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Solicitud de Renovación Permiso de Publicidad

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Solicitud de Renovación Permiso de Publicidad
Municipalidad de Rosario
Código sellado: 217
Dirección General de Habilitación de Industrias, Comercios y Servicios
Solicitud de Renovación Permiso de Publicidad
Este formulario no tiene validez sin
el sello del Banco Municipal de
Rosario
El presente formulario reviste carácter de Declaración Jurada
(El titular debe coincidir con el permiso de publicidad anterior. De lo contrario deberá realizar además el tramite de tansferencia )
Persona Física Titular -de existir más de dos titulares, consignar los datos correspondientes al dorso
- en caso de Sociedades de Hecho completar con los datos de todos los miembros
Titular 1
Nombre: ..........................................................................................................................................................
Apellido: ..........................................................................................................................................................
Fecha de
nacimiento: .......................................................................................................................................
DNI / LE / LC / Pasap: .............................................................
CUIT: ...............................................................
Domicilio real: Calle: .................................................................................................................
Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ..........................................................................................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : .........................................................................
Nº: ................
Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ........................................................................................
Titular 2
Nombre: ..........................................................................................................................................................
Apellido: ..........................................................................................................................................................
Fecha de
nacimiento: .......................................................................................................................................
DNI / LE / LC / Pasap: .............................................................
CUIT: ...............................................................
Domicilio real: Calle: .................................................................................................................
Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ...................................................................................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : .........................................................................
Nº: ................
Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: .................................................................................
Persona Jurídica Titular
Nombre de la
sociedad: ....................................................................................................................................
CUIT: ...............................................................................................................................................................
Tipo de sociedad: (marcar la que corresponda):
Colectiva
SRL
Com por Acciones
Cooperativa
SA
Mutual
SH
Otra (detallar): .....................................
…………………………...
Inscripción: Tomo .......... Folio .......... Nº ................. ...... Fecha ................ Loc
Registro .................................
Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: .................
Piso: ......................................... Dto / Oficina: ......................... Localidad: ..............................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : .....................................................................
Nº: ....................
Piso: ............ Dto / Oficina: ................ Teléfono de
contacto: ....................................................................
Datos del representante de la sociedad:
Carácter de la representación: .........................................................................................................................
Nombre: ..........................................................................................................................................................
Apellido: ..........................................................................................................................................................
Fecha de nacimiento: .......................................................................................................................................
DNI / LE / LC / Pasap: .............................................................
CUIT: ...............................................................
Domicilio real: Calle: ................................................................................................................. Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ...................................................................................................
Publicista
Persona física
Persona jurídica
Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ........................................................................................
DNI / LE / LC / Pasap: ...................................................... CUIT: .........................................................
Domicilio real: Calle: .................................................................................................... Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Localidad: .............................................................................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ...........................................................................
Datos del Elemento Publicitario
Reuniendo los requisitos exigidos para anunciar en el Municipio de Rosario, solicito permiso para la
renovacion de el/los elemento/s publicitario/s que se especifica/n .Su aprobación estará sujeta a
verificación técnica in situ. Declaro conocer que el análisis y aprobación de la solicitud no constituye
permiso alguno.
Permiso Publicidad Nro.: ...............................................Año :.............................Fecha
caducidad :.........................
Nro Cuenta Derecho Publicitario :......................................................................................
§
De no ser local comercial: propietario del inmueble / terreno
Persona física
Persona jurídica
Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: ......................................................................................
DNI / LE / LC / Pasap: ...................................................... CUIT: ........................................................
Domicilio real: Calle: ............................................................................................. Nº: .......................
Piso: ............ Dto: ................ Localidad: ...............................................................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: .............................................................
Publicidad móvil (Tipo 4)
Datos del vehículo: Dominio: ........................................
Titular registral: Nombre y Apellido o Nombre de la sociedad: …..................................................................
DNI / LE / LC / Pasap : ...................................................... CUIT : ..............................................................
Domicilio real: Calle: …................................................................................................. Nº: …..............
Piso: …......... Dto: …............. Localidad: ….........................................................................................
Domicilio legal constituido (en Rosario) Calle: : ........................................................... Nº: .................
Piso: ............ Dto: ................ Teléfono de contacto: ..............................................................
Por la presente declaro que SI / NO se han producido modificaciones en las condiciones de el/los
elementos publicitario/s colocado/s.
Me notifico que la presentación de este formulario reviste el carácter de Declaración Jurada, y que los
datos consignados son correctos, veraces y sin omisiones, asumiendo la responsabilidad administrativa,
civil o penal por las consecuencias derivadas de falsedades o errores en los mismos, declarando conocer
la normativa Municipal vigente referida al trámite a realizar. En prueba de conformidad, se firma al pie.
Importante: Las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas no salvadas por firma del titular o
representante legal que suscribe invalidan el dato consignado.
.................................. ..........................
Firma del Titular / Repr legal
.................................. ..........................
Firma del Titular / Repr legal
Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del
suscriptor con la documentación respectiva.
.................................. ..........................
Firma y sello del Agente receptor
Consignar aquí las enmiendas, tachaduras o sobrelíneas salvadas por firma del titular o representante
legal que suscribe:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
.................................. ..........................
Firma delTtitular / Repr legal
.................................. ..........................
Firma del Titular / Repr legal
Certifico que las firmas insertas han sido puestas por ante mi, habiendo verificado la identidad del
suscriptor con la documentación respectiva.
.................................. ..........................
Firma y sello del Agente receptor
A completar por la Oficina Municipal :
Distrito del EP:
…………………...............................................................................................................................
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