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TEO, seré

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TEO, seré
TEO,
Mi
nombre
es
seré
el
METODOLOGIA PARA EL ANALISIS DE LOS EVENTOS
encargado de contarles todo
lo sobre la SEGURIDAD DEL
PACIENTE
en el Boletín de
HOSPITAL SEGURO de la
ESE
HOSPITAL
LOCAL
CARTAGENA DE INDIAS
La seguridad del paciente es uno de los temas primordiales a la
hora de hablar de calidad, por tanto todos, debemos conocer y
ADVERSOS
L
a metodología adoptada por la ESE es el Protocolo de
Londres el cual realiza el análisis a través de:
eventos que se presenten al momento de la prestación de los
servicios de salud.
Valorar las acciones inseguras

Identificar los factores contributivos

Identificar las barreras de seguridad

Establecimiento de un plan de acción
manejar términos fundamentales por medio de los cuales
podamos realizar un análisis de los incidentes o posibles

Veamos que corresponde a cada una de estas etapas:
Acciones inseguras: Se relacionan 15 tipos de acciones, por
medio de las cuales se pretende clasificar las circunstancias
A través de este boletín esperamos brindarte una herramienta
que incrementan el riesgo de ocurrencia de un incidente o
fácil para analizar los eventos y diseñar acciones que permitan
evento adverso.
disminuir su ocurrencia.
TERMINOLOGIA
A
lgunos de estos términos están incluidos en la
Política de Seguridad del paciente del SOGC de la
ESE.
Riesgo: es la probabilidad que un incidente o evento adverso
ocurra
Incidente: es un evento que sucede en la atención clínica de
un paciente y que no le genera daño, pero que en su ocurrencia
se incorporan fallas en los procesos de atención
Evento adverso: es la lesión o daño no intencional que se le
produce a un paciente mientras se le atiende
Evento Adverso Prevenible: aquella lesión o daño que se
habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares
del cuidado asistencial disponibles en un momento
determinado
Evento Adverso No Prevenible: aquella lesión o daño que se
Relacionados con la sangre o sus derivados
Tipo 8
Relacionados con la administración de oxigeno o
gases medicinales
Tipo 9
Tipo 10
Relacionados con los dispositivos y equipos médicos
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
11
12
13
14
Tipo 15
Relacionados con la elaboración de dietas o dispensación de
alimentos
Relacionados con el comportamiento o las creencias del
paciente
Caídas de pacientes
Accidentes de pacientes
Relacionados con la infraestructura o el ambiente físico
Relacionados con la gestión de los recursos o con la gestión
organizacional
Relacionados con el laboratorio clínico o el de patología
Factores contributivos: condiciones que facilitan o
predisponen a una acción insegura:
Factores
contributivos
OLA
Tipo 6
Tipo 7
Paciente
Tarea y tecnología
Individuo
Equipo de trabajo
Ambiente
Organización y gerencia
Contexto institucional
Las acciones inseguras tienen dos características esenciales:
1.
La atención se aparta de los limites de una práctica
segura
2.
La desviación tiene al menos el potencial directo o
indirecto de causar un evento adverso para el
paciente.
Tipo 1
Tipo 2
Tipo 3
Tipo 4
Tipo 5
Relacionados con trámites administrativos para la atención en
salud
Relacionados con fallas en procesos o procedimientos
asistenciales
Relacionados con fallas en los registros clínicos
Infección ocasionada por la atención en salud
Relacionados con la medicación o la administración de líquidos
parenterales
Barreras de seguridad:
Barreras
de
seguridad
H
presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del
cuidado asistencial.
Acción insegura: conducta que ocurre durante el proceso de
atención en salud, usualmente por acción u omisión de
miembros del equipo
Físicas
Humanas
Naturales
Tecnológicas
Administrativas
Farmacológicas
“Lo peor no es cometer
un error sino tratar de
justificarlo, en vez de
aprovecharlo como
aviso providencial de
nuestra ligereza o
ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal
(1852 – 1934).
Premio Nobel de
Fisiología y Medicina,
1906
Análisis causal: corresponde a la revisión de los factores que
Eventos adversos 2012
3
4
2
0
DICIEMBRE
4
NOVIEM…
4
OCTUBRE
Tarea y tecnología
1
SEPTIEM…
Contexto institucional
1
8
6
AGOSTO
3
5
JULIO
10
8
6
4
2
0
JUNIO
Paciente
MAYO
Ambiente
Individuo
ABRIL
Equipo de trabajo
ENERO
Organización y gerencia
MARZO
espina de pescado, el cual tiene las siguientes variables:
FEBRERO
contribuyeron a la acción insegura, a través del diagrama de
Programa de Seguridad en la
atención
HOSPITAL
SEGURO
Para tener en cuenta:

El reporte de evento adverso no genera acción
punitiva para quien lo reporte o le provoque.

Debe ser oportuno

Debe generar un espacio para el análisis de
las causas y la formulación de un plan de
mejora

Los
incidentes
también
deben
generar
un
No. De eventos adversos
por centro
10
5
0
2 1
3
6
1
8
4
2 3 1 1 1 2
1 1 1
análisis y la formulación de un plan de mejora

Es
una
herramienta
proceso
protocolos
misional,
de
que
la
atención
permite
evaluación
en
los
a
de
cada
sus
aspectos
Eventos Adeversos por
servicios
documentales y de implementación
5
28
2
4
3
1
BOLETIN No. 001 Año 2013
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