...

Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico

by user

on
Category: Documents
0

views

Report

Comments

Transcript

Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico
467
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Tratamiento actual del ataque
cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
LUIS ALFONSO ZARCO1
FREDDY GONZÁLEZ2
JULIANA CORAL CASAS3
Resumen
El tratamiento del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo cambió desde la publicación, en 1995, de los resultados del estudio NINDS (National Institute of Neurological
Disorders and Stroke Trial) con activador tisular del plasminógeno. En este artículo se
hace una revisión de la fisiopatología del ACV isquémico agudo, la generación del edema,
la evaluación clínica, las pruebas diagnósticas, los estudios clínicos, y los criterios de
inclusión y de exclusión para la trombólisis intravenosa al cabo de tres horas del inicio de
los síntomas.
Palabras clave: ataque cerebrovascular isquémico, trombólisis, escala del Instituto Nacional de Salud para Ataque Cerebrovascular (NIHSS).
Title:
Current treatment of acute stroke
Summary
The treatment of acute stroke changed since the publication in 1995 of the NINDS (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke) for intravenous recombinant tissue
plasminogen activator in acute stroke. We review the pathophysiology of brain ischemia,
edema formation, clinical evaluation and diagnostic tests, thrombolysis trials, the inclusion
and exclusion criteria of intravenous thrombolysis within three hours after the onset of
symptoms in acute ischemic stroke.
Key words: stroke, thrombolysis, National Institutes of Health Stroke Scores (NIHSS).
1
Neurólogo, profesor asistente, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina.
2
Residente IV, Departamento de Neurociencias, Unidad de Neurología, Hospital Universitario San
Ignacio, Bogotá, D.C., Colombia.
3
Neuróloga, profesora instructora, Pontificia Universidad Javeriana, Facultad de Medicina.
Recibido: 30-03-2007
Revisado: 15-04-2008
Aceptado: 15-07-2008
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
468
Epidemiología
El ACV agudo constituye la tercera
causa de muerte y la principal de discapacidad en los Estados Unidos. En
ese país se presentan anualmente
500.000 casos nuevos y 200.000 casos recurrentes. En 2000 la prevalencia total del ACV se calculó en 4,7
millones de personas y los costos
aproximados del tratamiento agudo y
de las consecuencias a largo plazo se
estimaron en US$ 51,2 billones por
año[1]. En el hemisferio occidental, el
ACV es la causa más importante de
discapacidad[2].
Además de las consecuencias catastróficas para el paciente y su familia, el gran impacto socioeconómico
de esta patología es evidente.
Se espera un incremento en la incidencia y prevalencia del ataque cerebrovascular por el aumento en la
expectativa de vida y, con ello, de la
población de adultos mayores. Por
todo lo anterior, un tratamiento efectivo para esta devastadora enfermedad
es primordial[3].
Fisiopatología
Cascada isquémica
La reducción del flujo sanguíneo cerebral por debajo de ciertos valores es
un evento crítico que origina una se-
rie de cambios funcionales, bioquímicos y estructurales que culminan en la
muerte neuronal irreversible. Los
eventos moleculares desencadenados
por la isquemia focal aguda pueden
resumirse en una cascada dependiente del tiempo (figura 1), caracterizada
por disminución en la producción de
energía, falla en las bombas iónicas y
estimulación persistente de los receptores de glutamato que produce toxicidad sobre las neuronas del área
comprometida[4]. La reducción del
flujo sanguíneo cerebral priva a la neurona de sus principales sustratos energéticos: oxígeno y glucosa. La
recaptación sináptica de glutamato es
un proceso dependiente de energía;
por lo tanto, en la isquemia se produce acumulación extracelular de glutamato, lo cual induce la estimulación
de los receptores NMDA, AMPA,
KAINATO y metabotrópico.
Posterior a la reducción del flujo
sanguíneo cerebral, hay disminución
de ATP, falla en la recaptación
sináptica del glutamato, estimulación
de los receptores NMDA y AMPA, ingreso masivo de sodio, agua y calcio,
lo cual activa a la cinasas de proteínas
dependientes de calcio (PKC)
(fosfolipasa, PLA2, óxido nítrico
sintetasa, SON, endonucleasas y
proteasas), lo que origina una excesiva acumulación intraneuronal de sodio
y calcio. El sodio y el cloro ingresan
al citosol por canales iónicos
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
469
Figura 1. Cascada isquémica. Elaborado por Zarco L, González F, Coral J.
monovalentes, lo cual se acompaña de
difusión pasiva de agua que produce
edema citotóxico. El incremento del
calcio intracelular activa fosfolipasas
que lesionan la membrana celular, generan ácidos grasos libres y producen
ácido araquidónico, prostaglandinas y
leucotrienos. (Figura 2)
El calcio estimula la activación de
proteasas que fragmentan el ADN y el
citoesqueleto; además, activa lipooxigenasas, ciclooxigenasas, oxidasa
de xantinas y sintetasas de óxido nítrico, lo cual resulta en acumulación
de radicales libres muy citotóxicos
(figura 3)
Los radicales libres lesionan la
membrana mitocondrial interna, lo
cual afecta la oxidación de proteínas
que median en el transporte de elec-
trones en la cadena respiratoria; concomitantemente, se produce edema de
la mitocondria y liberación de
citocromo C, el cual es un generador
de apoptosis.
Con la isquemia se activan los
leucocitos, los cuales producen
citocinas proinflamatorias, como el
factor de necrosis tumoral alfa y la
interleucina IB que, a su vez, inducen
la expresión de moléculas de adhesión
endotelial: ICAM-1, selectinas P y E,
que permiten la adhesión de los
macrófagos y monocitos al endotelio.
Estos cruzan, luego, la pared del vaso
e ingresan al parénquima, liberan mediadores inflamatorios y se producen
radicales libres[5]. Todo lo anterior
genera muerte celular[4], la cual es el
resultado final de dos procesos principales: la necrosis y la apoptosis; la
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
470
Figura 2. Cascada isquémica y necrosis celular. Elaborado por Zarco L,
González F, Coral J.
necrosis predomina en el centro del
infarto y la apoptosis predomina en
el área de penumbra isquémica (figura 4).
La lesión mitocondrial inducida
por la toxicidad generada por los factores previamente mensionados libe-
ra citocromo C al citosol; éste se une
al Apaf1 y a la procaspasa 3, formando el apoptosoma, el cual activa la
caspasa 3; y ésta, a su vez, genera la
cascada apoptótica. Por otro lado, se
activa la molécula SMAC-diablo que
inhibe a la proteína inhibidora de la
apoptosis.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
471
Figura 3. Generación de radicales libres en la isquemia. Elaborado por
Zarco L, González F, Coral J.
Figura 4. Activación de la apoptosis en isquemia. Elaborado por Zarco L,
González F, Coral J.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
472
La necrosis se origina por la falla
energética; se acompaña de edema
celular, edema del núcleo y la mitocondria, lesión del tejido vecino, lisis
de la membrana celular e inflamación
y disolución de los organelos.
Debido a la circulación colateral
que reduce el grado de isquemia, en
el área de penumbra isquémica hay
energía suficiente para permitir la expresión de proteínas que median la
apoptosis; ésta no se asocia a inflamación, ni tampoco a daño del tejido
vecino. Se caracteriza por fragmentación de la cromatina, reducción de
volumen y condensación del citoplasma, agregados de mitocondria y
ribosoma, y condensación del núcleo.
Los fragmentos celulares generados
conforman el denominado “cuerpo
apoptótico”.
La apoptosis se genera mediante
una serie de cambios ordenados y estrechamente regulados por la expresión de genes que suprimen o
promueven la muerte celular y la actividad de una familia de proteasas, dependientes de la cisteína y específicas
del aspartato, denominadas caspasas.
Hasta la fecha, se han descrito 14
enzimas diferentes de esta familia. Las
caspasas activan factores que destruyen proteínas clave para la supervivencia celular y activan la maquinaria que
degrada el ADN y lo divide en fragmentos de 180 pares de bases nitro-
genadas denominados fragmentos
internucleosómicos.
Los genes que regulan la apoptosis incluyen los que previenen la muerte celular, como el bcl-2, y los que la
promueven, como el p53 y el bax. Una
de las moléculas fundamentales para
el inicio de la apoptosis es el citocromo
C, el cual, en el daño mitocondrial,
pasa de la mitocondria al citoplasma;
allí se une al Apaf-1 para formar el
apoptosoma, un complejo molecular
constituido por citocromo C, Apaf-1,
ATP y procaspasa 9. El apoptosoma
activa a la caspasa 9, un iniciador de
la apoptosis.
Existen proteínas, como el inhibidor neuronal de la apoptosis, que
inhiben directamente la actividad de
la caspasa 3 y protegen a las neuronas
de la lesión isquémica.
El ACV isquémico fue la primera
enfermedad neurológica en la que se
describió la activación de una caspasa
(caspasa 1). Posteriormente se ha demostrado la activación de las caspasas
3, 8, 9 y 11[6].
Penumbra isquémica
La penumbra isquémica se define
como el área de tejido, potencialmente viable, con compromiso funcional
que rodea el centro del infarto. La
isquemia incluye áreas que se recupe-
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
473
ran espontáneamente, denominadas
áreas de oligoemia benigna, y áreas
que progresan a cambios irreversibles
a menos que un tratamiento eficaz
mejore rápidamente el flujo sanguíneo;
éstas últimas se denominan áreas de
penumbra. La progresión a infarto
depende del grado de circulación colateral, la duración de la lesión y el
metabolismo celular. La oligoemia
benigna se asocia a flujo sanguíneo
cerebral mayor de 17 ml por minuto
por 100 g de tejido; la penumbra, a
valores entre 10 y 17 ml por minuto
por 100 g de tejido; y el centro del infarto, a menos de 10 ml por minuto
por 100 g de tejido[7].
Edema cerebral
Además de los mecanismos expuestos previamente para explicar el edema citotóxico, la isquemia por estrés
oxidativo genera la expresión de canales no selectivos, tales como el receptor tipo 1 para la sulfonilurea
(SUR-1) y el NCca-ATP, los cuales
permiten el ingreso masivo de sodio a
la célula. La apertura de estos canales
se efectúa 2 a 3 horas después del inicio de la lesión isquémica y se desencadena por la disminución del ATP.
El potasio sale de la célula a través
de los canales no selectivos para
cationes. Sin embargo, como el citosol
se encuentra con carga negativa generada por macromoléculas y proteí-
nas, existe un mayor ingreso de sodio
que genera un gradiente osmótico, el
cual, a su vez, origina desplazamiento de agua al interior de la célula[9].
Por otro lado, la disfunción de los
capilares cerebrales por la isquemia y
la lesión por reperfusión produce una
alteración progresiva en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica
que lleva a la formación de edema
iónico, edema vasogénico y transformación hemorrágica.
La formación del edema iónico
involucra el transporte de sodio a través de la barrera hematoencefálica, lo
cual causa un gradiente eléctrico para
el cloro y osmótico para el agua. Estos
tres componentes: sodio, cloro y agua,
se desplazan del espacio intravascular
al extracelular, en donde han disminuido previamente por la formación del
edema citotóxico. Durante el edema
iónico, las uniones estrechas de los capilares se preservan y las macromoléculas no pueden atravesar la barrera
hematoencefálica. Posteriormente, la
disfunción endotelial conlleva a la formación de edema vasogénico por la
alteración de la barrera hematoencefálica. Durante esta fase se desencadena
extravasación de proteínas plasmáticas
al espacio extracelular, y macromoléculas, como albúmina, IgG y dextrán,
a las cuales la barrera es impermeable
en condiciones normales y empiezan a
propagarse rápidamente a través del
endotelio.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
474
Se han propuesto varios mecanismos para explicar la alteración de la
permeabilidad endotelial: degradación
de la membrana basal capilar por
enzimas que se expresan en la
isquemia, metaloproteinasas de la
matriz, gelatinasa A y gelatinasa B,
pinocitosis inversa, activación de la
sintetasa inducible de óxido nítrico y
neuronal, polimerización de la actina
dependiente de la célula endotelial con
generación de retracción y formación
de espacios interendoteliales y alteración de las uniones estrechas[9].
fisiopatología y guiar la terapia es fundamental[2].
Ayudas diagnósticas
El ECASS (European Cooperative Acute Stroke Study) fue pionero en
determinar la importancia de cuantificar los signos tempranos de
isquemia (figura 5) para predecir el
Aunque el diagnóstico del ACV agudo es esencialmente clínico, el papel
de las neuroimágenes para entender la
La tomografía computadorizada
(TC) sigue siendo la técnica de
neuroimagen más utilizada para la
evaluación de los pacientes con ACV
isquémico[12]. Se han desarrollado
escalas cuantitativas basadas en los
hallazgos de la escanografía cerebral
con el objetivo se optimizar la selección de pacientes para trombólisis, tales como la escala de ASPECTS
(Alberta Stroke Program Early
Computed Tomography Score)[13].
Signos tempranos de isquemia en
TAC
• Signo de la cuerda
• Hiperdensidad en la cerebral
media izquierda
• Hipodensidad en territorio
de la media izquierda con
perdida de la diferenciación
entre sustancia blanca y gris
Figura 5. TC simple de cráneo que evidencia el signo de la cuerda en
un paciente con ACV isquémico de la arteria cerebral media.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
475
beneficio de la trombólisis intravenosa. En ese estudio, la decisión de
agrupar en forma aleatoria los pacientes dependió de si tenían no más de
un tercio del territorio de la arteria
cerebral media comprometido. Infortunadamente, investigaciones posteriores mostraron que tanto neurólogos
expertos en ACV y radiólogos tienen
dificultades para reconocer y medir
estos cambios.
La escala ASPECTS se desarrolló
con el objetivo de tener un instrumen-
to confiable y útil para medir los signos tempranos de isquemia en TC,
mediante un puntaje para el ACV isquémico de circulación anterior. La
escala es simple; utiliza dos cortes
axiales: uno en el tálamo y los núcleos
basales, y otro inmediatamente superior, en el que se observan los ventrículos laterales pero no los núcleos
basales (figura 6).
En estos dos cortes, que por definición no son continuos, el territorio
de la arteria cerebral media se divide
Cortes de TAC para el cálculo del aspects
Figura 6. Cortes axiales, uno en el tálamo y los núcleos basales, y otro inmediatamente
superior en el que se observan los ventrículos laterales pero no los núcleos basales.
Paciente con ACV isquémico extenso de la arteria cerebral media izquierda. Puntaje en la
escala ASPECTS de 1. Se observa en el corte de la izquierda borramiento del núcleo
lenticular, brazo anterior de la cápsula interna, cabeza del núcleo caudado, corbatín de la
ínsula, corteza anterior, lateral y posterior a la ínsula; en el corte de la derecha,
compromiso del área lateral y posterior de la arteria cerebral media izquierda.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
476
en 10 áreas de interés. La presencia
de hipodensidad en el parénquima o
edema focal en alguna de estas áreas
resta un punto en la escala. Un
puntaje de ASPECTS de 10 implica
un estudio normal de TC y un puntaje
de 0 indica compromiso difuso de
todo el territorio de la cerebral media (figura 7).
El ASPECTS basal se correlaciona
en forma inversa con la gravedad del
ACV medido por la escala clínica de
los National Institutes of Health
(NIHSS) y, además, es factor pronóstico del riesgo de hemorragia
intracraneal y del resultado funcional
posterior a la trombólisis. La sensibilidad del ASPECTS para el pronóstico
funcional es de 78% y la especificidad de 96%. La confiabilidad interobservador e intraobservador de la escala
es excelente (k=0,71-0,89) y superior
a la regla de un tercio de la arteria[14].
Hill y colaboradores aplicaron la
escala de ASPECTS en las tomografías
de todos los pacientes incluidos en el
estudio PROACT II (Phase II Randomized trial of recombinant Prourokinase by direct Arterial delivery
in Acute middle Cerebral artery
sTroke), para establecer un punto de
corte que diferenciara los pacientes
que se beneficiarían de la trombólisis.
Los pacientes con puntaje en la escala
de ASPECTS mayor de 7, tuvieron tres
veces mayores posibilidad de ser in-
Figura 7. Los números ilustran las 10 áreas de interés en las que se divide el territorio de
la arteria cerebral media para el cálculo del ASPECTS. La presencia de hipodensidad en
alguna de estas áreas resta un punto en la escala.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
477
dependientes después de la trombólisis[15]. Un puntaje igual o menor de
7 se asocia con un incremento claro
en el riesgo de dependencia funcional[14]. La escala es útil para predecir
mortalidad e independencia funcional
a los 90 días[15].
La resonancia magnética (RM) también se ha utilizado ampliamente en
los pacientes con sospecha de ACV.
Las guías de 2003 para el manejo del
ACV isquémico de la American Stroke
Association y la American Heart
Association, indicaban la necesidad de
practicar estudios adicionales para
determinar la utilidad de la resonancia magnética como sustituto de la TC
en pacientes con dicho diagnóstico,
debido a que la detección de hemorragia intracerebral aguda por resonancia no estaba completamente validada.
Atendiendo a esta necesidad, se publicó un estudio que comparaba la
detección de sangrado intracraneal
mediante RM y TC, en el cual se encontró una sensibilidad del 100% para
la resonancia. Los estudios posteriores han mostrado resultados similares[16]. Estos resultados sugieren que
la resonancia magnética puede
remplazar a la tomografía en la
tamización inicial para hemorragia en
pacientes con sospecha de ACV isquémico. Además de su utilidad en el diagnóstico de isquemia cerebral aguda, la
resonancia magnética permite identificar microhemorragias previas, las
cuales se asocian con un mayor ries-
go de sangrado sintomático posterior
a la realización de trombólisis[17].
En la mayoría de los centros, la TC
continúa siendo la prueba diagnóstica
más utilizada. Sin embargo, los nuevos estudios sugieren que la resonancia magnética también puede usarse
para detectar hemorragia intracerebral
aguda y puede ser una alternativa a la
tomografía.
Existe un acuerdo general en que
los estudios de resonancia con difusión y perfusión son útiles en la evaluación diagnóstica de los pacientes
con ACV, pero los aspectos logísticos,
que incluyen la disponibilidad del
equipo y los especialistas expertos en
interpretar las pruebas, limitan su
uso[12].
Importancia de las imágenes en la
selección del tratamiento
Con la aprobación de la terapia
trombolítica en la década de 1990, la
esperanza de poder controlar o disminuir el impacto del ACV isquémico
agudo tomó fuerza ya que esta terapia
permitiría disminuir la frecuencia de
las tasas de mortalidad y morbilidad y
produciría un gran impacto a nivel de
salud pública, familiar y personal.
A pesar de la implementación de
la terapia con rtPA en muchos lugares
del mundo, sólo un pequeño porcen-
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
478
taje de pacientes reciben los beneficios de terapéutica, con mínimo impacto en la salud pública.
De forma paralela, en el campo de
las neuroimágenes se han logrado
grandes avances en el estudio esta
enfermedad con una aproximación
más exacta de su estado fisiopatológico. En especial, con el desarrollo de
técnicas de resonancia de difusión y
de perfusión, se estableció de forma
aproximada el área de penumbra
isquémica: el objetivo principal de las
terapias disponibles (figuras 8a y 8b).
Lo anterior puede potencialmente
extender los beneficios de las terapias
actuales (trombólisis intravenosa,
trombectomía mecánica o intervenciones combinadas).
Actualmente, los pilares fundamentales para el tratamiento con terapia
trombolítica se sustenta en el tiempo de
inicio de los síntomas (“ventana terapéutica”), la severidad de la presentación clínica y la utilización de la
Figura 8a. Estudio realizado en paciente de 64 años de edad, que consultó por
hemianopsia homónima derecha de 90 minutos de evolución. En las tres gráficas
superiores se observa la tomografía cerebral simple y en las tres inferiores el FLAIR
sin alteraciones isquémicas;
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
479
Figura 8b. En esta resonancia las tres gráficas superiores corresponden a la secuencia de
difusión y las tres gráficas inferiores son las de perfusión por resonancia cerebral, las
cuales evidencian lesión aguda en territorio de la arteria cerebral posterior izquierda.
(Cortesía de Sonia Bermúdez, archivo docente, Fundación Santa Fe de Bogotá).
tomografía cerebral sin contraste como
método de imagen.
A pesar de los desarrollos en las técnicas de imágenes, estos estudios no
están incluidos en los protocolos de
evaluación y de toma de decisiones terapéuticas para los pacientes, y la principal razón de esta posición es el
consumo de tiempo adicional en estas
valoraciones (“tiempo es cerebro”).
Lo anterior puede cambiar próximamente con la demostración de los
beneficios de instaurar terapias de
reperfusión más allá de la ventana terapéutica actual, utilizando para ello
una aproximación fisiológica, con el
establecimiento del área de penumbra
isquémica, lo cual significa tejido
neuronal potencialmente recuperable
con el tratamiento[35, 36].
Núcleo del infarto y penumbra
isquémica
Como se mencionó previamente, se
pueden identificar las áreas con distin-
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
480
to grado de compromiso. En el núcleo
isquémico el tejido expuesto rápidamente desarrolla necrosis irreversible;
alrededor del núcleo o centro del infarto, se encuentra el área de penumbra y
la de oligoemia benigna, las cuales dependen de la circulación colateral[36,
37] y son muy susceptibles de recuperación en caso de instaurarse tratamiento de forma oportuna.
Con las técnicas de TC y resonancia magnética cerebral se puede establecer de forma aproximada y
razonable el área de penumbra
isquémica (figura 9).
Las anormalidades detectadas por
difusión son muy sensibles y específicas para determinar el núcleo isquémico o área de lesión irreversible; está
confirmado, por estudios experimentales y en humanos, que sin tratamiento esta área rara vez se recupera.
Combinando las técnicas de difusión y perfusión por resonancia magnética se puede determinar el área de
penumbra isquémica (figura 9). Esto
se conoce como desequilibrio entre
difusión y perfusión (diffusion/
perfusion mismatch).
Actualmente hay datos disponibles
que indican, que en ausencia de desequilibrio entre difusión y perfusión,
las terapias instauradas no son útiles.
Aunque hay menos estudios publicados, varios autores han demostrado
que la tomografía axial puede proporcionar información similar a la de la
resonancia magnética.
Dos estudios demuestran la utilidad
de establecer por estudios de imágenes el área de penumbra isquémica
(desequilibrio difusión/perfusión) para
guiar la terapia en pacientes que no
son elegibles para tratamiento con el
Figura 9. Imagen por resonancia magnética con difusión y perfusión.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
481
protocolo actual de terapia con rtPA
intravenoso, porque se encuentran por
fuera de la ventana terapéutica de 3
horas[38].
En el estudio DIAS (Desmoteplase
in acute stroke trial) se administró este
agente trombolítico a dosis de 125 µg/
kg y se comparó con un grupo control que recibió placebo; como criterios de inclusión se utilizaron: ventana
terapéutica de 3 a 9 horas, anormalidad en la difusión menor de un tercio
del territorio de la arteria cerebral media y presencia de penumbra
isquémica o desequilibrio difusión/
perfusión mayor de 20%. Pese a que
el número de pacientes incluidos en
el estudio fue bajo, ya que sólo se incluyeron 26 pacientes y se aleatorizaron así: 15 pacientes en el grupo de
tratamiento y 11 pacientes al grupo
placebo, el porcentaje de reperfusión
(70%) y de desenlace fueron superiores en el grupo del tratamiento con
respecto al grupo que recibió placebo.
Otra publicación reportó eficacia de
la terapia trombolítica en pacientes con
tiempo de evolución de 3 a 6 horas.
Como criterio de selección se utilizó
la presencia de desequilibrio difusión/
perfusión mayor de 50% (n=43).
Como medida de desenlace clínico se
utilizó la escala de Rankin modificada, menor o igual a 2, y se comparó
con la de los pacientes que recibieron
protocolo de terapia trombolítica en
menos de 3 horas, según las indica-
ciones del estudio NINDS (n=79). No
se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos de tratamiento.
.
Es así como el enfoque inicial de
las neuroimágenes estaba determinado por el factor tiempo, pero gracias a
los avances de estos estudios, éste ha
sufrido un gran cambio y en la actualidad el enfoque está encaminado a
evaluar el estado fisiopatológico del
tejido para guiar las decisiones terapéuticas. Esto puede significar extender los beneficios de las terapias
disponibles a un mayor número de
pacientes[35-37].
Tratamiento
Historia y evidencia de la
trombólisis
El objetivo central de las intervenciones terapéuticas en el accidente cerebrovascular isquémico es el área de
penumbra isquémica[3]. La trombólisis está dirigida a la causa inmediata
de 80% de los ACV isquémicos: la
oclusión de una arteria cerebral por un
trombo.
El concepto de deshacer trombos
en esta patología data de 1950. Antes
de 1990, en la mayoría de los estudios se utilizaba urocinasa o estreptocinasa, sin demostrarse ningún
beneficio[8]. En 1995, se publicaron
los resultados del European Coopera-
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
482
tive Acute Stroke Study (ECASS) I y
del National Institute of Neurological
Disorders and Stroke (NINDS) con
activador tisular del plasminógeno
recombinante para trombólisis intravenosa en ACV isquémico agudo; los
siguieron el ECASS II en 1998 y el
Alteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Therapy in Ischemic
Stroke (ATLANTIS) en 1999[3].
En 1996, la Food and Drug
Administration aprobó el tratamiento
con activador tisular del plasminógeno
(rt-PA) por vía intravenosa para ACV
isquémico agudo, con ventana terapéutica de tres horas en relación con el
inicio del cuadro clínico. La base para
esta aprobación fueron los resultados
del NINDS, en el cual se trataron con
rt-PA 624 pacientes con accidente cerebrovascular isquémico dentro de las
primeras tres horas de evolución; la
dosis empleada fue de 0,9 mg/kg (dosis total máxima de 90 mg).
El estudio fue llevó a cabo en dos
partes. En la primera, se aleatorizaron
al grupo de tratamiento 291 pacientes; la medida de desenlace fue la mejoría neurológica a las 24 horas del
tratamiento evidenciada por una disminución de 4 ó más puntos en la escala de los NIH. En la segunda parte,
se enrolaron al grupo de tratamiento
333 individuos; la medida de desenlace fue el odds ratio global para un
pronóstico favorable de recuperación
neurológica a los tres meses determi-
nado por las escalas de Barthel,
Rankin, Glasgow y NIHSS.
En la primera parte, no se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo tratado con
rt-PA y el grupo placebo en cuanto al
porcentaje de recuperación neurológica a las 24 horas. En la segunda parte,
se confirmó el beneficio clínico a largo plazo con un odds ratio de 1,7 (IC
95% 1,2-2,6) para un pronóstico favorable. Los pacientes tratados con rtPA tuvieron, por lo menos, 30% más
de probabilidades de tener una mínima o ninguna discapacidad a los tres
meses[10].
La trombólisis permite reducir en
forma significativa la discapacidad por
ACV isquémico. Sin embargo, se asocia a 6% de riesgo de hemorragia
intracerebral. Este riesgo es aún mayor en pacientes que no cumplen estrictamente los criterios de selección.
Pocos pacientes con ACV isquémico
agudo acuden a las urgencias médicas dentro del tiempo de ventana terapéutica, por lo cual solamente el 2%
de ellos son tratados actualmente con
rt-PA[8].
Hacke y colaboradores hicieron un
metanálisis para evaluar los resultados
del NINDS y los dos ECASS, e incluyeron 2.044 pacientes, 1.034 tratados
con rt- PA y 1.010 con placebo. Evaluaron el impacto del rt-PA en la reducción de discapacidad (puntaje en
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
483
la escala de Rankin menor o igual a 2
versus mayor o igual a 3), hemorragia
intracraneana sintomática y mortalidad. El análisis fue estratificado para
las ventanas terapéuticas de 0 a 3 horas y de 0 a 6 horas. Sin embargo, es
difícil comparar las complicaciones
hemorrágicas entre los ECASS y el
NINDS debido a las diferencias en la
definición de los eventos hemorrágicos sintomáticos. En este metanálisis
la administración de rt-PA en las primeras 3 horas de ventana terapéutica
se asoció con una reducción del 45%
en el riesgo de tener un desenlace desfavorable (OR=0,55; IC 95% 0,410,72), mientras que la administración
de rt-PA al cabo de 6 horas redujo en
37% el riesgo de discapacidad o muerte (OR=0,63; IC 95% 0,53-0,76), pero
se asoció a un incremento significativo de hemorragia intracraneana
(OR=3,23; IC 95% 2,39-4,37).
Una revisión sistemática de la literatura publicada por Cochrane, que
comprendía todos los experimentos
clínicos controlados de cualquier agente trombolítico comparado con
placebo en pacientes con ACV isquémico, incluyó los siguientes estudios:
NINDS, ECASS I, ECASS II,
ATLANTIS A y B, PROACT I y II,
Australian Streptokinase Trials (ASK),
Multicenter Acute Stroke Trial-Europe
(MAST-E), Multicenter Acute Stroke
Trial-Italy (MAST-I), y varios estudios
pequeños. Se analizaron 5.216 pacientes en 17 estudios, de los cuales, 2.889
fueron tratados con rt-PA. En este
metanálisis, la terapia trombolítica administrada en las primeras 6 horas de
iniciado el cuadro clínico redujo
significativamente la proporción de
pacientes con muerte o dependencia
funcional (puntaje igual o mayor a 3
en la escala de Rankin) (OR=0,83; IC
95% 0,73-0,94). Para los pacientes tratados al cabo de las primeras tres horas del inicio del ACV, se concluyó que
la terapia trombolítica fue más efectiva (OR=0,58; IC 95% 0,46-0,74).
La revisión sistemática de la literatura de los estudios grandes muestra
un beneficio de la terapia trombolítica,
aun al cabo de 6 horas del inicio del
ACV. El riesgo de hemorragia
intracraneal no se incrementó por el
tiempo en los estudios ECASS y
NINDS. En el metanálisis, la tasa de
hemorragia intracraneal fue ligeramente superior para la ventana de 6
horas comparada con la de 3 horas
(OR=3,23 versus 2,68), pero sin
significancia estadística.
Se publicó recientemente un estudio realizado por Hacke y colaboradores en el cual se evaluó la eficacia
de la trombólisis con desmoteplase
entre las 3 y 4.5 horas después del inicio de los síntomas del ACV. Se incluyeron 821 pacientes, de los cuales 418
se aleatorizaron al grupo que recibió
alteplase y 403 al grupo placebo, el
promedio del tiempo para la administración del medicamento fue 3 horas
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
484
y 59 minutos. El resultado del estudio
demostró que los pacientes que recibieron alteplase tuvieron un desenlace más favorable que los pacientes que
recibieron placebo. (52,4% vs. 45,2%
OR, 1.34; 95% intervalo de confianza
[CI], 1.02 a 1.76; P=0.04. La incidencia de hemorragia intracraneal
sintomática fue mayor en el grupo que
recibió alteplase que el placebo 2,4%
vs. 0,2%; P=0.008. La mortalidad fue
similar en los 2 grupos. Se concluyó
en este estudio que el uso de alteplasa
IV administrada entre las 3 y 4.5 horas después del inicio de los síntomas
del ACV mejora significativamente el
estado funcional, aunque el uso de
alteplase aumentó la tasa de hemorragia intracraneal sintomática.
Estos resultados sugieren que se
puede ampliar la ventana terapéutica
a 4.5 horas, se espera que este estudio
modifique las guías actuales en la terapia trombolítica[43].
el riesgo de hemorragia intracraneal
sintomática después de la administración de rt-PA[18]. Los estudios han
demostrado que el rt-PA puede administrarse con un margen aceptable de
seguridad en estas condiciones, cuando se respetan las guías para la selección de los pacientes[19].
Se ha reportado la presencia de
angioedema oro-lingual en 9 de 176
pacientes tratados con rt-PA intravenoso. En la mayoría de los casos los
hallazgos fueron leves y transitorios.
El riesgo fue mayor en los pacientes
tratados previamente con inhibidores
de la enzima convertidora de
angiotensina[20]. Se han reportado
otros casos de edema más grave de
garganta o boca[21]. Sin embargo, el
uso previo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina no es
una contraindicación para la administración de rt-PA[12].
Nuevos conceptos y avances en
trombólisis
Hacke y colaboradores encontraron que los subtipos de accidente cerebrovascular isquémico no influyen
en la respuesta al tratamiento con rtPA. Este hallazgo implica que la determinación del subtipo de ACV (por
ejemplo, vaso pequeño, vaso grande,
cardioembólico) no es un requisito
para la administración de rt-PA. Los
resultados de este estudio sugieren que
los ACV menores también se benefician de la trombólisis[22].
Contrario al concepto tradicional,
el uso previo de aspirina no incrementa
Un reporte reciente del análisis
combinado de varios estudios clínicos
Se ha demostrado claramente la
utilidad de la terapia trombolítica intravenosa con rt-PA en el ACV isquémico al cabo de tres horas del inicio
de los síntomas. El número necesario
de pacientes por tratar para evitar 1
muerte o discapacidad es de 7 en esta
ventana terapéutica[11].
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
485
con rt-PA sugiere que algunos pacientes pueden beneficiarse del tratamiento más allá de las 3 horas de la ventana
terapéutica actual. El límite de tiempo
para un pronóstico favorable en ese
análisis es de 4,5 horas[23]. Sin embargo, se requieren estudios adicionales para ampliar a 4,5 horas la ventana
terapéutica en las guías internacionales[12].
La revisión de los datos disponibles
en la actualidad muestra que la trombólisis intraarterial se asocia a una reducción en la mortalidad y probabilidad
de pronóstico favorable después de un
accidente cerebrovascular, pero
incrementa el riesgo de complicaciones hemorrágicas[24] y no existe evidencia actual que indique que la
trombólisis intraarterial sea superior a
la intravenosa. La combinación de terapia intravenosa e intraarterial está
siendo evaluada y se requieren estudios
que sustenten una recomendación de
tratamiento combinado.
Se han investigado nuevos agentes
trombolíticos como desmoteplase,
reteplase y tenecteplase, pero los datos prospectivos que hayan comparado estos fármacos con el rt-PA
intravenoso son pocos[12].
Aunque la experiencia en la población infantil es limitada, los trombolíticos se han usado exitosamente en
niños con ACV isquémico[25].
Los grandes estudios aleatorios y
controlados de rt-PA incluyen pocos
pacientes mayores de 80 años. La
edad avanzada se ha asociado con un
incremento en la mortalidad hospitalaria y mayor riesgo de hemorragia
intracraneal. Sin embargo, en un estudio publicado recientemente de bancos de datos multicéntricos, el cual
compara un grupo de pacientes mayores de 80 años tratados con rt-PA
intravenoso con un grupo integrado
por menores de 80 años tratados con
el mismo medicamento, no se encontraron diferencias en la eficacia y tasa
de hemorragia intracraneal (asintomática, sintomática y fatal) entre los dos
grupos, aunque la mortalidad a tres
meses fue más alta en los pacientes más
viejos. Mediante análisis de regresión
logística, en el mismo estudio se encontraron como factores independientes de pronóstico: la severidad del ACV,
el tiempo de la trombólisis, las cifras
de glucemia y el antecedente de enfermedad coronaria. La edad no se
constituyó en un factor independiente
de pronóstico[26].
El empleo exitoso y seguro del rtPA intravenoso por neurólogos por
fuera de centros académicos, en la
práctica privada y hospitales comunitarios, ha sido controvertido[27-29].
Sin embargo, Dick y colaboradores
publicaron un estudio de 101 sujetos
con accidente cerebrovascular isquémico tratados con rt-PA intravenoso,
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
486
reunidos en tres hospitales de práctica
comunitaria del área de Cleveland,
entre 1997 y 2003. Encontraron en los
pacientes, antes de ser tratados, una
media de 10,8 en la escala del NIHSS,
a las 24 horas después del tratamiento, la media fue de 3 y, al egreso del
hospital, de 2,1. Sólo se presentaron 2
casos de hemorragia intracraneal
sintomática. Esta práctica permitió elevar la tasa de pacientes tratados con
trombólisis intravenosa de 4,7% a
10,3% en esa área, entre 1999 y 2003.
Estos resultados permiten inferir que
la trombólisis intravenosa con rt-PA
puede administrarse en forma efectiva y segura por neurólogos en su
práctica privada y en hospitales comunitarios por fuera de centros académicos[30].
Aproximadamente, una quinta parte de los ACV isquémicos se presentan en el territorio posterior; la oclusión
de la arteria basilar causa el más devastador de estos eventos isquémicos.
Sin tratamiento, la mortalidad de esta
condición es de 90% y la probabilidad de independencia funcional es
nula.
Un análisis sistemático de la literatura recientemente publicado demostró que la trombólisis intraarterial comparada con la intravenosa para el
tratamiento de la oclusión de la arteria
basilar, logra recanalizar el vaso más
frecuentemente. Sin embargo, las tasas de supervivencia, muerte y depen-
dencia funcional son iguales para ambos tratamientos. La recanalización se
logra en más de la mitad de los individuos con oclusión de la arteria
basilar tratados tanto con trombólisis
intraarterial como con trombólisis intravenosa, y entre 45% y 50% de los
sobrevivientes logran independencia
funcional. El efecto del tratamiento
intravenoso no difiere mucho del intraarterial y representa, probablemente, la mejor opción que muchos centros pueden ofrecer a las víctimas de
este tipo de ACV[31].
Tratamiento del ACV isquémico
Abordaje inicial
El éxito del tratamiento del ACV isquémico comienza con el reconocimiento temprano de los síntomas por
parte de los familiares del paciente y
la consulta oportuna a urgencias. La
valoración inicial debe incluir el
ABC: evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. Se debe: determinar la saturación de oxígeno
mediante pulsooximetría[4]; idealmente, monitorizar la tensión arterial
y el electrocardiograma; canalizar
dos venas[32]; tomar muestras de laboratorio para hemograma, pruebas
de coagulación, glucemia y marcadores de isquemia miocárdica (clase I,
evidencia B), electrolitos y función renal[4], y administrar soluciones
isotónicas, como solución salina normal. Se debe evitar administrar glu-
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
487
cosa, la cual puede incrementar el
edema cerebral[32].
La historia clínica adecuada y los
exámenes general y neurológico completos son la piedra angular del diagnóstico. La presencia de déficit focal
de inicio súbito en ausencia de trauma sugiere accidente cerebrovascu-
lar[4] (tabla 1). El primer paso en la
evaluación diagnóstica inicial es confirmar que el compromiso neurológico
obedece a un ACV isquémico y no a
una hemorragia intracraneal. La presencia de cefalea intensa, vómito,
coma al ingreso, terapia previa con
warfarina y presión arterial sistólica
por encima de 220 mm Hg, son ele-
Tabla 1
Patrones de compromiso neurológico frecuentes en pacientes con ACV
Hemisferio izquierdo
(dominante) accidente cerebrovascular
mayor o ramas corticales
Afasia
Hemiparesia derecha
Hipoestesia derecha
Falta de atención, derecha
Hemianopsia homónima derecha
Compromiso de la mirada conjugada hacia la
derecha
Hemisferio derecho
(dominante) accidente cerebrovascular
mayor o ramas corticales
Hemiparesia izquierda
Hipoestesia izquierda
Falta de atención, izquierda
Hemianopsia homónima izquierda
Compromiso de la mirada conjugada hacia la
izquierda
Tallo cerebral
Compromiso motor o sensitivo en las cuatro
extremidades
Compromiso cruzado (pares craneales de un
lado y vías largas del otro)
Nistagmo y mirada disconjugada
Ataxia
Disfagia
Disartria
Cerebelo
Ataxia apendicular ipsilateral
Ataxia de la marcha
Compromiso subcortical profundo o
de tallo cerebral
Déficit motor puro
Déficit sensitivo puro
Disartria mano, torpe
Ataxia - hemiparesia
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
488
mentos que sugieren ACV hemorrágico. Segundo, ante la sospecha de
accidente cerebrovascular isquémico,
la evaluación debe ayudar a determinar la posibilidad de tratamiento con
trombólisis[33].
En la anamnesis se debe hacer énfasis en el tiempo de inicio de los síntomas, lo cual es fundamental. Se debe
considerar el tiempo de inicio a partir
de la última vez que el paciente fue
visto sin déficit neurológico. Cuando
el déficit se presenta al despertar, el
tiempo de inicio se considera desde la
noche anterior antes de irse a acostar[32]. Se debe aplicar la escala de
NIHSS para ACV (tabla 2), la cual es
un instrumento estandarizado que
permite registrar y medir la severidad
del compromiso neurológico[34].
Esta escala es ampliamente usada
y el puntaje inicial tiene un valor pronóstico importante. Aproximadamente, 60% a 70% de los pacientes con
ACV isquémico con un puntaje inicial
menor de 10, tienen un pronóstico favorable después de un año, comparados con sólo 4% a 17% de los que
tienen un puntaje inicial mayor o
igual a 20. La escala del NIH permite
identificar los individuos con mayor
riesgo de hemorragia intracraneal asociada a la trombólisis. En el NINDS,
los sujetos con puntaje igual o mayor
de 20 tuvieron mayor riesgo de hemorragia[33].
El siguiente paso es practicar un
estudio de imágenes cerebrales, el
cual es indispensable para descartar
la presencia de hemorragia, realizar
el diagnóstico diferencial, guiar el tratamiento y permitir la selección adecuada de los pacientes candidatos a
trombólisis (clase I, nivel de evidencia A).
Como ya se mencionó anteriormente, el estudio de TC sigue siendo la prueba más utilizada para esta finalidad. El
uso de resonancia magnética no debe
retardar el tratamiento de un paciente
que reúna los criterios de selección para
trombólisis intravenosa (recomendación clase B)[12, 33]. Uno de los objetivos es practicar el estudio de TC,
máximo, 25 minutos después de que
el paciente haya ingresado a la unidad
de urgencias y disponer de 20 minutos
adicionales para su interpretación, de
tal manera que el intervalo entre el ingreso del paciente y la interpretación
de la TC no exceda los 45 minutos. Los
pacientes requieren sólo un número limitado de pruebas de laboratorio como
parte de la evaluación diagnóstica (tabla 3) (clase I, evidencia B).
Como el tiempo es vital, la espera
de los resultados de tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina no debe retardar la trombólisis, a menos que se sospechen
anormalidades de la coagulación o el
paciente esté recibiendo warfarina o
heparina.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
489
Tabla 2
Escala del NIH para ACV
Ítem
Aspecto evaluado
Respuesta y puntaje
1A
Nivel de conciencia
0: alerta
1: somnoliento
3: estuporoso
4: coma
1B
Orientación
(dos preguntas)
0: ambas respuestas correctas
1: sólo una respuesta correcta
2: ambas respuesta incorrectas
1C
Ejecución de dos comandos
0: ejecuta ambas órdenes en forma correcta
1: ejecuta sólo una correctamente
2: no ejecuta ninguna
2
Mirada
0: normal
1: paresia de la mirada conjugada
2: parálisis completa de la mirada
3
Campos visuales
0: sin déficit
1: hemianopsia parcial
2: hemianopsia completa
3: hemianopsia bilateral
4
Expresión facial
0: normal
1: paresia facial menor
2: paresia facial parcial
3: paresia facial completa
5
Fuerza (brazo)
a. izquierdo
b. derecho
0: normal
1: desviación hacia abajo antes de 5 segundos
2: caída antes de 5 segundos
3: sin esfuerzo antigravitatorio
4: sin movimiento
6
Fuerza (pierna)
a. izquierda
b. derecha
0: normal
1: desviación hacia abajo antes de 10 segundos
2: caída antes de 10 segundos
3: sin esfuerzo antigravitatorio
4: sin movimiento
7
Ataxia apendicular
0: ataxia
1: ataxia en una extremidad
2: ataxia en dos extremidades
8
Sensibilidad
0: sin déficit sensitivo
1: déficit sensitivo leve
2: déficit sensitivo grave
9
Lenguaje
0: normal
1: afasia leve
2: afasia grave
3: afasia global o mutista
10
Articulación
0: normal
1: disartria leve
2: disartria grave
11
Inatención
0: ausente
1: leve (sólo una modalidad sensorial)
2: grave (dos modalidades)
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
490
Tabla 3
Estudios diagnósticos en la evaluación inicial del ACV
Para todos los pacientes:
TC de cráneo simple o RM cerebral en centros calificados
Electrocardiograma y pruebas para detección de isquemia
Glucemia
Electrolitos séricos
Pruebas de función renal
Hemograma completo incluyendo recuento de plaquetas
Tiempo de protrombina e INR
Tiempo parcial de tromboplastina
En pacientes seleccionados:
Función hepática
Prueba de embarazo
Tamización para tóxicos
Determinación sérica de alcohol
Punción lumbar (en caso de sospecha de hemorragia subaracnoidea)
Electroencefalograma (ante sospecha de crisis epiléptica)
Medidas generales de soporte y
tratamiento de las complicaciones
agudas
Muchas de estas medidas están basadas en consenso, por el limitado número de estudios que evalúen su
utilidad.
Mantener una adecuada oxigenación tisular es de gran importancia; se
recomienda lograr una saturación de
O2 igual o mayor de 92%, monitorizada con pulsoximetría (clase I, evidencia C).
En los individuos con depresión de
la conciencia o disfunción bulbar que
causen compromiso de la vía aérea,
se recomienda la intubación orotra-
queal y asistencia respiratoria (clase I,
evidencia C).
Se debe administrar oxígeno en los
pacientes con hipoxemia. Los individuos sin hipoxemia no se benefician
del oxígeno suplementario (clase I,
evidencia C).
Se recomienda el monitoreo del ritmo cardiaco durante la evaluación inicial, para detectar fibrilación auricular
y arritmias (clase I, evidencia C)[33].
Existe consenso en evitar tratamientos con agentes antihipertensivos, a menos que la cifra de tensión
arterial sistólica sea mayor de 220 mm
Hg o la tensión arterial diastólica sea
mayor de 120 mm Hg. Para el caso
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
491
de los pacientes candidatos a trombólisis, existe acuerdo general en tratar la hipertensión sólo cuando la presión arterial sistólica sea igual o mayor
de 185 mm Hg o la presión arterial diastólica sea igual o mayor de 110 mm
Hg[12] (tabla 4).
Debe evitarse el uso de nifedipina
sublingual por el riesgo de reducción
impredecible y no controlada de la presión arterial (recomendación clase C).
En los pacientes que requieran disminución de las cifras de presión
arterial, una meta razonable es lograr
un descenso del 15%, aproximada-
mente, durante las primeras 24 horas
del inicio del ACV.
Las cifras de glucemia mayores de
140 mg/dl en las primeras 24 horas del
ACV se han asociado con un peor pronóstico; por lo tanto, se debe tratar con
insulina ante cifras por encima de este
nivel, con adecuada vigilancia para
evitar la hipoglucemia (clase I, evidencia C).
En la actualidad, las estrategias que
tienen por objetivo mejorar el flujo
sanguíneo modificando las propiedades reológicas de la sangre (pentoxifilina) o incrementando la presión de
Tabla 4
Tratamiento de la hipertensión arterial en el ACV isquémico
Tensión arterial en mm Hg
Tratamiento
A. No candidatos a trombólisis
Sistólica igual o menor de 220 o diastólica
menor o igual de 120 mm Hg
Observar a menos que haya compromiso
de otro órgano: infarto agudo de
miocardio, disección aórtica, edema
pulmonar, encefalopatía hipertensiva.
Sistólica mayor de 220 ó diastólica entre
121 y 140 mm Hg
Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutos
Puede repetirse o doblarse cada 10
minutos (dosis máxima de 300 mg).
Diastólica mayor de 140 mm Hg
Nitroprusiato, 0,5 µg/kg minuto
B. Candidatos a trombólisis
(pretratamiento)
Sistólica mayor de 185 ó diastólica mayor
de 110 mm Hg
Labetalol, 10 a 20 mg, IV, en 1 a 2 minutos
Puede repetirse una vez.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
492
perfusión (hemodilución), no han demostrado ser útiles (clase I)[33].
No obstante, hay acuerdo en que
la hipoglucemia debe corregirse con
solución salina normal (clase I, nivel
de evidencia C).
Terapia trombolítica
La administración de rt-PA intravenoso
a dosis de 0,9 mg/kg (dosis máxima to-
tal de 90 mg) es el tratamiento de elección para los pacientes con accidente
cerebrovascular isquémico adecuadamente seleccionado dentro de las primeras tres horas de evolución del cuadro
clínico (clase I, nivel de evidencia A).
Debe evitarse cualquier retraso en el
tratamiento del paciente (recomendación
clase A)[12]. La selección está basada en
los criterios enunciados en la (tabla 5).
Tabla 5
Criterios de selección para trombólisis intravenosa con rt-pa para ACV isquémico en
ventana terapéutica de 3 horas
Criterios de inclusión
Accidente cerebrovascular isquémico con evolución igual o menor de 3 horas
Déficit neurológico cuantificable en la escala del NIH
TC de cráneo sin evidencia de hemorragia
Criterios de exclusión
Antecedentes de accidente cerebrovascular o trauma craneoencefálico en los últimos 3
meses
Antecedente de cirugía mayor en los últimos 14 días
Hemorragia gastrointestinal o del tracto urinario en los últimos 21 días
Historia de hemorragia intracraneal
Punciones arteriales en sitios no compresibles en los últimos 7 días
Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea
Mejoría rápida y espontánea del déficit o déficit neurológico menor o aislado
Convulsiones con compromiso neurológico posictal residual
Evidencia de sangrado activo o trauma agudo (fractura) al examen físico
Tratamiento previo con anticoagulantes e INR mayor a 1,7
Anticoagulación con heparina en las últimas 48 horas y PTT elevado
Recuento de plaquetas menor a 100.000 por mm3
Tensión arterial sistólica mayor de 185 mm Hg y diastólica mayor de 110 mm Hg
Tratamiento agresivo para lograr reducir la tensión arterial a los límites establecidos
Glucemia por debajo de 50 mg/dl o por encima de 400 mg/dl
Evidencia en el estudio de TC de infarto multilobar (hipodensidad mayor a un tercio del
territorio de la cerebral media)
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
493
El protocolo de tratamiento se muestra
a continuación en la (tabla 6).
Los pacientes con ACV mayor
(puntaje en la escala del NIH mayor
de 22) tienen un pronóstico desfavorable, independientemente si son tratados o no con trombólisis.
Los individuos con crisis epilépticas al inicio del ACV isquémico pue-
den ser candidatos a trombólisis si el
clínico está seguro de que el déficit
residual es secundario al ACVy no a
un fenómeno posictal[33].
En la actualidad, ningún agente
con efecto neuroprotector puede ser
recomendado para el tratamiento de
los pacientes con ACV isquémico (clase III, evidencia A).
Tabla 6
Protocolo para la administración del rt-PA
Calcular la dosis de rt-PA intravenoso a 0,9 mg/kg (máximo, 90 mg dosis total), aplicar el
10% de la dosis en bolo en un minuto y el resto en infusión continua en una hora.
Monitorizar el paciente en la unidad de cuidado intensivo.
Realizar valoración neurológica cada 15 minutos durante la infusión de rt-PA y posteriormente cada 30 minutos durante las primeras 6 horas; luego, cada hora en las primeras 24
horas del tratamiento.
Si el paciente desarrolla cefalea, náusea, vómito o hipertensión aguda durante la infusión,
suspéndala y tome una TC urgente.
Medir la tensión arterial cada 15 minutos durante las primeras 2 horas, cada 30 minutos
durante las siguientes 6 horas y, luego, cada hora dentro de las primeras 24 horas de
tratamiento.
Si la tensión arterial diastólica se encuentra entre 105 y 120 mm Hg y la sistólica entre
180 y 230 mm Hg, se debe administrar 10 mg de labetalol IV en 2 minutos. Se puede
repetir o doblar la dosis de labetalol cada 10 a 20 minutos, hasta un máximo de 300 mg.
Una alternativa es colocar el bolo inicial de labetalol y seguir con infusión continua de 2
a 8 mg por minuto.
Si la tensión arterial diastólica se encuentra entre 121 y 140 mm Hg y la sistólica es mayor
de 230 mm Hg, administrar 10 mg de labetalol en 2 minutos. Puede repetirse o doblarse la
dosis de labetalol hasta un máximo de 300 mg. Una alternativa es colocar el bolo inicial
de labetalol y seguir con infusión continua de 2 a 8 mg por minuto. Si no hay control,
considerar inicio de nitroprusiato de sodio.
Si la tensión arterial diastólica es mayor de 140 mm Hg, iniciar infusión de nitroprusiato
de sodio a 0,5 mg/kg por minuto.
Evitar o retardar la colocación de sonda nasogástrica, sonda vesical o catéteres
intraarteriales.
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
494
Se recomienda la evaluación del
estado nutricional basal y la instauración de medidas tendientes a corregir
cualquier alteración nutricional existente (clase C) (12).
En pacientes con indicación para
rt-PA, no se debe iniciar medicación
anticoagulante en las primeras 24 horas posteriores a la trombólisis[33].
Antiagregantes plaquetarios
Trombólisis intraarterial
La trombólisis intraarterial es una alternativa en pacientes con tiempo de
evolución menor de 6 horas en el territorio de la arteria cerebral media y
que no son elegibles para terapia
trombolítica IV. Esta opción de tratamiento requiere un centro con los recursos técnicos apropiados y personal
calificado.
En pacientes con antecedente de
cirugía reciente (menos de 14 días), la
trombólisis IA es una estrategia de
manejo razonable (nivel IIa, evidencia C).
Anticoagulantes
La evidencia actual muestra que la utilización temprana de medicación
anticoagulante está asociada a un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas; de igual manera, no disminuye
el riesgo de recurrencia temprana. Esto
también incluye el subgrupo de pacientes con origen cardioembólico.
Los datos disponibles confirman
que esta terapia no mejora el desenlace (clase III, evidencia A).
El inicio de aspirina en las primeras
48 horas desde el inicio del ACV, tiene impacto leve pero significativo en
la disminución de la morbilidad y la
mortalidad (dosis inicial de 325 mg)
(clase I, evidencia A).
En caso de utilizar un trombolítico,
la aspirina no se debe iniciar en las
primeras 24 horas. Se recomienda la
utilización de aspirina a largo plazo[33].
Intervención endovascular
La FDA ha aprobado recientemente un
dispositivo para la extracción mecánica del coágulo del vaso obstruido
(MERCI Retrieval System). A pesar de
su aprobación, la utilidad clínica no
se ha establecido con claridad (clase
IIb, evidencia B) y se requieren estudios adicionales sobre esta técnica[41].
Terapias combinadas
El uso de doppler transcraneal ha demostrado amplificar el efecto del rtPA[42], y se han logrado mayores
tasas de recanalización del vaso, sin
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
495
obtener diferencias estadísticamente
significativas en las medidas de desenlace a 3 meses. Esto ha justificado
la realización de más estudios en esta
área, con utilización adicional de
microburbujas para amplificar el efecto
sistémico[43] o de dispositivos
endovasculares[44].
Bibiografía
1.
Torner J. Epidemiology and risk factors for stroke. In: Adams H. Handbook
of cerebrovascular diseases. Second
edition. New York: Marcel Dekken;
2005;1-19.
2.
Chalela J, Merino J, Warach S. Update
on stroke. Curr Opin Neurol.
2004;17:447-51.
3.
Schellinger P, Kaste M, Hacke W. An
update on thrombolytic therapy for
acute stroke. Curr Opin Neurol.
2004;17:69-77.
4.
Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of
acute ischemic stroke. N Eng J Med.
2000;343:710-22.
5.
Dugan LL, Choi DW. Excitotoxicity,
free radicals, and cell membrane
changes. Ann Neurol. 1994;35:17-21.
6.
Friedlander RM. Apoptosis and
caspases in neurodegenerative diseases. N Eng J Med. 2003;348:1365-3.
7.
Bandera E, Botteri M, Minelli C, Sutton
A, Abrams K, Latronico N. Cerebral
blood flow threshold of ischemic penumbra and infarct core in acute ischemic stroke a systematic review.
Stroke. 2006;37:1334-9.
8.
Marler J. Thrombolysis for acute stroke.
In: Adams H. Handbook of cerebrovas-
cular diseases. Second edition. New
York: Marcel Dekken; 2005;363-79.
9.
Sinard J, Kent Th, Chen M, Tarasov K,
Gerzanich V, Brain oedema in focal ischemia molecular pathophysiology
and theorical implications. Lancet
Neurol. 2007;6:258-68.
10. The National Institute of Neurological
Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study
Group. Tissue plasminogen activator
for acute ischemic stroke. N Eng J Med.
1995;333:1581-7.
11. Ringleb P, Schellinger P, Schranz C,
Hacke W. Thrombolytic therapy within
3 to 6 hours after onset of ischemic
stroke useful or harmful? Stroke.
2002;33:1437-41.
12. Adams H, Adams R, Del Zoppo G,
Goldstein L. Guidelines for the early
management of patients with ischemic
stroke. 2005 Guidelines update a scientific statement from the Stroke Council of the American Heart Association
American Stroke Association. Stroke.
2005;36:916-21.
13. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J,
Buchan AM. Validity and reliability of
a quantitative computed tomography
score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic
therapy. ASPECTS Study Group. Lancet. 2000;355:1670-4.
14. Rowley HA, Adler F, Eiliasziw M,
Furlan A, Higashida R, Wechsler L,
Roberts H, Dillon W. Election of acute
ischemic stroke patients for intra arterial thrombolysis with pro urokinasa by
using ASPECTS. Stroke. 2003;34:
1925-31.
15. Chalela J, Latour LL, Jeggeries N,
Warach S. Hemorrhage and early MRI
evaluation from the emergency room
(HEME-ER): a prospective, single center comparison of MRI to CT for the
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
496
emergency diagnosis of intracerebral
hemorhage in patients with suspected
cerebrovascular disease. Stroke.
2003;34:239 -40.
16. Kidwell CS, Saver JL, Villablanca JP,
Duckwiller G, Fredieu A, Gough K,
Leary MC, Starkman S, Gobin YP, Jahan
R, Vespa P, Liebeskind DS, Alger JR,
Vinuela F. Magnetic resonance imaging detection of microbleeds before
thrombolysis: an emerging application. Stroke. 2002;33:95-8.
17. Schmulling S, Rudolf J, StrotmannTack T, Grond M, Schneweis S, Sobesky
J, Thiel A, Heisss WD. Acetylsalicylic
acid pre-treatment, concomitant heparin therapy and the risk of early intracranial hemorrhage following
systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis.
2003;16:183-90.
18. Graham GD. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke in clinical practice: a meta-analysis of safety
data. Stroke. 2003;34:2847-50.
19. Hill M, Lye T, Moss H, Barber PA,
Demchik AM, Newcommon NJ, Green
TL, Kenney C, Cole-Haskayne A,
Buchan AM. Hemi-orolingual angioedema and ACE inhibition after
alteplase treatment of stroke. Neurology. 2003;60:1525-7.
20. Rudolf J, Grond M, Schmulling S,
Neveling M, Heiss W. Orolingual angioneurotic edema following therapy
of acute ischemic stroke with alteplase.
Neurology. 2005;55:599-600.
Frankel M, Grotta JC, Haley EC Jr,
Kwiatkowski T, Levine SR, Lewandowski C, Lu M, Lyden P, Marler JR,
Patel S, Tilley BC, Albers G, Bluhmki
E, Wilhelm M, Hamilton S. ATLANTIS
Trials Investigators, ECASS Trials Investigators, NINDS rt-PA Study Group
Investigators. Association of outcome
with early stroke treatment: pooled
analysis of ATLANTIS, ECASS, and
NINDS rt-PA stroke trials. Lancet.
2004;363:768-774.
23. Lisboa R, Jovanovic B, Alberts MJ.
Analysis of the safety and efficacy of
intra-arterial thrombolytic therapy in
ischemic stroke. Stroke. 2002;33:2866.
24. Nowak-Gottl U, Straeter R, et al.
Nowak-Göttl U, Straeter R, Sebire G,
Kirkham F.. Antithrombotic drug treatment of pediatric patients with ischemic
stroke. Paediatr Drugs. 2003;5:167-75.
25. Engelter ST, Reichhart M, Sekoranja L,
Georgiadis D, Baumann A, Weder B,
Müller F, Lüthy R, Arnold M, Michel P,
Mattle H, Tettenborn B, Hungerbühler
H, Baumgartner R, Sztajzel R,
Bogousslavsky J. Thrombolysis in
stroke patients aged 80 years and
older: Swiss survey of IV thrombolysis.
Neurology. 2005;65:1795-8.
26. Grotta JC, Burgin WS, El-Mitwalli A,
Long M, Campbell M, Morgenstern
LB, Malkoff M, Alexandrov AV. Intravenous tissue-type plasminogen activator therapy for ischemic stroke: the
Houston Experience 1996 to 2000.
Arch Neurol. 2001;58:2009-13.
21. Hsia AW, Sachdev HS, Tomlinson J,
Hamilton SA, Tong DC. Efficacy of IV
tissue plasminogen activator in acute
stroke: does stroke subtype really matter? Neurology. 2003;61:71-5.
27. Katzan IL, Hammer MD, Furlan IL,
Hixson ED, Abou-Chebl A, Nadzam
DM. Quality improvement and tissuetype plasminogen activator for acute
ischemic stroke. A Cleveland update.
Stroke. 2003;34:799-800.
22. Hacke W, Donan G, Fieschi C,Kaste M,
Von Kummer R, Broderick JP, Brott T,
28. Reed SD, Cramer SC, Blough DK,,
Blough D, Meyer K, Jarvik J, Wang D.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
497
Treatment with tissue plasminogen activator and patient mortality rates for
patients with ischemic stroke treated
in community hospitals. Stroke.
2001;32:1832-40.
29. Dick AP, Straka J. IV rtPA for acute ischemic stroke. Results of the first 101
patients in a community practice. The
Neurologist. 2005;11:305-8.
30. Lindsberg PJ, Mattle H. Therapy of
basilar artery occlusion. A systematic
analysis comparing intra arterial and
intravenous thrombolysis. Stroke.
2006;37:922-8.
31. Wechsler L. Medical management of
acute ischemic stroke in American Academy of Neurology annual meeting
(CD-ROM0. San Diego, 2006.
32.
Adams HP, Adams RJ, Brott T, Del
Zoppo GJ, Furlan A, Goldstein L, et al.
Guidelines for the early management
of patients with ischemic stroke. A scientific state ment from the stroke council of the American Stroke Association.
Stroke. 2007;38:1655-711.
33. Brott T, Adams HP, Olinger CP, Marler
J, Barsan W, Biller J, Spilker J, Holleran
R, Eberle R, Hertzberg A. Measurements of acute cerebral infarction: a
clinical examination scale. Stroke.
1989;20:864-70.
34. González, G. Imaging-guided acute ischemic stroke therapy: from “time is
brain” to “physiology is brain”. Am J
Neuroradiol. 1996;27:728-35.
35. Muir KW, Buchan A, von Kumer R,
Rother J, Baron JC. Imaging of acute
stroke. Lancet Neurol. 2006;5:755-68.
36. Thurder M, Castillo M. Imaging in acute
stroke. Eur Radiol. 2005;15:408-15.
37.
Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y,
Bogousslavsky J, Davalos A, Eliasziw,
Fischer M, Furlan A, Kaste M, Lees K,
Soehngen M, Warach S. Desmoteplase
in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS):
a phase II MRI-based 9-hour window
acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke.
2005;36:66-73.
38. Ribo M, Molina CA, Rovira A, Rovira
A, Quintana M, Delgado P, Montaner J,
Grivé E, Arenillas J, Álvarez-Sabín J.
Safety and efficacy of intravenous tissue plasminogen activator stroke treatment in the 3- to 6-hour window using
multimodal transcranial Doppler/MRI
selection protocol. Stroke. 2005;
36:602-6.
39.
Smith WS, Sung G, Starkman S, Saver
JL, Kidwell CS, Gobin YP, Lutsep HL,
Nesbit GM, Grobelny T, Rymer MM,
Silverman IE, Higashida RT, Budzik
RF, Marks MP; MERCI Trial Investigators. Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic
stroke: results of the MERCI trial .
Stroke. 2005;36:1432-8.
40. Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC,
Garami Z, Ford SR, Alvarez-Sabin J,
Montaner J, Saqqur M, Demchuk AM,
Moye LA, Hill MD, Wojner AW;
CLOTBUST Investigators. Ultrasoundenhanced systemic thrombolysis for
acute ischemic stroke. N Engl J Med.
2004;351:2170-8.
41. Molina C, Ribo M, Rubiera M,
Montaner J, Santamarina E, delgadoMederos R, Arenillas J, Huertas R,
Purroy F, Delgado P, Alvarez-Sabín J.
Microbubble administration accelerates clot lysis during continuous 2-MHz
ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue
plasminogen activator. Stroke.
2006;37:425-9.
42. Mahon BR, Nesbit GM, Barnwell SL,
Clark W, Marotta TR, Weill A, et al.
North American clinical experience
Univ. Méd. Bogotá (Colombia), 49 (4): 467-498, octubre-diciembre de 2008
498
with the EKOS MicroLysUS infusion
catheter for the treatment of embolic
stroke. AJNR Am J Neuroradiol.
2003;24:534-8.
43. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E,
Brozman M, Dávalos A, Guidetti D,
Larrue V, Lees K, Medeghri Z, Machnig
T, Schneider D, Kummer R, Wahlgren
N, Toni D, for the ECASS Investigators.
Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5
Hours after Acute Ischemic Stroke. N
Engl J Med. 2008;359:1317-1329.
Zarco L.A., González F., Coral J., Tratamiento actual del ataque cerebrovascular isquémico (ACV) agudo
Fly UP