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Preparación y respuesta ante el virus Chikungunya

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Preparación y respuesta ante el virus Chikungunya
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del Virus Chikungunya en las Américas
525 Twenty-third Street, N.W.,
Washington, D.C. 20037,
OPS/CDC
United States of America
Preparación y respuesta ante
la eventual introducción del
virus chikungunya
en las Américas
Preparación y respuesta ante
la eventual introducción del
virus chikungunya
en las Américas
Biblioteca Sede OPS - Catalogación en la fuente
Organización Panamericana de la Salud
Preparación y respuesta ante la eventual introducción del virus chikungunya en las Américas
Washington, D.C.: OPS, © 2011
ISBN:
978-92-75-31632-0
I. Title
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
CONTROL DE VECTORES
CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
BROTES DE ENFERMEDADES
VIROSIS - transmisión
TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO
AMÉRICAS
NLM QX 650.DA1
La Organización Panamericana de la Salud dará consideración muy favorable a las solicitudes de
autorización para reproducir o traducir, íntegramente o en parte, alguna de sus publicaciones.
Las solicitudes y las peticiones de información deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área
de Gestión de Conocimiento y Comunicación (KMC), Organización Panamericana de la Salud,
Washington, D.C., Estados Unidos de América, que tendrá sumo gusto en proporcionar la
información más reciente sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y
reimpresiones y traducciones ya disponibles.
©Organización Panamericana de la Salud, 2011. Todos los derechos reservados.
Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección
prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención
Universal sobre Derecho de Autor. Reservados todos los derechos.
Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los
datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la
Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus
autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites.
La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos
productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende
con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos
patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula.
La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables
para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el
material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector
es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la
Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno
causado por su utilización.
Créditos de la fotografías:
Portada: (mosquito Aedes aegypti) CDC/ Prof. Frank Hadley Collins, Dir., Center for Global Health
and Infectious Diseases, Univ. of Notre Dame.
Página 8: Pr. Fabrice Simon. Department of Infectious Diseases and Tropical Medicine.
Leverane Military Teaching Hospital. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et
al. Chikungunya infection: an emerging rheumatism among travelers returned from Indian Ocean
islands. Report of 47 cases. Medicine (Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37 & Simon F, Javelle E,
Oliver M, Leparc-Goffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection. Curr Infect Dis Rep. 2011
Jun;13 (3):218-28.
Páginas 22 y 70: Cynthia Goldsmith y James A. Corner. CDC/ National Center for Emerging and
Zoonotic Infectious Diseases.
Páginas 32, 42, 52 y 62: Organización Panamericana de la Salud.
CONTENIDO
PRólogo....................................................................................................v
Agradecimientos..............................................................................viii
Abreviaturas y siglas..................................................................... ix
1. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN.................................................... 1
2. EPIDEMIOLOGÍA.................................................................................. 2
3. CLÍNICA................................................................................................ 8
3A. Presentación clínica de la enfermedad aguda......................................... 9
3B. Manifestaciones atípicas..................................................................... 14
3C. Grupos de alto riesgo......................................................................... 15
3D. Diagnóstico diferencial...................................................................... 16
3E. Enfermedad subaguda y crónica......................................................... 19
4. LABORATORIO.................................................................................... 22
4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y muestras requeridas..... 23
4B. Vigilancia de laboratorio..................................................................... 26
4C. Interpretación y notificación de los resultados.................................... 28
4D. Red de laboratorios para el diagnóstico de CHIKV............................ 30
5. MANEJO DE LOS CASOS..................................................................... 32
5A. Tratamiento........................................................................................ 33
5B. Recomendaciones para el aislamiento de los pacientes........................ 34
5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta inmediata hospitalaria... 35
5D. Seguridad de la sangre, órganos y tejidos............................................ 39
6. VIGILANCIA Y RESPUESTA ANTE BROTES...................................... 42
6A. Modos de vigilancia............................................................................ 43
iii
6B. Detección de casos............................................................................. 45
6C. Definición de casos............................................................................ 45
6D. Reporte de casos................................................................................ 46
6E. Informes epidemiológicos................................................................... 47
6F. Reglamento Sanitario Internacional y medidas en las fronteras............ 48
7. VIGILANCIA Y CONTROL DE VECTORES........................................... 52
7A. Reducción del riesgo de CHIKV........................................................ 57
7B. Respuesta ante la introducción del CHIKV........................................ 60
8. COMUNICACIÓN DE RIESGOS Y BROTES.......................................... 62
8A. Comunicación de riesgos ante la introducción o brote de CHIKV..... 63
8B. Estrategias de comunicación del riesgo según fase y público meta....... 63
8C. Estrategias conductuales específicas para reducir el riesgo de CHIK... 67
9. CONCLUSIÓN...................................................................................... 70
10. APÉNDICES...................................................................................... 73
Apéndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular)............ 74
Apéndice B. Protocolo de la reacción en cadena de la polimerasatranscriptasa inversa en tiempo real.................................... 78
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG).............. 83
Apéndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos................. 102
Apéndice E. Reporte de un evento o brote de importancia
para la salud pública......................................................... 104
Apéndice F. Procedimientos para el control de vectores....................... 105
Apéndice G. Control de vectores para la contención del CHIKV......... 112
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes. 117
Apéndice I. Reunión del grupo asesor técnico de preparación y
respuesta ante la eventual introducción del
virus chikungunya en las Américas................................... 134
11. REFERENCIAS............................................................................... 14 1
iv
v
PRÓLOGO
L
a fiebre chikungunya (CHIK) es una enfermedad emergente transmitida
por mosquitos y causada por un alfavirus, el virus chikungunya
(CHIKV). Esta enfermedad es transmitida principalmente por los
mosquitos Aedes aegypti y Ae. albopictus, las mismas especies involucradas en la
transmisión del dengue.
Las epidemias de CHIKV han mostrado históricamente una presentación
cíclica, con períodos interepidémicos que oscilan entre 4 y 30 años. Desde el año
2004, el CHIKV ha expandido su distribución geográfica mundial, provocando
epidemias sostenidas de magnitud sin precedentes en Asia y África. Si bien
algunas zonas de Asia y África se consideran endémicas para esta enfermedad, el
virus produjo brotes en muchos territorios nuevos de las islas del Océano Índico y
en Italia. Esta reciente reemergencia del CHIKV ha aumentado la preocupación
y el interés respecto al impacto de este virus sobre la salud pública mundial.
El control de la diseminación de los virus transmitidos por artrópodos (arbovirus)
en las Américas no ha sido muy exitoso. El dengue continúa causando estragos
en muchas áreas de las Américas, extendiéndose desde los Estados Unidos por el
norte hasta la Argentina por el sur. Durante el primer trimestre del año 2010,
ocurrieron varios brotes de dengue en la Región con una magnitud sin precedentes
para esta época del año, especialmente en América Central y el Caribe,
El virus del Nilo Occidental, otro arbovirus recientemente introducido en las
Américas, es ahora endémico en la Región. Durante la última década, este virus
ha evolucionado epidemiológicamente y ha expandido su rango geográfico
desde Canadá hasta Argentina; en 2007 se detectaron casos humanos y equinos
v
en Argentina. Asimismo, en 2010 se reportaron tres casos confirmados por
laboratorio de un arbovirus relacionado, el virus de la encefalitis de San Luis.
Estos casos se presentaron en niños de 6 a 8 años de edad en Argentina (en la
ciudad y en la provincia de Buenos Aires).
Aunque actualmente no hay transmisión autóctona del CHIKV en las Américas,
el riesgo de que se introduzca en las poblaciones locales de mosquitos vectores
es probablemente mayor de lo que se había pensado, especialmente en áreas
tropicales y subtropicales donde Ae. aegypti, uno de los principales vectores del
CHIKV, está ampliamente distribuido. Esta amplia distribución de vectores
competentes, sumada a la falta de exposición al CHIKV de la población
americana, pone a la Región en riesgo de introducción y diseminación del virus.
Los grandes brotes resultantes podrían colapsar los sistemas de atención de salud
existentes y la infraestructura de salud pública, y potencialmente entorpecer
algunos aspectos de la organización social.
Entre el año 2006 y 2010 se detectaron 106 casos confirmados por laboratorio
o probables de CHIKV en viajeros que regresaban a los Estados Unidos, frente
a sólo 3 casos reportados entre 1995 y 2005. También ha habido nueve casos
importados de CHIK en los territorios franceses de las Américas desde 2006tres en Martinica, tres en Guadalupe, y tres en Guyana. Hasta la fecha, ninguno
de los casos relacionados con viajes ocasionó transmisión local, pero estos casos
documentan un riesgo continuo de introducción y posible transmisión sostenida
del CHIKV en las Américas.
No existe un tratamiento específico ni una vacuna comercialmente disponible
para prevenir la infección por CHIKV. Hasta que se desarrolle una nueva vacuna,
el único medio efectivo para su prevención consiste en proteger a los individuos
contra las picaduras de mosquito. Cabe resaltar, sin embargo, que el único
método disponible para prevenir la transmisión durante una posible epidemia de
CHIKV-es decir el control vectorial- rara vez se consiguió y nunca se mantuvo.
Teniendo en cuenta estos factores, la Organización Panamericana de la Salud
(OPS), con el apoyo de la División de Enfermedades Transmitidas por Vectores
vii
vi
de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados
Unidos (DVBD, CDC), formó un grupo de trabajo y convocó a una reunión en
Lima, Perú, los días 21−23 de julio de 2010, para discutir la amenaza que este
virus representa y para examinar las medidas que podrían tomarse para mitigarla.
(Ver detalles adicionales sobre esta reunión en el Apéndice I). Estas guías de
preparación son el resultado de esa colaboración.
Estas guías fueron concebidas para ser adaptadas por cada País Miembro. Están
diseñadas para mejorar los conocimientos sobre esta amenaza y para brindar las
herramientas necesarias que permitan establecer las estrategias más adecuadas
para prevenir la importación de CHIKV a la Región, o para su control en caso
de introducción. Proporcionan orientación sobre cómo detectar un brote de
la enfermedad, desarrollar las investigaciones epidemiológicas pertinentes y
prevenir o mitigar la diseminación de la enfermedad en la Región.
Alentamos a las personas involucradas en la aplicación de estas guías a tener
en cuenta todos los conocimientos disponibles y la capacidad propia de cada
país para afrontar la eventual introducción del CHIKV. Se deben tomar medidas
cuanto antes para poner en marcha las acciones necesarias para disminuir el
impacto que este nuevo arbovirus podría tener en nuestra Región.
Dr. Otavio Oliva
Asesor para Enfermedades Virales
Organización Panamericana de la Salud
Dr. José Luis San Martín
Asesor para Dengue
Organización Panamericana de la Salud
Dr. Roger S. Nasci
Jefe de la Sección de Enfermedades Arbovirales
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos
de América.
vii
Agradecimientos
El contenido de este documento fue redactado por J. Erin Staples, Ann Powers,
Kay Tomashek, Robert S. Lanciotti, Elizabeth Hunsperger, Jorge Munoz, Harry
Savage, John-Paul Mutebi, Roberto Barrera, Emily Zielinski-Gutierrez, Carmen
Perez, y Roger S. Nasci de DVBD, CDC con la valiosa revisión de Otavio Oliva,
José Luis San Martín, Luz María Vilca y los miembros del Grupo Asesor Técnico
que aparece en el Apéndice I. Sonia Uriona colaboró en el diseño de la guía y la
traducción al español.
La publicación de estas guías fue posible gracias a la financiación de los Centros para
el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América.
viii
ix
Abreviaturas y
siglas
Ae. Aedes
AINE
Antiinflamatorio no esteroideo
AIR Aerosoles para interiores con efecto residual
ARN Acido ribonucleico
BSL-3 Nivel de bioseguridad 3a
CAREC Centro de Epidemiología del Caribe
CC OMS Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud
CDC Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de
los Estados Unidosa
CHIK Fiebre chikungunya
CHIKV Virus chikungunya
CIC Centro de Información Conjunta
CIRE Les Cellules de l’Institut de veille sanitaire en région
CSC Conteo sanguineo completo
Ct Valor de corte
DEET N,N-Dietil-meta-toluamida
DVBD División de Enfermedades Transmitidas por Vectoresa
ECP Efectos citopáticos
EEE Encefalitis equina del este
EEO Encefalitis equina del oeste
EEV Encefalitis equina venezolana
EJ Encefalitis japonesa
ESL Encefalitis de San Luis
FAQ Preguntas frecuentesa
HHS U. S. Department of Health and Human Services
HI Inhibición de la hemaglutinacióna
ix
HSD/IR/D Vigilancia de la Salud y Prevención y Control de
Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades
Epidémicas / Denguea
HSD/IR/V Vigilancia de la Salud y Prevención y Control de
Enfermedades / Alerta y Respuesta y Enfermedades
Epidémicas / Enfermedades Viralesa
IF Inmunofluorescencia
IgG Inmunoglobulina G
IgM Inmunoglobulina M
LCR
Líquido cefalorraquídeo
MAC-ELISA Prueba de inmunoabsorción enzimática de captura de IgMa
MIV Manejo integrado de vectores
NAT Prueba de amplificación de ácido nucleicoa
NMRC United States Naval Medical Research Center
NMRCD United States Naval Medical Research Center Detachment
OMS Organización Mundial de la Salud
ONG Organización no gubernamental
OPS Organización Panamericana de la Salud
PHEIC Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacionala
PIOs Oficiales de información públicaa
PRNT Prueba de neutralización por reducción de placasa
PWR/PAN Representación de la Organización Panamericana de la Salud,
Organización Mundial de la Salud /Panamáa
RELDA Red de Laboratorios de Dengue de las Américas
RSI Reglamento Sanitario Internacional
RT-PCR Reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversaa
SFV Virus Semliki Forest
SIG Sistema de información geográfica
SMS Servicio de mensajes brevesa
THAN Notificación de alertas sanitarias para viajerosa
TI Tratado con insecticida
TMB Tetrametilbanzidina base
Ufp Unidad formadora de placa
WHOPES
Plan de Evaluación de Plaguicidas de la OMSa
a
Por sus siglas en inglés.
1x
Desde el año 2004, el virus chikungunya (CHIKV) ha causado grandes
epidemias de fiebre chikungunya (CHIK), provocando considerable morbilidad
y sufrimiento. Las epidemias atravesaron fronteras y mares, y el virus fue
introducido por lo menos en 19 países por viajeros que retornaban de áreas
afectadas. Debido a que el virus ya se ha introducido en zonas geográficas donde
vectores competentes son endémicos, esta enfermedad tiene el potencial de
establecerse en nuevas áreas de Europa y las Américas. La posibilidad de que el
CHIKV se establezca en las Américas ha aumentado el interés por desarrollar
directrices para la prevención y el control de esta enfermedad en los Países
Miembros de la OPS. Este documento pretende servir como una guía que cada
país utilice como base para sus programas de vigilancia, prevención y control del
CHIKV.
D E S T I N ATA R I O S D E E S TA S G U Í A S :
Estas guías están diseñadas para ser utilizadas por trabajadores sanitarios,
funcionarios de salud pública y especialistas en control de vectores a nivel
nacional, distrital y sub-distrital.
OBJETIVOS:
Los objetivos generales de estas guías son la prevención, detección y respuesta
oportuna frente a brotes de CHIK mediante la vigilancia, detección de casos,
investigación y puesta en marcha de las acciones de salud pública pertinentes.
1
ANTECEDENTES
1. ANTECEDENTES Y
JUSTIFICACIÓN
23
El
CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la
familia Togaviridae. El nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que habla el grupo étnico Makonde que vive en el sudeste
de Tanzania y el norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos “aquel que
se encorva” y describe la apariencia inclinada de las personas que padecen la
característica y dolorosa artralgia.
Ya en los años 1770 se reportaron epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes
a CHIK. Sin embargo, el virus no se aisló de suero humano y de mosquitos
hasta que ocurrió una epidemia en Tanzania en 1952−1953.1 Posteriormente
ocurrieron brotes en África y Asia que afectaron principalmente a comunidades
pequeñas o rurales. Sin embargo, en Asia se aislaron cepas de CHIKV durante
grandes brotes urbanos en Bangkok, Tailandia en la década de 1960, y en Calcuta
y Vellore, India durante las decadas de 1960 y 1970.2, 3
Brotes recientes
Luego de la identificación inicial del CHIKV, continuaron ocurriendo brotes
esporádicos, pero se reportó poca actividad después de mediados de los años
ochenta. No obstante, en 2004, un brote originado en la costa de Kenia se
diseminó durante los dos años siguientes a Comoros, La Reunión y muchas
otras islas del Océano Índico. Se estima que ocurrieron 500.000 casos desde la
primavera de 2004 hasta el verano de 2006.
3
EPIDEMIOLOGÍA
2. EPIDEMIOLOGY
La epidemia se propagó desde las islas del Océano Índico hasta la India, donde
ocurrieron grandes brotes en 2006. Una vez introducido, el CHIKV se diseminó
a 17 de los 28 estados de la India, infectando a más de 1,39 millones de personas
antes de que terminara el año. El brote en la India continuó hasta 2010, con
EPIDEMIOLOGÍA
la aparición de nuevos casos en áreas no afectadas durante la fase inicial de
la epidemia. Los brotes también se diseminaron desde la India hasta las islas
Andamán y Nicobar, Sri Lanka, las Maldivas, Singapur, Malasia e Indonesia a
través de viajeros que se encontraban en la fase virémica. La preocupación por
la propagación del CHIKV alcanzó su punto máximo en el año 2007, cuando
se detectó que el virus se estaba diseminando de forma autóctona (humanomosquito-humano) en el norte de Italia, luego de ser introducido por un viajero
virémico que regresaba de la India.4 Las tasas de ataque en las comunidades
afectadas por las recientes epidemias oscilan entre 38%−63% y en muchos de
estos países se siguen reportando casos, aunque a niveles reducidos. Durante
el año 2010, el virus continuó causando enfermedad en la India, Indonesia,
Myanmar, Tailandia, las Maldivas y resurgió en la isla de La Reunión. En 2010
también se identificaron casos importados en Taiwán, Francia y los Estados
Unidos. Estos casos se presentaron en viajeros virémicos que retornaban de
Indonesia, La Reunión y la India, respectivamente.
Durante los brotes recientes, se encontraron individuos virémicos con CHIKV
en el Caribe (Martinica), los Estados Unidos y la Guayana Francesa.5 Todos
estos casos habían regresado de áreas con transmisión endémica o epidémica de
CHIKV, por tanto, no se produjeron por transmisión autóctona. Sin embargo,
estas áreas tienen mosquitos que son vectores competentes, así como huéspedes
susceptibles no expuestos previamente; por consiguiente, pudieron haber
mantenido la transmisión endémica del CHIKV en las Américas. Dados estos
factores, el CHIKV tiene la capacidad de emerger, reemerger y diseminarse
rápidamente en nuevas áreas geográficas y por lo tanto, es prioritario mejorar la
vigilancia y la preparación frente esta enfermedad.
45
Dinámica de la transmisión
Vectores
Ambas especies de mosquitos están ampliamente distribuidas en los trópicos y
Ae. albopictus también está presente en latitudes más templadas. Dada la amplia
distribución de estos vectores en las Américas, toda la Región es susceptible a la
invasión y la diseminación del virus.
Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los períodos
epidémicos. En los períodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido
implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos,
roedores, aves y algunos mamíferos pequeños.
Períodos de incubación
Los mosquitos adquieren el virus a partir de un huésped virémico. Después de
un periodo promedio de incubación extrínseca de 10 días, el mosquito es capaz
de transmitir el virus a un huésped susceptible, como a un ser humano. En
los humanos picados por un mosquito infectado, los síntomas de enfermedad
aparecen generalmente después de un período de incubación intrínseca de tres a
siete días (rango: 1−12 días) (Figura 1).
5
EPIDEMIOLOGÍA
Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus.
Figura 1. Períodos de incubación extrínseco e intrínseco
del virus chikungunya.
EPIDEMIOLOGÍA
El mosquito se
alimenta /
adquiere el virus
El mosquito se vuelve
a alimentar /
transmite el virus
Periodo de
incubación
extrínseco
Periodo
de
incubación
intrínseco
Viremia
Viremia
0
5
8
Enfermedad
Humano #1
12
16
DIAS
20
24
28
Enfermedad
Humano #2
Susceptibilidad e inmunidad
Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos
inmunológicamente vírgenes) están en riesgo de adquirir la infección y desarrollar
la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan
inmunidad prolongada que los protege contra la reinfección.
67
Resumen de la sección de epidemiología
• El CHIKV es un virus ARN que pertenece al género Alfavirus de la
• Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las
epidemias recientes oscilaron entre 38%−63%.
• Los dos vectores principales del CHIKV son Ae. aegypti y Ae.
albopictus; ambos mosquitos están ampliamente distribuidos en
los trópicos y Ae. albopictus está presente también en latitudes
más templadas.
• No se ha reportado circulación de CHIKV en las Américas. Sin
embargo, el riesgo de introducción es alto debido a importación
por viajes, presencia de vectores competentes (los mismos
vectores del dengue) y población susceptible.
7
EPIDEMIOLOGÍA
familia Togaviridae.
89
3. CLINICAL
Después de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayoría de
los individuos presentarán síntomas tras un período de incubación de tres a
siete días (rango: 1−12 días). Sin embargo, no todos los individuos infectados
desarrollarán síntomas. Estudios serológicos indican que entre el 3% y el 28% de
las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomáticas.6−7
Los individuos con infección aguda por CHIKV con manifestaciones clínicas
o asintomáticos, pueden contribuir a la diseminación de la enfermedad si los
vectores que transmiten el virus están presentes y activos en la misma zona.
El CHIKV puede causar enfermedad aguda, subaguda y crónica. La enfermedad
aguda generalmente se caracteriza por inicio súbito de fiebre alta (típicamente
superior a 39°C [102°F]) y dolor articular severo.8−10 Otros signos y síntomas
pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso, mialgias, náuseas, vómitos,
poliartritis, rash y conjuntivitis (Tabla 1).11 La fase aguda dura entre 3 y 10 días.
9
CLÍnica
3A. Presentación clínica de la enfermedad aguda
Tabla 1. Frecuencia de los síntomas de infección aguda por CHIKV.a
Síntoma o signo
Rango de Frecuencia
(% de pacientes sintomáticos)
CLÍnica
Fiebre
76−100
Poliartralgias
71−100
Cefalea
17−74
Mialgias
46−72
Dolor de espalda
34−50
Náuseas
50−69
Vómitos
4−59
Rash
28−77
Poliartritis
12−32
Conjuntivitis
3−56
Tabla compilada a partir de diversos estudios.8, 9, 12-17
a
11
10
• La fiebre generalmente dura entre unos días y una semana. Puede ser continua
o intermitente, pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento de los síntomas. Ocasionalmente, la fiebre puede acompañarse de
bradicardia relativa.
• Los síntomas articulares generalmente son simétricos y ocurren con más frecuencia en manos y pies, pero también pueden afectar articulaciones más proximales. También se puede observar tumefacción, asociada con frecuencia a tenosinovitis. A menudo los pacientes están gravemente incapacitados por el dolor,
sus actividades habituales ni ir a trabajar, y con frecuencia están confinados al
lecho debido a estos síntomas.
• El rash aparece generalmente entre dos a cinco días después del inicio de la
fiebre en aproximadamente la mitad de los pacientes. Es típicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque también puede afectar palmas,
plantas y rostro. El rash también puede presentarse como un eritema difuso que
palidece con la presión. En los niños pequeños, las lesiones vesiculobulosas son
las manifestaciones cutáneas más comunes.
No se observan hallazgos hematológicos patognomónicos significativos en las infecciones por CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales pueden incluir ligera trombocitopenia (>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de función hepática
elevadas. La velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva están
generalmente elevadas.
En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves de la enfermedad con
manifestaciones atípicas (ver Sección 3B). Se considera que las muertes
relacionadas con infección por CHIKV son raras. Sin embargo, se reportó un
aumento en las tasas brutas de mortalidad durante las epidemias de 2004−2008
en la India y Mauricio.18, 19
11
CLÍnica
la sensibilidad, la inflamación y la rigidez. Muchos pacientes no pueden realizar
Presentación clínica. Enfermedad aguda.
A. Rash y edema en rostro
B. Poliartritis edematosa en manos
C. Eritema difuso que palidece
con la presión
D. Hinchazón periarticular y derrame
articular en rodillas
E. Rash maculopapular en tronco y
extremidades
F. Rash maculopapular en extremidades,
incluyendo palmas
G. Lesiones bullosas en la pierna
de un lactante
H. Lactante con rash maculopapular,
petequias y eritema asociado a edema en
miembros superiores e inferiores
13
12
Presentación clínica. Enfermedad subaguda y crónica.
I. Etapa final de la enfermedad aguda.
Tumefacción en manos y descamación fina
J. Hiperpigmentación
K. Tenosinovitis en manos
L. Tenosinovitis en tobillo
M. Higroma en codo
N. Paciente de 55 años de edad
infectado 5 años atrás. Hinchazón
y rigidez en manos
Créditos:
(A), (N) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital
Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F, Javelle E, Oliver M, LeparcGoffart I, Marimoutou C. Chikungunya virus infection.
Curr Infect Dis Rep. 2011 Jun;13 (3):218-28.
(B) Pr. Fabrice Simon. Departamento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia. Publicado previamente en: Simon F. et al. Chikungunya infection: an
emerging rheumatism among travelers returned from
Indian Ocean islands. Report of 47 cases. Medicine
(Baltimore). 2007 May ;86(3):123-37.
(C), (D), (I), (K), (L), (M) Pr. Fabrice Simon. Departa-
13
mento de enfermedades infecciosas y medicina tropical. Hospital Militar de Leveran. Marsella, Francia.
(E), (G), (J) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite.
Dermatólogos. Société Réunionnaise de Dermatologie – Groupe Nord. France. Publicado previamente
en: Lamey B, Fite S. Fièvre de Chikungunya : formes
cliniques et manifestations dermatologiques. Nouv.
Dermatol. 2007;26 :66-74.
(F) Dr. Bernard Lamey y Dr. Sophie Fite. Dermatólogos. Société Réunionnaise de Dermatologie. Groupe
Nord. Francia.
(H) Dr. Stéphanie Robin y Dr. Duksha Ramful, Servicio de Pediatría, CHR Félix Guyon, Saint-Denis de
La Réunion.
3B. Manifestaciones atípicas
Aunque la mayoría de las infecciones por CHIKV se manifiestan con fiebre
y artralgias, también pueden ocurrir manifestaciones atípicas (Tabla 2). Estas
manifestaciones pueden deberse a efectos directos del virus, la respuesta
inmunológica frente al virus, o la toxicidad de los medicamentos.
Tabla 2. Manifestaciones atípicas de la infección por CHIKV.
CLÍnica
Sistema
Manifestaciones clínicas
Meningoencefalitis, encefalopatía,
Neurológico
convulsiones, síndrome de Guillain-Barré,
síndrome cerebeloso, paresia, parálisis,
neuropatía
Ocular
Neuritis óptica, iridociclitis, epiescleritis,
retinitis, uveitis
Miocarditis, pericarditis, insuficiencia
Cardiovascular
cardíaca, arritmias, inestabilidad
hemodinámica
Hiperpigmentación fotosensible, úlceras
Dermatológico
intertriginosas similares a úlceras aftosas,
dermatosis vesiculobulosas
Renal
Nefritis, insuficiencia renal aguda
Discrasias sangrantes, neumonía,
insuficiencia respiratoria, hepatitis,
Otros
pancreatitis, síndrome de secreción
inadecuada de hormona antidiurética
(SIADH), hipoadrenalismo
Adaptado de Rajapakse et al. 20
15
14
Determinadas manifestaciones atípicas son más comunes en ciertos grupos. Por
ejemplo, la meningoencefalitis y la dermatosis vesiculobulosa se observan con
más frecuencia en niños y lactantes, respectivamente.21, 22
3C. Grupos de alto riesgo
El CHIKV puede afectar a mujeres y hombres de todas las edades. Sin embargo,
muy jóvenes (neonatos) y los ancianos, más propensos a desarrollar formas
más graves.23-26 Además de la edad, se han identificado las comorbilidades
(enfermedades subyacentes) como factores de riesgo para una evolución
desfavorable.8, 23, 24, 27
En la mayoría de las infecciones por CHIKV que ocurren durante el embarazo
el virus no se transmite al feto.25, 28 Sin embargo, existen reportes puntuales de
abortos espontáneos después de una infección por CHIKV en la madre.26 El
riesgo más alto de transmisión parece producirse cuando la mujer está infectada
en el período intraparto,29 momento en el que la tasa de transmisión vertical
puede alcanzar un 49%. Los niños generalmente nacen asintomáticos y luego
desarrollan fiebre, dolor, rash y edema periférico. Aquellos que se infectan en el
período intraparto también pueden desarrollar enfermedad neurológica (por ej.,
meningoencefalitis, lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y hemorragia
intracraneana), síntomas hemorrágicos y enfermedad del miocardio.30 Los
hallazgos de laboratorio anormales incluyen pruebas de función hepática
elevadas, recuentos bajos de plaquetas y linfocitos, y disminución de los niveles
de protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad neurológica generalmente
desarrollan discapacidades a largo plazo.31 No hay evidencia de que el virus se
transmita a través de la leche materna.25
Los adultos mayores son más propensos a experimentar enfermedad atípica grave
y muerte. Los individuos >65 años presentaron una tasa de mortalidad 50 veces
mayor a la de los adultos más jóvenes (<45 años).23 Aunque no está claro por
15
CLÍnica
se considera que la presentación clínica varía con la edad, siendo los individuos
qué los adultos mayores tienen más riesgo de enfermedad grave, puede deberse a
que presentan con mayor frecuencia enfermedades concomitantes subyacentes o
respuesta inmunológica disminuida.2
3D. Diagnóstico diferencial
La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestación atribuible a muchas otras
enfermedades. La CHIK puede presentarse de forma atípica o puede coexistir con
CLÍnica
otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a
ser consideradas en el diagnóstico diferencial pueden varíar en relación a algunas
características epidemiológicas relevantes, tales como el lugar de residencia,
antecedentes de viajes y exposición (Tabla 3).
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnóstico
diferencial de CHIK.
Enfermedad o agente
Malaria
Presentación
Periodicidad de la fiebre y alteración
de la conciencia
Fiebre y dos o más de los siguientes
signos o síntomas: dolor retro-orbital u
Dengue
ocular, cefalea, rash, mialgias, artralgias,
leucopenia o manifestaciones hemorrágicas.
Ver la sección y la tabla siguiente para más
información sobre el dengue
Mialgia severa localizada en los músculos
de la pantorrilla y congestión conjuntival/ o
Leptospirosis
hemorragia subconjuntival con o sin ictericia
u oliguria. Considerar antecedentes de
contacto con agua contaminada
17
16
(Continúa)
Tabla 3. Enfermedades o agentes a considerar en el diagnóstico
diferencial de CHIK. (Cont.)
Infecciones por alfavirus
(virus Mayaro, Ross River,
Barmah Forest, O’nyong
nyong y Sindbis)
Presentación
Presentación clínica similar a CHIK; recurrir a
antecedentes de viajes y áreas conocidas de
Mayaro en las Américas
Artritis en una o más articulaciones,
generalmente grandes, debido a enfermedad
infecciosa como clamidia, shigella y
Artritis post-infección
(incluyendo fiebre
reumática)
gonorrea. La fiebre reumática se presenta
más comúnmente en niños como poliartritis
migratoria que afecta sobre todo a
articulaciones grandes. Considerar título de
antiestreptolisina O (ASLO) y antecedentes de
dolor de garganta junto con los criterios de
Jones para el diagnóstico de fiebre reumática
Artritis reumatoidea
Comienzo abrupto de fiebre y compromiso
juvenil
articular subsecuente en niños
Superposición y confusión con el Dengue:
Se debe distinguir la CHIK del dengue, que puede tener una evolución más
tórpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir
al mismo tiempo en un mismo paciente. Observaciones realizadas durante brotes
previos en Tailandia y la India, revelan las características principales que distinguen
la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se observan shock o hemorragia severa;
el inicio es más agudo y la duración de la fiebre es mucho menor. En la CHIK
el rash maculopapular también es más frecuente que en el dengue (Tabla 4). Si
bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso,
el dolor es mucho más intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la
CHIK que en el dengue.
17
CLÍnica
Enfermedad o agente
Tabla 4. Comparación entre las características clínicas y de laboratorio
de las infecciones por virus chikungunya y dengue.a
Características clínicas
y de laboratorio
Infección por virus
chikungunya
Infección por virus
del dengue
+++
++
Mialgias
+
++
Artralgias
+++
+/-
Cefalea
++
++b
Rash
++
+
Discracias sangrantes
+/-
++
-
+
Leucopenia
++
+++
Neutropenia
+
+++
+++
++
Hematocrito elevado
-
++
Trombocitopenia
+
+++
Fiebre (>39ºC o 102ºF)
CLÍnica
Shock
Linfopenia
a
Frecuencia media de los síntomas a partir de estudios donde las dos
enfermedades se compararon directamente entre pacientes que solicitaron
atención sanitaria; +++ = 70-100% de los pacientes; ++ = 40-69%; + = 10-39%;
+/- = <10%; - = 0% 32, 33
b
Generalmente retro-orbital
Tabla modificada a partir de Staples et al.34
19
18
3E. Enfermedad subaguda y crónica
Después de los primeros 10 días, la mayoría de los pacientes sentirá una mejoría
en su estado general de salud y del dolor articular. Sin embargo, posteriormente
puede ocurrir una reaparición de los síntomas y algunos pacientes pueden
presentar síntomas reumáticos como poliartritis distal, exacerbación del dolor
en articulaciones y huesos previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrófica
subaguda en muñecas y tobillos. Estos síntomas son más comunes dos o tres
desarrollar trastornos vasculares periféricos transitorios, tales como el síndrome
de Raynaud. Además de los síntomas físicos, la mayoría de los pacientes sufrirá
síntomas depresivos, fatiga general y debilidad.13
La enfermedad crónica se caracteriza por la persistencia de síntomas por más de
tres meses. La frecuencia con que los pacientes reportan síntomas persistentes
varía sustancialmente según el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio
de los síntomas y el seguimiento. Estudios hechos en Sudáfrica reportan que
12%−18% de los pacientes tendrán síntomas persistentes a los 18 meses y hasta
2 a 3 años después.35, 36 En estudios más recientes de la India, la proporción
de pacientes con síntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%.37 Datos de
La Reunión encontraron que hasta 80%−93% de los pacientes experimentará
síntomas persistentes 3 meses después del comienzo de la enfermedad; esta
proporción disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 años38, 39 (F. Simone,
Dpto. de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical, Hospital Militar
Laveran, Marsella, Francia, comunicación personal).
19
CLÍnica
meses después del inicio de la enfermedad. Algunos pacientes también pueden
El síntoma persistente más frecuente es la artralgia inflamatoria en las mismas
articulaciones que se vieron afectadas durante la etapa aguda. Generalmente no
hay cambios significativos en las pruebas de laboratorio ni en las radiografías de
las áreas afectadas. Sin embargo, algunos pacientes desarrollan artropatía/artritis
destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o psoriásica.40 Otros síntomas o
molestias durante la fase crónica pueden incluir fatiga y depresión.6 Los factores
de riesgo para la persistencia de los síntomas son la edad avanzada (>65 años), los
trastornos articulares preexistentes y la enfermedad aguda más severa.38, 41
CLÍnica
Resumen de la sección clínica
• La etapa aguda es sintomática en la mayoría de las personas
y cursa con fiebre de inicio súbito, polialtralgias distales y
ocasionalmente rash.
• Las formas graves y letales son más frecuentes en pacientes
mayores de 65 años y/o con enfermedades crónicas subyacentes.
• Es posible la transmisión materno-fetal en mujeres embarazadas,
con mayor riesgo de infección severa para el neonato en el
período previo al parto.
• La mayoría de los pacientes presenta inicialmente síntomas
articulares severos e incapacitantes; muchos desarrollan
posteriormente reumatismo prolongado, fatiga y depresión, con el
consecuente deterioro en su calidad de vida durante meses o años.
21
20
23
22
4. LABORATORY
4A. Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y
muestras requeridas
Para el diagnóstico de CHIK se utilizan tres tipos principales de pruebas:
(RT-PCR) y serología. Las muestras tomadas durante la primera semana del
inicio de los síntomas deben analizarse por métodos serológicos (ELISA para
la detección de inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virológicos (RT-PCR
y aislamiento). Las muestras generalmente son sangre o suero, pero en casos
neurológicos con características meningoencefálicas también se puede obtener
líquido cefalorraquídeo (LCR). Se dispone de poca información sobre la
detección del virus por aislamiento o RT-PCR a partir de tejidos u órganos.
Ante la sospecha, en casos fatales, se puede intentar la detección del virus en las
muestras disponibles.
La elección de la prueba de laboratorio apropiada se basa en el origen de la muestra
(humano o mosquitos recogidos en campo) y en el momento de recolección de
la muestra con relación al comienzo de los síntomas (en el caso de muestras de
origen humano).
Aislamiento viral
El aislamiento del virus puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en
campo o muestras de suero de la fase aguda (≤8 días). El suero obtenido de la
sangre total extraída durante la primera semana de la enfermedad y transportada
al laboratorio en frío (entre 2°−8°C o hielo seco) lo más rápidamente posible (≤48
horas) se puede inocular en una línea celular susceptible o en ratón lactante. El
23
LABORATORIO
aislamiento viral, reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa reversa
CHIKV producirá los efectos citopáticos típicos (ECP) dentro de los tres días
posteriores a su inoculación en una variedad de líneas celulares, que incluyen
células Vero, BHK-21 y HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en
frascos de cultivo T-25 o viales shell (ver Apéndice A). Datos recientes sugieren
que el aislamiento en viales shell es más sensible y produce ECP antes que el
aislamiento convencional en frascos de cultivo.42 El aislamiento del CHIKV debe
confirmarse ya sea por inmunofluorescencia (IF) usando antisuero específico para
CHIKV, o por RT-PCR del sobrenadante del cultivo o suspensión de cerebro de
ratón. El aislamiento del virus sólo debe realizarse en laboratorios con nivel de
bioseguridad 3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisión viral.
R T- P C R
Se han publicado diversas pruebas diagnósticas de RT-PCR para la detección del
LABORATORIO
ARN del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real con sistema cerrado
debido a que presentan mayor sensibilidad y menor riesgo de contaminación.
El laboratorio de diagnostico de arbovirus de la DVBD, CDC, utiliza de rutina
la prueba publicada en el Apéndice B,43 que ha demostrado una sensibilidad de
menos de 1 unidad formadora de placa (ufp) ó 50 copias genómicas. Se utiliza
suero obtenido de sangre total, tanto para la PCR como para el aislamiento viral.
Pruebas serológicas
Para el diagnóstico serológico se utiliza el suero obtenido de sangre total en la
prueba de inmunoabsorción enzimática (ELISA) y en la prueba de neutralización
por reducción de placas (PRNT). La muestra de suero (o sangre) debe ser
transportada a 2°−8°C, sin congelar. El diagnóstico serológico puede hacerse por
demostración de anticuerpos IgM específicos para CHIKV o por un aumento
de cuatro veces en el título de PRNT entre muestras de fase aguda y fase
convaleciente. La determinación de anticuerpos IgM específicos para CHIKV se
realiza mediante ELISA de captura del anticuerpo IgM (MAC-ELISA),44 seguido
de PRNT (el Apéndice C muestra los protocolos detallados de ELISA IgM e
IgG). Hasta el año 2010, no habían ELISAs IgM validados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se requiere PRNT
para confirmar los resultados de MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad
cruzada en MAC-ELISA con algunos miembros del serogrupo del virus Semliki
25
24
Forest (SFV). La prueba de PRNT, ya sea usada para confirmar el MACELISA o para demostrar un aumento de cuatro veces entre muestras agudas/
convalecientes, deberá incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por ej.,
virus Mayaro) para validar la especificidad de la reactividad. En situaciones en las
que no se dispone de PRNT, se pueden utilizar otras pruebas serológicas (por ej.,
inhibición de la hemaglutinación [HI]) para identificar una infección reciente
por un alfavirus; sin embargo, se requiere PRNT para confirmar una infección
reciente por CHIKV.
Se debe recolectar suero de la fase aguda inmediatamente después del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 10−14 días después. Generalmente
se desarrolla la IgM específica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes hacia
definitivamente el diagnóstico, se deben obtener muestras de la fase convaleciente
en pacientes cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.
Recolección, almacenamiento y transporte de muestras
La recolección, el procesamiento, el almacenamiento y el transporte adecuado de
las muestras son aspectos esenciales para el diagnóstico de laboratorio.
Recolección de muestras para serología, aislamiento viral y diagnóstico molecular
Muestra: Suero
Momento de recolección: Fase aguda: durante los primeros ocho días de
la enfermedad; fase convaleciente: 10−14 días después de la recolección de la
muestra de la fase aguda.
Para la recolección del suero:
• Recoger de forma aséptica 4−5 ml de sangre venosa en un tubo o vial.
• Permitir que la sangre se coagule a temperatura ambiente, centrifugar a 2.000
rpm para separar el suero. Recolectar el suero en un vial limpio y seco.
• Todas las muestras clínicas deben estar acompañadas de información clínica y
epidemiológica.
25
LABORATORIO
el final de la primera semana de la enfermedad. Por lo tanto, para descartar
Otros tipos de muestras para examen de laboratorio
Muestras:
• LCR en caso de meningoencefalitis.
• Líquido sinovial en caso de artritis con derrame.
• Material de autopsia – suero o tejidos disponibles.
[Nota: Los mosquitos recogidos en campo también se manipularán usando las
mismas técnicas descritas aquí]
Transporte de muestras:
• Transportar las muestras al laboratorio a 2°−8°C (refrigerador portátil) lo más
rápidamente posible.
• No congelar la sangre total, ya que la hemólisis puede interferir con los
resultados de las pruebas serológicas.
LABORATORIO
• Si se prevé una demora mayor a 24 horas para el envío de las muestras al
laboratorio, el suero debe separarse y conservarse refrigerado.
• Las muestras de suero para aislamiento viral y diagnóstico molecular se deben
conservar congeladas (a −20°C para almacenamiento a corto plazo o a −70°C
para almacenamiento a largo plazo).
4B. Vigilancia de laboratorio
Antes de la identificación de CHIKV en un país, se debe llevar a cabo vigilancia
de laboratorio en tres grupos de muestras: 1) muestras negativas para dengue de
pacientes con dolor articular grave; 2) muestras de pacientes con enfermedad
clínica compatible en áreas geográficas sin circulación activa de dengue; 3)
conglomerados de pacientes con enfermedad febril y dolor articular grave. La
siguiente tabla (Tabla 5) describe las pruebas idóneas para diversos contextos
epidemiológicos.
27
26
Tabla 5. Vigilancia de laboratorio del CHIKV según
el escenario epidemiológico.
Escenario
epidemiológico
Pruebas a
realizar
Muestras a evaluar
Todas las muestras de
Sin evidencia de
IgM ELISA, IgG
pacientes que presentan
transmisión
ELISA
enfermedad clínicamente
compatible
ELISA, RT-PCR
enfermedad por
en tiempo real,
CHIKV
aislamiento viral,
PRNT
Todas las muestras de
pacientes que presentan
enfermedad clínicamente
compatible
Subgrupo de muestras de
IgM ELISA, IgG
Transmisión
continua
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
casos típicos de CHIK, de
acuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situación
epidemiológica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
atípicos o graves
Brotes periódicos
(una vez que se
haya detectado
CHIKV en un área)
o vigilancia activa
en áreas cercanas
a la transmisión de
Subgrupo de muestras de
IgM ELISA, IgG
ELISA, RT-PCR
en tiempo real;
aislamiento viral
limitado
casos típicos de CHIK, de
acuerdo a la capacidad del
laboratorio y a la situación
epidemiológica;
Se deben analizar las
muestras de todos los casos
CHIKV
atípicos o graves
27
LABORATORIO
IgM ELISA, IgG
Sospecha de
Durante la introducción inicial del CHIKV en una nueva región, se deben
realizar pruebas exhaustivas para confirmar que el CHIKV es el agente etiológico.
Una vez identificado el CHIKV se puede considerar limitar las pruebas (no
analizar todas las muestras o realizar menos tipos de pruebas) dependiendo de la
capacidad del laboratorio y de la situación epidemiológica.
4C. Interpretación y notificación de los resultados
La Figura 2 muestra la típica viremia y respuesta inmune en humanos, y la Tabla
6 describe los resultados característicos de las muestras analizadas en diferentes
momentos.
LABORATORIO
Figura 2. Viremia y respuesta inmune después de la infección
por chikungunya.
ufp/ml
ELISA
P/N
106
CHIK
viremia
IgM
20
Ac. IgG
Neutralizantes
2
-14 to -2
0 1
2
3
4
5
6
7
8
9
Días desde el inicio de la enfermedad
29
28
10
Días desde el inicio
de la enfermedad
Día 1-3
Día 4-8
>Día 8
Pruebas virológicas
Pruebas serológicas
RT-PCR = Positivo
IgM = Negativo
Aislamiento = Positivo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Positivo
IgM = Positivo
Aislamiento = Negativo
PRNT = Negativo
RT-PCR = Negativo
IgM = Positivo
Aislamiento = Negativo
PRNT = Positivo
Los siguientes resultados confirmarían una infección reciente por CHIKV:
• Aislamiento de CHIKV, incluyendo identificación confirmatoria (ya sea por
inmunofluorescencia, RT-PCR, o secuenciación).
• Detección de ARN del CHIKV mediante RT-PCR en tiempo real.
• Identificación de un resultado positivo de IgM en un paciente con síntomas
agudos de CHIK, seguido por la demostración del anticuerpo específico para
CHIKV por PRNT con virus del serogrupo SFV.
• Demostración de seroconversión o incremento de cuatro veces en los títulos de
PRNT, HI o ELISA (nuevamente usando otros virus del serogrupo SFV) entre
las muestras obtenidas en fase aguda y convaleciente.
Los casos autóctonos deben ser reportados a la OMS, con la colaboración de un
epidemiólogo, de acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (ver
sección 6F).
29
LABORATORIO
Tabla 6. Resultados típicos de las muestras analizadas en distintos
momentos después de la infección.
4D. Red de laboratorios para el diagnostico de CHIKV
Actualmente la DVBD, CDC, puede proveer de pruebas diagnósticas para la
detección de infección por CHIKV. Los CDC y la Agencia de Salud Pública
de Canadá pueden ofrecer reactivos y asesoramiento. Dependiendo de la
disponibilidad de recursos y de la situación epidemiológica, la OPS y el CDC
trabajarán en el futuro inmediato de manera conjunta para mejorar la detección
del CHIKV en la Región, brindando capacitación y reactivos a los laboratorios
de la red de dengue (RELDA) y otros arbovirus existentes en las Américas.
Asimismo, están previstas pruebas de proficiencia para garantizar la calidad de las
pruebas diagnósticas en la Región. Se desarrollará un plan de contingencia para
garantizar que todos los laboratorios de las Américas con capacidad para realizar
LABORATORIO
las pruebas tengan el suministro de reactivos y los protocolos adecuados.
Resumen de la sección de laboratorio
• Se dispone de técnicas moleculares y serológicas para el
diagnóstico de laboratorio de la infección por CHIKV.
• Durante un brote, los laboratorios deberán desarrollar, junto
con otros colaboradores de la salud pública, planes de triaje de
muestras para evitar la sobrecarga en los laboratorios.
• Los laboratorios tienen un papel clave en la vigilancia de
la introducción y diseminación del CHIKV; es necesaria la
capacitación continua de los laboratorios para la detección del
CHIKV en toda la Región.
• Es importante la colaboración para que los laboratorios asociados
de la red (laboratorios de salud pública) puedan compartir los
materiales.
• Los laboratorios de referencia de la Región tendrán un rol
importante en la producción de reactivos y en la confirmación de
laboratorio de los casos sospechosos de CHIK.
31
30
33
32
5. CASE MANAGEMENT
5A. Tratamiento
No existe un tratamiento farmacológico antiviral específico para la CHIK. Se
recomienda el tratamiento sintomático luego de excluir enfermedades más graves
tales como malaria, dengue e infecciones bacterianas.
Enfermedad aguda
El tratamiento sintomático y de soporte incluye reposo y el uso de acetaminofén
agente antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el componente artrítico
de la enfermedad. No se aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de sangrado
en un número reducido de pacientes y el riesgo de desarrollar síndrome de Reye
en niños menores de 12 años de edad. En pacientes con dolor articular grave que
no se alivia con AINEs se pueden utilizar analgésicos narcóticos (por ej., morfina)
o corticoesteroides a corto plazo después de hacer una evaluación riesgo-beneficio
de estos tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes beber grandes cantidades
de líquidos para reponer el líquido perdido por la sudoración, los vómitos y otras
pérdidas insensibles.
33
MANEJO DE
LOS CASOS
o paracetamol para el alivio de la fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algún otro
Enfermedad subaguda y crónica
Si bien la recuperación es el resultado esperado, el periodo de convalecencia puede
ser prolongado (en ocasiones hasta un año o más) y el dolor articular persistente
puede requerir tratamiento analgésico, incluyendo terapia antiinflamatoria
prolongada. Aunque un estudio previo sugería que el fosfato de cloroquina
ofrecía algún beneficio,45 un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado
con placebo no encontró un beneficio real para los síntomas articulares con este
tratamiento.46 La artritis periférica incapacitante que tiene tendencia a persistir
por meses, si es refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente responder a los
corticoesteroides a corto plazo.38 Para limitar el uso de corticoesteroides orales se
pueden usar inyecciones locales (intra-articulares) de corticoesteroides o terapia
tópica con AINEs. En pacientes con síntomas articulares refractarios se pueden
evaluar terapias alternativas como el metotrexato. Además de la farmacoterapia,
los casos con artralgias prolongadas y rigidez articular pueden beneficiarse con
un programa progresivo de fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado
tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero el ejercicio intenso puede
exacerbar los síntomas.
MANEJO DE
LOS CASOS
5B. Recomendaciones para el aislamiento
de los pacientes
Para evitar la infección de otras personas en la vivienda, la comunidad o el
hospital, debe evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado por mosquitos
Ae. aegypti o Ae. albopictus durante la fase virémica, que generalmente es la
primera semana de la enfermedad. Como estos mosquitos pican durante el día,
desde el amanecer hasta el crepúsculo, e incluso después del anochecer si hay luz
artificial, es altamente recomendable protegerse con mosquiteros tratados con
insecticida (TI) o permanecer en un lugar protegido con mallas. Además, los
médicos o trabajadores sanitarios que visiten a pacientes infectados por CHIKV
deben evitar las picaduras de mosquitos usando repelente contra insectos y
usando mangas y pantalones largos.
35
34
Se ha identificado una infección por CHIK relacionada con el medio hospitalario
en un profesional sanitario que se pinchó accidentalmente con la aguja de un
paciente con CHIK.47 Varios trabajadores de laboratorio también contrajeron
la infección por CHIKV después de manipular sangre infectada.48 Estas
exposiciones indican que puede ocurrir transmisión por contacto directo. Sin
embargo, no se han documentado otras formas de transmisión, como a través de
microgotas o partículas respiratorias.
5C. Asistencia sanitaria y capacidad de respuesta
inmediata hospitalaria
En el punto máximo de un brote reciente, se identificaron 47.000 casos
sospechosos en una sola semana en una población de 766.000.27 También puede
presentarse una acumulación de pacientes sintomáticos que buscan atención a
más largo plazo. Con tal volumen potencial de casos por semana, es posible que
se impongan grandes demandas sobre el sistema de asistencia sanitaria durante
brote de CHIK y durante el mismo, deberán considerar una serie de pasos
similares a los de la preparación para la influenza pandémica. Se deberán tomar
en cuenta los sistemas de triaje para cada nivel de atención sanitaria para facilitar
el flujo de pacientes durante un brote.
Antes de la introducción del CHIKV, se debe considerar lo siguiente (adaptado
del Plan para la Influenza Pandémica de la OPS y el Departamento de Salud y
Servicios Humanos de los Estados Unidos de América (HHS) 49, 50):
• Desarrollar e implementar métodos para identificar e investigar la eventual introducción del CHIKV dentro de los sistemas de vigilancia existentes (por ej.,
los sistemas de vigilancia para el dengue).
• Informar a los proveedores de atención sanitaria y a los funcionarios de salud
pública sobre la amenaza potencial que el CHIKV representa y brindarles capacitación sobre la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de casos
en los centros de salud.
35
MANEJO DE
LOS CASOS
los brotes de la enfermedad. Los centros de salud que se preparan para un posible
• Desarrollar estructuras de planificación y toma de decisiones en los centros de
salud para responder a un probable brote.
• Desarrollar planes institucionales para abordar la vigilancia de la enfermedad, la
comunicación a nivel hospitalario, la educación y capacitación, el triaje y evaluación clínica, el acceso a las instalaciones, la salud ocupacional, la capacidad de
respuesta inmediata (camas y acceso a la asistencia), la cadena de suministro, y
el acceso al inventario crítico de necesidades.
Después de la introducción del CHIKV en un área determinada, los centros de
salud deben:
• Activar planes institucionales en colaboración con el Ministerio de Salud.
• Garantizar la comunicación rápida y frecuente entre los centros sanitarios, y
entre los centros sanitarios y los departamentos de salud.
• Implementar planes de capacidad de respuesta ante emergencias que aborden
la dotación de personal, el número de camas disponibles, los productos consumibles y no consumibles y la sostenibilidad de los servicios médicos esenciales
MANEJO DE
LOS CASOS
(para más detalles, ver sección sobre planificación de la atención de salud en el
Plan para la Influenza Pandémica de la OPS y del HHS 49, 50).
Los sistemas de triaje efectivos en cada nivel de la atención sanitaria pueden
ayudar a disminuir la carga que un eventual brote de CHIK podría tener sobre el
sistema de atención sanitaria. Independientemente del nivel de atención médica
disponible en el lugar del triaje, una medida clave que debe considerarse en todos
los niveles, es la instauración de medidas adecuadas para el control del mosquito
en las inmediaciones. Si no se toma esta medida, los pacientes con infección aguda
por CHIKV pueden servir como fuente de infección para otros pacientes y para
los trabajadores sanitarios a través de la picadura del mosquito. Además, se debe
considerar el establecimiento de áreas de atención y, en caso necesario, internación
para pacientes con sospecha de infección por CHIK (por ej., establecer salas de
atención para pacientes con CHIK con mallas y/o mosquiteras). Finalmente,
se debe prestar atención a la seguridad de los trabajadores sanitarios. Durante
un brote previo, hasta un tercio de los trabajadores sanitarios se infectaron,
recargando aún más los ya sobrecargados y dilatados recursos.9
37
36
Los principios orientativos para el manejo de la etapa aguda de la enfermedad ya
han sido descritos en detalle en la guía de la OMS “Directrices para el Manejo
Clínico de la Fiebre chikungunya”.51 La información clave de ese documento,
incluidas las consideraciones sobre el triaje, se resume a continuación.
¿Quiénes deben solicitar atención médica?
• Cualquier persona con signos o síntomas neurológicos, incluyendo irritabilidad, somnolencia, cefalea grave o fotofobia.
• Cualquier persona con dolor en le pecho, dificultad para respirar o vómitos
persistentes.
• Cualquier persona con fiebre persistente por más de cinco días (indicativa de
otra enfermedad como el dengue).
• Cualquier persona que desarrolle cualquiera de los siguientes signos o síntomas,
especialmente cuando la fiebre ya ha disminuido:
- dolor intenso intratable,
- extremidades frías, cianosis,
- disminución en la producción de orina, y
- cualquier tipo de sangrado debajo de la piel o por cualquier orificio.
• Las mujeres en el último trimestre de embarazo, los recién nacidos y las personas
con enfermedad subyacente crónica, debido a que ellas o sus hijos corren riesgo
de enfermedad más severa.
Triaje en el punto de contacto inicial
(atención primaria o ambulatoria urgente)
• Descartar otras enfermedades mediante la valoración de los antecedentes, el
examen clínico y las pruebas básicas de laboratorio, incluyendo pero no limitándose al conteo sanguíneo completo (CSC), pruebas de función hepática y
electrolitos. Se debe evaluar cuidadosamente la presencia de signos de alarma
compatibles con formas graves de dengue o malaria. Si estos signos existen,
derivar al paciente inmediatamente al hospital.
37
MANEJO DE
LOS CASOS
- mareos, debilidad extrema o irritabilidad,
• Evaluar el estado de hidratación del paciente y administrar la terapia de rehidratación adecuada según sea necesario.
• Evaluar el estado hemodinámico. Estabilizar y derivar inmediatamente a los
pacientes con llenado capilar lento, pulso disminuido, hipotensión, oliguria,
alteración del sensorio o manifestaciones hemorrágicas.
• Tratar los síntomas (paracetamol/acetaminofen).
• En aquellas personas con dolor articular prolongado (después de tres días de
tratamiento sintomático) considerar un tratamiento del dolor más agresivo,
como morfina y corticoesteroides a corto plazo.
• Considerar la derivación de pacientes con mayor riesgo de complicaciones (personas mayores de 60 años, con enfermedades crónicas, mujeres embarazadas y
niños pequeños).
Triaje en el nivel de atención secundaria (hospital distrital o local)
• Tratar los síntomas (según lo mencionado anteriormente).
MANEJO DE
LOS CASOS
• Evaluar al paciente para determinar la presencia de insuficiencia renal, signos y
síntomas neurológicos, insuficiencia hepática, enfermedad cardíaca, trombocitopenia y malaria.
• Evaluar el estado hemodinámico y valorar la presencia de deshidratación; administrar el tratamiento de soporte adecuado y la terapia de rehidratación según
corresponda.
• Considerar la punción lumbar si se sospecha meningitis.
• Tomar muestras de sangre para realizar las pruebas serológicas para CHIK y
otras enfermedades consideradas en el diagnostico diferencial (por ej., dengue).
• Revisar los antecedentes de la enfermedad actual y evaluar si el paciente tiene
signos de alarma compatibles con dengue grave. Si los tiene, administrar tratamiento de soporte en una unidad que pueda monitorear los signos vitales cada
hora durante la fase crítica.
39
38
• Derivar a un centro de salud de nivel superior a los pacientes con cualquiera de
las siguientes condiciones: embarazo, oliguria/anuria, hipotensión refractaria,
sangrado clínico significativo, alteración del sensorio, meningoencefalitis, fiebre
persistente de más de una semana de duración y signos de descompensación de
enfermedades subyacentes.
Triaje en el nivel de atención terciaria (centros de atención especializada o
centros con especialistas en enfermedades infecciosas)
• Asegurarse de que se hayan completado todos los procedimientos mencionados
anteriormente y que haya un equipo médico integral para asistir en el manejo
de los pacientes con enfermedad grave o atípica.
• Tomar muestras de sangre para serología y/o RT-PCR (ver sección de laboratorio para datos más específicos sobre pruebas para CHIK).
• Considerar otras enfermedades reumáticas (por ej., artritis reumatoide, gota,
fiebre reumática) o infecciosas (por ej., meningoencefalitis viral o bacteriana).
• Tratar las complicaciones graves (por ej., uso de transfusiones para los trastornos
• Evaluar la discapacidad y recomendar terapias de rehabilitación.
• Dada la intensidad del dolor y el potencial dolor a largo plazo que produce la
CHIK, se debe disponer de tratamientos para el dolor, asistencia psicológica y
se debe considerar el desarrollo de protocolos, equipos y centros para el manejo
del dolor crónico. Se debe considerar la autopsia con intervención del patólogo
en todos los pacientes fallecidos.
39
MANEJO DE
LOS CASOS
hemorrágicos o diálisis para la insuficiencia renal aguda).
5D. Seguridad de la sangre, órganos y tejidos
Es posible la transmisión del virus a través de la sangre. Hay casos documentados
de infecciones adquiridas por personal de laboratorio que manipulaba sangre
infectada y de un trabajador sanitario que extrajo sangre a un paciente infectado.47,
48
Estos casos apoyan la hipótesis de que es posible la transmisión del CHIKV a
través de hemoderivados.
Para determinar el impacto del CHIKV en la seguridad del suministro de sangre
se debe considerar: 1) la incidencia de viremia entre los donantes de sangre
(puede variar de acuerdo al momento del brote); 2) el impacto clínico en los
receptores que contraigan la infección; 3) la disponibilidad de medidas para
reducir la transmisión por transfusiones (por ej., pruebas de amplificación de
ácido nucleico (NAT) o tratamiento fotoquímico para la inactivación de agentes
patógenos); 4) disponibilidad de un suministro de sangre alternativo (de áreas
no afectadas); y 5) el costo económico que representaría adoptar estas medidas.52
Además de solicitar a la comunidad sanitaria local que promueva el uso óptimo
MANEJO DE
LOS CASOS
de los componentes sanguíneos, las consideraciones para la seguridad de la sangre
en áreas donde el CHIKV ha sido introducido podrían incluir:53
• Continuar obteniendo donaciones de sangre de personas locales hasta que la
incidencia o la prevalencia de infección en la comunidad sea inaceptable.a
• Evaluar la sintomatología de los donantes de sangre antes de la donación.
• Solicitar a los donantes que reporten cualquier enfermedad que se presente
después de la donación, mientras se retienen las donaciones de sangre por algunos días (2 a 5) antes de disponer de ellas.
• Si es factible, interrumpir todas las donaciones de sangre en el área donde se
sabe que hay infecciones por CHIKV e importar los productos sanguíneos de
áreas no infectadas.
a
A determinar por los bancos de sangre y los funcionarios de salud pública
del área.
41
40
• Instituir el control del suministro de sangre para CHIKV (por ej., NAT). Esto
requerirá de una plataforma preexistente y una autorización reglamentaria, y es
poco probable que esté disponible en la mayoría de las áreas.
• Se deben considerar medidas similares para el trasplante de órganos y tejidos
(injertos).
Resumen de la sección de manejo de casos
• El tratamiento para la CHIK es de soporte e incluye el uso de
antipiréticos, analgésicos adecuados y líquidos.
• Los pacientes con infección aguda necesitan protección contra
las picaduras de mosquito para evitar una mayor diseminación
de la enfermedad en el hogar, la comunidad y el centro de salud.
• Debido a que la eventual introducción del CHIKV supondría una
gran carga para la comunidad en todos los niveles del sistema
sanitario, es necesario desarrollar con anterioridad protocolos y
rehabilitación de los pacientes.
41
MANEJO DE
LOS CASOS
planes bien establecidos para favorecer el triaje, la atención y la
43
42
6. SURVEILLANCE AND
OUTBREAK RESPONSE
E
l principal objetivo de la vigilancia es detectar en manera oportuna
casos de CHIK en las Américas. La detección temprana permitirá
una respuesta y caracterización adecuadas del brote y la identificación
de las cepas virales circulantes.
6A. Modos de vigilancia
Se pueden considerar múltiples modelos de vigilancia para detectar la
introducción de CHIK en un área, rastrear la enfermedad una vez introducida o
hacer el seguimiento de la enfermedad cuando ésta se ha establecido.
1 . Fa s e d e p r e p a r a c i ó n
para que puedan detectar los casos de CHIK. Se deben hacer pruebas para CHIK
en el laboratorio nacional de referencia en un porcentaje de los pacientes que
presenten fiebre y artralgias, o fiebre y artritis de etiología desconocida (por
ej., pruebas negativas para malaria o dengue) (ver Sección 4 para más detalles
sobre las pruebas de laboratorio propuestas para vigilancia). Para garantizar que
se realicen las pruebas de laboratorio adecuadas y se mantenga la capacidad de
vigilancia, los laboratorios deben conocer la red de laboratorios establecida para
realizar las pruebas y la eventual distribución de suministros.
43
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
Fortalecer los sitios existentes para la vigilancia centinela del síndrome febril,
2 . Fa s e d e r e s p u e s t a
Introducción
Una vez detectado un caso autóctono de CHIK, se debe llevar a cabo una
investigación epidemiológica exhaustiva para:
• Rastrear la diseminación del virus.
• Monitorear la posible introducción del virus en las áreas circundantes.
• Describir las características epidemiológicas y clínicas clave.
• Evaluar la severidad clínica y el impacto sobre la sociedad (por ej., días de ausencia al trabajo, cierre de escuelas, etc.).
• Identificar los factores de riesgo de infección o enfermedad severa.
• Identificar los linajes de CHIKV circulantes.
Estos esfuerzos serán la base para desarrollar medidas de control efectivas.
Se debe utilizar la vigilancia activa, pasiva y de laboratorio para calcular y
monitorear indicadores tales como: incidencia, índice de diseminación, índice
de hospitalización (por infecciones), proporción de enfermedad grave, ratios de
mortalidad y tasas de incapacidad.
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
Transmisión sostenida
Una vez introducido el virus en un país, se puede considerar disminuir
progresivamente el número de pruebas y la vigilancia activa (por ej., hacer
las pruebas sólo en una fracción de los casos sospechosos o hacer las pruebas
sólo en casos graves o atípicos, recién nacidos, casos identificados en regiones
nuevas) para evitar costos innecesarios en contextos con recursos limitados. Sin
embargo, se debe mantener la vigilancia continua para monitorear los cambios
epidemiológicos o ecológicos de la transmisión del CHIKV. Todo cambio
observado en la vigilancia a nivel nacional debe ser rápidamente comunicado
a los demás responsables de la vigilancia y la prevención, como por ejemplo los
especialistas en control de vectores, para garantizar la calidad y uniformidad de
los datos recogidos.
45
44
6B. Detección de casos
Los médicos deben considerar la CHIK en el diagnóstico diferencial de individuos
que presentan fiebre y artralgias no explicadas por otra etiología o que tienen
una presentación atípica, por ej., una presentación atípica de dengue con dolor
articular intenso o conjuntivitis. El índice de sospecha debe ser mayor en viajeros
o personas en contacto con viajeros que han regresado recientemente de un área
que presenta infecciones por CHIKV (para obtener información actualizada
sobre la ubicación de los brotes de CHIK, visite http://www.who.int/csr/don/en/
index.html o http://wwwnc.cdc.gov/travel/default.aspx).
El personal de laboratorio debe considerar la CHIK si hay una baja proporción
de muestras seropositivas para una etiología que tenga una presentación clínica
similar, como el dengue, o si hay una cantidad de muestras de líquido sinovial
estériles en el cultivo bacteriano.
Se debe alertar a las autoridades de salud pública sobre pequeños conglomerados
de enfermos (fiebre y artralgias o artritis) asociados con viajeros que regresan de
un área endémica de CHIK, o un aumento en el número de visitas al hospital
debido a fiebre y artralgias o artritis que ocurren en un área localizada en un corto
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
período de tiempo.
6C. Definición de caso
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5ºC (101,3ºF) y artralgia severa o
artritis de comienzo agudo, que no se explican por otras condiciones médicas, y
que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas durante las dos semanas
anteriores al inicio de los síntomas.
45
Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera de las siguientes pruebas
específicas para CHIK:
• Aislamiento viral.
• Detección de ARN viral por RT-PCR.
• Detección de IgM en una sola muestra de suero (recogida durante la fase aguda
o convaleciente).
• Aumento de cuatro veces en el título de anticuerpos específicos para CHIKV
(muestras recogidas con al menos dos a tres semanas de diferencia).
Durante una epidemia, no es necesario someter a todos los pacientes a las pruebas
confirmatorias enumeradas anteriormente. El vínculo epidemiológico puede ser suficiente.
Durante un brote masivo de esta enfermedad se realizó una evaluación de la
sensibilidad y la especificidad de los criterios clínicos de infección por CHIKV.54
La combinación de fiebre y poliartralgias tuvo la mejor sensibilidad y especificidad
con un 84% y 89%, respectivamente, y permitió la clasificación correcta del 87%
de los individuos con infección por CHIKV confirmada por serología.
6D. Reporte de casos
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
La CHIK no es una enfermedad de declaración obligatoria en la mayoría de los
países. Sin embargo, dependiendo de la situación epidemiológica, cada país debe
determinar en forma independiente cuándo CHIK debe ser una enfermedad
de declaración obligatoria. La aparición de casos sospechosos podría indicar un
brote y, por lo tanto, debería ser reportada inmediatamente a las autoridades
sanitarias más cercanas de acuerdo a las pautas del RSI. Antes de la introducción
de la CHIK en un área, los médicos deben informar a los funcionarios locales
de salud pública sobre cualquier caso sospechoso o confirmado relacionado con
viajes. Estos, por su parte, deben reportarlo a nivel regional y posteriormente a
nivel nacional, donde se debe resumir y compartir la información con los otros
interlocutores clave (Figura 3). Además, se debe notificar a otros interlocutores
clave, tales como los equipos de manejo y control de vectores.
47
46
Figura 3. Esquema para la notificación de una sospecha de brote de CHIK.
Caso
sospechoso
Laboratorio
Negativo
Excluir y considerar
otras etiologías
Notificación
Positivo
Caso
confirmado
Funcionario local
de salud
Alertar a
control de
vectores
Oficina
Nacional
de Salud
Confirmar brote,
investigar y controlar
6E. Informes epidemiológicos
Idealmente, el informe epidemiológico debe establecerse a nivel nacional, con
el apoyo de los funcionarios de salud pública locales y regionales. El tipo y la
transcurso de un brote, reflejando las diferentes estrategias de vigilancia que se
realicen en cada área.
Luego de la introducción de CHIK en un área, se debe preparar y actualizar
diariamente un listado de casos sospechosos y confirmados por laboratorio.
El reporte debe coordinarse a nivel nacional, usando a ser posible, un listado
disponible en la web, que contenga unas pocas variables requeridas y variables
adicionales según sea necesario. Rápidamente se debe desarrollar y compartir con
los organismos asociados clave un formulario estandarizado para el reporte de
casos, que incluya información demográfica, epidemiológica y de laboratorio, para
facilitar la recopilación de información (ver ejemplo en el Apéndice D). A nivel
nacional debe haber puntos de corte claramente definidos para la presentación y
cierre de datos diarios. Además del recuento de casos por localización y fecha, el
47
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
cantidad de informes epidemiológicos probablemente evolucionarán en el
reporte de la gravedad de la enfermedad (hospitalización, mortalidad), el número
de camas de hospital ocupadas por día y la tendencia de los casos basada en la
vigilancia sindrómica, podrían también considerarse en la presentación de los
datos. Los datos a nivel nacional deben ser transferidos nuevamente a los distritos
donde se recopilaron, así como a la prensa y a otros organismos de salud pública
y organismos asociados que participen en las tareas de control (ver Sección 8,
“Comunicación de riesgos y brotes” para más detalles). Una vez que un país
ha confirmado la transmisión autóctona dentro de sus fronteras, debe activar
su centro de operaciones de emergencia (“sala de situación”) para que funcione
como fuente de comunicación rápida y toma de decisiones.
6F. Reglamento Sanitario Internacional y
medidas en las fronteras
Reglamento Sanitario Internacional
Un solo caso importado de CHIKV (es decir, un viajero) en las Américas no
constituye necesariamente una emergencia de salud pública de importancia
internacional (PHEIC) de acuerdo con el RSI,55 si bien este caso debe ser investigado
exhaustivamente para minimizar el riesgo de que CHIK se establezca en el país. Sin
embargo, la sospecha de una transmisión autóctona de CHIKV en las Américas
cumpliría con los criterios de PHEIC y debe reportarse conforme al RSI (ver
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
ejemplo en el Apéndice E). Dicho evento tendría un serio impacto sobre la salud
pública debido a su potencial para causar una epidemia con elevadas tasas de ataque
en una población inmunológicamente virgen, y debido a que los vectores son lo
suficientemente abundantes como para sustentar el establecimiento permanente del
virus y su transmisión durante todo el año. El evento también sería inusual para las
Américas, ya que indicaría la presencia de un agente patógeno previamente ausente,
y un riesgo significativo de diseminación internacional, dada la cantidad de viajes
entre los países de la Región. Aunque el CHIKV no presenta un elevado índice de
mortalidad, tiene elevados índices de morbilidad asociados a artralgias persistentes
que pueden causar incapacidad y reducción de la productividad. El establecimiento
de CHIKV en un País Miembro también afectaría a otras fuentes importantes de
ingresos, tales como el turismo. Como ejemplo, la isla de La Reunión observó una
disminución del turismo del 60% después de un brote de CHIKV.56
49
48
Cada País Miembro debe garantizar la investigación exhaustiva de todo caso
sospechoso de CHIK sin vínculo epidemiológico con viajes a otro país, para
descartar la transmisión autóctona de CHIKV. La OPS recomienda que los
Países Miembro consideren el establecimiento del reporte obligatorio de CHIK
para permitir y promover una respuesta oportuna.
Medidas en las fronteras
Sería contraproducente cerrar las fronteras debido al reporte de casos sospechosos
de CHIKV y la OMS no lo recomienda. Tampoco es consecuente con el RSI,
que enfatiza la detección y la contención en la nueva fuente de transmisión,
en lugar del control en las fronteras de entrada. Los costos asociados con la
detección sistemática de CHIK en los puertos de entrada no compensan los
beneficios puesto que esta medida no sería suficientemente sensible y específica,
y resultaría demasiado costosa si se utiliza como herramienta de prevención para
la introducción y diseminación del CHIKV. La prevalencia prevista entre viajeros
que llegan de áreas del mundo con actividad para CHIKV es baja, los síntomas son
inespecíficos y la detección tendría un valor predictivo positivo bajo. La experiencia
reportada por Taiwán en detección sistemática de CHIKV en el punto de entrada
lo certifica. Durante el año 2006, más de 11,7 millones de pasajeros llegaron a
Taiwán. De estos pasajeros, se identificaron 6.084 que tenían fiebre usando
cámaras infrarrojas térmicas; las pruebas de laboratorio realizadas a los pasajeros
de fiebre paratifoidea y 1 caso de CHIK (JW Hsieh, Centros para el Control de
Enfermedades, Ministerio de Salud, Taiwán, comunicación personal, 2007).
Incluso desestimando el tema del costo y la complejidad de su implementación,
es improbable que las actividades de detección sistemática en el puerto de entrada
prevengan o demoren la importación de CHIKV. No hay evidencias que sustenten
que se pueda prevenir efectivamente la introducción y diseminación de CHIKV
en las Américas requiriendo que el piloto o capitán de la embarcación complete
declaraciones de salud, solicitando a los pasajeros que completen cuestionarios
para la detección sistemática, tomando mediciones de la temperatura o incluyendo
otras modalidades de detección en el puerto de entrada. Los Países Miembros
deben usar sus escasos recursos de salud pública en actividades que tengan más
49
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
detectaron 44 casos de dengue, 13 casos de shigellosis, 1 caso de malaria, 1 caso
probabilidades de lograr los resultados deseados, incluyendo la implementación
de medidas sostenibles para el control de vectores, la optimización de la vigilancia
sindrómica para la enfermedad producida por el CHIKV, la educación pública y
considerar la colaboración a los Países Miembros afectados. Por razones similares,
no se recomienda la detección sistemática en el puerto de salida si los Países
Miembro de las Américas enfrentan brotes de CHIKV dentro de sus fronteras.
Algunas jurisdicciones fuera de las Américas han instituido actividades para
la reducción del mosquito en los aeropuertos internacionales y el rociado con
adulticidas en las cabinas de pasajeros de vuelos internacionales entrantes como
parte de los esfuerzos destinados a prevenir la importación de dengue. Sin embargo,
los mosquitos infectados con el virus que llegan en aeronaves de pasajeros no se
consideran fuentes significativas en la mayoría de las importaciones arbovirales. Para
los arbovirus con un ciclo de transmisión humano-mosquito-humano, la fuente
más importante de importación viral es el viajero en fase virémica. En una región
como las Américas, donde vectores competentes están presentes en la mayoría de
los países, las autoridades nacionales pueden implementar esfuerzos localizados
principalmente en los aeropuertos y puertos marítimos internacionales para la
reducción del número de mosquitos y la vigilancia del vector, con el fin de prevenir
la importación del CHIKV, pero estas medidas no son recomendadas por la OPS.
La excepción sería si se detectaran casos cerca de un aeropuerto o puerto marítimo
internacional, o si los casos sospechosos trabajaran en estos puertos de entrada o sus
alrededores. Se deben implementar medidas rutinarias para el control de vectores
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
conforme al Artículo 22 del RSI, que requiere la eliminación de vectores en las
instalaciones utilizadas por los viajeros en los puntos de entrada, aunque no están
destinadas a ser el medio principal de prevención de la importación del CHIKV.
De forma similar, en presencia de casos de CHIK y transmisión local del virus, no
hay necesidad de aplicar restricciones al equipaje, la carga, los contenedores, las
mercancías, y/o las encomiendas más allá de las prácticas habituales; esto evitará
interferencias innecesarias con el tráfico internacional en ausencia de un claro
beneficio para la salud pública. Sin embargo, se recomienda establecer vías de
comunicación entre las autoridades de salud pública y los operadores de los medios
de transporte (por mar y por aire, de carga y de pasajeros) y otras organizaciones con
base en puertos, en caso de que exista la necesidad de implementar una campaña de
comunicación para el CHIKV.
51
50
Los países pueden elegir distribuir notificaciones de alertas sanitarias (THANs)
para viajeros internacionales si existe preocupación por una probable transmisión
del CHIKV o si se ha detectado transmisión en curso. Esta información ofrecería
pautas a los viajeros sobre cómo reducir los riesgos de contraer CHIKV, los pasos
a seguir para reducir la probabilidad de ser picados por mosquitos, o buscar un
diagnóstico temprano si desarrollan signos y síntomas compatibles con CHIK.
Estos mensajes podrían ser transmitidos a través de los sistemas de reserva en
línea, las clínicas de salud para viajeros, los sitios web para viajeros, y anuncios en
puertos internacionales cuando los brotes están en curso.
Será importante monitorear los patrones de viajes aéreos entre los países en los
que está circulando el CHIKV y cualquier otro país o área de las Américas,
con el fin de identificar las zonas de mayor riesgo de introducción del virus.
En un análisis preliminar limitado exclusivamente a datos de vuelos directos,
los datos de los vuelos comerciales programados mostraron que los países que
importaban CHIKV tenían 23 veces más asientos totales programados para
pasajeros provenientes de países con actividad para CHIKV que los países no
importadores (CDC, datos no publicados). Análisis posteriores usando datos
específicos de los pasajeros, que incluyan conexiones y volumen real de pasajeros,
pueden brindar información más precisa que sirva de base para una evaluación
Resumen de la sección de vigilancia y
respuesta ante brotes
• La vigilancia epidemiológica es clave para la detección
oportuna de casos y para una respuesta adecuada y rápida con
participación activa de todas las partes interesadas.
• La vigilancia de CHIK debe desarrollarse a partir de la vigilancia
existente para el dengue (resaltando las diferencias en la
presentación clínica).
• Si se identifica transmisión autóctona de CHIK, debe ser reportada
inmediatamente como una PHEIC conforme al RSI.
51
7. VECTOR SURVEILLANCE
VIGILANCIA
Y RESPUESTA
de riesgo de importación de CHIKV.
53
52
AND CONTROL
P
uesto que no se dispone de una vacuna efectiva para el CHIKV, la única
herramienta disponible para prevenir la infección es la reducción del
contacto humano-vector. Los vectores primarios del CHIKV son Ae.
aegypti y Ae. albopictus. Ae. aegypti es el vector principal en las zonas de África
donde el virus se considera endémico. Sin embargo, se incriminó a Ae. albopictus
durante epidemias recientes, después de la introducción del virus en zonas
templadas de Europa17 y algunas áreas tropicales del Océano Índico.27, 57 Estos
brotes se asociaron con la adaptación de las cepas del CHIKV a Ae. albopictus.58,
59
Tanto Ae. aegypti como Ae. albopictus están presentes en las Américas (Figuras 4
y 5). Ae. aegypti sería probablemente el vector más importantes en áreas urbanas,
y Ae. albopictus jugaría, posiblemente, un rol más significativo en áreas templadas
y en áreas donde está bien establecido. Ambos mosquitos podrían permitir la
introducción de cepas del CHIKV en una variedad de áreas geográficas de la
Región. Por lo tanto, los esfuerzos de planificación para el control de vectores
deben focalizarse en la supresión de las poblaciones tanto de Ae. aegypti como de
Ae. albopictus para prevenir el potencial establecimiento del CHIKV y para sentar
VECTORES
las bases de las intervenciones de emergencia en caso de brote.
53
Figura 4. Distribución del Ae. aegypti en las Américas.a
a
Adaptado de Arias, 2002.60
VECTORES
55
54
Figura 5. Distribución aproximada del Ae. albopictus en las Américas.a
Adaptado de Benedict et al. 2007.61
VECTORES
a
55
Hay algunas diferencias importantes entre Ae. aegypti y Ae. albopictus que deben
considerarse para desarrollar la vigilancia y los procesos de control. Ae. aegypti está
más estrechamente relacionado con el ser humano y su vivienda, y se alimenta
principalmente de humanos. El Ae. aegypti adulto descansan en los interiores y
el hábitat de sus larvas lo constituyen con frecuencia los contenedores en el área
peridomiciliaria. Ae. albopictus se alimenta también de humanos, pero utiliza
una variedad más amplia de huéspedes para alimentarse,62 deposita sus larvas en
hábitats peridomésticos y en hábitats naturales circundantes. Ae. albopictus puede
invernar como huevo y, por lo tanto, distribuirse en climas más templados63
que Ae. aegypti. Estas especies tienen características morfológicas específicas,
y la identificación de los especímenes recolectados durante los programas de
vigilancia y control en las Américas se puede lograr fácilmente.64, 65
Un programa de control efectivo y operativo para el dengue brinda las bases
para una preparación adecuada frente al CHIKV, debido a que la biología y los
procedimientos de control para Ae. aegypti son similares a los de Ae. albopictus.
Para responder a la introducción del CHIKV, se pueden utilizar e intensificar
las recomendaciones para la vigilancia y control desarrolladas para el manejo del
dengue66 como parte de la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención y el
control del dengue (EGI-dengue). Los programas de control exitosos requieren
profesionales y personal técnico capacitados, así como fondos suficientes.
También, se debe incorporar al esquema de manejo integrado de vectores (MIV)
un programa de control de calidad independiente.
Para tener éxito, el programa de MIV para CHIKV debe contar con la participación
y colaboración intersectorial de todos los niveles del gobierno y de los organismos
de salud, educación, medio ambiente, desarrollo social y turismo. Los programas
VECTORES
de MIV también se benefician con la participación de organizaciones no
gubernamentales (ONGs) y organizaciones privadas. El programa de control del
CHIKV deben mantener la comunicación y movilizar a toda la comunidad.67 De
hecho, la participación de la comunidad es un componente esencial del MIV.68
Para ser efectiva, la estrategia de MIV debe desarrollarse y establecerse antes de la
introducción del CHIKV.
57
56
7A. Reducción del riesgo de CHIKV
Los componentes de un programa de MIV para reducir el riesgo de CHIKV
incluyen:
1. Vigilancia vectorial e identificación de áreas de alto riesgo
En las áreas donde el dengue es endémico, se debe llevar a cabo durante la fase
de planificación para el CHIKV, un análisis retrospectivo de la transmisión del
dengue en años anteriores para indicar las áreas donde se espera que circule el
CHIKV (dada la similitud en los ciclos de transmisión de estos virus). Pueden
estratificarse las áreas en términos de riesgo de transmisión.69 Esta estratificación
puede usarse para asignar recursos y establecer prioridades. Por ejemplo, el control
o la prevención de la transmisión del CHIKV en barrios donde tradicionalmente
se han producido muchos casos de dengue deberían, inhibir la amplificación del
virus y su diseminación a barrios cercanos.
El programa debe tener la capacidad de recoger sistemáticamente datos sobre las
densidades relativas de Ae. aegypti y Ae. albopictus. Los métodos de vigilancia para
Ae. aegypti y Ae. albopictus son variados e incluyen métodos para monitorear la
producción de huevos, hábitats de las larvas, abundancia de pupas y de adultos.
Estos métodos se explican en el Capítulo 5 de las guías de la OMS para el
dengue.66 Se están desarrollando nuevas trampas y métodos de muestreo que
pueden aportar datos de vigilancia más precisos.70, 71 Los programas deben tener
la capacidad de detectar e identificar los hábitats de las larvas ocultos y difíciles
de controlar (por ej., lugares escondidos como pozos sépticos, desagües pluviales,
como los hábitats fácilmente identificables y habitualmente encontrados.
57
VECTORES
bombas de sumidero, y lotes baldíos) y otros sitios donde se reproducen, así
2. Protección personal
Los individuos pueden reducir el riesgo de infección mediante el uso de
repelentes personales sobre la piel o la ropa. DEET (N,N-dietil-m-toluamida)
y picaridin (también conocido como KBR3023 o Bayrepel™) son repelentes
efectivos ampliamente disponibles en las Américas. Los niños pequeños y otras
personas que duermen o descansan durante el día deben usar mosquiteros para
evitar la infección transmitida por Ae. aegypti y Ae. albopictus, ya que ambos
mosquitos pican durante el día. Es de particular importancia durante un brote
que los individuos potencialmente infectados con CHIKV descansen bajo
la protección de un mosquitero TI para evitar las picaduras del mosquito y la
posterior diseminación de la infección. El uso de mosquiteros TI tiene el beneficio
adicional de matar a los mosquitos que entran en contacto con el mosquitero,
lo que puede reducir el contacto vector-humano para otros habitantes de la
vivienda.72 Se pueden utilizar varios pesticidas para tratar los mosquiteros en
forma segura (Tabla 6), o se pueden obtener en el mercado mosquiteros pretratados de larga duración.
Tabla 6. Insecticidas recomendados por la OMS para el tratamiento
de mosquiteros.a
1. Tratamiento convencional:
VECTORES
Insecticida
Formulab
Dosificaciónc
Alfa-cipermetrina
SC 10%
20−40
Ciflutrina
EW 5%
50
Deltametrina
SC 1%; WT 25%;
WT 25% + Binderd
15−25
Etofenprox
EW 10%
200
Lambda-cihalotrina
CS 2.5%
10−15
(Continúa)
59
58
Tabla 6. Insecticidas recomendados por la OMS para el tratamiento
de mosquiteros.a (Cont.)
2. Tratamiento de larga duración:
Nombre del
producto
Tipo de producto
Situación de la
recomendación de OMS
Permetrina
EC 10%
200−500
Lambda-cihalotrina
ICON® MAXX
10% CS + Aglutinante
Dosis objetivo de 50
Provisional
mg/m2
Adaptado de http://www.who.int/whopes/Insecticidas_ITN_Malaria_ok3.pdf
a
EC = concentrado emulsionable; EW= emulsión, aceite en agua; CS = suspensión
b
en cápsulas; SC= suspensión concentrada; WT=tableta dispersable en agua
Miligramos de ingrediente activo por metro cuadrado de red (mosquitero).
c
K-O TAB 1-2-3
d
3. Prevención en la vivienda
El uso de mallas en ventanas y puertas reduce la entrada de vectores a la vivienda,
y los recipientes para almacenamiento de agua a prueba de mosquitos reducen
los sitios de oviposición y de producción local. Dentro de una vivienda, el uso
Se puede reducir la cantidad de mosquitos adultos en la vivienda utilizando
rociadores en aerosol a base de piretroides comercialmente disponibles y
otros productos diseñados para el hogar, tales como espirales para mosquitos
y vaporizadores eléctricos. Los aerosoles en espray pueden aplicarse en toda la
vivienda, pero se deben focalizar en las áreas donde descansan los mosquitos
adultos (áreas oscuras y más frías) incluyendo dormitorios, armarios, cestos de
ropa, etc. Al realizar las recomendaciones al público, se debe hacer énfasis en
el uso apropiado de estos productos para reducir la exposición innecesaria a
pesticidas.
59
VECTORES
de mosquiteros TI72 y cortinas TI73 también reduce el contacto vector-humano.
4. Prevención en el barrio y la comunidad
La prevención en el barrio y en la comunidad frente a la eventual introducción
del CHIKV en las Américas debe basarse en los métodos desarrollados para el
control del dengue, utilizando estrategias efectivas para reducir la densidad de
los mosquitos vectores.66 Un programa de control contra el dengue totalmente
operativo, reduciría la probabilidad de que los mosquitos Ae. aegypti o Ae.
albopictus se alimenten de un ser humano virémico que llegue a las Américas,
causando la transmisión secundaria y el potencial establecimiento del virus.
Los programas de dengue para controlar el Ae. aegypti tradicionalmente se centran
en controlar las etapas inmaduras, generalmente a través del compromiso de la
comunidad en el manejo ambiental y las medidas de reducción de las fuentes.
Es esencial que la participación de la comunidad se incorpore a un programa de
MIV.74, 75
Procedimientos para el control de vectores
Las guías sobre dengue de la OMS66 brindan información acerca de los principales
métodos para el control de vectores y se las debe consultar para establecer o
mejorar los programas existentes. El programa debe ser manejado por biólogos
profesionales experimentados en el control de vectores para garantizar que se
utilicen las recomendaciones vigentes para el control de vectores, se incorporen
nuevos métodos y se incluyan las pruebas de resistencias. Los programas de
prevención deben utilizar los métodos para el control de vectores que se presentan
en el Apéndice F, según corresponda.66, 74
VECTORES
61
60
7B. Respuesta ante la introducción del CHIKV
Ante la confirmación del primer caso autóctono de CHIKV, el departamento
de salud debe informar tan pronto como sea posible al programa de MIV
acerca de la fecha de inicio y la ubicación del caso. Se deben intensificar los
procedimientos para el control de vectores con el objetivo de reducir de forma
efectiva el número de vectores infectados y así detener la transmisión en las áreas
donde se presentaron el o los casos. Al mismo tiempo, se debe informar sobre
la situación y activar los comités de respuesta ante emergencias a nivel local y
nacional. Los esfuerzos iniciales deben concentrarse en contener la transmisión
del virus y prevenir su expansión (Apéndice G). Si la contención del virus fracasa,
o si no se detectaron los casos hasta que el brote se diseminó en un área geográfica
extensa, será necesario expandir los esfuerzos para el control intensivo de vectores
a un programa de mayor escala.
Resumen de la sección de vigilancia y control de vectores
• La vigilancia epidemiológica es clave para la detección de casos.
La detección temprana de casos aumenta las probabilidades de
contener la transmisión del CHIKV en un área.
• Para que el MIV para CHIK sea exitoso, se necesitan expertos
capacitados en entomología médica y control de vectores,
recursos suficientes y un compromiso permanente.
• Para prevenir la transmisión del CHIKV, se deben utilizar y mejorar
vectores deben validarse y evaluarse continuamente para medir
su eficacia.
61
VECTORES
los actuales programas para el control del dengue en la Región.
• Las actividades y metodologías de vigilancia y control de
8. COMUNICACIÓN DE
RIESGOS Y BROTES
63
62
8A. Comunicación de riesgos ante la introducción
o brote de CHIKV
La comunicación efectiva con la comunidad y las distintas partes interesadas
es esencial para evitar la confusión y la desinformación, y para comprometer
a las personas en las actividades destinadas a reducir el riesgo de enfermedad.
De acuerdo con el RSI, la comunicación de riesgos para emergencias de salud
pública incluye una serie de capacidades de comunicación a lo largo de las fases
de preparación, respuesta y recuperación de un brote.55 Los mensajes deben
incentivar la toma de decisiones informadas, los cambios de comportamiento
positivos y la confianza en las autoridades públicas. Como el CHIKV es nuevo
en las Américas, los medios de comunicación, el público y muchos funcionarios
necesitarán recibir educación sobre la enfermedad, su forma de transmisión,
la falta de tratamiento específico, las formas de tratamiento sintomático y de
soporte, y la adopción de medidas de control. Los mensajes para la comunicación
de riesgos pueden enfatizar que el riesgo de infección por CHIKV se puede
reducir y que, generalmente, se trata de una enfermedad autolimitada.
8B. Estrategias de comunicación del riesgo
según fase y público meta
En el Apéndice H se presenta como ejemplo un plan de comunicación de riesgos
recuperación de una emergencia. En el plan se definen diversos públicos meta
que deben ser considerados a la hora de desarrollar el plan de comunicación de
riesgos específico para cada país.
63
COMUNICACIón
modelo, con estrategias organizadas según las fases de preparación, respuesta y
La comunicación de riesgos debe ser organizada a través de múltiples organismos
y debe estar dirigida a los medios de comunicación, al colectivo que trabaja en el
ámbito de la salud pública, las organizaciones comunitarias, el sector privado e
instituciones de la sociedad civil. A continuación se enumeran diversos enfoques.
Estructura y coordinación
Idealmente, la respuesta de emergencia ante un brote de CHIKV utilizará
un ‘Sistema de Mando para Incidentes’ que proporcionará estructura a la
colaboración. En América Latina, su equivalente es el Comité Operativo de
Emergencias (COE). Un componente clave en operaciones de emergencia,
es el establecimiento de un Centro de Información Conjunta (CIC) que
permita coordinar los mensajes de los asociados locales, estatales, nacionales e
internacionales. Se puede encontrar información en línea sobre cómo establecer
y conducir un CIC en el siguiente enlace:
http://www.fema.gov/emergency/nims/PublicInformation.shtm
Como parte estructural de las operaciones de emergencia, el personal encargado
de la comunicación debe trabajar en estrecha relación con otros componentes
operativos (epidemiología, control de vectores, etc.). Todos los grupos deben
reunirse de forma regular para asegurarse de que están de acuerdo en los puntos
clave, incluyendo número de casos, factores geográficos y comunicaciones. La
falta de coordinación en estos puntos, contribuiría a crear confusión y a debilitar
la confianza en el manejo de la respuesta.
COMUNICACIón
65
64
E s t r a t e g i a s p o r f a s e : Fa s e d e p r e p a r a c i ó n
Las actividades principales durante la fase de preparación consisten en desarrollar
un plan de comunicación y crear asociaciones estratégicas. Durante esta fase, las
actividades potenciales podrían incluir:
• Informar a los interlocutores clave sobre los materiales de preparación disponibles, por ej., estas guías.
• Desarrollar materiales básicos de respuesta, como fichas técnicas y preguntas
frecuentes, facilitaría una respuesta rápida ante la introducción de CHIKV y
reduciría la desinformación. Los canales informativos pueden incluir materiales
impresos, sitios web y otros medios electrónicos y sociales, los medios de comunicación masivos, mensajes de texto breves (SMS), comunicación interpersonal
a través de reuniones grupales, escuelas y el uso de otros medios tradicionales
o populares.
• Trabajar de manera conjunta para desarrollar estrategias que guíen la búsqueda
de atención sanitaria, los viajes (nacionales e internacionales) y la prevención o
reducción del riesgo.
• Mantener comunicación con periodistas y agencias de noticias para brindar
información básica sobre el CHIKV y sobre el plan nacional de preparación y
respuesta.
• Establecer redes con personal clave en puntos de información potenciales, como
son los lugares de llegada y salida (aeropuertos, puertos marítimos, fronteras) e
instalaciones públicas (centros de salud, centros educativos, lugares de trabajo,
hogares de ancianos, centros comerciales, iglesias, transporte público y estadios,
entre otros).
• Prever los temas sensibles puede permitir la preparación anticipada de respuestas y estrategias. Los temas sensibles relacionados con el CHIKV pueden inen el hogar, cualquier restricción ligada a una respuesta de contención, gran
número de personas buscando atención en los centros sanitarios y el costo de
las medidas de control.
65
COMUNICACIón
cluir: preocupación sobre la seguridad de la comunidad y el uso de pesticidas
E s t r a t e g i a s p o r f a s e : Fa s e d e r e s p u e s t a
Durante la fase de respuesta se pone en marcha el plan de comunicación; se
intensifica en particular la comunicación con los medios de difusión masivos, el
personal sanitario, y otras audiencias clave.
Los medios de comunicación masiva
Una comunicación efectiva a través de los medios de comunicación masiva
puede ayudar a transmitir información precisa sobre el brote y las medidas de
salud pública adoptadas. La información debe ser transmitida por un portavoz
adecuado y capacitado a nivel nacional. Utilizar un portavoz permanente puede
ayudar a generar confianza y evitar que se filtren mensajes potencialmente
contradictorios a partir de varias fuentes. La información en los medios de
comunicación también puede reforzar las conductas estratégicas que ayuden en
la reducción del riesgo durante un brote. Se debe monitorizar con regularidad el
contenido de los medios de comunicación electrónicos y gráficos (diariamente
durante un brote intenso), con el fin de introducir los ajustes necesarios a las
estrategias y mensajes transmitidos a la población.
La respuesta a las consultas de los medios de comunicación debe ser oportuna
y precisa, y debe incluir temas de promoción y prevención. Los mensajes de
respuesta a los medios de comunicación deben coordinarse a través del CIC. Los
temas sensibles deben abordarse de forma rápida y transparente, aplicando los
principios más adecuados para la comunicación de crisis y riesgos: http://www.
bt.cdc.gov/cerc/.
Es útil emplear múltiples canales para diseminar la información adecuada sobre
la enfermedad y su prevención. Estos canales pueden incluir publicidad y otras
herramientas de marketing social (por ej., TV, radio, medios gráficos, la web,
carteleras y redes sociales, como Twitter, Facebook, o YouTube). Valerse de
múltiples canales puede ser especialmente importante cuando el brote genera
COMUNICACIón
confusión y controversia.
67
66
Comunicación con los profesionales sanitarios
Dado que el CHIKV es nuevo en la Región, muchos profesionales sanitarios
podrían tener poca información específica sobre el diagnóstico y la atención de
pacientes con CHIK. Se deben establecer mecanismos para la comunicación
rápida con los profesionales sanitarios, tales como sitios web específicos para
profesionales sanitarios, noticias en red sobre alertas sanitarias, y comunicados
a través de las asociaciones profesionales. Lo ideal sería preparar los materiales
básicos antes del brote. Las estrategias de comunicación específicas deben tomar
en cuenta la disponibilidad real de medios electrónicos para los profesionales
sanitarios en toda la Región. Ver más detalles en el Apéndice H.
E s t r a t e g i a s p o r f a s e : Fa s e d e r e c u p e r a c i ó n
Durante la fase de recuperación, las principales actividades incluyen orientar a
la población sobre el mantenimiento de las medidas de salud pública adecuadas
e informar al público cuando el riesgo de transmisión de la enfermedad haya
disminuido. En este punto también se presenta la oportunidad de evaluar y
valorar la efectividad de los esfuerzos de comunicación de riesgos. Una evaluación
resumida al finalizar el brote brinda una valiosa perspectiva para futuras estrategias
de respuesta. Ver más detalles en el Apéndice H.
8C. Estrategias conductuales específicas
para reducir el riesgo de CHIK
Las estrategias específicas efectivas para la prevención primaria a nivel personal,
familiar y comunitario se discutieron en la Sección 7 (Vigilancia y control de
vectores). Con la colaboración del personal de control de vectores, se deben elaborar
mensajes sobre las medidas de control, resaltando las medidas específicas que las
ej., dejar las ventanas abiertas durante las nebulizaciones, qué materiales se deben
retirar de las viviendas en caso de aplicación residual en interiores, el aspecto del
larvicida y por cuánto tiempo debe permanecer, etc.).
67
COMUNICACIón
familias deben tomar en cuenta para optimizar las posibles medidas de control (por
Hacer una investigación con antelación acerca de los conocimientos, actitudes
y prácticas sobre repelentes y medidas de control en el hogar puede ayudar a
comprender las barreras existentes para su utilización y su probable aplicación
incorrecta. Incluso si no es posible llevar a cabo esta investigación por adelantado,
una evaluación cualitativa rápida en las áreas afectadas puede brindar elementos
para aumentar la efectividad de los mensajes de prevención.
La comunicación sobre la prevención debe estar dirigida a conductas específicas
que ofrezcan las mejores posibilidades de reducción del riesgo. Las estrategias
viables variarán en relación a los recursos, las actitudes, la capacidad de los
programas de control y la ecología de una población determinada. Los mensajes
clave para la prevención personal y familiar pueden incluir:
Estrategias de la comunidad
• Fomentar el apoyo y la adhesión a los esfuerzos gubernamentales de control,
tales como saneamiento ambiental, aplicación de larvicidas y de adulticidas.
• Apoyar la reducción de focos en la vivienda y el barrio (por ej., limpieza de
residuos, control de depósitos de agua, etc.).
Estrategias personales y familiares
• Usar medidas de prevención personal, como ropas, repelentes y materiales TI:
- Alentar el uso de mangas y pantalones largos puede ser razonable en áreas
donde las temperaturas son moderadas, especialmente al final del día,
cuando los mosquitos Aedes todavía suelen estar buscando alimento. Esta
recomendación puede ser menos práctica en zonas tropicales.
- Los repelentes para usar sobre la piel y la ropa actualmente se venden
ampliamente en las Américas. Un brote importante puede aumentar su
demanda y las autoridades deben estar preparadas para brindar orientación
y apoyarse en estrategias creativas para aumentar su uso.
COMUNICACIón
69
68
• Los métodos para reducir el contacto humano-vector incluyen el uso de
insecticidas para el hogar y la instalación de mallas. Donde sea posible, estas
mallas pueden ser instaladas en las ventanas incluso sin el uso de marcos costosos
(sujetadas con grapas o usando marcos de madera).
• Para reducir el uso de materiales ineficaces y potencialmente peligrosos, puede
ser útil especificar los ingredientes activos o incluso los nombres comerciales de
los repelentes y/o insecticidas recomendados para el hogar.
Resumen de la sección de comunicación
del riesgos y brotes
• La comunicación es un esfuerzo integrado y coordinado que
incluye a todas las disciplinas y componentes involucrados en la
preparación y respuesta.
• La comunicación oportuna con las partes interesadas es crucial
para conseguir la participación de la comunidad, y para evitar la
confusión y desinformación.
• Dado que el CHIKV es nuevo en las Américas, los medios de
comunicación, el público y muchos funcionarios necesitarán
ser educados sobre esta enfermedad, su modo de transmisión,
la falta de tratamiento específico, las formas de tratamiento
sintomático y de de soporte, y medidas de control efectivas.
COMUNICACIón
9. CONCLUSION
69
9. CONCLUSIÓN
70
E
n la actualidad, no hay evidencia de que el CHIKV esté circulando en las
Américas. Sin embargo, el riesgo de introducción es elevado debido a la
importación por viajes, la presencia de vectores competentes (los mismos
vectores del dengue), y la susceptibilidad de la población. Dada la posibilidad de
introducción del CHIKV en la Región, es esencial la preparación anticipada. La
detección oportuna de casos y una respuesta apropiada y rápida, con la participación
activa de todas las partes interesadas, serán necesarias para minimizar el riesgo de
importación y transmisión sostenida del CHIKV en la Región.
Estas guías de preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV
en las Américas fueron desarrolladas para aumentar la concienciación sobre esta
enfermedad y brindar la información necesaria para instituir las estrategias más
adecuadas para prevenir la importación y la diseminación del CHIKV en la
Región. Se anima a todos los Países Miembros a usar y adaptar estas guías para
la detección temprana de un potencial brote de esta enfermedad, para realizar
las investigaciones epidemiológicas pertinentes y para prevenir o reducir la
71
CONCLUSIóN
expansión de la enfermedad en las Américas.
10. APÉNDICES
73
74
75
Introducción
enfermedad aguda.
Se pueden obtener aislamientos virales de las vísceras obtenidas por biopsias o autopsia de pacientes con
en sangre durante la fase aguda de la enfermedad, por ej., 0 a 5 días después del inicio de la enfermedad.
Ciertos arbovirus, como CHIKV, producen una viremia de magnitud y duración suficiente para permitir su aislamiento
hora, puede comprometer la capacidad de aislar el virus; el tiempo aceptable depende del tipo de virus involucrado.
recoger la muestra de sangre de forma inmediata ante la sospecha de etiología viral. Una demora de más de una
circulantes pueden ser recuperados y los anticuerpos pueden estar ausentes, o presentes en títulos bajos, se debe
que generalmente se puede demostrar la presencia de anticuerpos. Debido a que en la fase aguda algunos virus
en algún momento, cesa en el momento o rápidamente después del inicio de los síntomas, una etapa en la
al laboratorio para su inoculación. La viremia en humanos en muchas infecciones por arbovirus, si es detectable
la muestra a examinarse no se recoge a tiempo, no se manipula correctamente, o no se traslada de manera diligente
aislamiento exitoso de la mayoría de los arbovirus a partir de muestras de pacientes es la excepción, ya sea porque
de un aumento en el título de anticuerpos contra el virus aislado durante la convalecencia. Por varias razones, el
virus a partir de una muestra obtenida del paciente durante la etapa aguda de la enfermedad y la demostración
El método óptimo para determinar la etiología específica de una infección por arbovirus requiere el aislamiento del
Apéndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular) (Cont.)
75
Procedimiento
Reactivos
Materiales y
Principio
Introducción
mecánico o almacenarse en hielo seco.
(Continúa)
en transporte viral. La alícuota para aislamiento viral debe ser congelada inmediatamente a −70° C en congelador
inmunohistoquímico. Los tejidos deben recogerse de forma aséptica y transportarse rápidamente al laboratorio
Se deben dividir los tejidos o líquidos disponibles para aislamiento viral, microscopía electrónica y examen
Cultivo de células C6/36 - células clonadas de Ae. albopictus.
Cultivo en monocapa de células Vero u otros cultivos adecuados de células susceptibles.
se debe intentar el reaislamiento, esté disponible o no el suero del paciente.
circunstancias, se debe confiar en el reaislamiento del virus a partir de la muestra original. De cualquier manera
agente causal de la enfermedad. En algunos casos, el suero del paciente puede no estar disponible. En estas
de anticuerpos contra el aislamiento viral. Si se detectan anticuerpos, se confirma que el virus aislado es el
antígeno preparado a partir de este aislamiento o el virus mismo pueden utilizarse para demostrar la presencia
etiológico de la enfermedad. Después de un aislamiento exitoso, el virus puede identificarse positivamente y un
Están disponibles sistemas de cultivo celulares susceptibles para intentar el aislamiento del presunto agente
aguda. En algunas circunstancias se han recuperado arbovirus de orina, leche, semen y humor vítreo.
meningitis aséptica. Se han aislado alfavirus, como CHIKV, a partir del líquido sinovial de pacientes con poliartritis
aislados en ocasiones a partir del LCR obtenido por punción lumbar durante las etapas agudas de la encefalitis o
la corteza, los núcleos cerebrales, el cerebelo y el tronco encefálico. Los arbovirus neurotrópicos pueden ser
Para el aislamiento a partir del sistema nervioso central, las muestras deben tomarse de diversas áreas, incluyendo
77
76
El aislamiento, reaislamiento e identificación definitiva del virus define al agente etiológico de la enfermedad
Interpretación
identificado se analiza serológicamente con el suero del paciente para verificar la respuesta inmune a ese virus.
del paciente. Si hay sueros pares o suero de la fase convaleciente del mismo paciente, el aislamiento viral
Células Vero y C6/36 no inoculadas.
para examen por inmunofluorescencia, usando anticuerpos monoclonales específicos tipo dengue.
ya sea por RT-PCR dirigida o RT-PCR consenso. Alternativamente se recolectan las células y se preparan portaobjetos
por 1 hora a 37°C. Una parte del sobrenadante celular se puede recoger y examinar para detectar la presencia de virus
la producción de ECP durante 10−14 días. Para los viales shell se inocula un total de 400 µl y se centrifuga a 100x g
más diluciones (sin diluir hasta 10-2). Se inoculan los viales Shell o los frascos de cultivo de 25cm2 de Vero, y se observa
diluyente que contenga proteínas. Es importante inocular los especímenes desconocidos en dos o preferentemente
enfermedad febril aguda puede ser usado sin diluir para el aislamiento del virus o en diluciones de 1:10 y 1:100 en un
Las muestras procesadas deben ser inoculadas en cultivos celulares cuanto antes. El suero de pacientes con
inmunohistoquímico.
preferentemente, introducida en un medio de congelación y congelada para la preparación de cortes para el examen
que se deben fijar los tejidos cuanto antes. Una parte de la muestra debe ser fijada en formalina tamponada o,
cortada muy fina y colocada directamente en glutaraldehído. Los cambios autolíticos ocurren rápidamente, por lo
congelamiento-descongelamiento que inactivan el virus. La alícuota para microscopía electrónica debe ser
Las muestras para aislamiento viral se deben mantener congeladas continuamente, evitando los ciclos de
Controles
Procedimiento
Apéndice A. Protocolo de aislamiento viral (para cultivo celular) (Cont.)
77
Bibliografía
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79
78
VOL. POR REACCIÓN
13,2 µl
25 µl
0,5 µl
0,5 µl
0,30 µl
0,5 µl
COMPONENTE
Agua libre de RNasa
2X Mezcla lista
Cebador 1 (100 µM stock)
Cebador 2 (100 µM stock)
FAM/ sonda (25 µM stock)
Enzima
con agua.
5 µl
3,0 µl
5 µl
5 µl
250 µl
132 µl
10 REACCIONES
volumen de ARN agregado por reacción es 10 µl, pero puede incrementarse o reducirse ajustando adecuadamente el volumen total
0,5 µl para ajustar esta diferencia. La preparación que se muestra a continuación es para el kit QIAGEN. Obsérvese también que el
de enzima usado por reacción en el kit QIAGEN es 0,5 µl, en lugar de 1,0 µl; el volumen de agua de la mezcla maestra se modifica a
QuantiTect Probe RT-PCR (#204443). Los dos kits son casi idénticos en la preparación de la prueba con una excepción: el volumen
diagnóstico de arbovirus de la DVBD, CDC, se usan tanto el kit BioRad iScript 1 Step RT-qPCR (#170-8895) como el kit QIAGEN
La RT-PCR en tiempo real se puede realizar usando varios kits comercialmente disponibles. Actualmente en el laboratorio para el
Apéndice B. Protocolo de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa en tiempo real
79
95°C 15 seg
(reacción RT)
(activación enzimática)
50°C por 30 min
95°C por 15 min
60°C 1 min
45 ciclos:
1 ciclo:
Condiciones de ciclado (condiciones QIAGEN para RT-PCR en tiempo real):
serie de diluciones de cantidades conocidas de ARN con control positivo si se prepara una prueba cuantitativa.
(Continúa)
duplicados. Incluir varios controles negativos “NO ARN” (NTC) agregando agua en lugar de ARN. Incluir un control positivo o una
PCR. Finalmente se debe agregar 10 µl de la muestra de ARN solo a cada tubo o pocillo. Todas las pruebas se examinaran en pocillos
(específicos para pruebas TaqMan; la emisión de la fluorescencia se lee a través de la tapa), o en una placa óptica de 96 pocillos para
libre de RNasa sobre hielo. Dividir la mezcla maestra en 10 porciones de 40 µl cada una, ya sea en tubos ópticos de 0,2 ml para PCR
de todos los reactivos individuales por 10. Combinar los reactivos en el orden mencionado anteriormente en un tubo para centrífuga
exclusivos (por ej., pipetas). Para 10 muestras se debe preparar una mezcla maestra 10X (ver arriba) multiplicando los volúmenes
un “cuarto limpio” que esté físicamente separado de todas las otras actividades del laboratorio y que tenga reactivos y equipos
Preparar la mezcla maestra reactiva de acuerdo con el número de reacciones deseadas. La mezcla maestra se debe preparar en
81
80
• Ct ≤38 en uno de los dos pocillos.
• Ct >38 en pocillos duplicados.
Equívoco:
Negativo:
también se invalida la corrida completa.
positivo en cualquiera de los controles negativos invalida la corrida completa. Si el control positivo no genera un resultado positivo
Todas las muestras positivas y equívocas se repiten con un segundo juego de cebadores/sondas para confirmación. Un resultado
• Valor de corte (Ct) ≤38 en pocillos duplicados.
Positivo:
TaqMan.
El siguiente algoritmo es usado por el laboratorio para el diagnóstico de arbovirus de la DVBD, CDC para evaluar los resultados de
Interpretación
Apéndice B. Protocolo de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa en tiempo real (Cont.)
81
cualquier partícula.
(Continúa)
mediante centrifugación en una microcentrifugadora (por ej., Eppendorf) a velocidad máxima durante 5 minutos para sedimentar
triturado con cuentas de acero revestidas de cobre (BB). Con ambas técnicas, los homogeneizados deben ser aclarados
TenBroeck. Los especímenes de mosquitos se homogenizan en trituradores de tejido TenBroeck o usando la técnica de
más adelante. Las muestras de tejido (~10mm3) se homogenizan en 1 ml de diluyente BA-1 usando trituradores de tejido
homogeneizado líquido. Se extrae el ARN de las muestras líquidas (LCR o suero) sin ningún pretratamiento, como se describe
1. Las muestras de fase sólida (mosquitos o tejidos) se homogenizan primero en un tampón isotónico para producir un
• Preparar todos los reactivos sobre hielo.
• Usar agua libre de RNasa.
• Usar puntas de pipeta con bloqueo de aerosoles.
• Utilizar tubos y puntas de pipeta de plástico descartable libres de RNasa.
• Cerrar y abrir los tubos rápidamente evitando tocar cualquier parte del interior.
• Usar siempre guantes, incluso cuando se manipulan tubos sin abrir.
• Utilizar equipo exclusivo o separado dentro de las áreas de pre y postamplificación, especialmente pipetas y centrífugas.
(extracción de ARN y agregado de ARN) y la otra a la producción de la mezcla maestra.
• Mantener áreas de trabajo físicamente separadas; una debe estar dedicada al trabajo de preamplificación del ARN
Evitar la contaminación al trabajar con ARN
I. EXTRACCIÓN DE ARN
83
82
protocolo de QIAGEN (140 µl) si se ajustan apropiadamente todos los otros volúmenes del protocolo.
alto y un positivo bajo). El volumen de la muestra extraída puede ser mayor o menor al volumen estándar especificado en el
prueba. Los controles positivos deben diferir en la cantidad de ARN objetivo presente (es decir, predeterminar un positivo
un lavado adicional con AW1. Extraer por lo menos dos controles negativos y dos positivos junto con los especímenes de
(QIAGEN part # 52904). Seguir con exactitud el protocolo del fabricante. NOTA: Para especímenes de mosquitos agregar
2. Extraer el ARN de 140 µl de la muestra líquida (LCR, suero u homogeneizado aclarado) usando el kit QiAmp viral ARN
Apéndice B. Protocolo de la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa en tiempo real (Cont.)
83
Seguridad
Principio
Introducción
guantes y campana de flujo laminar.
(Continúa)
potencialmente infecciosa de las muestras de suero involucradas. Se recomienda usar bata de laboratorio,
El procedimiento debe realizarse en condiciones de laboratorio seguras, teniendo en cuenta la naturaleza
un sustrato cromogénico. En esto consiste el MAC-ELISA.
antiviral acoplado a enzimas, y se genera un resultado colorimétrico a partir de la interacción entre la enzima y
paciente, y el antígeno viral conocido no infeccioso. La presencia del antígeno se detecta usando un anticuerpo
laboratorio para el diagnóstico de arbovirus de la DVBD, CDC. Luego se adiciona secuencialmente el suero del
de la inmunofluorescencia. El anti-IgM (el anticuerpo de captura) es revestido en placas de 96 pocillos en el
que la inmunofluorescencia y se pueden procesar una gran cantidad de muestras. El principio es similar al
útil a la inmunofluorescencia para documentar la respuesta serológica. La prueba ELISA es menos subjetiva
La prueba de inmunoabsorción enzimática de captura de anticuerpos IgM (MAC-ELISA) brinda una alternativa
minimizan las reacciones falso-positivas debido al factor reumatoide.
cefalorraquídeo (LCR) de una variedad de especies animales (por ej., humanas, equinas, aviares). Además, se
enfoque óptimo para la detección de IgM: es simple, sensible y es aplicable a muestras de suero y líquido
Esto evita la necesidad de muestras de fase convaleciente en muchos casos. La captura de IgM es el
anticuerpos producidos durante los primeros días del inicio de los síntomas clínicos en una infección primaria.
Las pruebas que detectan inmunoglobulina M (IgM) viral específica son ventajosas porque ponen en evidencia
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE CAPTURA DE IgM
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG)
85
84
Tampón de lavado: Tampón fosfato salino (PBS), 0,05% Tween 20, pH 7,2. PBS está disponible en polvo a partir de
Reactivos
Placas: Placas de 96 pocillos de fondo plano Immulon II HB. Dynatech Technologies cat# 3455.
Sustrato: 3,3’,5,5’ tetrametrilbencidina Base (TMB-ELISA), Gibco cat# 15980-0414.
previamente titulado.
Conjugado para detección de anticuerpos: anticuerpo monoclonal conjugado con peroxidasa de rábano,
sacarosa-acetona.
Antígeno normal: Antígenos preparados en cerebro de ratón lactante no infectado y extraídos mediante el método de
extraídos mediante el método de sacarosa-acetona.
Antígeno viral: Antígenos virales inactivados, previamente titulados, preparados en cerebro de ratón lactante y
Anticuerpo de revestimiento: Anti IgM humana de cabra. Laboratorios Kirkegaard y Perry cat# 01-10-03.
Solución quelante: 1 N H2SO4.
Tampón Bloqueante: PBS/ 5% leche/ 0,5% Tween 20.
múltiples fuentes comerciales.
Tampón de revestimiento: tampón carbonato/bicarbonato pH 9,6. 1,59g Na2CO3 + 2,93g NaHCO3 diluido en 1L de agua.
Materiales y
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE CAPTURA DE IgM
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
85
Procedimiento
Sueros humanos con anticuerpos positivos y negativos previamente testados para controles.
clínicas
bolsa Ziploc grande que contenga una toalla de papel húmeda.
(Continúa)
humidificado durante todo el tiempo de incubación, excepto en el paso de revestimiento. Para ello es útil una
durante todos los pasos del procedimiento. Las placas deben mantenerse en un ambiente cerrado y
el agregado de reactivos de manera consistente, procesar las placas en el orden en que están numeradas
muestra clínica (S1−S8) utilizando el código de laboratorio correspondiente. Para mantener los tiempos para
1. Usando un marcador indeleble de punta fina, numerar y rotular las placas. Identificar la ubicación de cada
muestras para estudio por placa. Las muestras de LCR generalmente se analizan individualmente.
muestra de suero se analiza por triplicado tanto para antígenos virales como normales. Se pueden analizar ocho
Nota: El siguiente procedimiento incluye información sobre control de calidad e interpretación de resultados. Cada
descongelamiento.
luego de que se hayan completado todos los análisis previstos. Evitar ciclos repetidos de congelamiento-
Nota: Almacenar todas las muestras para diagnóstico a 4°C antes de someterlas a análisis, y a -20°C
Especímenes de suero humano de la fase convaleciente y aguda y/o muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) .
Muestras
Bolsas Ziploc, toallas de papel
Reservorios para reactivos
Pipetas sencillas y multicanal
Incubadora
Lector de microplacas
Lavadora de microplacas
87
86
Procedimiento
8. Lavar 5X.
viral. Incubar durante la noche a 4°C en cámara humidificada.
50µl por pocillo de antígeno normal diluido en tampón de lavado en la misma concentración que el antígeno
los tres pocillos izquierdos de cada bloque de suero. A los tres pocillos derechos de cada bloque agregar
7. Diluir el antígeno viral en tampón de lavado de acuerdo con la titulación previa. Agregar 50µl por pocillo en
6. Lavar 5X.
lavado a un bloque de seis pocillos cada uno. Incubar las placas por 1 hora a 37°C en cámara humidificada.
lavado de acuerdo a la titulación previa y suero humano de control negativo (N) diluido 1:400 en tampón de
en tampón de lavado si es necesario. Agregar suero humano de control positivo (Ref) diluido en tampón de
individualmente con los antígenos virales y normales Nota: El LCR puede ser diluido hasta un máximo de 1:5
de lavado, o agregar el LCR del paciente sin diluir a dos pocillos solamente, para que el LCR sea examinado
5. Agregar a un bloque de seis pocillos 50µl por pocillo del suero del paciente (S) diluido al 1:400 en tampón
deben llenar completamente para cada ciclo.
4. Lavar los pocillos 5X con tampón de lavado usando una lavadora de placas automática. Los pocillos se
de tampón bloqueante por pocillo. Incubar a temperatura ambiente durante 30 minutos.
3. Vaciar el anticuerpo de revestimiento y secar las placas sobre toallas de papel. Bloquear las placas con 200µl
cabra 1:2000 diluido en tampón de revestimiento pH 9,6. Incubar a 4°C durante la noche.
2. Revestir los 60 pocillos internos de las placas de 96 pocillos con 75 µl por pocillo de anti IgM humana de
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE CAPTURA DE IgM
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
87
Procedimiento
Leer las placas en lector de placas de microtitulación usando un filtro de 450 nm.
(Continúa)
azules se tornarán de color amarillo. Dejar reposar las placas a temperatura ambiente durante un minuto.
pocillos exteriores (el lector de placa debe colocarse en cero en algunos de estos pocillos). Los pocillos
13. Agregar 50µl por pocillo de solución quelante a todos los pocillos de la placa, incluyendo las hileras de
minutos. Se desarrollará un color azul en los pocillos con anticuerpos positivos.
pocillos. Cubrir inmediatamente las placas para evitar la luz. Incubar a temperatura ambiente durante 10
12. Mientras la placa está a temperatura ambiente agregar 75µl por pocillo de sustrato TMB a todos los
ciclos. Esto promueve resultados consistentes.
11. Lavar las placas 5X dos veces. Girar las placas 180o en la lavadora después de la primera serie de cinco
10. Encender el lector de placas para que se caliente y retirar el TMB-ELISA del refrigerador
titulación previa. Incubar durante una hora a 37°C en cámara humidificada.
reactividad cruzada para el grupo antigénico viral apropiado, diluido en tampón bloqueador, de acuerdo a la
9. Agregar 50µl por pocillo de anticuerpo monoclonal conjugado con peroxidasa de rábano, con amplia
89
88
Resultados
2. Los sueros de control sin diluir se pueden conservar a 4oC hasta dos semanas
prácticas
prueba se considere válida, debe cumplir lo siguiente:
Antes de calcular los resultados de cada muestra clínica, se debe determinar que la prueba es válida. Para que una
los reactivos cuando reaccionan con el antígeno viral y normal.
se logra la estandarización de los reactivos mediante titulación, comparando siempre las densidades ópticas de
reacción del suero de control normal con el antígeno viral debe estar en alrededor de 0,2 (esto varía). Generalmente
media de la reacción del suero de control positivo con el antígeno viral se establezca en aproximadamente 1,0. La
nuevos números de lote de reactivos, y como mínimo, una vez al año. Se recomienda que la densidad óptica (DO)
La prueba MAC-ELISA se debe reestandarizar periódicamente. Esto debería hacerse cuando se introducen
usar. Los antígenos y el conjugado deben diluirse a las diluciones de trabajo inmediatamente antes de usar.
4. Los sueros para estudio y los de control se pueden diluir a las diluciones de trabajo y refrigerarse un día antes de
tiempo indefinido.
3. Los antígenos virales y normales reconstituidos, sin diluir pueden almacenarse a −20oC por un período de
1. Las placas se pueden cubrir y conservar a 4oC hasta una semana.
Consideraciones
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE CAPTURA DE IgM
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
89
Resultados
específico y el resultado debe ser reportado como no interpretable.
(Continúa)
examinada reactivada en antígeno normal. Si no se cumple con este requisito, se ha generado un entorno no
Además, el valor de P para la muestra examinada debe ser mayor o igual al doble de la DO media de la muestra
debe ser mayor o igual a 2,0.
Esto es el P/N de la muestra examinada. Para que una muestra se considere IgM-positiva para el virus, P/N
DO media del suero de control negativo reactivada en antígeno viral (N)
DO media de la muestra examinada reactivada en antígeno viral (P)
reciente por ese virus) se debe calcular lo siguiente:
Para determinar si las muestras clínicas (S1−S8) contienen IgM contra el antígeno viral (lo que indicaría infección
debe buscar la solución del problema.
después de una repetición, entonces uno o más reactivos o parámetros de la prueba pueden estar equivocados y se
pueden determinar si la prueba es válida. Si la prueba no es válida, se debe repetir la placa. Si la prueba falla incluso
Se debe determinar la validez de la prueba para cada placa. Los resultados para las muestras clínicas sólo se
El cociente debe ser mayor o igual a 2,0. Esto es el P/N del control positivo.
DO media del suero de control negativo reactivado en antígeno viral (N)
DO media del suero de control positivo reactivado en antígeno viral (P)
91
90
Interpretación
absoluta de anticuerpos, es decir el valor P/N no es cuantitativo.
Se debe destacar que el valor P/N de una prueba a la dilución de 1:400 no es indicativa de su concentración
para confirmar el resultado de estas muestras.
P/N entre 2,0 y 3,0 deben considerarse como probables falso-positivos. Se deben realizar otras pruebas adicionales
El punto de corte para el valor P/N positivo de 2,0 es empírico, en base a la experiencia y el consenso. Los valores
California. La IgM persiste por lo menos por 45 días, y generalmente hasta 90 días.
puede detectar ocho días después del inicio de los síntomas de una infección por virus del grupo alfa-, flavi-, o
obtuvo antes de que el anticuerpo haya llegado a niveles detectables. En la mayoría de los pacientes, la IgM se
de una muestra de la fase convaleciente, un resultado negativo puede reflejar que la muestra de la fase aguda se
antes de reportar a este paciente como negativo, sin evidencia serológica de infección viral reciente. Sin el examen
fase aguda temprana sean negativos según esta prueba, se debe pedir y examinar el suero de la fase convaleciente
siguiente), siempre que cumplan con los requisitos enumerados anteriormente. En caso de que el LCR o suero de la
Todos los valores P/N mayores o iguales a 2,0 deben reportarse como presuntos IgM-positivos (ver el párrafo
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE CAPTURA DE IgM
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
91
Referencias
Interpretación
•
•
•
•
Clin Microbiol. 2000 May; 38(5): 1823-6.
(Continúa)
capture enzyme-linked immunosorbent assays (MAC-ELISA) for routine diagnosis of arboviral infections. J
Martin, DA., Muth, DA., Brown, T., Karabatsos, N., and Roehrig, JT. Standardization of immunoglobulin M
20:784-790.
enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of St. Louis encephalitis. J Clin Microbiol. 1984;
Monath, TP, Nystrom, RR, Bailey, RE, Calisher, CH, and Muth, DJ:Immunoglobulin M antibody capture
Schreckenberger PC, and Winn Jr. WC , (Eds): Diagnostic Microbiology, 4th Edition, JB Lippicott Co: 956-1074.
Diagnosis of Infections caused by Viruses, Chlamydia, Rickettsia, In Koneman EW, Allen SD, Janda WM,
Clinical Laboratory Immunology, 4th Edition, American Society for Microbiology: 606-618, 1976.
Tsai, TH: Arboviruses, In Rose NR, Marcario EC, Fahey JL, Friedman H, and Penn GM, (Eds): Manual of
planas u ondulantes indican resultados falso-positivos.
de control negativo. Las curvas de titulación lineales indican seropositividad verdadera. Las curvas de titulación
titulación usando 6 diluciones dobles de las muestras de suero comparándolas con una titulación similar del suero
Se recomienda además que para las muestras de suero, todos los resultados positivos se confirmen mediante
92
93
Principio
Introducción
En esto consiste la prueba IgG-ELISA usada en el laboratorio para el diagnóstico de arbovirus de la DVBD, CDC.
suero del paciente, IgG humana conjugada con una enzima y finalmente sustrato para el conjugado utilizado.
al grupo viral es recubierto en placas de 96 pocillos, seguido secuencialmente por el antígeno viral conocido, el
inmunofluorescencia y se pueden procesar una gran cantidad de muestras. El anticuerpo monoclonal reactivo
aislamiento viral o para documentar la respuesta serológica. La prueba IgG-ELISA es menos subjetiva que la
La prueba IgG-ELISA ofrece una alternativa útil frente a la inmunofluorescencia para la identificación de un
están minimizadas.
suero pero generalmente no a muestras de LCR. Las reacciones falso-positivas debido al factor reumatoide
anticuerpos en las muestras de suero pareadas. La prueba es simple y sensible. Es aplicable a muestras de
de Anticuerpos IgM (MAC-ELISA), se pueden observar el aumento y disminución relativos de los niveles de
estar presente. Usando IgG-ELISA en paralelo con la prueba de Inmunoabsorción Enzimática de Captura
que ésta en el curso de la infección, y permanece detectable hasta mucho después que la IgM deja de
La inmunoglobulina G (IgG) es menos específica para el virus que la IgM, aparece en suero un poco después
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE IgG
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
93
diluido en 1L agua.
Reactivos
Solución quelante: 3M NaOH.
pH 8,0 (nota: El Tris requiere considerable conc. de HCl para el ajuste del pH).
(Continúa)
Sustrato: 3 mg/ml p-nitrofenil fosfato, disodio (Sigma 104, Sigma diagnostics cat# 104-105) en 1M Tris (base)
alcalina, previamente titulada (Jackson Immunoresearch cat# 109-055-098).
Conjugado para detección de anticuerpos: anti IgG humana de cabra porción Fcγ conjugada con fosfatasa
método de sacarosa-acetona.
Antígeno normal: Antígenos preparados en cerebro de ratón lactante no infectado y extraídos mediante el
extraídos mediante el método de sacarosa-acetona.
Antígeno viral: Antígenos virales inactivados, previamente titulados, preparados en cerebro de ratón lactante y
Anticuerpo de revestimiento: Anticuerpo monoclonal específico de grupo, previamente titulado.
Tampón bloqueante: 3% suero de cabra, 1% Tween 20, en PBS.
múltiples fuentes comerciales.
Tampón de lavado: Tampón fosfato salino (PBS), 0,05% Tween 20, pH 7,2. PBS disponible en polvo a partir de
Tampón de revestimiento: Tampón carbonato/bicarbonato pH 9,6, 1,59g Na2CO3 + 2,93g NaHCO3
guantes y campana de flujo laminar.
potencialmente infecciosa de las muestras de suero involucradas. Se recomienda el uso de bata de laboratorio,
El procedimiento se debe realizar en condiciones de laboratorio seguras que tengan en cuenta la naturaleza
Materiales y
Seguridad
94
95
clínicas
Muestras
Reactivos
Materiales y
de haber completado todas las pruebas previstas. Evitar ciclos repetidos de congelamiento-descongelamiento.
Nota: Conservar todas las muestras para diagnóstico a 4°C antes de someterlas a análisis, y a -20°C después
Sueros humanos de la fase aguda y convaleciente
Bolsas Ziploc, toallas de papel
Reservorios para reactivos
Pipetas sencillas y multicanal
Incubadora
Lector de microplacas
Lavadora de microplacas
Placas: Placas de 96 pocillos de fondo plano Immulon II HB. Dynatech Technologies cat# 3455.
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE IgG
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
95
Procedimiento
6. Lavar 5X.
antígeno viral. Incubar durante la noche a 4°C en cámara humidificada.
(Continúa)
agregar 50μl por pocillo de antígeno normal diluido en tampón de lavado en la misma concentración que el
los tres pocillos izquierdos de cada bloque de sueros. A los tres pocillos de la derecha de cada bloque,
5. Diluir el antígeno viral en tampón de lavado de acuerdo con la titulación previa. Agregar 50μl por pocillo en
pocillos completamente para cada ciclo.
4. Lavar los pocillos 5X con tampón de lavado usando una lavadora de placas automática. Se deben llenar los
200μl de tampón bloqueante por pocillo. Incubar a temperatura ambiente durante 30 minutos.
3. Vaciar el anticuerpo de revestimiento y secar las placas sobre toallas de papel. Bloquear las placas con
Incubar a 4°C durante toda la noche.
reactivo de grupo adecuado, diluido en tampón de revestimiento de acuerdo con la titulación anterior.
2. Revestir los 60 pocillos internos de las placas de 96 pocillos con 75μl por pocillo de anticuerpo monoclonal
ello es útil una bolsa Ziploc grande que contenga una toalla de papel húmeda.
cerrado y humidificado durante todo el tiempo de incubación, excepto en el paso de revestimiento. Para
numeradas durante todos los pasos del procedimiento. Las placas deben mantenerse en un ambiente
para el agregado de reactivos de manera consistente, procesar las placas en el orden en que están
muestra clínica (S1−S8) utilizando el código de laboratorio correspondiente. Para mantener los tiempos
1. Con un marcador indeleble de punta fina, numerar y rotular las placas. Identificar la ubicación de cada
pueden analizar ocho muestras para estudio por placa.
resultados. Cada muestra de suero se examina por triplicado tanto para antígenos virales como normales. Se
Nota: El siguiente procedimiento incluye información sobre control de calidad e interpretación de los
97
96
Procedimiento
placas en un lector de placas de microtitulacion usando un filtro de 405 nm.
continuarán de color amarillo. Dejar reposar las placas a temperatura ambiente durante un minuto. Leer las
externas (el lector de placa debe colocarse en cero en algunos de estos pocillos). Los pocillos reactivos
12. Agregar 35μl por pocillo de solución quelante a todos los pocillos de la placa, incluyendo las hileras
minutos. En los pocillos con anticuerpo positivo se desarrollará un color amarillo.
pocillos. Cubrir inmediatamente las placas para evitar la luz. Incubar a temperatura ambiente durante 30
12. Mientras la placa está a temperatura ambiente, agregar 75μl por pocillo de sustrato Sigma 104 a todos los
ciclos. Esto promueve resultados consistentes.
11. Lavar las placas 5X dos veces. Gire las placas 180o en la lavadora después de la primera serie de cinco
aproximadamente 15 minutos antes de agregarlas a las placas.
10. Encender el lector de placas para que se caliente y disolver las tabletas de sustrato en tampón tris
bloqueante, de acuerdo con la titulación anterior. Incubar durante una hora a 37°C en una cámara humidificada.
9. Agregar 50μl por pocillo de anti IgG humana de cabra conjugada con fosfatasa alcalina diluida en tampón
8. Lavar 5X.
6 pocillos cada uno. Incubar las placas durante una hora a 37°C en una cámara humidificada.
titulación previa, y un control de suero humano negativo (N) diluido 1:400 en tampón de lavado a un bloque de
seis pocillos. Agregar suero humano de control positivo (Ref) diluido en tampón de lavado de acuerdo a la
7. Agregar 50μl por pocillo del suero del paciente (S) diluido al 1:400 en tampón de lavado a un bloque de
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE IgG
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
97
Resultados
2. Los sueros de control sin diluir pueden conservarse a 4oC hasta por dos semanas.
prácticas
El cociente debe ser mayor o igual a 2,0. Esto es el P/N del control positivo.
DO media del suero de control negativo reactivado en antígeno viral (N)
DO media del suero de control positivo reactivado en antígeno viral (P)
una prueba se considere válida debe cumplir lo siguiente:
(Continúa)
Antes de calcular los resultados de cada muestra clínica, se debe determinar que la prueba es válida. Para que
densidades ópticas de los reactivos cuando reaccionan con el antígeno viral y normal.
Generalmente se logra la estandarización de los reactivos mediante titulación, comparando siempre las
1,0. La reacción del suero de control normal con el antígeno viral debe estar en alrededor de 0,2 (esto varía).
media de la reacción del suero de control positivo con el antígeno viral se establezca en aproximadamente
números de lote de reactivos, y como mínimo, una vez al año. Se recomienda que la densidad óptica (DO)
La prueba IgG-ELISA debe reestandarizarse periódicamente. Esto debería ocurrir cuando se introducen nuevos
usar. Los antígenos y el conjugado deben diluirse a las diluciones de trabajo inmediatamente antes de usar.
4. Los sueros para estudio y de control se pueden diluir a las diluciones de trabajo y refrigerarse un día antes de
tiempo indefinido.
3. Los antígenos virales y normales reconstituidos, sin diluir, pueden almacenarse a −20oC por un período de
1. Las placas se pueden cubrir y mantener a 4oC hasta por una semana.
Consideraciones
99
98
Resultados
entorno no específico, y el resultado debe ser reportado como no interpretable.
muestra examinada reactivada en antígeno normal. Si no se cumple con este requisito, se ha generado un
Además, el valor de P para la muestra examinada debe ser mayor o igual al doble de la DO media de la
P/N debe ser mayor o igual a 2,0.
Esto es el P/N de la muestra examinada. Para que una muestra sea considerada IgG-positiva para el virus, el
DO media del suero de control negativo reactivado en antígeno viral (N)
DO media de la muestra examinada reactivada en antígeno viral (P)
reciente o previa con ese virus) se debe calcular lo siguiente:
Para determinar si las muestras clínicas (S1-S8) contienen IgG contra el antígeno viral (lo que indicaría infección
equivocados y se debe buscar la solución del problema.
falla incluso después de una repetición, entonces uno o más reactivos o parámetros de prueba pueden estar
se pueden determinar si la prueba es válida. Si la prueba no es válida, se debe repetir esa placa. Si la prueba
Se debe determinar la validez de la prueba para cada placa. Los resultados para las muestras clínicas sólo
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE IgG
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
99
Interpretación
(Continúa)
pasada (recordar que la IgG para un virus tiene con frecuencia reacción cruzada con otros virus del mismo género).
aproximadamente entre 8 y 45 días después del inicio de los síntomas sugeriría la ocurrencia de una infección
3. Un resultado positivo de IgG-ELISA y un resultado negativo de MAC-ELISA en una muestra tomada
infección reciente en la cual el anticuerpo IgG todavía no ha alcanzado niveles detectables.
2. Un resultado negativo de IgG-ELISA con un resultado positivo de MAC-ELISA en una muestra aguda indicarían una
reciente.
1. Un resultado positivo de IgG-ELISA con un resultado positivo de MAC-ELISA indicaría la presencia de infección
A continuación se enumeran algunos ejemplos de escenarios posibles:
tiempo, posiblemente por años.
de los síntomas de una infección por virus del grupo alfa-, flavi-, o California y persiste por largos períodos de
frente a un virus relacionado. En la mayoría de los casos, la IgG se puede detectar 12 días después del inicio
la IgM, por lo que un resultado positivo por IgG-ELISA puede en realidad indicar la presencia de anticuerpos
a la persistencia de la IgG de infecciones anteriores. La IgG también tiene una mayor reactividad cruzada que
resultado positivo de IgG-ELISA por si mismo no puede distinguir una infección reciente de una pasada, debido
correspondiente, y la fecha de recolección de la muestra en relación con el inicio de los síntomas. Un
anteriormente. Las interpretaciones de IgG-ELISA siempre deben hacerse en el contexto del MAC-ELISA
positivos (ver párrafo explicativo en la siguiente página), mientras cumplan con los requisitos enumerados
Todos los valores P/N de los pacientes superiores o iguales a 2,0 deben ser reportados como presuntos IgG-
101
100
Interpretación
concentración absoluta de anticuerpos, es decir, el valor P/N no es cuantitativo.
Se debe destacar que el valor P/N de una muestra a la dilución de examen de 1:400 no es indicativa de su
pruebas adicionales para confirmar el resultado de estas muestras.
valores P/N entre 2,0 y 3,0 deben considerarse como probables falso-positivos. Se deben realizar otras
El punto de corte para el valor P/N positivo de 2,0 es empírico, en base a la experiencia y el consenso. Los
inmune puede no haber tenido tiempo para desarrollarse.
enfermedad. En una muestra previa estos resultados no permiten descartar la infección, dado que la respuesta
infección reciente o pasada con el virus a prueba si la muestra fue tomada >7 días después del inicio de la
5. Un resultado negativo de IgG-ELISA con un resultado negativo de MAC-ELISA indica la ausencia de
e infecciones pasadas.
positivo de IgG-ELISA y un resultado negativo de MAC-ELISA, no permite distinguir entre una infección reciente
4. Una muestra única tardía (obtenida después de 45 días del inicio de los síntomas) que arroja un resultado
PROTOCOLO DE LA PRUEBA DE INMUNOABSORCIÓN ENZIMÁTICA DE IgG
Apéndice C. Protocolos de las pruebas serológicas (IgM e IgG) (Cont.)
101
Referencias
Interpretación
•
•
•
2000 May; 38(5): 1827-31.
G by using a monoclonal antibody-based capture enzyme-linked immunosorbent assay. J Clin Microbiol.
Johnson, AJ., Martin, DA., Karabatsos, N., and Roehrig, JT. Detection of anti-arboviral immunoglobulin
1074, 1992.
Schreckenberger PC, and Winn Jr. WC , (Eds): Diagnostic Microbiology, 4th Edition, JB Lippicott Co: 956-
Diagnosis of Infections caused by Viruses, Chlamydia, Rickettsia, In Koneman EW, Allen SD, Janda WM,
Clinical Laboratory Immunology, 4th Edition, American Society for Microbiology: 606-618, 1976.
Tsai, TH: Arboviruses, In Rose NR, Marcario EC, Fahey JL, Friedman H, and Penn GM, (Eds): Manual of
titulación planas u ondulantes indican resultados falso-positivos.
suero de control negativo. Las curvas de titulación lineales indican seropositividad verdadera. Las curvas de
titulación usando 6 diluciones dobles de las muestras de suero, comparándolas con una titulación similar del
También se recomienda que, para las muestras de suero, todos los resultados positivos se confirmen mediante
Apéndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos
(Continúa)
103
102
Apéndice D. Ejemplo de formulario para el reporte de casos (Cont.)
103
Apéndice E. Reporte de un evento o brote de importancia
para la salud pública
NOTIFICACIÓN_____________Región______________
Un caso o brote de [EPISODIO DE SALUD] ha ocurrido en la cuidad [LUGAR],
comuna, región [NOMBRE de Municipios y Regiones] en [MES Y AÑO o
período de tiempo].
Desde [Fecha de Reporte], [NÚMERO DE CASOS] de [EPISODIO DE SALUD]
se presentaron con [PRINCIPALES SIGNOS Y SÍNTOMAS]; fueron atendidos
en [INSTITUCIÓN, SECTOR U OTRA COMUNIDAD]. Estos casos están
ocurriendo en un área con una población aproximada de [N ° DE HABITANTES
o población expuesta] personas.
Los casos ocurrieron entre [FECHA DE INICIO, SEMANA EPIDEMIOLÓGICA]
y [FECHA DE FINALIZACIÓN U HOY]. El área afectada es principalmente
[urbana o rural] y ha presentado previamente brotes ocasionales de [BROTES
PREVIOS].
La característica más notable de los casos es [CARACTERÍSTICAS: SEXO,
EDAD, U OTRAS QUE DEFINAN LOS RASGOS de las personas afectadas].
De todos los casos, [# DE DEFUNCIONES] murieron y [# DE HOSPITALIZADOS]
requirieron hospitalización. Los casos de muerte u hospitalización presentan
[EVOLUCIÓN: MUERTE, TIEMPO SIN COMPLICACIONES, SECUELAS, ETC].
Se han tomado [# de muestras] muestra(s) de [TIPO DE ESPÉCIMEN] y se las
ha enviado para ser procesadas al [LABORATORIO], donde las pruebas se
están llevando a cabo o han confirmado [Agente etiológico].
La investigación epidemiológica indica que el brote se produjo por [POSIBLE
MECANISMO, FUENTE, factor de exposición].
Las acciones de control que se tomaron son las siguientes: [ACCIONES]
Nota: La notificación inmediata debe incluir toda la información posible para
mejorar el conocimiento sobre el brote. Una vez investigado, se enviará
nuevamente el formulario completo a la Oficina Regional de la Organización
Mundial de la Salud.
105
104
Apéndice F. Procedimientos para el control de vectores
Existen varios procedimientos para el control de vectores que deben ser
considerados para mitigar el riesgo de expansión del CHIKV en un área
(Tabla F1).
Tabla F1. Procedimientos para el control de vectores.
Manejo ambiental
• Reducir el hábitat de las larvas
• Controlar (lavar/cubrir)
Control del mosquito adulto
• Usar mosquiteros TI
• Usar cortinas TI
contenedores
• Descartar/reciclar contenedores
• Reducir el contacto humanovector
• Ovitrampas letales
• Fumigación espacial
• Tratamientos residuales para
interiores
• Instalar mallas en ventanas
Evaluación de resistencias
Control de larvas
• Reducción de fuentes
Investigación operativa y
• Control químico
evaluación de la eficacia
• Control biológico
Control químico de los hábitats de las larvas
Si no se pueden proteger o cubrir los recipientes de agua potable, se los debe
limpiar regularmente o tratar de acuerdo a las recomendaciones para el agua
potable del Plan de Evaluación de Plaguicidas de la OMS (WHOPES) para
detener la producción de larvas.66 Los hábitats potenciales de larvales que no
contienen agua destinada al consumo humano pueden ser tratados con los
larvicidas enumerados en la Tabla F2.
105
Tabla F2. Compuestos y fórmulas recomendados por la OMS para
el control de larvas de mosquito en contenedores.a
Clasificación
de la OMS de
Insecticida
Fórmula
Dosis
b
c
toxicidad del
ingrediente
activod
Organofosforados
Metil-pirimifos
Temefós
EC
1
III
EC,GR
1
U
Reguladores del crecimiento de insectos
Diflubenzuron
DT,GR, WP
0,02-0,25
U
metopreno-rs e
EC
1
U
Novaluron
EC
0,01-0,05
NA
Pyriproxyfene
GR
0,01
U
WG
1-5 g/L
U
DT,GR,SC
0,1-0,5
U
Biopesticidas
Bacillus
thuringiensis
israelensise
Spinosad
a
b
c
d
e
Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de pesticidas en salud pública
son válidas sólo si están en relación con las especificaciones de la OMS para el
control de calidad. Las especificaciones de la OMS para pesticidas de uso en
salud pública están disponibles en http://www.who.int/whopes/quality/en/ Se
deben seguir las instrucciones siempre que se usan insecticidas.
DT=tableta para aplicación directa; GR=gránulo; EC=concentrado
emulsificable; WG=gránulo dispersable en agua; WP=polvo mojable;
SC=suspensión concentrada.
mg/L del ingrediente activo para el control de mosquitos que se reproducen en
contendores.
Clase II=moderadamente peligroso; Clase III=levemente peligroso; Clase
U=improbable que represente un peligro agudo con el uso habitual; NA=no
disponible.
Se puede usar en agua potable a las dosis recomendadas.
107
106
Fumigación espacial para el control del mosquito adulto
La fumigación espacial para el control de Ae. aegypti y Ae. albopictus es
más efectiva cuando se trata individualmente el interior de las viviendas y
sus alrededores con pulverizadores portátiles. Se requieren aplicaciones
repetidas para matar a los mosquitos adultos emergentes. En respuesta a
una epidemia, la fumigación espacial debe realizarse cada dos o tres días
con pulverizadores portátiles, siempre que sea posible, o con pulverizadores
montados sobre camiones para aumentar la velocidad de cobertura.66 Para
que su uso sea efectivo, es fundamental prestar atención a las pruebas
de resistencias, la calibración del equipamiento, el tamaño de las gotas, y
el momento de aplicación.66 La aplicación de pesticidas a gran escala con
camiones o aeroplanos generalmente no es efectiva para controlar Ae.
aegypti cuando se realiza de manera aislada.76 Se debe realizar la fumigación
espacial a gran escala como un componente del programa de MIV para que
sea efectiva. La Tabla F3 proporciona información sobre los insecticidas
apropiados para el control de Ae. aegypti y Ae. albopictus.
107
Tabla F3. Ejemplos de insecticidas para la aplicación de aerosol
frío o niebla caliente contra mosquitos.a
Insecticida
Dosificación del
Clasificación
ingrediente activo
de la OMS de
(g/ha)
toxicidad del
Químico
Aerosoles
fríos
Nieblas
calientesb
ingrediente
activoc
Fenitrotion
Organofosforado
250−300
250−300
II
Malation
Organofosforado
112−600
500−600
III
Metil-pirimfos
Organofosforado
230−330
180−200
III
Bioresmetrin
Piretroide
5
10
U
Ciflutrina
Piretroide
1−2
1−2
II
Cifenotrina
Piretroide
1−3
−
II
Cifenotrina
Piretroide
2−5
5−10
II
Piretroide
1−2
2,5−5
NA
Deltametrina
Piretroide
0,5−1,0
0,5−1,0
II
D-Fenotrina
Piretroide
5−20
-
U
Etofenprox
Piretroide
10−20
10−20
U
λ Cyhalothrin
Piretroide
1,0
1
II
Permetrina
Piretroide
5
10
II
Resmetrin
Piretroide
2−4
4
III
d,d-transcifenotrina
a Adaptado de: Pesticides and their application for the control of vectors and
pests of public health importance.77 Siempre se deben seguir las indicaciones
del rótulo cuando se utilizan insecticidas.
b La potencia de la fórmula final durante la aplicación, depende del rendimiento
del equipo de rociado utilizado.
c Clase II=moderadamente peligroso; clase III=ligeramente peligroso; clase
U=improbable que represente un peligro agudo con el uso habitual; NA=no
disponible.
109
108
Aerosoles para interiores con efecto residual para el control del mosquito adulto
Tradicionalmente, los aerosoles para interiores con efecto residual (AIR) se
han usado con mucho éxito contra los vectores de la malaria (Tabla F4). El
tratamiento con AIR debería ser efectivo contra el Ae. aegypti, que permanece
en el interior, aunque puede ser operativamente difícil de aplicar. Generalmente,
se tratan todas las paredes y techos interiores de una vivienda. Para el control
del Ae. aegypti, es importante tratar los dormitorios, los armarios, la zona
inferior de las camas y otras áreas oscuras donde los adultos de Ae. aegypti
reposan antes y después de alimentarse. Se debe informar a los residentes
que los AIR son seguros si se aplican según el rótulo, pero los individuos con
problemas de salud, como asma o alergias, deben tomar precauciones para
reducir o eliminar la exposición durante el proceso de aplicación.
Pruebas de resistencias
La aplicación frecuente del mismo insecticida o del mismo tipo de insecticida
puede causar la selección de aquellos mosquitos capaces de sobrevivir a
las aplicaciones del pesticida.78 La resistencia es un cambio hereditario en la
sensibilidad de una población de mosquitos a un insecticida que puede hacer
que el pesticida no produzca el grado de control esperado.
Los insecticidas disponibles para uso como adulticidas son limitados y entran
dentro de tres clases químicas: organofosforados, carbamatos, y piretroides.
Algunos productos para ser aplicados como larvicidas tienen diferentes
modos de acción, como los reguladores del crecimiento de insectos y las
herramientas microbianas.78 Sin embargo, el producto más comúnmente
utilizado para el control de larvas de Ae. aegypti en contenedores es el
organofosforado temefos. Se ha detectado resistencia al temefos en múltiples
poblaciones de Ae. aegypti en las Américas,79,
80
lo que representa una
seria amenaza para el control del Ae. aegypti. Hay poca información sobre
resistencias en las poblaciones de Ae. albopictus en la Región.
109
Tabla F4. Insecticidas recomendados por la OMS para su uso
como aerosoles con efecto residual para interiores.a
Duración
Compuestos
y fórmulas del
Grupoc
insecticidab
Dosis a.i./
m
2
Modo de de la acción
acción
efectiva
(meses)
DDT WP
OC
1−2
contacto
>6
Malation WP
OP
2
contacto
2-3
Fenitrotion WP
OP
2
contacto y
aire
3-6
Metil-pirimfos WP
& EC
OP
1−2
contacto y
aire
2-3
Bendiocarb WP
C
0,1−0,4
contacto y
aire
2-6
Propoxur WP
C
1−2
contacto y
aire
3-6
Alfa-cipermetrina WP
& SC
PY
0,02−0,03
contacto
4-6
Bifentrin WP
PY
0,025−0,05
contacto
3-6
Ciflutrina WP
PY
0,02−0,05
contacto
3-6
Deltametrina WP, WG
PY
0,02−0,025
contacto
3-6
Etofenprox WP
PY
0,1−0,3
contacto
3-6
Lambda-cihalotrina
WP, CS
PY
0,02−0,03
contacto
3-6
Disponible en (http://www.who.int/whopes/Insecticidas_ARI_Malaria_09.pdf).
CS = suspensión en cápsulas; EC = concentrado emulsificable; SC = suspensión
concentrada; WG = gránulo dispersable en agua; WP = mojable.
c
OC = Organoclorados; OP = Organofosforados; C = Carbamatos; PY =
Piretroides.
Nota: Las recomendaciones de la OMS sobre el uso de pesticidas en salud pública
son válidas solo si están en relación con las especificaciones de la OMS para su
control de calidad. Las especificaciones de la OMS para pesticidas para uso en
salud pública están disponibles en la página web de la OMS en: http://www.who.
int/whopes/quality/en/.
a
b
111
110
Los programas de control deben incluir un programa de monitoreo de
resistencias81−83 (referencias adicionales disponibles en http://www.who.
int/whopes/resistance/en/) para evaluar su eficacia y establecer un plan de
rotación de pesticidas para disminuir el desarrollo de resistencias.
Supervisión, seguridad y control de calidad
La monitorización y supervisión continuas son necesarias para garantizar
que el personal esté adecuadamente capacitado y siga correctamente las
guías técnicas para aplicación de pesticidas y seguridad personal.77 Los
programas MIV deben incluir un programa de control de calidad diseñado
para la monitorización de la efectividad de las actividades de control. Un
programa de control de calidad debe monitorizar el desempeño del aplicador
y los resultados del control. El control puede fracasar debido a una aplicación
incorrecta, cobertura incompleta o resistencia al insecticida, que debe
corregirse inmediatamente. Los esfuerzos de control de calidad deben ser
continuos, sistemáticos e independientes.
111
Apéndice G. Control de vectores para la contención del CHIKV
Los esfuerzos de contención del virus deben iniciarse inmediatamente
ante el descubrimiento de un caso, o un conglomerado de casos de CHIK
(introducido o de transmisión autóctona), simultáneamente con la activación
de la capacidad de respuesta local ante emergencias. El propósito de la
contención es eliminar el CHIKV recientemente introducido y prevenir su
diseminación mediante la implementación de medidas intensivas para el
control de vectores. Se ha aplicado este concepto para contener la invasión
y la diseminación del dengue en áreas no endémicas.84 Incluso si el CHIKV
se disemina al área urbana de un país, la contención se debe considerar una
estrategia primaria para evitar su diseminación a otras áreas del país y a países
vecinos. Las medidas para el control de vectores deben comenzar en el hogar
de los casos de CHIKV detectados (o en el sitio probable de infección) y
se deben aplicar a todo el barrio. Debido a las demoras en la detección y
notificación de casos, es probable que el CHIKV ya se haya diseminado a
otras zonas del barrio.85 Se debe solicitar el compromiso de las autoridades
locales para tener acceso a propiedades cerradas o abandonadas. Se
debe llevar a cabo la operación completa de contención de emergencia
rápidamente, y por lo tanto, los recursos humanos y otros recursos dedicados
a este esfuerzo deben ser equiparables al tamaño del área de contención. Se
puede utilizar personal destinado al control de la malaria y otros recursos con
la capacitación adecuada para lograr las metas del esfuerzo de contención.
Se recomiendan las siguientes acciones para contener la introducción del CHIKV:
1. Además de participar en un esfuerzo de comunicación nacional, se debe
informar inmediatamente a la comunidad (residentes, escuelas, iglesias,
empresas, etc.) acerca de la introducción del CHIKV. Los temas deben incluir
modo de diseminación, síntomas, cuándo consultar al médico si aparecen
síntomas, y promover el compromiso de la comunidad para eliminar el agua
estancada de contenedores y permitir el ingreso de inspectores de salud a
las viviendas para la aplicación de medidas contra los mosquitos. Se debe
113
112
preparar a la comunidad para poder realizar las operaciones de contención
del CHIKV más eficiente y rápidamente en propiedades residenciales y
comerciales, así como en espacios y parques públicos.
2. Realizar aplicaciones en interiores y exteriores para eliminar los mosquitos
adultos. En la Tabla F3 y en las publicaciones de la OMS66, 77, 86 se pueden
encontrar detalles sobre insecticidas, dosis y precauciones.
3. En forma simultánea, realizar eliminación/protección de contenedores y
aplicación de larvicidas para eliminar la producción de nuevos mosquitos.
Se debe prestar especial atención a las masas de agua ocultas o
subterráneas que pueden originar mosquitos Aedes, como canaletas en los
techos, desagües, pozos, depósitos de agua elevados, medidores de agua
e incluso cámaras sépticas.87 Los contenedores para conservar el agua
y los bebederos para animales deben limpiarse (fregando y enjuagando)
y protegerse con cubiertas ajustadas. Algunos contenedores, como
utensilios (bandejas para pintura, cubetas) y botellas, deben guardarse de
tal forma que se evite la acumulación de agua (por ej., en posición invertida,
debajo de un techo). Se deben cubrir adecuadamente los objetos grandes
que acumulan agua de lluvia (botes, autos). En caso de que no se pueda
impedir que los contenedores acumulen agua por alguna razón, se los
debe tratar con un larvicida. Por ejemplo, los contenedores con agua para
consumo animal o humano requieren la aplicación de larvicidas autorizados
en el país para ese propósito particular. La sección “Control químico de los
hábitats de las larvas” del Apéndice F, señala los larvicidas aprobados por
la OMS para tratar los contenedores de agua potable. Siempre se deben
usar los pesticidas siguiendo las especificaciones del rótulo. Para otros
larvicidas que pueden ser aplicados a contenedores que conservan agua
no potable, ver la Tabla F2. 66, 77, 86, 88
4. Alternativamente, o junto con la reducción de la fuente, se pueden aplicar
insecticidas con acción residual a los contenedores que conservan agua
no potable (a las paredes internas/externas) para eliminar las larvas y las
pupas, y a las superficies exteriores cercanas, para eliminar los mosquitos
113
adultos que se posan o descansan. Este tipo de aplicación de insecticidas
se realiza con rociadores de compresión portátiles y se debe tener mucho
cuidado para evitar rociar los contenedores de almacenamiento de agua
cercanos que no estén protegidos, o las mascotas.66, 77
5. Monitorizar las viviendas y los edificios del barrio que estén siendo
tratados, e implementar rondas especiales de control después de las horas
laborales, los fines de semana y los feriados, para garantizar que se están
tratando aproximadamente el 100% de las viviendas y negocios.
Intervención en caso de brote
Controlar una epidemia de CHIKV o una serie de brotes en una extensión
geográfica más amplia requiere lo siguiente:
1. Activar un centro de mando (Centro de Operaciones de Emergencia), ya sea
físico o virtual, donde epidemiólogos, entomólogos y especialistas en control
de vectores, educadores, comunicadores, etc., puedan planificar, trabajar
y evaluar en conjunto los progresos durante toda la epidemia. Es necesario
que los servicios epidemiológicos se organicen para enviar informes diarios
a todo el personal autorizado en las áreas afectadas (estados, municipios).
Para que sea exitoso, será necesario establecer un sistema eficiente de
comunicaciones, que permita informes de retroalimentación y acuses de
recibo (por correo electrónico, fax, teléfono, etc.).
2. Orientar a la población general a través de los medios de comunicación
sobre la posibilidad de infección por CHIKV, y sobre cómo las familias y
comunidades pueden contribuir a reducir la epidemia. Se deben elaborar
y distribuir por distintos medios (TV, radio, periódicos, organizaciones
locales, escuelas, clínicas, etc.) materiales educativos sobre acciones
específicas para prevenir o controlar la transmisión de CHIKV. Es
importante informar diariamente (a la prensa) qué comunidades o barrios
están siendo afectados por el CHIKV, de modo que los residentes y las
autoridades locales tengan conocimiento del riesgo inminente de infección
115
114
y puedan tomar las medidas adecuadas (por ej., uso correcto de repelentes,
eliminación del agua estancada, organización de campañas de limpieza,
etc.). Esta información debe ser diseminada de forma tal que no se divulgue
al público información personal ni identificativa en ningún momento.
3. Asegurarse de que las personas infectadas y febriles estén protegidas
frente a las picaduras del mosquito, usando mosquiteros en el hogar y en
los hospitales.
4. Orientar las operaciones para el control de vectores mediante evaluaciones
epidemiológicas y entomológicas en tiempo real sobre la transmisión del
CHIKV, indicando las áreas específicas que es necesario tratar. En áreas
donde el dengue es endémico, se deben usar los conocimientos de un
análisis retrospectivo de la transmisión del dengue o las experiencias previas
con virus del dengue para orientar las operaciones de control de vectores.
5. Aplicar medidas efectivas para el control de vectores. Una epidemia,
generalmente, es una serie de brotes pequeños que ocurren simultáneamente
en varios lugares diferentes dentro de un país (barrios, ciudades, municipios,
estados), y donde el número de casos de enfermedad es inusualmente
grande. Esto significa que puede ser necesario aplicar las medidas de control
de la epidemia en varios lugares al mismo tiempo. El control de la población
de mosquitos en grandes áreas durante períodos cortos mediante la
pulverización de insecticidas a través de equipos montados en camiones
o aeroplanos, no ha demostrado ser eficaz para reducir la transmisión del
dengue. La aplicación a gran escala de insecticidas en exteriores puede
ser beneficiosa cuando se utiliza junto con otras medidas de control, como
parte de un programa integrado de control de mosquitos.76 Por lo tanto, las
medidas efectivas para el control de vectores a ser aplicadas durante una
epidemia son similares a las recomendadas para la contención del CHIKV
en áreas extensas (arriba) y brotes de dengue.66 La principal diferencia es
que se deben aplicar simultáneamente en muchas áreas, para reducir los
brotes individuales.
a. Referenciar geográficamente cada caso de CHIKV a nivel de áreas de
control operativo. En el caso de áreas endémicas, realizar el estudio
115
epidemiológico retrospectivo a este nivel para que la estratificación sirva
a los propósitos operativos. Usar un Sistema de Información Geográfica
(SIG) para trazar un mapa de las unidades operativas, diseñar y distribuir
mapas de incidencia de la enfermedad y monitorear espacialmente la
epidemia.
b. Dividir el área objetivo (por ej., estado, municipio) en áreas relativamente
uniformes (áreas operativas de control) que se tratarán usando un
enfoque sobre toda el área (barrios con 2.000−5.000 personas; áreas
de censo, códigos postales, etc.). Todos los establecimientos, negocios
y otras áreas (parques, cementerios, lotes abandonados, áreas linderas
a barracas, basureros ilegales, etc.) se tratarán simultáneamente en el
lapso de unos pocos días. Esta división operativa del espacio se debe
realizar con anterioridad a la eventual introducción de CHIKV.
c. Las medidas para el control de vectores en toda el área implican
tener personal, equipo y suministros suficientes como para tratar el
entorno donde se están originando los mosquitos Aedes. Reduciendo
significativamente los mosquitos adultos (usando adulticidas) y la
producción de nuevos mosquitos adultos (reducción y eliminación de
fuentes, larvicidas) en un área particular, se podría interrumpir el ciclo de
transmisión y se podría llegar a extinguir el CHIKV. Este escenario sólo
es posible si se reduce dramáticamente el número de mosquitos que
pican por el tiempo que toma a los humanos y a los vectores eliminar el
CHIKV. Por esta razón, es necesario que las medidas para el control de
vectores alcancen un alto grado de eficiencia, medido por la eliminación
de una proporción muy elevada de mosquitos vectores.
117
116
Limitaciones del control de vectores
La reducción de la población de vectores y la consecuente reducción del contacto
vector-humano, debe correlacionase con la reducción de la transmisión del virus
y la reducción de la enfermedad en humanos. Sin embargo, para interrumpir un
brote, la reducción de la población de vectores debe ser inmediata, sustancial
y sostenida. Los mosquitos adultos continuarán emergiendo y reemplazando
a los mosquitos adultos que mataron los adulticidas. Por lo tanto, es esencial
mantener los programas de MIV con cobertura completa y tratamientos
repetidos. Además de la presencia de profesionales para el control de
mosquitos y un programa MIV activo, es importante que todos los miembros
de la sociedad brinden su apoyo y cooperación.67
117
119
118
interesadas de la sociedad.
comunicación y otras partes
• Coordinar con los medios de
crisis.
comunicación de riesgos y
• Desarrollar un plan para
sobre este tema.
• Capacitar a los portavoces
expertos en la materia.
CHIKV, en coordinación con
el riesgo de introducción de
para las autoridades sobre
• Preparar un informe resumido
Autoridades
gubernamentales
Fase de preparación
Audiencia objetivo
comunicación.
• Activación del plan de
Fase de respuesta
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes
comunicación.
• Evaluación y ajuste del plan de
Fase de recuperación
119
usar el enfoque de manejo
de incidentes/operaciones de
emergencias
para todos los organismos
involucrados, y reuniones
regulares con otros miembros
clave para la respuesta
de la respuesta en materia de
comunicación conozcan la
estructura de respuesta ante
emergencias y sus roles.
operativa.
estratégico de comunicaciones
Pública (PIOs) y personal
de Oficiales de Información
• Establecer reuniones regulares
Emergencia.
Centro de Operaciones de
• Establecer un CIC dentro del
permitir que los encargados
• Realizar ejercicios para
emergencia.
establecer un protocolo para
de respuesta ante
• Si no está implementado,
salud pública y
Autoridades de
emergencias.
(Continúa)
estructura de respuesta ante
comunicación y el uso de la
la respuesta en materia de
“lecciones aprendidas” sobre
• Realizar la evaluación de
121
120
• Desarrollar y brindar
Personal médico
de casos, diagnóstico, etc.
y factores de riesgo.
directo para apoyo clínico.
para una línea de acceso
• Establecer la infraestructura
dengue, si corresponde.
las diferencias entre CHIKV y
frecuentes (FAQ) que aborden
para apoyo clínico.
una línea de acceso directo
• Activar y dotar de personal a
según sea necesario.
• Actualizar el flujo de información
factores de riesgo, presentación
• Desarrollar preguntas
epidemiología de los brotes,
definición de casos, diagnóstico
de fácil acceso sobre
• Brindar información actualizada,
respuesta.
• Implementar plan(es) de
Fase de respuesta
aborden los factores de riesgo,
• Participar en conferencias que
web y guías breves.
información a través de sitios
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
la respuesta.
• Suministrar un informe final de
“lecciones aprendidas”.
la comunidad clínica, revisar
• Evaluar la comunicación con
las secuelas.
• Brindar información respecto a
apoyo clínico.
la línea de acceso directo para
• Continuar brindando apoyo a
actualizaciones.
• Continuar brindando
Fase de recuperación
121
Hospitales
de emergencias médicas, Cruz
Roja, paramédicos, bomberos,
seguridad pública, etc.).
con CHIKV, las familias de
los pacientes, el personal del
hospital y el personal asociado
atención médica.
y los lugares de apoyo para la
las operaciones hospitalarias
general respecto al estado de
con otros sectores y la población
para facilitar la comunicación
y personal asociado (personal
compartir con los pacientes
emergencias médicas).
familias, el personal del hospital
de información que se debe
• Usar la información recopilada
los pacientes con CHIKV, sus
breve, que aborde el tipo
al hospital (personal de
información y asesoramiento a
hospitales para apoyar la
• Reunir la información de los
contingencia con los hospitales.
• Implementar planes de
• Desarrollar un manual o guía
pacientes.
de preparación, manejo de
información para los planes
• Desarrollar y brindar
(Continúa)
comunidad hospitalaria.
• Suministrar un informe final a la
“lecciones aprendidas”.
• Recopilar información sobre
comunicaciones.
• Evaluar el plan de
123
122
de atención de salud y la
búsqueda de los patrones y
tendencias de la enfermedad.
a través de conferencias,
circulares, redes sociales
y sitios web, para abordar
los factores de riesgo, la
definición de caso, diagnóstico,
la salud y ciencias
médicas
general.
prevención a la población
para brindar mensajes de
• Trabajar con las asociaciones
hojas con FAQ.
• Suministrar a las asociaciones
tratamiento y secuelas.
con respecto a los servicios
para educar a sus miembros
profesionales de
y profesionales de la salud
con las asociaciones médicas
• Intensificar la comunicación
• Colaborar con las asociaciones
Asociaciones de
Fase de respuesta
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
miembros también lo es.
de la información a sus
es oportuna, y si la transmisión
suministrada a las asociaciones
• Evaluar si la información
Fase de recuperación
123
recopilación oportuna de
información para apoyar
los ciclos de decisión a
nivel operativo, incluyendo
los servicios de atención
sanitaria.
el manejo de muestras,
pruebas, procedimientos
y materiales, en formato
electrónico e impreso a
través de video conferencias,
talleres, etc.
información para la
información abordando
• Activar los canales de
privados
• Desarrollar y brindar
gubernamentales y
Laboratorios
(Continúa)
• Recopilar “lecciones aprendidas”.
los laboratorios.
• Continuar reuniendo información de
sistema de laboratorios.
• Evaluar la comunicación con el
125
124
sobre manejo de vectores, si
corresponde.
de vectores tanto en formato
electrónico como impreso,
talleres, etc.
sobre protección y prevención.
a los profesionales de la salud
• Brindar información actualizada
actividades integradas en curso
CHIKV y el manejo integrado
mediante video conferencias,
respecto a la efectividad de las
sobre los posibles vectores del
• Recopilar información
salud y otras entidades.
desarrollar y dar información
con los profesionales de la
trabajarán en conjunto para
• Activar el plan de comunicación
Fase de respuesta
vectores y los comunicadores
• El personal para el control de
Personal para el
control de vectores
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
manejo de vectores.
las mejores prácticas para el
• Recopilar información sobre
“lecciones aprendidas”.
de vectores y recopilar las
comunicación para el control
• Evaluar las acciones de
Fase de recuperación
125
nivel operativo, incluyendo los
servicios de atención sanitaria.
conjunto para desarrollar y
brindar información que será
utilizada por los interlocutores
salud; epidemiólogos
general.
de mensajes para la población
análisis de datos y desarrollo
los métodos de vigilancia,
de comunicación para abordar
de salud púbica y los medios
apoyar los ciclos de decisión a
comunicadores trabajarán en
departamento de
oportuna de información para
información para la recopilación
de salud, epidemiólogos y
y regional del
• Activar los canales de
• Personal del departamento
Personal local
aprendidas”.
• Recopilar “lecciones
los epidemiólogos.
(Continúa)
los departamentos de salud y
• Evaluar la comunicación con
127
126
general y a los medios.
de los productos sanguíneos,
posibles donantes.
de sangre a los donantes y
para distribuir en los bancos
• Desarrollar hojas de datos
donantes.
detección sistemática de
procedimientos para la
• Desarrollar guías y
escasez de donaciones.
por la emergencia del CHIKV.
donantes en áreas afectadas
de detección sistemática de
de guías y procedimientos
• Coordinar la implementación
el fin de informar a la población
así como la preparación para la
de las áreas restringidas, con
sobre el manejo y los riesgos
previamente restringida.
donaciones dentro de un área
las restricciones para las
apoyar la suspensión de
comunicaciones para
• Desarrollar un plan de
a los donantes.
suministros y donantes dentro
• Desarrollar y brindar información
asociados con el CHIKV.
bancos de sangre suministran
para abordar la escasez de
de sangre sobre los riesgos
recomendaciones que los
• Evaluar la efectividad de las
• Establecer una comunicación
activa con los bancos de sangre
• Brindar información a los
Bancos de sangre
Fase de recuperación
Fase de respuesta
administradores de los bancos
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
127
requerimientos del RSI.
y a las autoridades sobre los
prevención y protección.
enfermedad y las acciones de
sobre el estado de la
• Proporcionar actualizaciones
respuesta.
aprendidas”.
(Continúa)
actividades de comunicación
transporte.
según sea adecuado para la
portuarios que intensifiquen sus
y agencias de seguridad del
aéreo (puertos)
• Brindar información a la industria
oportuna.
y aérea, y a los representantes
autoridades portuarias, aduana
marítimo, terrestre y
• Recopilar “lecciones
la industria de viajes es
la industria marítima, terrestre
del evento, para uso de las
• Evaluar si la respuesta de
prevención y protección.
anuncios en servicios públicos).
• Solicitar a los representantes de
enfermedad y las acciones de
cerrado de TV, carteleras y
• Desarrollar THANs antes
sobre el estado de la
y otros medios (como circuito
aprendidas”.
de transporte
Industria y autoridades
plan de información a viajeros.
usando sitios web oficiales y
• Suministrar actualizaciones
comunicación incluidas en el
y medidas preventivas,
comerciales y hojas de datos,
es oportuna.
intensifiquen las actividades de
describiendo síntomas
organizaciones
• Recopilar “lecciones
parte de la industria de viajes
• Evaluar si la respuesta por
industria de viajes y turismo que
• Solicitar a los operadores de la
regiones en riesgo de CHIKV,
• Informar a quienes viajan a
viajeros, empresas, y
Asociaciones de
129
128
y respuesta efectivas.
adecuados en el CIC.
través de diversos canales
de comunicación, incluyendo
medios masivos, electrónicos,
prestando particular atención a temas
potencialmente sensibles, como el
uso de insecticidas.
necesidades identificadas.
• Desarrollar mensajes que aborden las
el informe final.
interpersonales (públicos y
privados).
aprendidas” e incluirlas en
no convencionales y canales
• Recopilar “lecciones
actualizaciones.
• Continuar brindando
plan de comunicación.
el flujo de información a
conocimientos, actitudes y prácticas,
• Realizar la evaluación inicial sobre
• Evaluar la efectividad del
aprendidas”.
• Recopilar “lecciones
funcionarios.
cabo con autoridades y
y respuesta llevadas a
actividades de preparación
• Evaluar la efectividad de las
Fase de recuperación
• Diseminar y /o intensificar
responsabilidad.
adecuada en función al nivel de
• Incluir representantes
brindando información específica
los portavoces.
actualizando la información de
autoridades gubernamentales,
comunicación con las otras
• Designar y capacitar portavoces,
bierno a nivel local, regional y nacional.
• Mantener canales abiertos con el go-
apoyo necesario para una preparación
gubernamentales
Población general
Fase de respuesta
• Involucrarse en el soporte para ganar el • Implementar el plan de
funcionarios
Autoridades civiles,
Audiencia objetivo Fase de preparación
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
129
Población general
revistas locales, radio y TV, así
las modalidades de prevención y
control, según sea necesario.
carteleras, mensajes de texto y
locales según corresponda.
escuelas; hacer uso óptimo de los
medios tradicionales/populares.
apoyar las líneas de emergencia
• Abrir líneas de emergencia y
según corresponda.
según la localidad y actualizar
través de reuniones grupales, en
comunicaciones interpersonales a
• Considerar el uso de
línea.
• Desarrollar mensajes específicos
insecticidas y otras medidas de
web, posters, folletos, circulares,
medios sociales y redes sociales en
recibir apoyo en el uso de
sobre salud, como paginas en sitios
• Aumentar los esfuerzos para
transmisión de mensajes.
• Desarrollar materiales educativos
comunicación. Evaluar la
adecuado.
• Monitorear los canales de
(carteles).
acceso directo locales según sea
directo; apoyar a las líneas de
• Planificar el uso de líneas de acceso
como publicidad en la vía pública
masivos, incluyendo periódicos /
el riesgo potencial de CHIKV y
protección.
especiales a través de los medios
• Se pueden desarrollar campañas
informar al público en general sobre
• Usar canales múltiples para
(Continúa)
131
130
información permanentes con los
medios para las comunicaciones
con los medios que apoyarán las
actividades de comunicación.
comunicación
los informes en cuanto a su
corrección y relevancia y ajustar
dispuestos a interactuar con la
prensa con poca antelación.
corresponda.
los mensajes /estrategias según
prensa y la cobertura. Analizar
• Controlar los informes de
y políticamente creíbles y estar
portavoces deben ser técnica
coherente.
brote para brindar un mensaje
potencial actividad del CHIKV.
• Preparar a los portavoces. Los
del CIC sobre el estado del
• Diseminar informes regulares
resumidos y entrevistas.
asociados y prepararlos para una
públicos para asesorar a los medios
entrevistas y desarrollar anuncios
regulares, incluyendo informes
• Establecer canales de
• Desarrollar y mantener relaciones
Los medios de
• Brindar capacitación, participar en
Fase de respuesta
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
aprendidas”.
• Recopilar “lecciones
necesarios.
introducirle los ajustes
de comunicación para
implementación del plan
• Evaluar la
riesgo de transmisión.
medida que se reduce el
mensajes adecuados a
medios, incluyendo
actualizaciones a los
• Continuar brindando
Fase de recuperación
131
manejo de vectores.
los servicios y entre los grupos
para organizar, sensibilizar y educar
a sus comunidades.
gubernamentales
(ONG), grupos
sociedad civil
organizaciones de la
comunitarias, y otras
organizaciones
humanitarios y
• Colaborar con estas organizaciones
manejo de vectores.
protección y prevención y el
para mejorar los esfuerzos de
• Colaborar con los líderes
protección y prevención, y el
vinculados.
para mejorar los esfuerzos de
de medios religiosos, durante
• Colaborar con los líderes
para usar dentro de las redes
• Desarrollar y brindar información
Organizaciones no
religiosas
Comunidades
al CHIKV.
(Continúa)
preparación y respuesta
comunicación para la
con el plan de
• Evaluar el compromiso
al CHIKV.
preparación y respuesta
comunicación para la
en el plan de
• Evaluar su compromiso
133
132
manejo de vectores.
que aumentarán los conocimientos
multiplicadores de las información.
los alumnos se convertirán en
y expandir la concientización;
como una forma de promover
CHIKV en el currículum escolar
riesgos y la respuesta frente al
• Intentar tener clases sobre los
medidas preventivas.
condiciones de salubridad y otras
sobre el CHIKV, así como las
protección y prevención y el
materiales educativos y contenidos
• Colaborar con los líderes
para mejorar los esfuerzos de
• Colaborar con el sistema educativo
Sistema educativo
Fase de respuesta
para desarrollar lecciones,
Fase de preparación
Audiencia objetivo
Apéndice H. Modelo de plan para la comunicación de riesgos y brotes (Cont.)
al CHIKV.
preparación y respuesta
comunicación para la
con el plan de
• Evaluar el compromiso
Fase de recuperación
133
empresas
Sector privado,
las iniciativas de comunicación
del gobierno que abordan
sus organizaciones, empleados y
clientes.
preparación y prevención.
privado sobre la respuesta.
• Brindar actualizaciones al sector
vectores.
por el gobierno en las actividades
de comunicación para la
y prevención y el manejo de
privado en los esfuerzos realizados
los esfuerzos de protección
de comunicación y para impulsar
• Buscar comprometer al sector
para intensificar las actividades
organizar, sensibilizar y educar a
• Colaborar con el sector privado
en la preparación de su plan para
• Colaborar con el sector privado
aprendidas”.
• Recopilar “lecciones
al CHIKV.
preparación y respuesta
comunicación para la
con el plan de
• Evaluar el compromiso
Apéndice I. Reunión del grupo asesor técnico de preparación
y respuesta ante la eventual introducción del virus
chikungunya en las Américas
Objetivos
El objetivo de esta reunión fue conformar un grupo asesor técnico para
revisar y adaptar un documento preliminar de “Preparación y respuesta para
la introducción del virus chikungunya en las Américas”. El grupo asesor
técnico incluía expertos de las Américas en diferentes campos, entre ellos
epidemiólogos, médicos clínicos, entomólogos, personal de laboratorio y
especialistas en comunicación. Después de discutir diversos capítulos del
documento, estos expertos presentaron las modificaciones, agregados y
nuevas recomendaciones que consideraron adecuadas para que las guías sean
objetivas y relevantes para todos los países de la Región. Estas guías tienen
la intención de ser una herramienta útil que pueda ser adaptada y aplicada
por cada País Miembro para establecer las estrategias más adecuadas para
la prevención y el control del virus chikungunya en las Américas.
Agenda
Miércoles, 21/07/10
8:30 – 9:00 Recepción de los participantes
9:00 – 9:30 Bienvenida y presentación de los objetivos y la dinámica de
trabajo de la reunión
CDC (Roger Nasci) y OPS/OMS (Otavio Oliva, Luz Maria Vilca)
9:30 – 10:15 Virus chikungunya : Aspectos clínicos y epidemiológicos.
CDC (Ann Powers)
Receso
10:45 – 11:30 Diagnóstico de laboratorio del virus chikungunya : Reseña
CDC (Robert Lanciotti)
11:30–12:30 Impacto de un brote de chikungunya en la salud pública:
Experiencia de La Reunión
FRANCIA, Hospital Militar Laveran (Fabrice Simon)
135
134
Almuerzo
13:30–14:30 Casos de chikungunya identificados en las Américas: Estados
Unidos de América, Canadá, y Territorios Franceses
CDC (Erin Staples)
CANADÁ, Laboratorio Nacional de Microbiología, CC OMS
(Michael Drebot)
TERRITORIOS FRANCESES (Philippe Quenel)
14:30 – 15:15 Mesa Redonda: Control del Aedes aegypti en las Américas:
qué funcionó y qué no
CDC (Roberto Barrera)
BRASIL Ministério de Salud (Irma Braga)
CDC (Harry Savage)
OPS/OMS (José Luis San Martín)
OPS/OMS (Chris Frederickson)
Receso
15:45 – 16:15 Asignación de grupos de trabajo y revisión de las metas
para los grupos (se formaron cinco grupos de trabajo para la
revisión de la guía preliminar “Preparación y respuesta para la
introducción del virus chikungunya en las Américas”):
-
Aspectos epidemiológicos (capítulos de epidemiología,
vigilancia y respuesta ante brotes)
-
Aspectos clínicos (capítulos clínica, manejo de casos)
-
Laboratorio (capítulo laboratorio)
-
Entomología (capítulos vigilancia y control de vectores)
-
Comunicaciones (capítulo comunicaciones)
16:15 – 17:45 Los grupos se reúnen para decidir el enfoque (Coordinador,
Presentador)
135
Jueves, 22/07/10
8:30 – 10:00 Grupos de Trabajo (Cont.)
Receso
10:30 – 12:30 Grupos de Trabajo (Cont.)
Almuerzo
13:30 – 15:00 Grupos de Trabajo (Cont.)
Receso
15:30 – 17:00 Efectuar modificaciones a las guías preliminares (editar
manuscrito) y reunirse para redactar presentaciones de los
cambios propuestos
Viernes, 23/07/10
8:30 – 09:00 Los grupos se reúnen para finalizar las presentaciones
preliminares de los cambios propuestos
Receso
9:30 – 11:30 Presentaciones de los grupos
11:30 – 12:30 Presentaciones de los grupos
Almuerzo
13.30 – 14.30 Modificaciones adicionales a las guías preliminares (ediciones
finales al manuscrito)
Receso
15.00 – 16.00 Conclusión y próximos pasos
CDC (Roger Nasci) y OPS/OMS (Otavio Oliva)
137
136
Lista de Participantes
Organización Panamericana de la Salud:
Dr. Otavio Oliva (HSD/IR/V)
Dr. José Luis San Martín (HSD/IR/D)
Dra. Luz Ma. Vilca (HSD/IR/V)
Olivia Brathwaite (PWR/PAN)
Vivien Lewis (HSD/IR/V)
Participantes por grupo de trabajo:
A. Vigilancia epidemiológica:
Dra. Andrea Olea, Chile (Ministerio de Salud)
Dra. Diana Patricia Rojas, Colombia (Ministerio de Salud,
Instituto Nacional de Salud)
Dra. Yeni Herrera, Perú (Ministerio de Salud)
Dr. Philippe Quenel, Martinica. (CIRE, Institut de Veille Sanitaire)
Dr. Joel Montgomery, Perú (NMRCD)
Dra. Luz Maria Vilca, Estados Unidos de América (OPS, WDC)
Dr. Francisco Alvarado-Ramy, Estados Unidos de América (División de
Migración Mundial y Cuarentena, CDC)
137
B. L a b o r a t o r i o :
Dra. Delia Enria, Argentina (Instituto Nacional de Enfermedades Virales
Humanas “Dr Julio I. Maiztegui”)
Dra. Guadalupe Guzmán, Cuba (Instituto Pedro Kourí, CC OMS)
Dr. Pedro Vasconcelos: Brasil (Instituto Evandro Chagas, CC OMS)
Dr. Michael A. Drebot, Canadá (Tecnología Científica y Servicios Básicos
Laboratorio Nacional de Microbiología, Agencia de Salud Pública de
Canadá, CC OMS)
Dra. Ann Powers, Estados Unidos de América (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Robert Lanciotti, Estados Unidos de América (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. César Cabezas, Perú (Instituto Nacional de Salud)
Dr. Erick Halsey, Perú (NMRC, Departamento de Virología)
Dr. Otavio Oliva, Estados Unidos de América (OPS, WDC)
C. Entomología:
Dra. Ima Aparecida Braga, Brasil (Secretaría de Salud)
Dr. Juan Arredondo: México (Secretaría de Salud)
Dr. Roger Nasci, Estados Unidos de América (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Harry Savage, Estados Unidos de América (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Roberto Barrera, Puerto Rico (Dengue, CDC, CC OMS)
Dr. Christian Frederickson, Trinidad y Tobago (OPS-CAREC)
Dr. José Luis San Martín, Panamá (OPS, Panamá)
D . Tr a t a m i e n t o c l í n i c o :
Dra. Erin Staples, Estados Unidos de América (Enfermedades Arbovirales,
DVBD, CDC)
Dr. Eric Martínez, Cuba (Instituto Pedro Kourí, CC OMS)
Dr. Ernesto Pleites, El Salvador (Ministerio de Salud, Hospital Nacional de
Niños Benjamín Bloom)
139
138
Dr. Rivaldo Venancio Da Cunha, Brasil (Secretaría de Salud)
Dr. Fabrice Simon, Francia (Departamento de Enfermedades Infecciosas y
Medicina Tropical. Hospital Militar Laveran)
Dra. Iris Villalobos Chacon, Venezuela (Secretaria de Salud)
Dr. Roser Gonzalez, Estados Unidos de América (OPS, WDC)
E. Comunicación Social:
Lic. Xinia Bustamante, Costa Rica (OPS/OMS, Costa Rica)
Dra. Carmen Pérez: Puerto Rico (Dengue, CDC, CC OMS)
Sr. Lee Smith, Estados Unidos de América (División de Migración Mundial y
Cuarentena, CDC)
Dr. Marco Fidel Suárez, Bolivia (OPS/OMS Bolivia)
Dra. Emily Zielinski-Gutierrez, Estados Unidos de América (DVBD, CDC)
(Revisión final)
Sra. Olivia Brathwaite (OPS/OMS, Panamá)
139
141
140
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