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El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?

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El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?
Revisiones
I. Méndez*1
B. Birmaher1
El Trastorno Bipolar Pediátrico:
¿Sabemos detectarlo?
1
Department of Pyschiatry
University of Pittsburg Medical Centre (UPMC)
Pittsburgh, Pennsylvania
Objetivo: Revisar la literatura sobre el Trastorno Bipolar
Pediátrico (TBP), centrándonos en su epidemiología, clínica
característica, comorbilidad, curso y pronóstico y claves para
su diagnóstico.
Método: Búsqueda sistematizada por PubMed de los artículos publicados desde 1980.
Resultados: En los últimos años se ha extendido el diagnóstico del TBP, señalándose una incidencia entre el 1% y el
5% según los estudios. Si bien se había señalado un presentación clínica atípica con un predominio de la irritabilidad
y un curso crónico, estudios recientes observan síntomas
patognonómicos de manía ya en edades precoces, demostrando la utilidad de los actuales criterios diagnósticos DSMIV para el TBP, con un predominio del fenotipo BPNOS. Los
casos donde la irritabilidad es el único síntoma, parece que
evolucionarían hacia otros trastornos afectivos más que a
Bipolares. En el TBP la comorbilidad sería muy elevada, especialmente con TDAH y los trastornos de conducta. En su
evolución se observan elevadas tasas de recaídas y síntomas
subsindrómicos persistentes. El diagnóstico debe basarse en
la clínica, con información colateral de la familia. Se han desarrollado pruebas psicométricas con buena fiabilidad para
el diagnóstico del TBP.
Conclusiones: En la actualidad es posible un diagnóstico
fiable del TBP, pero persisten dudas sobre su categorización,
y evolución en el tiempo. Son necesarios futuros estudios
longitudinales que puedan aclarar su presentación.
Palabras clave:
Bipolar disorder, children, adolescent, youth, epidemiology, incidence, prevalence,
diagnosis, “prognosis, treatment.
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
Correspondencia:
Department of Pyschiatry
University of Pittsburg Medical Centre (UPMC)
Pittsburgh, Pennsylvania 15213, USA
Correo electrónico: [email protected]
170
Pediatric Bipolar Disorder: Do we know how to
detect it?
Objective: To review the literature covering the epidemiology, clinical characteristics, longitudinal course,
prognosis and clues for the assessment of the Pediatrics
Bipolar Disorder (PBD).
Method: A computerized search in PubMed, looking
for published articles since 1980.
Results: During the last years, the PBD diagnosis has
proliferated largely, with some studies reporting incidences between 1% and 5%. In the past, some researchers
reported that atypical symptoms could be more common than the classical symptoms in the PBD. However,
current studies confirm the presence of typical mania
symptoms in the youngest. Also, they confirm the utility of the diagnostic criteria DSM-IV in this population,
with the PBD-NOS as the most prevalent phenotype. Those cases with irritability and without any other maniac
symptom are still not clear, but the evidence shows a
possible evolution towards others non-bipolar affective
disorders. The PBD has high comorbidity, especially with
ADHD and Disruptive Behavior Disorders. In the longitudinal evaluation, the PBD cases show high rates of relapse and persistent subsyndromical symptoms. The diagnosis is based in the clinical presentation, with collateral
information provided by the family. Screening scales and
standardized interview has been developed.
Conclusions: Now days is possible the diagnosis of
PBD, although there is not enough information about the
categorization and the longitudinal course of the PBD. Future studies are needed in order to clarify these shadows.
Keywords:
Bipolar disorder, children, adolescent, youth, epidemiology, incidence, prevalence,
diagnosis, “prognosis, treatment.
*.La Dra. Méndez realiza una estancia de dos años en la University of Pittsburgh Medical
Center (UPMC), subvencionada por el programa Fellowship en Psiquiatría Infantil y del
Adolescente, de la Fundación Alicia Koplowitz.
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
48
I. Méndez, et al
El tratamiento de las psicosis funcionales en España a principios del siglo XX (1917-1931)
INTRODUCCIÓN
El Trastorno Bipolar (TB) se ha convertido en uno de los
principales campos de estudio en la Psiquiatría moderna.
Desde los trabajos pioneros de Angst y Perris en los años
60´s, se ha producido un renacimiento del término Bipolar1,
expandiendo sus fronteras hacia el concepto del espectro
bipolar2-4. Gracias a la proliferación de la investigación en
esta área, hoy sabemos que hasta en un 60% de los casos, la
enfermedad Bipolar debutaría en la etapa infantil o juvenil5,6.
Sabemos también que en los familiares de enfermos bipolares, sobre todo en aquellos cuya enfermedad comenzó antes de los 18 años, se observa un aumento de la patología
afectiva en comparación con grupos control7-12. La evidencia
acumulada en este sentido, ha desplazado la atención hacia
la Psiquiatría Infanto-Juvenil, reanimándose una vieja polémica: ¿existe el Trastorno Bipolar Pediátrico (TBP)?
cacionales así como otros factores ambientales serían otras
alternativas16. También es posible que el TBP no sea bien reconocido en otros países, como ha ocurrido con otros trastornos
de la infancia como el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y los Trastornos Depresivos (TD), pudiendo esperarse un futuro incremento en la prevalencia del TBP.
Luego, si de lo que hablamos es de un incremento global en
el número de diagnósticos bipolares20, debemos buscar otros
factores causales. Descartada una posible “nueva epidemia”,
pues no hablamos de un aumento claro de la enfermedad si
no de una proliferación de su diagnóstico, dos son las posibilidades reales: bien partíamos de una situación de infradiagnóstico del Trastorno Bipolar Pediátrico11, interpretando
de forma errónea sus síntomas clínicos como otros trastornos
(e.j. TDAH), o bien la divulgación del concepto de bipolaridad
nos está llevando a un supradiagnóstico de un síndrome aun
no bien definido13,16,18.
De forma paralela a este debate, vemos un incremento exponencial en el número de visitas con diagnóstico de
TBP. Recientemente, Carmen Moreno y col.13 estudiaron la
prevalencia del diagnóstico Bipolar en pacientes ambulatorios en EEUU durante el periodo del 1994-95 al 2002-2003;
los resultados obtenidos muestran un incremento global del
número de visitas a psiquiatras en las cuales se dio un diagnóstico de TB. Ahora bien, mientras que en población adulta
el número visitas con diagnóstico de TB se ha multiplicado por dos, en población infantil-juvenil (<18 años) se ha
multiplicado por 40 en el mismo periodo. No obstante, es
necesario señalar que como la prevalencia del TB en niños
es baja, cualquier aumento es más notorio. Blader y col14,
analizando los diagnósticos al alta hospitalaria, también reportaron que el número de Bipolares en menores de 14 años
se había incrementado del 10% en 1994, al 34,11% en el
2004 (OR/año= 0,25/año), con incrementos más modestos
en adolescentes (14-18 años) (del 10,24% al 23,86%) y adultos (> 18) (del 9,9% al 14,9%). Biederman y col.15 estudiaron
los diagnósticos ambulatorios en su clínica de Boston entre
1991-2002, encontrando que el 16% de las referencias corresponderían al TBP. Ante la escasez de estudios epidemiológicos, no sabemos si es posible generalizar estos resultados
a todos los países. Parece que este diagnóstico sería menos
frecuente fuera de EEUU, como concluyen Soutullo y col16,
citando como ejemplos el caso de España, donde sólo el 4%
de los diagnósticos ambulatorios correspondería al TBP, el
caso de Brasil con un 7,2% de diagnósticos ambulatorios,
o Finlandia con un 1,2% de casos a nivel hospitalario. En
Alemania, Meyer y col17, utilizando un cuestionario dirigido
a psiquiatras infantiles, encuentran el TBP en el 0,5% de los
niños y adolescentes visitados.
Aunque en la actualidad podemos concluir que la opinión mayoritaria en Psiquiatría es a favor del Trastorno Bipolar Pediátrico21-27, lo cierto es que poco sabemos de esta
enfermedad en sus fases iniciales28,29. ¿Nos sirven los mismos
criterios diagnósticos utilizados en los adultos o necesitamos
criterios específicos de la infancia?30; ¿podemos hablar de
un continuo con las formas bipolares del adulto?31-33, o ¿hablamos de un subgrupo fenotípicamente y/o genéticamente
diferente?34-37. Y aún más importante, ¿la intervención precoz en estas fases iniciales, ¿alterará el pronóstico?38-40.
En un intento de explicar las diferencias entre EEUU y
Europa, aunque no hay ninguna evidencia clara, se ha señalado el posible efecto iatrogénico de los estimulantes y antidepresivos, mucho más populares entre los psiquiatras infantiles
americanos16,18,19; diferencias culturales o en los estilos edu-
Decíamos que el debate sobre el Trastorno Bipolar Pediátrico (TBP) no es nuevo en Psiquiatría. Desde las primeras
descripciones sobre el temperamento colérico, Arateus de
Capadocia, s. I d.c., habla de un posible debut en púberes41.
Posteriormente Esquirol y los alienistas franceses, S. XVIII,
49
Con el presente artículo revisaremos la fenomenología
y categorización del Trastorno Bipolar Pediátrico, su curso y
pronóstico, comorbilidad y las principales claves para el diagnóstico diferencial. Nuestro objetivo es que esta revisión sirva
de guía para facilitar la detección precoz del TBP, proporcionando las herramientas necesarias para su diagnóstico.
METODOLOGÍA
Utilizando como base de datos PubMed, revisamos los
artículos publicados en lengua inglesa desde 1980 que incluyesen como términos “bipolar disorder”, “children” “adolescent”, “youth”, “epidemiology”, “incidence”, “prevalence”,
“diagnosis”, “prognosis”, “treatment”. Completamos nuestra
revisión con la búsqueda manual en revistas especializadas y
con referencias bibliográficas cruzadas.
EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO DE TRASTORNO
BIPOLAR PEDIÁTRICO
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
171
I. Méndez, et al
El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?
recogen esta impresión, describiendo los primeros casos de
niños maníacos20,41. Ya en el s. XX, Kraepelin42 observa sobre
una muestra de 900 pacientes maniaco-depresivos un debut
precoz (<10 años) en un 0,4% de los casos y un debut antes
de los 20 años en el 40%, concluyendo que la enfermedad
podría iniciarse en la niñez, siguiendo un curso crónico no
deteriorante en la vida adulta. La postura de Kraepelin es
aceptada por muchos de sus contemporáneos, animando
los primeros estudios de manía en la niñez43. Sin embargo
a partir de los años 30 se va abandonado este diagnóstico44,
defendiéndose que la inmadurez del superyo dificultaría el
desarrollo de enfermedades afectivas en esta etapa45. No
obstante en literatura médica continúan apareciendo casos
esporádicos de manía en niños43, hasta que en 1960 Anthony
y Scott hablan claramente de TBP con la revisión de un caso
de debut a los 8 años, estableciendo los síntomas clínicos
claves en su diagnóstico46.
A partir de los años 70´s, con la aceptación del Trastorno
Depresivo en la infancia (National Institute of Mental Health,
NIMH 1972)20,47, y la publicación de los primeros ensayos terapéuticos con litio en niños con problemas de conducta43,
se renueva el interés por el TBP. Aparecen en este momento
los primeros intentos de categorización, como los criterios
diagnósticos de los neurólogos Weingberg y Brumback,48, o
los síntomas primarios de manía de Davis49. Finalmente desde
la publicación en 1980 del DSMIII, es posible el diagnóstico de
Trastorno Bipolar en población infantil.
PREVALENCIA DEL TRASTORNO BIPOLAR
PEDIÁTRICO
La prevalencia del Trastorno Bipolar (TB) en adultos oscilaría entre 0,4% y el 1,6%50-53, aunque algunos autores señalan prevalencias muy superiores, del 3% al 8%, si se tiene
en cuenta todo el espectro Bipolar, encontrando elevados
niveles de disfunción social, intentos de suicido y carga familiar en todos las formas del espectro54-57. Si bien se había
señalado una edad media de inicio a los 20 años58, siendo
habitual un retraso en el diagnóstico de más de 10 años6,39,
muchos estudios retrospectivos realizados por diferentes
grupos alrededor del mundo, muestran que en hasta un 60%
de los casos, los síntomas habrían empezado antes de los
18 años5,6. No se han hallado diferencias entre sexos en la
prevalencia global del TB, aunque la incidencia en la edades
extremas de la vida (<25 >76) podría ser superior en la población masculina59.
Hasta la fecha, se han realizado pocos estudios epidemiológicos en población infantil, con importantes diferencias metodológicas entre ellos, como la utilización de diferentes cuestionarios diagnósticos23,60, heterogeneidad entre
las muestras y sesgos por la fuente de información (padres
vs niños)61. Uno de los trabajos pioneros en este campo, el
“Great Smoky Mountain Study of Youth”62, no encontró nin172
gún episodio maníaco en una muestra general de 4500 niños
(9-13 años) (North Carolina, EEUU), con una prevalencia de
Hipomanía de un 0,1% y de episodios depresivos del 1,7%;
ahora bien, tanto la edad seleccionada para la muestra como
los cuestionarios utilizados, podrían haber influido en los
resultados negativos obtenidos. Lewinsohn y col.63 también
en una muestra en la comunidad, pero esta vez centrada
en adolescentes (1709 adolescentes, 14-18 años) (Oregon,
EEUU), hallaron un prevalencia del TB del 0,9% (con un predominio de BPII y ciclotimia), señalando que hasta un 5,5%
del total de la muestra referían “síntomas subsindrómicos de
manía” (periodos de humor irritable, expansivo o elevado,
sin llegar a cumplir los criterios DSM para el TB); ambos grupos comparados con los casos control y los casos de Depresión Mayor (DM), mostraron un mayor nivel de disfunción,
con mayores tasas de comorbilidad psiquiátrica (ansiedad,
trastornos de conducta y abuso de sustancias), intentos de
suicido y utilización de servicios mentales. 893 sujetos de la
muestra original, fueron reevaluados a los 24 años de edad64,
observándose una progresión del grupo subsindrómico hacia el espectro depresivo-ansioso pero no hacia el trastorno
Bipolar; un 1% de los casos depresivos progresaron a TB. En
Europa, dos estudios en población infantil general muestran
resultados contradictorios: mientras que en Gran Bretaña,
utilizando un cuestionario que no ha sido todavía validado,
no encuentran ningún caso de manía o hipomanía en una
muestra de 10.438 jóvenes (5-15 años)65; en Holanda, en
una muestra de 2.227 jóvenes (13-18 años), hablan de una
prevalencia de manía e hipomanía del 0-0,9% y el 0,9%1,1% respectivamente (variando en función del informador,
los padres o el niño), frente a un 1,3%-2,8% de prevalencia
de la Depresión Mayor66. Otro estudio holandés, centrado en
hijos de pacientes bipolares (12-21 años), encuentran una
prevalencia del TBP del 3%67.
La prevalencia real del Trastorno Bipolar Pediátrico
podría ser superior al 1% que muestran los estudios. Akiskal41 fue uno de los primeros en señalar el posible enmascaramiento del Trastorno Bipolar como Depresión Mayor
en la infancia, y se ha confirmado que entre un 20%-30%
de los niños depresivos evolucionarían hacia la bipolaridad en la edad adulta68,69; otros autores han remarcado el
frecuente misdiagnóstico del Trastorno Bipolar en las fases iniciales47,70-72. Por último, se ha señalado que la edad
debut podría ser muy inferior a lo esperado, así Faedda
y col.71 encuentran que más del 90% de su muestra de
Bipolares habría debutado antes de los 13 años, con un
75% de casos de debut antes de los 3 años; Axelson y Birmaher32, dentro del estudio COBY de seguimiento de 438
pacientes bipolares (entre 7-17,11 años), destacan también una edad media de debut de 9,3 años. En los casos
de debut precoz habría un predomino de varones, si bien
se observa una progresiva homogenización entres sexos
con la edad15,71,73,74. A semejanza del Trastorno Bipolar en
adultos, suele haber un retraso en el diagnóstico de más
de 7 años en población infantil22,71.
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50
I. Méndez, et al
El tratamiento de las psicosis funcionales en España a principios del siglo XX (1917-1931)
EL TRASTORNO BIPOLAR PEDIÁTRICO EN LA
CLÍNICA DIARIA
Según se especifica en el DSM-IV-TR58, el Trastorno Bipolar se caracteriza por su curso episódico, alternándose estados de ánimo expansivo o irritable con estados de ánimo
depresivo o pérdida de la capacidad para el placer (Tabla 1).
Sin embargo, se ha señalado que el Trastorno Bipolar Pediátrico podría ser atípico en su presentación20,26,27,30,45. Sólo
en un 50% de los casos se cumplirían los criterios actuales
diagnósticos26,71, bien porque el criterio temporal no es el
adecuado32,75, bien por el predominio de otros síntomas cardinales (irritabilidad frente a euforia; hiperactividad; estados
afectivos mixtos) o por su curso insidioso y crónico15,26,33,34.
Síntomas clínicos característicos del Trastorno
Bipolar Pediátrico
A fin de poder avanzar tanto en el diagnóstico y tratamiento, como en la etiopatogenia y genética del Trastorno
Bipolar Pediátrico, es necesario aclarar los fenotipos clínicos
característicos en población infanto-juvenil76-78. Con este objetivo han surgido diversas propuestas de clasificación.
Algunos autores sugieren utilizar la edad de inicio
como elemento diferenciador, distinguiendo dos fenotipos
del Trastorno Bipolar Pediátrico34,73,79: BP de inicio en la niñez (“BP Childhood onset”o “very early onset”) (<13 años),
y BP de inicio en la adolescencia (BP Adolescent onset” o
“BP early onset”) ( ≥13-<18 años) (Tabla 2). Las formas de
inicio en la niñez se caracterizarían por el predominio del
sexo masculino15,79, un inicio insidioso26,73, más irritabilidad
y cuadros mixtos26,34, rápida ciclación34, curso crónico34,79,80 y
elevadas tasas de comorbilidad15,35,73,79. Podría tratarse de un
subtipo específico del Trastorno Bipolar25,37 con una mayor
agregación familiar, tanto para el Trastorno Bipolar81 como
para el ADHD82,83 o para un amplio margen de psicopatología en la familia7, necesidades específicas de tratamiento y
peor pronóstico en la vida adulta, con mayor comorbilidad
con abuso de sustancias, baja remisión sindrómica y elevada resistencia terapéutica22,34,84,85. Las formas de debut en la
adolescencia se asemejarían más a los bipolares adultos38, no
habría diferencias entre sexos15, tendrían un inicio abrupto
en forma de un episodio completo depresivos o maníaco73,
mayor prevalencia de síntomas psicóticos73,86, especialmente
en forma de delirios de grandeza85, curso episódico, y más
baja ciclación, con tasas de comorbilidad inferiores que en
los niños79,87.
Sin embargo, no en todos los estudios se observan
diferencias clínicas entre la presentación infantil versus
adolescente15,23,33,35,87,88. En línea con estos resultados, recientemente se ha sugerido una nueva forma de clasificación del
Trastorno Bipolar según la edad de inicio: un subgrupo con
51
un debut precoz, que agruparía a todas las formas infantojuveniles (<18 años); un subgrupo de debut intermedio (27
años); y un subgrupo de debut tardío (>46 años)89,90. La forma
de debut precoz tendría un mayor componente genético36,90,
frente un modelo multifactorial en las formas tardías90.
Otra posible alternativa de clasificación del TBP, sería utilizar una aproximación dimensional, estrategia especialmente
rentable en los estudios genéticos76,91. Por el contrario, son
muchos los autores que defienden la validez de los actuales
sistemas categoriales24,31,32,78,88, adaptándolos a la población
infanto-juvenil.
A fin de consensuar las líneas de investigación en
el diagnóstico del TBP, el National Institute of Mental
Health (NIMH, EEUU)30 organizó una mesa redonda de expertos en agosto del 2001. Al final de la reunión, hubo
un acuerdo unánime en la posibilidad de diagnosticar el
Trastorno Bipolar Pediátrico con los criterios actuales del
DSM, poniendo como punto de corte los cuatro años. Se
establecieron además dos fenotipos dentro del TBP: el TBP
de fenotipo estrecho y el TBP de fenotipo amplio. El fenotipo estrecho incluiría los fenotipos Bipolar Tipo I y Tipo
II. El fenotipo amplio agruparía un grupo heterogéneo de
jóvenes que o bien no cumplen los criterios temporales o
bien no tienen los síntomas cardinales; sería un diagnóstico experimental, al que se denominaría provisionalmente como fenotipo BPNOS. (Tabla 3).
Estudios de seguimiento a largo plazo del TBP, confirman la validez del fenotipo estrecho. Uno de los trabajos
pioneros en este campo, “Phenomenology and Course of
Pediatric Bipolar Disorders”35,92,93, ha seguido durante seis
años 268 jóvenes (7-16 años), con diagnósticos de BPI
(93) y TDAH81, así como controles sanos94. Los resultados
obtenidos, parecen confirmar la presencia de síntomas específicos en el fenotipo BPI. Además de humor elevado y
grandiosidad, necesarios como criterios de inclusión, los
BPI presentarían de forma característica y diferencial con
los TDAH: fuga de ideas/aceleración del pensamiento, disminución de la necesidad de dormir e hipersexualidad24,35.
Irritabilidad, verborrea, distraibilidad y aumento de la
energía, aunque significativamente más frecuentes en BPI,
también estarían presentes en el TDAH24,94. En un 60% de
los BPI habría síntomas psicóticos, estados mixtos entre
un 50% y un 80%, e ideación/intentos suicidas en el 20%,
configurando un cuadro clínico de elevada severidad (Tabla 3)35,95,96. 86 de los 93 BPI fueron evaluados a los seis
meses, dos y cuatro años de seguimiento, confirmándose
la estabilidad en el tiempo del fenotipo pediátrico BPI24,
y destacando su curso crónico, con elevadas tasas de recaídas y síntomas subsindrómicos interepisódicos95. Por
último, comparando los antecedentes familiares en los
tres grupos, se observaría una mayor agregación familiar
para los BP, con un fenómeno de anticipación respecto
a sus progenitores92. En conjunto, los resultados obteni-
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
173
I. Méndez, et al
El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?
Tabla 1
Definición
Síntomas
Básicos
Criterios Dx: Adaptado del “Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. DSM-IV-TR”,
Masson 200358
TR. BIPOLAR I
TR. BIPOLAR II
Curso clínico caracterizado por uno o más episodio maníacos
o episodios mixtos.
Es frecuente que los sujetos también hayan presentado uno o
más episodios depresivos mayores
- Episodio maníaco: un periodo diferenciado de animo
expansivo + ≥3 o ánimo irritable + ≥4 :
. Autoestima exagerada/grandiosidad
Curso clínico caracterizado por la aparición de uno o más
episodios depresivos mayores acompañados de al menos un
episodio hipomaníaco
.
.
.
.
.
Disminución de la necesidad de dormir
Más hablador de lo habitual/verborreico
Fuga de ideas o taquipsiquia
Distraibilidad
Aumento de la actividad intencionada (social, laboral,
sexual) o agitación psicomotriz
. Implicación excesiva en actividades placenteras
Duración
- Episodio maníaco: período diferenciado de ánimo expansivo
o irritable junto con los síntomas característicos de la manía
- El episodio no es lo suficientemente grave como para
provocar un deterioro laboral o social importante. No
es necesaria la hospitalización. No se observan síntomas
psicóticos
- Los síntomas generan un deterioro significativo, o ha sido
necesaria la hospitalización o hay síntomas psicóticos
presentes
≥ 1 semana
Tabla 2
≥ 4 días
Fenotipos del Trastorno Bipolar Pediátrico en función de la edad de inicio
TR. BIPOLAR DEL NIÑO
Características
demográficas
Síntomas
básicos
Evolución
Debut en <13 años
Predominio de varones
Antecedentes familiares de BP, ADHD, otros
Irritabilidad, estados afectivos mixtos
Rápida ciclación
Elevada comorbilidad
Curso mas crónico
Resistencia al tratamiento
Mal pronóstico
dos muestran una continuidad entre el BPI pediátrico y
las formas BPI del adulto95. En el BPI pediátrico estarían
presentes los síntomas característicos de la manía, con un
curso crónico y severo, también presente hasta en un 20%
de casos de BP adultos97.
También en el proyecto “Course and Outcome of Bipolar
Youth” (COBY)31,32, un estudio multicéntrico prospectivo de
más de 400 pacientes bipolares (7-17,11 años), se confirma
la validez del fenotipo estrecho, incluyendo por primera vez
dentro de este grupo todas las formas del DSM-IV (BPI, BPII
y BPNOS) con criterios modificados para población infantojuvenil (ver Tabla 3). BPI sería la presentación clínica más
frecuente en estas edades (58,2% de casos), seguido por el
BPNOS (34,9%), con una muy baja incidencia del fenotipo
BPII (6,8%)32. Los casos BPI y BPNOS, serían ligeramente más
jóvenes que los BPII, con un debút prepuberal en la mayo174
TR. BIPOLAR DEL ADOLESCENTE
Debut entre ≥13-<18 años
Mujeres=varones
Episodios completos depresivos/maníacos/mixtos
Mayor prevalencia de síntomas psicóticos
Curso episódico
Fenotipo BP clásico del adulto
ría de BPNOS, y una distribución homogénea entre ambos
sexos; los BPII tendrían un debut postpuberal, con un posible
predomino del sexo femenino31. Los primeros resultados a
dos años de seguimiento, confirman la estabilidad del BPI;
sin embargo, las formas BPNOS Y BPII serían más inestables
en esta población, observándose que hasta un tercio de los
casos BPNOS evolucionarían a BPI o BPII (20% y 10% respectivamente), y un 21% de los BPII a BPI31. Al comparar
la presentación clínica característica de cada fenotipo, se ha
observado una elevada similitud entre los casos BPI y BPNOS32.
Ambos fenotipos compartirían los síntomas fenomenológicos
fundamentales de la manía, principalmente humor elevado o
expansivo, irritabilidad, grandiosidad, verborrea, fuga de ideas/
taquipsiquia y distraibilidad. Ambos fenotipos tendrían la
misma comorbilidad, especialmente con ADHD y TC, y misma
historia familiar. BPI y BPNOS se diferenciarían básicamente
por el criterio temporal y el grado de severidad clínica: los
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
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I. Méndez, et al
Tabla 3
El tratamiento de las psicosis funcionales en España a principios del siglo XX (1917-1931)
Fenotipos del Trastorno Bipolar Pediátrico con criterios categoriales
BP FENOTIPO ESTRECHO
BPI (1,2,3)
BP FENOTIPO AMPLIO
BPII (1)
BPNOS (COBY) (1)
FENOTIPO
INTERMEDIO (4)
DISREGULACIÓN
EMOCIONAL SEVERA
(DES) (3,4)
(1) Periodo diferenciado (4) (Hipo) manía NOS
Subtipos y
DSM-IV (1,3): Periodo DSM-IV (2): Periodo
Criterios dx diferenciado de ánimo diferenciado de ánimo de humor expansivo o (Hipo) manía de
irritable +:
expansivo o irritable
1-3días
expansivo o irritable
+ ≥3 o ≥4 síntomas B
- ≥2 ( ≥3 si irritable) (Hipo) manía irritable
+ ≥3 o ≥4 síntomas B.
Duración >4 Días
Duración > 7 días
- síntomas B
Niños que cumple los
- Deterioro funcional criterios de (Hipo)
No existe un deterioro,
DSM Modificado (2):
signifi
cativo
manía DSM, con la
Periodo diferenciado de no hospitalización, no
- Duración del
síntomas psicóticos
irritabilidad como
ánimo expansivo + ≥3
episodio: ≥4 horas/
síntoma en vez de
síntomas B
día
humor elevado
Duración > 2 semanas
- Síntomas presentes
Deterioro significativo,
≥4 días, no
hospitalización o
necesariamente
síntomas psicóticos
consecutivos
(p.ej. 2 días con 2
episodios/día; 4 días
con 1 episodio/día)
(4) Edades 7-17 años,
debut síntomas <12ª
Síntomas
Maníacos
Básicos
Presentes >70% casos (3)
Presentes >70% casos
(1,2,3)
- Humor elevado o
expansivo
- Irritabilidad o ira
- Grandiosidad
- Verborrea
- Fuga de ideas/
Taquipsiquia
- Verborrea
- Distraibilidad
- Disminución de la
necesidad de dormir
(1,3)
- Aumento de la
actividad motora
intencionada/
agitación
psicomotriz (3)
Presentes >70% casos (1)
- Humor elevado o
expansivo
- Irritabilidad o ira
- Grandiosidad
- Verborrea
- Fuga de ideas/
Taquipsiquia
- Distraibilidad
- Tristeza o ira
- Hiperalerta (>3):
insomnio, agitación,
distraibilidad, fuga
de ideas, presión del
habla, intrusismo
- Síntomas presentes
por un mínimo de 12
meses. Periodo libre
de síntomas <12
meses
- Deterioro funcional
significativo
- Irritabilidad
- Agitación
psicomotriz
Síntomas presentes, pero
de menor intensidad
que en BPI (1)
Presentes <70% casos (1)
- Disminución de la
necesidad de dormir
(56%)
- Aumento de
la actividad
intencionada:
Hipersexualidad
(24%)
Presentes <70% casos
(1,2)
- Disminución de la
necesidad de dormir
(40%) (2)
- Aumento de
la actividad
intencionada (60%)
(1): Hipersexualidad
(45%) (1,2)
Otros
Síntomas
53
- Psicosis: 35% (1)-60%
(2,3)
- Ideación Suicida: 77%
(1); intentos suicidas:
35% (1)-45% (3)
- Hospitalizaciones
Previas: 66% (1)
- Comorbilidad: TDAH
60% (1)-77% (3)-86%
(2), TND 41% (1)-61%
(3)-78% (2), TD 13%
(1,2)-22% (3), TA 37%
(1)
- Psicosis: 20 % (1)
- Ideación Suicida: 93% (1); intentos suicidas:
43% (1)
- Hospitalizaciones
Previas: 53% (1)
- Comorbilidad: TDAH
43%, TND 23%, TD 13%,
TA 60% (1)
Psicosis: 17’6% (1)
Ideación Suicida: 72%
(1); intentos suicidas:
21% (1)
Hospitalizaciones
Previas: 29%
Comorbilidad: TDAH
62% , TND 40%, TD
12% , TA 38% (1)
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
- Psicosis: 38% (3)
- Intentos suicidas: 25% (3)
- Comorbilidad: TDAH
67%, TND 81%, TD
33% (3)
175
I. Méndez, et al
El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?
Tabla 3 (continuación)
Evolución
Estable
(1) (2)
BPII ¿?
BPI ¿?
(1)
BPI ¿?
(1)
TDAH ¿?
TA, DM¿?
BPI de mal pronóstico ¿?
(4)
(1) Birmaher & Axelson, 2006 Hiperactividad; (2) Geller, 2004 Desafiante; (3) Bhangoo, 2003; (4) Leibenluft, 2003
Nota: los resultados en negrita muestran diferencias significativas respecto al grupo BPI
TDAH: Trastorno por Déficit de Atención con; TNC: Trastorno Negativista; TD: Trastorno Disocial; TA: Trastornos de Ansiedad; DM: Depresión Mayor;
BP: Trastorno Bipolar;
BPNOS duran menos de lo requerido por el DSM-IV para el
diagnóstico de BPI y II, y los síntomas son de menor gravedad. Los casos BPI presentarían una mayor tasa de psicosis
(35% frente al 17,6%), más ingresos previos (66% vs 29%), y
un mayor número de tratamientos psicotrópicos32. Los casos
BPII debutarían tardíamente, presentando un cuadro clínico
menos severo, con psicosis durante los episodios depresivos
en un 20% de casos, y un menor número de hospitalizaciones; tendrían más antecedentes familiares de suicidio, y mayor comorbilidad con los TA32 (Tabla 3). En los tres fenotipos
se observaría un curso crónico, con síntomas presentes más
del 60% del tiempo de evolución; en los BPI Y PBPII se distinguirían episodios sindrómicos claros, con elevadas tasas
de recurrencia, frente a los BNOS donde se verían síntomas
subsindrómicos de forma persistente31.
Recientemente, Masi y col. replicaron el estudio de COBY
en una muestra de 217 BP (8-18 años) (98), observando también un predominio del fenotipo BPNOS en los grupos más
jóvenes con debut prepuberal, con una evolución crónica,
frente a un curso más episódico en los BPI y BPII.
Si bien los resultados obtenidos hasta la fecha, parecen confirmar la validez del BPNOS en el TBP, y su inclusión en el fenotipo estrecho, no es posible preveer todavía
cual será su evolución en la vida adulta. En algunos casos,
la clínica atípica será sólo la forma de presentación inicial
del Trastorno Bipolar en niños, evolucionando hacia BPI y
BPII con la edad31,32. Otros casos persistirán como BPNOS
en la vida adulta. Por último, en un grupo reducido los
síntomas maniformes podrían ser sólo la fase pródromica
de otra patología.
La validez del fenotipo amplio sigue siendo un tema más
controvertido. Leibenluft y Dickstein78,99 proponen limitarlo
a los casos de Disregulacion Emocional Severa (DES), jóvenes con regulación emocional negativa, en forma de severos
ataques de cólera, sobre un estado crónico de hiperalerta
(hiperactividad, distraibilidad, etc.). Distinguen así dos presentaciones clínicas entre los “posibles” casos con TBP78,99:
un grupo de jóvenes con irritabilidad crónica, Disregulación
Emocional Severa (DES), que configurarían el fenotipo am176
plio; y un grupo con euforia o irritabilidad episódica, que
incluiría dos subtipos, el fenotipo estrecho si cumplen los
criterios temporales DSM-IV (>7 días, <4 días), o el fenotipo
intermedio si no los cumplen (Tabla 3). Es necesario señalar
que casi todos los sujetos incluidos por estos autores como
DES presentan trastornos de la conducta/oposicional y/o
TDAH. En el único estudio publicado hasta la fecha comparando la clínica característica entre los casos de TBP con
presentación episódica (fenotipo estrecho: BPI), y los casos
con presentación crónica (fenotipo amplio: DES), sólo se encontraron 2 síntomas de manía en el grupo DES, irritabilidad
y agitación psicomotriz, frente a la presencia de todos los
síntomas cardinales de manía en el grupo BPI; BPI y DES
además se diferenciarían en el grado de severidad, con mayores tasas de psicosis y suicidio en el grupo BPI75. Ambos
grupos presentarían déficits en la regulación emocional
comparados con controles sanos, pero podrían diferenciarse
en los circuitos de refuerzo y flexibilidad cognitiva99,100. En
el seguimiento a largo plazo de estos pacientes, parece que
los sujetos con irritabilidad crónica (DES) evolucionarían más
hacia Depresión Mayor (DM), Ansiedad o TDAH que hacia
manía101,102. También Lewinsohn64 observó una evolución similar en su muestra de paciente con “síntomas subsindrómicos“ bipolares. Hasta la fecha, no se han publicado datos de
seguimiento del fenotipo intermedio.
Comorbilidad y diagnóstico diferencial del
Trastorno Bipolar Pediátrico
Dentro del TBP, el TDAH sería el trastorno comórbido más frecuente, con una prevalencia entre el 11% y
90%31,33,71,74,75,95, superior en las formas de debut muy precoz (<12 anos) y en los varones15,35,71,73,79,83,96. Los Trastornos
de Conducta (TC) ocuparían el segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con peor rendimiento escolar, más antecedentes
de ingresos y más tratamientos previos37,103. El Trastorno
Negativista Desafiante sería el diagnóstico principal, presente en el 9%-90% de casos, con un porcentaje menor
para el Trastorno Disocial, del 6% al 34%26,31,33,71,74,75,87,95,98,
103
. No está claro si habría diferencias entre el debut en la
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
54
I. Méndez, et al
Tabla 4
El tratamiento de las psicosis funcionales en España a principios del siglo XX (1917-1931)
Enfermedades y Fármacos
mimetizadotes. Adaptado de Lewis,
2004 (106)
Enfermedades y fármacos que pueden mimetizar la clínica
maníaca en Niños y Adolescentes
Enfermedades que pueden simular la clínica maníaca:
Infecciosas: Encefalitis, Influenza, Sífilis, VIH
Endocrinas: Hipertiroidismo
Neurológicas: Epilepsia del Lóbulo Temporal, Traumatismo Craneal,
Esclerosis Múltiple, Infarto, Enf Willson, Lupus Eritematoso
Sistémico
Tumores: Talámico, Gliomas, Meningiomas
Otras: abuso de sustancias, anemia, hemodiálisis
del TBP105,106. También debemos pensar en el TBP en los casos
de Depresión Mayor de debut precoz, con síntomas psicóticos, elevada inhibición psicomotriz, y resistentes al tratamiento107. Otra fuente de confusión serían los Trastornos
Generalizados del Desarrollo, donde son frecuentes periodos
de irritabilidad, fluctuaciones del ánimo y graves pataletas
si se altera su rutina108. Por último, debemos descartar otra
enfermedades médicas o fármacos que puedan mimetizar la
clínica maníaca (ver tabla 4).
Curso clínico y factores pronóstico del Trastorno
Bipolar Pediátrico
Incrementan la Ciclación del Ánimo:
Antidepresivos Tricíclicos
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y
noradrenalina
Aminofilinas
Corticosteroides
Aminas simpaticomiméticas (p.ej. pseudoefedrina)
Antibióticos (p.ej. claritromicina, eritromicina, amoxicilina)
infancia o en la adolescencia o entre sexos15,33,71,79,87,96. La
comorbilidad con ansiedad ocuparía el tercer lugar, con
tasas generales del 17% al 60%26,31,33,71,74,95. Dentro de este
grupo, los trastornos más frecuentes serían Tr. Ansiedad
Generalizada (6-50%), Ansiedad por Separación (5-56%)
y el Trastorno Obsesivo Compulsivo (7%-47%)15,26,79,87,95.
Hasta un 40% de los casos presentarían Agorafobia, y un
20% Trastorno de Pánico (TP) (7-29%) y otras fobias15,26,87.
No habría diferencias entre niños y adolescentes, salvo
para el Trastorno de Ansiedad por Separación mayor en
niños comparados con adolescentes15. En todos los casos
predominaría el género femenino74, y el fenotipo BPII
frente a los BPI/BPNOS31,98. Parece que la comorbilidad
entre Trastornos de Pánico y TBP se asociaría a una mayor prevalencia de síntomas psicóticos, y mayor riesgo
suicida104. Los Trastornos por Abuso de Sustancias serían
muy poco frecuentes, 4-18%31,33,71,74, y ocurrirían principalmente en los adolescentes15,33.
En el diagnóstico diferencial del TBP debe tenerse en
cuenta su elevado solapamiento con el TDAH y los TC. Casos
de TDAH atípicos que debutan tardíamente (e.j. en mayores
de 15 años), de forma brusca; o TDAH y TC con fluctuaciones en el tiempo en función del ánimo, y baja respuesta al
tratamiento; o la presencia de síntomas característicos de
manía94 junto con alucinaciones o psicosis, y antecedentes
familiares afectivos, deben hacernos pensar siempre en la
posibilidad de un TBP105. El TBP puede confundirse también
con Esquizofrenia si los síntomas psicóticos son prominentes; un inicio abrupto, sin aplanamiento afectivo o abulia,
y antecedentes familiares afectivos sería más característico
55
En el Trastorno Bipolar Pediátrico (TBP) se ha señalado
que a menor edad de inicio, peor sería el pronóstico5, y así
parece confirmarse en los estudios longitudinales de bipolares pediátricos. Tanto en el estudio de Geller y col.95, como
en COBY31, y en un reciente análisis de 71 pacientes TBP-BPI
de DelBello y col.109, se observa una recuperación sindrómica
no superior al 90% (del 87% al 68% según la muestra)31,95,109,
con una recuperación sintomática y funcional del 39% al
año de seguimiento109. El TBP se caracterizaría por un curso mórbido, con frecuentes recurrencias sindrómicas, en un
52-70% de los casos, y síntomas persistentes en más del 60%
del tiempo de evolución31,109. TBP-BPI y BPII, comparados con
BPNOS, seguirían un curso más episódico, con más recurrencias, de predomino maníaco y mixto en los BPI31,95,109,
y depresivo en los BPII31. Por el contrario, los BPNOS tendrían un curso más prolongado, con síntomas persistentes
de predomino maníaco o mixto, pero de menor intensidad;
tardarían más en conseguir la recuperación, pero una vez
alcanzada, se mantendrían más tiempo asintomáticos hasta
la recurrencia31. En todos los casos se observarían elevadas
tasas de ciclación, episodios mixtos y frecuentes fluctuaciones en la intensidad de los síntomas a lo largo del tiempo31,95;
TBP-II y NOS presentarían además elevadas tasas de conversión en su evolución31. Como factores de mal pronóstico
se ha señalado la presencia de síntomas psicóticos31,95, una
mayor duración de la enfermedad, el debut en la etapa infantil, y las formas BPNOS31. Bajo nivel socioeconómico31,109,
así como la carencia de cariño maternal95 influirían también
deforma negativa.
El TBP aparece en un momento clave en el desarrollo y
maduración del niño, limitando sus capacidades de aprendizaje e interacción social; cuanto antes aparezca el trastorno,
más se verá afectado su desarrollo normal. Sabemos además,
que a cualquier edad y progresando paulatinamente después
de la pubertad, el TB aumenta el riezgo de suicidio, homicidio, abuso de sustancias, psicosis, y problemas laborales,
académicos y sociales, y riesgo de embarazo y enfermedades
contagiosas sexuales60,63,110. Sólo la intervención precoz en
estas edades, podría disminuir la elevada morbilidad asociada a esta enfermedad21.
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
177
I. Méndez, et al
El Trastorno Bipolar Pediátrico: ¿Sabemos detectarlo?
El Trastorno Bipolar Pediátrico: Cómo podemos
diagnosticarlo
La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del
Adolescente recomienda la búsqueda activa de síntomas
maníacos en todas las primeras entrevistas psiquiátricas111,
con preguntas específicas sobre periodos espontáneos de
cambios de humor acompañados de activación psicomotriz,
episodios depresivos previos, y antecedentes de trastornos
afectivos en la familia. Si tras la primera visita se sospecha
de clínica compatible con manía, es recomendable que un
clínico con experiencia en trastornos afectivos del niño y
del adolescente, lleve a cabo una evaluación exhaustiva,
entrevistando tanto al menor como al menos a uno de sus
progenitores107,112. El diagnóstico debe hacerse siempre desde una perspectiva longitudinal, teniendo en cuenta tanto
la evolución de los síntomas, como el contexto en el que se
producen y su repercusión funcional; los síntomas deben de
sobrepasar la reacción esperable para un niño de la misma
edad en las mismas circunstancias. Es importante establecer
una buena secuencia temporal, delimitando la forma debut,
periodos de remisión y empeoramiento, respuesta a tratamientos previos, estresores y factores precipitantes de cada
episodio; puede ser útil recurrir a fechas significativas como
cumpleaños, vacaciones, semestres o cursos escolares para
ayudar a recordar al paciente y a la familia. Dentro del episodio actual, es necesario aclarar con los padres cuales son
los peores y mejores momentos, y el nivel de funcionamiento
actual, así como establecer los principales problemas a tratar
por orden de importancia. En cada entrevista, debe explorarse la ideación suicida (e ideas homicidas), dado el elevado
riesgo en esta población110,113. La historia debe completarse
con preguntas específicas sobre el desarrollo del niño, así
como antecedentes médicos y tratamientos previos a fin de
descartar organicidad (Tabla 4). Deben revisarse los antecedentes familiares, con los tratamientos recibidos y nivel de
respuesta. Por último, para llegar a un diagnóstico definitivo
y valorar la necesidad de tratamiento, es necesario establecer la gravedad clínica del episodio, siendo útil el sistema
FIND112 para ayudar al clínico en su decisión:
-
-
Frecuencia: los síntomas ocurren la mayoría de días de
una semana
Intensidad: los síntomas son suficientemente severos
como para causar distorsión extrema en una área de
funcionamiento, o moderada en dos o más áreas
Número: los síntomas ocurren tres o cuatro veces al día
Duración: los síntomas ocurren 4 o más horas al día en
total, no necesariamente contiguos
los programas de investigación suelen utilizarse entrevistas semiestructuradas para el diagnóstico del TBP, como
la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia
for School-Age Children-Present and Lifetime version (KSADS-PL)114 o una versión modificada, la Washington University in St. Louis K-SADS (WASH-U-KSADS)115, ahora bien
no son imprescindibles, y son demasiado largas para aplicarlas en una consulta ambulatoria estándar. Una alternativa válida es completar la información con cuestionarios
específicos dirigidos a los padres, que pueden ir rellenado
en la sala de espera, como el Parent General Behavior Inventory (P-GBI)116, o su versión abreviada, el P-GBI-10117,
el Child Bipolar Questionnaire (CBQ)118, o el Child Mania
Rating Scale for Parents (CMRS-P)119; existen versiones en
español de todos ellos. Ahora bien, es necesario anotar que
estos cuestionarios son de patología general, y no cuestionarios diagnósticos; se necesitan más estudios de validación que confirmen su validez para la diferenciación
entre TBP y otros trastornos psiquiátricos. También se han
desarrollado distintos cuestionarios dirigidos a los menores
y a sus profesores, sin embargo se ha observado una menor
fiabilidad que con los cuestionarios de padres117,120.
El clínico puede utilizar también escalas de síntomas
para establecer la gravedad del episodio y monitorizar la
respuesta al tratamiento. Algunos ejemplos serían la KSADS
Mania Rating Scale (KMRS) derivada del KSADS32, o la Children Depression Rating Scale (CDRS)123; también puede utilizarse la Young Mania Rating Scale (YMRS)121,122, aunque fue
desarrollada para la observación de adultos hospitalizados
por manía y no específicamente para niños. La YMRS y la
MDQ tienen versiones en forma de autoregistro por los padres, la P-YMRS124 y la P-MDQ117, con buena fiabilidad117,125.
Se recomienda además que los padres lleven un diario de
síntomas con colores o escalas del 1 al 10 para los cambios
diarios de humor, que se podrá revisar en cada visita105.
Una vez estabilizado el paciente, pueden ponerse de relieve otras comorbililidades o déficits que deberán explorarse con las herramientas específicas.
Por último se debe señalar que si bien es posible la presencia de casos maniacos en edades muy precoces, el diagnóstico en menores de seis años es controvertido111, siendo
necesario adaptar la entrevista al nivel del desarrollo del
niño y completándose en la medida de lo posible con la observación directa del niño en su domicilio30.
CONCLUSIONES
Por el momento no existen pruebas biológicas o de
neuroimagen determinantes. El diagnóstico final se basará
en la clínica, recomendándose seguir los criterios DSM-IV
como guía (ver Tabla 1)30,111. Para poder realizar una buena
entrevista diagnóstica pueden necesitarse varias horas o
espaciar la recogida de información en varias visitas. En
178
En los últimos años, las dudas en torno al diagnóstico del
Trastorno Bipolar Pediátrico (TBP) se van despejando. Parece
que la prevalencia del TBP sería del 1%, aunque se necesitan
más estudios para confirmarlo. Teniendo en cuenta el desarrollo cognitivo y emocional del niño, el TBP tendría una
Actas Esp Psiquiatr 2010;38(3):170-182
56
I. Méndez, et al
El tratamiento de las psicosis funcionales en España a principios del siglo XX (1917-1931)
presentación clínica similar al TB en adultos, observándose
los síntomas patognonómicos de manía ya en edades muy
precoces de la vida, frecuentemente alternándose con episodios depresivos y estados mixtos. Se confirmaría también la
utilidad de los actuales criterios DSM-IV para el diagnóstico
del TBP, con un predominio del fenotipo BPNOS dada la limitación del criterio temporal. Sin embargo, a diferencia de las
formas del adulto, el TBP presentaría una mayor carga familiar y más presentaciones mixtas, fluctuaciones en el estado
afectivo y a excepción de abuso de sustancias, más comorbilidad con otros trastorno psiquiátricos como el TDAH y TC. La
rápida fluctuación en el afecto acompañada por la presencia
de elevada comorbilidad con otros trastornos, y la dificultad
de los niños para reconocer y expresar sus emociones, así
como las características específicas de las distintas etapas
del neurodesarrollo, pueden complicar el diagnóstico adecuado del TBP y explicar las dificultades en el tratamiento de
estos niños. El clínico puede valerse de distintas herramientas más o menos específicas, completando la información
con los padres o cuidadores.
Dada la extensa literatura sobre el TBP, hemos centrado
nuestra revisión en definir su fenomenología y diagnóstico.
Son necesarias futuras revisiones que complementen el tratamiento y las estrategias de intervención precoz.
11.
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