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1 FICHA MÉDICA

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1 FICHA MÉDICA
FICHA MÉDICA
Esta ficha debe ser llenada por un médico colegiado o inscrito en el Registro Nacional de Prestadores
Individuales de Salud y entregada a su Director de Carrera al postular y luego actualizada al inicio de
cada año académico.
La información solicitada a continuación es para conocimiento de la Comunidad Académica sobre cualquier
condición médica en particular que usted tenga y pueda afectar su integridad o la de sus pares en el
transcurso del Plan de Estudios de la Carrera de Ecoturismo o Turismo de Aventura.
Es requisito de ingreso la certificación médica de que su salud y condición física son compatibles con las
Carreras mencionadas. El Plan de Estudios considera actividades de trekking, escalada, buceo, kayak,
rafting, ski randoné y mountain bike, en condiciones climáticas variables, incluso extremas.
Durante las excursiones dormirán al aire libre, armarán sus propias carpas y cocinarán sus propias comidas.
En el caso de dolencias o heridas de consideración, esta ficha médica entregará al personal especializado
valiosa información respecto de su historial médico. Después de revisar esta ficha, el Director de Carrera
podrá contactarla/o para aclarar dudas y aconsejarle respecto de condiciones y exigencias específicas de las
actividades en terreno.
La información contenida en esta ficha es estrictamente confidencial. Será vista por las autoridades
competentes de DuocUC, personal médico y otros que sepan y entiendan el carácter reservado de la
información.
Esta ficha estará al resguardo de la Dirección de Carrera durante el presente año académico siendo
obligación por parte del alumno su actualización y/o renovación de forma anual.
El alumno deberá tomar en consideración su propia seguridad así como la de sus compañeros, por ello al
contestar esta ficha debe ser absolutamente veraz y responsable.
Información General
Nombre:
Sexo:
Dirección:
Comuna:
Fono particular:
Dirección e-mail:
Estatura:
Peso:
M
Ciudad:
Región:
F. trabajo:
F. celular:
Fecha Nacimiento:
Presión Arterial:
Contacto de Emergencia:
Fono particular:
F. trabajo:
Si la persona anterior no estuviese, contactar a:
Fono particular:
F. trabajo:
F
Grupo Sanguíneo
Relación:
F. celular:
Relación:
F. celular:
1
Información de Seguros y Previsión Médica
Previsión Médica, si corresponde ( * ) especifique:
FONASA:
ISAPRE ( * ):
OTRO ( * ):
Seguros Médicos y/o Convenios:
SEGURO MÉDICO:
Si
No
Si corresponde; Compañía:
Nº Póliza:
CONVENIO DE ATENCIÓN MÉDICA:
Si corresponde; Centro de Atención:
Si
Teléfono de Contacto:
No
Dirección:
Teléfono de Contacto:
Alergias
Considere medicamentos, alimentos, animales, picada de insectos, agentes ambientales (polvo, pasto,
árboles, etc.)
NINGUNA
Alergia
Ha desarrollado ANAFILAXIS:
Reacción
Medicamento Utilizado (si lo
hubiese)
________ ( * ) si _________ no
* agente que la provoca:
Toda persona que ha desarrollado ANAFILAXIS deberá portar su propio Kit de Anafilaxis provisto de
Epinefrina o similar
2
Historial Médico
El Médico debe constatar las respuestas y luego de su examen dejar constancia si el postulante es
apto para cursar la Carrera de Turismo de Aventura y/o la Carrera de Ecoturismo.
Por favor indique los medicamentos recetados, automedicados, y/o drogas homeopáticas que esté usando.
Si es necesario usar una hoja aparte.
Nombre
Medicamento
Dosis
Frecuencia
1. ¿Practica deportes? Si ____
2. ¿Fuma? Si ___
Efectos Secundarios
Motivo de Uso
No _____ ¿Con qué frecuencia practica usted deportes? ________
No____
3. ¿Consume bebidas alcohólicas? Si ____
No ___
4. ¿Enfermedades recientes?
_
5. ¿Operaciones u Hospitalizaciones?
_
6. ¿Exposición reciente a enfermedades contagiosas?
7. ¿Se le ha diagnosticado asma?
superior.
Si
No
8. ¿Se le ha diagnosticado diabetes? __ Si _ No
superior.
si corresponde, indicar medicamentos en tabla
si corresponde, indicar medicamentos en tabla
3
9. ¿Restricción de alimentos? ___- Si
10. ¿Historial de presión arterial alta?
Signos
No
Si __ No
especifique;
si corresponde, indicar:
Síntomas
Medicamentos
11. ¿Tiene algún problema a la vista?
Si
No
especifique;
12. ¿Está embarazada?
presenta:
Si
No
si corresponde, cuantos meses de embarazo
13. ¿Tiene problemas óseos, articulares o musculares?
Óseos
Articulares
Si
No
si corresponde indicar:
Musculares
14. ¿Ha experimentado problemas con la altura (mal de altura, EPA, ECA) anteriormente?
Si
No.
15. ¿Tiene alguna condición médica no mencionada anteriormente?
____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4
Las actividades de la Carrera requieren de gran actividad física, largas caminatas, escaladas y otros esfuerzos
físicos y/o mentales, en áreas remotas, sin facilidades médicas, apoyo médico o formas expeditas de contacto
de rescate o asistencia médica. Por favor indique todas las limitaciones físicas o mentales y restricciones de
las cuales usted está en conocimiento:
________________________________________________________________
Si usted no tiene ninguna limitación, por favor indique aquí: Si__________
No____________
Nombre:…………………………….....RUT………………………. firma……………………….fecha…..
La información proporcionada permite certificar que el postulante ……………nombre completo...........
está apto para cursar las Carreras anteriormente mencionadas.
Nombre del Médico:…………………………………..
RUT:……………………………………….
N° Colegio Médico ……………………………………….
Registro Nacional de Prestadores Individuales de Salud
Timbre……………………………….
Si________
No_________
Apoyo Médico
En caso de requerir consulta a su medico tratante, por favor indicar:
Nombre del médico:
Especialidad:
Teléfono de contacto:
Fecha última consulta:
Dirección:
/
/
Por favor notifique inmediatamente a la Dirección de Carrera si cualquier información
suscrita requiere ser modificada y/o actualizada.
___________________________________
Nombre Alumno
RUT………………………………..
__________
Firma
5
Fly UP