se trata de una moral heterónoma, basada en
la obediencia y voluntad de otros respetados, como los padres) y las regulaciones de
intereses y valores. Con el surgimiento de la imagen mental, la memoria de evocación, el
juego simbólico y el lenguaje, el objeto afectivo está siempre presente y actuando. Esto
conlleva a la formación de nuevos afectos duraderos hacia otros y a la toma de conciencia
de sí mismo (que se refiere a una valorización duradera de sí). Dada la necesidad de
afirmación y de independencia que se desprende producto de esta toma de conciencia de sí
61
mismo, se genera una “crisis de oposición” que marca la interacción con los otros, en
especial la relación con los adultos.
Respecto a la socialización, destaca en un principio la imitación de gestos corporales y
exteriores (desde la segunda mitad del primer año), y luego la subordinación del niño al
adulto (vistos como modelos a seguir). Con respecto a los demás, existe una primacía del
punto de vista propio estableciendo, en vez de diálogos y discusiones, “monólogos
colectivos” entre los niños. En los juegos, cada uno sigue sus propias reglas. Existe el
“egocentrismo infantil” que marca las interacciones, siendo éstas de carácter
precooperativo a la vez que centradas en el niño y su propia actividad.
En cuanto al desarrollo moral encontramos que el niño recibe del exterior el ejemplo de
reglas codificadas, así “la regla se considera sagrada e intangible, de origen adulto y de
esencia eterna; toda modificación propuesta, el niño la considera como una transgresión”
(Piaget, 1977: 22). Surge el sentimiento de obligación (“deber”), cuya aparición se
subordina tanto a la intervención de consignas dadas desde el exterior (órdenes de
cumplimiento indeterminadas) como a la aceptación de estas consignas, lo cual supone la
existencia del sentimiento de respeto (que corresponde a una suma de afecto y temor), que a
este nivel es unilateral, ya que se asocia al temor a un superior, y que genera en el niño una
moral de obediencia caracterizada por una heteronomía. El poder de las consignas está
inicialmente ligado a la presencia material del que las da. Luego, ese poder se hace
duradero produciéndose un juego de asimilaciones sistemáticas que generan una
identificación con las imágenes parentales. Sin embargo, como consecuencia de la
disociación de los componentes del respeto, se generan sentimientos de simpatía y
agresividad que conducen a una ambivalencia hacia las imágenes parentales.
Por su parte, la heteronomía conduce al realismo moral, según el cual las obligaciones y
valores están determinadas por la ley o consigna en sí misma, independiente del contexto
de intenciones y relaciones. También lleva a la responsabilidad objetiva, donde el acto es
valorado en función de su grado de conformidad material con la ley y no en función de las
intenciones. Con este concepto también se liga la noción de justicia inmanente (que
disminuye desde los 8 años, aunque puede subsistir en algunos adultos), donde se considera
62
natural que una falta cualquiera provoque una sanción automática (que puede provenir
incluso de la naturaleza misma).
3. Infancia de los 7 a 12 años o Estadio de las Operaciones Concretas:
La asimilación egocéntrica está en vías de transformación a la asimilación racional. Las
intuiciones logran transformarse en operaciones cuando constituyen sistemas de conjuntos a
la vez componibles y reversibles. En esta etapa, según Piaget (1955) se observa el tránsito
de una fase de equilibrio progresivo (pensamiento intuitivo) a un “equilibrio móvil”, que se
alcanza con la producción de las siguientes transformaciones (simultáneamente): dos
acciones sucesivas pueden coordinarse en una sola; el esquema de acción se vuelve
reversible; un mismo punto puede alcanzarse por dos caminos distintos; el retorno al punto
de partida permite encontrar a éste, idéntico a sí mismo; la misma acción al repetirse, o no
agrega nada a sí misma, o es una nueva acción con efecto acumulativo. Las operaciones
utilizadas están ligadas a la acción, por lo que los niños en este periodo son incapaces aún
de razonar sin manipular directamente los objetos, es decir, por simples proposiciones
verbales.
En este estadio el niño comienza a liberarse de su egocentrismo social e intelectual,
“sólo bajo la presión de las discusiones y de las opiniones tratará de justificarse a los ojos
de los demás, y adquirirá el hábito de verse pensar, es decir de buscar por introspección, de
discernir incesantemente los motivos que la guían y las direcciones que sigue” (Piaget,
1972: 110). Con esto surge la capacidad de lograr nuevas coordinaciones, “la lógica
constituye precisamente el sistema de relaciones que permite la coordinación de los puntos
de vista entre sí, de los puntos de vista correspondientes a individuos distintos y también de
los que corresponden a percepciones o intuiciones sucesivas del mismo individuo” (Piaget,
1986: 65).
En cuanto al desarrollo moral, con los progresos de la cooperación social entre los niños
y los correlativos progresos operatorios, el niño llega a relaciones morales basadas en el
respeto mutuo las cuales llevan a cierto grado de autonomía. Esto deriva en el sentimiento
de justicia, que se impone sobre la obediencia convirtiéndose en una norma central (el niño
comienza a disociar la justicia de la sumisión). Las operaciones (inteligencia) y la voluntad
63
(equivalente afectivo de las operaciones de la razón), permiten la doble coordinación lógica
y moral. “A partir de los 10 años como término medio, es decir, a partir de la segunda
mitad del estadio de la cooperación y durante todo el estadio de la codificación de las
reglas, la conciencia de las reglas se transforma completamente. A la heteronomía sucede la
autonomía (…)” (Piaget, 1977: 53). Así, las reglas dejan de ser sagradas e impuestas y
pasan a ser el resultado del consentimiento mutuo. La regla es concebida como producto de
un acuerdo entre contemporáneos, por lo cual se admiten modificaciones, siempre y cuando
se logre un consentimiento democrático para ello. “El respeto mutuo se nos presenta pues,
como la condición necesaria para la autonomía, bajo su doble aspecto intelectual y moral”
(Piaget, 1977: 90). A la moral de la autonomía y la cooperación le corresponde la sanción
por reciprocidad. “La moral de la conciencia autónoma no tiende a someter a las
personalidades a unas reglas comunes en su contenido: se limita a obligar a los individuos a
“situarse” en relación unos con otros, sin que las leyes de perspectiva que resultan de esta
reciprocidad supriman los puntos de vista particulares” (Piaget, 1977: 335).
El desarrollo afectivo está estrechamente relacionado con el desarrollo moral. Así,
Piaget distingue el surgimiento del V estadio correspondiente a los afectos normativos. Se
trata de la aparición de los sentimientos morales autónomos, con intervención de la
voluntad. Hasta el momento, se ha visto como “el desarrollo de los sentimientos tendía
hacia un equilibrio: los valores, primitivamente ligados a la situación momentánea,
comenzaban a conservarse desde el estadio anterior. Ahora van a constituir
progresivamente sistemas coordinados e incluso reversibles, paralelos a los sistemas
operatorios de la inteligencia: serán entonces los sentimientos morales o los afectos
normativos” (Piaget, 2001: 87). De este modo, una de las características afectivas más
importantes de este estadio, es la voluntad, que es el instrumento de conservación de los
valores y que implica que en una situación de conflicto de dos tendencias, la tendencia
inicialmente más débil debe volverse la más fuerte, presentando así, una analogía con la
descentración. La voluntad puede definirse como “una regulación de segundo grado, una
regulación de regulaciones, así como la operación en el plano intelectual es una acción
sobre las acciones. En otras palabras, la expresión de la voluntad es la conservación de los
valores y el acto de voluntad consiste en subordinar la situación dada a una escala
permanente de valores” (Piaget, 2001: 94).
64
4. Adolescencia o Estadio de las Operaciones Lógico - Formales:
Se produce el paso del pensamiento concreto al pensamiento formal o hipotéticodeductivo. Éste, según Piaget (1986), se refiere a la capacidad de deducir las conclusiones
de puras hipótesis y no sólo de una observación concreta, es decir, se trata de la capacidad
de reflexionar operaciones independientemente de los objetos y de reemplazar a éstos por
simples proposiciones. A partir de la diferenciación de formas y contenidos, el sujeto se
hace capaz de reflexionar correctamente sobre proposiciones en las que aún no cree
(hipótesis). Sólo entonces es capaz de sacar las consecuencias necesarias de verdades
posibles. Mientras que “el razonamiento que se refiere a la realidad consiste en una
agrupación de operaciones de primer grado (…) esto es, de acciones interiorizadas que han
llegado a ser susceptibles de composición y reversibles (...) el pensamiento formal consiste
en reflexionar (en el sentido propio) estas operaciones, vale decir, en operar sobre
operaciones o sobre sus resultados, consecuentemente en agrupar operaciones de segundo
grado” (Piaget, 1955: 190). El primer resultado de la separación entre pensamiento y
objetos, es liberar las relaciones y las clasificaciones de sus vínculos concretos, así es
posible construir cualquier relación y clase, lo cual desemboca en una combinatoria que
permite razonar en cada caso sobre la realidad dada. “El pensamiento formal supone dos
factores, uno social (la posibilidad de colocarse en todos los puntos de vista y de superar el
punto de vista propio o inmediato), y otro que remite a la psicología de la creencia, (la
posibilidad de sobre entender por debajo de la realidad empírica, un mundo puramente
posible en el que se instalará la deducción lógica” (Piaget, 1972: 61). También hacia los 1112 años se sitúa la experiencia lógica que “puede definirse por estas dos condiciones: 1)
una “experiencia mental” ejecutada en el plano de las hipótesis puras o de la pura
posibilidad y 2) una regulación y una toma de conciencia de las operaciones del
pensamiento como tales” (Piaget, 1972: 188). Con el desarrollo de las operaciones
formales, el mundo se abre a todas las posibilidades interindividuales y a la anticipación del
futuro, permitiendo estructurar las ideas y valores ligados a proyectos de porvenir. Así es
como el adolescente es capaz de preocuparse de elegir una carrera que corresponde a una
vocación y que le permite satisfacer sus necesidades de reforma social y de creación de
nuevas ideas.
65
En cuanto al desarrollo moral, este estadio es el de la codificación de las reglas, donde
“el código de las reglas a seguir es conocido por la sociedad entera” (Piaget, 1977: 21). Las
reglas en este estadio, son el producto del consentimiento mutuo, a través de la cooperación
y de la conciencia autónoma” (Piaget, 1977: 22). Incluso se desarrolla un interés en la
legislación misma del juego, a diferencia del periodo anterior. Además, hay un paso de la
justicia puramente igualitaria hacia un concepto de equidad, ya que adquieren un valor
afectivo las ideas de justicia social y los ideales racionales, sociales y estéticos. Será en
función de estos valores que el adolescente adoptará sus decisiones. Según Piaget (1977)
mientras la obligación de la tradición (que tiene su correlato con el respeto unilateral)
impone opiniones o costumbres simplemente, la cooperación no impone más que los
procedimientos del intercambio intelectual o moral. “La gran diferencia entre la obligación
y la cooperación, o entre el respeto unilateral y el respeto mutuo, es que la primera impone
creencias o reglas terminadas, que hay que adoptar en bloque, y la segunda sólo propone un
método, método de control recíproco y de verificación en el terreno intelectual, de
discusión y justificación en el terreno moral” (Piaget, 1977: 81).
La vida afectiva en esta etapa se caracteriza por la doble conquista de la personalidad y
su inmersión en la sociedad adulta, estructurando el VI estadio, correspondiente a los
sentimientos ideales y la formación de la personalidad. “En la adolescencia, las personas
conservan una gran importancia, pero en cierta medida, mediatizan los valores ideales: a
través de los individuos particulares, es efectivamente a los ideales a los que apunta el
adolescente. Así es como participa progresivamente en la conciencia colectiva” (Piaget,
2001: 101).
Piaget (1986), refiere que la personalidad se iniciaría a fines de la infancia con la
organización autónoma de las reglas, de los valores y la afirmación de la voluntad como
regulación y jerarquización moral de la tendencia, ahora bien, “si la personalidad implica
una especie de descentramiento del Yo que se integra en un programa de cooperación y se
subordina a disciplinas autónomas y libremente construidas, es evidente que todo
desequilibrio volverá a centrarla en sí misma” (Piaget, 1986: 101). En la construcción de la
personalidad, juega un papel relevante la inserción en la vida social, suponiendo una
descentración y una subordinación al ideal colectivo. La vida social, en el adolescente, se
66
caracteriza por una fase inicial de replegamiento de los demás, donde sin embargo, hay
constante reflexión respecto a la sociedad, con el interés de reformarla. Esto se observa
comúnmente en los grupos de adolescentes, donde hay un énfasis en la discusión de la
reconstrucción del mundo. Se habla de un egocentrismo del adolescente que “se manifiesta
a través de la creencia en la reflexión todopoderosa, como si el mundo tuviera que
someterse a los sistemas y no los sistemas a la realidad” (Piaget, 1986: 99). Ligado a esto,
se podría decir que el paso a la vida adulta tendría que ver con la posibilidad de concretar
los ejercicios constantes de reflexión en esta etapa, en este sentido “la verdadera adaptación
a la sociedad habría de hacerse al fin automáticamente cuando, de reformador, el
adolescente pasará a realizador” (Piaget, 1986: 105).
De modo general, “pueden distinguirse dos formas de inteligencia: una práctica (o
“empírica”) y otra reflexiva (o “sistemática”). En la primera, la cuestión se presenta con el
carácter de una simple necesidad: la hipótesis, de un tanteo senso-motor, y la verificación,
de una pura sucesión de fracasos y éxitos. Es en la segunda forma, donde la necesidad se
refleja como problema, donde el tanteo se interioriza en búsqueda de hipótesis y donde la
verificación anticipa la sanción de la experiencia por medio de una “conciencia de las
relaciones”, suficiente para desechar las hipótesis falsas y retener las buenas” (Piaget, 1955:
124-5). “El proceso es pues exactamente el de la socialización progresiva del pensamiento:
egocentrismo puro, socialización y finalmente objetivación completa” (Piaget, 1972: 91).
El niño va saliendo de su egocentrismo (afectivo, cognitivo y moral), a medida que avanza
en los procesos de socialización, llegando a lograr la cooperación con los demás a través
del intercambio de pensamientos con los otros, principalmente en la discusión que se
genera entre los pares y en las relaciones de respeto mutuo, que va posibilitando la
descentración y la cooperación que “viene a ser la discusión conducida objetivamente (de
donde se sigue esa discusión
interiorizada que es la deliberación o reflexión), la
colaboración en el trabajo, el intercambio de ideas, la crítica mutua (que determina la
necesidad de verificación y de demostración), etc.” (Piaget, 1955: 207). Para comprender
este fenómeno, Piaget (1972) señala que la necesidad de control y de demostración es un
producto de la vida social, pues la demostración nace justamente de la discusión, del
choque de pensamientos con el de los otros (que provoca la duda) y de la necesidad de
convencer a otros; observándose así una solidaridad entre la disminución del egocentrismo
67
y el aumento de la justificación lógica. En este sentido “la práctica de la narración y de la
discusión no conduce a la invención, pero obliga al pensamiento a la coherencia” (Piaget,
1972: 55). “Sin los demás, las decepciones de la experiencia nos llevarían a una sobre
compensación de imaginación y al delirio” (Piaget, 1972: 156).
En la relación entre niños y adultos hay mayor preponderancia del lenguaje egocéntrico,
porque el adulto no impone por su autoridad una alteración entre estas relaciones. En
cambio, en la relación con sus pares el niño se enfrenta a un problema nuevo, el de la
distinción entre él y los otros, puesto que en estas relaciones son a la vez iguales y distintos.
Si bien la socialización en el niño, tiene mayor énfasis en los pares, en la relación con el
adulto, también se puede intentar lograr una cooperación verdadera a través de que “el niño
y su mayor distinguieran la parte correspondiente a su individualidad y lo de las realidades
comunes” (Piaget, 1977: 77), pero para esto es necesaria la igualdad intelectual y la
reciprocidad, realidades que sólo el respeto mutuo puede generar. El mismo principio lo
encontramos tanto en el plano social como en el plano moral.
Cabe señalar que Piaget distingue las funciones cognitivas y las funciones afectivas,
porque le parecen de naturaleza diferente, aunque reconoce que en el comportamiento
concreto del sujeto se vuelven indisociables, “parece más exacto entonces sustituir la
dicotomía de la inteligencia y de los sentimientos por la distinción entre comportamientos
orientados a los objetos y comportamientos orientados a las personas. En uno u otro caso
encontramos a la vez un aspecto estructural, cognitivo, y un aspecto afectivo energético”
(Piaget, 2001: 104).
IV. Equilibración Interindividual
Los procesos grupales de equilibración, funcionan con los mismos principios que los
procesos individuales “al analizar la cooperación como tal (…) esta se resuelve en
operaciones idénticas a las que se observan en los estados de equilibrio de la acción
individual” (Piaget; 1983: 103), de hecho, son procesos que se implican mutuamente y son
indisociables, “cada proceso lógico equivale de manera indisociable, a un progreso en la
socialización del pensamiento” (Piaget, 1983: 98). Así, si se parte analizando estados más
68
incipientes de equilibración a nivel individual (por ejemplo, cuando existe aún un alto
grado de egocentrismo), se observa que a nivel social “el equilibrio no puede alcanzarse
cuando por egocentrismo intelectual los participantes no logran coordinar sus puntos de
vista” (Piaget; 1983: 107). Por otro lado, si se comparan los estados de equilibrio más
estables, se observa que el estado de equilibrio mayor a nivel individual como el que se
alcanza con el logro del pensamiento hipotético-deductivo tiene su correlato a nivel social o
interindividual como estado de cooperación, pues “cooperar en la acción es operar en
común, es decir, ajustar por medio de nuevas operaciones (cualitativas o métricas) de
correspondencia, reciprocidad o complementariedad, las operaciones ejecutadas por cada
uno de los participantes” (Piaget, 1983: 103).
V. Concepto de Psicopatología
Dentro de la Psicología ha primado una concepción de psicopatología que se sustenta
en una visión biológica del desarrollo, en la cual se concibe a los individuos que se
encuentran en las etapas iniciales de este (niños y adolescentes), como en potencial riesgo
para la aparición de posteriores problemas, centrándose en las falencias y alteraciones que
este proceso implica y dejando de lado el entorno en el cual se da este proceso. Por lo tanto,
ha restado valor a las influencias del entorno y las interacciones que el individuo sostiene
con este a lo largo de su desarrollo. Además, el concepto de psicopatología ha sido
reduccionista, minimizando las diferencias interpersonales “y con ello niegan la posibilidad
de comprender la variedad, alcances y relaciones de los procesos patológicos con otras
áreas del desarrollo” (Macurán, 2003: 46). Otra característica de esta visión de
psicopatología, es la tendencia a concebirla como lo que falta, con el déficit respecto al
bienestar actual.
Contraria a esta concepción, la visión de la psicopatología desde el enfoque
Constructivista Evolutivo se dirige a la comprensión de la patología actual en relación al
proceso personal e histórico de construcción de significado, entendiéndola como una
perturbación en este proceso, en el sentido de no ser coherente con las estructuras de
significados o no poder integrar las diferentes estructuras (Guidano, 1994). Es decir, desde
69
esta mirada, se busca la comprensión de su estado actual, dentro de la historia de su
desarrollo y de la relación construida entre sujeto y objeto.
Si bien, Piaget no aborda directamente este aspecto, al concebir como un elemento
fundamental del desarrollo el proceso de equilibración, es posible plantearse que la
patología tiene cabida cuando este proceso se ve afectado. Considerando que “la adaptación
tiene lugar cada vez que un intercambio particular de organismo y ambiente tiene el efecto
de modificar al primero de modo tal que resultan acrecentados los posteriores intercambios
favorables a la preservación del organismo” (Flavell, 1982: 65), es posible pensar que “los
desequilibrios durables constituyen estados patológicos orgánicos o mentales” (Piaget,
1967, citado en Rychlak, 1988: 520). Estos estados se traducirían en patrones duraderos de
conducta que no logran satisfacer las necesidades de la persona, lo cual daría paso a la
anormalidad y, en este sentido, se trataría de estados desadaptativos (Rychlak, 1988).
Según Rychlak (1988), la perspectiva piagetana proporciona criterios que permiten
definir una conducta como anormal. Estos serían:
El desarrollo de una estimación no realista del sí mismo, ya que implicaría que el
niño no está logrando acomodarse a la realidad, negando aquellos aspectos que no son
asimilables y distorsionando los esquemas afectivos que construye en relación a sí
mismo, los otros y el mundo. “Los niños que se sobreestiman o que se subestiman
demasiado a ellos mismos están condenados a desajustes de uno u otro tipo” (Rychlak,
1988: 520).
La fijación en el desarrollo, que implica un estancamiento de éste, manteniéndose
en etapas donde predomina el egocentrismo y formas primitivas de pensamiento. Esta
rigidización de las estructuras, implica también una regresión que no permite un ajuste
social adecuado ni la satisfacción de necesidades de complejidad creciente (Rychlak,
1988).
Un estado de desequilibrio permanente y generalizado, que implica el
desequilibrio de la asimilación y la acomodación, lo que deriva en la imposibilidad de
regular el comportamiento (Rychlak, 1988).
70
Según Piaget (2001), la regresión puede manifestarse en la afectividad interviniendo en
las percepciones, aunque sin alterar las estructuras, pudiendo generar centraciones
perceptivas en el sujeto, según los intereses que priman en el acto de percibir. A nivel del
pensamiento, una aplicación del fenómeno de las regresiones, son los fenómenos de la
yuxtaposición y el sincretismo, característicos del pensamiento del niño, en etapas
egocéntricas y que, bajo ciertas circunstancias, pueden presentarse también en un adulto.
“Cuando la percepción, incluso en un adulto, analiza mal un objeto, ya sea porque este
objeto es nuevo, ya porque es demasiado complejo, vemos reaparecer esos dos fenómenos.
Por un lado, al no discernirse suficientemente el detalle, la percepción crea un esquema de
conjunto vago e indistinto, lo que constituye el sincretismo. Pero por otro, precisamente por
no haber discernido el detalle, la percepción es incapaz de precisar las inserciones y los
enlaces, lo que constituye la yuxtaposición. El predominio del todo sobre las partes o de las
partes sobre el todo, resultan ambas, pues, de una misma falta de síntesis, entendiendo por
síntesis el equilibrio entre la tendencia formativa de esquemas y la tendencia analítica”
(Piaget, 1972: 53).
En cuanto a los afectos, el “equilibrio afectivo varía según los individuos y también
según la edad. Es precario en el niño, cuyos sentimientos son muy vivos, pero cuyo
comportamiento conoce alternancias permanentes; por el contrario en el anciano, el
comportamiento es más estable, en cambio los sentimientos han perdido vivacidad.
Entonces, la intensidad de los sentimientos depende del desequilibrio” (Piaget, 2001: 52).
“En la teoría piagetana la persona bien ajustada (adaptada) es autoaceptada, deseosa de
acomodarse y, por encima de todo, realista acerca de la vida” (Rychlak, 1988). Es decir, la
adaptación, que vendría a cerrar la posibilidad de psicopatología, implica un individuo que
ha dejado atrás el egocentrismo cognitivo y emocional, manteniendo un ajuste adecuado en
lo social, lo moral y lo afectivo. En consideración de todos estos elementos, se conseguiría
la autonomía, logro que permite la adaptación a todo individuo.
Desde estos elementos teóricos, es posible comprender la conducta suicida como una
crisis que tiene sentido dentro del continuo vital de cada sujeto en la relación con su medio
y las construcciones de significado que ha ido elaborando a partir de esta. Al entender la
71
crisis suicida como manifestación de un desequilibrio en los procesos de desarrollo, es
factible pensar en la posibilidad de crecimiento y avance en el desarrollo al superar esta
crisis a través de la ampliación de las construcciones del sujeto, al incorporar nuevas
habilidades y aprovechar los recursos ya existentes en el sujeto y su comunidad.
Para la resolución constructiva de la crisis implicando el logro de una reequilibración,
resulta fundamental la comprensión que entrega la perspectiva Constructivista Evolutiva
respecto a los procesos del desarrollo. En este sentido, los conceptos de adaptación,
equilibración, desequilibrio, organización del sí mismo y construcción de significado, junto
con las características particulares de cada etapa del desarrollo, permiten la comprensión
del intento de suicidio como un proceso histórico y dinámico, a partir de la cual se puede
diseñar una intervención que tenga sentido dentro de este marco comprensivo dando paso a
la continuidad de un desarrollo adaptativo. Además, este enfoque permite la comprensión
de los procesos evolutivos como una dinámica individual a la vez que social, lo cual tiene
una importante repercusión en el diseño de los criterios de intervención en crisis en intentos
de suicidio.
72
CAPÍTULO 4: Criterios para un Modelo de Intervención en Crisis en
Niños y Adolescentes que realizan Intentos de Suicidio
I. Aspectos Generales
El Intento suicida representa una crisis, tanto para el sujeto que lo realiza como para el
contexto inmediato en el que está inserto. Se trata de una urgencia médica y psicológica,
que implica un riesgo de vida y en el desarrollo mental (Bulbena, 1991; Committee on
Adolescence, 1996). Dadas estas características, además del funcionamiento psicológico
que presentan quienes hacen un intento suicida, la intervención en crisis aparece como la
alternativa más apropiada para abordar este estado de emergencia integral (Bulbena, 1991),
posibilitando la resignificación de la vivencia de crisis al convertirla en una oportunidad de
crecimiento.
De este modo, la intervención en crisis en niños o adolescentes que realizan un intento
suicida debe considerar la familia y la escuela (y los cuidadores o apegos más significativos
para el menor dentro de estos contextos), ya que es en éstos que los niños y adolescentes
pasan la mayor parte de su tiempo y donde transcurre su desarrollo (Ruiz & Sepúlveda,
2004). Por lo tanto, es necesario abordar factores protectores y de riesgo que se encuentren
en relación con la familia y la escuela y que influyan en la presentación de un nuevo intento
suicida o de cualquier otra conducta suicida.
Un factor importante de considerar en la realización de la Intervención en Crisis, es el
rol del interventor. Al respecto, su acercamiento comenzará siendo directivo, con el fin de
realizar un manejo agudo que permita la posterior intervención (Slaikeu, 1988), sentando
las bases de un vínculo terapéutico con el niño o adolescente y con la familia y la escuela,
además de asegurar un contexto protector que resguarde la supervivencia e integridad física
del menor. Sin embargo, en la medida que se avanza en la consecución de objetivos
terapéuticos, el abordaje del interventor debe dar paso a la autonomía del niño o
adolescente para lo cual gradualmente debe adoptar una actitud facilitadora (Sánchez –
Barranco & Sánchez - Barranco, 1999). Por otra parte, es necesario que el interventor
cuente con flexibilidad horaria, por si es necesaria una sesión que no ha sido planificada, y
73
con accesibilidad total dejando en posesión del sujeto que ha realizado el intento suicida y
su familia su teléfono de contacto (Rudd, 1999 citado en Ashworth, 2001; Bassuk,
Schoonover & Gill, 1982). Un punto central de la intervención (Asworth, 2001), es la
construcción de un vínculo terapéutico que permita el despliegue de ésta. Hay gran
evidencia acerca de la importancia de la relación terapéutica para proveer cuidado y
desarrollar esperanza en los pacientes (Miller 1989, Herth 1990, Cutcliffe 1995, 1996 y
2000, Cutcliffe & Granth, 2001 citados en Collins & Cutcliffe, 2003). Por esta razón,
constituye un trabajo transversal. Es decir, en todo momento y en toda actividad que se
realice está presente la necesidad de la construcción de este vínculo. El vínculo terapéutico
tendrá la forma de un compromiso mutuo, en el que el niño o adolescente que ha realizado
el intento de suicidio se compromete a resguardar su supervivencia e integridad física no
realizando un nuevo intento suicida, ni ningún acto que atente en mayor o menor medida a
su bienestar (por ejemplo autoagresiones) (Almonte, 2003).
Con esto, se busca establecer un ambiente seguro para el niño o adolescente que ha
realizado el intento de suicidio, para lo cual es necesario elegir a los adultos que sean
capaces de proporcionar los cuidados necesarios para que sea resguardada la integridad
física del menor (Sepúlveda, 2003). Una vez establecidos los cuidadores y el lugar físico en
donde permanecerá el menor mientras se realice la intervención, es necesario configurar un
plan de cuidado diario supervisando las 24 hrs. involucrando a la familia y otros recursos,
de ser necesario (Ashworth, 2001; Sepúlveda, 2003). Una medida relevante es volver
inaccesibles aquellos medios potenciales que pueden ser usados para realizar un nuevo
intento suicida, tales como armas de fuego, hojas de afeitar, sustancias tóxicas (cloro,
veneno, etc.), cuerdas, entre otras. También, es necesario resguardar los fármacos que estén
al alcance dentro del hogar (Shaffer & Pfeffer, 2001). Como medida protectora, es preciso
trabajar con la familia, a fin de lograr que las relaciones intrafamiliares sean más cálidas y
que se transforme en una red de apoyo (Committee on Adolescente, 1996; Larraguibel et al,
2001).
Para esto, dentro del contexto de una intervención en crisis, la integración con los otros
abarcaría el fortalecimiento de las redes más inmediatas (como la familia) y también de las
comunitarias (como los servicio de salud mental y/o de protección de menores) (Ashworth,
74
2001). Además, es preciso identificar dentro del contexto sociocultural del niño o
adolescente aquellas redes comunitarias que prestan ayuda en este tipo de casos. El
interventor debe realizar este contacto favoreciendo que éste permanezca estable y seguro
en el tiempo. Es decir, el interventor debe poner en contacto al sujeto (y su contexto) con
las redes presentes y posibles para él, por ejemplo, se ha propuesto (Shaffer & Pfeffer,
2001) que una de las intervenciones necesarias es dejar establecida la primera cita de
atención con un equipo de salud mental antes de dar el alta en la atención de urgencia, así
como contactar telefónicamente al paciente o a los familiares para asegurar su posterior
tratamiento. La movilización de los recursos de la familia y la comunidad, “tiene un
resultado duradero para que el niño se vuelva capaz de buscar apoyo en los otros” (Abrams,
1993: 145) luego de concluida la intervención.
II. Criterios desde la Perspectiva Constructivista Evolutiva
A partir de la comprensión de la conducta suicida desde el enfoque Constructivista
Evolutivo, es posible la formulación de criterios que sirvan de base para un modelo de
Intervención en Crisis en niños y adolescentes (así como en sus familias y escuelas), de
modo que guien una intervención que se adecúe a las particularidades evolutivas de cada
caso al incluir estos elementos en su diseño. Estos criterios serán expuestos a continuación:
Nivel de Desarrollo
Este criterio se refiere a la necesidad de determinar las características propias que
presenta el funcionamiento psicológico actual de los sujetos afectados por la crisis suicida
(es decir, el sujeto que ha realizado el intento, su escuela y familia), lo que permitirá definir
las metas potenciales relacionadas al desarrollo que podrán alcanzar a partir de la
intervención y la forma más apropiada de lograrlas.
De este modo, es necesario revisar las distintas áreas del desarrollo para establecer las
características que está presentando en el momento de crisis según los postulados de Piaget.
En el área cognitiva, debe evaluarse: la lógica que subyace al proceso del pensamiento
y su grado de flexibilidad, el estilo de enfrentamiento y resolución de problemas
(Sepúlveda, 2003, 2004).
75
En el área afectiva: el grado de impulsividad, el estado anímico y desesperanza, el nivel
de labilidad emocional, el grado de tolerancia a la frustración y al estrés, y características
de la autoestima, de la visión de sí mismo, de los otros y de la realidad (Sepúlveda, 2003,
2004).
En el área social es necesario evaluar las habilidades de interacción social, el grado de
diferenciación e integración con los otros, la capacidad de toma de perspectiva y de diálogo
(con los otros y con sí mismo) (Sepúlveda, 2003, 2004).
Finalmente en el área moral, debe evaluarse el estado de la jerarquía valórica, indagar
en intereses y el estado del respeto y la cooperación (Ruiz & Sepúlveda, 2004; Sepúlveda,
2003, 2004).
A partir de la revisión de estos distintos aspectos del desarrollo, se podrá conocer a
cabalidad
las
características
particulares
de
este
funcionamiento
desadaptativo
visualizándolo en cada área, con el fin tanto de determinar los aspectos más desadaptativos,
en los que se pondrá mayor énfasis en la intervención, como los aspectos más adaptativos,
que serán potenciados mediante esta. En este sentido, es necesario considerar los conceptos
de fijación y regresión, los cuales caracterizarían un funcionamiento desadaptativo y que se
encontrarían a la base del desarrollo de psicopatología, al no permitir los logros evolutivos
ligados a las distintas etapas del desarrollo.
Con el conocimiento del nivel de desarrollo en el que están funcionando todos los
sujetos afectados por la crisis, será posible establecer los focos de la intervención, cuyo fin
último sería el logro de una reequilibración que conlleve un avance en el desarrollo, aunque
no necesariamente hasta alcanzar el nivel de funcionamiento correspondiente a la edad del
sujeto (según lo descrito por Piaget, 1969, 1986) sino con la pretensión de lograr una mayor
adaptación en ellos.
76
Comprensión del Funcionamiento Psicológico del Sujeto que realiza un Intento de
Suicidio
Este criterio apunta a la necesidad de una comprensión amplia de la complejidad del
fenómeno de la conducta suicida, a partir de los elementos que la componen y la
interacción entre ellos. La visión del fenómeno a través del enfoque Constructivista
Evolutivo, entrega la posibilidad de lograr esta comprensión, puesto que proporciona los
elementos que permiten entender el intento de suicidio como un proceso histórico a la vez
que evolutivo, donde es fundamental el interjuego entre lo individual y lo social. Con esta
comprensión, que debe ser sostenida tanto por el interventor como por los intervenidos, se
buscaría facilitar un contexto de intervención a través de flexibilizar la visión de la
experiencia vivida, permitiendo la desestigmatización del fenómeno y el desarrollo de
habilidades que permitan una adecuada resolución de esta crisis.
El intento de suicidio, y cualquier tipo de conducta suicida, desde los criterios
psicopatológicos del enfoque Constructivista – Evolutivo puede ser considerado como
reflejo de un desequilibrio en el funcionamiento psicológico del sujeto. Por lo tanto, se
trataría siempre de un signo psicopatológico. El intento de suicidio vendría a constituir una
conducta desadaptativa, es decir, es la expresión de un desequilibrio entre los procesos de
asimilación y acomodación que no le permite al sujeto relacionarse de forma adaptativa con
sí mismo, los otros y el mundo (Sepúlveda, 2004). En su relación con la realidad, el sujeto
no está logrando construir esquemas que le permitan progresar ni convertir en información
valiosa para él las perturbaciones que de esta interacción se desprenden (Sepúlveda, 2003).
Quienes realizan un intento de suicidio se encuentran en un estado de desequilibrio
importante, que no les permite regular su comportamiento hacia la adaptación y que
dificulta el desarrollo de la organización de la identidad hacia la autonomía (Ruiz &
Sepúlveda, 2004; Sepúlveda, 2004). En estos sujetos, “se produce un desequilibrio
importante en la relación de significado del sí mismo en el mundo y con los otros, dándose
la percepción y el sentimiento de falta de libertad, de falta de igualdad y de falta de
oportunidades para la creación, la acción y el diálogo” (Sepúlveda, 2004).
Dentro del período de tiempo en el que el sujeto avanza en el continuo de conductas
suicidas hasta llegar al intento como tal, este patrón de conducta desadaptativa va
77
rigidizándose, retroalimentando positivamente la forma de percibir y construir las visiones
de sí mismo, los otros y el mundo que ha ido desarrollando.
Es posible situar el intento de suicidio como indicador de un desequilibrio mayor en el
sistema del sujeto en relación consigo mismo y con los demás, en comparación con otras
conductas suicidas, puesto que, como señala el estudio realizado por Ruiz y Sepúlveda en
adolescentes de enseñanza media, “a mayor severidad de conductas suicidas, mayor
presencia de desequilibrio en adolescentes, por lo tanto, se reafirmaría la idea de un
continuo de conductas suicidas como se ha descrito a nivel teórico” (Ruiz & Sepúlveda,
2004: 81).
En el sujeto que realiza un intento de suicidio la construcción de la visión de sí mismo y
la realidad se distorsiona, inclinándose a lo negativo. Además, al volverse rígidas se
dificulta la posibilidad de un cambio a partir de la interacción con el entorno. Así, “se van
configurando imágenes poco realistas o negativas de sí mismo y de la realidad, sin la
posibilidad de transformación y cambio, sin autonomía para transformar la realidad del sí
mismo en la interacción con el medio. Predomina un sentimiento depresivo de estar
coartado en el actuar e impedido de ser incluido en el mundo, aplastado por las
frustraciones vitales inevitables, enfrentándose el estrés desde la conducta suicida”
(Sepúlveda, 2003).
Así, se encuentran los siguientes elementos:
a) Área Social
El sujeto que realiza un intento de suicidio, presenta un funcionamiento
predominantemente egocéntrico con escasa diferenciación e integración con otros, que lo
llevan a una pérdida del sentido del sí mismo, del futuro y de la vida (Sepúlveda, 2003).
Además, presenta dificultades en la toma de perspectiva, lo cual disminuye las
posibilidades de establecer relaciones interpersonales con obligaciones y expectativas
mutuas (Ruiz & Sepúlveda, 2004). Desde una perspectiva piagetana el egocentrismo se
relaciona con la incapacidad de coordinar los propios puntos de vistas con los de los otros,
dificultando el logro de una equilibración interindividual, estableciendo así relaciones de
carácter preoperacional. Este tipo de relaciones, como señala Piaget (1955) impiden al
sujeto salir de su egocentrismo (afectivo, cognitivo y moral), puesto que no le permitirían
78
avanzar en los procesos de socialización, lo que significaría la dificultad en el logro de la
cooperación que posibilita la descentración y el avance en todos los aspectos del desarrollo.
Sepúlveda (2004), plantea que el sujeto que presenta conductas suicidas al no lograr la
integración con otros, permanece centrado en sí mismo, sin interiorizarlos como parte de sí,
lo cual coarta la posibilidad de crear inmerso en un nosotros. Continúa, “se construyen así,
vínculos afectivos inseguros inestables, ambivalentes y ambiguos, con la pérdida del apego.
Esto junto a la pérdida de las capacidades de enfrentamiento y resolución de problemas, no
posibilita la búsqueda de alternativas de acción, de diálogo y de reconocimiento desde
otros” (Sepúlveda, 2004). Desde este tipo de interacciones el sujeto en crisis suicida va
construyendo una vivencia de soledad y rechazo a partir del desapego de los otros y del
mundo (Sepúlveda 2003). Con esto, se ve dificultada la posibilidad de realizar el ejercicio
de la diferenciación entre sí mismo y los otros, lo cual sumado a la dificultad de lograr una
toma de perspectiva, dificulta la superación del egocentrismo.
La familia, la escuela y el grupo de pares, los cuales están en contacto directo con los
niños y adolescentes, son factores que influyen en el establecimiento de este tipo de
interacciones. Como señalan Ruiz y Sepúlveda (2004) en estas áreas podrían encontrarse
variables que estén interfiriendo para que los sujetos alcancen estadios de desarrollo más
avanzados. De este modo, el funcionamiento familiar influirían en el desarrollo y
mantención de estados de egocentrismo que los sujetos con conductas suicidas presentan,
dadas las características que marcan la interacción entre sus miembros (como la falta de
diferenciación entre sus miembros, rigidez, escasa habilidad para responder efectivamente a
las necesidades de los hijos), las cuales dificultan el logro de la descentración y de la
diferenciación. Además, dificultan, por un lado, el aprendizaje de resolución de problemas
y, por otro, no ofrecen un espacio de contención suficiente ante situaciones estresantes
(Ruiz & Sepúlveda, 2004). De esta manera, el sujeto no percibe apoyo en su familia sino
que, por el contrario, un desinterés por sus problemas, sintiendo hostilidad, rechazo y
permanentes críticas a su comportamiento, ni logra maneras alternativas de solucionar sus
problemas, sino que se mantiene en un esquema rígido que consiste en evitarlos (Villardón,
1993).
79
“Al adolescente suicida se lo describe como un joven pasivo frente al mundo, no
reconociéndose controlando su ambiente, sobrepasado por las circunstancias, con
dificultades para sentirse partícipe de su comunidad” (Maturana, Cubillos, Henríquez y
otros, 2001: 152).
Al estar centrado en sí mismo, presentar escasas habilidades interpersonales (Gould et
al, 2003) y mantenerse aislado (Neimeyer, 1983 citado en Villardón, 1993), se interfiere el
proceso de diálogo e integración con los pares. De este modo, se dificultaría el logro de una
equilibración interindividual, ya que, de acuerdo a lo planteado por Piaget (1983), cuando
existe un alto grado de egocentrismo a nivel individual, se ve imposibilitado el logro de un
equilibrio interindividual, es decir, se dificulta el logro de la cooperación dado que los
sujetos no logran coordinar sus puntos de vista. También se disminuye la posibilidad de
avanzar en su propio desarrollo, puesto que, como señala Piaget (1955), es principalmente
en la discusión que se genera entre los pares y en las relaciones de respeto mutuo, que va
posibilitándose la descentración y la cooperación que “viene a ser la discusión conducida
objetivamente (de donde se sigue esa discusión interiorizada que es la deliberación o
reflexión), la colaboración en el trabajo, el intercambio de ideas, la crítica mutua (que
determina la necesidad de verificación y de demostración), etc.” (Piaget, 1955: 207).
Por otra parte, nuestra sociedad suele obstaculizar el ajuste social de los jóvenes,
restringiendo sus opciones de integración e impidiendo la satisfacción de sus necesidades
de autonomía en los diversos aspectos del desarrollo (Sepúlveda, 2004). Los valores
presentes en la sociedad actual, basados en el individualismo y exitismo, “promueven una
posición más egocéntrica en detrimento del reconocimiento del otro en una relación de
reciprocidad y respeto mutuo” (Ruiz & Sepúlveda, 2004: 76). Además, al no reconocer la
necesidad de expresarse e incorporarse al mundo social, “se les obliga a mantenerse en un
estado de dependencia, lo cual condiciona su despliegue afectivo y social (…). Esto, junto a
las dificultades de organización de la identidad en estructuras de personalidad frágiles,
puede llevar a diversas psicopatologías en la edad juvenil, y a estados depresivos que
visualizan la conducta suicida como una opción para la resolución de la problemática de la
identidad” (Sepúlveda, 2004).
80
b) Área Afectiva
El área afectiva, en los sujetos que presentan conductas suicidas, ha sido descrita con
los siguientes elementos: labilidad afectiva e impulsividad, junto con sentimientos de
desesperanza y depreciación (Ulloa, 1993), baja tolerancia a la frustración y al estrés,
escasa modulación afectiva y pobre expresión de emociones (Sepúlveda, 2003). La
disminución en las interacciones con el entorno y la rigidez presente en el sistema de
significaciones, dificulta la posibilidad de un cambio en estos elementos (Sepúlveda, 2003),
impidiendo la integración de otros aspectos que amplíen su experiencia afectiva.
De acuerdo a lo señalado por Shneidman (1988 citado en Villardón, 1993), el estado
perceptual presente en estos sujetos es la constricción, referida a no percibir todos los
aspectos de la realidad y considerar sólo aspectos negativos. Este estado perceptual, se
asemeja al fenómeno de centración perceptiva descrito por Piaget (2001), en el cual la
tonalidad afectiva de base junto con la rigidez de las estructuras del sujeto, llevan a que la
percepción se centre principalmente en aquellos aspectos de la realidad que concuerdan con
estos afectos.
De este modo, la valoración que el sujeto va construyendo sobre sí mismo y los otros,
es poco “realista”, ya que se basa en las percepciones que el individuo capta desde este
estado afectivo que se centra en los aspectos negativos de la realidad. Este estado afectivo
se caracteriza principalmente por la presencia de rabia, culpa, desesperanza y desesperación
(Hendin, 1991 citado en Committee on Adolescence, 1996). Así, los sujetos que presentan
conductas suicidas, desarrollan imágenes poco realistas sobre sí mismos y la realidad, en
las cuales predominan los aspectos negativos (Sepúlveda, 2003). A partir de esto, “se da la
pérdida del sentido del sí mismo: en el no logro de la unidad del sí mismo, el joven no
define los limites del sí mismo. No hay un reconocimiento de sí mismo como único, con
una pérdida de la valía del si mismo, del amor a sí” (Sepúlveda, 2004). En este sentido, “se
produce un desequilibrio importante en la relación de significado de sí mismo en el mundo
y con los otros, dándose la percepción y el sentimiento de falta de libertad, de falta de
igualdad y de falta de oportunidades para la creación, la acción y el diálogo. El joven se
siente aplastado por las frustraciones vitales inevitables: los límites desde sí, desde el otro y
desde la realidad” (Sepúlveda, 2004). De este modo, a partir de la autopercepción y
81
autoestima que el sujeto va construyendo, va sintiéndose incapaz de enfrentar sus
problemas significándolos como insuperables.
En relación con el comportamiento impulsivo presente en los sujetos que realizan un
intento de suicidio (quienes se encuentran en un estado de desequilibrio importante), y
considerando que la intensidad de los sentimientos tiene directa relación con el estado de
desequilibrio (Piaget, 2001), desde la perspectiva piagetana puede entenderse que estos
sujetos experimentan emociones displacenteras intensas que los llevarían a actuar en
función de tendencias más primitivas, reflejando así un funcionamiento más regresivo de la
voluntad (Piaget, 2001). Considerando que esta es definida como “el instrumento de
conservación de los valores (…) y que implica que en una situación de conflicto de dos
tendencias, la tendencia inicialmente más débil debe volverse la más fuerte, presentando
así, una analogía con la descentración. En otras palabras, la expresión de la voluntad es la
conservación de los valores y el acto de voluntad consiste en subordinar la situación dada a
una escala permanente de valores” (Piaget, 2001: 94), al encontrarse en un funcionamiento
más regresivo no se posibilita una adecuada coordinación entre los aspectos afectivos y
cognitivos ni un sometimiento de los actos del sujeto a la voluntad o a su escala de valores.
c) Cognitiva – Intelectual
En los sujetos que intentan un suicidio, comúnmente se observan las siguientes
características cognitivas: dificultades para generar soluciones a problemas interpersonales,
de trabajo o escuela, tendencia a caer en un pensamiento rígido y dicotómico (Bellack,
1993), estilo de resolución y enfrentamiento de problemas de tipo evitativo, autoconcepto
negativo, visión de realidad amenazante, negativa y depresiva, visión de los otros como
poco contenedores, rechazantes y hostiles (Sepúlveda, 2003).
Como señalan Ruiz y Sepúlveda (2004), la fijación del desarrollo en adolescentes que
presentan conductas suicidas, puede situarlos en un funcionamiento con características
operacionales, desde los postulados piagetanos, lo cual implicaría limitaciones para el logro
de un razonamiento más abstracto. Sin embargo, al considerar que las características
cognitivas que han sido planteadas en relación con las conductas suicidas por Hillard (1983,
basándose en Beck y Rush, 1978), tales como abstracción selectiva, inferencia arbitraria,
82
sobregeneralización, entre otras, “son caracterizadas por el pensamiento (…) descrito por
Piaget en su trabajo como pensamiento preoperacional (…) Beck describe ese pensamiento
como primitivo y lo caracteriza como global, absolutista e irreversible” (Rosen, trad. 1985:
224). A partir de esto, la fijación en el desarrollo también podría darse en un
funcionamiento con características preoperatorios.
Diversos estudios (Mus, 1980 citado en Decinti & Fuentes, 1997: 16) han demostrado
que una variedad de conductas desadaptativas, como el intento de suicidio, “están asociadas
con un pensamiento egocéntrico permanente” (Decinti & Fuentes, 1997:16). “El
pensamiento egocéntrico es necesariamente sincrético (…) la tendencia egocéntrica
conduce al mismo resultado: ignorar los enlaces objetivos en provecho de los subjetivos,
imponer esquemas arbitrarios a las cosas, asimilar incesantemente las experiencias nuevas a
esquemas antiguos, en suma reemplazar la adaptación al mundo exterior por la asimilación
al yo. El sincretismo es la expresión de esta asimilación perpetua, de todas las cosas a
esquemas subjetivos, y a esquemas globales e inadaptados” (Piaget, 1972: 172). De este
modo, el sujeto que realiza un intento de suicidio, al funcionar con un pensamiento
egocéntrico (en el que se encuentran los fenómenos de yuxtaposición y sincretismo),
presentaría mayores dificultades para enfrentar y resolver los problemas que lo aquejan, al
no lograr visualizarlos como un todo coherente, ni distinguir las partes que lo conforman y
sus relaciones entre sí. Así, el sujeto percibe las situaciones como un todo vago e indistinto
y/o sólo partes aisladas de las situaciones o problemas a los que se enfrenta.
En relación al aislamiento social y las características de centración del sujeto
(Sepúlveda, 2004), se dificulta la posibilidad de flexibilizar y ampliar sus construcciones al
no introducirlas dentro de un marco de intersubjetividad, por la falta de discusión y diálogo,
ya que serían estas instancias las que generan la necesidad de verificación, demostración y
coherencia interna al pensamiento (Piaget, 1955, 1972). Este aislamiento se ve reforzado
con las creencias de que las personas deben lidiar con sus propios problemas sin buscar
ayuda externa y que deben mantener lo que sienten para ellos mismos. A su vez, estas
creencias, también se encuentran a la base de estrategias desadaptativas de búsqueda de
ayuda y la tendencia a la autosuficiencia (Gould et al, 2004).
83
“Los individuos suicidas usan estrategias poco eficaces para resolver los problemas,
tales como la negación, el escape y la evitación” (Villardón, 1993: 66). El intento de
suicidio en sí mismo es una conducta de evitación pasiva, donde el sujeto presenta
tendencias a la internalización (De Man, Dolan, Pelleiter, 1994 citados en Decinti &
Fuentes, 1997). A partir del significado que tiene la relación con el mundo, los otros y sí
mismo, el sujeto se siente coartado en la acción y en la búsqueda de nuevas alternativas de
solución
y de enfrentamiento de problemas (Sepúlveda, 2003, 2004). Además, la no
resolución del pensamiento egocéntrico dificulta la integración de “información relevante
(emocionalmente sobresaliente) con las demandas o tareas cognitivas necesarias para una
resolución eficaz de los problemas interpersonales” (Decinti & Fuentes, 1997: 16 - 7).
Una forma de comprender el intento de suicidio propuesta por Brent (1997 citado en
Spirito & Overholser, 2003), señala que un evento precipitante provocaría un intenso afecto
negativo y una escasa regulación de los afectos a través de una baja asertividad,
distorsiones cognitivas o una percepción de inefectividad en las relaciones interpersonales.
El estado afectivo negativo perjudicaría la toma de decisiones, reduciría la habilidad para
generar soluciones alternativas y crearía dificultades en la anticipación y evaluación de las
posibles consecuencias de sus modos de enfrentamiento. Esta secuencia de eventos puede
derivar en sentimientos de desesperación, desesperanza y en conducta suicida.
d) Área Moral
El sujeto que presenta conductas suicidas, “no logra reconocer los compromisos
ideológicos y valóricos que dan sentido al si mismo (…) pierde la capacidad de iniciativa,
de crear y de ser autor de su propia historia” (Sepúlveda, 2004). Esto, a partir del
importante desequilibrio en el que se encuentran los procesos de organización de la
identidad, en el que no se estaría dando la “construcción de un sentido ético que define el sí
mismo en términos de una jerarquización de valores” (Sepúlveda, 2004) dentro del marco
de una identidad “quebrada” o no construida (Sepúlveda, 2004). Considerando que “la
expresión de la voluntad es la conservación de los valores y el acto de voluntad consiste en
subordinar la situación dada a una escala permanente de valores” (Piaget, 2001: 94), al
dificultarse el desarrollo de una jerarquía de valores, se facilitaría el debilitamiento de la
voluntad.
84
Desde una perspectiva piagetana, al no lograr reconocer sus compromisos valóricos, el
sujeto perdería las guías principales de sus acciones (Piaget, 2001). Esto, sumado a las
dificultades en el logro del pensamiento abstracto, interfiere con la planificación de su
proyecto vital y con la construcción de un sentido del futuro.
En síntesis, el funcionamiento de un sujeto que realiza un intento de suicidio, y en
general de quienes presentan conductas suicidas, está marcado por el desequilibrio
prolongado en los procesos de asimilación y acomodación, que no le permiten al sujeto
adaptarse a la realidad y avanzar en el desarrollo, lo que lleva a una fijación de éste
pudiendo presentar características operatorias y/o preoperatorias. El sujeto con conductas
suicidas presenta una baja diferenciación e integración con el mundo, estableciendo
relaciones interpersonales de naturaleza preoperacional. Presenta un estado afectivo
caracterizado por sentimientos depresivos y desesperanza. Además, no logra reconocer los
compromisos ideológicos y valóricos que dan sentido al si mismo. Así, pierde la
continuidad y el sentido de sí mismo, al integrar los elementos de la realidad en esquemas
rígidos. “La no aceptación de las contradicciones y frustraciones que se van dando a través
de la vida, no permiten la integración del pasado, presente y futuro, con la pérdida de la
continuidad del sí mismo en el tiempo, y la consiguiente pérdida de la esperanza”
(Sepúlveda, 2004).
Todos estos elementos apuntan a la dificultad e incluso el no logro de una identidad
personal integrada y autónoma, que lleva a la vivencia de la imposibilidad de actuar, con
falta de diálogo y de sentido vital, al no proyectarse ni contar con la continuidad de la
propia historia que provee de coherencia y significado al sí mismo (Sepúlveda, 2004). En
relación con esto, un estudio (Chandler, Lalonde, Sokol & Hallett, 2003), encontró que los
adolescentes que no presentaban conductas suicidas encontraban maneras coherentes de
enlazar su presente, pasado y futuro en sí mismos y en los otros, dando así continuidad
temporal a su sí mismo. En contraste, el 83 % de los sujetos que sí las presentaron, fallaron
en encontrar una forma de lograr la continuidad temporal de sí mismo y de los otros. Esto
muestra que tener algún sentido de continuidad temporal del sí mismo, es fundamental para
lograr una autovalía que permita el surgimiento y mantención del deseo de seguir viviendo.
85
Por otro lado, “si la personalidad implica una especie de descentramiento del Yo que se
integra en un programa de cooperación y se subordina a disciplinas autónomas y libremente
construidas, es evidente que todo desequilibrio volverá a centrarla en sí misma” (Piaget,
1986: 101). En la construcción de la personalidad, juega un papel relevante la inserción en
la vida social, suponiendo una descentración y una subordinación al ideal colectivo. Sin
embargo, los sujetos que presentan conductas suicidas se encuentran centrados en sí
mismos y al no estar integrados con los otros, la descentración y el cambio en los
significados que ha ido construyendo se ve dificultada (Sepúlveda, 2004).
En este contexto, surge la conducta psicopatológica del intento de suicidio, como una
manera de evitar el dolor de no estar incluido en el mundo, de enfrentar el estrés y
solucionar problemas.
Desarrollo de Estrategias de Resolución de Problemas
Este criterio es central en la intervención ante un sujeto (y su contexto) que ha realizado
un intento de suicidio. Esto, dado que las estrategias de enfrentamiento y resolución de
problemas poco adaptativas son un aspecto presente en todo intento de suicidio, por lo cual
es considerado en el abordaje y descripción de este fenómeno desde cualquier enfoque. En
complemento, uno de los focos fundamentales de la Intervención en Crisis es precisamente
la definición y resolución de las problemáticas principales relacionadas con la crisis, en este
caso suicida.
“Las estrategias de resolución de problemas interpersonales constituyen el reflejo de la
capacidad de un individuo para generar alternativas de solución a partir de una situación
problemática, considerando los distintos factores que en ella se involucran, permitiendo el
surgimiento de la mejor solución. Las estrategias de resolución de problemas mediatizan la
adaptación psicosocial del individuo” (Spivack, 1976 citado en Decinti & Fuentes, 1997:
38). Los sujetos que realizan intentos de suicidio, una conducta desadaptativa, presentan
dificultades en las estrategias de resolución y enfrentamiento de problemas inter e
intrapersonales (Huey, Henggeler, Rowland et als, 2004).
86
Estos sujetos, con conductas impulsivas y violentas, explicadas por algunos autores
como producto de déficit cognitivo (Decinti & Fuentes, 1997), presentarían una “habilidad
insuficiente para la exploración espontánea (previo a la acción de toma de decisiones) (…)
dificultades para prever consecuencias de sus acciones y existirían deficiencias en la
habilidad para generar opciones al enfrentarse a problemas interpersonales” (Decinti &
Fuentes, 1997: 31).
A partir de esto, se hace necesario trabajar las habilidades de resolución de problemas
interpersonales capacitando al niño / adolescente para enfrentar problemas, explorando
diferentes escenarios de soluciones y consecuencias posibles, y anticipando el grado de
control posible en los diferentes escenarios (Committee on Adolescent, 1996). Así, deben
ser abordadas las problemáticas actuales (definidas por el niño o adolescente), a partir de
“una búsqueda para relacionar diferentes aspectos de la situación problema lo que resultaría
en un “entendimiento estructural”, es decir, la habilidad para comprender como todas las
partes constitutivas de un problema se ajustan para satisfacer los requerimientos de la meta.
Esto involucraría reorganizar los elementos de la situación problema de un modo nuevo, de
manera tal que este sea resuelto” (Mayer, 1977 citado en Decinti & Fuentes, 1997:25).
Además, es preciso explorar situaciones en el pasado en que el niño o adolescente logró
enfrentar y resolver sus dificultades de forma diferente y/o exitosa, de manera que tome
conciencia que existen maneras alternativas de solucionar sus problemas a partir de sus
propias fortalezas (Sharry, Darmody & Madden, 2002).
Entender la crisis como una falla en sus mecanismos habituales de enfrentamiento y
resolución de problemas (Spirito & Overhoser, 2003), permitiría al sujeto concebirla como
algo “superable”, al desarrollar nuevas habilidades o fortalecer las que ya tenía.
El ir recuperando sus habilidades de enfrentamiento y resolución de problemas, al
explorar alternativas más realistas, le entregará la vivencia de dominio sobre sí mismo y su
realidad. De otro modo, el mantener expectativas irrealizables, inevitablemente
desembocaría en frustración y desesperanza (Maturana, Cubillos, Henríquez et al, 2001), lo
que junto a la visualización del suicidio como una solución viable a los problemas vitales
(Spirito & Overholser, 2003), aumentan el riesgo de repetición de un intento.
87
III. Operacionalizaciones de los Criterios de Intervención
a. Contexto Individual
Dentro de este contexto, a partir del establecimiento de las características que presenta
el desarrollo actual del sujeto (criterio “nivel de desarrollo”), se desprenden aplicaciones
que apuntan a determinar el estadio del desarrollo en el que está funcionando (según lo
planteado por Piaget), diferenciando las áreas más desadaptativas y su relación con la
mantención del desequilibrio. Ligado con este, es necesario definir las problemáticas y
necesidades insatisfechas que han contribuido al surgimiento y mantención de la crisis
suicida, en relación con los aspectos más desadaptativos. También es necesario determinar
aquellos aspectos más adaptativos, con el fin de potenciarlos mediante la intervención.
En cuanto al criterio referido a la “comprensión del funcionamiento psicológico”, las
aplicaciones prácticas apuntan a aumentar los niveles de autoconciencia respecto a las
características de su desarrollo actual y cómo estas se relacionan con las problemáticas a la
base de la crisis suicida. Si bien, esta toma de conciencia está acotada a su funcionamiento
en la situación de crisis, lo cual le permite la comprensión del modo particular de construir
esta experiencia, también se relaciona con el modo de significar y valorar la realidad que ha
ido construyendo el sujeto a lo largo de su historia vital, con lo que se sentarían las bases
para dar continuidad a su experiencia integrando la crisis suicida dentro de esta, al poder
entender cómo surgió esta crisis en coherencia con lo que es y ha sido en su contexto
histórico. Dentro del logro de esta comprensión, también es necesario incluir la relación del
sujeto con los otros y el mundo, en cuanto a cómo ha contribuido al surgimiento de la
crisis, y asimismo cómo puede contribuir a la resolución de esta.
Por último, en relación al criterio de “resolución de problemas”, lo que se buscaría en
términos prácticos sería el desarrollo de formas más adaptativas de enfrentar y resolver las
problemáticas que se le presentan como insuperables en el momento de la crisis. En el
desarrollo de estas, resulta necesaria la resignificación de la posibilidad de recibir ayuda y
apoyo por parte de los otros significativos, a partir de lo cual el niño o adolescente logre
contactarse con ellos en momentos que lo sienta necesario. Esto, especialmente ligado al
88
reconocimiento de aspectos de sí mismo que le indiquen la posibilidad de desarrollar una
nueva crisis suicida.
b. Contexto Familiar
Este contexto de intervención es incluido, ya que se trata de la primera instancia de
socialización de los niños. Es aquí donde encuentran los vínculos más significativos para su
desarrollo, los cuales facilitan, o no, el surgimiento de sus capacidades. Entre estas, la de
resolución de problemas, cuyo desarrollo adaptativo es central en esta intervención. Al
respecto, “uno de los factores importantes es que en la familia las discusiones incluyan al
joven en la exploración de los detalles de una particular aproximación a los problemas. La
discusión lo incluiría en la planeación paso a paso de la posible solución” (Decinti &
Fuentes, 1997:21). Sin embargo, el tipo de discusiones que se realiza en las familias de
niños y adolescentes con conductas suicidas, no facilita el desarrollo de esta habilidad, por
lo cual resulta imprescindible la adquisición de estrategias de enfrentamiento y resolución
de problemas más adaptativas por parte del grupo familiar en torno a la crisis suicidas y las
necesidades insatisfechas en relación con esta. Para facilitar el logro de este avance, parece
apropiado además desarrollar estrategias de comunicación y diálogo que permitan la
exposición de puntos de vista diferentes dentro de un contexto de respeto y empatía por el
otro. Con el fin de que la familia logre vivenciar un estilo diferente y más adaptativo de
enfrentar y resolver problemas, dando la posibilidad de avanzar respecto a una estrategia
más evitativa de hacerlo, es preciso que tomen conciencia de cómo han estado enfrentando
sus problemáticas y cómo pueden hacerlo de manera más adaptativa, enfatizando una
actitud más proactiva de su parte hacia la búsqueda de modos de satisfacer sus necesidades
y la inserción en sus redes de apoyo. Todas estas aplicaciones se desprenden del criterio
formulado respecto al “desarrollo de estrategias de resolución de problemas”.
En cuanto al criterio relacionado con la “comprensión del funcionamiento psicológico
del sujeto que realiza el intento de suicidio”, en primer lugar, se buscaría que la familia
verbalice la explicación que ha construido respecto al intento de suicidio realizado por el
niño o adolescente, facilitando la toma de conciencia de las emociones que han surgido en
ellos con relación a este hecho. Esto permitiría entender el significado del miembro que ha
realizado el intento de suicidio para cada uno de ellos y qué ha significado el intento de
89
suicidio en términos de crisis familiar. Con el fin de ampliar esta comprensión, dando paso
a la resignificación y flexibilización, la intervención debe facilitar que la familia
contextualice esta explicación dentro de su estilo interaccional y de las características
particulares de su funcionamiento, insertándola en el continuo de su historia vital. De este
modo, al vincular las características del funcionamiento familiar con la realización del
intento de suicidio se abre la posibilidad de lograr que la familia construya un espacio que
permita la expresión de necesidades y afectos de forma adaptativa, constituyéndose en un
contexto protector para cada uno de sus miembros.
En relación al criterio de “nivel de desarrollo”, en el contexto familiar, este se traduce
en el establecimiento de las características de su funcionamiento, en cuanto a la presencia
de factores de riesgo y protectores entendidos a partir de la dinámica relacional de sus
miembros. A partir de esta comprensión, es posible establecer ciertas metas para la
intervención que permitan una resolución constructiva de la crisis suicida, conllevando un
avance en la dinámica familiar, a través de lograr niveles de mayor respeto y cooperación
que faciliten el desarrollo de sus miembros y la capacidad de estos para identificar y
satisfacer las necesidades de cada uno, de acuerdo a su etapa de desarrollo. Con esto se
espera potenciar y fortalecer los aspectos más adaptativos de la dinámica familiar,
minorizando aquellos más desadaptativos.
c. Contexto Escolar
Las aplicaciones del criterio referente al “nivel de desarrollo” se dirigen, por un lado, al
establecimiento de las características que presenta el desarrollo tanto de la población
estudiantil afectada por la crisis suicida como de la docente y paradocente, rescatando los
aspectos más adaptativos del funcionamiento de estos sujetos con el fin de potenciarlos
mediante la intervención de modo que se minorice el efecto de aquellos más
desadaptativos, al igual que en los contextos anteriores. Por otro lado, las aplicaciones
también se dirigen a establecer cómo las características del Establecimiento Educacional
(normas, valores, estilo interaccional, entre otras) están afectando el proceso del desarrollo
y de resolución de la crisis suicida.
90
Así como en los contextos anteriores, es de relevancia que la población escolar logre
expresar su vivencia y explicación construida respecto al intento de suicidio en un contexto
grupal que facilite el diálogo con la visualización de distintas posturas y vivencias en
relación a este hecho, generándose un espacio de resignificación del intento de suicidio en
alumnos, docentes y paradocentes afectados por la crisis suicida. De acuerdo a la magnitud
que represente la crisis suicida en cada uno de los alumnos, será posible incluir a los padres
de quienes se encuentren más afectados, para así facilitar la resignificación de este hecho
dentro de un contexto de apoyo y contención que fortalecería a sus propias familias como
figuras protectoras y redes de apoyo. Mediante esta nueva comprensión, se espera generar
condiciones favorables para el reingreso del sujeto que realizó el intento de suicidio,
previniendo su estigmatización por parte de pares o docentes, a la vez que permitir la
integración de esta experiencia en los sujetos afectados. Con estas aplicaciones, se aborda
el criterio de “comprensión del funcionamiento psicológico” de quien realiza el intento
suicida.
Por último, en relación al criterio de “desarrollo de estrategias de resolución de
problemas”, se buscará fortalecer los estilos de enfrentamiento y resolución de conflictos
presentados por los sujetos más afectados por la crisis, haciéndolos más adaptativos al
enfatizar la búsqueda de ayuda e incentivando la conexión entre los sujetos y entre estos y
el sistema educacional, de modo que la escuela se constituya en una red de apoyo para sus
miembros. Dentro de esta red, también es necesaria la participación e integración de los
padres y apoderados para facilitar el logro de estrategias más adaptativas, ayudando a sus
hijos al aclarar dudas y estimulando el diálogo y entendimiento en su relación con ellos.
Estas aplicaciones se relacionan, además, con la resignificación del intento de suicidio, de
modo que pueda ser entendido como una manera desadaptativa de resolver problemas, con
lo que se espera disminuir la posibilidad de que alguno de los pares afectados resuelva sus
conflictos de este modo, a la vez que aumentar la posibilidad de la utilización de estrategias
adaptativas que favorezcan el avance en el desarrollo de los sujetos.
Si bien, las aplicaciones recién expuestas presentan características específicas según el
contexto al que se dirigen, están relacionadas con objetivos generales buscados por los
criterios planteados en esta investigación. Estos son, por un lado, resignificar la crisis
91
suicida en términos constructivos para el desarrollo de los sujetos afectados por esta y, por
otro, flexibilizar y ampliar las estructuras mentales con las que está funcionando el niño o
adolescente. Para esto, es fundamental lograr la comprensión del intento suicida, desde una
mirada Constructivista Evolutiva, lo cual implica la integración de esta experiencia a la
historia vital, y el desarrollo de estrategias de enfrentamiento y resolución de problemas, en
especial las problemáticas relacionadas con esta crisis.
El logro de un mejor equilibrio en cada uno de los sujetos intervenidos, llevaría a la par
un mejoramiento en la equilibración interindividual, facilitando el proceso de integración
entre estos, lo que cobra especial relevancia en el caso del niño o adolescente que ha
realizado el intento de suicidio, quien se encuentra y percibe aislado de los otros y del
mundo antes y durante la crisis suicida.
92
CAPÍTULO 4: Discusión y Conclusiones
A partir de la acuciosa búsqueda y revisión de la diversa bibliografía relacionada a la
Conducta Suicida en niños y adolescentes, se ha constatado la preponderancia de un
desarrollo teórico y empírico desde la práctica psiquiátrica, a la vez que un escaso
desarrollo del tema desde el enfoque psicológico (especialmente desde la teoría
Constructivista Evolutiva), en donde se ha dado mayor énfasis a los procesos preventivos y
psicoterapéuticos como medidas para enfrentar el fenómeno. De este modo, la posibilidad
de construir un plan de Intervención en Crisis, ante casos de Conducta Suicida, que integre
diversos aspectos, se ve dificultada. Este punto cobra especial relevancia, al considerar la
necesidad de plantear una intervención que permita optimizar recursos económicos y
profesionales, a la vez que resulte efectiva en el enfrentamiento de la situación de urgencia
(como lo es un intento de suicidio) y en la prevención del desarrollo y empeoramiento de
psicopatología, tanto en el individuo como en su contexto.
Pese a estas dificultades, los objetivos planteados para la realización de esta
investigación bibliográfica lograron llevarse a cabo. Así, en relación con los objetivos
específicos propuestos, se logró revisar y sistematizar información actualizada respecto al
tema, lo cual facilitó la comprensión del fenómeno desde distintas perspectivas, incluyendo
la Constructivista Evolutiva (desde los postulados piagetanos y el marco epistemológico y
clínico que subyace a este enfoque). Además, se logró la integración de los aportes de este
enfoque, ampliando el abordaje de la Intervención en Crisis hacia una perspectiva más
psicológica y, a su vez, considerando planteamientos más específicos en relación al nivel de
desarrollo y a las características del fenómeno del intento de suicidio. Por último, se amplió
el alcance de esta modalidad de intervención, incluyendo el contexto familiar y escolar, los
cuales también viven la crisis suicida y se encuentran en continua relación con el sujeto que
ha desarrollado este tipo de conducta desadaptativa.
El logro de estos objetivos implicó la integración de elementos de investigaciones
empíricas realizadas en el estudio de las características de los sujetos que presentan
conductas suicidas, de los factores asociados y de los tratamientos efectivos utilizados en
93
estos casos. Por último, fueron integrados todos los elementos que aportaran a la
comprensión del fenómeno y que fueran coherentes con los postulados Constructivista
Evolutivos (especialmente con los piagetanos).
El logro de todos estos objetivos derivó en la consecución del objetivo general, por lo
cual fue posible el planteamiento de Criterios de Intervención en Crisis enfocado al
abordaje de niños y adolescentes que realizan un intento de suicidio, así como de sus
familias y escuelas, a partir de los cuales pueden ser planificadas estrategias concretas de
intervención.
Este logro se relaciona con el aporte teórico y práctico de este trabajo al ejercicio
clínico infanto – juvenil y a la investigación que se desarrolla en el ámbito de la conducta
suicida. Por un lado, el aporte teórico se refiere a la sistematización e integración de
diversos elementos en la comprensión del fenómeno de la conducta suicida en la niñez y
adolescencia. Por otro, la definición de criterios de intervención se constituye en una guía
que permite la planificación de una intervención más integrativa para enfrentar un
fenómeno de gran complejidad (como es el caso del intento de suicidio), a la vez que
diferencial, ya que recoge elementos que permiten un abordaje más específico al considerar
la variable evolutiva. A pesar de que es posible encontrar todos estos elementos en la
bibliografía actualmente disponible, la falta de sistematización se convierte en una
dificultad para la elaboración de una intervención que abarque todos los factores
relacionados con este fenómeno en estas etapas del desarrollo. Es por esta razón, que la
sistematización e integración que se llevó a cabo en la presente investigación cobra
relevancia, ya que entrega la información necesaria y suficiente para guiar la planificación
de una intervención breve y eficiente que considere factores individuales, contextuales y
relacionales.
De acuerdo con lo mencionado hasta ahora, cabe señalar que se logró la confirmación
de la hipótesis de investigación, puesto que se definieron criterios de Intervención en Crisis
en niños y adolescentes que realizan un intento de suicidio, abarcando sus familias y
escuelas, desde algunos conceptos fundamentales extraídos del enfoque Constructivista
Evolutivo, especialmente de la teoría piagetana, y desde la teoría de la Intervención en
94
Crisis. Los conceptos piagetanos aluden principalmente a la conceptualización del
desarrollo y de la psicopatología, enfatizando el rol que juegan en estos el desequilibrio, la
equilibración de las estructuras, la construcción de significados y la integración con los
otros.
Pese a la inclusión de estos conceptos, la investigación realizada hasta ahora no
permite la integración de otros conceptos piagetanos que pudiesen permitir una
comprensión más amplia del fenómeno de la conducta suicida en niños y adolescentes y del
alcance de la intervención sobre el desarrollo de estos sujetos. En este sentido, la literatura
existente enfatiza la recuperación del equilibrio previo a la crisis suicida como objetivo
principal de cualquier intervención. Sin embargo, al tratarse de sujetos que presentan una
vulnerabilidad en su desarrollo (la cual ha dejado abierta la posibilidad del surgimiento de
la conducta suicida), es posible pensar que el equilibrio previo a la realización del intento
de suicidio sería de carácter precario e inestable, por lo que no sería suficiente la
recuperación de ese equilibrio. Por lo tanto, el objetivo central al que debe apuntar toda
intervención, por breve que esta sea, es lograr la reequilibración de las estructuras, lo cual
implica un avance en el desarrollo al alcanzar un nuevo equilibrio, aumentando sus
posibilidades de adaptación. En este sentido, parece apropiada la utilización del concepto
de reequilibración maximizadora (Piaget, 1998), el cual apunta al logro de un equilibrio
mejor a partir de la resolución de un desequilibrio que se presenta en el sistema,
significando un avance en el desarrollo. Dado que los sujetos (y sus contextos) que
presentan conductas suicidas se encuentran en un estado de desequilibrio y fijación (Ruíz &
Sepúlveda, 2004; Sepúlveda, 2004), no resultaría suficiente la recuperación del equilibrio y
funcionamiento previo a la crisis suicida, ya que éste no permite la satisfacción de las
necesidades fundamentales del sujeto, ni su adaptación a la “realidad”. Por esta razón,
resulta indispensable dirigir la intervención al logro de habilidades que permitan un avance
en el desarrollo. En este sentido, con el fin de lograr la resolución del desequilibrio que
representa la conducta suicida en la intervención, de tal modo que implique este avance, es
necesario llevar al niño o adolescente desde el funcionamiento actual (caracterizado por la
fijación) hasta uno que le permita relacionarse con sí mismo, los otros y el entorno de
manera adaptativa y constructiva. De este modo, la reequilibración que se busca
corresponde al tipo de equilibración de primer nivel descrito por Piaget (1998), que hace
95
alusión a la asimilación de los objetos a esquemas de acción y la acomodación de éstos a
los objetos. Los otros tipos de equilibraciones, entre los subsistemas y entre la
diferenciación y la integración, sobrepasan los objetivos de una intervención breve y de
objetivos limitados, y corresponden más bien a un proceso psicoterapéutico de largo plazo.
En relación con la reequilibración maximizadora, el logro de un avance en el desarrollo
de los sujetos intervenidos, implica a su vez un avance en los procesos de equilibración
interindividual. A medida que el sujeto logre un avance en sus propios procesos de
equilibración, también logrará un avance en los procesos de equilibración interindividual,
puesto que los procesos individuales y sociales se implican mutuamente, son indisociables
y el avance en uno conlleva un avance en el otro (Piaget, 1983).
Ligado con este aspecto, uno de los objetivos fundamentales que debe perseguir la
intervención en estos casos, es la integración del sujeto que ha realizado el intento de
suicidio en su medio social. Así, es clave, por un lado, el desarrollo de las habilidades
interpersonales del individuo y, por otro, el desarrollo de habilidades que permita a los
grupos sociales más inmediatos entregar un apoyo efectivo, facilitando el proceso de
integración. En este proceso, es de especial relevancia el vínculo que el interventor
construye con el sujeto en crisis suicida (y sus contextos), por cuanto entrega una
experiencia en el aquí y en el ahora respecto a una relación basada en la cooperación y el
respeto mutuo. Con este vínculo, el interventor debe apuntar a que el sujeto logre una
vivencia distinta y pueda resignificar su relación con los otros y el mundo, ya que al
cambiar esta construcción, el sujeto podría llegar a sentirse parte de este y, a la vez, integrar
a los otros como parte de sí mismo. De este modo, el niño o adolescente al sentirse
integrado por un mundo más contenedor, podrá percibir el interés que las personas que
forman parte de su entorno tienen por él y lo que le pasa, con lo cual se abre la posibilidad
de buscar ayuda y expresar sus necesidades en un medio experimentado como confiable y
protector, disminuyendo la desesperanza. Con esto se buscaría lograr una relación proactiva
entre el sujeto y sus redes de apoyo, es decir, que el propio sujeto pueda identificarlas y
realizar acciones voluntarias en dirección de encontrar el apoyo que necesita.
96
Por otro lado, la integración con los otros posibilita el intercambio de experiencias e
ideas, estimulando el ejercicio de la coherencia interna de éstas al someterlas a un espacio
de discusión dentro de la interacción interpersonal (Piaget, 1955), potenciando el desarrollo
de la lógica, la abstracción, el respeto mutuo, entre otras capacidades.
Otro concepto piagetano, que no ha sido relacionado con la conducta suicida en las
investigaciones realizadas y que, sin embargo, pudiese aportar en la comprensión más
amplia del fenómeno, es el de las conductas compensatorias. En este caso, tendría relación
con el estilo de enfrentamiento y resolución de problemas que presentan los niños y
adolescentes con conductas suicidas. De este modo, este estilo de carácter evitativo se
relacionaría con la conducta compensatoria más primitiva, en la que ante la perturbación el
sujeto introduce una modificación en el sentido inverso de la perturbación, negándola
(Piaget, 1998). Como consecuencia, la perturbación no es integrada al sistema, lo cual lleva
a que el equilibrio que se desprende de esta compensación, sea siempre inestable, ya que
cada vez que se presente la perturbación, se abrirá la necesidad de compensarla
nuevamente. Cuando la perturbación es demasiado compleja y evidente, este mecanismo
compensatorio deja de ser adaptativo, dando paso a la necesidad de integrarla. Al no contar
con los recursos necesarios, el sujeto que enfrenta las perturbaciones entra en crisis,
contexto que propicia la aparición de las conductas suicidas.
La consideración de una perspectiva evolutiva dentro de la planificación de una
Intervención en Crisis en niños y adolescentes, implica involucrar en ella aquellos
contextos que influyen en el desarrollo de estos sujetos, ya que es en éstos donde pueden
encontrarse factores de riesgo y protectores relevantes tanto en el surgimiento como en la
resolución de la crisis. Así, la aparición de una crisis suicida en un niño o adolescente
implicaría no sólo una vulnerabilidad personal sino también algún grado de disfunción
dentro de la familia y escuela, y en la relación que éstas establecen con el sujeto. En este
sentido, los contextos donde se desarrollan los niños y adolescentes pueden facilitar o
dificultar la consecución de los logros evolutivos y también los objetivos de una
intervención. Por esta razón, es fundamental que las fortalezas con las que cuentan la
familia y la escuela, sean identificadas y fomentadas a través de una intervención, con el fin
de que estos contextos contribuyan al crecimiento y adaptación de los sujetos. De esta
97
forma, la intervención en crisis trasciende el ámbito individual, para enfocarse en el
relacional y en la importancia de este en el desarrollo.
Este aspecto relacional, no sólo se restringe al abordaje de las interacciones que se dan
dentro de los contextos familiar y escolar, sino también abarca las relaciones entre estos
contextos y las redes de apoyo existentes en su comunidad. En este sentido, la intervención
buscaría insertar estos contextos dentro de una red relacional más amplia, que pueda
proveer los recursos necesarios para el desarrollo constructivo de éstos y el apoyo requerido
para enfrentar y resolver tanto la crisis suicida como posibles crisis futuras. De este modo,
con la Intervención en Crisis en intentos de suicidio de niños y adolescentes se establece un
diálogo entre la Psicología Clínica y la Comunitaria.
La realización de este tipo de intervención, implica flexibilidad en diversos sentidos.
Por un lado, debe adaptarse a las características específicas de cada caso en particular,
incluyendo las características del intento de suicidio y de los sujetos involucrados (niño /
adolescente, familiares, pares, entre otros). Por otro, es el interventor quien realiza las
acciones in situ, flexibilizándose la necesidad de contar con un setting como espacio físico
de intervención. Este aspecto es de gran relevancia, pues facilita el acceso al tratamiento y,
como consecuencia, aumenta la posibilidad de que los intervenidos desarrollen adherencia a
ésta. De esta forma, se estaría dando respuesta a una demanda creciente de programas
breves y de bajo costo, que permiten abarcar mayor porcentaje de población que requiere
este tipo de atención. Además, mediante la intervención, estos contextos se empoderan al
rescatar y potenciar sus fortalezas, generando un cambio en la percepción de sus
capacidades, por parte de estos grupos y del sujeto, lo cual fomenta una actitud proactiva y
protectora.
A pesar de los alcances que pueden lograrse con la realización de una Intervención en
Crisis en niños y adolescentes que realizan intentos de suicidio, existen algunas
limitaciones inherentes a este tipo de intervención, como la escasa efectividad en casos de
sujetos que han realizado reiterados intentos de suicidio, cuando existe un trastorno
psiquiátrico grave a la base de estos intentos y en caso de disfunciones familiares serias. En
general, se debe promover la continuación de un proceso psicoterapéutico de largo plazo,
98
en especial cuando la gravedad del caso requiere una intervención de mayor profundidad,
ya que si bien la intervención en crisis es eficaz no resulta suficiente considerando que se
trata de un proceso que afecta la construcción de la identidad del sujeto.
Pese a la brevedad y al alcance limitado de sus objetivos, la intervención en crisis en
estos casos debiera plantearse como objetivo transversal la toma de consciencia, por parte
de los sujetos intervenidos, de los procesos psicológicos subyacentes a los mecanismos de
enfrentamiento y, a través de éstos, de los procesos de significación de la realidad. La
adquisición del conocimiento de sí mismos generaría una sensación de mayor control y
seguridad sobre sí mismos y sus procesos, y la posibilidad de identificar algunas
características de su funcionamiento como “indicadores” de un estado definido, frente al
cual puede actuar para modificarlo. Además, permite que el sujeto vaya resignificando sus
construcciones sobre sí mismo y los otros, abriendo la posibilidad de recibir ayuda de los
demás al reconocer la necesidad del otro para complementar las propias carencias, lo cual
se ligaría a la superación del egocentrismo y a un mayor reconocimiento de sí mismo a
partir de la toma de conciencia de las limitaciones inherentes a la condición humana
(Sepúlveda, 2004).
Para facilitar la toma de consciencia parece apropiado que el sujeto sea capaz de
reconocer e identificar las necesidades que van surgiendo dentro de su experiencia vital, así
como de los medios que le permiten satisfacerlas de forma adaptativa.
Otro elemento útil, tanto para aumentar los niveles de autoconciencia como para el
avance en sus habilidades de enfrentamiento y resolución de problemas, sería la
visualización del proceso de análisis a la base de una resolución efectiva. Para esto, el
sujeto debe identificar sus problemas, dividirlos en partes observando cada una de ellas por
separado, luego la relación entre ellas y como configuran un todo. Esto apuntaría a lograr
una descentración simultánea del todo y de las partes, para comprender el fenómeno en su
complejidad a partir de una descentración sucesiva de las partes, del todo y de las
relaciones entre ellos, y así fomentar un avance en el desarrollo de la lógica del
pensamiento a través de un ejercicio que va desde una forma de inteligencia más práctica a
una más reflexiva. De este modo, la búsqueda de soluciones a las necesidades definidas
99
como problemas partiría desde el método de ensayo y error, restringidas a las dimensiones
concretas de la realidad hasta la representación mental de las acciones realizadas (a modo
de hipótesis) previendo las consecuencias de los actos, avance que dependerá de las
capacidades del sujeto y su nivel evolutivo. En cuanto a las formas de lograr estas
soluciones, se debiera partir por la aplicación de medios conocidos a las circunstancias
definidas, luego nuevos tipos de medios a las mismas situaciones y finalmente a
circunstancias imprevistas.
Otro aspecto a considerar en el aumento de los niveles de autoconciencia de los sujetos
intervenidos, es la expresión y reconocimiento de las emociones, que puede contribuir a
lograr su representación mental, a disminuir la intensidad de aquellas que estarían
influyendo en las dificultades de lograr una coordinación adecuada entre los aspectos
afectivos y los cognitivos y, con esto, los niveles de impulsividad. A la luz de los
postulados piagetanos (Piaget, 2003), se puede entender cómo frente a afectos más
primitivos, poco diferenciados y muy intensos, producto de ciertas perturbaciones, el niño o
adolescente tiende a actuar de manera más impulsiva y a perder la voluntad frente a sus
actos. Que el sujeto adquiera este conocimiento sobre sí mismo, contribuiría al
fortalecimiento de su voluntad.
Tanto a nivel familiar como escolar (pares y docentes), resultaría conveniente crear un
espacio en el que se permita la expresión de emociones, posibilitando la descarga afectiva y
el reconocimiento de las necesidades existentes en este ámbito dentro de un contexto de
contención. Con esto, se proporciona una experiencia en el aquí y el ahora que ofrece la
vivencia de los beneficios de tener un espacio de expresión y contención emocional,
facilitando la resignificación de la experiencia emocional.
En el ámbito familiar, la intervención debería identificar en conjunto las fortalezas y
debilidades existentes en su sistema de comunicación. Esto abarcaría la identificación de
las problemáticas presentes en el logro de una comunicación fluida y efectiva, cómo es que
fueron surgiendo estas dificultades contextualizándolas dentro de la historia familiar (desde
cuándo y a partir de qué situaciones), cómo es que se generan y su frecuencia (identificando
factores asociados), el tipo de repercusiones en cada uno de los individuos y, finalmente,
100
los mecanismos empleados por cada cual para enfrentarlos. Además, se debería indagar en
las explicaciones que cada individuo ha construido para entender estas problemáticas para
que luego construyan en conjunto, dentro de un contexto de discusión y diálogo, una
explicación de cuáles serían los factores que no estarían permitiendo una interacción basada
en el respeto mutuo y la cooperación. Una vez identificadas estas dinámicas, tanto las que
facilitan como las que dificultan el diálogo, deberían ser reflejados los roles que cada cual
juega dentro de estas interacciones, con el fin de que cada uno tome conciencia de su
participación y responsabilidad dentro de la mantención de tales dinámicas.
Pese a que la intervención se enfoca principalmente a la resolución de problemáticas
específicas definidas a partir de las necesidades insatisfechas directamente ligadas a la
realización del intento de suicidio, a través de la toma de consciencia de los mecanismos
subyacentes al funcionamiento psicológico de los sujetos intervenidos (tanto de los que
dificultan como los que facilitan el logro de las metas definidas en el logro de la
satisfacción de estas necesidades de manera adaptativa), se abre la posibilidad de que
mediante la aprehensión de esta manera de reconocerse y de encontrar maneras alternativas
de actuar y de dialogar, los sujetos puedan generalizar estos logros a otras áreas de sí
mismo y de su relación con los otros y el mundo. Es decir, el fin último de la intervención
en crisis en intentos de suicidio es contribuir a que cada una de las personas involucradas
pueda aumentar su conocimiento sobre sí misma y, a partir de esta información, lograr
establecer relaciones más adaptativas consigo mismo y los que lo rodean.
Desde otra mirada, esta intervención va al rescate de la importancia del sentido de lo
comunitario y relacional en el desarrollo y bienestar del sujeto integrado en un nosotros,
que tiene que ver con la vivencia de ser y estar dentro de la relación con un otro, percibido
como legítimo otro y en igualdad de derechos, condiciones y libertad. Este aspecto es
especialmente relevante en el caso del intento de suicidio, donde los sujetos y sus contextos
de desarrollo han construido una vivencia de soledad y aislamiento, tan frecuente, por
cierto, en nuestra sociedad, en la que prima un individualismo exacerbado y una falta de
espacios compartidos. Estos valores postmodernos, tienen importantes repercusiones en los
significados que las personas construyen sobre sí mismas, su relación con los otros y el
mundo, en especial en la niñez y adolescencia, para las cuales no hay espacios de
101
expresión, comunicación, comprensión y contención. En este contexto, ante la necesidad
intrínseca de niños y adolescentes de contar con un espacio de expresión y de
reconocimiento como seres legítimos y valiosos en conjunto con las dificultades de
construir estos espacios tanto por las características de su desarrollo como por la
indiferencia del resto de la sociedad por integrarlos e incentivar su autonomía, surgen
manifestaciones alternativas que no siempre son adaptativas. Es así, como surgen conductas
de violencia hacia los otros o dirigidas a sí mismos (como el caso del intento de suicidio) y
otras conductas desadaptativas como la realización de rayados y graffiti, daños a la
propiedad pública y privada, abuso de alcohol y marihuana, bajo rendimiento escolar, entre
otras. Por otro lado, esta intervención va al rescate de las fortalezas y habilidades de cada
sujeto, especialmente en cuanto a enfatizar las responsabilidades y las actitudes proactivas
en su accionar al resolver los conflictos y movilizar los recursos necesarios para ello. La
relevancia de esto, en el caso de niños y adolescentes, se relaciona con el modo de
interactuar que tienden a mantener los adultos con ellos, en donde prima la infantilización,
la dependencia y una visión de la infancia y adolescencia como etapas de carencia de
habilidades e incapacidad en la toma de decisiones.
Parece relevante destacar la importancia de aprovechar espacios comunitarios, como el
contexto escolar, para favorecer el desarrollo y la salud mental. En este sentido, no sólo se
trata de un espacio de aprendizaje formal (como ha sido visto tradicionalmente), sino
también de un espacio de intervención y tratamiento, ya que debido al tiempo de
permanencia de los niños y adolescentes y la posibilidad de interactuar con pares y adultos
dentro de un contexto normado y protector, se constituye en un espacio que potencia el
desarrollo. Si bien, estos recursos siempre han estado presentes, no han sido utilizados en
su totalidad por disciplinas como la Psicología Clínica, que se ha restringido especialmente
al ámbito de la prevención desaprovechando otras oportunidades de intervención en las que
podría favorecer el desarrollo de los miembros de la comunidad escolar.
Dentro de las limitaciones que presenta esta investigación, se encuentra la falta de una
diferenciación más fina en el diseño de criterios dirigidos a la intervención en niños y
adolescentes, que rescaten las características específicas de cada una de estas etapas del
desarrollo, impidiendo la ejecución de intervenciones más precisas. Esta limitación
102
encuentra su origen, por una parte, en la escasa diferenciación existente al respecto en la
bibliografía y, por otra parte, el mayor desarrollo de investigaciones dirigidas al estudio del
fenómeno de la conducta suicida en adolescentes, dado que la mayor cantidad de intentos
de suicidio son realizados en este rango etario.
A partir de la relevancia de contar con este método de intervención y por su escasa
aplicación en nuestro país, especialmente en Psicología Clínica e intentos de suicidio, surge
la necesidad de llevar a cabo investigaciones empíricas que, por un lado, avalen la eficacia
de esta intervención y, por otro, aporten información proveniente de la ejecución en terreno
que permita la retroalimentación de los planteamientos que conforman los criterios
postulados en esta investigación bibliográfica. De este modo, se puede complementar,
corregir y ampliar estos planteamientos integrando mayor cantidad de conceptos
pertenecientes al enfoque Constructivista Evolutivo. Incluso sería posible aplicar los
criterios de intervención planteados en esta investigación (el nivel de desarrollo, la
integración con los otros, la integración, continuidad y coherencia del sí mismo, la
descentración del sí mismo, la resolución de problemas, el equilibrio – desequilibrio y la
salud mental en el contexto familiar y escolar), adaptando el referente a las características
del intento de suicidio según la crisis que se trate. Esto último, puede ser especialmente
relevante en casos en que una circunstancia genere una crisis en varias personas a la vez,
como por ejemplo en casos de abusos sexuales en un establecimiento educacional por parte
de un miembro de la comunidad escolar.
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