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Pliegue diagonal del lóbulo auricular (de Frank)

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Pliegue diagonal del lóbulo auricular (de Frank)
Rev. Fac. Med. 2014 Vol. 62 No. 3: 481-486
481
OP INIO NE S, D EB AT ES Y C ON TR OV E R SI A S
DOI: http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n3.43380
Pliegue diagonal del lóbulo auricular (de Frank) y su relación
con enfermedad coronaria
Diagonal earlobe crease (Frank’s sign) and its relationship with coronary artery disease (CAD)
Manuel Agustín Paz1 • Mónica Bernal1 • Deysi Lorena Álvarez1 • Oscar Amarís2 • Guillermo Mora2
Recibido: 07/05/2014 Aceptado: 17/07/2014
¹ Especialización en Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
2
Departamento de Medicina Interna. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Bogotá, Colombia.
Correspondencia: Manuel Agustín Paz. Carrera 30 No. 45-03. Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.
Bogotá, Colombia. Teléfono: + 57 1 3165000. Correo electrónico: [email protected]
| Resumen |
La presencia de pliegue diagonal auricular debe alertar al
médico para entender su asociación con la enfermedad cardíaca
coronaria y la enfermedad isquémica del corazón, especialmente
en aquellos pacientes asintomáticos o pacientes con factores
de riesgo tradicionales y no tradicionales. Por lo tanto, esta
anormalidad puede ser interpretada como un “marcador cutáneo”
de la enfermedad cardíaca coronaria. Este signo también
podría servir para identificar mejor a los grupos de alto riesgo
cardiovascular y para comenzar con la implementación de las
medidas de las estrategias de prevención.
Hay otros signos clínicos, además del pliegue de la oreja, que
pueden reflejar el envejecimiento arterial y aterosclerosis,
independientemente del número, duración o alcance de los
factores de riesgo cardiovascular tradicionales. El hallazgo
de pliegue auricular no debe sustituir a una historia clínica
completa, la aplicación de métodos detallados, exámenes de
laboratorio y físicos utilizados con excelente rendimiento en
el diagnóstico de la enfermedad coronaria en la actualidad.
Summary
A diagonal earlobe crease (ELC) should alert doctors to
its association with coronary artery disease (CAD) (also
known as ischemic heart disease or atherosclerotic heart
disease), especially in asymptomatic patients or patients
having non-traditional and traditional risk factors. Such
abnormality may be interpreted as a skin marker for CAD
and this sign may also be used for identifying groups at high
cardiovascular risk and indicate when to begin prevention
strategy measures.
Other clinical signs (apart from ELC) may reflect arterial aging
and atherosclerosis, regardless of traditional cardiovascular
risk factors’ number, duration and/or scope. A finding of ELC
should not replace a full medical history being compiled,
complemented by the excellent detailed methods and physical
and laboratory tests used today for providing a reliable
diagnosis regarding coronary disease.
Palabras clave: Enfermedad coronaria; Oreja; Pabellón
Auricular (DeCS).
Keywords: Coronary disease; Ear auricle; Diagonal earlobe
crease; Atherosclerosis disease (MeSH).
Paz MA, Bernal M, Álvarez DL, Amarís O, Mora G. Pliegue diagonal del
Paz MA, Bernal M, Álvarez DL, Amarís O, Mora G. Diagonal earlobe crease
lóbulo auricular (de Frank) y su relación con enfermedad coronaria. Rev. Fac.
(Frank’s sign) and its relationship with coronary artery disease (CAD). Rev Fac
Med. 2014;62(3):481-6. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n3.43380.
Med. 2014;62(3):481-6. http://dx.doi.org/10.15446/revfacmed.v62n3.43380.
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Introducción
La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal
causa de morbimortalidad en la población general en países
desarrollados y en vía de desarrollo. La enfermedad coronaria es
su manifestación más frecuente. Esta tiene un gran espectro de
presentación clínica e incluye la isquemia silente o asintomática,
la angina estable, la angina inestable, el infarto agudo del
miocardio con y sin elevación del segmento ST, la cardiopatía
isquémica crónica y la muerte súbita. En Colombia es la principal
causa de muerte en personas mayores de 45 años de edad,
superando incluso a las causas violentas y por cáncer juntas (1).
Epidemiología
La enfermedad coronaria es común en la población adulta.
En el estudio ARIC la incidencia promedio ajustada por edad
para enfermedad coronaria por 1000 personas/año es de 12,5
en hombres blancos, 10,6 en hombres negros, 4,0 en mujeres
blancas y 5,1 en mujeres negras (2). Según la cohorte de
Framingham, la incidencia de eventos coronarios aumenta
rápidamente con la edad y, además, las mujeres muestran
tasas de incidencia similares a las de los hombres 10 años
más jóvenes –un retraso promedio de 10 años en las tasas
de incidencia–. En el caso del infarto agudo de miocardio y
la muerte súbita, el retraso en las tasas de incidencia es de
aproximadamente 20 años, aunque el margen disminuye a
edades más tardías (3).
De acuerdo con estadísticas recientes de la Asociación
Americana del Corazón –AHA, por sus siglas en inglés– hay
una prevalencia del 7% de enfermedad coronaria en adultos
de 20 y más años de edad. En el 2008, una de cada seis
muertes en los EUA se atribuyó a enfermedad coronaria,
resultando en aproximadamente 400.000 muertes (4). En
Colombia se desconoce globalmente la magnitud de la carga
de la enfermedad isquémica del corazón en términos de
prevalencia de factores de riesgo, a excepción de la obesidad
y el sedentarismo; por lo tanto, se requiere la realización de
estudios epidemiológicos para aclarar estos aspectos (1).
Se estima que para el año 2020 habrá un aumento entre el
120% y el 137% en la incidencia de enfermedad coronaria
en las mujeres y en los hombres, respectivamente, en los
países en desarrollo. Esto probablemente se deba a la rápida
urbanización de la sociedad y aumento en los factores de
riesgo clásicos (5).
Semiología no clásica de la aterosclerosis
La enfermedad coronaria puede ser totalmente asintomática
en algunos pacientes. En ellos, la arterioesclerosis o sus
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factores de riesgo producen signos que el personal de la
salud pasa por alto y pueden ser útiles para establecer su
diagnóstico. Dentro de estos se encuentran los xantomas,
el xantelasma, el pseudoxantoma elástico, la acantosis
nigricans y el signo de Frank, este último de interés en la
presente revisión.
Los xantomas son pápulas o placas cutáneas de color
amarillo relacionados con hiperlipemia. Se han clasificado
en eruptivos, planos, tuberosos y tendinosos. Los xantomas
eruptivos son la forma que, con más frecuencia, se
encuentra en la práctica clínica y están relacionados con
hipertrigliceridemia; aparecen como grupos de pápulas
amarillas con halos eritematosos, por lo general en nalgas
y extremidades. Los xantomas planos se encuentran
comúnmente en pliegues palmares, región superior del
tronco y cara; pueden estar en relación con hiperlipemia,
pero también se han descrito en mieloma múltiple. De
igual forma, los xantomas tuberosos están asociados con
hipertrigliceridemia y, en ocasiones, con hipercolesterolemia.
Finalmente los xantomas tendinosos suelen aparecer en los
tendones de Aquiles y en los tendones extensores de los
dedos (6).
Los xantomas han sido estudiados para definir el riesgo
de enfermedad cardiovascular. En un reciente metaanálisis, donde se incluyeron 22 estudios de pacientes con
hipercolesterolemia familiar diagnosticada por medio de
la identificación de la mutación del receptor de LDL, se
estableció la relación entre la presencia de xantomas y
la elevación del riesgo de enfermedad cardiovascular. Se
encontró que ante la presencia de xantomas la frecuencia
de enfermedad cardiovascular en pacientes fue de 0,36,
mientras que la frecuencia en pacientes sin enfermedad
cardiovascular fue de 0,15 con un OR de 3,2 –IC95%: 2,124,82, p<0,01– (7).
El xantelasma parpebrarum es una forma de xantoma que
aparece en los párpados, asociado con depósito de lípidos,
principalmente de colesterol. Algunos autores han reportado
que la tasa de prevalencia de enfermedad
ateroesclerótica aumenta un 69% (8). Oosterberg y cols.,
encontraron que el 50% de los pacientes hiperlipidémicos con
xantelasma tenían evidencia de enfermedad cardiovascular
(7). Otro estudio encontró que el 67% de los pacientes
con xantelasma normolipidémicos tenían enfermedad
cardiovascular (9). En un estudio multicéntrico los OR
ajustados para cardiopatía isquémica en pacientes americanos
con xantelasma fueron mayores, mientras que en los pacientes
con enfermedad vascular periférica no se encontró una relación
con la aparición de dichas lesiones (10).
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Otra de las manifestaciones clínicas relacionadas
con ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular es el
pseudoxantoma elástico. Corresponde a pápulas agrupadas,
amarillas, pequeñas, de 1 a 5 mm de diámetro, que
característicamente aparecen en la niñez. Usualmente se
encuentran en la parte posterior del cuello, en las fosas cubital
y poplítea, axilas, ingles y en el área periumbilical. Este
desorden está relacionado con la ateroesclerosis prematura de
las coronarias y con muerte súbita. También se han descrito
alteraciones oculares asociadas al pseudoxantoma elástico,
definidas por estrías en la retina, irregulares, de color grisáceocafé-rojizo, que se extienden hacia el exterior del disco óptico.
Se presentan años después de la aparición de las lesiones en
piel y pueden estar antecedidas de un “manchado de leopardo”
en la retina, que aparece de forma simultánea con las pápulas
previamente descritas (11).
El arco corneal ha sido relacionado con la ateroesclerosis
desde el siglo XIX, cuando Virchow sugirió dicha la
asociación. Consiste en un depósito de lípidos en el estroma
corneal, que es más evidente hacia la periferia, por tener
mayor perfusión y, por lo general, se presenta de forma
bilateral. Así como se ha descrito su aparición en pacientes
con hiperlipidemia, también se puede encontrar en pacientes
con diabetes mellitus, fumadores, consumidores de alcohol,
hipertensos y con el incremento de la edad (12,13). Un estudio
evaluó a 435 hombres y mujeres escocesas y reportó un
aumento de la prevalencia de arco corneal en personas entre
los 40 y 49 años que tenían antecedente de infarto agudo de
miocardio comparados con personas sanas (14). En 1974
Rosenman y cols., en un análisis retrospectivo, reportaron un
aumento de la incidencia de infarto agudo de miocardio, pero
solo en individuos con arco corneal entre los 39 y 49 años;
el OR de la asociación de enfermedad cardiovascular con la
presencia del arco fue de 1,57 (15).
El estudio The Lipid Research Clinics Mortality Followup Study Data concluyó que el arco cornal era predictor
de enfermedad coronaria, independiente de los niveles de
colesterol total, colesterol HDL y tabaquismo; dentro del
grupo de hombres entre los 30 y 49 años hiperlipidémicos,
se calculó un riesgo relativo de 6,7. Para los hombres con
niveles normales de colesterol, la presencia de arco corneal no
se asoció con la misma fuerza y se estimó un riesgo relativo
en 3,4 (16).
La acantosis nigricans también es una manifestación clínica
relacionada con enfermedad cardiovascular. Se caracteriza por
lesiones aterciopeladas, simétricas, hiperpigmentadas, que
pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, especialmente
en axilas, ingles, fosas poplíteas y ante cubitales y en región
umbilical (17). Con menos frecuencia, aparecen en párpados,
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pezones, palmas de manos, plantas de pies, en falanges y,
en casos muy raros, estas lesiones pueden encontrarse en la
mucosa oral o genital (18,19). La acantosis nigricans aparece
generalmente en pacientes con resistencia a la insulina. Se
ha descrito que el exceso de insulina se une a los receptores
del factor de crecimiento similar a la insulina, encontrados
en fibroblastos y queratinocitos. Esto produce hiperplasia
e hiperpigmentación de la piel (20). Es conocido que la
resistencia a la insulina puede estar presente tanto en pacientes
pre-diabéticos, como en pacientes diabéticos no insulino
requirientes y se sabe que tiene efectos deletéreos sobre el
sistema cardiovascular.
Pliegue de Frank
El pliegue diagonal del lóbulo auricular o pliegue de Frank
es un surco profundo claramente visible a la inspección, el
cual se extiende desde el trago hasta el pabellón auricular
posterior con un ángulo de 45 grados. Históricamente ya se
había realizado una descripción de esta alteración anatómica:
es el caso de los aficionados a la escultura humana romana,
quienes vieron, pero no dieron gran importancia, a los pliegues
auriculares bilaterales del emperador Adriano (76-138 DC),
quien falleció muy probablemente por falla cardíaca y
enfermedad coronaria (21).
En una carta al editor en el New England Journal of
Medicine escrita por M. D. Frank en 1973, fue descrito
un grupo de veinte pacientes de su consulta en Covina –
California–, entre los 20 y 60 años de edad. Estos pacientes
tenían, además del pliegue auricular –usualmente bilateral–,
angina, cambios isquémicos electrocardiográficos y
enfermedad coronaria confirmada angiográficamente. Por ello,
a este autor se le atribuye la primera descripción de asociación
entre dicho pliegue y enfermedad coronaria. Diecinueve de los
veinte pacientes que presentaban el pliegue tenían al menos
uno o más de los factores de riesgo para enfermedad coronaria
(22). Posteriormente varios investigadores han encontrado
una asociación significativa entre el pliegue y enfermedad
coronaria.
Al siguiente año de la publicación inicial se realizó un
estudio clínico controlado en donde se demostró la asociación
estadísticamente significativa entre la presencia de un pliegue
auricular diagonal, ya sea uni o bilateral, y la presencia de
enfermedad coronaria, en este caso, en un grupo de 531
pacientes de una unidad coronaria estadunidense luego de
haber presentado infarto agudo de miocardio. La prevalencia
de esta anormalidad fue del 47% en comparación con 30%
en el grupo control. Lo importante de este estudio fue la
relación independiente encontrada entre el pliegue auricular y
enfermedad coronaria, ya que no hubo diferencias entre grupos,
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teniendo en cuenta los factores de riesgo cardiovascular –edad,
diabetes, hipertensión, tabaquismo– (23) (Figura 1).
Pliegue de Frank y enfermedad coronaria: 481-486
signo físico predictivo de presencia de enfermedad cardíaca
coronaria, en lugar de una prueba diagnóstica. El mérito de
este estudio proviene del hecho de haber sido prospectivo y
haber evaluado una población de un hospital general y no de
una unidad de cuidados cardiovasculares únicamente (25).
En 1991 se llevó a cabo el primer estudio prospectivo de
10 años de seguimiento para evaluar la incidencia de eventos
cardiovasculares y muertes en pacientes con pliegue auricular
diagonal. De los 108 pacientes agrupados en cuatro cohortes
según presencia o ausencia del pliegue y enfermedad coronaria,
58 pacientes murieron. Los que presentaban pliegue diagonal
presentaron peores tasas de supervivencia, mayores tasas de
muerte de causa cardíaca: 8 versus 0,9 muertes cardíacas por 100
pacientes-año (p<0,001) en pacientes sin enfermedad coronaria
al inicio y 11,7 versus 3,7 muertes cardíacas por 100 pacientesaño (p=0,008) en pacientes con enfermedad coronaria. Las tasas
de eventos cardíacos –muerte cardíaca, infarto no fatal o bypass
coronario– también fueron mayores en aquellos con pliegue
auricular. Este estudio, por lo tanto, sugiere que los pacientes
con pliegue de Frank pueden estar en mayor riesgo de eventos
coronarios y podrían ser mejor controlados periódicamente
para reducir otros factores de riesgo cardíacos, aun sin pruebas
diagnósticas de enfermedad coronaria (26).
Figura 1. Pliegue diagonal del lóbulo auricular (de Frank).
En 1980, Shoenfeld, en un estudio en 421 pacientes,
demostró asociación entre presencia del pliegue auricular y
enfermedad coronaria, independientemente de la edad, dada
la mayor prevalencia de este (77%) en pacientes con infarto
agudo de miocardio, en comparación con controles similares
(40%); incluso esa alta prevalencia fue mayor en quienes eran
diabéticos y con retinopatía asociada, y en los judíos Asquenazí
comparados con los de origen no europeo. Las biopsias del
lóbulo auricular de 12 pacientes revelaron alteraciones en la
conformación y organización de las fibras elásticas en todos
los pacientes con pliegue de Frank, además de engrosamiento
de paredes prearteriolares en los sujetos con infarto o pliegue
auricular, pero en ninguno de los pacientes no infartados ni con
pliegue (24). Dichos hallazgos respaldan la hipótesis de que el
pliegue de Frank se asocia con una enfermedad microvascular
generalizada, resultante de la oclusión de arterias terminales en
los lóbulos auriculares y en el corazón.
En 1992, Moraes et al. evaluaron 247 pacientes irlandeses
consecutivos en un hospital general, entre los cuales también
se encontró una asociación significativa entre la presencia del
pliegue y enfermedad coronaria. A pesar de tener una baja
sensibilidad (51%), la alta especificidad (94%) de un pliegue
en el lóbulo de la oreja sugiere que se debe utilizar como un
Dado lo controversial que ha sido el tema de dicha
asociación, en el 2004 Evrengul y cols., encontraron una
relación significativa e independiente, esta vez del pliegue
auricular bilateral con enfermedad coronaria; se evaluaron
415 pacientes y se confirmó el compromiso coronario
mediante arteriografía. La sensibilidad encontrada fue del
51,3%, especificidad del 84,8%, VPP del 89,4% y VPN del
41,2% (27).
En 2006, Edston estudió 520 casos de autopsias de
pacientes con pliegue de Frank; el autor también encontró
asociación estadística con enfermedad coronaria en hombres
y mujeres (p<0,001), pero con muerte súbita cardíaca solo en
hombres. La sensibilidad del pliegue fue del 75%. El análisis
de regresión logística evidenció asociación independiente con
muerte cardiovascular, además de otros factores como calvicie
y vellos en el conducto auditivo externo en hombres (28).
En el 2007, Celik estudió la asociación del pliegue de Frank
con el grosor de la íntima-media en carótidas, esta última
como subrogado de aterosclerosis generalizada subclínica. 65
pacientes con el pliegue fueron pareados con 65 controles, se
evaluó el grosor intimal mediante ultrasonido modo B. Los
pacientes con pliegue auricular presentaban mayor grosor
intimal –0,88+/-0,14 versus 0,69+/-0,14 mm, p=0,0001– y en
el análisis de regresión logística multivariado se demostró la
asociación independiente. Por lo tanto, este estudio sugiere que
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la presencia del pliegue auricular puede ser la manifestación
más temprana de enfermedad vascular generalizada en sujetos
aparentemente sanos. Las limitaciones del estudio fueron su
pequeña muestra de pacientes, su diseño transversal y la mayor
prevalencia de factores de riesgo como HTA y obesidad en
los pacientes con pliegue auricular (29).
sus pares de igual edad, probablemente estos cambios son un
presagio de envejecimiento biológico prematuro. Por lo tanto,
la presencia de un pliegue auricular diagonal podría ser un
marcador sustituto, independiente de aterosclerosis, incluso en
pacientes sin factores de riesgos cardiovasculares tradicionales
o enfermedades cardiovasculares clínicamente expresadas.
En el reciente estudio realizado por Shmilovish y
colaboradores, la idea de que el pliegue diagonal de Frank
está independiente y significativamente asociado con una
alta prevalencia, extensión y severidad de la enfermedad
coronaria soporta los resultados de varias investigaciones
previas (30). Sin embargo, dado el aumento de la prevalencia
del pliegue diagonal con la edad, así como de las enfermedades
ateroscleróticas, otros investigadores han negado dicha
asociación y lo justifican en que la edad es la influencia más
importante en la aparición del pliegue diagonal y se requieren,
por lo tanto, más estudios de asociación (31).
Recientes datos publicados sugieren que el estrés oxidativo
por radicales libres puede ser un mecanismo plausible que
relaciona los cambios dermatológicos con enfermedades
cardiovasculares. Dicho estrés se ha considerado como un
importante factor aterogénico, además de causar daño cutáneo,
envejecimiento prematuro, desarrollo de pliegue auricular por
la activación de metaloproteinasas, las cuales destruyen las
fibras de colágeno tipo I (35,36).
En un estudio coreano se encontró asociación entre la presencia
del pliegue auricular y la velocidad de onda de pulso tobillobraquial en adultos mayores de 20 años de edad asintomáticos,
cuya alteración se correlaciona con mayor rigidez vascular y
ateromatosis, independientemente de factores tradicionales de
riesgo cardiovascular, edad y estado menopáusico. Sin embargo,
su diseño fue transversal y, en consecuencia, las relaciones
causales no pueden confirmarse (32).
En el 2012 se evaluó la relación del pliegue auricular con
enfermedad coronaria estudiada mediante el uso de tomografía
computarizada coronaria. Se estudiaron 430 pacientes sin
historia de enfermedad coronaria. Se clasificó el grado de
compromiso coronario en 4 grupos: cualquier enfermedad
coronaria, enfermedad coronaria significativa y compromiso
multivaso. La edad promedio de los pacientes fue de 61±13
años, 61% eran hombres. Luego del ajuste por confusores,
el análisis de regresión mostró que el pliegue auricular sigue
siendo un predictor significativo de las 4 mediciones de
enfermedad coronaria –OR:1,8 a 3,3, p=0,002 a 0,017–. La
sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivos
y negativos para detección de cualquier enfermedad coronaria
fueron: 78%, 43%, 77% y 45%, respectivamente. La exactitud
de la prueba se calculó en 67%. El área bajo la curva ROC
fue de 61% (p=0,001) (30).
No deben ignorarse otros marcadores dermatológicos que
han demostrado asociación independiente con enfermedad
coronaria tales como la calvicie parietal, encanecimiento
y arrugas prematuras (33,34). Al parecer, dichos cambios
dermatológicos en pacientes con enfermedad coronaria tienen
un significado más que estético. Dado que los hombres jóvenes
con dichas características aparentan mayor edad en relación a
El acortamiento de los telómeros en los leucocitos
puede reflejar la carga acumulativa del estrés oxidativo
y la inflamación en la circulación durante la vida de un
individuo. Dado que se ha observado una relación estrecha
entre la longitud de los telómeros de los leucocitos y los
telómeros de las células vasculares, se podría afirmar que el
acortamiento de los telómeros de leucocitos es un marcador
útil directo de envejecimiento cardiovascular acelerado
(37). La menor longitud de los telómeros de los leucocitos
de pacientes con pliegue de Frank, comparados con los
de sus pares de la misma edad sin el pliegue, apoya la
aparición del pliegue a más temprana edad como un signo de
discordancia entre la edad cronológica y biológica e incluso
mayor grado de envejecimiento vascular (38). Finalmente,
se ha propuesto también que el pliegue auricular diagonal
puede tener una base genética relacionada con el complejo
mayor de histocompatibilidad HLA-B27, el gen C3-F de la
aterosclerosis y el cromosoma 11 (39,40). La localización
diagonal del pliegue al parecer es resultado de alteraciones
embriológicas durante el desarrollo del lóbulo de la oreja.
Conclusiones
La presencia del pliegue auricular diagonal, especialmente
cuando este es de presentación bilateral, no debería
interpretarse como una variante normal anatómica o
simplemente una curiosidad clínica. Los múltiples estudios
realizados en las últimas tres décadas han demostrado su
asociación con enfermedad coronaria y cardiopatía isquémica.
Por lo tanto, dicha anormalidad puede interpretarse como un
“marcador cutáneo” de enfermedad coronaria, especialmente
en los asintomáticos; esto conduce a que todo clínico de
atención primaria deba estar alerta a su identificación en
los pacientes con factores de riesgo tradicionales y no
tradicionales, o incluso en aquellos pacientes sin ninguno de
ellos reconocido, para la mejor identificación de grupos de
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alto riesgo cardiovascular e implementación de medidas de
prevención primaria.
Este pliegue podría indicar una avanzada edad y aterosclerosis
arterial, independientemente del número, duración o magnitud
de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales. De
manera que se requieren aun más estudios de asociación entre
estos indicadores de envejecimiento biológico prematuro;
esto conducirá a que, en el futuro, se consideren los cambios
dermatológicos como factores de riesgo no tradicionales y se
mejore el enfoque diagnóstico de estos pacientes. Se trata de un
signo útil para el diagnóstico de enfermedad coronaria, sobre
todo para el grupo de personas más jóvenes.
Sin embargo, el hallazgo del pliegue auricular no debe
reemplazar una historia clínica completa, un examen físico
detallado y métodos paraclínicos con excelente rendimiento
diagnóstico en enfermedad coronaria usados en la actualidad.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado por los autores.
Financiación
Ninguna declarada por los autores.
Agradecimientos
Ninguno declarada por los autores.
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Pliegue de Frank y enfermedad coronaria: 481-486
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