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Ref. 405 ILCS 5/3-903(a), 5/4-206 and 5/4-709(a)
Aviso Para Darle de Alta - Centro Administrado Por el Estado
Para:
Por este medio se notifica que:
será dado de alta
(Individuo)
de
(Especifique Tipo)
el
(Centro)
(Fecha)
La razón* para darle de alta es la siguiente:
Yo certifico que
envié por correo
Otro:
entregué una copia de este aviso en
Inglés
Español
Especifique
a las personas indicadas arriba el
(mes / día / año)
Firma:
Título:
Nombre (letra de molde):
Para el Director del Centro:
*Para notificar a distritos escolares escriba "no aplica" aquí
POR FAVOR LEA CIUDADOSAMENTE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN. DESCRIBE LOS DERECHOS DEL INDIVIDUO Y
SUYOS CON RESPECTO A DARLE DE ALTA.
QUIÉN TIENE DERECHO A OBJETAR
Centro de
Salud Mental
Adulto - Un individuo puede objetar (no estar de acuerdo) darle de alta o el abogado del individuo o
tutor puede objetar por el individuo.
Menor - El menor (si tiene 12 años de edad o más) puede objetar darle de alta o el abogado del menor
o la persona que ejecutó la solicitud de admisión puede objetar darle de alta al individuo
Centro Discapacidades
Un individuo (si tiene 12 años de edad o más) puede objetar darle de alta o el abogado del menor
del Desarrollo
o la persona que ejecutó la solicitud de admisión puede objetar por el individuo.
El distrito escolar no tiene derecho a objetar darle de alta.
EXPLICACIÓN SOBRE CÓMO OBJETAR PARA DARLE DE ALTA
Antes de darLe de alta, envíe al director del centro una objeción por escrito y firmada. Al recibirla, el director del centro fijará una
audiencia que se llevará a cabo en el centro dentro de los 7 días. El individuo se quedará en el centro hasta que se tome una
decisión después de la audiencia.
La audiencia toma lugar ante un comité especial de profesionales. La audiencia es informal y usted puede traer personas para
presentar declaraciones y los hechos por usted.
El comité enviará sus recomendaciones al director del centro, quien dentro de los próximos 7 días le avisará su decisión. Si usted
no está de acuerdo con la decisión, puede solicitar que la Secretaria del Departamento de Servicios Humanos revse la decisión.
Una copia de este formulario debe ser archivado en el expediente clínico del individuo.
HAY INFORMACIÓN IMPORTANTE EN EL REVERSO DE ESTE FORMULARIO
Tengo objeción (no estoy de acuerdo) que den de alta a
de
(nombre del individuo)
(nombre del centro)
y pido una audiencia ante el Comité Para Revisión de Utilización.
Fecha:
Firma del objetor:
Parentesco con el individuo:
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IL462-2022S (R-8-12) (MHDD-22) Notice of Discharge From A State-Operated Center
Printed by Authority of the State of Illinois 0 Copies
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La Comisión de Abogacía y Custodia es una agencia del estado que tiene tres divisiones: Servicios Legales de Abogacía,
Autoridad de Derechos Humanos y la Oficina de Custodia Estatal. La Comisión se ubica en las siguientes oficinas:
East Central Regional Office
2125 S. First Street
Champaign, IL 61820
Phone: (217) 278-5577
Fax: (217) 278-5588
Peoria Regional Office
401 N. Main Street, Suite 620
Peoria, IL 61602
Phone: (309) 671-3030
Fax: (309) 671-3060
Rockford Regional Office
4302 N. Main Street, Suite 108
Rockford, IL 61103
Phone: (815) 987-7657
Fax: (815) 987-7227
Egyptian Regional Office
47 Cottage Drive
Anna, Illinois 62906-1669
Phone: (618) 833-4897
Fax: (618) 833-5219
West Suburban Regional Office
Madden Mental Health Center
1200 S. First Street, P.O. Box 7009
Hines, IL 60141
Phone: (708) 338-7500
Fax: (708) 338-7505
Metro East Regional Office
Holly Bldg., 4500 College
Suite 100
Alton, IL 62002
Phone: (618) 474-5503
Fax: (618) 474-5517
North Suburban Regional Office
9511 Harrison Avenue
Des Plaines, Illinois 60016
Phone: (847) 294-4264
Fax: (847) 294-4263
Chicago Regional Office
160 N. La Salle Street
Suite S500
Chicago, IL 60601
Phone: (312) 793-5900
Fax: (312) 793-4311
Springfield Regional Office
521 Stratton Building
401 S. Spring Street
Springfield, IL 62706
Phone: (217) 785-1540
Fax: (217) 524-0088
Equip for Equality, Inc. es una organización independiente, sin fines de lucro que administra el sistema federal de protección y
abogacía para personas con discapacidades en Illinois. Equip for Equality, Inc., provee asistencia para abogacía, servicios
legales, educación, abogacía y reglamentación pública, e investigaciones de abuso. Las oficinas se úbican en:
Main/Chicago Office
20 N. Michigan, Ste 300
Chicago, Illinois 60602
(800) 537-2632 or
(312) 341-0022
TTY: (800) 610-2779
Fax: (312) 341-0295
Central Illinois
1 West Old Capitol Plaza, Suite 816
Springfield, IL 62701O Box 276
(217) 544-0464
(800) 758-0464
TTY: (800) 610-2779
Fax: (217) 523-0720
Northwestern Illinois
1515 Fifth Avenue, Suite 420
Moline, IL 61265
(309) 786-6868
(800) 758-6869
TTY: (800) 610-2779
Fax: (309) 797-8710
Southern Illinois
300 E. Main Street, Suite 18
Carbondale, IL 62901
(618) 457-7930
(800) 758-0559
TTY: (800) 610-2779
Fax: (618) 457-7985
Website: www.equipforequality.org
IL462-2022S (R-8-12) (MHDD-22) Notice of Discharge From A State-Operated Center
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