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Prevención del Riesgo Médico - Instituto técnico para la
Actualidad
Prevención del
Riesgo Médico
Escribe
Fernando G. Mariona
Abogado
Director-Gerente de Siniestros y
Asuntos Legales
TPC, Compañía de Seguros S.A.
Metodología
D
urante varios años, el objetivo general de la prevención del riesgo médico, fue el incremento de la calidad de
los servicios sanitarios, la seguridad de
los profesionales y de los pacientes, y
evitar pérdidas económicas innecesarias. Los pasos que se consideraron para ese proceso de gestión, fueron: analizar el contexto en el que se desarrollaba la actividad, identificar los riesgos
a los que se hallaba expuesta, analizar
dichos riesgos, evaluarlos en materia de
secuencia, frecuencia, prelación y severidad, y por último darle un tratamien-
to para tratar de reducirlos.
Luego del Informe “Errar es humano”,1 se ha hecho aun mayor hincapié
en la cuestión de la Seguridad del Paciente, así como en el tratamiento del
error de la Organización Médica, para
tratar de evitar la producción de aquellos daños que resulten evitables. Finalmente, los abogados que nos dedicamos a este tema, una vez más, gracias
a los médicos y a la ciencia médica,
hemos podido encontrar una metodología de trabajo, que nos permite contrarrestar las acciones de la jurisprudencia y la doctrina jurídica, para tratar también nosotros, en un trabajo
eminentemente interdisciplinario, colaborar no solo en evitar la producción
de daños, sino también en adicionarle
una explicación jurídica a la necesidad
de llevar adelante este tipo de acciones.
Es decir que afortunadamente, nuestra
tarea va mucho más allá del Consentimiento Informado y la Historia Clínica. La cuestión es que no siempre encontramos receptividad para su aplicación.
Si bien el riesgo nulo en Medicina no
existe, el RIESGO EVITABLE estamos
convencidos que sí existe. Para poder
determinar cuáles son los riesgos evitables, es preciso realizar un análisis sisté1 “To err is human”. Building a saber health
system. Institute of Medicine. Washington.
EEUU. 2000.
mico de los eventos adversos o accidentes relacionados con los tratamientos médicos de distinta naturaleza. Casualmente es esta evitabilidad del daño
lo que el Derecho de Daños exige de
los médicos. Y no solo eso, además la
demostración documentada de que trató de evitarse.
dida correctiva. Las estadísticas que nosotros venimos produciendo desde
nuestra tarea profesional de aseguradores del riesgo de responsabilidad profesional médica, nos indica que las fallas
de los médicos o de la Organización
Médica ocurren con una determinada
frecuencia, y se repiten.
Una cuestión fundamental es poder determinar cuáles son los accidentes evitables. Para ello, debemos tipificarlos:
unos serían los que son consecuencia
de una falla del médico, y los otros los
que podríamos denominar, o bien aleatorios o bien propios de la misma práctica, o de la Organización Ya hemos dicho muchas veces que los que son aleatorios o hasta inevitables para la propia Medicina, jamás podremos evitarlos. La cuestión es conocer cuáles son
éstos últimos, y ponerlo en conocimiento del paciente.
¿Cómo evitar entonces que esta fallas
puedan repetirse?
Para identificarlos,
hay que hacer
EPIDEMIOLOGÍA
DE LOS ERRORES.
PERO EN SERIO.
NO ATENEOS
JUSTIFICADORES.
La Gestión de los Riesgos debe ser realizada sobre aquellos eventos que se corresponden con fallas de los médicos o
de la organización médica, para lo cual
es necesario identificarlos.
Una vez que ello ocurre, deberá ser relativamente sencillo oponerle una me-
Pues aplicando una determinada metodología para la Gestión de los Riesgos
a los que se halla expuesta la práctica
de la Medicina.
Algunos trabajos de investigación permiten establecer que tanto en la actividad industrial con algún grado de complejidad, cuanto en las denominadas
Obras Públicas, entre un 65 a un 80%
de las fallas se deben a errores cometidos por actores de primera línea.
Las fallas de los Sistemas Complejos,
entre los cuales la actividad de los cuidados de la salud puede ser incluida,
son de dos tipos diferentes:
por una parte las denominadas fallas
patentes o errores activos, que son cometidos por actores de primera línea,
y las fallas latentes, que son los defectos de la Organización, que se corresponden con una determinada característica de errores dentro del Sistema,
que permite que acontezcan los errores activos.
Un error de lado o de miembro en un
acto quirúrgico, no es solamente fruto
de la falla de un actor de primera línea.
Esta Metodología de trabajo, denominada de Gestión de los Riesgos Médicos, se transforma en una lucha permanente contra los errores humanos, pues
resulta imposible suprimir el error en
el accionar humano, sea cual fuere la
calidad de la formación en el recurso
humano. Obviamente, mayor frecuencia y severidad poseerán estos errores,
si además no se procede a la formación
del personal, para tratar de evitar su
producción. Por ello es necesario integrar al Sistema del tratamiento de los
errores ya producidos, mecanismos de
lucha contra ellos.
U
La lucha contra los
errores humanos
n Sistema seguro no es aquel en el
cual no se cometen errores, sino un Sistema que ha desarrollado métodos para protegerse de la comisión de errores.
Dicha protección debe ser de dos niveles, dentro de la organización: hacia arriba, luchando contra las fallas latentes que favorecen los errores, y hacia
abajo, instalando defensas en profundidad, para disminuir e inclusive anular
las consecuencias de los errores.
Las fallas latentes en una Organización
Médica tienen distintos orígenes: el management, los procesos de la Organización, el equipamiento tecnológico,
el material quirúrgico, los procedimientos médicos estándares, la formación de las personas a cargo de la prestación de los cuidados, la ausencia de
mandos, las fallas de la intercomunicación interna.
Podríamos ejemplificarlos con: competencia inadecuada de los intervinientes en las misiones confiadas; ausencia
de formación, falta de organización del
trabajo, inexistencia de procedimientos
preestablecidos, insuficiencia de personal, material inadaptado u obsoleto, entre alguno de ellos.
Las defensas en profundidad pueden
ser vistas como, el diseño de sistemas
6 7
correctores de errores, alarmas, cumplimiento de leyes, resoluciones, reglamentos, normas de buena práctica.
Búsqueda del error
vs.
Análisis médico-legal
E
n nuestro trabajo profesional diario
estamos acostumbrados a realizar dos
tipos de análisis del riesgo médico.
Cuando se nos denuncia un siniestro, y
nos reunimos con la totalidad de la documentación clínica, buscamos el error y quién y cómo fue cometido, para
saber a quién adjudicarle la responsabilidad, y cuál será la mejor forma de llegar a un acuerdo. Si no podemos solucionar la cuestión frente al reclamo, y
se llega a un juicio para ello, otra vez
analizaremos cuál y cómo será la mejor
defensa para nuestro asegurado.
Muchas veces esto es llamado por mis
colegas Prevención del Riesgo Contrariamente a lo comentado, en la Gestión
de Riesgos Médicos, en mi modesto
entender, no está exclusivamente centrada en los errores de los operadores,
sino más que nada en la insuficiencia
de las defensas de la Organización, que
ha permitido que el error del operador
degenerase en un accidente o en la producción de un daño, que podría haberse evitado. Es decir, un análisis sistémico del accidente.
El trámite de la Gestión del Riesgo y la
Seguridad del Paciente consiste en:
1.- determinar si existe o no una falla
en el accidente y en caso afirmativo, si
se trata de un error o de una desviación, con el fin de:
2.- investigar si las defensas estaban
instaladas, y en caso afirmativo por qué
no cumplieron con su rol,
2.-1. si hubieron defectos de la organización que favorecieron la
ocurrencia del error.
Los errores
Cuando Dalmacio Vélez Sarsfield re-
dactó el Código Civil Argentino, ( 1872)
recurrió a lo que se conoce como “Fuentes del Derecho”. Entre ellas, el Derecho Romano, el Código Civil Francés, o Código Napoleón, y por supuesto a sus tratadistas y comentadores.
Vale decir, aquellos a quienes con sus
razonamientos lógicos y jurídicos permitieron la redacción de cada norma.
Respecto del error, la fuente inspiradora fue un notable jurista alemán, comentarista del derecho Romano, llamado Federico Carlos von Savigny, nacido
en 1779 y fallecido en 1886, quien decía: La noción exacta de una cosa
puede faltarnos, ya porque no tengamos ninguna idea, o ya porque tengamos una falsa idea. En el primer caso,
decía, hay ignorancia, en el segundo
error.
En general el Derecho define el error
como un vicio del consentimiento, causado, por equivocación de buena fe,
pero que anula el acto, sobre todo si
afecta lo esencial del mismo, o de su
objeto. Imaginen ustedes si con esto se
causa un daño.
El diccionario de la Real Academia lo
define como: concepto equivocado o
juicio falso; acción desacertada o equivocada.
El error en Medicina, puede producir
estragos, y ocurre que para que el médico o la Institución no sean sancionados por ello, deberán demostrar que
dicho error es excusable, o bien que se
fue diligente en tratar de evitarlo. Difícil tarea si no hay Protocolos y Documentación del Cumplimiento.
Cuando se analiza esta conducta del error respecto de los médicos, se lo hacía generalmente en referencia al diagnóstico, pero hoy en día a ello debemos sumarle los denominados errores
de la Organización, que son los que vemos todos los días que producen daños
en personas, que bien pudieron ser evitados.
Existen tres tipos de errores humanos
• Los errores de rutina
(los más frecuentes)
• Los errores de activación
de conocimiento
• Los errores de posesión
de conocimiento
Los primeros acontecen, pues cuando
nos familiarizamos con una rutina, lo
hacemos en forma automática, nos tomamos confianza y … nos equivocamos.
Los segundos ocurren porque fallamos
en la posesión del conocimiento básico
del tema que estamos trabajando, o
porque p.ej. no sabemos hacer una lectura comprensiva de los hechos.
Tal vez una más ajustada tarea de Certificación Institucional lo podría detectar.
Los errores de posesión de conocimiento, tienen mucha relación con lo ante-
rior, a lo que podríamos agregarle la
necesidad de una permanente actualización, y la verificación de que ello ha
existido en el RRHH a quien permitimos que se desempeñe dentro de las
Instituciones Sanitarias.
Una mujer de 46 años se realiza una intervención por
síndrome de túnel carpiano izquierdo. A las 14 le hacen anestesia regional (20ml. de xilocaína al 1%,
diluidos en 20ml de suero fisiológico). Existe necesidad de agregar Hypnovel 2mg. X 2 y Rapiñen 1,5
mg. A las 14, 30 al finalizar la intervención el miembro superior está cianótico y muy doloroso. Hay ausencia de causa quirúrgica pero se establece que el
anestésico no había sido disuelto con suero fisiológico sino en Cloruro de Sodio hipertónico 20 mg. X
100. Qué dijo la pericia médica judicial: “el médico
Evidentemente el error cometido por
el anestesiólogo es un error de rutina.
Enfrascado en su rutina cotidiana, ese
médico no imaginaba que pudiera ocurrir un problema.
Cabe preguntarse entonces si un defecto de la Organización favoreció este
Trataremos de dar un ejemplo, surgido
de nuestro día/día en la atención de reclamos:
anestesista hubiera debido verificar la naturaleza de
la ampolla utilizada para diluir la Xilocaína. Dio
pruebas de una falta elemental de precaución en la
preparación de la solución anestésica. Pero el almacenamiento de ampollas de Cloruro de Sodio, de concentraciones diferentes en el mismo cajón del botiquín del quirófano solo podía favorecer este tipo de
error, aun cuando, al fin y al cabo, el médico siempre debe verificar la naturaleza del contenido de la
ampolla.”
error de rutina del médico: evidentemente la respuesta será afirmativa.
Cuál fue: el almacenamiento de ampollas de Cloruro de sodio de concentraciones diferentes en el mismo cajón en
el quirófano.
Situaciones como la descripta o simila-
res, son las que luego entorpecen la posibilidad de obtener una rápida solución al reclamo, sobre todo por la asunción de las responsabilidades, su determinación, y sobre todo en que existan distintos aseguradores del Riesgo
de RC Médica: uno por el médico y
otro por el establecimiento médico.
Cabe preguntarse entonces:
¿existían defensas en profundidad puestas por la Organización
para evitar que ese error provocara el accidente?
De la investigación realizada para evitar la repetición del error surgió que no.
¿Cuál debería haber sido?
tal vez la necesidad de un último control antes de la inyección de productos
que se utilizan para la preparación de solución inyectada a cargo de quién la realiza,
o mejor aun, por otro miembro del equipo.
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