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SINDROME DE NINü CASI AHOGADO

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SINDROME DE NINü CASI AHOGADO
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acta Pediátrica Costarricense
'"
SINDROME
DE NINü
CASI AHOGADO
Revisión de casos en el Hospital
Nacional de Niños 1980-1990
DR.
ANDRÉS FELIPE BLANCO MORA
DR.
DR.
*
MANUEL SOTO QUIRÓS*
ARISTIDE8 BALTODANO AGÜERO*
INTRODUCCIÓN
Se define casi ahogamiento como la sobrevivencia a una asfixia por
submersión por más de veinticuatro horas. Cuando la persona fallece en las
primeras veinticuatro horas del accidente se designa esa condición como
ahogamiento (1). En los Estados Unidos de América la asfixia por submersión
es la tercera causa de muerte en niños de uno a catorce años de edad y el
cuarenta por ciento de las víctimas tienen menos de cuatro años (2). Además,
le sigue únicamente a los accidentes por vehículos automotores como causa de
muerte accidental en niños. Se describe la incidencia en los hombres como tres
a cinco veces mayor que en las mujeres. Las submersiones en agua dulce son
más frecuentes que las submersiones en agua salada, aún en sitios costeños.
El cuarenta a ochenta por ciento de los accidentes ocurren en piscinas (3).
Hay condiciones que ayudan a determinar el pronóstico del paciente con
un casi ahogamiento. La más importante es el tiempo de inmersión, pero hay
otras como la temperatura del agua (en agua de hielo hay un mejor pronóstico)
(4), y la condición de ingreso al servicio de Urgencias. El pronóstico es peor en
los pacientes que ingresan con una mala condición neurológicay en los que hay
necesidad de dar resucitación cardiopulmonar.
* Hospital Nacional de Niños.
1991
7
Acta Pediátrica Costarricense
_
Epidemiológicamente, se han descrito varios grupos de riesgo en Pediatría: los niños preescolares, los adolescentes varones y los niños con trastornos
convulsivos (5, 6). Hay circunstancias que empeoran una submersión como
una convulsión asociada, un trauma craneoencefálico o de cuello asociado, la
ingestión de drogas o de alcohol previos y vomitar con aspiración de contenido
gástrico posterior, entre otros.
El compromiso por sistemas ocurre principalmente en:
. Pulmones: el edema pulmonar con algún grado de inflamación está
presente en cualquier accidente por submersión severo, aún cuando
no haya aspiración de agua, lo que se llama submersión seca y ocurre
en un quince a veinte por ciento de los casos. Puede haber además
broncoaspiración y vasoconstricción pulmonar.
~
J
Riñones: la hipoxia renal puede producir necrosis tubular aguda e
insuficiencia renal, pero el ochenta por ciento de los pacientes se
recupera en diez días.
Cerebro: el sistema nervioso central empieza a sufrir un daño
irreversible por anoxiaa los seis minutos, y este daño es el ocasionante de la morbimortalidad en estos pacientes.
La patofisiologia de la submersión en agua dulce y salada son diferentes,
pero clínicamente ambas son muy similares debido a la poca cantidad de agua
que se aspira en la mayoría de estos accidentes (7).
El tratamiento de la asfixia por submersión pretende establecer y mantener una buena función cardiopulmonar y renal para revertir el daño al sistema
nervioso central, o para evitar más daño subsecuente.
La atención al paciente se brinda:
1. En el sitio del accidente: consiste en la resucitación cardiopulmonar
básica, o bien respiración boca a boca y masaje cardíaco cuando no hay
ventilación espontánea. La importancia de la reducción del tiempo de
anoxia cuando la víctima sale del agua es algo en lo que se debe ser
enfático. Si no hay ventilación ésta se inicia de inmediato. Aunque
Heimlich recomienda su maniobra para extraer agua de los pulmones,
1
8
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acta Pediátrica Costarricense
no hay evidencia de que esta maniobra deba ser usada en todos los
pacientes. La única indicación hasta ahora para esta maniobra es la
sospecha o la presencia de un cuerpo extraño en la vía aérea (8, 9).
2. En el Servicio de Emergencias: se continúa la resucitación·cardiopulmonar Sl es necesario. Se ventila con oxígeno al cien por ciento. Si
la condición clínica es mala, el paciente tiene una acidosis metabólica
severa, por lo que hay que administrar bicarbonato endovenoso. Hay
que administrar fluidos suficientes para mantener la presión arterial
aceptable. Debe evitarse la sobrehidratación y los ascensos o descensos
marcados de la glicemia. Se debe colocar una sonda nasogástrica para
vaciar el estómago en las víctimas con la conciencia alterada. La
hipotermia debe ser corregida y hay que actuar con más agresividad si
la temperatura es menor de treinta grados centígrados. Todo paciente
con una historia significativa de submersión debe ser observado por al
menos doce a veinticuatro horas, pues algunos problemas respiratorios
pueden aparecer varias horas después del accidente. Si la fracción
inspirada de oxígeno es mayor de 0.6 y la saturación de oxígeno es
inadecuada se recomienda entubar electivamente. Los pacientes que
necesiten ventilación mecánica, los pacientes comatosos y los pacientes
con inestabilidad hemodinámica deben ser trasladados a una Unidad
de Cuidados Intensivos (15).
3. En la Unidad de Cuidados Intensivos: no se debe descuidar
ninguno de los aspectos mencionados anteriormente. Debe haber un
monitoreo continuo de signos vitales y la oxigenación sanguínea con
gases arteriales seriados o con monitoreo de la saturación de hemoglobina. Si el paciente está entubado se debe manejar hiperventilación con
una PA02 entre noventa y ciento veinte milimetros de mercurio. Si el
paciente está comatoso se restringe el aporte de líquidos. Si hay daño
severo al sistema nervioso central o al sistema respiratorio se puede
considerar el uso de diuréticos o broncodilatadores. El coma barbitúrico, la hipotermia terapéutica y el monitoreo con tornillo de la presión
intracraneana se pueden justificar en los casos más graves, pero estas
modalidades terapéuticas cada vez se utilizan menos porque no se ha
demostrado que la mortalidad disminuya significativamente cuando se
utilizan (10, 11, 12).
9
Acta Pediátrica Costarricense
_
Finalmente, como parte de diagnóstico diferencial de esta entidad debe
pensarse en intoxicación hídrica, que se observa en niños que ingieren
cantidades grandes de agua. El caso más ilustrativo es el niño que recibe
clases de natación a una edad muy temprana (16).
J us tificación:
No existe un estudio sobre síndrome de niño casi ahogado en Costa Rica.
Cuando ocurre un accidente de éstos, la morbimortalidad es alta comparada
con otros accidentes (4, 13). Por esto es importante analizar la casuística
nacional y establecer si los grupos de riesgo son los mismos que en otros sitios.
y además, dadas las diferencias geográficas y socioeconómicas entre nosotros
y otros países, será útil comparar otras variables como el tipo o medio de
inmersión, los esquemas terapéuticos utilizados y las secuelas posteriores.
Objetivos
1. Cuantificar los casos de niño casi ahogado en el Hospital Nacional de
Niños en el período 1980 a 1990.
2. Identificar los factores de riesgo en la población estudiada.
3. Determinar el tiempo de submersión en cada caso y su correlación con
el pronóstico.
4. Determinar los sistemas corporales afectados (pulmonar, renal, sistema nervioso central y otros).
5. Utilizar la tabla de clasificación de la condición clínica de ingreso en cda
paciente para determinar si tiene o no valor pronóstico.
Resultados
Hubo un total de ochenta y siete niños con diagnóstico de egreso de
síndrome de niño casi ahogado. Se pudo revisar el expediente de sesenta y
cuatro de ellos. Entre éstos hubo dos niños en los que no se pudo comprobar
la inmersión y otro niño que falleció a las tres horas del accidente.
10
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acta Pediátrica Costarricense
1. SEXO
Masculino: 41
64.0%
36.0%
Femenino: 23
Relación masculino femenino: 1. 78/1
2. LUGAR DE RESIDENCIA (POR PROVINCIA)
San José: 38
59.4%
Alajuela: 12
18.7%
9.3%
Heredia: 6
Cartago: 4
6.2%
Puntarenas: 2
3.1%
3.10/0
Limón: 2
Guanacaste: O
0.0%
3. EDAD
Menores de un año: 3
Uno a cuatro años: 38
Cuatro a ocho años: 16
Ocho a trece años: 8
Edad promedio: tres años
4.3%
59.2%
25.0%
12.5%
cuatro meses
4. TRASLADO DE HOSPITAL A HOSPITAL
Sí: 29
45.3%
No: 35
54.7%
5. CONDICIÓN CLÍNICA DE INGRESO AL HOSPITAL NACIONALDE NIÑOS
Buena CA): 36
56.3%
Regular (B): 15
23.4%
Mala CC): 13
20.3%
e no clasificables:
5
2 (descerebración)
C2:
6 (flaccidez)
C3:
11
Acta Pediátrica Costarricense _ ~
_
6. TIPO DE INMERSIÓN, NÚMERO y PROMEDIO DE EDAD:
Agua dulce: 15
1 año 10 ms
5 años 2 ms
Agua clorinada: 21
Agua jabonosa: 9
1 año 4 ms
Aguas sucias: 3
3 años 3 ms
Aguas negras: 9
3 años 8 ms
Agua salada: 4
4 años 6 ms
8 años
Otros: 1
Desconocidos: 2
6 años
7. TIEMPO DE INMERSIÓN
Menos de 6 minutos: 24
Más de 6 minutos: 6
Desconocido: 32
No hubo inmersión: 2
37.5%
9.3%
50.0%
3.2%
8. TIEMPO DE ESTANCIA HOSPITALARIA (328 nÍAS):
Menor estancia:
tres horas
Mayor estancia:
cincuenta y tres días
Promedio:
5.28 días
Promedio sin las dos estancias más prolongadas: 3.67 días
9. TRASLADOS POR PROVINCIAS DE ORIGEN
San José:
Trasladados: 8
No trasladados: 30
Otras provincias:
Trasladados: 21
No trasladados: 5
(Los pacientes trasladados de San José fueron trasladados del Hospital
Escalante Pradilla o eran oriundos de la provincia y les ocurrió el accidente
fuera de ella).
12
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acta Pediátrica Costarricense
,
10. EXAMENES y GABINETE (PEDIDOS EN HNN):
Ninguno: 2
3.1%
Radiografía de tórax: 9
14.0%
Radiografía de tórax
y hemograma:5
7.8%
Radiografía de tórax
y gases arteriales: 1
1.56%
Radiografía de tórax,
gases arteriales y hemograma: 5
7.8%
Radiografía de tórax,
gases arteriales y electrolitos: 10
15.6%
Radiogafía de tórax,
gases arteriales, hemogama
29.7%
y electrolitos: 19
Radiografía de tórax
9.4%
y electrolitos: 6
Radiografía de tórax, hemograma
y electrolitos: 3
4.7%
Hemograma y electrolitos: 1
1.56%
4.7%
Gases y electrolitos: 3
11. SECUELAS A LARGO PLAZO
Fibrosis pulmonar: 1
Encefalopatía crónica
no progresIva
con cuadriparesia espástica: 2
,
1.56%
3.12%
,
12. CONDICION CLINICA AL EGRESO DEL HNN
Buena, sin secuelas: 56
87.5%
Regular (secuela pulmonar): 1
1.56%
Mala (secuelas neurológicas): 2
3.12%
Fallecidos: 5
8.0%
13. LUGAR DEL ACCIDENTE
En el hogar: 25
En una piscina: 21
En otros sitios: 18
13
39.0%
32.8%
28.2%
Acta Pediátrica Costarricense
_
Discusión
El casi ahogamiento es una condición clínica que para unos implica al
menos la sobrevivencia temporal a una sofocación por submersión (Modell).
Pero otra clasificación habla de una sobrevivencia mínima de veinticuatro
horas para hablar de casi ahogamiento. Esto crea un poco de confusión,
. porque los niños que sobreviven por pocas horas y luego fallecen pueden ser
ahogados o casi ahogados, como es el caso de uno de los fallecidos del estudio.
Ahora se dará una discusión de las variables analizadas y se tratará de dar
explicación a algunos hechos singulares del estudio. Inicialmente se quiso
comparar estadísticas, pero este estudio abarca los niños Que fueron atendidos
en el Hospital y nada más. No es una estadística nacional ni incluye todos los
pacientes fallecidos en el país aunque probablemente sí incluya a los que
tuvieron las formas más graves de síndrome. Se hablará un poco más de la
población estudiada más adelante.
En cuanto a sexo, las estadísticas de otros países muestran un predominio
del sexo masculino, de un dos a uno a un cuatro a uno, e incluso de un nueve
a uno en determinados grupos etarios, como los adolescentes. En el Hospital
Nacional de Niños hay un predominio del sexo masculino, pero no tan marcado
como en otros lugares.
De los tres grupos de riesgo mencionados en la introducción, hay un grupo
que no se pudo clasificar como tal en este estudio. El Hospital Nacional de
Niños no atiende en Emergencias Médicas a niños mayores de doce años, salvo
excepciones. Por ello, no hay datos de adolescentes. Con respecto a niños con
trastornos convulsivos, hubo tres casos con una crisis convulsiva previa a la
inmersión pero el estudio no es concluyente para hablar de un alto riesgo en
estos niños. Lo que sí es determinante es que dos terceras partes de los niños
tenían menos de cuatro años (63.5%). Aunque el estudio no es prospectivo
para determinar incidencia, el porcentaje tan importante en este grupo etario
reafirma a los niños preescolares como a uno de los grupos de alto riesgo.
Si tuviéramos una estadística que incluyera a adolescentes, es un hecho
que el porcentaje de preescolares sería menor, similar al de otras latitudes. La
procedencia de los pacientes muestra que la mayoría viene de San José.
Veintinueve niños fueron trasladados de otros centros hospitalarios. Si
unimos ambas variables, se pueden obtener dos grandes grupos de pacientes'
14
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Acta Pediátrica Costarricense
los niños de San José que llegaron sin traslado al Hospital Naci('"al de Niños
(30) y los niños de otras provincias que fueron trasladados al Hospital
Nacional de Niños (21). Curiosamente hay cinco niños josefinos que fueron
trasladados de hospitales fuera de San José y tres niños trasladados del
Hospital Escalante Pradilla. Los niños josefinos trasladados de otras provincias tuvieron el accidente lejos de sus hogares. Se puede decir de manera
general que cuando un niño tiene un casi ahogamiento, éste es llevado al
hospital o centro de salud más cercano al sitio del accidente. Hay conciencia
de que ésta es una emergencia y se busca ante todo una atención rápida.
Del total de veintinueve niños trasladados, veintitrés fueron referidos con
una condición clínica regular o mala del Hospital que trasladaba y sólo esos
tenían una condición clínica buena al ingreso. Si consideramos que los del
último grupo ameritaban observación únicamente o exámenes y gabinete
disponibles en cualquier hospital, son pocos los pacientes con casi ahogamiento referidos sin necesidad.
Es interesante analizar la condición clínica del ingreso y egreso de los
pacientes. Todos los pacientes que tuvieron una condición clínica buena al
ingreso (36) se egresaron igual. Ninguno sufrió un detrimento en su condición.
Catorce de los quince pacientes que tuvieron una condición clínica regular
egresaron en perfectas condiciones y uno de ellos se egresó con secuelas de
fibrosis pulmonar. Este paciente en particular tuvo el agravante de que su
accidente ocurrió en un tanque de desechos lácteos y es probable que su
fibrosis pulmonar se deba más a la ingestión de estos desechos que a la hipoxia
sufrirla. Salvo este paciente, en este grupo tampoco hubo detrimento clínico
en ninguno. De los trece niños que tuvieron una condición clínica mala al
ingreso, seis egresaron sin secuelas y en buenas condiciones clínicas, dos
tuvieron secuelas neurológicas severas, y cinco fallecieron. Se trató de
establecer si hubo algllila diferencia estadística entre los niños que fallecieron
y los que se recuperaron. Por desgracia los datos son incompletos en tiempo
de inmersión (desconocido en la mitad de la totalidad de casos), tiempo de
llegada a un centro hospitalario y si hubo o no asistencia adecuada en el lugar
del accidente. Muchas veces se le llama maniobras de resucitación a un
intento de reanimación desesperado por parte de llila persona que no ha
recibido entrenamiento en soporte cardiopulmonar básico. Pero lo más
probable es que la diferencia entre los que murieron y los que no estén en el
tiempo de inmersión de unos y otros. Es importante aclarar que todos los niños
15
Acta Pediátrica Costarricense
_
que ingresaron al hospital en paro cardiorrespiratorio (ó C3 en la clasificación
usada) fallecieron o quedaron con secuelas neurológicas severas.
No se pudo clasificar mejor a muchos pacientes debido a los pocos datos
anotados en la historia clínica. Hay una clasificación que utiliza la escala de
Glasgow para clasificar el estado neurológico en estos niños, y no se pudo
utilizar porque muy pocos pacientes la tenían anotada en el expediente. En
cinco pacientes comatosos no se pudo determinar la severidad del mismo
porque la descripción del estado neurológjco era muy escueta. La difusión de
la clasificación clínica y su utilizaclón hará en un futuro un mejor manejo del
paciente y el análisis de la información será más fácil.
Las estadísticas de otros países con respecto al tipo de inmersión favorecen por mucho la inmersión en piscinas aún en lugares costeños. Nuestro país
no es la excepción, pero el porcentaje de casos es más bajo que en sitios como
Australia o la costa oeste de los Estados Unidos. Y tenemos además porcentajes importantes de inmersiones muy raras en países desarrollados, cual es
el caso de aguas sucias, aguas negras (de pozo negro) yaguas jabonosas. Los
casos de inmersión en aguas negras, fueron todos niños que estaban haciendo
una necesidad fisiológica y se fueron en una letrina. Este tipo de inmersión,
con otros agravantes con respecto a las demás sin duda alguna, es perfectamente prevenible si la letrina está bien diseñada y si tiene tapa.
Las edades promedio de los niños según el tipo de inmersión muestran
diferencias que merecen comentarse. Los niños que sufrieron asfixia por
submersión en aguas jabonosas tenían como promedio un año y cuatro meses.
La mayoría se sumergió en un balde, en una lavadora o en una bañera. A esa
edad, los niños tienen pocas destrezas motoras gruesas y no pueden sacar su
cabeza del agua aunque sea un recipiente pequeño. Lo mismo sucede con los
niños que se sumergieron en agua dulce. Muchos lo hicieron en la pila de la
casa o en un balde lleno de agua. En promedio, tenían también menos de dos
años. Acá hay material para prevención de accidentes.
La estancia hospitalaria fue de cinco días. Hubo dos niños con estancias
muy prolongadas (cincuenta y tres días y cincuenta días) y si éstas se excluyen,
queda un promedio de 3.6 días. Las estancias más frecuentes fueron: un día
(18 pacientes), dos días (13 pacientes) y tres días (12 pacientes); o sea que dos
terceras partes de los pacientes duraron tres días o menos en el hospital.
16
_ _ _ _-,-
Acta Pediátrica Costarricense
Por último, si observamos el manejo que se dio a estos pacientes, con el
laboratorio y el gabinete utilizado, hubo bastante diversidad y gustos, pero las
divergencias superan lo que se esperaría del criterio médico profesional.
Incluso hubo un paciente con condición clínica buena al ingreso al que se le
pidió Wl hemograma y electrolitos únicamente y no se pensó en una gasometría arterial o una radiografía de tórax, que son estudios que dan más
información que los dos exámenes pedidos en estos niños.
El uso de antibióticos en los pacientes se basó en la apariencia radiológica
yen algunas ocasiones en el hemograma. Es sabido que el 80% de las asfixias
porsubmersión tienen aspiración de líquido por lo que no se recomienda el uso
de antibióticos aún con alteración radiológica, si el medio aspirado no está
contaminado. Esto excluye por supuesto la inmersión en aguas negras. Es
probable que un mejor conocimiento de este síndrome conduzca entonces a la
mejor utilización del laboratorio y el gabinete y a un uso más racional de los
antibióticos.
Todos los casos de casi ahogamiento fueron incidentales con excepción de
uno, donde se demostró que hubo agresión materna e intento de homicidio.
Con respecto a trauma craneoencefálico y casi ahogamiento, se reportó
solamente un caso de un niño que sufrió un trauma en la cabeza con el
trampolín de la piscina antes de caer al agua. El niño evolucionó muy bien y
su trauma asociado no fue un factor agravante.
Canelusiones
En este estudio se puede concluir lo siguiente.
1. Aunque la población examinada no está bien definida, es claro que los
niños preescolares menores de cuatro años son niños de alto riesgo de
un accidente por submersión. Es probable que los niños con trastornos
convulsivos también tengan un riesgo aumentado, pero el estudio no lo
demuestra con claridad.
2. La clasificación clínica de los pacientes es muy útil. Los de condición
clínica buena al ingreso, en este estudio, egresaron igualo mejor que al
ingreso. Los de condición clínica regular en su mayoría egresaron bien.
Los que tuvieron una condición clínica mala al ingreso tuvieron complicaciones neurológicas a largo plazo, fallecieron y otros egresaron bien,
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Acta Pediátrica Costarricense
_
sin secuelas. Cabe anotar que cuatro de los niños que fallecieron y los
que tuvieron secuelas neurológicas ingresaron en un estadío C3 o
comatosos y fláccidos. El otro niño fallecido ingresó en un estadío C2.
Es claro que la clasificación clínica tiene valor terapéutico y pronóstico.
3. El síndrome de casi ahogamiento es manejado de muchas maneras en
el Servicio de Emergencias pero hay decisiones que no tienen soporte
fisiopatológico. Es conveniente, pues, mejorar la atención de estos
pacientes de acuerdo a su condición clínica de ingreso:
a. Buena: observación, radiografía de tórax, gases arteriales y/o saturación de hemoglobina.
b. Regular: observación rigurosa, oxígeno suplementario, radiografía
de tórax, gases arteriales y/o saturación de hemoglobina, electrolitos
y hemoglobina.
c. Mala: soporte cardiovascular avanzado.
Por supuesto que el tipo de inmersión puede variar las decisiones
médicas que se tomen.
4. Muchos accidentes ocurrieron en el hogar o en piscinas (71.8% de los
casos). La supervisión estricta de los niños cuando se bañan en una
piscina y cuando están en la casa y el tomar medidas para que no
queden baldes, tinas, pilas o cualquier recipiente con agua o cualquier
otro líquido son cruciales para disminuir el número de accidentes por
casi ahogamiento o lo que es peor, fatalidades. Un gramo de prevención
vale lo que cien gramos de curación, según reza el viejo dagio. No está
de más resaltar la importancia de dar consejos preventivos a la madre
al respecto, en las consultas de niño sano tanto en la práctica institucional como privada y enfatizando en los grupos de más riesgo.
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__________________ Acta Pediátrica Costarricense
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