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Solicitud de Permiso

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Solicitud de Permiso
Subsecretaria de Telecomunicaciones
Dpto. Servicios Públicos
SOLICITUD DE PERMISO
Servicio de Radioaficionados
1. Nº LICENCIA
DV
FECHA DE EMISION
4. SEÑAL DISTINTIVA
2. CLASE
3. FECHA DE VENCIMIENTO
CODIGO
TELEFONO
ANTECEDENTES
5.- APELLIDO PATERNO
6. RUT O CARNET
APELLIDO MATERNO
DV
NOMBRES
7. FECHA DE NACIMIENTO
8. NACIONALIDAD
9. DIRECCION: CALLE/ NUMERO/ DEPTO./ OFICINA
10. REGION
11. PROVINCIA
12. COMUNA
SOLICITA
LICENCIA ASPIRANTE
PERMISO INSTALAR ESTACION
RENOVACION
13. FIJA / INSTITUCIONES / RPT
EXAMEN CLASE NOVICIO
14. MOVIL TERRESTRE
EXAMEN CLASE GENERAL
15. MOVIL MARITIMO
EXAMEN SUPERIOR
16. MOVIL AEREO
CAMBIO DOMICILIO
ANTECEDENTES QUE DEBE ACOMPAÑAR
Lea al dorso los antecedentes que se deben incluir, según la solicitud
que indicó en el párrafo anterior.
Declaro conocer en todas sus partes las disposiciones reglamentarias
del Servicio de Radioaficionados.
FIRMA: _______________________________________________
DUPLICADO / PERMISO
OFICINA DE PARTES
INGRESO Nº:
FECHA:
COMPROBANTE DEL SERVICIO DE RADIOAFICIONADOS
RUT.:
______________________________ - ______
NOMBRE: _______________________________________________________________________________________
SE OTORGARA UN PLAZO DE 30 DIAS PARA EL RETIRO DE LA LICENCIA EN LA OFICINA DE RADIOAFICIONADOS, PREVIA
CANCELACION DE LA BOLETA DE COBRO FISCAL POR EL USO DEL ESPECTRO RADIOELECTRICO.
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