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Pudo Haberse Evitado - Tu salud no está en nómina

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Pudo Haberse Evitado - Tu salud no está en nómina
Pudo haberse evitado Nº 23, noviembre de 2013
PUDO HABERSE EVITADO (BASE DE ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS).
ROTURA DE LOS SOPORTES DE UN DEPÓSITO
RESUMEN
Cuando la trabajadora colocaba productos alimentarios en cajas de cartón, una máquina aplicadora de adhesivo
caliente se cayó desde un soporte en altura provocándole quemaduras graves en las extremidades superiores de
su cuerpo
DATOS DEL ACCIDENTE
DESCRIPCIÓN
TRABAJO QUE REALIZABA
La trabajadora, con categoría de peón y 9 meses de antigüedad en el puesto, trabajaba en una industria de
procesado y conservación de frutas y hortalizas. Realizaba su actividad habitual de envasado y manipulando,
colocando los productos en cajas de cartón. La plantilla del centro de trabajo era de más de 100 trabajadores.
En una zona próxima a la operaria se ubicaba un equipo, cuya función era la de plegar planchas de cartón,
convenientemente recortadas, pegando las caras formadas en el pliegue mediante un adhesivo liquido fundido
o hot-melt, fabricando así, cajas de cartón para el envasado de botes de productos alimentarios.
El equipo, con 17 años de antigüedad, consistía en una máquina principal formadora - plegadora de bandejas
de cartón ondulado. Sobre esta, en la parte superior de la misma se situaba otra máquina sujeta con tornillos a
dos barras metálicas que hacían de soporte.
Mediante acción térmica la máquina fundía los gránulos de adhesivo o hot-melt, en un depósito calefactado.
Esta cola resultante era absorbida y dispensada a través de mangueras hasta la maquina principal.
En la Imagen 1 se puede observar un conjunto de máquinas de similares características al siniestrado. Un mes
antes del accidente, el calefactor de cola del conjunto había sido sustituido por otro de una marca diferente.
Esté nuevo equipo fue instalado por una empresa comercial que utilizó los mismos soportes, incluso los
mismos tornillos que sostenían la máquina anterior.
Pudo haberse evitado Nº 23, noviembre de 2013
Imagen 1. Conjunto de máquinas similar al siniestrado.
ACCIDENTE
Mientras la trabajadora realizaba su tarea habitual de envasado, el calefactor de adhesivo se cayó desde su
soporte en altura, en una zona próxima a la trabajadora, provocándole quemaduras graves principalmente en
las extremidades superiores, al caerle en el cuerpo la cola líquida caliente. El equipo quedó tal como aparece
en la Imagen 2.
En la Imagen 3 se observa uno de los tornillos utilizados en las barras soporte. Se trata de tornillos con rosca
métrica y un diámetro de 5 mm con cabeza cilíndrica de 10 mm de diámetro con una tuerca hexagonal de 10
mm. No se utilizó arandela ni contratuerca. Las barras sustentadoras tenían 2 orificios cada una y la distancia
entre ellas era de 37,5 cm.
Imagen 2. Equipo siniestrado. El aplicador de hot-melt, de dolor azul, se desprendió de las dos barras que lo sostenían al
conjunto, quedando en esa posición.
Pudo haberse evitado Nº 23, noviembre de 2013
Imagen 3. Detalle de los tornillos de sujeción (no adecuados por su pequeño diámetro).
OTRAS CIRCUNSTANCIAS RELEVANTES
En el "Manual de Instrucciones" del equipo siniestrado se destaca lo siguiente:
“USO PREVISTO: La maquina solamente deberá ser instalada y utilizada por personal cualificado y
previamente informado acerca del correcto uso de la misma (consultando en caso necesario al fabricante), así
como de los peligros que representa, de las medidas de seguridad que deben ser utilizadas en el trabajo....
Dado que la maquina esta destinada a formar parte de un conjunto de maquinas que, para llegar a un mismo
resultado, están dispuestas y accionadas para funcionar solidariamente, la maquina para aplicar hot-melt NO
PUEDE SER PUESTA EN SERVICIO antes de haber sido declarado conforme a las disposiciones de las
Directivas del conjunto del que va a formar parte.”
Los silentblocks son amortiguadores que se utilizan para amortiguar las vibraciones internas de una máquina.
Aunque la instalación de la máquina se hizo sin utilizar estos dispositivos, el libro de instrucciones de la
maquina siniestrada indica el uso de estos amortiguadores en su montaje.
Por otra parte la maquina disponía de 6 orificios abiertos de 9 mm para su sujeción, mientras que las barras
sustentadoras tan solo contaban con 4 orificios.
No existían unos requerimientos en cuanto al anclaje de la máquina, dado que, según el fabricante, dependía
del sitio donde se instalase; aunque este advertía que para la puesta en marcha del equipo en combinación
con otra maquina era necesario certificar el conjunto.
La empresa tenía adoptado como modelo de organización preventiva el recurso a un servicio de prevención
ajeno..
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidos en los apartados precedentes, se deducen que la causa del
accidente es una mala instalación del equipo calefactor de adhesivo, fundamentalmente por las siguientes
razones:
•
No instalación de silentblocks. Las vibraciones del equipo no estaban amortiguadas.
•
Tornillos de sujeción del calefactor no adecuados: Pequeño diámetro 5 mm y cabeza de 10 mm frente
a 9 mm de diámetro del orificio de la maquina.
•
No instalar arandela ni contratuerca.
Como causa secundaria podemos establecer que:
•
No se acreditó el marcado CE del conjunto del que forma parte el calefactor antes de su puesta en
marcha como indica el manual de instrucciones del equipo.
•
No se realizó una nueva evaluación de riesgos al modificar la máquina.
•
La empresa instaladora no proporcionó al instalador procedimientos de trabajo para la adecuada
instalación de estos equipos.
•
El instalador no tenía los conocimientos necesarios para la instalación de estos equipos.
•
Falta de coordinación entre la empresa principal, la empresa instaladora y los servicios de prevención.
Pudo haberse evitado Nº 23, noviembre de 2013
La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:
Lesión: quemaduras
Cae cola caliente sobre la trabajadora
Derrame de cola caliente desde un
calefactor de cola
Calefactor de cola se cae desde su
soporte en altura
La trabajadora en su actividad habitual esta en
una zona próxima al calefactor
No se ha evaluado correctamente el riesgo
de este puesto de trabajo
Un tornillo de sujeción del calefactor
se suelta
Tornillos de sujeción del calefactor no
adecuados
Los tornillos de sujeción no llevan
contratuerca ni arandela
El calefactor no se instaló sobre
silentblocks
El calefactor se instaló recientemente con los
tornillos y barras de sujeción del equipo sustituido
que era de distinta marca
La empresa instaladora no
ha proporcionado al
instalador procedimientos de
trabajo para la adecuada
instalación de estos equipos
Las vibraciones del equipo no están
amortiguadas
El instalador no tiene
los conocimientos
necesarios para la
instalación de estos
equipos
No se ha certificado el
conjunto del que forma parte el
calefactor antes de su puesta
en marcha como indica el
manual de instrucciones del
equipo
No se ha realizado la
evaluación de
riesgos al modificar
el equipo
Falta de coordinación entre
la empresa principal, la
empresa instaladora y los
servicios de prevención
PUDO HABERSE EVITADO
EPara el montaje de cajas de cartón, se utilizaba un conjunto compuestos por varias máquinas ensambladas.
La maquina para aplicar hot-melt no debería haber sido puesta en servicio mientras no se asegurarse que la
totalidad del conjunto cumplía los requisitos de salud y seguridad.
La persona que incorporó el nuevo sistema de encolado debería haber evaluado cualquier riesgo derivado de
la interfaz existente entre este y el equipo principal, seguir las instrucciones de montaje y redactar una
declaración CE de conformidad.
Esto es responsabilidad del que conformó este conjunto de máquinas, el cual es considerado como fabricante.
En el expediente técnico del conjunto de máquinas también se debió documentar cualquier modificación
introducida en las unidades que lo formaban al incorporarlas al conjunto.
Los instaladores deberían haber sido formados e informados adecuadamente sobre la tarea que desarrollaban.
El accidente se podría haber evitado si hubieran recibido indicaciones precisas sobre los requerimientos
mínimos de los elementos sustentadores.
Habría que haber tenido en cuenta los distintos aspectos para elegir un anclaje adecuado, como el material
base, su resistencia, la carga y el tipo de instalación. El fabricante debería haber dado las recomendaciones
oportunas para el anclaje de la máquina para una determinada configuración de carga. Los instaladores
deberían haber considerado los datos técnicos del producto y seguir las recomendaciones del fabricante. La
instalación de los anclajes debería ser supervisada por un profesional competente.
También fue deficiente el procedimientos para la coordinación de las actividades realizadas por la empresa
principal, la empresa instaladora y los servicios de prevención de riesgos laborales.
Cláusula de Exención de Responsabilidad
La información que se ofrece tiene carácter meramente informativo y divulgativo. La Consejería de Economía, Innovación, Ciencia
y Empleo no se hace responsable de un posible error u omisión en el análisis de los accidentes investigados y la atribución de
las causas. Aunque basados en accidentes reales, se han modificado determinados aspectos para evitar posibles
identificaciones de los hechos reales. Las imágenes pueden ser o no las del accidente real.
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