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Patología respiratoria y vuelos en avión

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Patología respiratoria y vuelos en avión
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NORMATIVA SEPAR
165.369
Patología respiratoria y vuelos en avión
Francisco García Ríoa (coordinador), Luis Borderías Claub, Ciro Casanova Macarioc,
Bartolomé R. Cellid, Joan Escarrabill Sangláse, Nicolás González Mangadof,
Josep Roca Torrentg y Fernando Uresandi Romeroh
a
Hospital Universitario La Paz. Madrid. España.
Hospital San Jorge. Huesca. España.
c
Hospital Universitario La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife. España.
d
St. Elizabeth’s Medical Center. Boston. EE.UU.
e
Hospital de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
f
Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
g
Hospital Clínic. Barcelona. España.
h
Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya. España.
b
Justificación
A lo largo de las últimas décadas, se ha experimentado un incremento progresivo del número de personas
que utilizan aviones para sus desplazamientos. Según
datos de la International Civil Aviation Organization, en
2000 volaron 1.647 millones de personas y, pese a los
problemas derivados de los conflictos de seguridad y del
síndrome respiratorio agudo grave (SARS), se prevé que
el número de pasajeros experimente un incremento
anual del 4,4% hasta el año 20151. En los aeropuertos
gestionados por Aeropuertos Españoles y Navegación
Aérea (AENA), se realizaron más de dos millones de
operaciones de tráfico aéreo durante 2005, lo que supone
el embarque de 179 millones de pasajeros2. Estas cifras
representan un incremento del 29% en el número de pasajeros desde 2000, con un incremento anual del 6%2.
Por otra parte, los avances alcanzados en el control y
tratamiento de muchos trastornos respiratorios crónicos
han favorecido un cambio en el estilo de vida de los enfermos. De tal forma, que se plantea la realización de
actividades de ocio o profesionales que hace años no
eran asumibles.
Aunque no son muy frecuentes, viajar en avión plantea algunos potenciales riesgos respiratorios3. Datos de
120 compañías aéreas integradas en la International Air
Transport Association (IATA) muestran que entre 1977 y
1984 se produjeron 577 defunciones en vuelo, lo que supone 0,31 fallecimientos por millón de pasajeros o 25,1
muertes por millón de despegues4. Las complicaciones
respiratorias supusieron la tercera causa de muerte reconocida (7%), después de las de origen cardíaco (65%) y
neoplásico (9%)4. Además, resultaba llamativo que mientras en los fallecimientos de origen cardíaco sólo se conocía la existencia previa de enfermedad en el 22% de
los casos, en las defunciones debidas a trastornos respiratorios se tenía conocimiento previo de la enfermedad
en un 46% de los pacientes, por lo que se puede intuir la
existencia de algún problema en la evaluación previa al
vuelo o en el manejo de los pacientes durante éste4.
Correspondencia: Dr. F. García Río.
Alfredo Marqueríe 11 izda. 1.°, A. 28034 Madrid. España.
Correo electrónico [email protected]
Aun sin tratarse de episodios mortales, los síntomas
respiratorios son causantes de buena parte de las emergencias que se producen a bordo de un avión. Cuando
se analizaron todos los casos en los que se utilizó el botiquín médico de aviones comerciales de la IATA entre
agosto de 1984 y julio de 1988, el dolor torácico y la disnea fueron, junto con la pérdida de consciencia, los tres
motivos más habituales en 2.322 episodios totales5,6. De
igual modo, se comprobó que el 62% de los viajeros
que requirió asistencia médica tenía un trastorno médico conocido asociado al episodio acontecido a bordo
del avión6, por lo que también se pone de manifiesto la
trascendencia de una cuidadosa evaluación previa. En la
misma línea, un servicio que ofrecía asistencia de expertos por radio durante emergencias en vuelo recibió
8.450 llamadas en 2001, de las que el 11% correspondía
a problemas respiratorios7,8. En definitiva, los problemas respiratorios pueden llegar a suponer el 11% de las
urgencias desarrolladas en vuelo.
Frente a esta situación, se han generado diversas normativas o recomendaciones, elaboradas por sociedades científicas o por las propias compañías de aviación7,9-17. Sin embargo, existe poca información científica contrastada con
un alto grado de evidencia en este campo, por lo que la
mayoría de estas recomendaciones se asentaba únicamente
en el consenso de expertos. De hecho, en los últimos años,
se han publicado resultados contradictorios con las pautas
recomendadas en las normativas previas. Por otra parte,
existe un problema local, derivado de la diferente legislación al respecto y de la gran disparidad de criterios, recursos y actitud de las diferentes compañías aéreas.
En este documento, se intentará definir unas pautas de
evaluación para enfermos respiratorios crónicos que pretenden viajar en avión, adaptadas a las características de
nuestro entorno y a las últimas evidencias disponibles.
También se tratará de establecer recomendaciones específicas para las enfermedades respiratorias más habituales.
Los vuelos comerciales y su entorno
Existe abundante información sobre la fisiología respiratoria durante los vuelos, tanto en sujetos sanos
como en enfermos9,14-16,18-21. Algunas de estas detalladas
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GARCÍA RÍO F ET AL. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y VUELOS EN AVIÓN
7,6
100
Saturación de oxihemoglobina (%)
Presión atmosférica (mmHg)
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0
20.000
40.000
Altura (pies)
60.000
90
0
3
10
25
(x 1.000 m)
(x 1.000 pies)
Nivel del mar
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
10
20
2
30
40
50
60
70
80
mmHg
90 100 110
4
6
8
10
12
Presión alveolar de oxígeno
14 kPa
Fig. 1. Relación entre altitud y presión atmosférica.
Fig. 2. Efecto de la altitud sobre la presión alveolar de oxígeno y la saturación de oxihemoglobina.
revisiones sobre las condiciones ambientales y de acondicionamiento son publicadas por las propias compañías
aéreas y están disponibles en Internet22,23.
Conviene recordar que la atmósfera que rodea a la corteza terrestre está compuesta por diferentes capas o estratos: la troposfera, la estratosfera, la mesosfera, la termosfera y la exosfera. La capa más interna es la troposfera,
que va desde el nivel del mar hasta los 9.144 m (30.000
pies) en la zona de los polos y hasta los 18.288 m (60.000
pies) en el ecuador (apéndice I). Los aviones comerciales
actuales vuelan dentro de esta zona. La presión atmosférica
depende de la columna de aire que tiene encima el punto de
medición, por ello cuanto mayor sea la altitud, menor será
la presión. Como este descenso de la presión atmosférica es
logarítmico (fig. 1), inicialmente pequeños cambios de altura producen importantes cambios de presión. Así a 6.096 m
(20.000 pies) la presión atmosférica es menos de la mitad
que a nivel del mar.
La composición de la troposfera es constante, con
aproximadamente un 78% de nitrógeno y un 21% de
oxígeno. Como la presión parcial de un gas está en función de su concentración y de la presión total, la presión
de oxígeno depende directamente de la altitud y cae exponencialmente al ascender (fig. 2). Esta hipoxia es la
causante de las limitaciones y los riesgos de los alpinistas y también de los problemas de aclimatación en poblaciones establecidas en altitud. Además, la adaptación
a este tipo de entorno se agrava por el mayor o menor
grado de ejercicio que se efectúe.
En función de las respuestas fisiológicas del hombre,
la atmósfera se puede dividir en 3 zonas: la fisiológica,
la fisiológicamente deficiente y la zona equivalente al
espacio. En la zona fisiológica es donde el cuerpo humano se encuentra bien adaptado y donde el nivel de oxígeno es suficiente para mantener unas funciones normales.
Se extiende desde el nivel del mar hasta los 3.000 m. No
obstante, cambios rápidos de altitud dentro de esta zona
pueden producir problemas menores por la expansión de
los gases corporales atrapados. La zona fisiológicamente
deficiente se extiende desde los 3.000 a los 15.200 m.
En la misma, el descenso de la presión barométrica produce una hipoxia ambiental crítica, por lo que es necesario el uso de oxígeno suplementario en las cotas más altas. Desde el punto de vista fisiológico, a partir de los
15.000 m comienza el espacio. En esta zona, el hombre
no puede sobrevivir ni siquiera con oxígeno suplementario dada la baja presión ambiental y necesita trajes presurizados. A partir de los 19.355 m, la presión barométrica es menor que la presión del vapor de agua a 37 ºC y
se produce la evaporación de los fluidos corporales.
En general, los aviones comerciales vuelan en torno a
los 11.000-12.200 m (36.000-40.000 pies)1,24,25. Si su
presión interna dependiese directamente de la presión atmosférica externa, el ambiente resultaría incompatible
con la vida. Por tanto, los aviones deben ser presurizados, es decir incrementar su presión con respecto al exterior. Para ello toman el aire ambiente y lo comprimen.
Como el gas se calienta en este proceso, posteriormente
necesita ser refrigerado26. La presión se controla mediante la cantidad de aire inyectado y mediante válvulas
de escape ajustadas a la presión deseada. Para poder soportar la presión diferencial, la estructura de la aeronave
debe ser reforzada, lo que incrementa su peso. Tanto por
su mayor peso como por la energía adicional necesaria
para la compresión del aire, la presurización aumenta el
consumo de los aviones, lo que disminuye su autonomía.
El sistema de presurización utilizado para los aviones
comerciales se denomina isobárico27. Inicialmente, según se asciende se mantiene la misma presión ambiental, a partir de una cierta altitud el sistema mantiene una
presión constante (isobárica) a pesar de los cambios en
la altitud. Muchos aviones militares utilizan un sistema
diferente, el sistema de presurización diferencial-isobárico, que necesita menos instalación estructural y de este
modo ahorra peso27.
Debido a las limitaciones técnicas ya comentadas y a
su coste, los aviones no son presurizados a una presión
equivalente a la del nivel del mar, sino a una presión intermedia dependiente del tipo de avión, pero que suele
estar próxima a la equivalente a los 2.400 m1,24,25,28-33.
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A esta altitud, la presión ambiental de oxígeno es equivalente a respirar un 15,1% de oxígeno a nivel del mar.
Pese a que la legislación internacional establece que la
presión en cabina mínima debería ser la correspondiente a una altitud de 2.438 m (8.000 pies)34, la presión en
cabina no resulta constante durante un vuelo. En una
amplia serie de determinaciones realizadas durante vuelos comerciales, se comprobó que las condiciones dentro de las cabinas suelen corresponder a 1.800-2.400 m
(6.000-8.000 pies) de altura sobre el nivel del mar29,30,35.
En caso de despresurización brusca, se hace necesario
el uso de máscaras de oxígeno (obligatorias en el equipamiento de los vuelos comerciales) para sobrevivir.
Como dato adicional, destacaremos que a 10.600 m una
persona pierde la consciencia a los 30-45 s.
El nivel de presurización también depende del tipo de
avión. El antiguo Concorde estaba presurizado a una
cómoda presión de 1.829 m (6.000 pies). La tendencia
actual de los nuevos modelos, tanto de Boeing como de
Airbus, es presurizar a esta presión más confortable y
segura36. Sin embargo, se prevé que el nuevo Airbus 380
transportará a cerca de 600 pasajeros con una altitud en
cabina superior a 2.438 m (8.000 pies), en ocasiones
durante 20 h24.
Además de los problemas derivados de los cambios en
la presión barométrica, el ambiente exterior de los vuelos
comerciales plantea otros problemas. La concentración
de ozono, que es muy baja a nivel del mar, se incrementa
con la altitud, y alcanza su pico en la estratosfera. Este
gas, importante para filtrar la radiación ultravioleta, resulta tóxico para el sistema respiratorio, incluso a concentraciones menores de 1 ppm que se pueden alcanzar
en algunas cotas habituales de vuelo. Para controlar este
problema, los aviones tienen instalados catalizadores de
ozono, para disminuir su concentración. Las normas de la
Federal Aviation Administration establecen una concentración media máxima de 0,1 ppm y un pico máximo de
0,25 ppm1.
La temperatura cae aproximadamente 2 ºC por cada
300 m de altitud, por lo que el aire de los aviones debe
ser calentado27. Este aire normalmente tiene un bajo
contenido en humedad (5%) y esto puede causar problemas en algunos sujetos. La mayoría de los aviones comerciales recircula aproximadamente el 50% del aire
para mejorar las condiciones de humedad ambiental y
de eficiencia energética. El aire debe ser filtrado para
retener partículas menores de 0,3 µm de diámetro mediante filtros de alta eficiencia (HEPA) similares a los
que se colocan en los quirófanos hospitalarios. Este sistema se considera efectivo para retener, además de las
partículas en suspensión, bacterias, hongos e incluso virus eliminados durante el habla, accesos de tos y estornudos (fig. 3). La renovación de aire se realiza entre 1520 veces/h, aunque varía en función de los modelos y
las zonas del avión. El sistema de ventilación de la cabina origina flujos de aire en sentido transversal y es capaz de renovar el aire con mayor eficacia que en los edificios con aire acondicionado. Complejos sistemas
electrónicos con sensores por toda la aeronave controlan la temperatura y regulan las válvulas con el fin de
mantener una temperatura lo más homogénea posible.
Fig. 3. Representación esquemática del sistema de ventilación de la cabina de un avión comercial.
Por último, conviene mencionar que el contenido en
CO2 de este aire filtrado y acondicionado suele ser muy
bajo (1.000 ppm).
Efectos fisiológicos de los vuelos comerciales
Hipoxia hipobárica
La presión parcial de oxígeno inspirado (PIO2) es una
función de la presión atmosférica y de la presión de vapor
de agua37. Como la presión de vapor de agua a la misma
temperatura corporal se mantiene estable con la altitud, la
PIO2 se reducirá con la altitud (hipoxia hipobárica)38.
Respirar aire ambiente a 2.438 m (8.000 pies) es equivalente a respirar oxígeno al 15,1% a nivel del mar. Esto
implica una caída de la PIO2 de 150 mmHg a nivel del
mar hasta 107 mmHg38,39. En sujetos sanos, esto puede
suponer una reducción de la presión parcial de oxígeno
(PaO2) de 98 a 55 mmHg35,39,40, que suele ser bien tolerada y no produce síntomas. Sin embargo, en pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas y cierto grado
de hipoxemia basal, la disminución de la PIO2 durante el
vuelo puede originar reducciones más acusadas de la saturación de oxihemoglobina41-43.
La exposición aguda a un entorno hipobárico desencadena hiperventilación, inducida fundamentalmente
por la estimulación de los quimiorreceptores periféricos, y que suele estar mediada por un incremento del
volumen corriente38. También origina un aumento del
gasto cardíaco para compensar la hipoxia sistémica residual, mediado principalmente por taquicardia31, y que
suele ser proporcional a la caída de la saturación de oxígeno44. Al incremento de la perfusión pulmonar ocasionado por el aumento del gasto cardíaco45, se asocia la
vasoconstricción hipóxica de la arteria pulmonar y la
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elevación de las cifras de presión sistólica pulmonar45.
Como consecuencia del aumento en las resistencias vasculares pulmonares, se origina una redistribución del
flujo sanguíneo que llega a los pulmones y aumenta la
perfusión de determinadas zonas pulmonares con respecto a la que tenían a nivel del mar45.
La altitud también se asocia a una limitación en la difusión de oxígeno desde la atmósfera hacia los capilares pulmonares como consecuencia de la interacción de diferentes
factores46. Tanto la reducción de la PIO2 como la disminución de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno en situaciones de baja presión arterial de oxígeno originan una
caída más intensa en el contenido de oxígeno de los capilares pulmonares que a nivel del mar. Por último, el tiempo
de tránsito de la sangre a través de los capilares pulmonares
se acorta por la taquicardia originada por la altitud y ello limita el tiempo disponible para establecer un adecuado
equilibrio de oxígeno47. El resultado neto es un incremento
en la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno42,48,49.
Además, la saturación de oxihemoglobina disminuye
de modo significativo cuando se realiza ejercicio físico en
un entorno hipobárico50. De igual manera, la realización
de ejercicio a grandes altitudes produce un incremento de
la diferencia alvéolo-arterial de oxígeno en sujetos residentes habituales a nivel del mar, mientras que no afecta a
nativos de elevadas altitudes51. Trabajos realizados con la
técnica de eliminación de gases inertes múltiples han demostrado que la hipoxia hipobárica se asocia a una mayor
heterogeneidad en la relación ventilación/perfusión y a
una limitación de la difusión, que de manera sinérgica
empeoran la hipoxemia a medida que aumenta la intensidad del ejercicio52. El factor que más influye en las alteraciones gasométricas durante la realización de ejercicio en un
medio hipobárico parece ser la limitación de la difusión, secundaria a la disminución de la PIO251. Por otra parte, el
edema intersticial ocasionado por la extravasación de fluidos al espacio extravascular parece potenciar el desequilibrio ventilación/perfusión.
Los cambios descritos tienen muy poca repercusión en
sujetos sanos, que únicamente pueden notar un ligero aumento de su volumen corriente y frecuencia cardíaca. Sin
embargo, la hipoxia hipobárica supone un riesgo para algunos enfermos respiratorios crónicos, en los que puede
agravar la hipoxemia previa y favorecer el desarrollo de
complicaciones cardiovasculares. De hecho, se reconoce
que la hipoxia disminuye el umbral isquémico en varones
con cardiopatía isquémica inducida por el ejercicio, favorece algunas arritmias auriculares y se asocia a latidos
ventriculares ectópicos, por el incremento de la actividad
simpática38.
Expansión de gases atrapados
A medida que se asciende en la atmósfera, la presión
barométrica disminuye y los gases corporales atrapados, que no pueden comunicarse con el exterior, se expanden9. Este fenómeno se explica por la ley de Boyle,
que establece que el volumen de un gas es inversamente
proporcional a la presión:
P × V= P’ × V’
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Aunque la expansión de los gases atrapados es limitada, se produce de forma rápida, por lo que en sujetos normales puede originar molestias en algunos órganos como
en el oído, los senos paranasales, los dientes y el sistema
gastrointestinal. En pacientes con enfermedades respiratorias, e incluso en sujetos jóvenes aparentemente normales
con pequeñas bullas apicales, puede causar problemas
más graves53-56.
Oídos. Los oídos son uno de los órganos donde más
frecuentemente se puede producir una obstrucción con
atrapamiento aéreo, debido a que la trompa de Eustaquio, que normalmente estabiliza el aire del oído medio con el exterior, se obstruye total o parcialmente.
Esto puede ocurrir tanto al ascender como al descender y es también uno de los principales problemas durante las inmersiones. Puede deberse a un defecto crónico intrínseco o adquirido de la conducción o a un
proceso agudo derivado de una infección o una reacción alérgica. Al ascender, el aire se expande y ejerce
una presión sobre el tímpano que se abomba hacia fuera.
Cuando se alcanza una sobrepresión de 12-15 mmHg
una pequeña burbuja de aire es expulsada hacia las fosas nasales y, a veces, se acompaña de un pequeño ruido. Al descender, ocurre lo contrario. La presión externa aumenta y el tímpano se abomba hacia dentro. Es
mucho más probable que se obstruya en esta maniobra
ya que la trompa de Eustaquio funciona peor en este
sentido. Este bloqueo aéreo puede producir ruidos,
mareos y dolor de oídos a veces muy intenso, sobre
todo si la última parte del descenso es muy rápido.
Una maniobra útil para prevenir esta obstrucción consiste en tragar saliva frecuentemente. La toma de líquidos o comida también pueden ayudar. En caso de que
persista, se recomienda efectuar suaves maniobras de
Valsalva38.
Senos paranasales. Los senos paranasales pueden
presentar problemas similares a los oídos. En este caso,
la obstrucción puede deberse a lesiones crónicas como
pólipos o a problemas agudos como el moco causado
por infecciones o procesos alérgicos. En general, el problema aparece en los descensos y en el 70% de los casos afecta a los senos frontales. El dolor puede llegar a
ser muy intenso53-56.
Barondontalgia. En algunos sujetos se pueden producir dolores dentales, principalmente al ascender entre
los 1.500 y los 3.000 m. Inicialmente, se pensaba que
pequeñas bolsas de aire atrapadas durante empastes y
otras manipulaciones dentales eran la causa de este problema. Sin embargo, esto no ha podido confirmarse,
pese a la asociación del cuadro con distintos tipos de
afecciones dentales.
Tracto gastrointestinal. En el tracto gastrointestinal
es habitual la existencia de distinta cantidad de gases,
por lo que suelen ser frecuentes las molestias digestivas
durante los vuelos. No obstante, resultan poco relevantes con las presiones en cabina que se alcanzan durante
vuelos comerciales.
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Pulmones. En sujetos normales, sin alteraciones estructurales, no suele existir problema alguno en este sentido,
ya que el gas pulmonar se equilibra rápidamente con el
ambiental. No obstante, algunos sujetos normales, jóvenes
y aparentemente sanos, pueden tener bullas apicales, que
al expandirse durante el ascenso pueden romperse y producir un neumotórax. En algún caso este neumotórax puede ser a tensión y revestir gravedad.
Dado que el gas en las cavidades corporales está saturado de vapor de agua, la expansión originada por la altitud es mayor que la calculada por la ley de Boyle. En el
caso de bullas o de un neumotórax cerrado, y puesto que
la temperatura corporal se mantiene constante, se puede
calcular el incremento de volumen a partir de la siguiente fórmula:
∆ Volumen =
P gas a nivel del mar – PH2O
P gas a 2.438 m – PH2O
Si se asume que la presión del gas es 760 mmHg a
nivel del mar y 365 mmHg a 2.438 m de altitud, y que
la PH2O se mantiene constante en 47 mmHg, se puede
estimar que el volumen de gas no comunicante aumentará en un 37,6% durante el ascenso.
Este problema resulta mucho más grave en pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
ya que suelen tener zonas enfisematosas mal o no comunicadas con el exterior, que pueden ser causa de roturas y neumotórax, además de los problemas derivados
de la hipoxia.
Las compañías aéreas suelen recomendar no volar
hasta pasadas 6 semanas de la resolución de un neumotórax espontáneo, aunque la evidencia científica de esta
recomendación es muy limitada38. Si el neumotórax ha
sido tratado con cirugía o con pleurodesis con talco es
muy improbable que se produzca una recidiva durante
el vuelo.
Buceo y vuelo. Un problema especial se puede presentar después de actividades de buceo con botella. Durante
el buceo, sobre todo si ha sido profundo y repetido, se
puede acumular nitrógeno disuelto en los tejidos (nitrógeno residual). Durante el ascenso, ese nitrógeno puede
liberarse y dar síntomas de descompresión, que en algunos casos pueden ser graves. En general, se recomienda
no volar en las 24 h siguientes a la práctica del buceo, y
aumentar este tiempo en caso de inmersiones que hayan
requerido paradas de descompresión. Existen tablas y ordenadores que ayudan a determinar el nitrógeno residual
y el tiempo de espera recomendable53-56.
Humedad en la cabina
y deshidratación
Como ya se ha mencionado, la humedad en cabina
suele ser menor del 10-20%12. Esto puede originar sequedad cutánea y molestias oculares, orales y nasales.
La sequedad producida por un viaje de larga duración
también puede resultar significativa en pacientes con
bronquiectasias. Si la irritación nasal es muy acusada,
se recomienda emplear un spray de suero salino hipertónico1.
Limitación de movimientos
La inmovilidad prolongada, especialmente en sedestación, contribuye a la acumulación de sangre en las
piernas, lo que puede originar hinchazón, tirantez y molestias en las extremidades inferiores. A su vez, la inmovilidad puede favorecer el desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP)1.
Aspectos psicológicos
Para algunos sujetos, el entorno de los aviones y el
vuelo en sí mismo desencadenan una mayor ansiedad,
que puede favorecer la percepción exagerada de algunos
síntomas respiratorios o contribuir al deterioro de algún
trastorno respiratorio previo.
Evaluación de enfermedades respiratorias
A la luz de la información actual, es difícil establecer
unas recomendaciones definitivas. De hecho, existe una
gran disparidad en los procedimientos seguidos para la evaluación de enfermos respiratorios. En una revisión de 109
solicitudes de oxígeno en vuelo, sólo en un 61% de los casos se aportaba información sobre la oximetría o los resultados espirométricos7. Por otra parte, una encuesta realizada
en 1997 a médicos especialistas en sistema respiratorio de
Gales e Inglaterra mostró que seguían criterios muy dispares
para indicar oxígeno en vuelo57.
En cualquier caso, para establecer un consejo médico
sobre el riesgo de viajar en avión se debería considerar el
tipo, la reversibilidad y el grado de afectación funcional
ocasionado por la enfermedad del paciente y evaluar la
tolerancia a la altitud de vuelo prevista y la duración de la
exposición.
Evaluación clínica básica
Aunque es posible que todo paciente con alguna enfermedad respiratoria crónica se beneficie de una evaluación clínica previa a la realización de un viaje en
avión, ésta debería considerarse obligada en aquellas situaciones que se reflejan en la tabla I. En este examen
preliminar, se deberían considerar los siguientes procedimientos:
– Anamnesis. En la que se prestará especial atención
al reconocimiento de toda la patología cardiorrespiratoria del paciente, con máximo interés en la comorbilidad
asociada que pueda empeorar en relación con la hipoxemia (enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca). También resulta importante evaluar la disnea y otros síntomas respiratorios del paciente
y recopilar las experiencias previas en otros vuelos.
– Medida de la saturación de oxihemoglobina por pulsioximetría o realización de una gasometría arterial
basal58, después de un período de reposo suficiente que
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TABLA I
Indicaciones respiratorias para la realización de una
evaluación clínica previa a un viaje en avión
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica moderada-grave
Asma persistente grave
Enfermedad restrictiva grave (incluidos trastornos de la caja
torácica y de los músculos respiratorios), especialmente
con hipoxemia o hipercapnia
Fibrosis quística
Historia de intolerancia a viajes en avión por síntomas respiratorios
(disnea, dolor torácico, confusión o síncope)
Comorbilidad que empeore por hipoxemia
(enfermedad cerebrovascular, cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca)
Tuberculosis pulmonar
Pacientes procedentes de áreas con reciente transmisión local
del síndrome respiratorio agudo grave
Neumotórax reciente
Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa o episodio previo
Utilización previa de oxigenoterapia o soporte ventilatorio
TABLA II
Contraindicaciones respiratorias para realizar
viajes en avión
Absolutas
Insuficiencia respiratoria aguda
Tuberculosis bacilífera
Pasajeros procedentes de áreas con transmisión local del
síndrome respiratorio agudo grave (SARS) con síntomas
respiratorios
Contactos de casos probables o confirmados de SARS con
exposición hace menos de 10 días
Neumotórax no drenado
Cirugía torácica mayor en las 2 semanas previas
Contusión pulmonar
Enfisema subcutáneo o mediastínico
Relativas
Resolución de un neumotórax espontáneo hace menos
de 6 semanas
Cirugía torácica mayor en las 6 semanas previas
Buceo en las 24 h previas
garantice la estabilidad del registro. Si existe una sospecha clínica de hipercapnia, es obvio que debería efectuarse una gasometría.
– Espirometría forzada59,60 y determinación del factor de
transferencia de monóxido de carbono (TLCO) por singlebreath61.
– Prueba de la caminata. Los departamentos médicos
de algunas compañías aéreas proponen la caminata de
50 m como forma de valoración de la tolerancia al vuelo. En la misma, se trata de verificar si el paciente es capaz de caminar 50 m sin limitación por disnea7. Aunque
es un procedimiento grosero, que no ha sido adecuadamente validado, permite efectuar una estimación de la
reserva cardiorrespiratoria, al evaluar el incremento de la
ventilación y del gasto cardíaco en respuesta al ejercicio.
En principio, no existe razón alguna para emplear la
prueba de la caminata de 50 m en lugar de la prueba de la
caminata de 6 min, que se utiliza de forma habitual en
muchos enfermos respiratorios y está adecuadamente es106
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
tandarizada62. Se deberían considerar criterios de alarma
la incapacidad del paciente para mantener la marcha durante los 6 min, una distancia recorrida menor de 150 m
o el desarrollo de disnea intensa (puntuación en la escala
de Borg superior a 5)36.
– Prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo.
No se recomienda en la evaluación sistemática de todos
los enfermos, aunque podría resultar útil si la prueba de
simulación hipóxica resulta dudosa. En pacientes con
EPOC moderada-grave, se ha comprobado que un consumo de oxígeno (V’O2) pico mayor de 12,1 ml/min/kg se
asocia con una PaO2 > 50 mmHg durante el vuelo63. En
otro estudio en 18 pacientes con EPOC grave36 también
se confirmó la relación entre el V’O2 pico y la PaO2, tanto en la primera como en la cuarta hora de vuelo. De hecho, en un análisis multivariante se seleccionaron como
predictores independientes de la PaO2 en la primera hora
de vuelo la PaO2 a nivel del mar y el V’O2 pico. Sin embargo, la PaO2 en la cuarta hora de vuelo sólo dependía
del V’O2 pico como variable independiente36.
Identificación de enfermos de riesgo
La información recogida en los procedimientos anteriores debería permitir identificar a aquellos pacientes
que no deben volar (tabla II) y aquellos en los que la
hipoxemia desarrollada en el avión puede resultar peligrosa.
En general, se acepta que no deben viajar en avión los
enfermos con insuficiencia respiratoria aguda. Tampoco
deben hacerlo los pacientes con tuberculosis bacilífera.
En el caso de pacientes con serología negativa frente al
virus de inmunodeficiencia humana (VIH), sería necesaria la realización de tratamiento antituberculoso efectivo
durante al menos 2 semanas. En los pacientes con serología del VIH positiva, se deberían exigir 3 tinciones de
esputo negativas o un cultivo de esputo negativo durante
la realización del tratamiento. Los pasajeros con síntomas respiratorios que procedan de áreas con transmisión
local del SARS tampoco deberían volar, al igual que los
contactos de casos probables o confirmados de SARS,
con un tiempo de exposición menor de 10 días. Presentar un neumotórax no drenado, enfisema subcutáneo o
mediastínico, una contusión pulmonar o la realización
de un procedimiento de cirugía torácica mayor en las 2
semanas previas también se considera una contraindicación respiratoria para los viajes en avión.
Para la selección de los pacientes con riesgo de desarrollar una hipoxemia grave, la mayoría de las normativas vigentes hasta la fecha consideran únicamente los
valores obtenidos mediante la pulsioximetría o gasometría arterial basal7,9-17. De hecho, una PaO2 > 70 mmHg
o una SpO2 > 95% se suele considerar adecuada para el
vuelo en la mayoría de los casos64,65.
Sin embargo, en los últimos años se ha demostrado
que los criterios de selección basados sólo en la PaO2 o
en la SpO2 son insuficientes. A modo de ejemplo, en un
estudio se determinó la hipoxemia en vuelo de un grupo
de pacientes con EPOC, que tenían una PaO2 en reposo
mayor de 70 mmHg, sin hipercapnia y con un volumen
espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) menor
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del 50% de su valor de referencia63. Un 53% de estos enfermos tenía una PaO2 < 55 mmHg a 2.438 m de altitud
y un 33% una PaO2 < 50 mmHg63. Todavía resultaba
más llamativo que un 86% de los pacientes tenía una
PaO2 < 50 mmHg cuando realizaban un ejercicio de baja
intensidad, similar a la necesaria para deambular por el
pasillo del avión o ir al baño63. Hallazgos similares también se han confirmado en pacientes con enfermedades
intersticiales35.
En la figura 4, se representa el algoritmo de actuación
propuesto. En aquellos pacientes que utilicen oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda aumentar el flujo de
oxígeno durante el vuelo, habitualmente en 1-2 l/min. En
los restantes pacientes, se debería realizar una estimación
de la hipoxemia en vuelo si tienen una PaO2 < 70 mmHg
o una SpO2 < 93%, si el FEV1, la capacidad vital forzada
(FVC) o el TLCO son menores del 50% de su valor de
referencia o si existen otros factores de riesgo adicionales
(tabla III).
No
Ecuaciones de predicción. Se han desarrollado diversas ecuaciones para predecir la PaO2 durante el vuelo a
partir de determinaciones realizadas a nivel del mar (tabla IV)13,66-72. Algunas de ellas67,70 permiten determinar
la PaO2 a cualquier altitud a partir de los valores obtenidos a nivel del mar (fig. 5).
En la mayor parte de los casos, las ecuaciones se han
establecido en pacientes con EPOC y las medidas de la
PaO2 en altitud se efectuaron en cámaras hipobáricas o
después de una simulación de altitud, mediante la respiración de una FIO2 del 15%. Su precisión mejora cuando incorporan medidas del FEV128,66 o del FEV1/FVC69. Además, alcanzan una mayor precisión cuando se aplican a
pacientes con EPOC que tienen un FEV1 menor del 60%
del valor de referencia.
Pese a su simplicidad y amplia disponibilidad, las
ecuaciones de estimación de la hipoxia en vuelo plantean
algunos inconvenientes. El más importante viene dado por
la considerable amplitud de sus límites de confianza al
90%, que son de ± 7,5 mmHg, debido, sobre todo, a que
se han calculado a partir de muestras muy reducidas. Resulta llamativo que en 18 pacientes con EPOC grave, se
han detectado diferencias entre la PaO2 real en vuelo y la
PaO2 estimada por la ecuación de Gong et al67 de –6 ± 6
mmHg (rango = –15 a 6 mmHg)36.
Casi en su totalidad, se han obtenido de series de varones sanos o con EPOC, por lo que se desconoce su
exactitud en mujeres. Tampoco consideran la duración
No
Oxigenoterapia
domiciliaria
FEV1 < 50% pred.
FVC < 50% pred.
TLCO < 50% pred.
Sí
Sí
Aumentar flujo de
oxígeno en vuelo
No
Factores
de riesgo
Estimación
de la
hipoxemia
en vuelo
Sí
No
Estimación del grado de hipoxemia durante el vuelo
A partir de la magnitud de la hipoxemia alcanzada
por sujetos sanos durante viajes en avión, se ha considerado de forma arbitraria que una PaO2 > 50-55 mmHg
se podría considerar aceptable9-13. Por tanto, resulta importante estimar la PaO2 durante el vuelo, puesto que
cuando resulte menor de 50 mmHg, se recomienda un
suplemento de oxígeno en vuelo35.
Existen dos posibilidades para estimar la PaO2 en altitud: las ecuaciones de predicción y la prueba de simulación hipóxica.
Sí
PaO2 < 70 mmHg
o SpO2 < 93%
Enfermedad
respiratoria
crónica
No requiere oxígeno en vuelo
Fig. 4. Algoritmo propuesto para la evaluación de la necesidad de suplemento de oxígeno durante el vuelo en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas.
Altitud
Pies Metros
1.524
5.000
1.600
1.700
1.800
6.000
1.900
2.000
2.100
7.000
2.200
2.300
2.400
8.000
2.500
2.600
2.700
9.000
2.800
2.900
3.000
10.000
3.048
PaO2
estimada
PaO2
a nivel del mar
70
90
65
85
60
80
55
75
50
70
45
65
40
60
35
30
29
55
50
Fig. 5. Normograma para la determinación de la PaO2 estimada durante el vuelo a partir de la PaO2 a nivel del mar y de la altitud. Tomado de Gong et al67.
TABLA III
Factores de riesgo adicionales para el desarrollo de hipoxia
grave durante un vuelo en avión
Hipercapnia
Cáncer de pulmón
Trastorno de tipo restrictivo
Soporte ventilatorio
Enfermedad cardíaca o cerebrovascular asociada
Anemia grave
Ingreso hospitalario por exacerbación de enfermedad pulmonar
o cardíaca hace menos de 6 semanas
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TABLA IV
Ecuaciones de predicción de la hipoxemia en vuelo
Ecuación
Referencia
PaO2 ALT = 22,8 – (0,00274 × Alt) + (0,68 × PaO2 SL)
PaO2 ALT = 1,59 + (0,98 × PaO2 SL) + (0,0031 × Alt) – (0,000061 × PaO2 SL × Alt) – (0,000065 × PaCO2 SL × Alt) + (0,000000092 × Alt2)
PaO2 2.438 m = 0,410 × PaO2SL + 17,652
PaO2 2.438 m = (0,417 × PaO2 SL) + 17,802
PaO2 2.438 m = (0,519 × PaO2 SL) + (11,855 × FEV1 [L]) – 1,760
PaO2 2.438 m = (0,453 × PaO2 SL) + (0,386 × FEV1 [% pred.]) + 2,440
PaO2 2.438 m = (0,294 × PaO2 SL) + (0,086 × FEV1 [% pred.]) + 23,211
PaO2 2.438 m = (0,245 × PaO2 SL) + (0,171 × FEV1/FVC [% pred.]) + 21,028
PaO2 2.438 m = (0,238 × PaO2 SL) + (20,098 × FEV1/FVC) + 22,258
PaO2 2.438 m = PaO2 SL × e –(0,02002 – [0,00976 × FEV1 [L]) × (PIO2G – PIO2ALT)
PaO2 2.438 m = PaO2 SL × e –(0,01731 – [0,00019 × FEV1 [% pred.]) × (PIO2G – PIO2ALT)
PaO2 2.438 m = 5,55 + (0,390 × PaO2 SL) + (0,2475 × TLCO [% pred.])
PaO2 2.438 m = (0,54 × PaO2 SL) + 4,700
67
70
28
69
28
28
69
69
69
66
66
71
72
Alt: altitud (pies); PaO2 ALT: PaO2 estimada en altitud (en mmHg); PaO2 2.438 m: PaO2 estimada a 2.438 m (8.000 pies); PaO2 SL: PaO2 a nivel del mar (en mmHg);
PIO2G: presión parcial de oxígeno inspirado, saturada con vapor de agua, en tierra; PIO2ALT: presión parcial de oxígeno inspirado, saturada con vapor de agua, en condiciones de altitud; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada; TLCO: actor de transferencia de monóxido de carbono; PaCO2
SL: presión parcial de anhídrido carbónico a nivel del mar (en mmHg).
del vuelo ni las condiciones de la cabina. Además, no se
han validado con otra prueba hipóxica repetida después
de la realizada para obtenerlas. Es posible que aquellas
ecuaciones que incluyen el FEV1 subestimen la gravedad de la hipoxemia desencadenada por la altitud en pacientes hipercápnicos69, puesto que algunos autores han
demostrado una relación inversamente proporcional entre la PaO2 en altitud y la presión parcial de anhídrido
carbónico (PaCO2) a nivel del mar63. En este mismo
sentido, las ecuaciones que emplean el FEV1 o el cociente FEV1/FVC en sujetos sanos probablemente sobreestimen la PaO2 en altitud73. También es probable
que deba considerarse la causa que lleva a la hipoxemia.
Así, por ejemplo, la hipoxemia secundaria a shunt se
afecta muy poco por la exposición a la altitud, mientras
que la secundaria a un desequilibrio ventilación/perfusión resulta muy dependiente de la PIO274,75.
Recientemente, se ha desarrollado una ecuación de
predicción específica para pacientes con trastornos restrictivos, en la que se incluye el factor de transferencia
de CO71, así como otra aplicable a pacientes con EPOC
o enfermedad intersticial72. También, en los últimos
años, se han desarrollado estimaciones que incorporan
la PaCO2, tanto en sujetos sanos como en pacientes con
EPOC70.
A la luz de los datos actuales, la ecuación de Muhm70
sería la más recomendable en sujetos sanos y pacientes
con EPOC, mientras que la de Christensen et al71 sería
la aconsejable en enfermos con trastornos restrictivos.
Prueba de simulación hipóxica. Aunque la prueba
ideal para estimar el grado de hipoxemia durante un
vuelo comercial es la hipoxia hipobárica, no resulta posible efectuarla en la práctica clínica habitual por la limitada disponibilidad de centros con cámaras hipobáricas (apéndice II). Como alternativa, se recomienda
recurrir a la simulación hipóxica isobárica, descrita ini108
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cialmente por Gong et al67. Esta prueba asume que la
respiración de una mezcla de gas hipóxico a nivel del
mar (hipoxia normobárica) simula la hipoxia hipobárica
característica de la altitud69. La altitud máxima de presurización de la cabina (2.438 m) puede simularse por
la respiración de una mezcla del 15% de oxígeno en nitrógeno.
No se requiere una preparación específica para la
prueba. Se recomienda realizarla sin que el paciente interrumpa su medicación habitual, tratando de no inducir
cambios en la dosis ni en los intervalos de la medicación69.
Una vez que el paciente se encuentre sentado, es posible hacerle respirar la mezcla de gas hipóxico mediante una bolsa de Douglas, una cabina pletismográfica o
una mascarilla tipo Venturi.
La modalidad más clásica y sencilla consiste en pedirle al sujeto que respire la mezcla de gas contenido en
una bolsa de Douglas de 30-100 l, que se rellena desde
cilindros presurizados con un 15% de oxígeno y nitrógeno como balance. En este caso, los pacientes pueden
respirar a través de una boquilla, con pinza nasal, o a
través de una mascarilla facial con una válvula antirreinhalación7,14.
La segunda opción consiste en llenar una cabina pletismográfica sellada con esa mezcla de gas (15% de
oxígeno en nitrógeno), que se puede mantener constante
introduciendo oxígeno o nitrógeno por un puerto comunicante. Este procedimiento tiene la ventaja de no necesitar mascarilla ni pieza bucal76 y, además, permite titular
el flujo de oxígeno necesario para corregir la hipoxemia, mediante la administración de oxígeno por gafas
nasales dentro del entorno hipóxico de la cabina. Sin
embargo, mientras el paciente permanece en la cabina
pletismográfica no es posible obtener muestras de sangre arterial, por lo que la monitorización se limitaría a
la SpO2.
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Como tercera posibilidad, se propone utilizar una
mascarilla tipo Venturi en la que como gas conductor se
sustituye al oxígeno por nitrógeno. Se ha comprobado
con diferentes dispositivos que un sistema Venturi al
35% genera una fracción inspirada de oxígeno del 16%,
mientras que al 40% origina una fracción inspirada de
oxígeno del 14%, tanto en sujetos sanos como en pacientes con EPOC73. Sin embargo, es necesario recordar
que no todos los modelos comerciales basados en el
principio Venturi son capaces de administrar oxígeno
con un error menor del 1%, como se establece en sus
especificaciones. Además, la FIO2 puede disminuir si el
flujo inspiratorio del paciente excede el flujo total generado por el aparato. Aunque su papel es menor, el espacio muerto de la mascarilla también afecta a la concentración de oxígeno suministrada72. También es necesario
considerar que el nitrógeno es un 14% menos denso que
el oxígeno, por lo que su capacidad de arrastre de aire a
través del sistema Venturi es menor que la del oxígeno,
con lo que el grado de precisión alcanzado en la FIO2
será menor77. Por todo ello, parece razonable aconsejar
que si se opta por este sistema para la administración de
la mezcla de gas hipóxico se realice simultáneamente
una monitorización de la FIO2.
Durante la prueba, se le pedirá al paciente que respire
a volumen corriente y se finalizará a los 20 min67,69 o
cuando se alcance un estado estable, definido por la no
variabilidad de la SpO2 (± 2%) ni de la frecuencia cardíaca (± 5 lpm) durante al menos 2 min67.
Se recomienda una monitorización continua de la saturación de oxihemoglobina mediante pulsioxímetro y
la realización de una gasometría arterial antes y al finalizar la prueba. En cuanto a la pulsioximetría no debe
olvidarse que puede sobreestimar ligeramente la oxigenación real en fumadores, puesto que no discrimina entre oxihemoglobina y carboxihemoglobina78. Además,
la mayoría de los pulsioxímetros presentan cierto grado
de imprecisión y variabilidad en el rango de saturación
entre el 88 y el 92%79. Por tanto, la SpO2 sólo debería
emplearse para el control de la prueba, pero su interpretación debería considerar la PaO2.
La prueba de simulación hipóxica proporciona, tanto
en sujetos sanos como en pacientes con EPOC, una medida comparable a las obtenidas simulando la misma altitud en una cámara hipobárica69. La relación entre la
hipoxia isobárica y la hipoxia hipobárica no resulta condicionada por la edad ni el genéro de los sujetos69. A su
vez, también se ha demostrado que existe una buena correlación entre la PaO2 obtenida durante la simulación hipóxica y la determinada en vuelo32, aunque esta relación
empeora cuando el intervalo entre ambas es superior a
4 meses32.
En cuanto a su seguridad, la tolerancia de la simulación hipóxica es buena, describiéndose únicamente efectos secundarios muy leves como taquicardia, disnea, vértigo o mareo, cefalea y somnolencia67.
La simulación hipóxica ofrece ciertas ventajas con
respecto a las ecuaciones de predicción. Proporciona
una valoración más precisa de la respuesta individual a la
hipoxia. Además, permite evaluar posibles efectos de la
hipoxia, tales como síntomas o alteraciones electrocar-
diográficas. Aunque los estudios iniciales realizaban monitorización continua de electrocardiograma (ECG)67,69,
se identificaron muy pocas arritmias relacionadas con la
hipoxia, todas ellas de naturaleza benigna, por lo que en
la actualidad no se recomienda la monitorización ECG
de forma sistemática7. Quizá se podría considerar de
forma individual en los pacientes con comorbilidad cardiovascular asociada.
Pese a todo, la simulación hipóxica es un procedimiento que también presenta limitaciones80. No se reproducen las condiciones de la cabina (presión ni densidad del aire). Sin embargo, para que la disminución de
la densidad del aire o de la turbulencia del flujo origine
un incremento del FEV1 o reduzca el trabajo respiratorio, se requieren alturas superiores a 3.000 m81, por lo
que no es previsible que tengan una gran influencia.
Además, el posible efecto beneficioso originado por la
disminución de la densidad del aire nunca será mayor
que el efecto negativo ocasionado por la disminución en
la PIO2, el incremento de la distensibilidad pulmonar,
del atrapamiento aéreo y de la mala distribución de la
ventilación80,82.
Durante la simulación hipóxica tampoco se considera
la duración del vuelo. Sin embargo, recientemente se ha
analizado la evolución de los gases arteriales durante un
vuelo de 5 h en pacientes con EPOC36. Se ha comprobado que, cuando los pacientes permanecen sentados, se
produce una caída de la PaO2 al alcanzar la altura de
crucero y que, a partir de ese momento, la PaO2 permanece estable durante el resto del vuelo36.
La aplicación de estas recomendaciones en niños con
enfermedades respiratorias resulta más controvertida.
Existe poca información sobre el comportamiento fisiológico de los niños en altitud. Además, el espectro de enfermedad puede resultar muy amplio. En los niños prematuros con infección respiratoria viral aguda, existe un
mayor riesgo de apneas por la inmadurez del patrón respiratorio. En este caso, la hipoxia ambiental puede aumentar el riesgo de apnea, por lo que se recomienda que
no vuelen hasta 6 meses después de la fecha prevista
para el parto a término. Por otra parte, algunos niños con
fibrosis quística están mejor adaptados al ambiente hipóxico, probablemente por cambios en las características
de disociación de la hemoglobina. En función de lo anterior, la recomendación actual considera que niños con un
FEV1 menor del 50% de su valor de referencia por fibrosis quística u otra enfermedad pulmonar crónica deberían ser sometidos a una prueba de simulación hipóxica y
que si la SpO2 < 90% durante la prueba, se debería prescribir oxígeno en vuelo7,83. En niños, la vía de administración de la mezcla hipóxica más recomendable es la
respiración dentro de una cabina pletismográfica.
Prescripción de suplemento de oxígeno en vuelo
Se considera que aquellos pacientes con una PaO2 estimada en vuelo < 50 mmHg por ecuaciones de predicción, o preferiblemente por una prueba de simulación
hipóxica, deberían recibir oxígeno suplementario en el
avión (fig. 6)9,76. El criterio seguido para la elección de
este punto de corte resulta arbitrario67. Puesto que las
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Prueba de simulación hipóxica
(FIO2 15%, 20 min)
PaO2 < 50 mmHg
PaO2 50-55 mmHg
PaO2 > 55 mmHg
Evaluación individualizada
• Función pulmonar basal
• Tolerancia al ejercicio
• Comorbilidad
Por último, se debería considerar que el suplemento
de oxígeno constituye un procedimiento seguro y efectivo para el control de muchos enfermos respiratorios
crónicos durante la realización de viajes en avión41,65,84.
A modo de ejemplo, recientemente se ha descrito que el
suministro de oxígeno durante vuelos de hasta 13.000
km permitió llegar a su destino de forma satisfactoria a
un grupo de pacientes con enfermedad pulmonar grave86. Únicamente, se registraron escasos episodios casisincopales por una oxigenación insuficiente al ir al baño
sin oxígeno86.
Recomendaciones específicas en algunas
enfermedades respiratorias
Precisa oxígeno
en vuelo (2 l/min)
No requiere
oxígeno en vuelo
Fig. 6. Algoritmo para la interpretación de la prueba de simulación hipóxica.
personas sanas pueden alcanzar una PaO2 55-60 mmHg
a la altitud de cabina35, se consideró que 50 mmHg representaría el límite inferior de la PaO2 clínicamente
aceptable67. Por tanto, este punto de corte se basa en
una decisión de consenso de expertos, pero no existe un
soporte científico para el mismo35.
Los enfermos con una PaO2 estimada > 55 mmHg
podrían volar sin precisar oxígeno suplementario. Por
último, el grupo de pacientes con una PaO2 estimada
entre 50 y 55 mmHg deberían ser evaluados de forma
individual. En este caso, si existe un deterioro grave de
la función pulmonar basal, una acusada limitación al
ejercicio, tanto en la prueba de la caminata como en la
prueba de ejercicio cardiorrespiratorio progresivo, o comorbilidad asociada, también se podría recomendar el
aporte de oxígeno durante el viaje en avión (fig. 6).
El suministro de oxígeno en vuelo se realiza mayoritariamente con gafas nasales. En pacientes con EPOC
grave sometidos a condiciones de hipoxia hipobárica similares a las de la cabina de un avión comercial, se ha
comprobado que la administración de oxígeno por gafas
nasales a 3 l/min produce un mayor aumento de la PaO2
que cuando se suministraba mediante una mascarilla
tipo Venturi al 24 o al 28%84. De hecho, los sistemas
Ventimask pueden favorecer la dilución del aire ambiente a flujos relativamente bajos85.
Un flujo de oxígeno de 2 l/min parece suficiente para
corregir la hipoxemia en la mayoría de las ocasiones.
En sujetos sanos y pacientes con alteraciones obstructivas o restrictivas que respiraban una FIO2 ambiental del
15%, se comprobó que la administración de oxígeno
con gafas nasales a 2 l/min lograba alcanzar una SpO2
similar a la registrada cuando respiraban una FIO2 del
21%76. En trastornos restrictivos, un flujo de 2 l/min
también parece suficiente para mantener una adecuada
oxigenación durante el vuelo, aunque cuando el paciente se mueve por el avión, podría resultar aconsejable aumentar el flujo a 4 l/min, siempre y cuando exista la posibilidad de utilizar un prolongador71.
110
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La EPOC y la necesidad de su tratamiento con oxígeno durante un vuelo es la causa más frecuente de consulta médica previa al inicio de un desplazamiento aéreo87. No obstante, nuestra respuesta en el momento
actual no puede ser sólida y clara, ya que no existe la
suficiente evidencia científica y muchos aspectos permanecen controvertidos.
En general, una primera recomendación ante un paciente con EPOC e hipoxemia sería que evitara el desplazamiento aéreo y que buscara otras vías de transporte.
Esta indicación podría valer hace varias décadas, pero en
la actualidad es insuficiente para muchos de los pacientes,
ya que puede condicionar su calidad de vida y en algunos
casos su actividad laboral. De hecho, una pequeña encuesta realizada en Estados Unidos sobre pacientes con
EPOC grave mostró que aproximadamente 1 de cada 5 realizó un desplazamiento aéreo al año88. No obstante, estas
cifras pueden no ser extrapolables a nuestro país, donde
probablemente la proporción sea menor.
Al igual que sucede en otros trastornos, se admite
que durante un vuelo los pacientes con EPOC deberían
mantener un nivel de PaO2 superior a 50 mmHg13,35,89.
Con este umbral no se han observado problemas en
los estudios de simulación de hipoxemia y parece razonable dada la experiencia clínica acumulada en pacientes con EPOC y oxigenoterapia crónica domiciliaria
(OCD). Sin embargo, este nivel es arbitrario y no existen estudios que hayan analizado su posible repercusión
usando períodos más próximos a los habitualmente empleados en los vuelos aéreos, aunque la duración de los
vuelos parece tener un menor efecto que la altitud alcanzada durante ellos29.
A pesar de su potencial impacto, se han descrito pocos estudios en la EPOC que aborden el problema de la
hipoxemia en la altitud durante los transportes aéreos.
Además, se han realizado sobre pequeñas muestras de
pacientes, sin hipoxemia grave, la mayor parte eucápnicos y sin gran comorbilidad cardiovascular28,32,65,90,91. De
ellos se desprende que los pacientes pueden tener descensos de la PaO2 de hasta 25 mmHg cuando alcanzan
una altura de vuelo de 2.438 m (8.000 pies). Esta situación no es rara en los transportes aéreos habituales29 y,
aunque la incidencia de problemas médicos parece mínima en la población general35,92, no ocurre lo mismo en
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la EPOC, donde la presencia de síntomas y el requerimiento de asistencia médica durante el vuelo son más
prevalentes88. No obstante, la relevancia de estos eventos no parece importante y cuando lo es, suele tener un
origen cardiovascular88,92. Aunque la interpretación de
estos datos puede ser errónea por las limitaciones en su
recogida, también es posible que la tolerancia de los pacientes con EPOC (sin otros factores que puedan alterar
el transporte del oxígeno tales como cardiopatía o anemia) a la hipoxemia sea superior a la esperada.
Según los conocimientos actuales, se podría recomendar que todo paciente con EPOC moderada-grave
que desee realizar un desplazamiento aéreo debería ser
valorado clínicamente, incidiendo en los siguientes aspectos: a) descartar que no presente una exacerbación o
que se encuentre en una fase precoz de recuperación de
ésta; b) el tratamiento que realiza, y c) reducir la comorbilidad concomitante. Una vez que se ha comprobado su estabilidad clínica y optimizado su tratamiento, se
le debería realizar una gasometría arterial y una espirometría en los días previos al vuelo. Las cifras de PaO2
obtenidas deben ajustarse al nivel del mar y esto en algunas zonas de nuestro país puede suponer un incremento de hasta 10 mmHg.
Con objeto de simplificar la evaluación, se podría recomendar el siguiente sistema de actuación ante la presencia de hipoxemia (fig. 7):
1. PaO2 > 70 mmHg. En general, no van a presentar
hipoxemia hipobárica grave por lo que la estimación de
la PaO2 en vuelo no es necesaria de forma sistemática.
No obstante, se debe valorar la existencia de síntomas
(disnea o dolor torácico) durante vuelos previos y recomendar soporte de oxígeno a flujos bajos (1-2 l/min) si
éstos han estado presentes. También parece prudente, hacer extensible esta opción terapéutica a aquellos casos en
los que la presión en cabina durante el vuelo sea superior
a los 2.438 m (8.000 pies) y coexistan formas muy graves
de EPOC (FEV1 ⱕ 30%), que pueden tener más limitaciones en los mecanismos de compensación de la hipoxemia o enfermedades que alteren el transporte de oxígeno.
2. PaO2 = 60-70 mmHg. Se debería realizar una estimación de la PaO2 en vuelo mediante fórmula o preferiblemente mediante simulación hipóxica. Se recomienda
la prescripción de oxígeno a bajo flujo en las siguientes
situaciones:
– PaO2 estimada durante el vuelo menor de 50 mmHg.
– Vuelos en los que la presión en el interior de la cabina
sea superior a 1.859 m (6.000 pies).
– Presencia de comorbilidad cardiovascular y/o anemia.
3. PaO2 < 60 mmHg. Estos pacientes ya se encuentran
habitualmente recibiendo OCD. Se tratará de mantener
sus mismos niveles de oxígeno durante el vuelo, para lo
que será necesario incrementar en 1-1,5 l/min su soporte
de oxígeno habitual. Esto no debiera generar problemas
en los pacientes con EPOC eucápnicos, donde se ha observado una tendencia a la hipocapnia por hiperventilación. Pero si existe hipercapnia sería recomendable un
estudio previo de la variación del intercambio de gases
tras incrementar el aporte de oxígeno.
EPOC – Transporte aéreo
Estabilidad clínica – Gasometría arterial – Espirometría
PaO2 a nivel del mar
> 70 mmHg
60-70 mmHg
< 60 mmHg
No O2 O2; si PaO2 estimada < 50 mmHg; O2 1-1,5 l/m
(¿Presión en cabina > 2.438 m +
comorbilidad cardiovascular/FEV1
30 %?)
Fig. 7. Algoritmo simplificado para la prescripción de oxigenoterapia en
vuelo a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Es importante remarcar que los pacientes que no están en programas de OCD tienen una menor sensación
de gravedad de su enfermedad y un porcentaje importante puede no consultar al médico para realizar un viaje aéreo88. Debe implementarse un mayor desarrollo de
la educación terapéutica en este sentido.
Junto a la planificación prevuelo condicionada por
las cifras de la PaO2, existen otras indicaciones generales para evitar el deterioro de la hipoxemia, como son:
– Evitar grandes esfuerzos físicos: no cargar peso y reservar un asiento cerca de las áreas de servicio. No obstante, esto no debe ser una contraindicación para la necesaria movilización de las extremidades inferiores como
prevención de la TVP.
– Evitar el sueño.
– No realizar comidas copiosas.
Sería aconsejable que las compañías aéreas dispusieran de personal entrenado que pudiera controlar periódicamente, mediante pulsioximetría, el nivel de oxígeno de los pacientes que precisan oxígeno durante el
vuelo (niveles de SpO2 entre el 85 y el 93% podrían ser
adecuados). Además, podría ayudar a detectar alteraciones en el ritmo cardíaco, que, aunque raras, tienen
una importante variabilidad individual93. Esta monitorización es imprescindible si el paciente realiza un desplazamiento urgente en una situación de inestabilidad
clínica.
A la espera de nuevos estudios que mejoren las importantes limitaciones de nuestros conocimientos, el
mensaje global es que se debe aconsejar a todos los pacientes con EPOC que sean valorados por su neumólogo
si van a realizar un desplazamiento aéreo. Se debe supleArch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
111
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mentar con oxígeno a aquellos enfermos cuya PaO2 estimada durante el vuelo sea inferior a 50 mmHg, teniendo
especial precaución en aquellos con comorbilidad cardiovascular concomitante.
Infecciones
Los vuelos comerciales son un entorno apropiado
para la expansión de patógenos transportados por pasajeros o por el personal de vuelo como quedó puesto de
manifiesto durante el último brote de SARS. Son pocos
los estudios y datos que hay sobre este tema y no es fácil cuantificar globalmente su repercusión, posiblemente infravalorada, ya que la práctica totalidad de las enfermedades implicadas tienen un período de incubación
menor a la duración del viaje, algunas de estas enfermedades son tratadas como procesos banales y en los estudios realizados existe una proporción significativa de
pasajeros ilocalizables94. Las Regulaciones de Salud Internacional adoptadas a nivel mundial en 1969 para limitar la expansión de enfermedades están siendo revisadas95,96. Recientemente la Organización Mundial de la
Salud (OMS) ha publicado una normativa acerca de las
infecciones y los vuelos aéreos97.
Factores de riesgo. Las infecciones respiratorias que
han sido objeto de mayor interés son la tuberculosis pulmonar, el SARS y las producidas por los virus influenza.
Estos gérmenes se transmiten fundamentalmente por vía
aérea, por lo que además de las características patógenas,
la epidemiología de la infección en cada zona y las condiciones inmunitarias del sujeto, el peligro de transmisión durante los viajes aéreos está condicionado por su
duración, la proximidad al caso índice y la ventilación de
la cabina.
La utilización de filtros adecuados y la correcta renovación del aire en el avión disminuyen el riesgo de infección. Aunque se ha cuestionado la seguridad de los
HEPA frente a los virus98, es más grave el hecho de que
no existe una legislación que obligue a su utilización en
la mayoría de los países. El 15% de los vuelos con más
de 100 pasajeros realizados en Estados Unidos no llevaba filtros HEPA y esta cifra es considerablemente mayor en los aviones más pequeños que realizan trayectos
regionales99.
De los casos estudiados y de investigaciones mediante
modelos matemáticos se desprende que los individuos
que estén sentados en cualquiera de las dos filas de asientos próximos al pasajero afectado son los que sufren el
mayor riesgo de transmisión de Mycobacterium tuberculosis y que si se duplica la ventilación, disminuye el riesgo a la mitad. La probabilidad de contagio también disminuye a casi cero en pasajeros sentados a 15 filas de la
zona de infección100,101. Sin embargo, esta “distancia de
seguridad” no sirve en el caso de un paciente con SARS
que podría contagiar a cualquier otro viajero sano que se
encuentre sentado en las 7 filas siguientes102.
Las investigaciones de la OMS no han demostrado
que la recirculación del aire por sí misma facilite la
transmisión de enfermedades infecciosas a bordo del
avión, aunque debe asegurarse su funcionamiento ade112
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
cuado y continuo mientras haya personas a bordo, independientemente de que el avión esté en vuelo o detenido en las pistas. Un funcionamiento inadecuado del sistema de ventilación de la cabina favorece el contagio103.
Recientemente se ha solicitado desde revistas científicas, así como en medios de opinión general, que se
considere seriamente las regulaciones sobre los filtros
HEPA e incremente el número de revisiones a los aviones realizadas por las autoridades104,105.
Tuberculosis. Un tercio de la población mundial está
infectada por Mycobacterium tuberculosis, por lo que es
el modelo de transmisión más estudiado durante los viajes aéreos. Existen evidencias de que la transmisión desde personas bacilíferas es más frecuente durante vuelos
largos (más de 8 h) y puede afectar tanto a los pasajeros
como a miembros de la tripulación.
Se han estudiado 7 episodios de posible transmisión de
tuberculosis durante viajes aéreos, 2 de ellos con cepas resistentes a isoniacida y rifampicina. En sólo 2 de estos episodios se ha podido establecer una posible transmisión de
la infección (conversión del Mantoux) al resto de pasajeros
o a los miembros de la tripulación, aunque en ningún caso
se ha podido demostrar el desarrollo de la enfermedad
como resultado de la exposición en un vuelo comercial94,106.
En el resto, los estudios no evidenciaron transmisión107, no
fueron concluyentes108,109 o la posibilidad de transmisión
fue considerada muy baja110. En todos los casos el paciente
índice tenía importante afectación radiológica y las tinciones de esputo demostraron bacilos ácido-alcohol resistentes con cultivos de esputo positivos.
A pesar de que la adquisición de la enfermedad y posiblemente la transmisión de la infección es menos probable que en otros medios de transporte, se ha generado
gran ansiedad entre la población, autoridades sanitarias
y las compañías aéreas, por lo que la OMS ha publicado
una normativa con un protocolo de actuación que concluye con una serie de recomendaciones para los pasajeros, médicos, autoridades sanitarias y compañías aéreas (apéndice III)111.
Síndrome respiratorio agudo grave. El brote epidémico del SARS, cuyo agente etiológico es un coronavirus, es el ejemplo más reciente y representativo de una
enfermedad transmitida por un escaso número de viajeros a otros países y continentes en pocas semanas112.
En 5 de los 40 vuelos investigados que transportaron
pacientes infectados por el virus SARS, se consideró que
existió probablemente transmisión del virus a otros pasajeros102,113-116. La mayoría de los pasajeros que adquirieron la infección se habían sentado en las 5 filas más próximas al caso índice, aunque al menos en un vuelo de
una duración de 3 h (Hong Kong-Pekín) se produjo un
brote que afectó a un alto porcentaje de pasajeros hasta
una distancia de 7 filas y posteriormente a más de 300
casos secundarios102. Se han buscado posibles explicaciones para este brote y aunque no ha habido resultados concluyentes, se ha especulado con un predominio de la
transmisión aérea sobre el contacto directo o indirecto,
que parte de los pasajeros estuvieran infectados previamente a la realización del viaje o a un funcionamiento
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deficiente en la ventilación de la aeronave. El personal
auxiliar de vuelo podría tener un riesgo superior en la adquisición de la enfermedad dada su movilidad por el
avión102.
La OMS elaboró una serie de recomendaciones y
normas, entre las que figuraba una serie de medidas que
debían ser seguidas por todos los países (apéndice
IV)114,115. Tras su puesta en marcha no se identificaron
nuevos casos de propagación de la enfermedad a distancia101.
Influenza. La infección por el virus influenza A aparece en forma epidémica entre los meses de octubre a
abril en el hemisferio norte y de mayo a septiembre en
el hemisferio sur. En un reciente estudio realizado en
Suiza, casi el 13% de los viajeros que sufrían un episodio febril durante un viaje a zonas subtropicales o tropicales poseía al regreso un título significativo de anticuerpos contra los virus gripales y en más del 6% se
podía demostrar una seroconversión de más de 4 veces
el título inicial. Fuera de los períodos epidémicos locales, los virus de la gripe eran los más frecuentemente
implicados117. Esta fuente puede ser el origen de algunos de los brotes limitados en época no epidémica118,119.
Otros virus como el influenza B y parainfluenza también han demostrado su capacidad patogénica120,121. Al
igual que en los brotes epidémicos convencionales,
existe una serie de factores de riesgo para la adquisición
de la infección, como ser mayor de 65 años, presentar
comorbilidades y tener un contacto estrecho con el caso
índice, por lo que el turismo en grupo puede facilitar el
contagio120.
A pesar de lo anteriormente comentado sólo se han
documentado 3 estudios de contagio durante viajes aéreos103,118,121. Los pasajeros sentados en las filas más
próximas al caso índice eran los que se afectaban con
mayor frecuencia aunque dada la elevada capacidad
infectiva del virus, en los vuelos de más de 3 h de duración podían enfermar entre el 25-70% del pasaje y
hasta un 20% de los contactos familiares secundarios
desarrollaron la enfermedad. La suspensión o avería
en el sistema de ventilación favorece la transmisión
de enfermedades como se demostró en un vuelo en el
que un pasajero con gripe contagió al 72% de los pasajeros103.
Algunos países recomiendan la vacunación antigripal para aquellos viajeros que tengan como lugar de
destino el hemisferio Sur durante los meses de verano,
siempre que no hayan sido vacunados durante el año
anterior122.
Otras transmisiones por vía respiratoria. Hay gérmenes que, a pesar de que no producen síntomas respiratorios o al menos no es su sintomatología principal, se
transmiten por vía respiratoria. Entre ellos destaca por
su contagiosidad y/o morbimortalidad el meningococo
y el virus del sarampión.
Entre 1999-2001, se han estudiado 21 casos de pacientes con enfermedad meningocócica, que habían utilizado el avión durante el período de contagio sin demostrar ningún caso secundario. A pesar de ello, dada
la gravedad de la enfermedad, se aconseja que las personas sentadas próximas al caso índice inicien profilaxis en las siguientes 24 h de la comunicación del caso,
siempre que el tiempo desde el contacto haya sido inferior a 14 días101,123.
El virus del sarampión es altamente contagioso ya que
desarrolla la enfermedad hasta el 80% de las personas
expuestas y se han descrito algunos casos de transmisión durante viajes aéreos124-127. Actualmente el calendario vacunal de las diferentes comunidades autónomas
incluye la vacuna para el meningococo a partir de los 2
años y para el sarampión a partir de los 15 meses, por lo
que el riesgo de transmisión de estas enfermedades presumiblemente es irrelevante, aunque pudieran verse
afectados ciudadanos de otros países no vacunados o
sin anticuerpos.
No se han reportado brotes epidémicos producidos por
los virus del catarro común, pero presumiblemente esta circunstancia se deba a la elevada frecuencia de la enfermedad
y a las dificultades de su investigación101. En un estudio no
se demostró que el sistema de recirculación del aire en la
cabina del avión facilitara la aparición de síntomas de infección de vías altas128.
Actualmente, existe una gran preocupación por la posible propagación del virus de la gripe aviaria (H5N1).
Este virus posee un menor período de incubación y un
mayor grado de contagiosidad que el virus del SARS.
Estados Unidos ha elaborado un plan nacional para evitar la propagación de brotes estableciendo una serie de
medidas sanitarias específicas en los aeropuertos. Además de un incremento en el número de técnicos de salud, se han construido oficinas de salud que permitan
evaluar el estado médico de los pasajeros y habitaciones
de aislamiento para poder establecer una cuarentena en
los aeropuertos internacionales. Estas oficinas están en
contacto permanente con los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y tienen acceso a los registros
de cada vuelo con el fin de facilitar los contactos de un
posible caso índice129.
Hasta el momento, no se han demostrado los beneficios de esta estrategia y es poco probable que evite o retrase una epidemia por importación de virus influenza o
SARS130. La detección de enfermos en el aeropuerto de
destino exclusivamente tendría repercusión sobre la detección de sujetos que hubieran desarrollado la clínica
durante el vuelo y los contactos, por lo que su sensibilidad sería baja. La mayoría de los expertos defiende estrategias similares a las seguidas en el brote del SARS
que incluyan controles para la detección de sujetos con
clínica en el aeropuerto de partida con el fin de impedir
el embarque de los sujetos enfermos131-134.
Si se confirmara un caso de infección por influenza
aviaria, deben establecerse medidas de aislamiento similares a las seguidas en pacientes y contactos con
SARS, iniciar tratamiento con inhibidores de la neuraminidasa de forma inmediata y en los contactos instaurar profilaxis con estos fármacos en las primeras 48 h.
Si se dispusiera de una vacuna específica, debería administrarse de forma inmediata a los contactos135. La OMS
ha establecido un plan global en el que se contemplan
estos apartados136,137.
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
113
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Recientemente, se ha elaborado una serie de recomendaciones y consideraciones sobre el manejo de la
exposición a una enfermedad infecciosa durante un vuelo comercial101:
– Aunque las compañías de transporte de viajeros
pueden negarse a transportar personas enfermas, no es
posible realizar exploraciones sistemáticas para lograr
detectar a estos viajeros enfermos.
– Es preciso realizar un diagnóstico precoz para establecer medidas para el resto de los pasajeros.
– Los gobiernos tienen autoridad legal para, de
acuerdo con las leyes internacionales, establecer controles a los pasajeros con enfermedades transmisibles de
declaración obligatoria.
– Las autoridades pueden establecer alertas de cuarentena a pasajeros que lleguen a sus aeropuertos.
– Los médicos deben identificar a aquellos sujetos que
no tienen un estado de salud adecuado para realizar un
viaje en avión e informar de cómo puede afectar el vuelo
a su estado de salud.
– El mejor método es la prevención, y se debe aconsejar postergar el viaje.
– El lavado de manos reduce el riesgo de transmisión
de enfermedades infectocontagiosas y debería ser una rutina habitual durante los viajes y siempre antes de comer.
– Cubrirse la nariz y la boca si estornuda o tose y lavarse después sus manos para proteger a los demás.
– En caso de un pasajero con sospecha de SARS en
el avión, se debe proporcionar una mascarilla NIOSH N
95 y establecer una zona de aislamiento en el avión.
Fibrosis quística
Los pacientes con fibrosis quística han incrementado
sus expectativas de supervivencia y calidad de vida, por
lo que no es infrecuente que deseen ir de vacaciones e
incluso desarrollar una vida laboral en la que se contempla el desplazamiento en avión.
Existen pocos estudios que hayan analizado las modificaciones que los vuelos comerciales desencadenan
en enfermos con fibrosis quística. La estimación del
grado de hipoxemia durante el vuelo genera algunas
controversias en estos enfermos. Aunque en un estudio
inicial realizado en un pequeño grupo de niños de 11-16
años, la prueba de simulación hipóxica predecía con
gran sensibilidad y especificidad el desarrollo de desaturación durante el vuelo, estudios posteriores no han
confirmado estos hallazgos138. Un trabajo del mismo
grupo de investigadores con un mayor número de sujetos y duración del vuelo (8-13 h) contradecía estos hallazgos y demostraba que un FEV1 < 50% del valor de
referencia identificaba mejor a los desaturadores que la
prueba de simulación hipóxica83.
Sólo un pequeño porcentaje de los pacientes que experimentaron caídas de la SpO2 por debajo del 90% presentó síntomas y requirió oxígeno suplementario83. Sin
embargo, hay que destacar que los pacientes incluidos
en estos estudios estaban en situación estable, con enfermedad no muy evolucionada y edades inferiores a
otros grupos de pacientes portadores de diferentes en114
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
fermedades cardíacas o respiratorias para los que caídas
de la PaO2 por debajo de 50 mmHg obligan a instaurar
oxigenoterapia durante el vuelo. Esto explicaría la mejor tolerancia a la hipoxia de los pacientes con fibrosis
quística, confirmada tanto en exposiciones agudas en
cámaras hipobáricas139 como durante la permanencia en
altitud140. Además, en los pacientes con fibrosis quística, la prueba de simulación hipóxica resulta especialmente variable con el tiempo, pudiéndose modificar en
pocas semanas141,142.
Por estas razones, en los pacientes con fibrosis quística la indicación de oxigenoterapia durante el vuelo no
debería basarse de forma exclusiva en la prueba de simulación hipóxica, sino valorar además la situación clínica y el grado de obstrucción bronquial140. Otras recomendaciones a considerar por los pacientes con fibrosis
quística que planifiquen un viaje aéreo se resumen en la
tabla V.
Algunos autores han descrito un incremento de las
exacerbaciones después de unas semanas de vacaciones141,142, relacionado con un peor control de la enfermedad. El correcto seguimiento del tratamiento y, sobre
todo, de la fisioterapia mejora las condiciones en las que
se realiza el vuelo de regreso y disminuye posibles complicaciones143.
Enfermedad tromboembólica venosa
La incidencia estimada de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en la población general es de 1 por
cada 1.000 personas y año144. La patogenia de la TVP,
aún vigente, fue descrita por Virchow en 1856 y está basada en la tríada formada por la estasis de la circulación
venosa, el daño vascular endotelial y la hipercoagulabilidad. Éstas concurren en situaciones adquiridas, transitorias o persistentes, o congénitas, denominadas factores de riesgo, presentes en aproximadamente el 75% de
los pacientes con ETV145.
Los viajes prolongados se han asociado con un aumento de la incidencia de la ETV146 e incluidos en los
listados de factores de riesgo147,148. En 1977, se acuñó el
término “síndrome de la clase turista” después de la
descripción de 8 casos de ETV tras un viaje en avión en
clase turista149. Se quería resaltar con ello que el espacio
reducido para el estiramiento de las extremidades inferiores durante un período prolongado reduce el retorno
venoso favoreciendo la estasis de la circulación venosa150. Esta circunstancia no es exclusiva de los viajes en
TABLA V
Recomendaciones específicas para pacientes con fibrosis
quística que pretenden realizar un viaje en avión
Ingerir abundantes líquidos con el fin de evitar los efectos nocivos que el aire seco de la cabina ejerce sobre la mucosa de la
vía respiratoria y las secreciones
Si el paciente utiliza nebulizadores, algunas aerolíneas permiten
la utilización del nebulizador propio o proveen uno para los
viajes de largo recorrido
Si es posible, en las escalas de los vuelos de largo recorrido es
aconsejable realizar ejercicios de fisioterapia
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GARCÍA RÍO F ET AL. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y VUELOS EN AVIÓN
TABLA VI
Factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) que deben valorarse
en viajes de larga duración
Cirugía mayor reciente
Fracturas o inmovilizaciones recientes con escayola de extremidades inferiores
Inmovilización reciente por enfermedades médicas
Trombofilia congénita: déficit de antitrombina, proteína C o proteína S, mutación factor V Leiden homocigoto o heterocigoto,
déficits combinados, factor II G20210A heterocigoto, hiperhomocistinemia, aumento de la concentración plasmática
de factor VIII, otras*
ETV previa, especialmente en las idiopáticas
Cáncer, especialmente con metástasis
Síndrome antifosfolípido
Edad avanzada
Embarazo, puerperio
Obesidad
Trombosis venosa superficial, varices
Anticonceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva, tamoxifeno
Miscelánea: policitemia vera, trombocitosis, hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome nefrótico, enfermedad inflamatoria
intestinal, síndrome de Behçet, lupus eritematoso, antipsicóticos
*
Otras trombofilias: aumento de la concentración plasmática de factor IX, factor XI y del inhibidor de la fibrinólisis activable por la trombina, disfibrinogenemias.
avión en clase turista. También ha sido descrita en clase
business151 y en otros medios de locomoción, como automóviles o autobuses152, donde se mantengan, durante
largos períodos, las extremidades inferiores flexionadas
y en reposo.
Además de la estasis venosa, en los viajes en avión
existe controversia sobre otros factores que podrían contribuir a la TVP, como la deshidratación, favorecida por
la baja humedad de la cabina y en algunos casos incrementada por el efecto diurético de café o bebidas alcohólicas, y la hipoxia hipobárica propia de la cabina presurizada. La deshidratación podría predisponer a la TVP
por hemoconcentración e hiperviscosidad, aunque esta
hipótesis resulta controvertida. En estudios experimentales, se ha observado que la hipoxia hipobárica favorece
la activación de la coagulación153,154 y la reducción de la
actividad fibrinolítica fisiológica de las células endoteliales154, aunque estos resultados no se han reproducido
en estudios posteriores155.
Incidencia y riesgo de enfermedad tromboembólica
venosa. Los estudios realizados sobre incidencia y riesgo trombótico asociado a los viajes en avión de larga
duración han sido metodológicamente muy heterogéneos y los resultados, dispares. Para pasajeros de riesgo
trombótico alto, por la presencia de otros factores de
riesgo adicionales, la incidencia de ETV parece elevada, del 3 al 5%156,157. En viajeros de riesgo bajo-moderado desciende a 0-1%157,158.
La mayoría de los eventos de ETV identificados fueron TVP asintomáticos que afectaban exclusivamente
al territorio venoso sural, aunque el método de cribado
utilizado en casi todos los estudios fue la ecografía venosa de compresión con o sin Doppler, lo que cuestiona los resultados por su limitada sensibilidad en el territorio distal. La influencia de otros factores de riesgo
individuales parece decisiva para desencadenar la
TVP159.
La incidencia de tromboembolia pulmonar (TEP) fue
evaluada en estudios de cohortes160-162. Según datos recogidos en los aeropuertos de París entre 1984 y
1998160, la incidencia de TEP ha ido en aumento. Se han
descrito diferencias significativas en la incidencia de
TEP según la distancia recorrida, desde 0,01 casos por
cada 106 de pasajeros en distancias inferiores a 5.000
km, hasta 4,8 casos por cada 106 en recorridos de más
de 10.000 km161. En un estudio realizado en el aeropuerto de Madrid-Barajas también se han encontrado
diferencias según la duración del vuelo162. En los vuelos
de más de 8 h, la incidencia de TEP fue de 1,65 por 106
viajeros, en los de 6-8 h de 0,65 por 106 viajeros y en
los de menos de 6 h no se produjeron casos de TEP. Por
este motivo, un período de 6 h se ha considerado como
el tiempo límite para aconsejar medidas generales de
movilización periódica de las extremidades163.
El riesgo relativo de ETV es difícil de establecer dada
la heterogenicidad de los estudios152,157,164. Considerando
sólo los viajes en avión, el riesgo no es evidente (odds
ratio = 1,3)164, por lo que no se podría concluir que son
un factor de riesgo independiente. Sin embargo, en viajeros con factores de riesgo trombótico adicional la odds
ratio se incrementa en todos los estudios, significando
un riesgo de ETV 3-4 veces superior. Recientemente, se
ha demostrado que la inmovilización originada por un
vuelo de más de 8 h de duración incrementa algunos
marcadores de activación de la coagulación en sujetos
sin factores de riesgo trombótico, pero queda por establecer si ello supone un mayor riesgo de ETV165.
Medidas profilácticas. Para adoptar medidas profilácticas intervencionistas debe individualizarse e identificar
la presencia de otros factores de riesgo trombótico venoso
(tabla VI). Clasificar el nivel de riesgo como moderado o
alto en estas circunstancias no está bien establecido. Parece razonable extrapolar el impacto de cada uno de estos
factores en la ETV.
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MEDIDAS GENERALES. Una adecuada hidratación, la
movilización periódica de las extremidades inferiores y
evitar mantener durante largo tiempo las piernas flexionadas son las medidas aconsejadas por la mayoría de
los expertos. Éstas se recomiendan con carácter general
para vuelos de más de 6 h de duración163.
MEDIAS ELÁSTICAS. En viajeros de riesgo trombótico
alto, las medias elásticas, en general por debajo de la
rodilla y con una presión de 15 a 30 mmHg, han demostrado ser eficaces para reducir la incidencia de ETV166-168,
sin efectos adversos y con una buena tolerancia.
PROFILAXIS FARMACOLÓGICA. En pasajeros de riesgo
trombótico alto, se han ensayado el ácido acetilsalicílico y heparinas de bajo peso molecular. Una dosis de
400 mg de ácido acetilsalicílico durante 3 días resultó
ineficaz, provocando además molestias gastrointestinales en un 13% de los viajeros169. Por el contrario, se ha
comprobado que una dosis única de enoxaparina, tanto
terapéutica ajustada al peso como en dosis profiláctica
de alto riesgo, aplicada 2-4 h antes del vuelo, reduce la
incidencia de TVP sin reacciones adversas169.
Las conclusiones generales sobre ETV y viajes en
avión se resumen en la tabla VII.
Insuficiencia respiratoria crónica
Hay pocos estudios referentes al impacto de los viajes
aéreos en pacientes con enfermedades respiratorias que
presentan insuficiencia respiratoria o trastornos graves de
la regulación de la ventilación. En los viajes aéreos de
estos pacientes, además de las características y de la duración del vuelo, hay que tener en cuenta: a) la duración
total del viaje (tiempo de vuelo más esperas predecibles
y riesgo de posibles imprevistos); b) el desplazamiento
del aeropuerto al punto final de destino; c) los aspectos
logísticos (como el suministro de oxígeno o la posibilidad de cargar las baterías del aparato o de la silla de ruedas durante el viaje y en el punto de destino), y d) la altitud del lugar de llegada y el tiempo de permanencia en
él. La mayor parte de los pacientes, a pesar de la discapacidad, puede viajar a condición de preparar el viaje adecuadamente y procurar no dejar al azar ningún aspecto170.
En general, en los pacientes con oxigenoterapia domiciliaria, se recomienda incrementar el flujo de oxígeno 1-2 l durante el viaje en avión171. Además, es impres-
cindible conocer las condiciones de cada compañía aérea antes de emprender el vuelo, tanto en lo que se refiere al transporte y suministro de oxígeno como a los
accesorios que necesite el paciente (silla de ruedas, ventilador) y la obligatoriedad o no de ir acompañado. Algunas compañías aceptan que el pasajero transporte pequeñas botellas de oxígeno (máximo dos botellas de
menos de 0,5 m de largo y 250 mm de diámetro)172,
pero otras compañías no aceptan el transporte de oxígeno, aunque permiten el uso de ciertos concentradores de
oxígeno, según una regulación muy estricta, siempre
que el usuario disponga de las baterías suficientes para
todo el vuelo173.
Enfermedades restrictivas
Se describen casos de pacientes con cifoescoliosis o
enfermedades neuromusculares en los que largos viajes
aéreos precipitan el fallo cardíaco derecho174, presumiblemente en relación con la hipoxia mantenida durante
el vuelo.
Desde un punto de vista teórico, en los pacientes con
enfermedades restrictivas no hipercápnicas (por afectación del parénquima), que presentan riesgo de hipoxia
durante el vuelo, estaría indicado el oxígeno para disminuir el impacto de la hipoxemia sobre la hipertensión
pulmonar.
En los pacientes con enfermedades restrictivas que
utilizan ventilación mecánica (por afectación extrapulmonar), es recomendable que lleven el aparato consigo
durante el vuelo, aunque únicamente lo utilicen durante
la noche. Es evidente que los pacientes con ventilación
continua deben estudiar con detenimiento el viaje dado
que deberán utilizar el ventilador durante el viaje y los
desplazamientos.
Desde un punto de vista logístico es muy importante
asegurar el equipaje de mano que podrá llevar el paciente, especialmente en lo que se refiere a la silla de ruedas, el ventilador y la batería de repuesto. En los pacientes con gran discapacidad, la mayoría de compañías
aéreas exigen un acompañante y consideran que un
acompañante puede cuidar a dos viajeros con discapacidad. El paciente también debe considerar el espacio físico que puede necesitar. Suele ser recomendable contactar directamente con la compañía aérea para valorar
todas las necesidades del paciente175.
TABLA VII
Consideraciones generales en relación con la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) y los viajes en avión
La asociación entre ETV y viajes en avión de larga duración es débil
El riesgo más evidente es presentar una trombosis venosa profunda (TVP) asintomática limitada al territorio sural
Los episodios de ETV sintomáticos, incluidas las tromboembolias pulmonares fatales, son infrecuentes
El riesgo aumenta en viajes de más de 6 h de duración en pasajeros con otros factores de riesgo adicionales
La movilización periódica de las piernas y la hidratación deben aconsejarse con carácter general
En pasajeros con otros factores de riesgo trombótico venoso, debe individualizarse la decisión de aplicar otras medidas profilácticas
Las medias elásticas por debajo de la rodilla son efectivas y reducen la incidencia de TVP
Las heparinas de bajo peso molecular son eficaces en pacientes de alto riesgo trombótico
En general, una dosis única de heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica de alto riesgo parece adecuada, aunque
es aconsejable individualizar
La aspirina es ineficaz; no debe ser recomendada
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Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño
Traumatismos torácicos
Hay pocas referencias en la literatura médica sobre el
impacto de los viajes aéreos en pacientes con síndrome de
apneas-hipopneas durante el sueño (SAHS). Algunas complicaciones se han asociado a viajes largos seguidos de estancia en altitud. Todos los enfermos con SAHS deberían
evitar el consumo de alcohol inmediatamente antes y durante el vuelo. Los pacientes graves deberían utilizar presión positiva continua en la vía respiratoria (continuous
positive airway pressure [CPAP]) durante vuelos de larga
duración. Para ello, deben disponer de una batería seca que
sirva de fuente de energía para su propio equipo.
Las fracturas costales simples no suelen plantear problemas durante el vuelo, sobre todo cuando no existe
daño pulmonar ni una enfermedad pulmonar previa12.
El principal problema asociado con las fracturas es el
dolor, que puede reducir la ventilación. Por tanto, es importante garantizar la adecuada analgesia en vuelo.
Fracturas múltiples pueden causar inestabilidad torácica
y, en ese caso, se debería considerar la necesidad de un
transporte especial.
En todo paciente con insuficiencia respiratoria aguda
por una contusión pulmonar, el vuelo debería postergarse hasta que la función pulmonar resulte normal7,12. De
igual modo, el enfisema mediastínico o subcutáneo
constituye una contraindicación para la realización de
vuelos comerciales12. En cualquiera de estas situaciones, si el transporte aéreo resulta imprescindible, se requiere una ambulancia aérea.
Asma
Aunque la baja humedad del aire en la cabina de los
aviones podría favorecer el desarrollo de broncospasmo
por pérdida de agua de la mucosa bronquial, se ha considerado que las crisis asmáticas durante los vuelos resultaban poco frecuentes7. Además, a veces resulta difícil diferenciarlas de disnea por hiperventilación o
pánico7. Más recientemente, se ha descrito una mayor
incidencia de episodios de broncospasmo en vuelo, que
llegaron a precisar tratamiento176.
Los pacientes con asma controlada y sin insuficiencia
respiratoria no tienen problemas para volar, aunque deben asegurarse de disponer de su medicación a mano.
Los pacientes con asma grave, con frecuentes exacerbaciones y crisis graves, deberían estar bien controlados
antes del día del vuelo.
Desde 2004, la medicación de emergencia de la mayoría de los aviones incluye broncodilatadores, tanto en
cartucho presurizado como en ampollas. No obstante,
en caso de crisis, se recomienda que el paciente se administre su medicación de rescate habitual177.
Cáncer de pulmón
Los pacientes con tumores primarios o metastásicos
generalmente pueden volar con seguridad. No obstante,
puede resultar necesario considerar medidas para paliar
la hipoxemia o el dolor.
Neumotórax
El neumotórax es una contraindicación para el vuelo.
Sólo se aceptará al paciente para volar, cuando el pulmón se haya reexpandido por completo. No debería ser
admitido para volar hasta 72 h después de retirado el
drenaje pleural y con una radiografía realizada 48 h
después de retirado el drenaje para confirmar la resolución del neumotórax7.
De forma opcional, algunas compañías aéreas pueden
aceptar el transporte de un pasajero con un drenaje
pleural. En este caso, como es difícil garantizar una aspiración continua durante el vuelo, se recomienda la colocación de una válvula de una vía de Heimlich12. Con
carácter excepcional, puede resultar necesario evacuar
un neumotórax durante el vuelo. Esto sólo debe realizarse por personal entrenado y cuando la presión de la
cabina corresponda al nivel del mar12.
Cirugía torácica
Aunque se precisa una evaluación individual, como
regla general se aconseja no volar hasta que hayan
transcurrido al menos 2 semanas de la operación7.
Organización y logística
Los pacientes con enfermedades respiratorias que
precisen oxígeno a bordo o requieran algún tipo de cuidados sanitarios durante el vuelo se consideran pasajeros enfermos que precisan autorización médica (caso
MEDA). Todos los pacientes que comuniquen alguna
de estas situaciones deben ser informados al realizar la
reserva del vuelo del proceso que se sigue para obtener
la autorización médica, de las limitaciones y requisitos
existentes, del número de acompañantes requeridos y de
la tarifa para el servicio solicitado. A su vez, deben
cumplimentar el impreso INCAD/MEDIF proporcionado por la compañía (apéndice V), basado en las recomendaciones de la IATA, y remitirlo por fax al servicio
médico de la compañía aérea para que autorice el vuelo
y ponga en marcha el operativo correspondiente.
El suministro de oxígeno suele realizarse mediante
mascarilla, aunque el paciente podría utilizar sus propias gafas nasales. En los aviones, se puede disponer de
tres fuentes de oxígeno. Ante una despresurización, los
pasajeros pueden recibir oxígeno a través de mascarillas
insertadas encima de los asientos. Sin embargo, esta
fuente de oxígeno, que tiene una duración limitada, no
se puede emplear para la suplementación de oxígeno
durante el vuelo de pacientes enfermos. Lo más habitual es recurrir a cilindros de 22 pies cúbicos, que a un
flujo de 4 l/min pueden suministrar oxígeno durante 4
h80,178, por lo que resulta importante estimar el número
de cilindros que necesitará un paciente en función del
flujo prescrito y de la duración del viaje. Recientemente, el American Department of Transportation ha aprobado el empleo de concentradores de oxígeno portátiles,
que permiten su uso durante el despegue y el aterrizaje
y al moverse por la cabina. A su vez, pueden ayudar al
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TABLA VIII
Recomendaciones generales para enfermos respiratorios durante un viaje en avión
Solicitar un informe de la situación clínica del paciente en el que figure la última valoración funcional y el tratamiento. Esto es imprescindible
si la estancia es de varias semanas y el destino no cuenta con los recursos sanitarios habituales
En los países en los que todavía se permite fumar en los aviones, el paciente debe sentarse en una zona de no fumadores
Evitar el exceso de alcohol antes y durante el vuelo, especialmente en los casos de síndrome de apneas-hipopneas y riesgo de enfermedad
tromboembólica venosa
Mantener la movilidad durante los vuelos de larga duración, salvo si requieren oxígeno
Si precisa oxígeno, tratar de utilizarlo durante los desplazamientos por el avión en vuelo (con una alargadera que lo permita)
Realizar medidas profilácticas ante el riesgo de enfermedad tromboembólica
Llevar la medicación, y especialmente los inhaladores de rescate, en el equipaje de mano
Si factura medicación, asegurarse de que no se afecte por las condiciones extremas del compartimento de carga
Emplear cámaras espaciadoras en lugar de nebulizadores
Si necesita CPAP para un vuelo de larga duración, llevar una batería seca, que deberá apagar antes de aterrizar
Los pacientes que precisen un ventilador deben tolerar desconexiones transitorias, durante el despegue y el aterrizaje
La necesidad de oxígeno o cualquier otro tipo de asistencia médica debe ser comunicada al realizar la reserva, 48 h antes del vuelo
Si es preciso, se debe gestionar con el servicio médico de la compañía la asistencia necesaria para el traslado del enfermo dentro
del aeropuerto
CPAP: presión positiva en la vía respiratoria.
paciente a desplazarse entre el avión y la terminal. Hasta la actualidad, sólo se han aprobado modelos fabricados por Inogen (www.inogen.net) y Airsep (www.airsep.com)33. Es importante considerar que la mayoría de
las compañías aéreas no permiten el uso de oxígeno líquido a bordo. Si se desea transportar una mochila de
oxígeno líquido, debe facturarse vacía y cargarla al llegar al destino.
En general, el oxígeno en vuelo se administra a flujos
de 2 o 4 l/min y, con carácter excepcional, a 8 l/min. El
servicio médico de la compañía puede exigir que el enfermo vaya acompañado por una persona entrenada en el
manejo del sistema de oxigenoterapia. En la mayoría de
los casos, el suministro de oxígeno durante el vuelo es
una prestación que paga el viajero. Con carácter orientativo, desde enero de 2006 Iberia cobra 165 euros por vuelo
y establece como tiempo mínimo para la reserva de oxígeno las 48 h previas a la salida del vuelo o las 24 h anteriores en los casos urgentes. De forma más excepcional, algunas compañías pueden exigir la adquisición de una
plaza supletoria para la fuente de oxígeno.
Experiencias previas de desplazamiento con enfermos
con oxigenoterapia o ventilación mecánica demuestran
que los principales problemas provienen del traslado de
los enfermos80. De forma general, la mayoría de las
compañías sólo suministra oxígeno durante la estancia
dentro del avión o durante el tránsito entre aviones de la
misma compañía. En caso de necesitarlo durante el período de embarque o la estancia en el aeropuerto, el pasajero
lo debería comunicar a los servicios médicos de la compañía para articular formas de transporte especiales,
como el traslado en ambulancia hasta el avión. El transporte con oxígeno durante el vuelo no supone una excepcionalidad. Datos de Iberia señalan que unas 2.000
personas requieren suplementación de oxígeno en vuelo
durante cada año.
También es posible utilizar un equipo de CPAP o ventiladores durante los viajes en avión. En este caso, el paciente debe llevar su propia máquina, puesto que no son
suministradas por las compañías aéreas. Es importante
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mencionar que, dado que la inmensa mayoría de los aviones comerciales no dispone de enchufes en la cabina, el
paciente debe llevar una batería seca para la alimentación
autónoma del equipo.
El uso a bordo de CPAP o de un ventilador también
debe ser solicitado al hacer la reserva y es necesario
contar con la autorización del servicio médico de la
compañía. En general, para el empleo de CPAP no se
exige acompañante, mientras que para los pacientes en
ventilación mecánica se suele requerir la presencia de
un cuidador adiestrado en su manejo. Los pacientes con
total dependencia del ventilador, que no toleren desconexiones transitorias durante el despegue, el aterrizaje o
ante la existencia de cualquier eventualidad, no pueden
volar en aviones comerciales. En ese caso, deberían utilizar ambulancias aéreas.
No obstante, existe una considerable disparidad en
las regulaciones, disponibilidad, coste y facilidad para
la gestión del oxígeno en vuelo179, por lo que es recomendable que el paciente o su representante conozca
los criterios establecidos por la compañía con la que
piensa volar. Resulta posible acceder a esta información
directamente en las agencias de viaje, al realizar la reserva, o a través de la página web de la British Lung
Foundation180.
Por último, es aconsejable que todos los pacientes con
enfermedades respiratorias que pretendan volar consideren
algunas indicaciones de carácter general (tabla VIII) e incluso que accedan a material informativo específico para
pacientes180-182.
Agradecimientos
Los autores desean manifestar su agradecimiento al Dr.
Fernando Merelo de Barberá, jefe de Medicina Aeronáutica
de IBERIA, y al Dr. Francisco Ríos Tejada, jefe del Servicio
de Medicina Aeroespacial del Centro de Instrucción en Medicina Aeroespacial, por su asesoramiento técnico en la redacción de este manuscrito.
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APÉNDICE I
Conversión de la altitud expresada en pies a metros
Pies
Metros
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
7.000
8.000
9.000
10.000
11.000
12.000
13.000
14.000
15.000
16.000
17.000
18.000
19.000
20.000
21.000
22.000
23.000
24.000
25.000
305
610
914
1.219
1.525
1.829
2.134
2.438
2.743
3.048
3.353
3.658
3.962
4.267
4.572
4.879
5.182
5.486
5.791
6.096
6.401
6.706
7.010
7.315
7.620
Pies
26.000
27.000
28.000
29.000
30.000
31.000
32.000
33.000
34.000
35.000
36.000
37.000
38.000
39.000
40.000
41.000
42.000
43.000
44.000
45.000
46.000
47.000
48.000
49.000
50.000
Metros
7.925
8.230
8.534
8.839
9.144
9.449
9.754
10.058
10.363
10.668
10.973
11.278
11.582
11.887
12.192
12.497
12.802
13.107
13.411
13.716
14.021
14.326
14.630
14.935
15.240
APÉNDICE II
Centros nacionales con cámaras hipobáricas
Centro de Instrucción en Medicina Aeroespacial (CIMA)
Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.
Dr. Francisco Ríos Tejada.
Teléfono: 914 101 300
Fax: 914 081 312
Correo electrónico: [email protected]
Institut Nacional d’Educació Física de Catalunya (INEFC)
Avda. de l’Estadi, s/n. 08038 Barcelona.
Dr. Felip Santamaría.
Teléfono: 934 255 445
Fax: 934 263 617
Correo electrónico: [email protected]
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GARCÍA RÍO F ET AL. PATOLOGÍA RESPIRATORIA Y VUELOS EN AVIÓN
APÉNDICE III
Diez recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para evitar la transmisión de tuberculosis (TB)
durante los viajes en avión111
Para los pasajeros
1. Las personas con TB con capacidad de transmisión interindividual, como los pacientes bacilíferos respiratorios, deberán posponer
su viaje hasta que dejen de serlo
Para los médicos y autoridades sanitarias
2. Si existe constatación en la historia clínica de un paciente con TB capaz de transmitir la enfermedad, que ha realizado recientemente un viaje en avión (p. ej., dentro de los últimos 3 meses), el médico debería informar a la autoridad sanitaria de forma inmediata
en la declaración de caso de TB
3. Las autoridades sanitarias deberían contactar con la compañía aérea de forma inmediata si esta persona ha realizado en los últimos
3 meses un vuelo en avión comercial de por lo menos 8 h de duración
Para las compañías aéreas
4. Las compañías aéreas deberían cooperar estrechamente con las autoridades sanitarias en la información impartida a los pasajeros
y a la tripulación de un vuelo con potencial exposición a Mycobacterium tuberculosis, así como en la selección de los pasajeros
a los que se debería informar al respecto
5. Las compañías aéreas deberían cooperar estrechamente con las autoridades sanitarias en la información a pasajeros y a la tripulación cuando se sospeche de una potencial transmisión de Mycobacterium tuberculosis
6. Las compañías aéreas deberían requerir las direcciones particulares y comerciales así como los números de teléfonos de todos los pasajeros para proceder a informar en caso de un riesgo potencial de salud (exposición al Mycobacterium tuberculosis o a otras enfermedades
infecciosas, exposiciones a toxinas, etc.)
7. Las compañías aéreas deberían procurar a toda la tripulación un adecuado entrenamiento de primeros auxilios y del uso de precauciones universales en lo que a exposición a fluidos orgánicos se refiera. Todos los aviones deben estar equipados con suministros
de emergencia médica (incluidos guantes, máscaras HEPA y valijas de peligro biológico)
8. Las compañías aéreas deberían tener un acceso precoordinado con médicos con experiencia en enfermedades transmisibles disponibles para una posterior consulta con las autoridades sanitarias
9. Se deberían mantener los registros de todas las enfermedades y emergencias médicas que hayan sucedido en un período de por lo
menos 3 años
10. Se debería reducir al mínimo las largas demoras e instalar y mantener adecuadamente los filtros HEPA con máxima eficiencia
(99,97% a 0,3 micrones)
APÉNDICE IV
Recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para evitar la transmisión del virus del síndrome respiratorio
agudo grave durante los vuelos aéreos comerciales115
1. Establecer un sistema de cribado por parte de las autoridades de las zonas afectadas a todos los viajeros en el punto de partida por técnicos de salud
2. En caso de sospecha durante el vuelo, implantar medidas de aislamiento para el sujeto con sospecha de ser portador de la enfermedad
(asignación de un baño exclusivo, y cubrir la boca y las fosas nasales del paciente con una mascarilla de protección adecuada), así como
establecer comunicación por radio a las autoridades sanitarias del punto de destino acerca de la sospecha
3. Manejo de los contactos. Se considera contacto a toda persona sentada en las dos filas próximas al caso índice y a todo aquel que antes
o durante el viaje hubiera tenido un contacto muy próximo. En caso de que el afectado fuera una persona de la tripulación, se consideraba contacto a todo el pasaje. Son obligados la identificación y el conocimiento de la dirección de estas personas por parte de las autoridades sanitarias durante los 14 días posteriores y en caso de desarrollar cualquier síntoma contactar con las autoridades sanitarias de
forma urgente
4. Desinfección del aparato, según las guías de la Organización Mundial de la Salud30
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123
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APÉNDICE V
Formulario INCAD/MEDIF
124
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APÉNDICE V
Formulario INCAD/MEDIF (continuación)
Arch Bronconeumol. 2007;43(2):101-25
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