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versión pdf - Envejecimiento en red
INFORMES PORTAL MAYORES
Número 53
Lecciones de Gerontología
Coordinadores: Ignacio Montorio Cerrato, Gema Pérez Rojo
III. La muerte de un ser querido. Duelo y
adaptación en las personas mayores
Autor: Barbero Gutiérrez, Javier
Filiación: Psicólogo Adjunto del Servicio de Hematología del Hospital
Universitario “La Paz” (Madrid)
Contacto: [email protected]
Fecha de creación: 22-04-2006
Para citar este documento:
BARBERO GUTIÉRREZ, Javier (2006). “La muerte de un ser querido. Duelo y adaptación en
las personas mayores”. Madrid, Portal Mayores, Informes Portal Mayores, nº 53. Lecciones de
Gerontología, III [Fecha de publicación: 09/06/2006].
<http://www.imsersomayores.csic.es/documentos/documentos/barbero-muerte-01.pdf>
Una iniciativa del IMSERSO y del CSIC © 2003
ISSN: 1885-6780
Portal Mayores |
http://www.imsersomayores.csic.es
1
Lección III.- La muerte de un ser querido. Duelo y adaptación en
las personas mayores
ÍNDICE
Pag.
Presentación del capítulo
3
Objetivos del capítulo
3
Introducción
3
Capítulo 1
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
El duelo normal: características
Manifestaciones físicas.
Manifestaciones psicológicas.
Manifestaciones sociales.
Manifestaciones espirituales.
7
7
7
8
8
Capítulo 2
Las fases del duelo.
Capítulo 3
Tipos de duelo.
10
Capítulo 4
El duelo en los mayores.
12
Capítulo 5
Las cuatro tareas del duelo.
16
5.1.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
9
Aceptación de la realidad de la pérdida.
Identificar y expresar sentimientos.
Adaptarse a vivir en un mundo en el que el otro ya no está.
Facilitar la recolocación emocional del fallecido
para poder seguir vinculándose y amando
Otras orientaciones.
Capítulo 6
Capítulo 7
16
17
19
20
20
La novedad de las cenizas… ¿Qué hacemos con
ellas?
21
Otras claves para la vivencia y el acompañamiento
22
Conclusiones
26
Lecturas recomendadas
27
Referencias bibliográficas
28
2
Presentación
La experiencia de duelo ante la muerte de un ser querido es tan normal
estadísticamente como dolorosa personalmente. Suele conllevar una intensa
vivencia de sufrimiento que, en no pocas ocasiones, necesita ser acompañada. Las
personas mayores suelen arrastrar una importante experiencia de pérdidas, siendo
la más relevante la resultante del fallecimiento de un familiar, especialmente de la
pareja. Profundizar sobre las variables que intervienen en la experiencia de duelo
puede ayudar a visibilizar y a comprender mejor algo tan duro, pero tan real, que
forma parte de la condición humana.
Objetivos
•
Conocer y comprender los condicionantes y los procesos del duelo.
•
Aproximarnos a algunas claves que faciliten la vivencia del duelo y la
intervención con las personas que lo sufren.
Introducción
Hay sucesos en la vida que pueden romper el equilibrio de la persona más
centrada. Les llamamos acontecimientos vitales estresantes. En distintos estudios
realizados desde la psicología, el que aparece inequívocamente en primer lugar es
la muerte del cónyuge, experiencia por la que pasan todos los años docenas de
miles de nuestros mayores, un añadido especialmente duro a la creciente vivencia
de pérdidas que ya de por sí pueden experimentar. En nuestra sociedad la muerte
de una persona mayor es un acontecimiento calificado como “natural”, pero no por
ello deja de ser traumático y especialmente doloroso para los seres cercanos a ella.
3
La vivencia de la pérdida de un ser querido es lo que llamamos “duelo” o
“proceso de duelo” y podríamos definirlo como la respuesta emocional por la pérdida
y separación, total e irreversible, de alguien o de algo significativos.
Respuesta emocional: aparecen sobre todo, pero no sólo, una intensa experiencia
de sufrimiento (“me duele el alma”, dicen algunos) y de vacío, que puede ir variando
a lo largo del proceso.
Por la pérdida: no sólo la de la persona, sino también de lo que representaba (el
que se hacía cargo de las gestiones en el banco, quien organizaba lo cotidiano de la
casa…).
Y separación: se trata de una desvinculación y los vínculos suelen aportar la
sensación de seguridad, protección y de afecto.
Total e irreversible: es total, en el sentido que afecta a las esferas más
significativas del ser humano (los afectos, el contacto físico, los planes de futuro,
etc.) y, además, es una pérdida sin retorno, sin vuelta atrás.
De alguien o de algo significativos: si el vínculo no es significativo, no hay
experiencia de duelo, aunque haya pérdida. En estas reflexiones nos vamos a
centrar en el duelo por la muerte de un ser querido, aunque es conocido que el duelo
puede experimentarse por la pérdida de un trabajo, por emigrar a un país lejano, etc.
Vivir el duelo, en este sentido, sería tomar conciencia de la discrepancia entre
el mundo que (desgraciadamente) es (el mundo real, con sus frustraciones, incluida
la pérdida del ser querido) y el mundo que debería ser (una construcción interna,
una fantasía personal que determina la visión del mundo que deseamos y la apuesta
vital por el mismo).
Etimológicamente la palabra duelo proviene del latín “dolus”, dolor. Se le
llama duelo porque “duele” siempre. Duele cuando lloras porque necesitas
desahogarte y expresar, duele cuando se reprime el llanto como respuesta a la
presión social, duele cuando recuerdas al ser querido desaparecido y duele cuando
se toma conciencia de haber estado un tiempo sin haberte acordado de él… En
definitiva, es una experiencia que invade a toda la persona y que –radicalmente- te
cambia la manera de situarse en la vida, porque te obliga a revisar los modelos
internos que han sido los cimientos habituales de tu experiencia vital. Como una
4
viuda expresaba: "es como si el mundo familiar, de repente, se convirtiera en extraño
(no familiar)". Hasta lo más familiar deja de serlo. Se necesita una reconceptualización, una re-experimentación de lo cotidiano.
La mayor parte de los autores afirman que están presentes en el repertorio
habitual de conducta de la persona en duelo las tres características siguientes:
a) La negación de la irrecuperabilidad de la persona perdida (negación
emocional, ante la incapacidad de admitir algo tan doloroso).
b) Las expresiones de rabia, realizadas a veces de forma dolorida y, en
ocasiones, en forma de tristeza profunda y otros síntomas depresivos.
c) La necesidad de restablecer algún tipo de relación interna con el fallecido.
En definitiva, nos encontramos con dos ejes que atraviesan toda esa
experiencia:
a) Una respuesta emocional tanto vivida como expresada (de maneras muy
distintas) y –en el caso de la muerte de convivientesb) la experiencia de interrupción de la rutina, costumbres y actividades
habituales y la necesidad de resituar, en los aspectos prácticos y
relacionales, la propia vida.
La expresión “estar de luto” hace referencia a cómo las personas y las
comunidades manifiestan externamente (codificación social) la experiencia vivida por
la pérdida de un ser querido. Son los ritos y costumbres que acompañan a la
experiencia de duelo. En nuestra cultura, clásicamente, se ha hecho con la
presencia en el funeral, el acompañamiento al entierro, la visita en el domicilio del
fallecido estando él de cuerpo presente, vistiendo con colores negros, etc.
Desafortunadamente, las expresiones más tradicionales han quedado vacías de
contenido y no han sido sustituidas por otras que pudieran ayudar a las personas a
procesar y a expresar una experiencia tan dura, con lo que se quedan desasistidas,
sobre todo los que no tienen en esos momentos los recursos personales activados
para afrontar tantas dificultades.
5
En las páginas siguientes iremos analizando el fenómeno del duelo, en
general y, de manera particular, en el ámbito de los mayores. La pérdida más
habitual será la del cónyuge, pero también puede haber otro tipo de pérdidas de
personas muy importantes (hijos, amigos muy significativos, etc.).
Capítulo 1: El Duelo Normal: características.
El duelo normal (así lo denomina Parkes), también llamado duelo típico
(Stedeford), presenta una serie de manifestaciones (Soler y Jordá 1996) que es
importante conocer, para desdramatizarlas y situarlas en su contexto de normalidad,
y así poder acompañar en su manejo. Conviene aclarar que el hecho de que sean
síntomas normales no significa que por ello dejen de ser molestos o dolorosos. Sin
ánimo de ser exhaustivos, vamos a ver algunas de sus manifestaciones:
1.1. Manifestaciones físicas.
•
Aumento de la morbimortalidad (mayor riesgo de enfermar y –en su caso- de
fallecer).
•
Sensación de estómago vacío.
•
Falta de energía y debilidad. Sensación de agotamiento.
•
Llanto.
•
Alteraciones del sueño (insomnio, hipersomnia).
•
Inapetencia y pérdida de peso.
•
Hipersensibilidad a ruidos.
•
Opresión en el pecho y garganta.
•
Pérdida del apetito sexual.
•
En ocasiones aparecen síntomas similares a los que tuvo el fallecido (el
conocido como duelo enmascarado -masked grief)-), una manera de
identificarse con el fallecido. Si los síntomas son incoercibles pueden ser un
signo de duelo complicado.
6
•
Algunas personas corren el riesgo de caer en excesos en cuanto al consumo
de alcohol u otras sustancias psicoactivas, incluyendo determinados
fármacos, lo que puede complicar el proceso de duelo.
1.2. Manifestaciones psicológicas.
•
Extrañeza ante el mundo habitual.
•
Incredulidad.
•
Confusión. Dificultades de atención y concentración, en ocasiones, por
pensamientos permanentes sobre el difunto. Se puede manifestar en
dificultad para escuchar.
•
Pérdida de ilusión, desinterés, cierta insensibilidad.
•
Añoranza.
•
Hipocondría ante síntomas parecidos a los vividos previamente por el difunto.
•
Obsesión por recuperar la pérdida, que suele traducirse en la conocida como
“conducta de búsqueda” (searching behaviour), a través de ropas, objetos,
frecuentación de lugares comunes, alucinaciones visuales o auditivas (la
creencia de haberle visto u oído…), sueños, etc. en los que parece
necesitarse volver a conectar con la presencia del fallecido.
•
Sentimiento de abandono y soledad.
•
Rabia contra los médicos, contra Dios, familiares, contra el propio difunto,
frente a uno mismo…
•
Culpa y autorreproche. (Normalmente por omisión, no por haber hecho algo
determinado).
•
Aprensión por si volviera a suceder algo malo otra vez.
•
Hiperactividad.
•
Ansiedad ante la inseguridad de la nueva situación.
•
Culpa: razonable / irracional; por idealización del difunto; ante la alegría
retomada; por posibles fallos en los cuidados…
•
Soledad / tristeza, que son los sentimientos más frecuentes y duraderos,
habitualmente agudizados en aniversarios, en Navidad, en fiestas familiares…
7
•
Miedo: ante la soledad; ante no saber o poder tomar decisiones; ante la
muerte…
•
Alivio, sentimiento de liberación, después de una larga enfermedad; por el fin
de los sobresaltos, etc.
1.3. Manifestaciones sociales.
•
Usar sus ropas, como una forma de identificarse con el fallecido y hacerle
presente.
•
Resentimiento hacia la realidad social (todo continúa alegremente) y ante los
familiares que antes no quisieron saber nada…
•
Sentido de no pertenencia grupal: aislamiento, búsqueda de otras relaciones
con otros que también están solos…
•
Elaboración de una nueva identidad y de nuevos papeles sociales.
1.4. Manifestaciones espirituales.
•
Conciencia de la propia limitación.
•
Pérdida de la sensación de ser inmortales.
•
Búsqueda de Dios, en forma de resentimiento (rebeldía); indiferencia (ante
percepción de abandono); confianza (busca fuerzas), etc.
•
Búsqueda del sentido de la vida o experiencia de sinsentido.
Capítulo 2: Las Fases del Duelo.
Hoy cada día está más cuestionada la idea de fases del duelo. Por un lado,
cada persona lleva un proceso diferente, dado que además el duelo es un proceso
8
dinámico. Por otro, las fases, de existir, no tienen por qué ser lineales, pueden
cambiar de orden e incluso repetirse. Lo importante es
conocer que existe
habitualmente un proceso de adaptación que ayuda a no perder la perspectiva de
que se está haciendo un camino con normalidad.
Algunos autores sostienen que, en el caso de muerte por enfermedad, puede
darse el denominado “duelo anticipado”, una fase 0 en la que se puede ir tomando
conciencia gradualmente de la posibilidad de la pérdida. Otros, sin embargos,
afirman que hasta que no haya pérdida real es muy difícil comenzar la experiencia
de duelo.
Fase 1. Desconcierto, aturdimiento, entumecimiento, embotamiento. Suele ser
una fase breve, que suele durar horas o días, y que cursa con un cierto shock de
irrealidad y una sensación de “no ser”, “no sentir”, “no pensar”. Se caracteriza por la
negación: “no es verdad, no puede ser posible”.
Fase 2. Tristeza profunda y anhelo-búsqueda. Se experimenta una intensa pena y
dolor, acompañadas de miedo, ira, culpabilidad y, en ocasiones, resentimiento.
Existe mucha preocupación por la figura perdida y una necesidad de buscar y
encontrar al fallecido (conducta de búsqueda).
Fase 3. Desorganización – Desesperación. Una fase en la que se toma conciencia
del fracaso de la búsqueda y se manifiesta con apatía y desinterés, tristeza
sostenida, soledad, fragilidad física y falta de objetivos.
Fase 4. Reorganización – Recuperación. Va reapareciendo la esperanza y la
adaptación a la realidad, reconduciéndose la vida, planteándose nuevos objetivos y
abriéndose a nuevas relaciones. No obstante, nunca se vuelve al estado anterior a la
pérdida. Como luego veremos, claramente hay un antes y un después.
9
Capítulo 3: Tipos de Duelo
Según
los
autores,
aparecen
distintas
clasificaciones.
Exponemos
brevemente algunas de ellas, deteniéndonos posteriormente en el conocido como
duelo complicado:
a) Duelo Retardado: características típicas del duelo normal, pero no suele
iniciarse tras el fallecimiento, sino tras un período que oscila entre 2-3
semanas y varios meses.
b) Duelo Ausente: no aparece la reacción emocional y el presunto doliente
actúa como si no hubiera ocurrido nada.
c) Duelo Crónico: se instala en la fase más aguda del duelo y muestra durante
años síntomas ansiosos, depresivos y una preocupación continua y obsesiva
por la figura del fallecido. En realidad, puede ser una forma patológica de
duelo complicado.
d) Duelo Inhibido: incapacidad para expresar claramente el pesar por la pérdida
–un pesar que existe-, por limitaciones personales o sociales. Puede cursar
con aumento del retraimiento, con rituales obsesivos, mediante la dedicación
compulsiva al cuidado de terceros (pseudosublimación), etc.
e) Duelo Desautorizado: el contexto no legitima la expresión de la aflicción.
Típico, por ejemplo, en los viudos/as mayores, pues al cabo de los meses del
fallecimiento los familiares no entienden que se siga en duelo cuando la
muerte de un ser querido mayor es algo normal.
Mención aparte merece el conocido como Duelo Complicado (para otros
categorizado como duelo anormal, atípico, patológico, etc.). Algunas circunstancias
pueden convertirse en factores de riesgo para su aparición (Sanders, 1999):
1) La modalidad de la muerte: cuando es súbita y, en este sentido, inesperada.
2) La relación ambivalente con la persona fallecida (es imposible aclarar) o de
dependencia (no se puede entender el mundo sin él, se necesita una nueva
razón para vivir).
10
3) Apoyo social deficitario: familia no cohesionada o que no facilite la expresión
de la tristeza.
4) Los sentimientos de inutilidad durante el proceso de enfermar del difunto.
Para diagnosticar un duelo complicado, algunas pistas pueden sernos de utilidad
(adaptado de Worden, 1997):
1) No puede hablar del fallecido sin experimentar un dolor intenso.
2) Algún acontecimiento relativamente poco importante desencadena una
intensa reacción emocional.
3) La habitación o casa del fallecido queda en un proceso de “momificación”. La
conocida como “casa santuario”.
4) Duelo enmascarado, con síntomas similares a los del fallecido, realmente
incoercibles.
5) Cambios radicales en su estilo de vida evitando todo lo relacionado con el
fallecido.
6) Larga historia de depresión subclínica marcada por la culpa persistente y la
baja autoestima. O una falsa euforia después de la muerte…
7) Compulsión en imitar al fallecido (identificación compensatoria).
8) Estímulo en los impulsos destructivos (beber mucho alcohol…).
9) Una tristeza inexplicable que se produce en cierto momento cada año.
10) Fobia respecto a la enfermedad (sobre todo la que condujo a la muerte al
familiar) o a la muerte.
11) Evitar visitar el cementerio o participar en rituales o actividades relacionados
con la muerte.
12) No tener familia u otro apoyo social durante el período de duelo.
No todo duelo complicado tiene un curso estrictamente psicopatológico.
Solamente entre el 11 y el 15% de las reacciones de duelo se complican en forma
de estado depresivo y un porcentaje similar de duelos manifiestan trastornos por
ansiedad o por somatización, de manera aislada o conjuntamente con la depresión.
La depresión reactiva a una pérdida se diferencia con el duelo normal en la
intensidad, duración y sintomatología del trastorno. En el duelo normal, los síntomas
son menos intensos y llamativos y se resuelven antes. En la depresión aparece un
11
mayor retardo psicomotor, con movimientos y pensamientos mucho más
enlentecidos, se da una mayor importancia a las ideas de infravaloración de uno
mismo y de culpa, se padece una sensación de desesperanza mucho más intensa y
hay una mayor frecuencia de pensamientos reiterativos de contenido pesimista
acerca del futuro y de ideación suicida con fantasías de reunión con la persona
fallecida.
Para el diagnóstico de duelo complicado, diversos autores (Prigerson 2001,
García-García 2002) están trabajando criterios que puedan orientar a los
profesionales. En ellos incluyen indicadores de estrés por la separación afectiva que
conlleva la muerte (pensamientos intrusos, añoranza intensa…), indicadores de
estrés por el trauma psíquico que supone la muerte (falta de metas, ausencia de
respuesta emocional, sentir que se ha muerto una parte de sí mismo, etc.), durante
un período superior a los 6 meses y con un deterioro significativo en la vida social,
laboral o en otras áreas importantes para la persona.
Capítulo 4. El duelo en los mayores
Como reflexiones iniciales, comenzar diciendo con Hansson y colaboradores
(1993) que:
a) La experiencia de quedarse viudo o viuda puede vivirse durante muchos
años, lo que exige no dejar pasar por alto algo que puede afectar significativa
y negativamente durante mucho tiempo.
b) Las personas mayores pueden seguir experimentando crecimiento personal a
pesar de su experiencia de pérdida.
c) Los mayores necesitan seguir desarrollando su proyecto vital de manera
activa y planificada, afectándose muy distintos ámbitos: relaciones, ocio,
economía, etc.
d) Los mayores habitualmente van a tener capacidad y responsabilidad en
controlar su propio destino y de los profesionales y los familiares se espera
12
que les dejen espacio para reconstruir su propia vida y que les animen a
tomar las riendas de su propia vida sin sobreprotecciones inútiles e
innecesarias.
No hay demasiados estudios sobre el duelo por la muerte de la pareja, en
personas mayores, y normalmente se han desarrollado fuera de nuestras fronteras.
No obstante, podemos extrapolar algunas reflexiones y conclusiones importantes:
1º Existe una variabilidad muy importante en la forma de vivir el duelo entre las
distintas personas viudas. No hay un modelo uniforme. Podemos encontrar personas
que manejaron las situaciones estresantes muy adecuadamente, experimentando
crecimiento personal y aprendiendo nuevas habilidades y también otras muchas
personas que se sintieron muy abrumadas por su pérdida y tuvieron grandes
dificultades en gestionar sus vidas durante años.
2º La variabilidad también aparece dentro del propio proceso de duelo de cada
mayor. La mayoría experimentaron una gama muy amplia de sentimientos y de
conductas. Por ejemplo, sintieron rabia, culpa y soledad y experimentaron, al mismo
tiempo, la experiencia de crecimiento personal y la satisfacción en cómo lo estaban
manejando.
3º Se identificó la soledad (loneliness) como la mayor y más habitual dificultad,
persistiendo habitualmente durante los dos primeros años de adaptación. Como
decía en un estudio una viuda de 69 años: “no estoy sola, pero me siento sola” (“I
am lonely, but not alone”).
4º También aparecieron los déficits en habilidades para abordar de forma efectiva
los problemas de la vida diaria. Para los varones, problemas en cocinar, limpiar la
casa… Para las mujeres, problemas en reparar cosas de casa, en manejar asuntos
legales y financieros, etc. Entre el 70-75% de los sujetos estudiados indicaron que
estas deficiencias hicieron su afrontamiento de duelo más difícil.
13
5º Uno de los problemas más acuciantes aparece cuando la persona viuda ha de
tomar decisiones y elegir entre lo que ellos quieren hacer y lo que creen que los
demás esperan que haga. Dificultad en adaptarse mientras se intenta vivir según las
expectativas de los otros, incluyendo las expectativas del fallecido.
6º Los mayores viudos manifiestan, en general, un alto grado de adaptabilidad. El
duelo es una experiencia dolorosa, pero también –admitiendo que claramente hay
un antes y un después- una experiencia superable.
7º No hay acuerdo a la hora de admitir la existencia de posibles estadíos, fases de
adaptación al duelo en los mayores; parece más ajustado describir el proceso como
una “montaña rusa”, ascendente por mejoría, pero con muchas subidas y bajadas,
con mejoría gradual con el paso del tiempo. Dicho de otro modo: el proceso de
mejoría no es lineal, aparecen crisis –las llamadas punzadas del dolor- cada vez
más distanciadas, que se reagudizan en los aniversarios o fechas señaladas y que
no indican retroceso global, sino que forman parte del proceso de adaptación.
8º En cuanto a posibles predictores de adaptación al duelo, parece que las
características sociodemográficas (por ejemplo, edad, género, nivel educativo,
ingresos económicos, estado de salud percibido y felicidad matrimonial previa), no
predicen capacidad de adaptación. Sí podía predecir, de forma moderada, la
relación social positiva con otros, pero sabiendo que la relación con otros, en sí
misma, no garantiza nada. Es más, la persona viuda experimenta mucha frustración,
rabia y tristeza cuando siente que determinados familiares y amigos son incapaces
de estar a la altura de las circunstancias. Los mejores predictores de buena
adaptación son los recursos personas de cada sujeto. Para poder hacerse cargo y
tomar el control de la situación se necesita un determinado nivel de motivación,
habilidades, flexibilidad y capacidad de pedir y aceptar ayuda.
9º El paso del tiempo, por sí mismo, no aporta adaptaciones exitosas. El tiempo es
importante porque muchas dificultades requieren tiempo para poder emerger y ser
identificadas, para desarrollar estrategias de afrontamiento y lograr algún grado de
resolución adecuado. La estrategia pasiva de esperar que el tiempo sane la herida
no conducirá a ajustes de duelo satisfactorios.
14
10º También en relación con el tiempo, se ha podido demostrar que los ajustes
iniciales al duelo fueron predictores de un adecuado bienestar a largo plazo. La
existencia de un buen ajuste inicial o –en el otro extremo- dificultades muy intensas,
van a marcar la dirección del desarrollo de un estilo de vida satisfactorio o
insatisfactorio. De ahí la importancia de hacer una valoración temprana del curso del
duelo para que, si hay dificultades extremas, intervenir de una forma más intensa.
11º Los dolientes que son “comunicativos con otros” acerca de sus pensamientos y
sentimientos tienen más probabilidades de tener ajustes positivos en el futuro.
12º Los dos predictores de mayor impacto y mejores resultados a largo plazo son la
autoestima positiva y las competencias personales. Los que están preocupados por
afrontar bien la situación, los que sienten que merecen algo mejor, los motivados en
controlar la situación suelen obtener logros más favorables. Por el contrario, los que
creen que merecen sentimientos depresivos y estar sobrepasados, desde esta pobre
autoestima suelen encontrar poca motivación, confianza y habilidad en cambiar las
cosas. En definitiva, los más competentes en habilidades sociales, interpersonales e
instrumentales y en identificar recursos consiguen habitualmente mejores ajustes al
duelo. También se ha encontrado una fuerte interrelación entre competencias y
autoestima. De hecho, uno de los mejores caminos para mejorar la autoestima
parece ser el aprendizaje de nuevas habilidades. Alrededor del 60% de las personas
estudiadas manifiestan que se sienten mejor con ellos mismos por el hecho de
aprender nuevas habilidades. Esta clave para la intervención va a ser fundamental.
15
Capítulo 5. Las cuatro Tareas del Duelo.
Para quien viva la experiencia de duelo o quiera acompañarla, puede ser útil
el modelo de Worden (1997), que nos propone las siguientes tareas a ir realizando:
a) Aceptación de la realidad de la pérdida.
b) Identificar y expresar sentimientos.
c) Adaptarse a vivir en un mundo en el que el otro ya no está.
d) Facilitar la recolocación emocional del fallecido para poder seguir
vinculándose y amando.
Veámoslas con un cierto detenimiento, para ofrecer algunas pistas de
intervención (Arranz et al. 2003):
5.1. Aceptación de la realidad de la pérdida.
Se trata de facilitar la aceptación emocional de la misma. Es un proceso
especialmente duro. Conviene insistir que se trata de la aceptación de algo como
real y no como algo que sea bueno o satisfactorio. La pérdida, la muerte de un ser
querido no puede ser identificado como positivo, pero si no es aceptado como real –
y eso lleva su coste y su proceso-, difícilmente se puede avanzar hacia la resolución
adecuada del duelo. Veamos algunas pistas para acompañar esa tarea:
•
Detectar si existe “conducta de búsqueda” y normalizar el síntoma, con
alucinaciones incluidas.
•
Detectar primeros síntomas de duelo enmascarado, p. ej. presencia de los
mismos síntomas del fallecido; es un proceso de identificación y vínculo por lo
mismo. Realizar interpretación normalizadora y respetuosa.
•
Correlacionar la tristeza con la conciencia de la pérdida.
16
•
Hablar sobre cuándo se produjo la muerte, quién le informó, explorar si vio al
fallecido tras la muerte o en el tanatorio, si asistió al entierro, la incineración,
el funeral y lo que supuso para él. Hablar ayuda a aceptar la realidad.
•
Mencionar el hecho de la muerte y lo duro que es aceptarla. De lo que no se
habla “no existe”.
•
Pedir que cuente su historia de relación, de la figura del fallecido, lo que hizo,
lo que supuso para los demás. Facilita la introspección y la conciencia de la
ruptura final.
•
Hablar en pasado al referirnos al fallecido.
•
Explorar qué se ha hecho con las pertenencias del fallecido (fotos, recuerdos,
elementos de la habitación). Nos permite avanzar resistencias, miedos.
•
Preguntar si visita el cementerio o el lugar en que se esparcieron las cenizas
y el significado de las visitas o la fantasía de hacerlas en caso de que no se
hayan producido.
5.2. Identificar y expresar sentimientos.
•
Permitir, apoyar y validar la expresión de las emociones.
•
Atender tanto al lenguaje verbal como al no verbal, sobre todo si hay
disonancia.
•
Frente a los hechos que relata, sugerir expresar los sentimientos que les
acompañan.
•
Ayudar a poner nombre a los sentimientos y a darse permiso para sentirlos.
Cierto control.
•
Detectar el “héroe” (“puedo con todo”) y el “mártir” (“solo sufro yo”). Confrontar
estos dos extremos.
•
Invitar a la expresión de emociones en el medio habitual del doliente. Elaborar
el duelo donde las cosas son familiares.
•
Explorar red de apoyo informal (familiar-social) capaz de acoger emociones
intensas.
•
Sugerir alternativas a la expresión oral de las emociones: cartas, diarios, etc...
17
•
Muy frecuente: tristeza, rabia y ansiedad.
•
Atentos a la experiencia de culpa.
•
Alegría, como un derecho que no significa olvido.
•
Algunas reflexiones sobre el manejo de la tristeza:
a) La tristeza, como el resto de sentimientos, no es ni buena ni mala en sí
misma. Normalmente será adaptativa y por tanto, necesaria su expresión.
b) A veces ha de ser estimulada su expresión y también el llanto, pues
algunos lo reprimen al no parecerles digno o por no incomodar a los
demás, aunque sientan enorme necesidad de llorar.
c) Explorar si el contexto convivencial facilita su expresión y si tiene
alternativas.
d) Ayudarle a identificar el significado que para él tiene llorar o no llorar.
e) Aclarar que el patrón cultural de expresión de la tristeza (llorar) no tiene
por qué ser universal.
f) Invitar a no asociar equivalencia entre el sentimiento y la capacidad
personal o social de expresarlo.
g) Aclarar que el llorar o no llorar no es significante de haber amado mucho o
poco.
•
Algunas reflexiones sobre el manejo de la alegría:
a) Explicitarle la necesidad de darse el permiso para experimentar alegría,
una vez pasado un tiempo.
b) Ante la rabia por la alegría expresada por otros en el contacto social,
ayudarle a normalizar ese sentir y reestructurar cognitivamente la parte de
no racionalidad de ese planteamiento.
c) Estar atentos a algún mensaje de sintonía afectiva en línea de humor o
alegría, como dato a devolver de muestra de avance o de recurso.
•
Se trata no sólo de expresar emociones, sino también…
a) Acompañar la tristeza de la conciencia de lo que se ha perdido.
b) Enfocar la energía del enfado hacia objetivos adecuados.
c) Reparar o hacer la paz con la experiencia de culpa.
d) Identificar y disminuir la ansiedad.
e) Algunas personas necesitan ayuda para empezar a expresar el duelo; otras
para pararlo.
18
5.3. Adaptarse a vivir en un mundo en el que el otro ya no está.
•
Diferenciar si las dificultades están en los roles instrumentales o en los que
tienen que ver con vínculos sociales: “¿Qué es lo que ha cambiado desde que
él no está?”.
•
Explicitar acciones de controlabilidad que ya ejerce en su vida.
•
En el caso de tener que ejercer roles que antes realizaba el fallecido, sugerir
entrenamiento previo para prevenir la sensación de fracaso.
•
Confrontar como siempre desde la empatía: “Dedicar energía a algo nuevo
supone restársela a lo anterior y al recuerdo”.
•
Reforzar la toma de decisiones independiente y el valor de hacerlo.
•
Sugerir evitar acciones que supongan cambios muy radicales al poco tiempo
del fallecimiento. Ej. venta de propiedades, cambios de lugar de residencia,
hacerse cargo de los nietos para paliar la soledad, etc., ya que no son los
mejores momentos para hacerlo.
•
5.4.
Utilizar estrategias de solución de problemas.
Facilitar
la
recolocación
emocional
del
fallecido
para poder seguir vinculándose y amando
•
Insistir en que el objetivo no es olvidar a la persona. Se trata de reestructurar
el tipo de vínculo y la forma de relacionarse con él.
•
Explicitar a qué se debe necesariamente renunciar (ej. a verle, a tocarle…) y
a qué no (el apoyo de serenidad en muchos momentos).
•
Confrontar el pensamiento de “deshonra de la memoria del difunto” si se
vinculan afectivamente.
•
Invitarle a reconocer el derecho a darse permiso para disfrutar y para amar.
Recordar el derecho a ser feliz.
19
•
Aclarar que el objetivo no es reemplazar lo irreemplazable. A veces, será útil
confrontar la decisión de iniciar rápidamente una nueva relación, pues
entorpece una resolución adecuada del duelo.
•
Ayudar a explicitar nuevos fines, significados, perspectivas de futuro.
5.5. Otras orientaciones:
En cuanto a la relación familiar:
•
Explorar cómo viven la situación otros convivientes o familiares. Explicitar que
las expresiones de duelo pueden ser diferentes y que su interpretación puede
ser equívoca. Permitir las diferencias emocionales.
•
Explicitar la no utilidad de comparar pérdidas – sufrimiento entre distintos
familiares o amigos.
•
Aclarar que los “tiempos” de cada persona pueden ser muy distintos. No
juzgar. Además, necesitamos tiempo para pasar el duelo.
En cuanto a la anticipación de posibles reacciones o situaciones:
•
Aunque a los pocos días se note fuerte (están con gestiones, etc.) anticipar
que pronto pueden aparecer las “punzadas del dolor”, un menor apoyo
sociofamiliar, mayor soledad…
•
Anticipar que sobre todo al principio puede tener la sensación de ver o
escuchar a la persona fallecida (pseudoalucinaciones que describen una
típica conducta de búsqueda) y que
expresan
el
deseo
de
volver
a
encontrarnos con el fallecido. Normalizar esos síntomas.
•
Anticipar posible recorrido de adaptación (fases) como proceso normal.
•
Anticipar una posible mayor intensidad emocional en períodos críticos (al
tercer mes, aniversarios, Navidad…), para buscar estrategias de apoyo.
Y por último, tener en cuenta que…
•
Siempre habrá que explorar recursos de afrontamiento, sean internos o
externos.
20
•
Si se precisara derivación a un psicólogo, porque pudiera ser un duelo
complicado, explicarle que está basada en una precaución razonable, más
que en indicadores de peligro.
Capítulo 6. La novedad de las cenizas. ¿Qué hacemos con ellas?
Los ritos que acompañan al duelo (funerales, etc.), tienen un claro valor
antropológico. Ayudan al doliente a aceptar la realidad de la pérdida y a que los
miembros de la comunidad puedan expresar tanto su sentir como su apoyo. Hoy
cada vez es más habitual que no haya propiamente entierro, sino incineración y la
posterior expansión de las cenizas en algún lugar. Todas las culturas suelen tener
un tiempo y un lugar para los muertos. En la cultura occidental, de tradición
judeocristiana, contamos con el Día de los Difuntos (2 de noviembre) y con la
presencia de cementerios. Estas costumbres ayudan, por un lado, a restringir los
ámbitos de expresión –personal y social- del dolor a medio plazo, reservando los
otros tiempos y lugares para espacios de vida y no de muerte; por otro lado,
permiten a las personas en duelo el saber que no hay olvido, convirtiéndose en
facilitadores de recuerdo.
Parece prudente que se tenga en cuenta el deseo del doliente –en el caso de
que haya incineración del fallecido- para decidir qué hacer con las cenizas, estando
recomendado que no se mantengan en el domicilio del mismo. Los hogares han de
tender a ser espacios de vida, que no de muerte. La conversión de los hogares en
“casas santuario” puede dificultar el proceso de duelo. No obstante, como siempre,
habrá que hacer una consideración individualizada de cada caso.
21
Capítulo 7: Otras claves para la vivencia y acompañamiento del
duelo.
1º La persona que quiera acompañar estos procesos debería haberse preguntado a
fondo por su propia muerte. Al menos, para no poner en los demás aquello que
forma parte de nuestras angustias y nuestros propios duelos ante la experiencia
personal de pérdidas.
2º La muerte del otro suele ser la expresión máxima de la experiencia de pérdidas
por las que atraviesa todo ser humano. Puede ser útil repasar qué estrategias se
han utilizado durante la historia biográfica de cada persona para superar las distintas
pérdidas que nos presenta la vida. En esa misma línea, la reflexión puede estar
guiada por la dimensión temporal. Hay pérdidas que tienen que ver con lo pasado (lo
que tuve y dejo de tener), con el presente (lo que tengo y voy a perder) y con el
futuro (lo que deseé tener y tengo que renunciar a conseguir).
3º El término “despedida”, despedirse de alguien fallecido, puede ser muy
amenazante para la persona en duelo. No se trata realmente de “decir adiós” a una
persona a la que se ha amado, sino de despedirse de un tipo de relación, de vínculo
que ya no se puede sostener. Ya no puede haber relación centrada en los sentidos,
ya no podemos –desafortunadamente- ni verlo, ni tocarlo, ni oírlo… Pero podemos
restablecer un vínculo centrado en los afectos, en el recuerdo de lo mucho que nos
transmitió y nos ha enseñado. Igual que la modalidad del vínculo era distinta cuando
se era novio de ella, que cuando eran un matrimonio joven que cuando empezaron a
nacer los nietos. Las relaciones cambian y uno internamente puede seguir sintiendo
viva a la persona fallecida, pero con un vínculo sereno y distinto al que se tuvo. Lo
que no significa, sin embargo, que ese proceso se vaya a atravesar sin dolor.
4º Necesidad de gestionar el dolor y de sostener en el dolor. El dolor va a ser
inevitable en el proceso de duelo. De la misma manera que las personas hemos
tenido que ir aprendiendo a gestionar el amor en nuestro entorno, ahora nos puede
tocar gestionar el dolor. Esta expresión –gestionar el dolor- nos aporta vivencia de
controlabilidad. El hecho de padecer un dolor tan intenso no significa que yo no
22
pueda hacer otra cosa que padecerlo. Un afrontamiento activo de la experiencia de
dolor nos puede llevar a humanizar o a deshumanizar la vida, nos puede conducir a
destruir o a construir nuestro propio proyecto vital. El que acompaña ha de ser
consciente de su papel de sostener en el dolor y esto es duro. Quien se siente
acompañado en la angustia, quien vive que el otro no huye de su experiencia
dolorosa, podrá gestionarlo mejor, sin duda alguna, al considerarlo como algo
propio, natural por otra parte, que hay que vivir para poder, posteriormente,
superarlo.
5º Memoria gozosa y memoria dolorosa. El objetivo del duelo no puede ni debe
ser el olvido. Alguien dijo que “se necesita sólo un minuto para que te fijes en
alguien, una hora para que te guste, un día para quererlo y toda una vida para que lo
puedas olvidar”. El olvido no sólo no es deseable, sino que tampoco es posible. Lo
que parece importante es que la memoria no se quede instalada únicamente en los
aspectos dolorosos, precisamente para no traicionar una relación que ha sido
significativa y que nos ha aportado tanto. Hay algunas personas en duelo que, de
manera no consciente, por su temor al olvido y al vacío se instalan en el recuerdo
doloroso. Como si el dolor intenso fuera más tolerable que la amenaza del olvido.
Conviene estimular el recuerdo gozoso, la memoria de lo que significó vitalmente, de
lo compartido y disfrutado, de las enseñanzas que nos hicieron crecer en la relación
con esa persona. Todo ello es compatible con no huir del recuerdo doloroso, que
habrá que sostener en su momento.
6º Diferenciar el mundo emocional y moral. Los sentimientos, lo hemos dicho ya,
no son ni buenos ni malos. Sencillamente son. Ciertamente, pueden ser agradables
o desagradables, pero no tienen categoría moral. La pregunta clave no es si –en el
caso del duelo- estar triste es bueno o malo, sino si este sentimiento es adaptativo o
no para el proceso de duelo.
7º De la culpa al deseo. En ocasiones la persona en duelo vive una intensa
experiencia de culpa. “Debería haberle presionado a ir al médico cuando empezó
con esa tos…; debería haberle cuidado mejor…”. Muchos “deberías” y muy poco
productivos. Ninguna relación ha sido completada al cien por cien. Siempre quedan,
de algún modo, asignaturas pendientes, lo cuál no describe que el proceso de
23
relación con la persona fallecida no haya sido significativo. En ocasiones puede ser
útil ayudar al doliente a reconvertir la culpa en deseo. De la culpa por no haber
disfrutado suficientemente de espacios de ocio con la persona fallecida, por ejemplo,
se puede pasar internamente a vivir –eso sí, tristemente-, la pena que acompaña el
deseo de hacerlo. Dicho de otro modo, la culpa está anclada en el pasado y te
vincula de forma negativa; el deseo te sitúa ante el futuro y te vincula de forma
positiva, por algo válido que tu corazón quisiera realizar. Ciertamente, es un deseo
teñido de frustración, pero te ayuda a vivir la relación como algo válido y significativo
en clave positiva y de permanencia interna. Como de forma tan sugerente nos dice
el poeta Ángel González en su poema “Muerte en el olvido”: “Yo sé que existo,
porque tú me imaginas”.
8º Un ejercicio de creatividad. El hecho de que muchos rituales sociales que
acompañan al duelo hayan perdido sus significados, no quiere decir que no
podamos utilizar, sobre todo para aquellos que acompañan a personas desde
espacios institucionales, estrategias creativas que faciliten los procesos. Hay
algunas experiencias muy útiles en residencias de mayores, desde la dinámica
grupal, que merece la pena explorar.
9º El peso de lo simbólico. La cuarta tarea que enuncia Worden nos invita a
recolocar emocionalmente al fallecido para poder seguir amando. ¿Y cómo situamos
al fallecido entonces, con qué contenidos, desde qué imágenes? Las personas en
duelo vivencian internamente al fallecido, le sienten dentro, de un modo u otro. En el
proceso de duelo, la vivencia puede ir variando, modulada por cómo se vaya
gestionando el dolor y el amor de ese vínculo. Parece importante ir poniéndole
nombre a lo que eso significa. En el trabajo clínico, hay personas que lo enuncian –
pongamos algunos ejemplos reales- como “es la luz permanente que me guía, como
la estrella de los Reyes Magos”,
“mi consejero permanente”, “mi Ángel de la
Guarda, del que me siento protegida”… El hecho de que la presencia del otro sea
intangible –no mediada por los sentidos-, no significa que no sea vivida como real y,
en esta línea, puede tener un efecto muy terapéutico.
10º Hacia la construcción de una nueva identidad. A la persona en duelo durante
los primeros meses le cuesta hasta imaginar un mundo en el que el otro no esté. Lo
24
viven como algo impensable. Durante el proceso, podemos ayudarles a proyectar
esa imagen, a construirla sin culpa, a constatar que realmente hay un antes y un
después y que no podemos ser los mismos ante una pérdida tan significativa. La
identidad también se reconstruye desde los cambios en los vínculos y, lo que en
principio es amenazante, se puede convertir en oportunidad.
11º Devolver la vida y la muerte a la comunidad. Desafortunadamente, los procesos
de duelo se acaban restringiendo cada día más al espacio privado. Digo que
desafortunadamente, porque si la vida se hace en comunidad, como animales
sociales que somos, también la muerte se debería vivir dentro de la comunidad, lo
cuál nos sitúa en un espacio de responsabilidad compartida.
12º La resolución del duelo. El duelo no es una enfermedad, luego no es algo que se
vaya a “curar”. Los indicadores de una resolución adecuada del duelo no son la
dimensión temporal (aunque se estima que el proceso suele durar entre 1 y 2 años),
ni tampoco el que uno ya no se emocione cuando habla del fallecido, pues algunas
personas tienen dificultad para determinadas expresiones emocionales. Un buen
indicador podría ser que el recuerdo del fallecido siguiera dejando un poso de
tristeza –inevitable, si el vínculo fue significativo-, pero ya no una experiencia de
dolor; todo ello acompañado de una buena adaptación a la vida cotidiana de la
persona.
13º Vivir es aprender a decir adiós. Soy consciente de lo dura que es esta expresión.
Todos preferiríamos afirmar que vivir es aprender a decir “hola”… Hola a la vida, a
las relaciones significativas, a la belleza, etc. Sin embargo, una atenta mirada nos
puede ayudar a comprender estos procesos. Sólo puede decir “adiós” aquél que
previamente ha dicho “hola”, es decir, quien tiene que vivir un duelo por la muerte de
una persona es porque su relación con ella ha estado preñada de bienvenidas a lo
que esa persona ha significado. Cuando ha habido mucho recibido, cuesta más decir
adiós. Por otra parte, para seguir diciendo “hola” y no quedarse clavado en el dolor,
uno tiene que decir “adiós”, tiene que despedirse de un tipo de relación, lo que le va
a permitir seguir abierto a la vida, a nuevas relaciones, a nuevos vínculos, a nuevas
formas de seguir viviendo con mayúsculas.
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Como nos recordaba Georges Sand,
Que mi recuerdo no envenene
tus futuras alegrías,
pero no permitas que tus alegrías
destruyan mi recuerdo.
Conclusiones
•
El duelo es una respuesta emocional a la pérdida de un ser querido, que tiene
una profunda significación en la experiencia vital de las personas, en general
y, particularmente, en los mayores.
•
Existen estrategias para poder aliviar y acompañar esa experiencia de
sufrimiento.
•
Las personas mayores suelen tener capacidad para sobrellevarlo pero en
determinadas ocasiones, sobre todo cuando se complica, necesitarán ayuda
profesionalizada.
•
Una adecuada resolución del proceso de duelo pasa por la aceptación
emocional de la realidad de la pérdida, por la capacidad y posibilidad de
expresar las emociones que acompañan, por la adaptación práctica y
relacional a un mundo en el que el otro ya no está y –finalmente- por poder
recolocar emocionalmente al fallecido para así poder seguir vinculándose
significativamente.
•
Aunque muchos mayores en situación de duelo no son capaces de vislumbrar
la adaptación en el futuro, la experiencia dice que la mayor parte de ellos
pueden retomar un proyecto vital distinto, pero también significativo.
26
Lecturas recomendadas
García-García, J.A., Landa, V., Grandes, G., Mauriz, A. & Andollo, I. (2002).
Adaptación al español del Cuestionario de Duelo Complicado (CRDC). Med. Pal.
9(2), 11.
Gingsburg, G.D. (1999). No estás sola cuando él se va. Consejos de viuda a viuda.
Barcelona: Martínez Roca.
Neimeyer, R.A. (2002). Aprender de la pérdida. Una guía para afrontar el duelo.
Barcelona: Paidós.
Soler, C., Barreto MP. (2003) Intervención psicológica en el duelo. Revista de
Psicología Universitas Tarraconenses, XXV (1-2), 218-233.
Worden, J.W. (1997).El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y terapia.
Barcelona: Paidós, 1997
Referencias bibliográficas
Arranz, P., Barbero, J.J., Barreto, P. & Bayés, R. (2003). Intervención
emocional en cuidados paliativos. Modelo y protocolos. Barcelona: Ariel.
García-García, J.A., Landa, V., Grandes, G., Mauriz, A. & Andollo, I. (2002).
Adaptación al español del Cuestionario de Duelo Complicado (CRDC). Med. Pal.
9(2), 11.
Hansson, R.O., Remondet, J.H., Galusha, M. (1993). Old age and widowhood:
issues of personal control and independence. En: M.S. Stroebe, W. Stroebe & R.O.
27
Hansson (Eds.), Handbook of bereavement: Theory, research, and intervention (pp.
240-254). Cambridge: Cambridge University Press.
Prigerson, H.G. & Jacobs, S.C. (2001). Traumatic grief as a distinct disorder:
A rationale, consensus criteria, and a preliminary empirical test. En: M.S. Stroebe,
R.O. Hansson, W. Stroebe & H. Schut (Eds.), Handbook of bereavement research:
Consequences,
coping,
and
care
(pp.
613-645).
Washington:
American
Psychological Association.
Sanders, C.M. (1999). Risk factors in bereavement outcome. En: M.S.
Stroebe, W. Stroebe & R.O. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement: Theory,
research, and intervention (pp. 255-267). Cambridge: Cambridge University Press.
Soler, M.C. & Jordá, E. (1996). El duelo: manejo y prevención de
complicaciones. Medicina Paliativa, 3/2, 66-75.
Worden, J.W. (1997).El tratamiento del duelo: Asesoramiento psicológico y
terapia. Barcelona: Paidós, 1997
28
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