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AHOGAMIENTO Y CASI-AHOGAMIENTO El ahogamiento y casi

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AHOGAMIENTO Y CASI-AHOGAMIENTO El ahogamiento y casi
AHOGAMIENTO Y CASI-AHOGAMIENTO
El ahogamiento y casi ahogamiento es una causa frecuente de morbimortalidad en la infancia. La mayor parte de las ocasiones se produce de forma accidental, pero hasta en un 6% de los casos se debe a
malos tratos, por lo que siempre habrá que sospecharlo, especialmente si existen circunstancias poco claras.
Definición
•
•
•
Ahogamiento es la muerte por asfixia tras inmersión en un medio
líquido que ocurre en las primeras 24 horas del accidente.
Si el niño sobrevive más de 24 horas se denomina casi-ahogamiento
independientemente que el niño finalmente muera o no.
Dentro de la anamnesis habrá que recoger:
Como sucedió el accidente.
•
•
Tiempo de inmersión.
En qué líquido se produjo: agua dulce (piscinas, estanques, bañeras, cubos de agua en niños pequeños, etc.) o agua salada (agua
de mar).
• Presencia de cáusticos, si estaba contaminado.
• Posible ingesta previa de alguna sustancia tóxica (sobre todo en
niños mayores) o patología previa (epilepsia, cardiopatía, etc.).
Cuando se produce la inmersión, el niño lucha y entra en la faringe una pequeña cantidad de agua, se produce laringoespasmo. El niño
sigue luchando y tragará más agua, mientras que por el laringoespasmo irá aumentando la hipoxia hasta que se pierde la consciencia,
desapareciendo el laringoespasmo, con paso de agua a los pulmones.
También el niño puede vomitar, produciéndose aspiración al árbol
traqueobronquial, con incremento del daño pulmonar. Estos acontecimientos suceden en el 90% de las ocasiones y se llama «ahogamiento
húmedo».
En el 10% restante, el laringoespasmo se mantendrá, con lo que no
pasará agua y no existirá aspiración de líquido, denominándose «ahogamiento seco».
Causas de las lesiones
Los mecanismos lesionales son:
• Hipoxia: la duración de ésta es un factor crítico para el pronóstico
del paciente.
• Hipotermia: es un factor que influye negativamente en el pronóstico. Distinguimos:
– Hipotermia moderada = 32-35ºC.
– Hipotermia severa <32ºC.
Sólo si la inmersión es en agua helada (<5ºC, situación inhabitual
en nuestro medio), la temperatura disminuye rápidamente, descendiendo el metabolismo basal antes de que comience la hipoxia.
En estos casos, la hipotermia puede tener un efecto protector.
• Lesiones por aspiración de líquido: la lesión principal es a nivel pulmonar y será independiente de que el agua sea dulce o salada, ya
que en los dos casos se producirá colapso pulmonar y atelectasia,
desencadenándose una mayor hipoxemia.
– Si el agua es dulce, se producirá su paso al intersticio, con «lavado» del surfactante, aumentando la tensión superficial, formando atelectasias.
– Si el agua es salada, habrá paso de líquido del intersticio al alveolo, con el consiguiente colapso, produciéndose, además, alteración del surfactante y atelectasias.
Esto ocurrirá incluso con mínimas aspiraciones de agua.
También habrá que tener en cuenta si el agua estaba contaminada,
con la posibilidad de producirse una neumonía que influiría negativamente en el pronóstico.
Aunque son raras, se pueden producir alteraciones electrolíticas si
ha habido una gran cantidad de agua deglutida, ya que la aspirada
no suele serlo en gran volumen:
– Si el agua es salada, se puede producir hipernatremia y hemoconcentración.
– Si es dulce, hiponatremia y hemodilución que si es muy importante puede causar hemólisis con hiperpotasemia y hemoglobinuria, aumentando o provocando daño renal.
Clínica
Entre las lesiones más frecuentes encontramos: alteraciones pulmonares (desde tos y taquipnea, neumonía-atelectasia a edema agudo
de pulmón), alteraciones cardiológicas (arritmias, alteraciones ECG,
insuficiencia cardíaca), alteraciones neurológicas (convulsiones, alteración de conciencia, alteración del lenguaje, motoras, visuales, etc.),
alteraciones renales, alteraciones por hipotermia (ver capítulo correspondiente).
Las lesiones dependerán sobre todo del tiempo de inmersión:
• La mayoría pueden recuperar la respiración espontáneamente o
con maniobras básicas, con lo que el daño neurológico será
menor.
• Otros niños pueden recuperarse con maniobras de reanimación avanzada y las secuelas dependerán del tiempo de hipoxia.
• A mayor tiempo de inmersión, las lesiones serán más graves, pudiendo ocurrir la parada cardiorrespiratoria, con imposibilidad de reanimación y muerte (ahogamiento).
Actitud
En el lugar del accidente
1. Sacarlo del agua siempre pensando que ha podido sufrir un traumatismo, por lo que habrá que hacerlo con cuidado y con control
de la columna cervical.
2. Comprobar vía aérea, ventilación y circulación (ABC):
• Si existe parada cardiorrespiratoria o apnea, habrá que realizar
RCP avanzada y si existe insuficiencia respiratoria, manejo de la
vía aérea y valoración de la ventilación instrumental.
• Si respira espontáneamente habrá que proteger la vía aérea y proporcionar oxígeno.
3. Prevención de la hipotermia, quitando la ropa húmeda y cubriendo
al niño con mantas, utilizando oxígeno calentado, etc.
4. Monitorización: pulsioximetría.
5. No realizar la maniobra de Heimlich así como otras maniobras de
compresión para extracción de agua, ya que no extrae agua de los
pulmones y entorpece las maniobras de reanimación. En caso de
sospecha de cuerpo extraño en vía aérea considerar antes que la
maniobra de Heimlich realizar compresiones torácicas.
6. Traslado al Hospital.
En Urgencias
En todo niño que llegue al hospital con historia de inmersión en
agua se valorará:
1. Evaluación ABC (ver capítulo RCP avanzada correspondiente).
Como variaciones en la RCP por inmersión, tener en cuenta:
• Si FV no responde tras 3 descargas y Tª corporal < 30ºC continuar maniobras de reanimación y reanudar desfibrilación una vez
que Tª corporal > 30ºC.
• Si hipotermia severa (<30ºC) no efecto medicación intravenosa, pudiendo alcanzar niveles tóxicos. No administrar hasta que
Tª >30ºC.
• En hipotermia moderada (>30ºC) se puede administrar medicación intravenosa espaciando intervalos de administración.
2. Exploración física secundaria.
Casi ahogamiento
Extraerlo del agua
Cuidado con columna cervical
ABC
Prevenir hipotermia
Asintomático
Rx tórax normal
Pulsioximetría normal
Observación mínimo 6-12 horas
Asintomático
Alta
Síntomas
Síntomas respiratorios
Oxigenoterapia
Valorar β-2
Rx tórax
Pulsioximetría
Gasometría
Ingreso planta o UCIP
3. Exploración del nivel de conciencia (Glasgow).
4. Rx de tórax AP y pulsioximetría.
5. Control y tratamiento de la hipotermia. Las medidas de calentamiento pueden ser:
• Pasivas: mantas secas, habitación caliente.
• Activas: mantas calientes, calentadores.
• Si se quiere un calentamiento central rápido (Tª central <32ºC):
administrar líquidos IV calentados a 36-40ºC, oxígeno humidificado y calentado a 40-44ºC y lavados gástrico, vesical o peritoneal, con líquidos templados.
6. Valorar niveles de tóxicos, sobre todo en los adolescentes.
• Si el niño está consciente, asintomático, con exploración normal, la Rx de tórax y pulsioximetría son normales, se le mantendrá en observación entre 6-12 horas, ya que puede haber una
lesión pulmonar diferida. Este niño permanecerá con monitorización continua y exploraciones seriadas. Se solicitarán un hemograma y una bioquímica, por si hubiera alguna alteración electrolítica.
• Si el niño tiene una exploración neurológica normal o con ligera
alteración de conciencia, con respiración espontánea, aunque con
síntomas como tos, taquipnea, distrés, alteraciones en la auscultación y alteraciones en Rx y pulsioximetría, deberá ser tratado
con oxígeno continuo, valorando el uso de broncodilatadores, si
hubiera broncoespasmo asociado.
A estos niños se les solicitará hemograma, bioquímica y gasometría.
Puede ser necesaria la colocación de una SNG para prevenir la
dilatación gástrica y la aspiración, que podrían empeorar la ventilación.
La principal complicación del daño pulmonar es la aparición de
un SDRA.
Si la dificultad respiratoria y la hipoxemia aumentan, puede ser
necesario el uso de ventilación mecánica e ingreso en UCIP.
En general, no es precisa la antibioterapia profiláctica. Sólo se
valorará si el agua estaba muy contaminada.
• Si el paciente llega en coma o con dificultad respiratoria severa
o inestabilidad hemodinámica, deberá ser estabilizado y trasladado a UCIP.
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