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Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Libro blanco
sobre mujeres y tabaco
Ministerio de Sanidad y Consumo
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
A B O R D A J E C O N U N A P E R S P E C T I VA D E G É N E R O
Informe sobre la situación actual del
consumo de tabaco en las mujeres
desde una perspectiva de género.
Recomendaciones de futuro.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Ministerio de Sanidad y Consumo
Libro blanco
sobre mujeres y tabaco
A B O R D A J E C O N U N A P E R S P E C T I VA D E G É N E R O
Coordinación:
Isabel Nerín de la Puerta
Mireia Jané Checa
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Ministerio de Sanidad y Consumo
Edita: Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT)
y Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC).
Coordinación: Isabel Nerín de la Puerta.
Mireia Jané Checa
ISBN: 978-84-611-9948-8
Dep. Legal: Z-3602/07
Tanto el CNPT como el MSC no se hacen responsables de
las opiniones expresadas en esta publicación, que son
exclusiva responsabilidad de los respectivos autores.
El CNPT y el MSC autorizan la reproducción de los textos
contenidos en esta monografía siempre que se solicite
previamente permiso a los autores y, una vez obtenido
dicho permiso, se cite como fuente a esta publicación.
Se ha realizado la revisión de la perspectiva de género por Izabella Rohlfs.
Citación bibliográfica sugerida: Nerín I, Jané M. Libro blanco sobre mujeres y tabaco.
Abordaje con una perspectiva de género. Zaragoza: Comité para la Prevención
del Tabaquismo y Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007.
Índice
Prólogo
M.ª Ángeles Planchuelo Santos
5
Presentación
Isabel Nerín de la Puerta y Mireia Jané Checa
7
Capítulo 1. Género y salud
Lucía Artazcoz Lazcano y Carme Borrell Thió
9
Capítulo 2. Género y aspectos sociológicos
Isabel Soriano Villarroel
23
Capítulo 3. Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
Pepa Pont Martínez
39
Capítulo 4. Desigualdades y tabaquismo
Dolors Marin Tuyá, Sara Sánchez del Mazo, Irene Hernández del Rey
65
Capítulo 5. Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Begoña Alonso de la Iglesia, Mónica Pérez Ríos, M.ª Jesús García Blanco
81
Capítulo 6. Tabaco y salud
Justa Redondo Écija, M.ª del Mar Vázquez Rey,
Francisca Lourdes Márquez Pérez, M.ª Dolores Galán Parra
105
Capítulo 7. Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
Mireia Jané Checa, Cristina Martínez Bueno
121
Capítulo 8. Tabaquismo pasivo
Cleopatra R’Kaina Liesfi, Araceli Comino López
137
3
Capítulo 9. Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
Isabel Nerín de la Puerta, Adriana Jiménez-Muro Franco, Adriana Marqueta Baile,
Pilar Novella Abril
149
Capítulo 10. Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
M.ª Cristina Pinet Ogué, Alfredo Gurrea Escajedo
163
Capítulo 11. Prevención y educación para la salud según género
Mª Angeles Planchuelo Santos, María Sainz Martín
179
Capítulo 12. Documentación específica de género y tabaco
Míriam Otero Requeijo, Miriam Rodríguez Castro
M.ª Eugenia López Delgado, Marta Álvarez Serrano
197
Capítulo 13. Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
María del Carmen Cabezas Peña, Silvia Granollers Mercader
211
Capítulo 14. La Internacional Network of Women against Tobacco (INWAT)
Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
Dolors Marín Tuyà, Irene Hernández del Rey,
M. Pau Mariné Salvador, Sara Sánchez del Mazo
227
Capítulo 15. Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
4
Mireia Jané Checa, Isabel Nerín de la Puerta, Teresa Salvador Lliviana
243
Capítulo 16. Conclusiones y recomendaciones
265
Prólogo
A punto de cumplirse 60 años de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud,
las diferencias existentes entre las mujeres y los hombres en cuanto a los factores que
determinan su salud, la morbilidad y los tratamientos, se hacen cada vez más manifiestas,
y el caso del tabaquismo no es una excepción.
En términos de salud, la invisibilidad de las mujeres ha sido y sigue siendo un denominador
común. Durante siglos, la investigación diferencial de la salud de las mujeres ha estado centrada sólo y exclusivamente en los órganos relacionados con la reproducción. La falta de
análisis de los factores de riesgo con perspectiva de género en las diferentes facetas de la
vida ha llevado a que la mujer sólo se haya «beneficiado» de los avances producidos por las
investigaciones realizadas en base a la población masculina.
Ha habido que esperar hasta los años 70 del siglo pasado, para que salieran a la luz los primeros análisis que mostraban la existencia de diferencias en las enfermedades que afectan
a hombres y mujeres, destacando en términos generales un nivel más pobre de salud y una
mayor prevalencia de enfermedades crónicas en las mujeres.
En la conferencia «Las Mujeres y el Tabaco: comprender el pasado, cambiar el futuro»
(París, noviembre de 1998), se puso de manifiesto que el tabaquismo en la mujer era uno
de los problemas sanitarios existentes más preocupantes a nivel mundial, y no solo por las
consecuencias tangibles que en términos de salud ya se estaban produciendo, sino porque
la industria tabacalera había encontrado en la mujer uno de sus mejores filones para seguir
enriqueciéndose.
Por todo esto, la elaboración de un Libro Blanco sobre la mujer y el tabaco, como el que
tengo el privilegio de prologar, era una necesidad, que se ha materializado gracias a la iniciativa, el esfuerzo y el entusiasmo de un grupo de profesionales, en su mayoría mujeres,
5
que durante años entre las bambalinas del movimiento de prevención de nuestro país, han
empujado día a día para que se hiciese realidad. ¡Gracias a todas!
La sensibilidad respecto a la perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo ha sido
una constante en las líneas directrices del Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo –CNPT–, en los últimos años. La creación del grupo de trabajo «Mujer y
Tabaco», con el objetivo de dinamizar las iniciativas y actividades relacionadas con el tema
y verdadero motor de la realización de esta obra, es uno de sus exponentes.
El «Libro Blanco sobre mujeres y tabaco. Abordaje con una perspectiva de género»
está llamado a ser un referente en la bibliografía en lengua española sobre la mujer y el tabaco. Su éxito radicará en la calidad de sus autoras, en su magnífica coordinación, en la oportunidad de la obra y en el dinamismo que la impregna al incorporar los aspectos más novedosos de los conocimientos existentes en este campo.
A través de sus capítulos, este libro constituye un recurso clave para lograr un acercamiento entre los problemas priorizados de salud en relación con el tabaquismo y las acciones a desarrollar para conseguir los objetivos planteados. Además de una cuidada actualización de las dimensiones sanitarias y sociales del problema del tabaquismo en la mujer, el
Libro Blanco recoge las recomendaciones básicas para el diseño de políticas públicas de
prevención, control y asistencia. Señala el imperativo de contar con la participación de las
mujeres y sus organizaciones en el control de los problemas relacionados con el tabaquismo. Enfatiza la necesidad de mejorar la calidad del tratamiento del tabaquismo sensible a
las necesidades de las mujeres. Y define además las prioridades en investigación y formación desde un enfoque sensible a las necesidades de género. Las coordinadoras del Libro
Blanco, Isabel Nerín de la Puerta y Mireia Jané Checa, son su mejor garantía de calidad, por
sus conocimientos y la capacidad demostrada a la hora de armonizar las aportaciones de las
diversas autoras, todas ellas profesionales de reconocido prestigio.
Desde el Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo quiero manifestar nuestro
agradecimiento al Ministerio de Sanidad y Consumo por adherirse a esta iniciativa, y en particular al Observatorio de la Salud de la Mujer, que a través de su directora, doña Concha
Colomer, nos ha ofrecido toda su colaboración y apoyo incondicional durante todas las fases
por las que ha pasado esta obra, facilitando así su consecución.
Mª Ángeles Planchuelo Santos
Presidenta del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Septiembre 2007
6
Presentación
Hace ya unos años, un grupo de profesionales que trabajábamos en distintos campos relacionados con el tema del tabaquismo, observamos con preocupación la problemática creciente que empezaba a suponer el consumo de tabaco entre las mujeres españolas. Tras una
serie de reuniones de trabajo en las que se constató la necesidad de aunar esfuerzos para
trabajar en una única dirección y con un objetivo común, se constituyó en Barcelona en
2004 y dentro del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT) el grupo de
trabajo Mujer y Tabaco.
Desde entonces el grupo se ha reunido anualmente en los congresos nacionales del CNPT.
En el último congreso, celebrado en Logroño en octubre de 2006, el grupo se planteó la
necesidad de elaborar un texto que recogiera los aspectos más relevantes del tabaquismo
en las mujeres y que incluyera la perspectiva de género en el análisis del problema. Por ello,
nos propusimos, entonces, como tarea prioritaria la elaboración de un documento para desarrollar a lo largo de este año 2007 y presentarlo en el Congreso nacional del CNPT en
Castellón.
El objetivo principal era hacer visible un problema de salud para las mujeres e intentar así
incorporar la perspectiva de género en la prevención, el tratamiento y las políticas de control del tabaquismo en nuestro entorno. Dado que hasta ahora las consecuencias del consumo de tabaco se han manifestado mayoritariamente entre los hombres, cabría la posibilidad de un sesgo de género en el abordaje del tabaquismo, que dificultaría tanto el diagnóstico como el acceso al tratamiento de deshabituación. Informar y sensibilizar, tanto a la
población general como a los sectores de profesionales, del problema que supone el tabaquismo y sus consecuencias en la salud de las mujeres, es en el momento actual una prioridad incuestionable.
7
Como coordinadoras de este documento tenemos que agradecer el esfuerzo y la ilusión por
parte de las profesionales y colaboradores que han participado, además de su excelente
trabajo. Profesionales de relevancia tanto en el tema del tabaquismo como en el de salud y
género. Como editoras, hemos intentado que éste tuviera homogeneidad y rigor en los contenidos de cada capítulo, pero intentando respetar la autoría de cada una de ellos.
Destacar también, como resultado del trabajo realizado a lo largo de estos meses, la excelente colaboración con el Observatorio de la Salud de la Mujer, y más concretamente con su
directora, la doctora Concha Colomer, que desde el principio acogió la idea e impulsó un
trabajo en equipo para lograr sinergias y sumar esfuerzos.
No podemos terminar esta presentación sin agradecer el apoyo del Comité Nacional para la
Prevención del Tabaquismo y del Ministerio de Sanidad y Consumo, sin cuya ayuda no
hubiera sido posible la edición de este documento. Ambos organismos apoyaron el proyecto desde el principio, conscientes sin duda de la relevancia y de la oportunidad que suponía la colaboración lograda entre ambas corrientes para la consecución de un objetivo
común: incorporar el enfoque de género en un problema de salud pública como es el tabaquismo.
Por último, decir que este Libro Blanco que tiene entre sus manos es el resultado no sólo
del esfuerzo de un grupo de profesionales de indudable prestigio, sino también de la ilusión
puesta al servicio de una idea que, como decía Ramón y Cajal, constituye el ingrediente
imprescindible para lograr un buen trabajo.
Isabel Nerín de la Puerta y Mireia Jané Checa
Septiembre 2007
8
capítulo 1
Género y salud
Lucía Artazcoz Lazcano [1] [2]
Doctora en Medicina, especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública y
Técnica de nivel superior en prevención de riesgos laborales en la especialidad
de Ergonomía y Psicosociología aplicada. En la actualidad es Directora del
Institut de Serveis a la Comunitat de la Agència de Salut Pública de Barcelona.
Sus principales líneas de investigación son las desigualdades en la salud relacionadas con el trabajo y los factores de riesgo psicosocial del trabajo.
Carme Borrell Thió [1] [2] [3]
Licenciada y doctora en Medicina. Especialista en Medicina Familiar y
Comunitaria y también en Medicina Preventiva y Salud Pública. Trabaja en
la Agència de Salut Pública de Barcelona, actualmente como Directora de
Docencia e Investigación y como responsable del Servicio de Sistemas de
Información Sanitaria. Su principal línea de investigación es el estudio de las
desigualdades sociales en salud (incluye desigualdades de clase social y
género) habiendo liderado proyectos de investigación y publicado en revistas nacionales e internacionales.
1 Agència de Salut Pública, Barcelona.
2 CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP).
3 Universitat Pompeu Fabra, Barcelona.
Género y salud
Introducción
Con el movimiento feminista de los años sesenta, las mujeres comienzan a reivindicar una
asistencia sanitaria más sensible a sus características específicas. Esta demanda se centra sobre todo en la salud reproductiva pero pronto se hace evidente que las diferencias
en la salud entre los dos sexos dependen no sólo de las diferencias obvias en los sistemas
reproductivos sino también de un amplio abanico de influencias genéticas, hormonales y
metabólicas. Estas diferencias biológicas entre los dos sexos –que con frecuencia no son
tenidas en cuenta por los profesionales sanitarios– son en parte responsables de diferencias en la vulnerabilidad a las mismas exposiciones, en los síntomas de algunas enfermedades, la respuesta al tratamiento o el pronóstico.
Sin embargo, además de las diferencias biológicas –las llamadas diferencias de sexo– analizar las diferencias en los patrones de salud-enfermedad de mujeres y hombres requiere
tener en cuenta los diferentes papeles sociales asignados desde el nacimiento por razón de
sexo, las diferencias de género. El género, a diferencia del sexo, se refiere a un constructo
social basado en las convenciones culturales, actitudes y relaciones entre hombres y mujeres, las cuales conllevan diferencias en el poder y autoridad1. La división de género presente en todas las sociedades significa que hombres y mujeres tienen asignados papeles distintos. Aunque la definición precisa de esta división varía entre sociedades, hay un alto
grado de consistencia en la división sexual del trabajo de modo que se espera que las mujeres se centren sobre todo en la familia y el trabajo doméstico, mientras a los hombres se les
adjudica su responsabilidad principal en el trabajo remunerado y en la arena pública2. A la
entrada del siglo XXI nacer hombre o mujer implica vivir en contextos culturales con posiciones y recursos desiguales así como distintos valores, creencias y actitudes. Estos distintos valores y actitudes presentes desde el comienzo del proceso de socialización, se transmiten desde el hogar, se confirman en la escuela y se expanden a través de los medios de
comunicación de modo que lo que es considerado correcto y bueno para un sexo puede ser
visto como inadecuado para el otro.
11
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
En la rígida división sexual de la vida social, el mundo masculino disfruta de más poder y
reconocimiento social, mientras que el femenino queda relegado a la invisibilidad y a la
falta de valor social. Ambos proyectos han sido considerados con la misma «naturalidad»,
es decir, como ineludibles y adecuados, de manera que la transición a la vida adulta
durante siglos ha sido para los hombres el trabajo productivo, o remunerado y para las
mujeres el matrimonio y la maternidad, o el llamado trabajo reproductivo, pero el primer
tipo de proyecto conlleva la independencia económica y el pleno reconocimiento ciudadano y el segundo la dependencia y una ciudadanía delegada.
Estas normas de género explican en buena medida la paradoja de que las mujeres viven
más pero su estado de salud es peor que el de los hombres. Mientras el peor estado de
salud de ellas se relaciona en gran medida con su posición social más desfavorecida, la
menor esperanza de vida del sexo masculino se asocia con hábitos más insaludables que
conducen a más muertes por accidentes en la juventud y un mayor riesgo de las principales causas de mortalidad en la edad media de la vida3. Sin embargo, con frecuencia la investigación epidemiológica no ha tenido en cuenta la perspectiva de género4.
A continuación se describen algunas desigualdades de género en la salud relacionadas con
las diferentes posiciones de hombres y mujeres en la sociedad. Posteriormente se ilustra
la influencia de la socialización de género en las conductas relacionadas con la salud.
Desigualdades de género y estado de salud
El marco de roles –que considera generalmente tres papeles, la situación laboral*, el
estado civil o de convivencia y la paternidad o maternidad, donde los papeles de esposa
y madre son centrales y el empleo se considera un rol adicional– ha dominado la investigación de los determinantes sociales de la salud de las mujeres5. Este enfoque en el
estudio de la salud de las mujeres contrasta con la escasa atención prestada a la influencia de los roles familiares en la salud de los hombres, así como a las desigualdades de
género en la salud derivadas de la desigual distribución de las responsabilidades familiares entre hombres y mujeres6, 7. Por otro lado, los estudios sobre los determinantes
sociales de la salud de las mujeres no han tenido suficientemente en cuenta el papel de
la clase social que, como el género, representa una categoría social que determina diferentes valores y actitudes, recursos y oportunidades.
* Por situación laboral se entiende la relación de las personas con el mercado laboral. Las más estudiadas son empleado/a, en paro y ama de casa.
12
Género y salud
Amas de casa a tiempo completo y mujeres empleadas
Numerosos estudios han documentado que las mujeres empleadas tienen mejor estado
de salud que las que trabajan a tiempo completo como amas de casa8, 9, 10. Además, se ha
comprobado que este hecho no se debe simplemente a un sesgo de selección por el «efecto de la trabajadora sana»11, 12, 13. Algunos de los beneficios que proporciona el empleo son
las oportunidades para desarrollar la autoestima y la confianza en la propia capacidad de
decidir, el apoyo social para personas que de otra forma estarían aisladas y las experiencias que aumentan la satisfacción con la vida.5 Además, el salario aporta a las mujeres
independencia económica e incrementa su poder en la unidad familiar. Estas observaciones apoyan la hipótesis de «potenciación de rol», según la cual los diferentes roles pueden actuar como fuentes alternativas de bienestar.
Desigualdades de género en la compaginación de la vida laboral y familiar
No obstante, otros estudios dan soporte a las hipótesis de sobrecarga y conflicto de rol.
Se ha documentado que el empleo tiene efectos beneficiosos sobre la salud de las mujeres solteras pero no sobre la de las casadas12 o que entre las madres estos beneficios se
limitan a las que trabajan a tiempo parcial14, 15, 16. Parece que cuando la carga de trabajo
total es alta, compaginar la vida laboral y la familiar puede dañar la salud. En un estudio
realizado en una muestra de población de Cataluña entre personas que debían compaginar responsabilidades familiares y laborales, las exigencias familiares medidas a través
del número de personas en el hogar tenían un impacto negativo en diferentes indicadores de salud limitado a las mujeres de clases más desfavorecidas pero no se observaba
relación con la salud de las mujeres de clases más privilegiadas ni con la de los hombres17.
Además, se ha señalado que disponer de una persona contratada para las tareas del hogar
es positivo para la salud de las mujeres ocupadas pero no para la de los hombres18. Estos
resultados ilustran el impacto en la salud de la asunción de la mayor parte de las responsabilidades familiares por las mujeres, incluso cuando están incorporadas en el mercado
laboral, lo que se traduce en situaciones de sobrecarga y conflicto para compaginar la esfera familiar y la laboral, que en último término tienen un impacto negativo sobre su salud.
Paro e inestabilidad laboral
Las diferentes posiciones de mujeres y hombres en relación con el trabajo se traducen
en un efecto diferente del paro o de la inestabilidad laboral sobre el estado de salud.
Numerosos estudios han analizado el impacto del paro sobre diferentes indicadores de
13
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
salud, sobre todo los relacionados con la salud mental19. No obstante, pese a la alta prevalencia del desempleo y de trastornos ansiosodepresivos en las mujeres, la diferente
posición de mujeres y hombres en el mercado laboral y las diferencias de género en los
determinantes sociales de la salud mental20, se sabe muy poco sobre la posible existencia
de diferencias de género en el impacto del paro sobre la salud mental.
La pérdida de empleo puede desencadenar problemas de salud mental debido a las dificultades económicas que supone, pero también por otras razones como la desaparición
de la principal razón que estructura el día, la pérdida de estatus social, autoestima, actividad física y mental y contactos interpersonales21. Sin embargo, la relación entre estos
factores y la salud mental no es directa, sino que los efectos están mediados por el contexto social en el que viven los individuos que, en buena medida, está determinado por
los roles familiares y la clase social. En un estudio en que se analizaba el impacto del paro
sobre el estado de salud mental combinando el abordaje de género y de clase social, se
confirmaba este complejo marco de interacciones. El efecto beneficioso de las prestaciones económicas de desempleo sobre la salud dependía de las diferentes combinaciones
de sexo, roles familiares y clase social; el desempleo tenía un mayor impacto en la salud
mental de los hombres de clases manuales casados o que vivían en pareja; finalmente,
para las mujeres convivir con hijos mostraba un efecto protector22. Estos resultados se
explican en buena medida por la centralidad del trabajo remunerado en la vida de los
hombres y por su rol tradicional de sustentador principal de la unidad familiar.
Entre las posiciones extremas que representan en el mercado laboral el empleo con contrato fijo y el paro, existe un amplio abanico de situaciones de inestabilidad laboral con
efectos potenciales sobre la salud. Se han documentado diferencias de género en el
impacto de la inestabilidad laboral sobre diferentes indicadores de salud psicosocial. En
un estudio realizado en población ocupada de Cataluña, el impacto de la inestabilidad
laboral sobre la salud mental se limitaba a las relaciones contractuales más precarias –el
contrato de obra y servicio y el trabajo sin contrato– y a los colectivos más vulnerables
–los trabajadores manuales y las trabajadoras, en estas últimas independientemente de
su clase social. Es importante también analizar la relación con los roles familiares. Así, en
ese estudio se mostraba que la flexibilidad laboral, también en los contratos temporales
de duración determinada, suponía más limitaciones para decidir convivir en pareja o
tener hijos para los hombres, dos indicadores que el estudio los relacionaba con la salud
social, lo que se asociaría con la pervivencia de modelos sociales que consideran el hombre como sustentador principal del hogar23.
14
Género y salud
Desigualdades de género en la población anciana
En la población anciana los roles en el hogar y la persistencia de la división sexual del trabajo doméstico continúan teniendo gran interés desde el punto de vista de la salud. Se ha
descrito que aunque las mujeres dedican más tiempo al trabajo doméstico que los hombres en todas las edades, a medida que las personas envejecen, ellas reducen el tiempo
de trabajo en el hogar mientras los hombres lo incrementan, aunque su contribución a las
tareas de casa continúa siendo menor que la de las mujeres24. En este segmento de edad
cobran especial importancia las tareas de cuidado de las personas dependientes, que no
se limitan únicamente a los padres mayores o a la pareja, sino también a los nietos y nietas y que son realizadas mayoritariamente por las mujeres. Muchos estudios han puesto
de manifiesto la asociación entre el cuidado informal de personas discapacitadas y el mal
estado de salud de las cuidadoras25, 26.
Género y conductas relacionadas con la salud
Las normas de género proporcionan la explicación social de los patrones de comportamientos relacionados con la salud ligados al sexo. Sin embargo, este origen social raramente recibe la atención que merece, como si los hábitos relacionados con la salud fuesen naturales y no aprendidos. Además, a menudo se ha asociado a las conductas relacionadas a la salud a patrones individuales, cuando en realidad éstas dependen en gran
manera de factores estructurales como por ejemplo la clase social, el barrio de residencia, el tipo de trabajo realizado, las instalaciones existentes (por ejemplo para realizar
actividad física), etc.
Como se ha mencionado anteriormente la menor esperanza de vida del sexo masculino
se explica en buena medida por hábitos insaludables. Las principales causas de mortalidad y morbilidad en los Estados Unidos están relacionadas con las siguientes conductas:
1) Comportamientos que conducen a lesiones por accidente; 2) violencia; 3) consumo de
tabaco; 4) consumo de alcohol y drogas ilegales; 5) dietas insaludables y 6) sedentarismo27. La existencia de diferencias de género en estas conductas relacionadas con la salud
y el hecho de que las principales causas de mortalidad y morbilidad en la vida adulta
estén estrechamente asociadas a los hábitos muestran la importancia de introducir la
perspectiva de género en el análisis de estas conductas.
Tradicionalmente el discurso de género y salud se ha centrado en la salud de las mujeres
olvidando la relación entre la masculinidad hegemónica y las conductas de riesgo. En los
15
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
últimos años, sin embargo, ha crecido la investigación sobre las implicaciones negativas
28, 29, 30
de la socialización en la masculinidad sobre la salud
. A primera vista, la masculini-
dad parece un factor promotor de la salud, ya que ofrece un mayor acceso a un amplio
abanico de recursos. Sin embargo, un examen más profundo revela un cuadro más complejo. Aunque la configuración de la masculinidad puede variar entre comunidades, el
desarrollo de una identidad masculina heterosexual generalmente implica asumir riesgos
para la salud2. La mayoría de estos comportamientos se hacen evidentes desde la adolescencia. Por ejemplo, un estudio sobre las desigualdades de género en los hábitos relacionados con la salud realizado entre estudiantes de secundaria, documentaba que los chicos
se peleaban con más frecuencia que las chicas y consumían más alcohol. Por el contrario,
entre las chicas era más frecuente realizar dietas insaludables para perder peso31.
La socialización en el estereotipo de masculinidad significa también resistencia a admitir
debilidades, lo que con frecuencia se asocia con una escasa atención a los mensajes de
promoción de la salud o un menor uso de los servicios sanitarios cuando son necesarios32.
También se han señalado como otros comportamientos relacionados con la socialización
en la masculinidad la importancia de una apariencia fuerte o de exhibir un comportamiento agresivo y de dominio físico.29
Algunos de estos patrones de comportamiento se pueden observar en el puesto de trabajo
de formas distintas que en buena medida tienen relación con la clase social. Por ejemplo,
los trabajadores manuales pueden hacer visible su masculinidad mediante la utilización de
la fuerza física y su resistencia a los entornos físicos duros. Por otro lado, los trabajadores
más cualificados que hacen largas jornadas de trabajo, niegan padecer estrés y minimizan
la necesidad de dormir y comer una dieta sana; a menudo se comportan de esta manera
porque esperan compensaciones en términos económicos, de poder, posición y prestigio33.
Tabaco
A medida que las desigualdades de género tienden a reducirse, las mujeres comienzan a
adquirir algunos de los hábitos de riesgo considerados tradicionalmente como típicamente masculinos. Uno de los ejemplos más llamativos es el incremento en el consumo del
tabaco. Las tendencias en su consumo siguen cuatro fases34. En la primera, el tabaquismo es excepcional y típico de las clases aventajadas. En la II el consumo de tabaco
aumenta, sobre todo en hombres de mayor nivel social. Durante la fase III la prevalencia
en hombres empieza a reducirse, sobre todo en los de mayor posición socioeconómica,
16
Género y salud
mientras que las mujeres, que llevan un retraso entre 20 y 30 años respecto a los hombres, alcanzan la máxima prevalencia. En la fase IV la prevalencia se reduce en hombres
y mujeres, y en ambos sexos, es más elevado en las clases sociales desfavorecidas. Así, en
términos generales, el tabaquismo empieza a extenderse en los grupos más favorecidos y
después prosigue entre los menos favorecidos, y en primera instancia en los hombres con
una posterior incorporación de las mujeres, como sucede también con otros comportamientos de acuerdo con la «teoría de difusión de las innovaciones»35.
Las poblaciones del sur de Europa, incluyendo España, presentan una disminución de la
prevalencia en los hombres y aumento de la prevalencia en las mujeres36, típica de la
fase III. En España, la incorporación masiva de las mujeres al consumo empezó a finales
de la década de los sesenta e inicio de los setenta, particularmente a expensas de mujeres con estudios universitarios o medios, aunque en la actualidad no existen diferencias
en el patrón de inicio según sexo, aunque es más elevado en las clases desfavorecidas37.
Existen además diferencias sociales apreciables en el patrón de abandono. Aunque la
proporción de abandono ha aumentado en los hombres, la tendencia al abandono es más
marcada en aquellos de mayor nivel educativo, mientras que en las mujeres la proporción
de abandono sólo aumentó en las universitarias de mediana edad38.
Los factores asociados al inicio del tabaquismo son diferentes en mujeres y hombres.
Mientras la autoestima, el estrés, los problemas con el peso corporal y la preocupación
por la autoimagen son los factores que más influyen en la iniciación en las chicas, en los
chicos fumar forma parte de la búsqueda de nuevas sensaciones, factores profundamente marcados por los roles de género39, 40.
También existen diferencias de género en el mantenimiento del tabaquismo. Así, independientemente de la adicción a la nicotina, uno de los factores que animan a la mujer a
continuar fumando es el miedo a engordar. Tanto los hombres como las mujeres fuman
para reducir el estrés pero los factores desencadenantes son distintos. Se ha señalado
que mientras las mujeres fuman como reacción a experiencias negativas, los hombres lo
hacen para aumentar sensaciones positivas41, 42. Además, es importante tener en cuenta
el peso corporal como una de las diferencias de género en el inicio, mantenimiento y dificultades para abandonar el tabaco43, 44, 45.
Las agresivas campañas publicitarias desempeñan un papel crucial en el incremento del
consumo de tabaco entre las mujeres, sobre todo en las de clases más desfavorecidas. La
publicidad busca atribuir significados simbólicos a las diferentes marcas de tabaco aso17
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ciándolas a determinadas necesidades sociales y psicológicas que a la consumidora le
gustaría tener, algunas de las cuales se derivan de los cambios en los roles de género tradicionales (imágenes de vitalidad, delgadez, sofisticación o atractivo físico). La industria
también busca atraer a los hombres a través de mensajes ligados a estereotipos de masculinidad (felicidad, buena forma física, riqueza, poder y éxito sexual)46.
Otras substancias adictivas
En los últimos años se ha incrementado también entre las mujeres el uso de otras substancias adictivas. Las características de las personas con adicciones son distintas según
el sexo. Habitualmente, las mujeres comienzan el consumo más tarde que los hombres,
en muchos casos a partir de relaciones con parejas adictas, han sufrido abuso sexual con
más frecuencia47, tienen diferentes razones para continuar con el consumo y demandan
tratamiento menos que los hombres48. Además, se ha señalado que los obstáculos para el
éxito del tratamiento difieren según el sexo y que las mujeres han de afrontar más situaciones que amenazan el buen resultado49, 50, 51.
Se ha señalado que los instrumentos diagnósticos, los métodos de tratamiento estándar
y la investigación sobre el abuso de substancias adictivas sigue un modelo de comportamiento masculino 52. Por esta razón, desde diferentes ámbitos se ha reclamado la
importancia de mejorar la investigación, la detección de casos y el diagnóstico en las
mujeres53, 54. así como de desarrollar programas de tratamiento sensibles a las diferencias
de género55.
Ejercicio físico y nutrición
La epidemia de obesidad que se vive en los países desarrollados se asocia al sedentarismo y a las dietas hipercalóricas. En ambas conductas el género tiene un papel importante. La menor frecuencia de la práctica de actividad física en el tiempo libre entre las mujeres es, en buena parte, consecuencia de la socialización de género. Por un lado, durante
la niñez y la juventud la práctica de deporte se fomenta más entre los hombres. Por otro
lado, se ha documentado que la falta de tiempo ligada a las dificultades para la compaginación de la vida laboral y familiar es una de las razones que explica la menor práctica de
actividad física entre las mujeres en la edad media de la vida17, 56.
En un estudio realizado en Estados Unidos las mujeres ocupadas señalaban el empleo
como una de las principales causas de una dieta insaludable57. Sin embargo, en Dinamarca las trabajadoras no lo percibían así, lo que podría estar relacionado con los
18
Género y salud
mayores recursos para la compaginación de la vida laboral y familiar –por ejemplo, guarderías accesibles o fácil acceso a la baja maternal. En este último estudio las mujeres que
no tenían trabajo remunerado y eran de clases sociales desfavorecidas seguían con mayor
frecuencia dietas ricas en grasas58.
Conducta sexual
Las conductas sexuales siguen unos marcados patrones de género. Una revisión de 268
estudios cualitativos en muestras de personas de 10 a 25 años concluía que la compra de
condones o la propuesta de usarlos a sus compañeros por parte de las mujeres podía significar vivir situaciones incómodas e interpretarse como falta de confianza en el compañero. Sin embargo, pese a esta consideración del preservativo como estigmatizante, las
mujeres, no los hombres, eran consideradas como las responsables de la prevención del
embarazo59.
A pesar de la liberación sexual en la mayoría de los países desarrollados, todavía existen
unos condicionantes sociales que hacen que muchas mujeres no expresen abiertamente
sus necesidades sexuales y que antepongan el amor y la entrega incondicional a la pareja, a la protección y el cuidado de su salud. Se ha señalado que entre las mujeres las prácticas sexuales sin preservativo son más frecuentes entre aquellas que tienen poco control
sobre el uso del condón por parte de su pareja o las que son poco asertivas. Estos hallazgos han sido atribuidos a las desigualdades de género en el poder sobre los encuentros
sexuales60.
Conclusión
Existen diferencias de sexo y de género relacionadas con los diferentes patrones de
salud-enfermedad entre mujeres y hombres. Las políticas de prevención y de promoción
de la salud, así como la asistencia y la planificación sanitarias deben tenerlas en cuenta si
realmente pretenden ser efectivas y eficientes. La promoción de conductas saludables
debe partir del análisis de las diferencias de género en las motivaciones y barreras para
la adquisición de conductas saludables y diseñar intervenciones a medida con evaluaciones que tengan en cuenta este diseño. De la misma manera que la industria tabaquera ha
sabido utilizar los estereotipos de género para aumentar el consumo de tabaco, la salud
pública debe incorporar la consideración de las diferencias de género en las acciones
encaminadas a la promoción de conductas saludables.
19
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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22
capítulo 2
Género y aspectos
sociológicos
Isabel Soriano Villarroel
Licenciada en Filosofía por la UCM (2004); Magíster en Igualdad de Género:
Agentes y Políticas (2005); y Master en Evaluación de Programas y Políticas
Públicas (2007). Desde 2005 forma parte del equipo del Observatorio de
Salud de la Mujer del MSC, llevando a cabo principalmente tareas de investigación, evaluación y formación en violencia contra las mujeres, desde la
Escuela Nacional de Sanidad (ISCIII). Su enfoque prioritario de trabajo se centra en el reconocimiento de la labor, que otras mujeres feministas han realizado a favor de la lucha por la igualdad de oportunidades. Por último, destacar
su papel como socia fundadora de AMPLIA (Asociación Profesional de Agentes
de Igualdad de Oportunidades entre Mujeres y Hombres de la Comunidad de
Madrid, 2006).
Género y aspectos sociológicos
Introducción
Cuando se me propuso participar en este proyecto realizando una pequeña síntesis sobre
la construcción social de los géneros, no pensé que me resultaría tan costoso determinar su
estructura. Finalmente, decidí tomar la decisión de describir, en primer lugar, aquellos conceptos teóricos que apuntalan y configuran los diferentes marcos básicos de las teorías de
género. En segundo lugar el realizar un breve recorrido por la historia del pensamiento
feminista, no sólo para contextualizar dichos conceptos, sino para dejar constancia de que
la máxima de incluir la perspectiva de género en aquello que hagamos, no debe vivirse como
la ocurrencia de unas cuantas feministas, sino como fruto de reflexiones ilustradas y filosóficas resultantes de las constataciones de opresión que han vivido las mujeres a lo largo de
la historia. Así pues, hablaré del y desde el feminismo, a pesar de saber que todavía hoy no
es «bien recibido» en determinadas áreas de conocimiento1.
Conceptos teóricos básicos para entender
la perspectiva de género
Se pasará a esbozar la revisión de algunos de los conceptos teóricos o temáticos –que han
vertebrado parte de las reflexiones realizadas por movimientos o autoras feministas–, y
que hoy en día configuran los diferentes marcos básicos de las teorías de género.
Género vs. Sexo
El concepto de género fue acuñado por la antropóloga feminista Gayle Rubin en 1975.
Desde ese momento, se convirtió en una de las categorías centrales del pensamiento
feminista2. En su acepción más simple, el concepto de género se refiere a una categoría
social impuesta sobre un cuerpo sexuado, pero en realidad es mucho más que una categoría, es una teoría amplia que abarca conocimientos, interpretación e hipótesis, relativas al conjunto de fenómenos históricos construidos en torno al sexo. El género está presente en el mundo, en las sociedades, en los sujetos sociales, en sus relaciones, en la polí25
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
tica y en la cultura. La organización social genérica es resultante de establecer el sexo
como marca para asignar actividades, funciones, relaciones y poderes específicos entre
mujeres y hombres de una manera jerárquica4. Es, pues, un principio de jerarquización
entre mujeres y hombres. Así, el sistema sexo-genéro impone un orden moral diferenciado que mantiene el dualismo masculino-femenino, donde la masculinidad se reconoce en el desempeño del poder social, teniendo en contra una feminidad pasiva y aletargada.
Perspectiva de género
Este análisis, detractor del orden patriarcal, contiene de manera explícita una crítica a los
aspectos nocivos, destructivos, opresivos y enajenantes que se producen por la organización social basada en la desigualdad, la injusticia y la jerarquización política de las personas
basada en el género3. De este modo podemos analizar y comprender tanto la condición
femenina y la situación de las mujeres, como la condición masculina y la situación de los
hombres. Por tanto, una de las líneas actuales de las teóricas feministas, es incorporar el
análisis de esta perspectiva en las políticas, programas y actividades en todos los niveles.
En contrapartida, la perspectiva de género se ha visto distorsionada por la utilización
apolítica, estéril y superflua que desde ámbitos académicos y políticos se ha hecho de la misma, desvinculándola del feminismo. En estos casos, «género» se utiliza como sinónimo de
«mujer», y como recogió Marcela Lagarde, «es notable la mutilación teórica y filosófica de sus
supuestos subversivos y transgresores al convertir esta perspectiva en algo casi neutro y casi
caritativo (...). Se dice género, y se piensa mujeres, desde las concepciones patriarcales»3.
Identidad de género
Para Almudena Hernando, la identidad supone la «identificación» que cada ser humano
hace con el resto de seres humanos que le rodean, de tal forma que va modelando, en
comparación con ellos, sus semejanzas y sus diferencias. La identidad, por tanto, se construye activamente, pero de una forma tan inconsciente que resulta tremendamente complejo desentramar las relaciones que la configuran. La identidad de género, pues, es un
conjunto de creencias, rasgos de personalidad, actitudes, sentimientos, valores, conductas y actividades que, trasmitidos a través de la socialización, diferencian el modo con que
nos enfrentamos a la vida las mujeres y los hombres5 y que están en construcción permanente. En este sentido, la filósofa Judith Butler ha sugerido que tener una identidad
definida no es algo que necesitemos, sino que es el propio sistema de géneros quien las
necesita para mantenerse6.
26
Género y aspectos sociológicos
Subjetividad
La subjetividad es la conciencia reflexiva que se tiene de la identidad, y que corresponde a un
modo cultural de estar en el mundo, de entender la situación concreta que en él ocupamos y
de entendernos a nosotras mismas dentro de él5. Para Luisa Posada, la subjetividad femenina
ha participado como una identidad que le ha sido adjudicada a las mujeres desde fuera de ellas
mismas. Se trata de lo que Amelia Valcárcel ha denominado la «heterodesignación» de las
mujeres por parte del modelo patriarcal, de la que son objetos, pero no sujetos7.
Patriarcado
El patriarcado es un sistema social y político de dominación que reproduce y mantiene,
a través de métodos de control como la violencia o los medios de comunicación, el dominio
y el poder de los hombres sobre las mujeres en todos los ámbitos de la vida. Este ordenamiento asegura la supremacía de los hombres y de lo masculino sobre la interiorización previa de las mujeres y de lo femenino, y da como resultado un mundo de asimetría vital entre
los sexos, desigual, enajenado e injusto, de carácter androcéntrico, misógino y homófobo3.
Siguiendo a Almudena Hernando, «el orden patriarcal no está hecho de intenciones aisladas que se van construyendo conscientemente a lo largo de la vida, de voluntades planificadas personal e individualmente, sino de estructuras que se repiten a través de los individuos que las internalizan y reproducen, lo que explica que sea tan difícil de transformar»5.
A pesar de que desde el feminismo se sabe que el concepto de patriarcado tiene algunas
limitaciones y es necesaria su redefinición, si se prescinde de él, no habría concepto alguno
que diera cuenta de la dominación que el conjunto de los hombres ejerce sobre las mujeres8.
Igualdad
La igualdad por la que lucha el feminismo debe ser entendida no como homologación al
modelo masculino ni como asimilación acrítica al mundo social que ellos han creado.
Igualdad será, fundamentalmente, «igualdad de oportunidades»1, equiparación de derechos y deberes entre mujeres y hombres. En palabras de Luisa Posada, la categoría
«igualdad» enfatiza lo que es común a ambos sexos en tanto humanos, y quiere desvelar
las «diferencias» de género como construcciones de una razón patriarcal, que habría asignado a las mujeres valores considerados tradicionalmente femeninos, como la afectividad,
la compasión y la pasividad, mientras que a los varones se adjudican valores tales como
la racionalidad, la competitividad o la actividad social7.
Debe quedar claro, por tanto, que cuando el feminismo busca la igualdad, no está buscando identificación con los hombres, ni la posesión de poderes idénticos a como ellos los
27
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
poseen. Por el contrario, la propuesta feminista implica la deconstrucción de las relaciones de poder y dominio masculinas, exigiendo en las relaciones que se den entre mujeres
y hombres, el ser equivalentes, la desjerarquización y la eliminación de privilegios masculinos así como la servidumbre femenina3.
Equidad
Para Marcela Lagarde, la equidad consiste en que las mujeres sean educadas y tratadas
como seres humanos, con derecho a la integralidad de su cuerpo y su persona, al respeto, a los cuidados, a la obtención de los bienes materiales y simbólicos necesarios para su
desarrollo personal, es decir, el acceso al capital humano debe ser un derecho humano
también de las mujeres3.
En definitiva, la equidad nos obliga a plantearnos los objetivos que debemos conseguir
para avanzar hacia una sociedad más justa que tenga en cuenta las diferencias existentes
entre personas y grupos.
Diferencias vs. Desigualdades
En algunas ocasiones se establecen, equívocamente, los términos de «diferencia» y
«desigualdad» como si de sinónimos se tratase. Visibilizar, respetar y comprender las
diferencias dentro del principio de igualdad es fundamental para construir procesos
democráticos, pero esas diferencias debemos entenderlas también como construidas, no
como naturales, y así, reconocer las relaciones de desigualdad y la inequidad entre los
sexos como producto del orden social3. La diferencia sexual, por sí misma, no establece
una distribución desigual de poderes, sino que se necesita un sistema de valoración jerárquica para lograr esa desigualdad. Una vez establecida dicha estructura social, las diferencias combinadas con valores y significaciones, harán que mujeres y hombres ocupen,
por su pertenencia a uno u otro sexo, posiciones sociales y políticas desiguales. Como dirá
Marcela Lagarde, «los hombres como género tienen asegurado el dominio en el mundo y
las mujeres como género tienen asignado el cautiverio». No puede obviarse que las relaciones de desigualdad facilitan y justifican la aparición y el mantenimiento de la violencia
contra las mujeres en tanto que herramienta de control patriarcal.
¿Por qué se mantienen las relaciones de desigualdad? Almudena Hernando nos da la
clave: «las mujeres siguen relegadas en relaciones de desigualdad respecto a los hombres
porque la ética en la que se las entrena y las caracteriza, la del cuidado y la relación9, no
les permite –ni subjetiva ni objetivamente– acceder a posiciones desde las que podrían
cambiar el orden social»5.
28
Género y aspectos sociológicos
Mujer vs. Mujeres
Habitualmente, «mujer» se utiliza como categoría que engloba a cualquier tipo de mujer,
construyendo un arquetipo mítico y homogenizante de las mismas que sirve como condición para legitimar el patriarcado moderno. Por este motivo debemos hablar de «mujeres», en plural, con particularidades y diferencias (raciales, de clase, étnicas, sexuales, de
identidad, etc.). Aun así, el término «mujeres» es una categoría de análisis difícil, no sólo
porque trata de definir de qué hablamos cuando hablamos de nosotras, sino por las limitaciones explicativas que reporta, sobre todo, para algunos grupos6.
Heterosexualidad obligatoria
Se trata de una institución que da continuidad al patriarcado, refuerza la oposición y
jerarquización entre los sexos y expresa la imposición sobre las mujeres del modelo de
sexualidad reproductiva coital y de prenegación como único modelo que ellas deben
conocer y practicar. Este modelo comporta la definición del cuerpo femenino como un
cuerpo violable, un ideal de cuerpo accesible, siempre para los hombres; se inculca
desde la infancia, a través del ideal del matrimonio, del romanticismo heterosexual y de
la maternidad, definido por Adrianne Rich como «heterorrealidad», quien fue pionera
en cuestionar la heterosexualidad como una «opción sexual» o una «preferencia
sexual», sosteniendo que no puede existir ni opción ni preferencia real en una forma de
sexualidad que es precisamente definida y sostenida como natural10. Rich no afirma que
la heterosexualidad sea, necesariamente, una forma de sexualidad opresiva para las
mujeres, ninguna relación social lo es por sí misma si no interviene en su ejecución algún
tipo de violencia. Lo que resulta opresor es su obligatoriedad, obligatoriedad social y
políticamente sustentada6. En opinión de Rodmell, se necesitan redefinir las estructuras
heterosexuales criminales, esto es, aquellas que sitúan la sexualidad masculina como
mecanismo de poder para mantener el control sobre las mujeres4.
Breve recorrido histórico a través del movimiento feminista
Para poder establecer una reflexión crítica sobre los conceptos clave anteriormente referidos, parece necesario revisar los distintos feminismos que han ido acuñándolos. Así,
tomando como base el texto escrito por la doctora Ana de Miguel, «Los feminismos a través de la Historia»,11 incluido en el libro dirigido por Celia Amorós 10 palabras clave
sobre mujer12, se realizará este breve recorrido histórico.
29
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Al situarnos en el plano de lo general, se puede afirmar que el feminismo ha existido
desde siempre que las mujeres, tanto individual como colectivamente, han manifestado
su descontento por vivir apresadas bajo los designios del patriarcado y han reivindicado de
un modo u otro una vida mejor. Revisar esta parte de la historia, de la historia de las mujeres contada desde su propio estar en el mundo, es una tarea que debemos retomar más
temprano que tarde, ya que el feminismo, en tanto que movimiento político con conciencia
de opresión, es más antiguo que su propia expresión en términos teóricos7. No obstante,
por lo ingente de esta labor, se recorrerán únicamente los distintos momentos en que las
mujeres han llegado a articular, tanto en la teoría como en la práctica, un conjunto coherente de reivindicaciones y se han organizado para conseguirlas11. Así pues, se agruparán
estos momentos en tres grandes apartados: premoderno, moderno y contemporáneo.
Feminismo premoderno
Se encuentran signos de la polémica feminista ya en la ilustración sofista13, que produjo
el pensamiento de la igualdad entre los sexos a pesar de no sobrevivir a la reacción
patriarcal que produjo14. Posteriormente, el Renacimiento igualó al «ser humano» con
«los varones», creando una universalidad ficticia que dejaba de lado a las mujeres. En
1405, Christine de Pisan escribe su obra La ciudad de las damas, considerada como un
hito en la polémica feminista. Por aquel entonces, recuerda Ana de Miguel, la cultura y la
educación eran bienes escasos, por lo que las acciones que involucraron a más mujeres y
provocaron mayor represión tenían que ver con las doctrinas heréticas, con doctrinas
bastante confusas sobre la naturaleza y el lugar de las mujeres, pero útiles para conferirles dignidad y un cierto escape emocional e intelectual15. Más tarde, la Reforma Protestante trajo consigo un reforzamiento de la autoridad patriarcal, provocando la formación de grupos de mujeres muy radicales, especialmente en Inglaterra. Por último, en el
siglo XVII se instauran los salones franceses, en los que mujeres cultas de la época protagonizaron el movimiento literario y social de las preciosas, lanzando la polémica feminista a la opinión pública.
Feminismo moderno
El feminismo ilustrado
Se destacarán dos momentos clave: el primero de ellos tiene lugar en 1673 con la publicación de Sobre la igualdad de los sexos, escrito por Poulain de la Barre, obra pionera
por fundamentar explícitamente la demanda de igualdad sexual y abandonar la «guerra
entre los sexos»16. El feminismo, como cuerpo coherente de vindicaciones y como pro30
Género y aspectos sociológicos
yecto político capaz de construir un sujeto revolucionario colectivo, sólo puede articularse teóricamente a partir de premisas ilustradas encaminadas a afirmar que todos los hombres nacen libres e iguales y, por tanto, con los mismos derechos. En este sentido, Amorós
afirma que el feminismo supone la efectiva radicalización del proyecto igualitario ilustrado capaz de volver sobre sí mismo y detectar sus propias contradicciones17.
El segundo momento clave son los movimientos de mujeres que tuvieron lugar en la
Revolución Francesa con el fin de promover su participación política. En 1791, Olympe de
Gouges escribió la Declaración de los derechos de la mujer y la ciudadanía, y un año
después, la inglesa Mary Wollstonecraft publicó la Vindicación de los derechos de la
mujer. Retomando a Geneviève Fraisse, se puede afirmar que la transformación que se da
respecto a siglos anteriores, tiene que ver con que el movimiento de mujeres que lucha por
la igualdad pasa del gesto individual al movimiento colectivo; la polémica es llevada a la plaza
pública y se convierte por primera vez en una cuestión política16. Los clubes de mujeres fueron cerrados en 1793 acabando muchas de ellas guillotinadas o en el exilio. ¿Qué delito
cometieron?, la prensa revolucionaria de la época contesta: trasgredieron las leyes de la
naturaleza abjurando su destino de madres y esposas queriendo ser «hombres de Estado».
El movimiento sufragista18
Al hablar del movimiento sufragista, no puede obviarse que el contexto histórico en el
que se desarrolla está fuertemente impregnado por múltiples reivindicaciones de igualdad social, como los movimientos en pro de la abolición de la esclavitud, el ciclo de las
revoluciones liberales o la aparición del «Manifiesto Comunista» de Karl Marx y Friedrich
Engels7. Asimismo, el capitalismo alteró las relaciones entre los sexos, incorporando
masivamente a las mujeres proletarias al trabajo industrial y enclaustrando a las mujeres
burguesas en el hogar, símbolo de status y éxito del varón.
Las sufragistas de clase media norteamericanas lucharon codo con codo con el movimiento abolicionista19 hasta que, tras la guerra de Secesión (1861-1865), se suprimió la
esclavitud y se otorgó el derecho de voto a los esclavos negros liberados negándoselo a
las mujeres. Visto esto, Elisabeth Candy Stanton (autora de La Biblia de las mujeres) y
Susan B. Anthony crearon la National Woman Suffrage Association, independiente de los
partidos políticos y de los movimientos de reforma. Se señala como inicio de la lucha
sufragista la primera Convención sobre los derechos de las mujeres organizada por
Lucrecia Mott y Elizabeth Cady Stanton en julio de 1848. De esta convención nacerá la
«Declaración de Seneca Falls» o «Declaración de sentimientos», marcando un punto de
31
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
inflexión hacia un movimiento, no ya de mujeres, sino abiertamente feminista en el sentido contemporáneo del término7.
En Inglaterra, el movimiento sufragista alcanzó su máximo desarrollo y radicalidad brotando con nuevas reivindicaciones, a partir de que John Stuart Mill presentara en 1866 la
primera petición a favor del voto femenino en el Parlamento. El movimiento sufragista
inglés se dividió en dos tendencias bien diferenciadas, una moderada y otra radical. La
lideresa de las sufragistas moderadas fue Millicent Garret Fawcett, la cual promovió el
cambio desde el orden y legalidad, con el fin de poder demostrar que se podían conseguir
reformas sin utilizar ningún tipo de violencia; sin embargo, estos esfuerzos por legitimar
los derechos políticos de las mujeres no provocaron más que burlas e indiferencias. En
consecuencia, el movimiento sufragista dirigió sus estrategias a acciones más radicales,
como las lideradas por Emmeline Pankhurst, dirigidas a pertrechar sabotajes, incendiar
comercios o agredir a destacados miembros del Gobierno y del Parlamento20.
El feminismo socialista
A pesar de que los fundadores del socialismo plantearon de alguna manera el problema
de la emancipación femenina, lo cierto es que nunca llegaron a ser lo suficientemente críticos con la división sexual del trabajo. Flora Tristán, en su obra Unión Obrera publicada en 1843, dedica un capítulo específico a presentar la situación de las mujeres titulado
«Por qué menciono a las mujeres»; en él, desarrolla la tesis de que «todas las desgracias
del mundo provienen del olvido y el desprecio que hasta hoy se ha hecho de los derechos
naturales e imprescriptibles del ser mujer», y defiende la tesis de que negar la educación
a las mujeres está en relación con su propia explotación económica21. Junto con esta idea,
destacan la gran importancia que el feminismo socialista concede a la transformación de
la institución familiar en tanto que represora y causa de injusticia e infelicidad, y la tesis
de Charles Fourier, literalmente asumida por el socialismo posterior, de que la situación
de las mujeres será un indicador clave para medir el nivel de progreso y civilización de
una sociedad22.
El Socialismo marxista
Siguiendo a Friedrich Engels23, se ve cómo la causa de que las mujeres se hallen oprimidas está en la aparición de la propiedad privada y su exclusión de la esfera de la producción social, y no en causas de orden biológico como se asumía hasta entonces, por lo que
la emancipación de las mujeres sólo se haría realidad tras una revolución socialista que
liquidara el capitalismo. Cabe destacar a la alemana Clara Zetkin, responsable de la pro32
Género y aspectos sociológicos
clamación del 8 de marzo como el de Día Internacional de la Mujer Trabajadora y gran
propulsora del feminismo en la Segunda Internacional o Internacional Socialista, y a
Alejandra Kollontai, que esbozó una explicación histórica del desarrollo de las mujeres
desde el marco conceptual del marxismo, y concluyó que la opresión de éstas se originaba en la expropiación de su sexualidad, su maternidad y su trabajo. Kollontai tenía entre
sus objetivos desmontar el trabajo doméstico, privado y familiar de las mujeres buscando
que la reproducción social fuese comunitaria. Por último, no hay que olvidar que, aunque
las socialistas apoyaban de un modo estratégico a las sufragistas, a su vez las acusaban de
olvidarse de las proletarias, y que unido a esto, se daba también el conflicto de las socialistas con los compañeros de partido, los cuales entendían que la lucha de las mujeres
debía subordinarse a la lucha de clases.
Anarco-feminismo24
A pesar de que el anarquismo no asumió en su tronco teórico el problema de la igualdad
entre los sexos de manera sistemática, en tanto que movimiento social sí contó con mujeres que contribuyeron de forma notable a la lucha por la igualdad como por ejemplo
Emma Goldman, Louise Michel, Elizabeth Gurley Flynn, Voltairine de Cleyre, Lucy
Parson, Ulrike Heider o las latinas Marie Louise Berneri y Federica Montseny. Lo que
caracterizó a estas mujeres fue la perseverancia que mantuvieron para ser reconocidas
como anarquistas y mujeres, por lo que antes de la producción teórica, que la tuvieron, su
quehacer fue en el orden práctico y concreto. Desde una defensa férrea del individualismo, aportaron la reflexión de que «el anarco-feminismo implicaba que las mujeres decidieran por ellas mismas y se hicieran cargo de sus propias problemáticas, individualmente en asuntos personales, y en conjunto con otras mujeres en asuntos que competan a
varias»25. A través de esta idea, numerosas anarquistas plantearon verdaderas revoluciones en sus vidas cotidianas al autodesignarse «mujeres libres» y vivir bajo sus propias doctrinas de vida. No obstante, este análisis no dejó de tener numerosos detractores dentro
de la propia izquierda, como por ejemplo Pierre-Joseph Proudhon, afirmando cosas como
que «no había otra alternativa para las mujeres que la de ser amas de casa o prostitutas»26.
Feminismo contemporáneo a partir de los años 60
Neofeminismo: los años sesenta y setenta
Al conseguir el voto femenino en la mayor parte de Europa, el movimiento feminista dirigió su mirada hacia proyectos más teóricos. Se puede apuntar el inicio de este nuevo des33
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
pertar feminista en la publicación de la obra de Simone de Beauvoir El segundo sexo en
1949. En estos dos tomos, la autora intentará desvelar dónde se hayan los mecanismos
de discriminación y opresión en sociedades cuasi-igualitarias desde un punto de vista
formal, acuñando la ya célebre frase «no se nace mujer, se llega a serlo»27. En los Estados
Unidos destaca Betty Friedan, con su obra La mística de la feminidad28, donde da claves para entender que el problema de las mujeres era el «problema que no tenía nombre», siendo la tarea teórica y práctica del movimiento feminista el aprender a nombrarlo.
Feminismo liberal
La reflexión feminista se distingue ahora por explicar la situación de las mujeres desde la
desigualdad y no desde la opresión o la explotación, así como por reclamar una reforma
del sistema con el objetivo de obtener la igualdad real entre los sexos. A la cabeza encontramos a Betty Friedan, fundadora de la Organización Nacional para las Mujeres (NOW).
Las feministas liberales mantuvieron un constante tira y afloja con las radicales, criticándolas por convertir la lucha política en una «guerra de dormitorio», y a la vez abrazando
su tesis «lo personal es político», así como la organización militante en grupos de autoconciencia. Finalmente, la influencia del feminismo radical empujó a las más jóvenes
hacia la izquierda, pero cuando éste declinó, el reciclado «feminismo liberal» cobró un
importante protagonismo hasta convertirse, a juicio de Alice Echols29, «en la voz del feminismo en tanto que movimiento político».
Feminismo radical
La primera decisión política del feminismo radical fue la de organizarse de forma autónoma, sin supeditarse a otros movimientos organizativos de varones o partidos considerados de izquierda, produciéndose la gran escisión entre ellas al discrepar en el objetivo
de esa separación. Se dividió entonces el feminismo radical entre «políticas» y «feministas». Para las «políticas» la opresión de las mujeres se derivaba del Sistema, por lo que
debían permanecer unidas y comprometidas con el movimiento feminista. Quizás esto
tenga también que ver con el miedo que siempre persiguió a las mujeres de izquierdas:
que los compañeros varones, custodios del poder simbólico, interpretasen un movimiento sólo de mujeres como reaccionario o liberal. Por el contrario, las «feministas» se manifestaron en contra de la subordinación al movimiento de izquierdas, y fueron muy críticas con el sexismo y la relaciones de poder existentes en su seno. Finalmente, la denominación de feminismo radical designó tan solo a este último grupo.
34
Género y aspectos sociológicos
El feminismo radical se desarrolló plenamente entre los años 70 y 75, acuñando conceptos y formulando teorías que constituyen el equipaje teórico del feminismo actual. Hay
que destacar dos obras fundamentales: Política sexual, de Kate Millet, y La dialéctica
de la sexualidad, de Sulamit Firestone, ambas publicadas en 1970 y originarias de conceptos tales como patriarcado, género y casta sexual. El patriarcado se define como un
sistema de dominación sexual sobre el que se levantan el resto de dominaciones, el género expresará la construcción social de la feminidad y la casta sexual hará referencia a la
experiencia común de opresión vivida por todas las mujeres12. En general, podría sintetizarse este nuevo impulso teórico con el slogan acuñado por Millet, «lo personal es político», y con la organización en grupos de autoconciencia, igualitaristas y antijerárquicos.
También cabe destacar sus estrategias de visibilización a través de un activismo sin
parangón materializado en multitudinarias manifestaciones, actos de protesta y sabotaje,
quema pública de sujetadores y corsés, etc. Finalmente, el empeño por lograr la «hermandad de todas las mujeres unidas por una causa común», chocó con la aparición de la
cuestión de clase o lesbiana, que unido al desgaste propio de un movimiento de estas
características, hizo que a mediados de los setenta el feminismo radical tocara fondo.
Los feminismos de la diferencia
El feminismo cultural estadounidense, evolución del feminismo radical, se centró en consolidar las diferencias entre los sexos, condenó la heterosexualidad por su conveniencia
con el mundo masculino y acudió al lesbianismo como única alternativa de no contaminación.30 Por su parte, el feminismo francés de la diferencia partió de entender a la mujer
como lo «absolutamente otro», utilizando la exploración del inconsciente como herramienta para reconstruir la identidad propia. Entre sus teóricas destacan Annie Leclerc,
Hélène Cixous y Luce Irigaray, quienes criticaron duramente al feminismo de la igualdad
por considerarlo reformista e incapaz de alejarse del paradigma de dominación masculina31. Por último, el feminismo italiano de la diferencia, representado por Carla Lonzi, proclama también la identidad femenina y elabora conceptos tales como el de affidamento,
manteniendo que la ley del hombre nunca es neutral, y que por tanto es una locura intentar resolver la situación de las mujeres a través de leyes y reformas generales. El affidamento, concepto de difícil traducción en el que la autoridad femenina juega un papel
importante32, sería una especie de alianza donde «las mujeres tienen que reconocerse
entre ellas y, por medio de sus maestras, comunicarse unas a otras la capacidad de determinar por ellas mismas sus vidas y de dar más relevancia a los contextos femeninos»33.
35
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Últimas tendencias
Para finalizar este breve recorrido histórico se apuntará cómo, en los años 80, comienza a acuñarse el término «feminismo de tercera ola», para designar a las feministas que
se centran en diversas situaciones que afectan a las mujeres como el país de origen, la
etnicidad o la preferencia sexual. Así, en el feminismo actual interactúan un número tal
de variables sociales, que obligan ya a hablar de feminismos (en plural) y no de feminismo, con un amplio espectro de intereses y posturas diversas, aunque en general todos
ellos podrían enmarcarse mejor o peor dentro del «feminismo de la igualdad» o del «feminismo de la diferencia» anteriormente comentados.
Por último, cabe destacar, cómo a través de la nunca bien reconocida labor de los grupos
feministas de base, van tomando fuerza los feminismos institucionales, dándose el hecho,
impensable hace algunos años, de que mujeres abiertamente feministas lleguen a ocupar
importantes cargos de responsabilidad política o la proliferación en las universidades de
centros de investigaciones feministas; aun así, y reconociendo el gran avance hacia la
igualdad que se ha logrado alcanzar en muchos países en las últimas décadas, como en
España, lo cierto es que todavía estamos muy lejos de haber conseguido la igualdad
sexual real y por tanto no se debe bajar la guardia.
A modo de conclusión
Para acabar esta breve aportación teórica feminista, es necesario apuntar hacia el esfuerzo de trabajar, conjuntamente mujeres y hombres, en la lucha hacia la igualdad entendida fundamentalmente como «igualdad de oportunidades», y no como homologación al
modelo masculino ni como asimilación acrítica de las características del mundo social que
se ha creado sin nosotras1. A pesar de todas estas dificultades y de todo lo que queda por
hacer para poder habitar en un mundo igualitario, finalmente llegará el día en que consigamos acabar con el sistema de dominación patriarcal, y entonces las mujeres no tengamos que combatir nuestro estar en la historia y en el mundo. Hasta entonces, coincido
plenamente con Annette Baier34, cuando enuncia que en nuestras presentes circunstancias sociales e intelectuales es más probable que aquello35 que no sea hecho desde una
conciencia explícitamente feminista, encarne en el mejor de los casos formas no-intencionadas de prejuicios patriarcales. Hoy por hoy no debemos dejar de explorar cada tesis
desde una perspectiva de género feminista si buscamos la re-construcción de los sistemas sociales opresores, los modelos jerárquicos de las identidades y los comportamientos abusivos y violentos.
36
Género y aspectos sociológicos
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http://www.alasbarricadas.org/ateneovirtual/index.php/M%C3%A1s_textos_sobre_anarcofeminismo...
37
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
26. Proyecto Clío [citado 24 de abril de 2007].
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27. Beauvoir S. El segundo sexo. Los hechos y los mitos. Vo1 1. Madrid: Cátedra; 2002.
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33. Cavana M.L. Diferencia. En: Amorós C. (dir.). 10 Palabras clave sobre mujer. Pamplona: Verbo
Divino; 1995.
34. Baier A. Moral Prejudices: Essays on Ethics. Cambridge, Mass.: Harvard University Press; 1994.
35. En su texto, Annette Baier se refiere únicamente a la ética, por lo que la extrapolación al resto
de disciplinas es mía.
38
capítulo 3
Perspectiva de género
en el abordaje
del tabaquismo
Pepa Pont Martínez
Jefa de la Unidad de Educación para la Salud del Servicio de Promoción.
Dirección General de Salud Pública. Conselleria de Sanidad. Responsable del
Programa de Disminución del Consumo de Tabaco. Miembro del Grupo
de Trabajo de Tabaco creado por la Comisión de Salud Pública del Consejo
Interterritorial que preparó un documento de propuesta para las Politicas
de Control de Tabaco de 1999 a 2003. Directora docente del Diploma
Internacional On Line de Prevención y Atención al tabaquismo (Escuela
Valenciana de Estudios de Salud). Master en Salud Pública por la Universidad
de Valencia. Especialista en Educación Sanitaria por la Universidad de Perugia.
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
Tabaco
El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud en el mundo y especialmente en los países económicamente más desarrollados. Es además una de las principales
causas de años potenciales de vida perdidos y la principal causa de muerte y enfermedad
evitable. Hasta hace poco tiempo, este era un problema de salud que afectaba sobre todo
a los hombres. En los últimos años estamos asistiendo a un cambio en la evolución de la
situación del tabaquismo en el mundo, que se está convirtiendo, cada vez más, en un problema para las mujeres.
Para situar el problema, presentaremos algunos datos que ilustren la importancia del
tabaquismo y su evolución, destacando la tendencia a la estabilidad, incluso al retroceso
en la prevalencia de consumo entre los hombres y el crecimiento de consumo en las mujeres, sobre todo en el grupo de las más jóvenes.
En conjunto, el consumo sigue siendo más alto entre los hombres, pero en los grupos más
jóvenes hay pocas diferencias en la prevalencia del tabaquismo. Por otra parte, la tasa de
ex fumadores es mayor para los hombres y está aumentando a un ritmo más rápido que
entre las mujeres.
La evolución de la prevalencia del tabaquismo a partir de los datos de las Encuestas
Nacionales de Salud desde 1987 a 2003, permite ver una tendencia general hacia la
reducción del tabaquismo, aunque puede observarse que esta reducción es mayor entre
los hombres (figura 1).
41
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Figura 1. Evolución de la prevalencia de tabaquismo 1987-2003.
Encuestas Nacionales Salud (Ministerio de Sanidad y Consumo)
1987
1987
60
-4,5
1993
50
40
-2,6
30
1993
1995
1995
1997
1997
2001
20
2003
2001
2003
10
0
Hombres
Mujeres
Género
Para poder entender mejor la importancia de las diferencias que presentan hombres y
mujeres en nuestras sociedades y cómo estas diferencias pueden ser causa de desigualdades de salud, es necesario recordar los principales conceptos que vamos a manejar.
• Sexo, se refiere a las diferencias biológicas que distinguen a hombres y mujeres.
• Género, define las características de las mujeres y de los hombres que son construidas
socialmente.
• Equidad de género, significa imparcialidad y justicia en la distribución de los beneficios,
el poder, los recursos y las responsabilidades entre mujeres y hombres.
La equidad de género reconoce que las necesidades de las mujeres y los hombres son
diferentes y que las diferencias deben ser identificadas y tratadas para corregir el desequilibrio existente entre los sexos. La equidad de género implica::
• Eliminación de las diferencias innecesarias, injustas y evitables en el estado de salud y
supervivencia.
• Distribución y acceso a los recursos (tecnológicos/financieros/humanos) según las
necesidades particulares de cada sexo.
• Mujeres y hombres contribuyen al financiamiento de salud según su capacidad económica, y no según riesgos o necesidades propios para cada sexo a cada etapa del ciclo de vida.
• Una distribución social justa de las responsabilidades, el poder y las recompensas para
la contribución de las mujeres y los hombres en la gestión de la salud. Esto incluye valorar el trabajo no remunerado en el cuidado de la salud.
42
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
El concepto de género nació para poner de manifiesto una relación desigual entre hombres y mujeres entendidos como sujetos sociales y no como seres biológicos. Es necesario comprender que la existencia de diferencias entre las personas (también respecto a
la manera de vivir la salud o la enfermedad) no debe justificar que esas diferencias den
lugar a desigualdades, en este caso a desigualdades en la oportunidad de vivir en salud
y/o de tener acceso a intervenciones igualmente eficaces de promoción de salud, prevención de las enfermedades y atención a los problemas de salud.
Aplicado de manera más concreta a los problemas ligados con el consumo de tabaco, la
descripción de los aspectos diferenciales del tabaquismo en hombres y mujeres permite
identificar si existen diferencias en el patrón de consumo, la edad de inicio, la respuesta
a determinados tratamientos, las distintas motivaciones para fumar o las dificultades para
el abandono. También nos ayuda a entender cómo difieren los perfiles de salud de hombres y mujeres, ya sea por la diferente exposición al tabaco o por diferencias en los efectos que éste causa sobre su salud. Sin embargo, la identificación de las diferencias entre
hombres y mujeres, referidas en este caso al consumo de tabaco, aunque son un instrumento necesario resulta insuficiente para la integración de la perspectiva de género en
abordaje del tabaquismo, ya que no aporta luz sobre las razones sociales y culturales de
estas diferencias.
Si consideramos que es suficiente con la mera descripción de las diferencias en función
del sexo, nunca elaboraremos nuevos instrumentos que resulten sensibles a la perspectiva de género. Sin herramientas metodológicas adecuadas será muy difícil poner de manifiesto la existencia y severidad de las potenciales desigualdades y será aún más difícil proponer intervenciones para corregirlas.
La perspectiva de género propone analizar las expectativas sobre el comportamiento y las
características sociales y biológicas de mujeres y hombres. No significa adoptar la posición o centrar el interés en «la mujer» o «las mujeres». Se refiere a las relaciones desiguales entre las mujeres y los hombres y el impacto que esta desigualdad ejerce sobre la vida
de las personas y sobre su salud. Implica la eliminación de las desigualdades remediables.
La perspectiva de género nos ayuda a reconocer el impacto del género en:
• El estado de salud y sus determinantes para hombres y mujeres
• Los obstáculos de acceso a los servicios y recursos de salud
• El impacto de las políticas y programas de salud
• La distribución del poder y remuneración del trabajo en el sector salud
43
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• El concepto de mainstreaming de género (en España puede ser traducido con el término ‘transversalidad’ de género)
Significa organización o, de una manera más precisa, reorganización para lograr mejorar
el desarrollo y evaluación de los procesos políticos, de modo que la perspectiva de igualdad de género se incorpore en todas las políticas, a todos los niveles y en todas las etapas, por los agentes normalmente involucrados en la adopción de medidas políticas. La
transversalidad hace referencia sobre todo al hecho de asumir la necesidad de incorporar el enfoque de género en todas las políticas, cualquiera que sea el sector de actuación
(educación, sanidad, empleo, fiscalidad, medio ambiente, vivienda, etc.) y cualquiera
que sea el contenido de las citadas políticas. Es decir, no se trata sólo de que existan
políticas específicas de acción positiva para las mujeres en cualquier ámbito de actuación, sino de que se examine el contenido de todas las políticas que se desarrollen, con
el fin de garantizar que su implementación tenga en cuenta la equidad de género. El
mainstreaming debe desarrollarse a todos los niveles, es decir, tanto en las políticas estatales como en las autonómicas o en las locales. Así mismo, debe tenerse en cuenta en
todas las etapas, desde el diseño y la planificación hasta la evaluación o valoración de
sus resultados y su impacto. Concierne a todas las personas normalmente involucradas
en la adopción de medidas políticas, incluyendo tanto los aspectos políticos como los
técnicos y de gestión.
En el ámbito de la Unión Europea, el Grupo de expertos y expertas del Consejo de
Europa destaca cinco elementos clave en la estrategia del mainstreaming de género:
1) Un cambio en el concepto de igualdad de género, más amplio del existente. Dicho
concepto incluye no solamente igualdad de jure (de derecho) sino también de facto
(de hecho).
2) La incorporación de la perspectiva de género en la agenda política dominante.
3) La inclusión y la participación de las mujeres en las instituciones y en los procesos de
toma de decisiones.
4) La prioridad de las políticas de igualdad de género y de las que tienen especial relevancia para las mujeres (como por ejemplo las políticas social y familiar), con el objetivo de conseguir avanzar sustancialmente en la igualdad.
5) Un cambio en las culturas institucional y organizativa.
Para lograr un cambio en las culturas institucional y organizativa, se puede destacar la
necesidad de cambios en 3 aspectos (figura 2):
44
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
• El proceso político
• Que las personas comúnmente involucradas en el proceso político, tengan en cuenta
una perspectiva de género para alcanzar la meta de la igualdad de género.
• Los mecanismos políticos, que exigen dos condiciones:
• Cooperación horizontal en asuntos de género entre todos los ámbitos, departamentos (educación, sanidad, empleo, etc.) y niveles políticos (nacional, regional y
local).
• Uso de herramientas y técnicas adecuadas para integrar la perspectiva de género
en todas las políticas, con seguimiento de su desarrollo y evaluación de los resultados.
• Las personas comúnmente involucradas en el proceso político (es decir, las personas
«dedicadas a la política») deben abrir nuevos canales ordinarios, normalizados, y en la
medida de lo posible sistemáticos) de consulta y de cooperación con agentes de la
sociedad civil, y reforzar los canales de participación ya existentes.
Figura 2. Esquema de la propuesta de cambios en las culturas
institucional y organizativa
Por diferentes
departamentos
Procesos políticos
Cooperación
horizontal
Por diferentes
ámbitos
geográficos
Mecanismos políticos
Uso de
herramientas
adecuadas
Personas dedicadas a la
política
45
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Debe evitarse una interpretación restrictiva del mainstreaming, ya que no se trata de
remplazar las políticas específicas de igualdad de género y el funcionamiento de los organismos competentes, esta sería una interpretación errónea. La estrategia del mainstreaming promueve la inclusión transversal del enfoque de género, sin renunciar (sino todo
lo contrario) a políticas específicas de acción positiva, que en la situación actual, son
todavía plenamente recomendables, cuando no absolutamente necesarias. El Informe
europeo advierte que el mainstreaming y la política específica de igualdad forman una
estrategia ‘doble’ y que ambas son necesarias para el logro de la igualdad real entre mujeres y hombres.
Tabaco y género
Para analizar el tabaquismo desde una perspectiva de género, no sólo se requiere disponer de datos desagregados por sexo. Es necesario tener una perspectiva que permita
analizar estas diferencias de modo que pueda esclarecerse en la mayor medida posible,
cuándo éstas se deben a factores meramente biológicos (anatómicos, hormonales, etc.),
cuando se deben a factores socioculturales ligados a los respectivos papeles vinculados
al género y cuándo se deben a otros factores asociados.
Sabemos que el género está asociado efectivamente a condiciones socioeconómicas,
como el nivel de ingresos, la ocupación o el nivel de estudios, de modo que las
mujeres suelen ocupar los puestos más desfavorecidos. Pero además, el mandato ligado
al género añade una especificidad que atraviesa transversalmente las diferentes
variables socioeconómicas. De este modo, es cierto que las mujeres estarán afectadas
de modo distinto según su pertenencia a un grupo social u otro, sin embargo, aun
las mujeres de los grupos socialmente más favorecidos estarán habitualmente en
condiciones de vulnerabilidad relativa respecto a los varones de su mismo grupo
social1.
Uno de los factores más relevantes que encontramos en la base de las desigualdades
entre hombres y mujeres es el desigual reparto del trabajo remunerado (productivo) y
el trabajo no remunerado (reproductivo)2, 3. Así se señala por ejemplo en un informe del
Panel Europeo sobre el Maintreaming de Género en Salud4. En este documento se destaca que la relevancia del género radica en su función articuladora de las dos dimensiones de la economía (trabajo productivo y trabajo reproductivo). Señala la representa46
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
ción desproporcionada de las mujeres en el papel reproductivo, con la consecuente limitación de su capacidad de participación en la esfera productiva. Subraya también la desvalorización social del trabajo «femenino» tanto en el hogar como en el mercado laboral.
Concluye, pues, que adoptar la perspectiva de género en salud implica vincular la división sexual del trabajo y del poder dentro de una población, con los perfiles epidemiológicos y con las características de accesibilidad, financiación y gestión del sistema de
salud de esa población.
A pesar de que en las últimas décadas se está poniendo en evidencia la importancia
del trabajo reproductivo para la salud y cada vez más estudios sugieren la importancia
de conocer la diferente distribución del trabajo productivo y reproductivo entre
hombres y mujeres y su impacto sobre el nivel de salud, es notoria la falta de información
acerca de la dedicación al trabajo reproductivo5-15. La falta de estas fuentes de información
dificulta enormemente el conocimiento de la situación del tabaquismo tomando en cuenta
la influencia de los papeles de género en el consumo de tabaco e impide incorporar acciones específicas a las actividades diseñadas para la prevención y el control del tabaquismo
que podrían mejorar la eficacia de estas intervenciones.
Es imprescindible incorporar a los registros sanitarios, datos que aporten información
sobre la influencia del género para explicar las diferencias encontradas entre hombres y
mujeres. En particular, respecto al tabaquismo, es necesario comprender cuáles son los
principales elementos para explicar las diferencias en el consumo de tabaco y en sus
consecuencias sobre la salud, qué factores diferenciales ligados al género actúan como
motivación en el inicio y en el mantenimiento del tabaquismo, determinar si existen o no
distintas respuestas a los tratamientos, mayores dificultades para el abandono o más
tasas de recaídas entre las mujeres (en la actualidad no hay evidencias definitivas aunque algunos estudios sugieren que sí puede haberlas), etc.
Es necesario que las encuestas de salud y otras encuestas sobre el consumo de tabaco
y atención al tabaquismo, aporten información que permitan un análisis desde la perspectiva de género, tales como: horas de trabajo remunerado y horas de trabajo no remunerado, cargas familiares, horas dedicadas al cuidado de la infancia, ancianidad y/o personas enfermas y acerca de otras responsabilidades u otras variables con sensibilidad
para estimar las condiciones de vida y salud vinculadas al género. Las últimas encuestas
de salud empiezan ya a incluir este tipo de preguntas, lo que puede abrir nuevas perspectivas de análisis en los próximos años.
47
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Siguiendo las aportaciones del Panel Europeo sobre el Maintreaming de Género en
Salud, resumimos a continuación algunas de sus conclusiones fundamentales, que recomiendan4:
• Generar información sobre la situación y los determinantes de las inequidades de
género en el ámbito de la salud, logrando que esta información sea comprensible para
las personas responsables de los ámbitos políticos y de planificación así como para
profesionales de la promoción de salud. Debe también promoverse la movilización en
apoyo de las acciones dirigidas a una mayor equidad en salud, así como definir los
mecanismos institucionales a través de los cuales estas prioridades puedan incorporarse de manera democrática y sostenible dentro del proceso de gestión de las políticas públicas.
• Fomentar la investigación y formación sobre temas de género. Generar evidencia
científica es uno de los mejores procedimientos para mostrar la necesidad de
hacer cambios en las políticas, así como para mejorar las políticas haciéndolas sensibles al género. Los Estados Miembros y la OMS deberán incluir la perspectiva de
género como uno de los criterios para la financiación de cualquier investigación relevante16.
Esto conlleva establecer directrices y llevar a cabo programas de formación sobre
género y salud dirigidos a personal sanitario y especialmente a las personas que investigan y a quienes evalúen las propuestas de investigación.
• Enfatizar la participación y el papel de las mujeres con el fin de subrayar la urgencia de eliminar el enfoque instrumentalista que ha predominado con respecto a
la participación femenina en el sistema de salud, en aras de una mayor equidad
en la distribución de las responsabilidades y del poder en la producción de
salud.
Estudios sobre tabaco y género
En 2001-2002 la Comisión Europea, a través de la Red Europea de Jóvenes contra el
Tabaco17 (ENYPAT_European Network on Young People Against Tobacco) publicó el
informe «Diferencias de género en el consumo de tabaco en jóvenes». Algunas de sus
principales conclusiones las resumimos en el siguiente cuadro:
48
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
entorno o
grupo social
EXISTEN
DUDAS
SOBRE LA
INFLUENCIA
DEL
GÉNERO
EXISTEN
EVIDENCIAS
SOBRE LA
INFLUENCIA
DEL
GÉNERO
influyen más
a los
hombres
aumentan el
consumo en
las mujeres
EXISTEN
EVIDENCIAS
DE QUE NO
HAY
DIFERENCIAS
DE GÉNERO
• nivel socio
económico
• accesibilidad
al tabaco
• accesibilidad
a la
publicidad
del tabaco
entorno
próximo
• vigilancia
familiar
• consumo de
padres
• consumo
de hermanos
• consumo
de iguales
• presión
grupo
de iguales
• precio del
tabaco
• claridad
legal
• aprobación y
apoyo de
iguales
conductas
percepción de
beneficios de fumar
• experimentar • control del
anteriormente
estado de
con el tabaco
ánimo
• actividades
• percepción ycontrol
escolares
de las normas
• imagen del
• actividades
tabaco
físicas
• creencias
sobre los
efectos del
tabaco sobre
la salud
y el peso
• ambiente
familiar
hostil
• fmilias
colectivas
• vínculos
familiares
personalidad
• Rebeldía
• Sociabilidad
• Autoestima
• locus de
control
externo
• susceptabilidad
al tabaco
• estilos
coping
Fuente: Report on the Project Gender differences in smoking in young people. European Commission.
Vemos, pues, como algunos factores sociales tienen efectos distintos (incluso opuestos)
para chicos y chicas, de modo que por ejemplo, la expectativa de control del peso
mediante el consumo de tabaco o un mayor grado de autoestima, aumenta el consumo en
las chicas, mientras que el aumento de precio o la mayor restricción de la normativa contribuye a reducir el consumo más entre los chicos que entre las chicas. Otros factores,
como el ambiente familiar, el locus de control, etc. no parecen influir de manera diferencial en hombres y mujeres. Sin embargo, para la mayor parte de los factores analizados
en los estudios revisados en este informe aún no existe una evidencia clara acerca de si
existen o no diferencias de género.
49
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Existe todavía una amplia percepción del tabaco como un símbolo de independencia femenina y de igualdad entre los dos sexos género. La industria tabaquera (para incitar el consumo
entre las mujeres) se ha esforzado (con éxito) por reforzar esta imagen del tabaco, como seña
de igualdad entre los sexos, identificando su consumo como signo de autonomía, atractivo y
éxito social. Incrementar los niveles de instrucción, y de ingresos, puede inicialmente aumentar el consumo de tabaco en las mujeres, pero sabemos que a medio y largo plazo el tabaquismo será mayor en mujeres de los grupos socioeconómicos menos favorecidos, como ha
ocurrido entre los hombres y como está ocurriendo ya entre las mujeres en algunos países18.
Como consecuencia, mientras las prioridades y estrategias de los programas de control
de tabaco pueden variar en función de las características socioculturales y económicas de
cada país, así como de su etapa en el desarrollo de la epidemia del tabaquismo, en todos
los países es fundamental reorganizar las acciones y responder al impacto del tabaco en
la vida de las mujeres, desarrollando mecanismos sensibles al enfoque de género y políticas de «empoderamiento» de las mujeres19.
Efectos del tabaco en la salud de las mujeres
En el año 2000, 4 millones de hombres y 1 millón de mujeres en todo el mundo, murieron a causa del consumo de tabaco20. Las tasas de fumadores en hombres han tenido en
años anteriores su pico máximo y ha comenzado a descender lentamente. Pero el consumo entre las mujeres sigue aumentando. Si las tendencias se mantienen, la prevalencia
mundial de mujeres fumadoras en el mundo pasará del actual 12 % al 20% en 2025. Este
aumento en el consumo femenino se traducirá en un incremento de la mortalidad que
sobrepasaría el millón y medio anual21.
Debido a que los efectos del tabaco sobre la salud sólo son plenamente apreciables después de décadas de consumo y dado que la difusión del consumo entre las mujeres se
produjo años más tarde que el pico de consumo masculino, los efectos del tabaco sobre
la salud de los hombres ha sido durante mucho tiempo el punto de referencia para valorar el impacto del tabaquismo sobre la salud22. Este hecho indujo a pensar, equivocadamente y durante algún tiempo, que el tabaco no dañaba la salud de las mujeres tan intensamente como la de los hombres. Sin embargo, cuanto más aprendemos sobre cómo
actúa en los diferentes sistemas específicos, mejor entendemos los efectos del tabaco en
las mujeres, que no siempre son idénticos a los que se producen en los hombres o que al
menos presenta ciertos rasgos diferenciales23.
50
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
El cáncer de mama es el tipo de cáncer que con mayor frecuencia causa la muerte de las
mujeres en todo el mundo. Sin embargo, desde la extensión de la epidemia tabáquica en
las mujeres, en un número creciente de países desarrollados, el cáncer de pulmón se ha
convertido en la primera causa de muerte por cáncer entre las mujeres. Al contrario que
otros tipos de cáncer, el de pulmón tiene normalmente mal pronóstico24.
Durante mucho tiempo hombres y mujeres desarrollaron normalmente distintos tipos
anatomopatológicos de tumor (carcinoma de células escamosas en hombres y adenocarcinomas en mujeres). Se cree que estas diferencias podían deberse en parte, a que la normativa que obligó a disminuir los contenidos de alquitrán y a introducir el uso de filtros,
coincidió con la expansión del consumo entre las mujeres.
Además del cáncer de pulmón, está aumentando entre las mujeres la incidencia de cáncer oral, garganta, laringe, esófago, estómago, páncreas, vesícula biliar, riñón, cervix y
útero. Estudios recientes ponen en evidencia que el tabaco aumenta la probabilidad de
desarrollar cáncer de mama25.
En relación con las enfermedades respiratorias el tabaquismo es la principal causa de
enfermedad produciendo bronquitis crónica y enfisema. Por otra parte, las enfermedades
cardiovasculares son la primera causa de muerte para las mujeres en países desarrollados. Las mujeres que fuman y toman anticonceptivos hormonales aumentan considerablemente su riesgo cardiovascular. Más de la mitad (55%) de todas las muertes por infarto se producen en mujeres menores de 65 años. El riesgo desciende un 50% a los dos
años de haber dejado de fumar26.
En el ámbito de la salud sexual y reproductiva, el tabaco disminuye la fertilidad, aumenta el riesgo de embarazos ectópicos, abortos, partos prematuros y de nacimientos de bajo
peso, y favorece el adelanto de la menopausia un par de años.
En resumen, después de décadas de epidemia en las mujeres del mundo económicamente más desarrollado, conocemos las devastadoras consecuencias del consumo de cigarrillos en la salud de las mujeres.
Otras consecuencias del consumo de tabaco27
Coste económico familiar
El tabaco es un daño adicional para la salud de las mujeres, que viene a sumarse a los
efectos de otras desigualdades (pobreza, desempleo, dificultades de acceso a medicamentos y/o servicios de salud, etc.). Además, la enfermedad producida por el tabaquismo
51
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
genera más costes que han de ser afrontados con los recursos familiares. Según estimaciones del Banco Mundial, un aumento de consumo de 1.000 toneladas de tabaco supone
2.600.000 $ de beneficios y 29.800.000 $ de costes. Esto es especialmente grave en los
países en desarrollo, ya que en situaciones de carencia, las mujeres son las más desfavorecidas.
El tabaco desde la perspectiva de la producción
El tabaco es el cultivo no alimentario más extendido en el mundo. En todo el mundo 5,3
millones de hectáreas están dedicadas al cultivo de tabaco. Esta superficie cultivable
podría proporcionar alimentos para alrededor de 15 millones de personas.
El uso de pesticidas, herbicidas y fertilizantes requeridos para el cultivo, son también factores de riesgo, que se asocian con enfermedades respiratorias, nerviosas y de la piel, así
como con daño renal y otras patologías; estos productos son especialmente tóxicos para
las mujeres, dado el contenido de xenoestrógenos de los productos utilizados.
El progresivo desarrollo de las normas reguladoras de control del tabaco en los países
más desarrollados está derivando las actividades de la industria tabaquera hacia los países en desarrollo, donde el bajo coste de la mano de obra (mayoritariamente femenina)
en el cultivo y manufactura del tabaco permite a las grandes multinacionales obtener
enormes beneficios. En el 2000 sólo cuatro compañías dominaban el 70% del mercado.
Impacto económico y otros costes
Sabemos que el consumo de tabaco tiene importantes efectos económicos, tanto debido
a los gastos sanitarios directos por la patología atribuible a su consumo, como a otros costes indirectos como el absentismo, el aumento de accidentalidad, la reducción de la productividad, el mayor gasto en limpieza y mantenimiento de instalaciones, etc. que representa un coste muy importante, tanto para el conjunto de la sociedad, como para las
empresas. Se estima que las empresas españolas en 2005 afrontaron un coste debido al
tabaquismo de casi 8.000 millones de euros28, 29. En España cada año los costes sanitarios
directos por consumo de tabaco respecto a seis enfermedades asociadas al consumo activo de tabaco (cáncer de pulmón, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedades cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y bajo peso al nacer), asciende
a más de las tres cuartas partes de la recaudación fiscal30.
Pero seguramente el mayor efecto económico del cultivo de tabaco se produce en las
comunidades dedicadas al cultivo en países en desarrollo, en los que las mujeres no
52
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
tienen reconocidos sus derechos. En estos casos, suelen ser los hombres quienes reciben
el dinero normalmente, a pesar de que la mayor parte del trabajo es asumido por las
mujeres.
Deben también tomarse en cuenta otros costes sociales (no económicos), entre los que
destacan los años de vida ajustados por la calidad. En los países desarrollados se estima
que el tabaco es el factor que produce mayor proporción de años de vida con discapacidad (en torno al 12%). Sabemos que son las mujeres las que viven más años con discapacidad o enfermedades crónicas, de modo que el impacto del tabaquismo en su salud
aumentará no sólo su tasa de mortalidad, sino también de manera muy significativa la
morbilidad y la discapacidad31, 32.
Finalmente deberíamos considerar que los costes intangibles, es decir los costes relacionados con el dolor y el sufrimiento de los pacientes, son especialmente importantes para
las mujeres ya que recae sobre ellas triplemente: por un lado cuando sufren los problemas de salud atribuibles a su propio consumo, por otro lado cuando tienen enfermedades
debido a su exposición pasiva al humo ambiental del tabaco. Hasta ahora, han sido las
mujeres las más expuestas al tabaquismo pasivo, no sólo en el hogar sino con frecuencia
en el ambiente laboral, ampliamente feminizado en gran parte del sector terciario, especialmente en hostelería, donde tradicionalmente ha existido y en buena parte existe todavía una muy importante exposición. Pero además las mujeres son quienes mayoritariamente se hacen cargo de las personas enfermas y discapacitadas. Aproximadamente el
88 % del total de los cuidados que se proporcionan a las personas enfermas proceden de
las redes sociales informales, frente al 12% de los proporcionados por los servicios sanitarios. Más del 80% de esos cuidados informales de las redes sociales son prestados por
las mujeres. De este modo es previsible que una parte importante del crecimiento de la
morbilidad y la incapacidad debida a patologías asociadas al tabaco que se producirá en
los próximos años, recaerá en las mujeres no sólo como pacientes, sino también como cuidadoras33.
Efectos del tabaco sobre el ecosistema
El cultivo de tabaco se asocia a una considerable degradación medioambiental, ya que
produce la reducción de la fertilidad del suelo y una aceleración de la deforestación. Esta
degradación puede tener efectos sobre la salud y efectos en el desarrollo económico y su
sostenibilidad. Estas condiciones desfavorables afectarán sobre todo a las mujeres en
53
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
cuanto a que son ellas generalmente la población más vulnerable social y económicamente.
Comercio y venta de tabaco
La publicidad siempre ha asociado el consumo del tabaco con belleza, vitalidad, energía,
éxito social… en vez de con la enfermedad y la pobreza que es con lo que se corresponde en realidad. La publicidad del tabaco ha utilizado el cuerpo de las mujeres tanto si se
dirigía a hombres como si estaba destinada a las mujeres, haciendo uso del significado de
los roles de género. Para los hombres, expresaban frecuentemente admiración por el
fumador tratando de establecer una asociación entre fumar y éxito sexual. Para las mujeres el consumo de tabaco se asociaba al atractivo y la modernidad. Las mujeres han sido
durante décadas un objetivo central de la industria del tabaco. Entre los elementos más
evidentes de estas estrategias de mercado están las campañas de tabaco light y la asociación del consumo de cigarrillos al control de peso. En nuestro país, desde la entrada
en vigor de la ley 28 de medidas sanitarias frente al tabaco, existen fuertes restricciones
para la publicidad. Sin embargo, como respuesta de la industria para mantener su capacidad de mercado, estamos observando un incremento de la publicidad indirecta, sobre
todo mediante el aumento de la presencia del tabaco en cine y series de televisión.
Sabemos que el consumo de tabaco a largo plazo se mantiene sobre todo en los grupos
socioeconómicamente más vulnerables. Por esa razón, respecto al consumo entre las
mujeres, deben desarrollarse simultáneamente políticas de prevención y atención al
tabaquismo y políticas que busquen la equidad en los aspectos sociales y económicos.
Estudios recientes en países en el estadio 4 de la epidemia tabáquica, confirman la asociación de inequidad con vulnerabilidad al consumo de tabaco en mujeres34.
Análisis basado en el enfoque de género
El análisis sistemático del control del tabaco desde una perspectiva de género es una
herramienta para sistematizar las cuestiones que deben considerarse en la investigación,
los programas y las políticas de control del tabaco, así como en otros campos. Sería por
tanto útil plantearse algunas cuestiones, respecto a los programas y políticas de control
del tabaco, como: ¿Benefician por igual a hombres y mujeres?
¿Llegan por igual a diferentes grupos de mujeres? ¿Intervienen las mujeres en el diseño y evaluación? ¿Reflejan la diversidad de la situación y características de hombres y
mujeres?
54
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
Este tipo de cuestiones puede ayudarnos a diseñar y realizar programas y políticas de
control del tabaco más adecuadas para las necesidades específicas y diferenciales de
hombres y mujeres y pueden contribuir a desarrollar acciones que promuevan mayor
equidad de género.
Disminuir la demanda
Incluir programas educativos para prevenir el inicio al consumo, implicando a profesionales modélicos (como personal docente y personal sanitario). Aumentar la oferta y eficiencia de los programas para la deshabituación, dirigiéndolos prioritariamente a los grupos más vulnerables (mujeres con menores recursos y menor nivel de instrucción) para
ofrecer apoyo en el tratamiento. Es deseable la colaboración de los medios de comunicación contribuyendo a emitir mensajes positivos de las campañas de control del tabaquismo, asociándolas con la libertad y la liberación de las mujeres en contra de la imagen que
buscan difundir las compañías tabaqueras. En un mundo como el nuestro, sometido a los
amplios efectos de la globalización, las políticas de control del tabaco deben ir más allá
del control del consumo, dirigiéndose también a resolver las necesidades de las mujeres
implicadas en el cultivo, manufactura y comercialización del tabaco.
Limitar la extensión de la epidemia
Incorporar el análisis basado en la perspectiva de género en los países que se encuentran
en la fase 4 puede acortar la gravedad y la duración de la epidemia del tabaquismo entre
las mujeres. La aplicación del análisis de género debe incluir la posible influencia de los
factores biológicos y sobre todo de los factores sociales que influyen en el inicio, mantenimiento y cesación del consumo y que producen diferentes respuestas a las políticas de
control del tabaco y a los programas de intervención. La vulnerabilidad debido a la peor
situación respecto a los ingresos, instrucción y otros factores sociales y biológicos, interactúan de manera transversal con los factores ligados a las desigualdades de género cuya
superación es un reto de futuro.
Restricción de las ventas
Las restricciones en la venta y la dificultad en la accesibilidad es una estrategia para reducir las ventas de tabaco que se muestra especialmente eficaz en jóvenes. Un estudio en
Estados Unidos sugiere que las mujeres venden menos cigarrillos que los hombres a
población joven y que las chicas menores de edad tienen menos éxito que los chicos com55
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
prando cigarrillos. Crece la evidencia acerca de que en países en fase 4 las chicas tienen
más probabilidades de obtener cigarrillos de sus iguales y de sus familiares y menos probabilidades de comprarlos ellas mismas. En otro estudio estadounidense, encontraron
que adolescentes de origen latino tienen más éxito comprando tabaco y las chicas latinas
cuatro veces más que los chicos.
Políticas de impuestos y precios
La desincentivación fiscal y financiera es una estrategia efectiva para reducir el consumo
en la población general y en aquellos grupos con ingresos más bajos (y en particular en
jóvenes). No está claro si las mujeres responden de manera diferente a los hombres ante
estas políticas aunque existen estudios que señalan que las chicas son menos susceptibles que los chicos a estas políticas de precio17. En todo caso no está claro cómo actuarían estas diferencias. Las diferencias en la respuesta de diferentes grupos étnicos puede
ser una de las razones de confusión.
Investigación
Para reducir el impacto del tabaquismo en las mujeres se debería:
• Mejorar los datos y los sistemas de información y vigilancia.
• Investigar y registrar información sobre aspectos innovadores relacionados con el
género y sobre las características y los efectos diferenciales específicos del tabaquismo
en hombres y mujeres.
• Investigar sobre aspectos relacionados con el género y su impacto en la respuesta de
hombres y mujeres a los programas de intervención para la prevención y la atención al
tabaquismo.
• Conocer mejor los aspectos relacionados con el cultivo, manufactura y comercialización
del tabaco y su impacto diferencial en hombres y mujeres.
Estas investigaciones deberían dirigirse tanto a la descripción de la situación (sobre todo
mediante estudios epidemiológicos y clínicos de tipo cuantitativo) como a identificar y
comprender cómo actúan los factores ligados al género en el tabaquismo de hombres y
mujeres (sobre todo mediante investigaciones cualitativas).
Resulta imprescindible incluir en la agenda de las políticas de control del tabaco, no sólo
las diferencias de sexo y la influencia del género, sino también la interacción de sexo y
género en la respuesta a las intervenciones. Todas las futuras investigaciones deberían
integrar el enfoque de género.
56
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
Los errores cometidos frente al tabaquismo femenino en los países más desarrollados
deberían ayudar a enfrentar mejor el problema en países en desarrollo, aprovechando esa
experiencia para poner en práctica medidas más ajustadas y eficaces.
Empoderamiento de las mujeres y Convenio Marco
para el Control del Tabaco (CMCT)
El CMCT establece las bases para una acción desde el enfoque de género a través de la
aplicación de este tratado, pero es todavía difícil valorar qué significará esto realmente,
aunque queda claro que es fundamental una acción coordinada y sinérgica del mayor
número posible de países en todo el mundo.
El Convenio Marco debería lograr el promover que todas las investigaciones incluyan la
perspectiva de género y permitir su análisis ya sea en un determinado país o comparando la situación de diferentes países parte del Convenio. Las bases de actuación desde un
enfoque de género, recogidas en el CMCT, nos permitirán progresar aumentando la sensibilización hacia estas cuestiones y adaptando nuestras actividades a estos principios de
equidad de género, mejorando así los programas. Las políticas sociales y económicas contribuyen a mejorar la salud de las mujeres y a reducir la vulnerabilidad de las mujeres al
tabaco, al mejorar sus condiciones de vida y reducir la sobrecarga de trabajo (productivo y
reproductivo). Se necesitan alternativas económicas más saludables y más productivas que
el cultivo y manufactura del tabaco. Para las niñas y adolescentes, el acceso a programas de
promoción de salud y la oferta de actividades alternativas y de ocio, como el ejercicio físico y las actividades deportivas (en las que generalmente participan en menor proporción
que los chicos) pueden funcionar aumentando la eficacia de la prevención del tabaquismo.
Uno de los desafíos para mejorar la salud de las mujeres es ampliar el esfuerzo de los
movimientos para el control del tabaco para incluir cada vez más la perspectiva de la justicia social y los derechos humanos. Una clave para el control del tabaco es comprometerse con los movimientos que trabajan en mejorar la salud de las mujeres, acordando
metas para su empoderamiento.
Algunas propuestas para trabajar en la prevención y atención al tabaquismo con una
perspectiva de género
Se debería realizar análisis de género de las situaciones de salud. En este sentido, sin pretender la exhaustividad de los posibles indicadores, sino como ejemplo del tipo de información que deberíamos recoger y analizar proponemos los siguientes:
57
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• Obtener datos desagregados por sexo:
• Porcentaje de consultas atendidas en los servicios de salud por problemas relacionados con el tabaquismo para hombres y mujeres.
• Tasa de mortalidad y morbilidad infantil por sexo para enfermedades atribuibles al
tabaco (tabaquismo pasivo).
• Causas de mortalidad/morbilidad femenina y masculina por enfermedades atribuibles
al tabaco.
• Porcentaje de mujeres y hombres expuestos al humo ambiental del tabaco de los
diferentes grupos de edad y para distintas características socioculturales.
• Porcentaje de ex fumadores en mujeres y hombres (por grupos de edad).
• Acceso de mujeres y hombres a la atención al tabaquismo (consultas atendidas en
atención primaria y consultas de las Unidades de tabaquismo).
• Porcentaje de éxitos terapéuticos en hombres y mujeres en los distintos niveles de
atención (por grupos de edad).
• Porcentaje de recaídas en mujeres y hombres.
• Desarrollo de «indicadores sensibles al género» para vigilancia y evaluación, como:
• Tasas de consumo de tabaco en mujeres y hombres de los diferentes grupos de edad
y para distintas características socioculturales (por grupos de edad).
• Prevalencia según tasa de ocupación, horas de dedicación al trabajo reproductivo
(doméstico), número de personas dependientes a cargo, etc.
• Proporción de mujeres y hombres empleados en diferentes niveles/áreas del sector
salud y sus tasas de consumo de tabaco.
• Diferencias en los puestos (categoría laboral) por los trabajadores de salud femeninos/masculinos y sus características de consumo de tabaco (fumadores, ex fumadores, no fumadores).
• Proporción de los ingresos (de mujeres, hombres, o del hogar) gastados en atención
a la deshabituación.
• Proporción de mujeres que reciben consejo antitabaco en centros de atención específica: ginecología, atención al embarazo, atención a la mujer climatérica, programas
de diagnóstico precoz de cáncer de mama, etc.
Se debería incrementar la formación del personal de salud para integrar la perspectiva de
género que tenga en cuenta las necesidades diferenciales de hombres y mujeres en el
58
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
desarrollo de intervenciones de prevención, encaminadas a evitar o retrasar la edad de
inicio, así como en las actividades de atención al tabaquismo y apoyo para la deshabituación.
Se debería difundir la información para promover acciones de equidad de género en los
temas relacionados con la salud y específicamente en lo que se refiere a la prevención y
atención al tabaquismo Las iniciativas de comunicación deben proyectarse apropiada y
estratégicamente en la comunidad, para llegar a las audiencias clave tanto en la población
como entre profesionales (atención primaria, servicios de ginecología y obstetricia, centros de salud sexual y reproductiva, programas de diagnóstico precoz de cáncer de mama,
etcétera).
Se debería aumentar la participación de las mujeres en la definición de las prioridades de
salud, la planificación de soluciones, las políticas y/o programas de actuación y la responsabilidad de su desarrollo.
La equidad de género en salud es un componente fundamental del mandato de la
OMS de «Salud para Todos», así queda también reflejado en distintos documentos y
compromisos internacionales, como del Convenio para luchar contra la discriminación
contra las mujeres (CEDAW), las conferencias mundiales desde la Conferencia de
Beijing y numerosos documentos de la Unión Europea. El compromiso para integrar
la perspectiva de género en las políticas, programas y análisis de salud debe ser asumido por todos los niveles del sector salud para asegurar que la equidad sea una meta
central.
Las recientes iniciativas legislativas en el estado español, tales como la ley de igualdad o
la ley de dependencia, pueden contribuir a mejorar el conocimiento sobre el impacto del
género en la salud. Es responsabilidad de las administraciones públicas y de manera específica de los departamentos de salud de las distintas administraciones, hacer todo el
esfuerzo necesario para alcanzar las metas que estas normas señalan. Es igualmente
necesario que las sociedades científicas y el conjunto de los y las profesionales participen
activamente en alcanzar estos logros.
Cerramos este capítulo con las recomendaciones recogidas en la reunión celebrada en el
IV Congreso Nacional sobre Prevención y Tratamiento del Tabaquismo del CNPT
(Barcelona 2004), como una muestra de la dirección que pensamos que debe orientar
nuestras acciones.
59
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Recomendaciones del grupo de Género y Tabaco del CNPT
NUEVE PUNTOS PARA AVANZAR EN EQUIDAD
1. Instar a las administraciones públicas a incluir la perspectiva de género, en las
estructuras y actividades relacionadas con el control y la prevención del consumo de tabaco, dado que la experiencia acredita la frecuencia y la facilidad
con que el genérico universal tiende a masculinizarse.
2. Exhortar a las administraciones públicas a la utilización de lenguaje no sexista en la redacción de planes, programas, actividades, conclusiones, informes y
otros documentos, relacionados con el tabaco.
3. Promover la inclusión de los datos desagregados por sexo y los datos relacionados
con el género en los registros y sistemas de información, en los programas de
actuación frente al tabaquismo y en las actividades de prevención y control. Para
facilitar la inclusión de la perspectiva de género, en los registros y sistemas de
información se proponen tomar en cuenta, al menos, los siguientes aspectos:
• Horas de trabajo productivo y Horas de trabajo Reproductivo
• Cargas Familiares
• Horas de dedicación al cuidado
4. Incluir la paridad como horizonte orientador de las actuaciones del Comité
Nacional de Prevención del Tabaquismo (CNPT) y como meta en sus estructuras directivas y de funcionamiento, garantizando la presencia de la perspectiva de género en todas las actividades y congresos.
5. Inclusión del enfoque de género, en la evaluación de las ponencias y/o comunicaciones a los congresos y actividades formativas y de investigación que realice en el Comité Nacional de Prevención del Tabaquismo y las sociedades integradas en el mismo.
6. Promover y realizar investigaciones acerca del papel del género en la situación
del tabaquismo de hombres y mujeres, especialmente en lo que se refiere a:
• Motivaciones para el inicio del consumo.
• Influencia sobre los distintos patrones de consumo.
• Mecanismos que intervienen en la producción de recaídas.
• Estrategias para mejorar la eficacia de las intervenciones en fumadoras
embarazadas.
• Estrategias para mejorar la eficacia de las intervenciones en fumadoras climatéricas.
60
Perspectiva de género en el abordaje del tabaquismo
• Análisis de posibles diferencias en la aparición de patologías atribuibles al
tabaco.
• Análisis de posibles diferencias en la accesibilidad a la prestación de servicios
de ayuda para dejar de fumar.
• Análisis de posibles diferencias en la respuesta a los tratamientos del tabaquismo.
• Estudiar la situación específica de hombres y/o mujeres respecto al tabaquismo.
• Incluir una reflexión en las investigaciones, sobre los puntos fuertes y las
debilidades del propio estudio en relación con la perspectiva de género, aportando propuestas acerca de las necesidades futuras de inclusión de herramientas y procedimientos metodológicos que permitan establecer conclusiones que tomen en consideración la perspectiva de género.
7. Promover la formación acerca del papel del género en la situación del tabaquismo de hombres y mujeres.
8. Promover la integración de los medios de comunicación en la lucha contra el
tabaco desde la perspectiva de género.
9. El grupo de trabajo TABACO Y MUJER del CNPT participa de la convicción de
que el enfoque de género implica a hombres y mujeres; sin embargo es necesario destacar la necesidad de promover el empoderamiento de las mujeres y, en
consecuencia, manifiesta su decisión de impulsar su papel en la coordinación,
liderazgo, difusión y representación en las actividades del propio grupo.
Barcelona, 13 de noviembre de 2004
Algunos de los aspectos propuestos han sido recogidos en normas legales, especialmente en la Ley de Igualdad, pero tal como ya se ha dicho, será necesario esforzarse para que
estos preceptos jurídicos sean además un instrumento efectivo para promover el cambio
de nuestro conocimiento científico y nuestra realidad social.
En los últimos años y sobre todo desde 2004, el reconocimiento por parte de las instituciones y las organizaciones profesionales y científicas, de la necesidad de obtener y analizar los datos desagregados por sexo y de incorporar variables sensibles al género, indican que se están produciendo cambios en la dirección deseada. Sin embargo, queda aun
mucho por hacer, de modo que es necesario todo nuestro entusiasmo y trabajo y la producción y difusión de información relevante sobre la influencia del género en los distintos aspectos relacionados con el tabaquismo, es tan prioritaria como la mejora de la formación y capacitación del personal sociosanitario en los aspectos relacionados con el
género y su impacto sobre la salud.
61
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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63
capítulo 4
Desigualdades
y tabaquismo
Dolors Marín Tuyà
Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Dirige la Unidad de Tabaquismo
de la Corporació Sanitaria Clínic, desde 1989, de la que forma parte desde
1982.
Asesora en tabaquismo con perspectiva de género y Quitlines del Departament
de Salut de la Generalitat de Catalunya. Miembro del Consell Assessor del
Tabaquisme del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Participó en la fundación de INWAT, miembra del Advisory Board de INWATEuropa y su representante para España y Latino América. Coordinadora el
Grupo Impulsor de INWAT-España.
Promovió la creación del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
y siendo vocal su junta directiva. Ha fundado y presidido la Societat Catalana
per a la Prevenció del Tabaquisme. Credora del primer servicio de atención telefónica especializado en Tabaquismo y representante de España desde la fundación de European Network of Quitlines. Fue nombrada Change Agent para
España de la TFI de la OMS y miembra de la European Health Communication
▼
Network de la OMS-Europa para advocacy del CMCT.
Sara Sánchez del Mazo
Graduada en Ciencias Humanas por la Universidad de Waterloo de Canadá.
Es la coordinadora de la Red Internacional de Mujeres Contra el Tabaquismo
(www.inwat.org) y también la representante de INWAT a nivel europeo. Ha trabajado en el control del tabaco en varias organizaciones durante ocho años.
Las organizaciones incluyen: La Organización Panamericana de la Salud, dos
communidades autómomas de Canadá y el Instituto Nacional de Salud en
Suecia. Es una de las editoras de la publicación «Pasando la Página, Mujeres,
Tabaco y el Futuro».
Irene Hernández del Rey
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona.Especialista
en Neumología y en Medicina del Trabajo por la Universidad de Barcelona.
Profesora Asociada de la Universitat Internacional de Catalunya y Responsable
de la asignatura de Tabaquismo. Miembra y Evaluadora del grupo impulsor de
INWAT en España.
Ha sido Jefa Clínica de Neumología, Directora de la Unidad de Tabaquismo y
Presidenta del Comité de Tabaquismo del Hospital del Sagrat Cor de Barcelona.
Ha sido Asesora
en la organización de Unidades Especializadas en
Tabaquismo (UET) en diversos Centros Hospitalarios.
Ha formado parte del Comité Ejecutivo del Area de Tabaquismo de la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y del Comité de
Redacción de la Revista «Prevención del Tabaquismo», revista oficial del Área
de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica
(SEPAR).
Ha sido Coorganizadora del I Encuentro Nacional de Mujeres en Apoyo al
Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS (Córdoba 2003) y
miembra del Grupo de Trabajo de la Tobacco Free Initiative de la OMS para
España.
Desigualdades y tabaquismo
El estatus de las mujeres
El 22 de marzo de 2007 ha entrado en vigor la Ley Orgánica 3/2007 para la igualdad efectiva de mujeres y hombres1. La ley acerca a la realidad jurídica de España los principios
jurídicos universales aprobados por las Naciones Unidas y ratificados por España, como
la Convención sobre la eliminación de todas las formas de violencia contra las mujeres
(1979), ratificada por España en 1983, las conferencias mundiales sobre las mujeres de
Nairobi 1985 y Beijing 1995, así como a la realidad europea a través de sus tratados.
La salud y el estatus de las mujeres desde una perspectiva global
En el 2000, en el mundo murieron 990.000 mujeres por consumo de tabaco. 250 millones
de mujeres y casi 1 billón de hombres fuman a diario. La prevalencia entre los hombres
se reduce lentamente, mientras entre las mujeres aún aumenta. Estos datos sólo reflejan
cigarrillos y no otras formas de tabaco como bidi, pipas de agua y tabaco de mascar. En
países en desarrollo existe la oportunidad de impedir la expansión de la epidemia del consumo de tabaco entre las mujeres. En países desarrollados, la estrategia debe orientarse
a disminuir el número de fumadoras2.
La salud es un indicador de igualdad
A pesar de que en el largo trayecto recorrido se hayan consolidado muchos avances y
conseguido objetivos largamente perseguidos, la realidad nos demuestra que no hay en el
mundo ni un solo país en donde exista una auténtica igualdad en todos los aspectos, tanto
personales como sociales como muestran los informes del Foro Económico Mundial
(FEM)3. El FEM ha calculado las desigualdades de género de 58 países, utilizando 5 parámetros: participación económica, oportunidades económicas, empoderamiento político,
educación y salud/bienestar. Ningún país ha obtenido equidad absoluta, pero algunos países son mejores que otros. La salud-bienestar es un indicador de equidad aunque es de
difícil verificación.
67
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
En este informe, España ocupa el 27.º lugar. Respecto a la alfabetización, el 97.2% de
mujeres y 98.7% de hombres pueden leer. Las
mujeres con cargo político en el
Parlamento (elegidas o designadas) representan el 25% (65 de 259). El sueldo de las
mujeres es un 30% inferior al de los hombres por un mismo trabajo. Entre 1997-2004
aumenta un 40% las mujeres con trabajo remunerado y un 80% trabaja a jornada completa. En cuanto al tabaco, fuman a diario el 22.10% de las mujeres y el 32.16% de los
hombres4. Si bien la Ley 28/2005 ha aumentado las restricciones por fumar en espacios
públicos y, muy particularmente, la publicidad de tabaco.
En los países desarrollados, las prevalencias de consumo de tabaco tienden a concentrarse en las mujeres de los niveles socio-económicos bajos. Un enfoque no sólo centrado en ayudarlas a dejar de fumar, sino en aumentar su estatus en la sociedad las beneficiará en mayor y mejor medida. El ODM n.º 3 de Naciones Unidas promueve la equidad
y el empoderamiento de las mujeres, y actualmente el consumo de tabaco de las mujeres
y las niñas está siendo uno de los temas de estudio de CEDAW, constatando que la salud
de las mujeres mejora en cuanto éstas aumentan su estatus.
Frecuentemente el consumo de tabaco femenino se enlaza con liberación y equidad.
Nada más lejos de la realidad, está documentado que el tabaco produce adicción, enfermedad y muerte. Aunque las imágenes que difunde la industria tabaquera estén asociadas a independencia, salud y fuerza. Este capítulo apunta sobre el proceso del movimiento de las mujeres en el mundo y en España, siguiendo la metodología propuesta por
la historiadora Mary Nash4, y trata de entrelazarla con el consumo de tabaco de las mujeres y el movimiento para el control del tabaco.
Para Nash, el punto de partida del movimiento histórico de las mujeres fue la desigualdad legal y la exclusión de los derechos políticos y civiles. La primera ola feminista luchó
por los derechos de las mujeres tanto en el ámbito público como en el privado. A finales
de 1960 las mujeres habían logrado sus derechos y el reconocimiento de la ciudadanía en
la mayoría de países del mundo y el feminismo se convirtió en un amplio movimiento
internacional, a pesar de que en apariencia las mujeres habían alcanzado sus derechos.
Organizándose como agente histórico, el feminismo ha diseñado estrategias de resistencia y de actuación política específica, en cada contexto y momento, a pesar de la situación de subalternidad y exclusión de derechos, y se ha expresado en la acción individual,
colectiva o comunitaria retando la preeminencia masculina y reclamando sus derechos.
Los esfuerzos de los dos últimos siglos de luchas a contracorriente, los distintos retos
68
Desigualdades y tabaquismo
afrontados y los logros alcanzados han permitido construir una sociedad contemporánea
más igualitaria. El feminismo en su conjunto ha creado un patrimonio cultural y un legado histórico decisivo para el mantenimiento y la profundización en los derechos de las
mujeres y la equidad de género en el siglo XXI5.
El feminismo propone superar una visión del mundo en el que las mujeres actúan como
sujetos subalternos y destaca la importancia de los mecanismos culturales que refuerzan
una compleja mentalidad patriarcal de subordinación de género junto a la subordinación
legal, la carencia de derechos políticos o las prácticas discriminatorias en los campos
laborales, sociales y familiares.
El estatus de las mujeres avanza desde el momento que reconocen su subalternidad y
actúan para subvertirla y dar otro significado al tradicional discurso de género.
La sociedad industrial contemporánea, consolidada a lo largo del siglo XIX en Occidente,
fue una «fábrica de género» construida de forma paralela a la modernidad. El sistema de
género ha sido un instrumento decisivo de la subalternidad femenina y de las desigualdades de género, asimismo constituyó el marco idóneo para producir los mecanismos que
garantizaban la permanencia de la subalternidad y de la subordinación de las mujeres,
marcó su trayectoria y su cometido social en el nuevo mundo industrial.
Las fábricas de tabaco y sus «elaborantas» son un claro ejemplo. Las cigarreras conocidas entonces por el genérico femenino de «elaborantas» manufacturaban tabaco no para
ellas, en un espacio de las idénticas. La conducta de fumar pertenecía a la esfera masculina, el espacio de los iguales, los hombres se reúnen fraternalmente en los «fumoirs»
y en exclusiva, puesto que se arrogan el poder de adjudicar espacios; o como en los locales
públicos se recordaba mediante avisos –«en honor del bello sexo está prohibido fumar».
Para las mujeres lo accidental se convierte en característico y la misión substancial de los
varones consiste en proteger y mantener el estatus quo, el de toda la vida.
De hecho las cigarreras fueron uno de los primeros colectivos de mujeres que se organizaron en defensa de la precaria independencia que en palabras del sector tabaquero,
proporcionaba el salario recibido por su trabajo –negado antes a las féminas, de los
derechos conquistados que, no pocas veces, les llevó a actitudes de protesta y rebeldía ante disposiciones injustas o de rechazo de un machismo que amenazaba con
privarlas de buena parte de sus ingresos6.
Las mujeres eran consideradas como menores, incapaces de asumir responsabilidades
cívicas y políticas. Lejos de fomentar la equidad legal, los estados nacionales asumieron
69
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
claras políticas discriminatorias de género. La legislación española instaló un férreo control legal para garantizar el poder masculino, también ocurrió en muchos países de
Europa. Así, para mediados del siglo XIX la desigualdad de género se había convertido en
uno de los elementos definitorios de la sociedad contemporánea. Se definía a las mujeres
desde la otredad de género lo cual las dejaba sin el reconocimiento de un requisito básico de la modernidad: la individualidad.
La primera ola del feminismo, fumar para ser
El término feminismo se empieza a utilizar para significar la reivindicación de los derechos políticos de las mujeres a finales de siglo XIX en Francia. Momento en el que
comienzan a agruparse numerosas organizaciones feministas en favor del derecho al voto
y el derecho a la ciudadanía.
No tardaron en activarse movimientos contrarios con argumentos tremendistas sobre la
amenaza que estos movimientos suponían para la familia, los valores culturales tradicionales y el orden social. Que estos derechos comportarían la masculinización de las mujeres, el abandono de sus deberes sociales y familiares y el libertinaje sexual. Se basaban
en una supuesta naturaleza histérica de las mujeres que las inhabilitaba para participar
en la política. La prensa ridiculizó y denigró a las mujeres que reclamaban el voto. De
hecho, las primeras mujeres en obtener el derecho al voto fueron las inglesas mayores de
30 años de poder económico elevado en 1918. Mientras, las sufragistas inglesas deben
esperar hasta 1928 para que se les conceda el reconocimiento del sufragio universal en
igualdad de condiciones con los hombres.
Por otra parte, las ciencias sociales de principios del siglo XX reconocen la sexualidad, lo
cual entra en conflicto con los valores tradicionales, la moralidad religiosa y la política
sexual de numerosos estados sobre todo porque desvinculaba sexualidad y procreación.
La nueva ética sexual desplazaba la tradicional moral cristiana que siempre había asociado el placer sexual con el pecado. Se propone la liberación sexual y el control de la fecundidad como garantía de bienestar humano.
El contexto facilita que a comienzos de los años veinte aparezca la mujer moderna
caracterizada por una renovación psíquica y espiritual que se convierte pronto en símbolo de mujer liberada, activa, instruida y profesional. La imagen social se correspondía con
la de una joven, bohemia, con pelo corto, labios pintados y un proyecto de vida emancipado. Utilizaba ropas de corte masculino y maneras de actuación varoniles. Las chicas
70
Desigualdades y tabaquismo
apuestan por la rebeldía y la libertad. La máxima expresión de modernidad culminaba con
un cigarrillo entre los labios pintados.
La industria tabaquera asume la imagen de la nueva mujer moderna y no cuestiona su
lucha, si las mujeres se comportan como los hombres su negocio crece. Es entonces cuando comienza el despliegue de las estrategias de marketing para atraer segmentadamente
a mujeres de cualquier edad y condición social7.
La mujer moderna se introduce también en España, si bien pervivió con un mayor peso
sociológico la mujer tradicional.
Junto al feminismo igualitario de las inglesas, apareció una corriente centrada en el
maternalismo social, en cuya agenda figuraba la mejora de la condición de las mujeres en
el rol maternal y familiar, descartando el desarrollo de su potencial individual. El maternalismo social fue la vía de entrada del feminismo en España hasta que en los años 20 se
reorienta hacia un feminismo de carácter más igualitario, sufragista. El contexto político
español de finales del XIX no favorecía la emergencia de un feminismo liberal orientado
a la consecución del voto. La debilidad del sistema representativo parlamentario, el funcionamiento político real basado en el caciquismo, la corrupción política y el fraude electoral, dificultaba que las españolas se interesaran por los derechos políticos. Por otra
parte, el arraigo del discurso de la domesticidad como base de la identidad cultural de la
mujer, conllevó que las mujeres se definieran no por la igualdad, sino desde la diferencia
de género, y a reclamar el acceso a la educación y al trabajo retribuido. En términos políticos el discurso cobijó una ciudadanía política para los hombres y una ciudadanía social
para las mujeres.
Las españolas se convierten en ciudadanas de pleno derecho en 1931. Una vez se consigue el objetivo, se desarticula en parte el movimiento de las mujeres que lucharon por el
sufragio y se reconduce con un tono menos reivindicativo, menos intenso y con menor
resonancia pública.
Al finalizar la guerra civil, con la dictadura la población española pierde los derechos políticos. Las expendedurías de tabaco se convierten en la compensación benéfico-social
para las viudas y huérfanas del franquismo: ¿Qué decir de las expendedoras de tabaco,
que llenan toda una época no rematada aún? No vamos a reiterar lo ya sabido, ni
siquiera aludir al aspecto benéfico social con que se quiso rodear la concesión de
licencias a «viudas o huérfanas víctimas de la Guerra» –la guerra incivil– que no
pocos recuerdan6.
71
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Uno de los logros del feminismo internacional de entreguerras fue impulsar el Informe
Mundial sobre el Estatus de la Mujer, realizado por la Liga de Naciones; de este modo las
organizaciones internacionalistas crean el precedente para que en 1946 las Naciones
Unidas creen la Comisión sobre el Estatus de las Mujeres.
Al término de la 2ª Guerra Mundial, en 1945 se recupera el discurso de la domesticidad.
El lugar de la mujer vuelve a ser la subalternidad, a pesar de la apariencia de igualdad.
La entrega a otros, el esposo, hijos, familia, que negaba el derecho al tiempo propio y a la
individualidad. Como denunció la filósofa francesa Simone de Beauvoir en 1949, las mujeres se definían como el segundo sexo, el sexo cuya identidad se construía a partir del
otro, del varón. También define el feminismo como una forma de vivir individualmente y de luchar colectivamente8.
Es en este contexto que se expande el consumo de tabaco entre las mujeres de los
países aliados alimentado por las atractivas representaciones del marketing dirigido a
las mujeres. Mientras los epidemiólogos ingleses Doll y Hill 9 se dan cuenta de las devastadoras consecuencias de la epidemia del tabaco, entre el colectivo médico, básicamente
masculino.
En el sur de Europa, las dictaduras políticas y la represión imponen modelos arcaicos de
domesticidad obligada, que logran contener la expansión del tabaquismo entre las mujeres normalizadas a ese contexto. Menos de un 5% de españolas, las que conocían otras
realidades, comenzaron a fumar, mujeres que elegían fumar para ser, para entrar en la
esfera de poder y de los privilegios masculinos, la gran mayoría restante carga con resignación con las consecuencias negativas del tabaquismo ajeno en su salud y la de sus familiares.
Segunda ola del feminismo, prohibido prohibir
A finales de la década de los 60, se organiza el Movimiento para la Liberación de las
Mujeres (MLM), que a diferencia del feminismo histórico, no arrancó de la constatación
de una abierta opresión obvia. En la nueva sociedad de consumo las mujeres de las clases medias tenían todo a su alcance. Habían accedido a sus derechos, a la educación
superior e incluso al mundo profesional. Pero como señaló la norteamericana Betty
Friedan10, estaban consumidas por un mal sin nombre. Fue a partir de una opresión no
identificada, que se desarrolló el MLM, creando un enorme movimiento social a partir de
72
Desigualdades y tabaquismo
un malestar inarticulado, definido socialmente como un problema individual de descontento y de un fracaso personal en la realización de la feminidad.
Friedan nombró los problemas de la opresión doméstica y de la carencia de proyecto de
vida propio como los elementos principales del malestar colectivo femenino no identificado. Analizó cómo las norteamericanas renunciaron a su personalidad con su consiguiente deshumanización y dependencia del varón. Describió la absorbente entrega a la
familia y la falta de proyecto propio. No cuestionó el patriarcado ni el privilegio masculino, tampoco presentó respuestas estratégicas alternativas para superar la opresión
doméstica. El legado de Friedan es que identifica el malestar y que éste se transforma de
una vivencia individual a una colectiva.
En Europa, en 1945 Simone de Beauvoir publica El segundo sexo en francés y en 1953
en inglés8. Considerado el ensayo feminista más importante del siglo XX se convierte en
canon fundacional del feminismo de los 70. Influyó en toda la nueva generación de feministas. Comparada con la de Betty Friedan, resulta más compleja, teórica y ambiciosa en
su alcance y se convierte en una referencia decisiva para las nuevas generaciones feministas. Su aportación al discurso de la otredad sexual fue decisiva para explicar los mecanismos culturales de una civilización basada en la soberanía masculina hasta tal punto
que las mujeres apenas lo cuestionaban. Celia Amorós describe el pensamiento de
Beauvoir como una ampliación y radicalización de la tradición ilustrada y como una crítica concluyente al androcentrismo11.
Su rebelión, mucho más compleja que la de las sufragistas, tuvo implicaciones personales y consecuencias en la transformación de las relaciones familiares y de pareja. Los grupos de apoyo permitieron desentramar las dificultades inherentes a las dificultades laborales y familiares con personas que identificaban como sus opresores. Identificaron que
su agenda de actuación y respuesta colectiva debía ser autónoma y separada de la de los
hombres. La noción de género como un instrumento para analizar la dominación y la producción de la diferencia permite conclusiones revolucionarias como que el género es una
construcción social y cultural, no sólo un don biológico.
La industria del tabaco y la liberación de las mujeres
Las campañas de tabaco no desaprovechan el impacto del movimiento de liberación
femenina, encandilan a las jóvenes simplemente asociando el fumar con sus anhelos de
emancipación, el éxito sexual (belleza, glamur, sofisticación), y su posicionamiento labo73
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ral. Promocionan el tabaco como instrumento para controlar el apetito, el estrés y proyectar una personalidad despreocupada ante las percibidas como desfasadas recomendaciones que velan por su integridad física y moral12, 13, 14.
Representantes de los grupos sociales más reaccionarios argumentan contra el tabaco y
otras malas conductas para confundir, atemorizar e impedir la liberación de la mujer porque tabaco y otras «malas conductas» van de la mano con la liberación,… nada más lejos
de la verdad.
Igualarse a los hombres está al alcance de las chicas, al menos respecto a la decisión de
fumar.
Por otra parte, la agricultura mundial del tabaco depende de la mano de obra de las mujeres, desde los años 60. La explotación de la mano de obra mal pagada o gratuita, proveniente de mujeres de países en desarrollo, asegura los substanciosos beneficios del sector tabaquero.
El derecho a elegir
El MLM de los 70-80’s se expande a escala mundial y como señala la norteamericana
Linda Hirshman15 se imponen las ideas de Gloria Steinem16 que toman el relevo y desvirtúan el mensaje del feminismo original. Se tornan prioritarias la búsqueda de consenso y
la inclusión de todas las formas de pensar de las mujeres. No importa lo que las mujeres
decidan, aunque sean decisiones regresivas, perjudiciales y no les permitan un desarrollo pleno, se torna más importante que las mujeres no creen conflictos. El MLM entra en
una deriva y comete un grave error: por no crear tensión, no reclama cambios en la organización de la familia para facilitar el desarrollo laboral de las mujeres. Teniendo en cuenta que las mujeres están entrando masivamente en el mercado de trabajo remunerado, el
resultado es nefasto, se preserva la mentalidad patriarcal más intransigente. El conflicto
de asumir las responsabilidades del hogar y los cuidados de la familia compaginándolo
con el trabajo remunerado supone un enorme desgaste psicológico para las mujeres: en
el trabajo deben demostrar que están a la altura, mientras el cuidado del hogar y de la
familia recae en ellas. Las mujeres asumen ámbitos socialmente invisibles, desvalorados,
desprestigiados, aunque imprescindibles para que funcione la sociedad, y que no ofrecen
oportunidades de desarrollo humano como el trabajo remunerado.
Las campañas y políticas de salud pública desencadenan el descenso del tabaquismo masculino, mientras que las chicas jóvenes siguiendo fielmente las consignas emancipatorias
74
Desigualdades y tabaquismo
feministas, no encuentran de recibo el mensaje emitido por las «autoridades sanitarias»
percibidas como otra forma del poder patriarcal, quieren decidir por sí mismas y de
acuerdo al nuevo canon de mujer moderna, encuentran tremendamente atractivo y próximo a sus necesidades, el mensaje transmitido por múltiples vías desde la industria tabaquera. Habiendo detectado que a las fumadoras les preocupa el riesgo de su salud, adaptan la comercialización y el marketing diversificando en apariencia el nivel de riesgo
ampliando el abanico de opciones con los «bajos en nicotina y alquitranes», los «lights»...
Productos preferidos mayoritariamente por las mujeres y que refuerzan la idea engañosa
de que estos productos son más saludables. En consecuencia se dispara la epidemia
femenina. En palabras del propio sector tabaquero: Ellas, las mujeres, son ahora las
damas del tabaco. Y no pocas de ellas relevantes figuras sociales, dirigentes de
empresas y artistas famosas, cuyos rostros asoman con frecuencia a las páginas
impresas o a las pantallas de la TV6.
En España la restauración de la monarquía trae la democracia. No tarda en aprobarse la
despenalización de los anticonceptivos en 1981 y en 1986 la del aborto; en consecuencia
las españolas dejan de estar sometidas al destino reproductivo. Liberadas de tales cargas,
entran en los estancos, espacio hasta entonces no bien visto para ellas y encuentran lo
que las campañas tabaqueras les dirigen específicamente, como por ejemplo, participar
en el concurso «La más bella fumadora» pudiendo elegir de entre actrices, folclóricas y
aristócratas… la más bella fumadora. Mientras las filósofas del feminismo, a menudo con
un cigarrillo entre los dedos, conceptualizan términos como la definición de lo accesorio
como esencial, de lo adjetivo como sustantivo, del no reconocimiento del conocimiento
en referencia a las mujeres y su estatus en la sociedad.
Fumadoras
En cuanto al hábito de fumar, que en épocas pretéritas fue para las mujeres
como un banderín de enganche para la defensa de sus derechos, en la larga
batalla por conquistar posiciones de igualdad con el hombre, reivindicando
derechos civiles que la sociedad machista les negaba, las más recientes estadísticas de consumo revelan claramente que si éste desciende entre los varones, aumenta en el caso de las fumadoras, como se incrementa su número
frente al de ex fumadores que o bien han abandonado ya el hábito o pretenden hacerlo en el futuro6.
75
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
A principios de los 80, alguna voz masculina se atreve a reconocer el legado del feminismo, como Fritjof Capra, defendiendo cómo las aportaciones del feminismo han ocasionado un profundo cambio en nuestra visión del mundo que no han sido nada fáciles de aceptar para una parte de la sociedad, principalmente por los hombres, porque los argumentos
feministas les obligan a entrar en una realidad extraña que han tratado de contener y
refrenar durante siglos. Y que en la medida en que se han esforzado por comprender y asimilar estas contribuciones, se dan cuenta, muy a su pesar, de que los conceptos básicos,
el lenguaje, y toda su manera de pensar han sido y son inadecuados. No es un problema
solo intelectual, ha comportado una intensa crisis emocional y existencial. Sin embargo
superar esta crisis tiene premio, un conocimiento profundo de la naturaleza humana17.
Por otra parte el revolucionario estudio de Hirayama18 en 1981 sobre cáncer de pulmón
en las japonesas no fumadoras expuestas al humo de tabaco de sus maridos fumadores
sacó a relucir que asegurar protección ante el humo de tabaco ajeno es una cuestión de
género y de derechos humanos.
Se organiza INWAT
En abril de 1990, mujeres de todo el mundo creamos la International Network of Women
against Tobacco INWAT (www.inwat.org).
La primera investigación de INWAT culminó en la publicación de Herstories19, que entre
otras cosas, evidenció que en los países desarrollados, el consumo de tabaco persiste a
pesar del amplio conocimiento sobre la toxicidad de fumar. Comprender la complejidad
de todos los factores que inducen a desear fumar entre las mujeres y las jóvenes es un
factor clave para afrontar mejor el problema. Las fumadoras, acompañadas por sus cigarrillos afrontan todo tipo de momentos difíciles ya sean la escasez económica, cada vez
que se sienten oprimidas, con baja auto-estima, o para controlar el estado de ánimo y sus
emociones. Especialmente cuando la adicción es potente. En los países en que la conducta de fumar ha perdido aceptabilidad, quienes continúan fumando lo hacen para
expresar rebeldía o para desmarcarse de las normas establecidas, incluso cuando notan
que el hecho de fumar margina. En cuanto a la economía, Herstories señala que existe
relación entre el tabaco, la clase social y las mujeres. En países desarrollados las mujeres
de clases bajas fuman más que las de clases altas. En países en desarrollo suele ser lo contrario. El coste económico del tabaco preocupa a las mujeres, tanto el coste social como
el coste familiar. Las mujeres observan como el tabaco debilita la economía familiar.
Cualquier familia con recursos económicos escasos, sea del país que sea, sufre cuando un
76
Desigualdades y tabaquismo
miembro depende del tabaco, sufrimiento que suele repercutir en forma de déficit nutricional, es decir, la familia compra menos comida. El aumento del precio del tabaco no
suele reducir el consumo en estas familias, más bien precisan medidas y apoyos complementarios.
En 1994, Ruth Roemer20, una de las impulsoras de INWAT, aboga por la necesidad de un
tratado internacional de Naciones Unidas para el control del tabaco que hoy se conoce
como el CMCT de la OMS.
En 1998, Gro Harlem Brundtland, ex presidenta de Noruega y reconocida como la única
mujer en la alta política claramente feminista asume la Dirección General de la OMS e inicia una nueva etapa en la que integra a mujeres que lideran programas o instrumentos
legales en defensa de los derechos de las mujeres y los niños como la Convención para
eliminar todas las formas de discriminación de las mujeres (CEDAW, son sus siglas en
inglés) y la convención sobre los derechos de la infancia, y crea la Tobacco Free Initiative
con el mandato de hacer realidad un tratado internacional de la OMS para el control del
tabaco. Se inicia un proceso que unifica los hasta entonces dispersos esfuerzos, y orienta a todas las partes hacia un objetivo común. INWAT, la rama europea y la española se
suman con agrado a la iniciativa de Gro Harlem Brundtland. El Convenio Marco para el
Control del Tabaco entra en vigor en 2004.
Argumentos liberales con resultado conservador
Todavía hoy existe un enorme desconocimiento acompañado de descrédito de las tradiciones feministas como discurso crítico: Ser mujer es todavía inscribirse en lo social
como una construcción androcéntrica, lo femenino como efecto necesario de lo masculino21.
Por otra parte, las voces más conservadoras del feminismo han distorsionado el concepto de elección. El Independent Institute, organización financiada entre otras por
Microsoft para resistir las presiones del gobierno publica colecciones de ensayos políticos
a favor del tabaco, y específicos para las mujeres, de tono aparentemente inclusivos, titulados libertad para la mujer, con retrógradas ideas para la mujeres del siglo XXI del
estilo eres tú quien decide. La palabra clave es tú decides. Cada decisión significa autosuficiencia. Las conservadoras del Independent Institute olvidan los 25 años de libre elección de las mujeres y el subterfugio que encierra: enturbia, enquista y paraliza el debate
real sobre el desarrollo del estatus de las mujeres.
77
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
En cualquier caso, comprender las razones por las que se ha mantenido invisible el malestar y sus manifestaciones en el cuerpo de las mujeres permitirá dejar de lado una sociedad sexista por patriarcal por otro modelo más evolucionado, justo y humano22.
La importancia de los Tratados Internacionales
La OMS se constituyó en 1946, desde entonces prevalece la idea de que cada ser humano tiene derecho a un nivel máximo de salud. El Convenio Internacional sobre Derechos
Económicos, Sociales y Culturales del año 2000 asume que el derecho a la salud es un
derecho inclusivo23. La Convención para la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación de la Mujer, de 1979 propugna suprimir la discriminación de la mujer en todos
los ámbitos de la atención de la salud. Y con la Plataforma para la Acción de Pequín, 1995,
el tabaquismo femenino se convierte en una preocupación global .
En 2004 entra en vigor del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco, un tratado internacional, que incluye realmente la perspectiva de género en su implementación
y se pueden comentar los siguientes aspectos relacionados con algunos de sus artículos:
Artículo 4 – «Reconoce la necesidad de mantener la vigilancia ante cualquier intento de
la industria del tabaco de socavar o desvirtuar las actividades y políticas de control del
tabaco, así como la necesidad de impulsar estrategias de control del tabaco específicas
con perspectiva de género».
Artículo 8 – Humo de tabaco ajeno. Las recomendaciones del Seminario INWAT-Europa
200524, apuntan a considerar soluciones acerca de las relaciones de poder y género en
aquellas situaciones en que muchas mujeres respiran humo de tabaco, asegurando que su
estatus de poder les permita defender el derecho de estar en espacios de convivencia,
como el del hogar, libres de humo de tabaco.
Artículo 16 – La venta de tabaco: Asegurar que los menores de edad no consigan tabaco
ni lo vendan. Existe evidencia sobre venta de tabaco ilegal a chicas menores de edad y de
que son utilizadas para vender el tabaco.
Artículo 17 – Apoyar alternativas económicas para las mujeres que manufacturan y contribuyen desde la subalternidad a expansionar el negocio del tabaco. Ofreciendo oportunidades, apoyo económico y técnico a las mujeres para reconvertir los empleos vinculados con el tabaco. Así como suprimir las decisiones que favorezcan la expansión del tabaquismo. Las mujeres son utilizadas en todo el mundo para cultivar, elaborar y vender
tabaco. Es necesario desarrollar formas alternativas de empleo para ellas.
78
Desigualdades y tabaquismo
Artículos 20-22 – Los estudios científicos sobre consumo y control del tabaco deben realizarse con perspectiva de género. Desagregando por género los informes técnicos de los
estudios. Aplicando Análisis de Género. Las políticas y programas deben responder a
cuestiones del tipo: ¿cómo afectan a las mujeres por segmentos? ¿Obtienen consecuencias no pretendidas? ¿Influyen en el estatus de la mujer? ¿Quién diseña las políticas y
programas, se basa en la información de los hombres? ¿Los esfuerzos del control de tabaco orientan y reflejan el estatus de las mujeres y los hombres, segmentadamente por grupos sociales, edad y sexo?
Los programas de control del tabaco mejor si son completos. Deben vincular la deshabituación, la información, la legislación, la educación, y la abogacía, desde la perspectiva de
género entrelazándose con las agendas de los derechos humanos y de las mujeres.
Para concluir, las políticas de control de tabaco son efectivas cuando además de considerar el consumo de tabaco, atienden también el estatus de la mujer. El CMCT permite
planificar y poner en marcha planes completos de control del tabaco con perspectiva de
género.
79
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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80
capítulo 5
Epidemiología
del tabaquismo
en las mujeres
Begoña Alonso de la Iglesia [1]
Licenciada en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Preventiva y Salud
Pública. Funcionaria de carrera desde 1994. Jefa de Sección de Programas de
Fomento de Estilos de Vida Saludables. Subdirección General de Programas de
Fomento de Estilos de Vida Saludables. Dirección General de Salud Pública.
Consellería de Sanidad. Xunta de Galicia.
Mónica Pérez Ríos [1] [2]
Licenciada en Farmacia y Máster en Salud Pública. Universidad de Santiago de
Compostela. Técnica superior en el Servicio de Epidemiología de la Dirección
General de Salud de Pública (Xunta de Galicia). Investigadora contratada por
el Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública
(CIBERESP), adscrita al Área de Medicina Preventiva y Salud Pública de la
Universidad de Santiago.
1 Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia
2 Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad de
▼
Santiago de Compostela
Mª Jesús García Blanco [1]
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Santiago de
Compostela. Grado de Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad
de Santiago de Compostela. Diplomada en Sanidad por la Escuela Nacional
de Salud. Técnica del Servicio de Estilos de Vida Saludables y Educación para
la Salud. Corresponsable del Programa Gallego de Promoción da vida sen
Tabaco desde 2003. Coordinadora de las campañas Clases sen fume en
Galicia desde el curso 2002-2003. Ha sido docente en cursos de formación
dirigidos a los profesionales sanitarios desde 2003 sobre abordaje del tabaquismo.
1 Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade, Xunta de Galicia
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Introducción
Aunque en sus orígenes la epidemiología era la ciencia o doctrina de las epidemias, con
el tiempo su definición ha evolucionado y, a pesar de la falta de acuerdo en la definición,
la epidemiología hoy en día es el estudio de la distribución de los determinantes de salud
(factores físicos, biológicos, sociales, culturales y de comportamiento que afectan a la
salud) o de determinados estados de salud o eventos relacionados (incluyendo entre
otros enfermedades, causas de muerte o comportamientos) en poblaciones específicas, y
la posterior aplicación de este estudio al control de los problemas de salud1.
El tabaquismo, por su parte, es el mayor problema de salud pública en las sociedades occidentales desarrolladas y un importante problema emergente para los países en vías de
desarrollo2. El tabaco se empezó a extender por Europa a principios del siglo XVI, pero no
fue hasta la introducción del manufacturado a mediados del siglo XIX cuando su consumo
se popularizó tanto en América como en Europa. La evolución del tabaquismo en el mundo
no fue igual en todos los países, lo que se traduce actualmente en situaciones epidemiológicas diferentes. En los países anglosajones se comenzó a fumar antes que en el resto de
Europa y en la Europa mediterránea el consumo de tabaco es un fenómeno más reciente.
López y colaboradores3 desarrollaron a mediados de los años 90 un modelo teórico para
describir la evolución de la epidemia tabáquica en los países desarrollados que, aunque no
todos los países la siguen en detalle, permite caracterizar la evolución del tabaquismo en el
mundo, especialmente en ausencia de políticas de control efectivas es muy útil. El modelo
describe la epidemia tabáquica en cuatro fases basándose en el análisis de tres variables: la
prevalencia de consumo, la cantidad de cigarrillos fumados y la mortalidad, asimilada en
este caso a la mortalidad por cáncer de pulmón (figura 1). Este modelo pone en evidencia
diferencias en los patrones de consumo entre sexos, así muestra que las mujeres empiezan
a fumar después que los hombres y que fuman menos cigarrillos. Pero también muestra
cómo la diferencia de patrones entre sexos varía en función de la fase epidémica.
83
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Figura 1. Fases de la epidemia tabáquica3.
% de adultos
fumadores
% de mortalidad
atribuida
ESTADIO 1
ESTADIO 2
ESTADIO 3
ESTADIO 4
80
40
60
Hombres fumadores
Mujeres fumadoras
40
20
Muertes atribuibles en hombres
Muertes atribuibles en mujeres
20
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tiempo de evolución del tabaquismo (años)
Para describir el consumo de tabaco en una población el indicador más utilizado es la
prevalencia de consumo, cuyos valores proceden de encuestas que tienden a infraestimar
el valor real y no siempre permiten la comparación entre diferentes poblaciones, ya que
utilizan distintas definiciones en la categorización del consumo. Por lo tanto, los autores
incluyeron el consumo de cigarrillos como indicador, aunque no es tan valioso como la prevalencia, debido a que su valor varía mucho según el nivel socioeconómico del lugar estudiado. Por último, la mortalidad por cáncer de pulmón también es un indicador de fase,
que refleja de manera aproximada la prevalencia de consumo de tabaco 20 o 30 años antes.
Las diferentes fases de la epidemia se caracterizan por:
Fase I: Los principales consumidores de tabaco son las clases altas, principalmente los
hombres, la morbimortalidad es casi nula y la tasa de mortalidad de cáncer de pulmón es
similar a la observada en poblaciones contemporáneas constituidas por no fumadores. La
prevalencia de consumo y la cantidad de cigarrillos consumida es baja.
Fase II: Se incorporan al consumo de tabaco el resto de las clases sociales, pero sigue
siendo la clase alta la principal consumidora. La prevalencia de consumo aumenta, si
bien en el sexo masculino puede llegar a ser el doble que en el femenino. La cantidad
de cigarrillos consumidos, fundamentalmente por los varones, aumenta mucho. En
esta fase el 10% de la mortalidad en hombres es debida al consumo de tabaco, en
ellos la tasa de mortalidad por cáncer de pulmón aumenta, oscilando entre 5 y
50/100.000.
Fase III: La prevalencia de consumo entre los hombres disminuye y en las mujeres parece estabilizarse, pero la cantidad de cigarrillos fumados aumenta de manera importan84
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
te en ambos sexos. La mortalidad atribuida en hombres supone entre un 25-30% de la
mortalidad total y en mujeres no llega a alcanzar el 5%. La tasa de mortalidad por cáncer de pulmón en los hombres es de 110-120/100.000 y en las mujeres alcanza 2530/100.000.
Fase IV: El número de fumadores disminuye, tanto en hombres como en mujeres, aunque
en los primeros el descenso es más acusado. La mortalidad atribuida al tabaco puede llegar a suponer el 35% de las muertes, la mortalidad en las mujeres aumenta pero sin alcanzar las cotas de la población masculina. Al final de esta última fase la mortalidad atribuida al consumo de tabaco empezará a descender.
Para el estudio de la epidemiología del tabaquismo en las mujeres nos centraremos principalmente en la prevalencia a nivel mundial y en España (consumo poblacional y en
grupos específicos: jóvenes, embarazadas y profesionales sanitarias) y revisaremos la
exposición involuntaria al humo ambiental del tabaco (HAT) y la mortalidad atribuida al
tabaquismo.
Evolución histórica del consumo de tabaco en las mujeres
Desde que se tiene conocimiento de la existencia de la planta del tabaco, las mujeres la
utilizaron con fines mágicos, religiosos, medicinales o lúdicos4. Pero el inicio del consumo
en las mujeres, entendido como consumo poblacional no ligado a grupos concretos, sucedió en Estados Unidos (EEUU) y posteriormente se fue extendiendo al resto del mundo
desarrollado. Allí el consumo de tabaco en las mujeres antes de 1935 era puramente anecdótico y en el período comprendido desde la Guerra Civil americana hasta los años 20 que
las mujeres fumasen era social y moralmente inaceptable. Cambios sociales y económicos
se acompañaron de un aumento de la prevalencia entre el sexo femenino, ligado siempre
al concepto de igualdad entre sexos. Fue la II Guerra Mundial la que marcó la incorporación masiva de la mujer norteamericana al consumo de tabaco, situándose en el 30% al
final de la Guerra. En los años 60 sucedió la segunda incorporación importante de la
mujer al consumo, a expensas de las mujeres más jóvenes y las adolescentes, llegando la
prevalencia hasta el 50% en 19655. A finales del siglo XX en los países desarrollados ya se
evidenciaba un descenso de la prevalencia en hombres pero aun iba acompañado de un
aumento en mujeres. En los países en vías de desarrollo hoy en día las prevalencias
aumentan de forma alarmante en las mujeres aunque no llegan a igualar aun a sus iguales de los países desarrollados.
85
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Mujeres y tabaco. Situación actual de la epidemia en el mundo
Prevalencias de consumo
Aproximadamente el 22% de las mujeres en el mundo desarrollado y el 9% en los países
en vías de desarrollo fuman tabaco6. A partir de estas cifras se puede decir que 200 millones de mujeres consumen cigarrillos, pero además se debe tener en cuenta otros tipos de
consumo; ya que en algunas zonas de la India, como Mumbai, el 56% de las mujeres lo
mastican7. Se espera que la prevalencia de consumo a nivel mundial en el sexo femenino
alcance el 25% en el año 2025, momento en el que habrá 532 millones de mujeres fumadoras. Por lo tanto, si bien la epidemia tabáquica entre los hombres ya está en declive, en
las mujeres aun no ha alcanzado su techo y no lo hará hasta bien entrado el siglo XXI.
La epidemiología del tabaquismo cambia al analizar la situación en países como EEUU,
Reino Unido, Canadá o Australia en donde la prevalencia tabáquica entre el sexo femenino ha disminuido. En los países del Este de Europa, como por ejemplo en la antigua
Unión Soviética, el aumento de la prevalencia entre las mujeres jóvenes es rápido, tal y
como sucedió en la década de los 70 en España, Italia o Grecia8. Pero el mayor problema
aparece cuando se estudian los países en vías de desarrollo como Camboya, Malasia o
Bangladesh en donde el aumento en la prevalencia es muy importante9. Si bien un patrón
más típico en la evolución de la epidemia es la convergencia de prevalencias entre sexos,
tal y como ha ocurrido en Norte América o en algunos países de Europa8, pero en algunos países como las Islas Cook, Nauru, Papua Nueva Guinea, Noruega y Suecia, la prevalencia de consumo en las mujeres supera a la de los hombres10.
Exposición involuntaria al humo ambiental del tabaco
En los últimos años se ha demostrado que la exposición al HAT supone también un importante problema de salud pública. El IARC (International Agency for Research on Cancer)
en el año 1986, basándose en la composición de la corriente principal y secundaria, su
consiguiente absorción a través de las membranas durante la exposición involuntaria y
la existencia de una relación dosis-respuesta, concluyó que el tabaquismo pasivo aumentaba el riesgo de padecer cáncer. En 1992 la EPA (U.S. Environmental Protection
Agency) declaró que el HAT era carcinógeno. Establecer la prevalencia de exposición a
nivel poblacional acarrea muchos problemas e incertidumbres, ya que no existe ni
siquiera acuerdo de cómo definir a un expuesto. Distintas investigaciones llevadas a
cabo sobre este tema afirman que la exposición al HAT está relacionada con la ocupa86
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
ción y el estatus socioeconómico, estando más expuesta la población que se dedica a
trabajos no especializados o en el sector servicios, la que tiene menores salarios o
menor nivel educativo11. En países como EEUU se afirmó que casi toda su población
está en riesgo de estar expuesta a este carcinógeno, especialmente la población trabajadora12.
Mortalidad atribuible
La estimación de la mortalidad atribuida tanto al consumo como a la exposición al HAT
son indicadores muy interesantes de la epidemia de tabaquismo. Se desconocen datos de
exposición a este carcinógeno ambiental a nivel mundial lo que hace que la estimación de
la mortalidad atribuida a su exposición sea muy difícil y esté plagada de limitaciones. En
el año 2000 se atribuyeron al consumo de tabaco 5 millones de muertes prematuras en el
mundo, de las cuales 1 millón se estima que sucedieron en el sexo femenino13. Pero si las
tendencias actuales de prevalencia se mantienen, en el año 2020 se espera que la mortalidad atribuida mundial supere los 9 millones14.
Un estudio llevado a cabo a nivel europeo estima en 79.500 las muertes atribuidas a la
exposición al HAT en los 25 países de la Unión (UE-25) para la población general, no
habiendo datos desagregados por sexo15 (Tabla I).
Tabla I. Mortalidad atribuida a la exposición al HAT15.
HOGAR
LUGARES DE TRABAJO
TODOS
Población general
Población no fumadora
TOTAL
HOSTELERÍA
UE-25
72.170
7.280
325
79.449
España
5.463
841
37
6.305
UE-25
16.443
2.799
89
19.242
España
1.193
306
9
1.498
Causas de muerte incluidas: cáncer de pulmón, cardiopatía isquémica, ictus, enfermedades pulmonares
crónicas no neoplásicas.
Es de esperar que la implantación de distintas leyes, al amparo del Convenio Marco
para el Control del Tabaquismo, limitando el consumo de tabaco en lugares públicos y
de trabajo se traduzca en un descenso progresivo de la prevalencia de exposición a nivel
mundial.
87
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Mujeres y tabaco. Situación actual de la epidemia en España
Actualmente, España se encuentra en la fase 3 del modelo teórico de la epidemia
del tabaquismo3, en un estadio más retrasado en la población femenina respecto a la
masculina, seguramente debido a la situación social y política vivida por nuestro país
en el siglo XX16. Esta fase se caracteriza por un incremento del consumo entre las
mujeres, un descenso importante en los varones y un gran aumento de la mortalidad
atribuible en ambos sexos, aunque mucho más importante entre los hombres. Los programas de prevención en la escuela y las políticas de control del tabaquismo están
más implantados y comienzan a delimitarse espacios sin humo en los lugares
públicos. Además, el nivel de conocimientos de la población sobre los efectos del tabaco sobre la salud es alto, por lo que fumar comienza a ser una conducta socialmente
inadecuada y el número de ex fumadores es importante, especialmente entre los
hombres.
Prevalencia de consumo
En España en los últimos años se ha observado una disminución progresiva del consumo de tabaco global, situándose en el momento actual en torno al 31% de la población
mayor de 15 años17, con un descenso próximo a los 7 puntos porcentuales desde
1987, momento en el que la prevalencia alcanzaba el 38,4%18. En este período, el tabaquismo continúa siendo más frecuente entre los hombres que en el sexo femenino
(37,6% vs. 24,7%), pero se observa un importante incremento entre las mujeres,
superior al 50%, y de forma especial entre los grupos de edad más jóvenes (38,4% vs.
42,7% en el grupo de 16-24 años y 33,6% vs. 43,5% entre las de 25-44 años), en contraposición al descenso observado entre los hombres y en especial en los mismos grupos de edad (54,5% vs. 40,8% en el primer grupo y 64,2% vs. 52,6% en el segundo)
(figura 2).
Hasta la década de los setenta la prevalencia de tabaquismo en las mujeres era inferior
al 5%16. A partir de este momento el consumo comienza a aumentar de una manera sostenida, a expensas fundamentalmente de mujeres con estudios universitarios o medios,
alcanzando sus valores máximos entre 1995 y 2001. A partir de finales de los ochenta
el consumo global comienza a disminuir, fundamentalmente entre las mujeres de
mayor nivel educativo, pero se incrementa de forma importante en los grupos
de mujeres con condiciones socioeconómicas más desfavorecidas y menor nivel
88
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Figura 2. Población fumadora según sexo. España, 1987-200317.
60
50
40
30
20
10
0
Total
M
H
Total
1987
M
H
Total
1993
M
1995
H
Total
M
1997
H
Total
M
2001
H
Total
M
H
2003
H: hombres; M: mujeres
educativo; entre los varones la prevalencia se reduce igual en todos los niveles educativos19.
Esta tendencia a la baja del tabaquismo en España también se observa en las últimas
encuestas realizadas a nivel autonómico, situando la prevalencia global de población que
fuma a diario en torno al 25%20-22, tendencia que parece verse acentuada positivamente con
el nuevo marco social generado por la entrada en vigor de la Ley 28/200523. Así, los primeros resultados de la encuesta sobre conductas de riesgo llevada a cabo en Galicia en 2007
(datos no publicados) sitúa el consumo de tabaco en la población de 16 a 74 años en un
23,3% (IC: 21,9-24,7), observándose una disminución del consumo diario (FD) y ocasional
(FO) tanto en mujeres [FD: 16,5% (15,2-17,9); FO: 2% (1,5-2,5)] como en hombres [FD:
25,7% (24,1-27,3); FO: 2,6 (2,1-3,2)].
En España, los patrones de consumo de tabaco varían considerablemente según el
sexo. Estas diferencias aumentan con la edad, de tal manera que en la cohorte más
joven, de 16 a 24 años, las prevalencias de consumo son muy similares en ambos sexos,
mientras que en la cohorte de mayor edad (≥ 65 años) la proporción de personas que
no han fumado se acerca o supera el 95% entre las mujeres y sólo alcanza el 30% entre
los varones (Tabla II).
89
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Tabla II. Consumo de tabaco por sexo y grupo de edad. España 200317.
Población
≥ 16 años
Ambos Sexos
Fumador
diario
Fumador
ocasional
Ex fumador
Nunca
fumador
28,12
2,85
17,34
51,69
16 - 24
32,99
3,99
3,95
59,07
25 - 34
36,45
4,07
10,73
48,75
35 - 44
40,23
3,43
21,25
35,08
45 - 54
33,60
2,50
22,49
41,42
55 - 64
16,91
2,16
20,96
59,97
65 - 74
9,71
1,16
23,48
65,65
≥ 75
3,93
0,54
24,34
71,18
34,15
3,41
24,67
37,77
16 - 24
34,79
3,75
3,66
57,80
25 - 34
38,65
4,83
9,92
46,60
35 - 44
44,39
3,82
22,19
29,59
45 - 54
41,81
2,50
28,54
27,15
55 - 64
26,82
2,98
36,28
33,92
65 - 74
18,99
2,54
48,73
29,73
8,56
1,25
57,37
32,82
22,39
2,31
10,37
64,94
16 - 24
31,10
4,24
4,25
60,40
25 - 34
34,13
3,28
11,59
51,00
35 - 44
36,02
3,03
20,30
40,65
45 - 54
25,51
2,49
16,52
55,48
55 - 64
7,54
1,38
6,48
84,59
65 - 74
2,36
0,07
3,49
94,08
≥ 75
0,81
0,05
2,05
97,09
Varones
≥ 75
Mujeres
En ambos sexos predomina el consumo diario sobre el ocasional, situándose el mayor
consumo (40,2%) en el grupo de edad de 35 a 44 años.
Un 17,3% de la población declara haber dejado el tabaco, siendo el abandono del consumo entre las mujeres mucho menor que entre los varones (10,4% vs. 24,7%). Entre las
mujeres, las ex fumadoras se sitúan por debajo de los 50 años de edad, mientras que en
los varones la tendencia de abandono aumenta con la edad, llegando al 57% entre los
mayores de 75 años.
90
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Si analizamos el consumo de tabaco de las mujeres según la comunidad autónoma de residencia (Tabla III), los menores consumos se sitúan en Galicia (17,9%), Castilla-La Mancha
(18,8%), Ceuta y Melilla (19%), mientras que el mayor consumo se detecta en Baleares y
Andalucía (28%), Navarra y Valencia (27,5%), Asturias y Madrid (27%). El mayor número de
abandonos del tabaco se dan en el País Vasco, Castilla-La Mancha, Navarra y Madrid.
En cuanto al perfil de las mujeres fumadoras de 16 o más años de edad en relación con los
hombres, destaca que las fumadoras diarias se inician en el consumo a edades más tardías
(18±5 vs. 16,9±3,9 años), presentan una menor intensidad de consumo (33,4% fuman 20
cigarrillos o más frente al 46,4% de los hombres), fuman más cigarrillos con filtro y tabaco
light, tiene una antigüedad de consumo menor, un menor porcentaje de abandonos (10,4%
vs. 24,7%) y una menor duración de la abstinencia (7,9±8 años vs. 11,6±10 años)17.
Alrededor del 75% de las mujeres fumadoras desearían no haberse iniciado en el consumo,
que generalmente atribuyen a la presión social y al glamour asociado al hecho de fumar.
Tabla III. Características del consumo de tabaco de las mujeres según comunidad
autónoma17.
CCAA
Fumadoras
Diario
Ocasional
Ex Fum
Total
N.º cigar.
día
1-19
Edad inicio
(media ± DS)
≥ 20
Andalucía
25,6
2,4
28,0
7,6
70,2
29,8
17,9 ± 5,1
Aragón
23,3
1,2
24,5
7,7
64,0
36,0
18,4 ± 5,6
Asturias
24,0
2,8
26,8
10,6
62,2
37,8
17,9 ± 4,6
Baleares
25,9
2,5
28,4
11,0
69,8
30,2
19,1 ± 7,1
Canarias
21,8
1,7
23,5
5,3
58,4
41,6
18,6 ± 6,1
Cantabria
20,8
1,7
22,5
10,3
54,9
45,1
18,1 ± 2,8
Castilla y León
19,6
2,2
21,8
11,0
64,8
35,2
17,9 ± 4,2
Castilla-La Mancha
15,3
3,5
18,8
14,0
60,5
39,5
19,0 ± 7,0
Cataluña
20,9
1,9
22,8
11,4
70,1
29,9
17,9 ± 4,9
Valencia
25,4
2,1
27,5
9,0
69,6
30,4
17,6 ± 4,4
Galicia
16,2
1,7
17,9
8,6
59,4
40,6
18,0 ± 4,6
Madrid
23,6
2,9
26,5
13,8
61,7
38,3
18,1 ± 5,2
Murcia
20,6
2,6
23,2
8,8
68,7
31,3
17,4 ± 4,7
Navarra
25,2
2,3
27,5
13,7
67,3
32,7
17,6 ± 4,4
País Vasco
22,1
3,4
23,5
15,5
72,7
27,3
18,2 ± 4,1
La Rioja
22,3
2,9
25,2
9,0
67,3
32,7
18,5 ± 4,7
Ceuta y Melilla
17,7
1,3
19,0
5,5
66,7
33,4
20,3 ± 7,6
Total
22,4
2,3
24,7
10,4
66,6
33,4
18,0 ± 5,0
91
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Las mujeres siguen fumando un menor número de cigarrillos al día que los hombres,
aunque la tendencia es hacia un incremento paulatino del consumo en todos los grupos
de edad, mientras entre los hombres disminuye17. El 56% de los hombres fuman más de
una cajetilla al día y sólo el 19,6% fuman menos de 10 cigarrillos, mientras que entre las
mujeres se sitúa en 33,4% y 32,5% respectivamente. Los mayores consumos se producen
en la cohorte de 45 a 54 años en ambos sexos17 (Tabla IV).
Tabla IV. Consumo de cigarrillos (%) al día según sexo y grupo de edad17.
Mujeres
Hombres
< 10 cig
10-19 cig
≥ 20 cig
16-24 años
42,2
37,9
19,8
30,5
33,0
36,5
25-34 años
33,2
36,1
30,7
21,2
25,2
53,6
35-44 años
27,7
34,2
38,1
12,2
23,4
64,5
45-54 años
28,8
27,8
43,3
14,2
16,2
69,6
55-64 años
30,1
31,8
38,1
19,6
21,5
58,9
56-74 años
28,1
31,9
39,9
29,1
29,6
41,3
≥ 75 años
67,9
1,4
30,6
43,7
30,3
26,1
Total
32,5
34,1
33,4
19,6
24,3
56,1
< 10 cig
10-19 cig
≥ 20 cig
El tabaquismo se relaciona con el nivel educativo en ambos sexos. En los países en los
que el tabaquismo está en recesión, las mujeres fumadoras se caracterizan por tener un
nivel de educación menor, un empleo de baja cualificación con bajo nivel de ingresos o
estar en desempleo24. En España, el consumo de tabaco en las mujeres aun no se ajusta
totalmente a este patrón, pero la tendencia evolutiva va en este sentido25. Las mujeres
con mayor nivel educativo fueron más proclives a iniciarse antes en el consumo, pero
también son las que lo están abandonando antes. Datos recientes indican una inversión
de la prevalencia en relación con el nivel educativo siguiendo la evolución iniciada en los
hombres. Se espera que esta disminución se acelere cuando las consecuencias de fumar
sobre la salud de las mujeres comiencen a hacerse más visibles, no debemos olvidar que
las tasas de cáncer de pulmón entre las españolas son de las más bajas de Europa. En la
última encuesta de salud17 el consumo de tabaco entre las mujeres analfabetas o sin estu92
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
dios era prácticamente anecdótico (6%) y muy diferente al de los hombres del mismo
nivel cultural (26,7%). Las mayores prevalencias se observaron entre las mujeres con
estudios secundarios de segundo ciclo y postsecundarios y entre los hombres con estudios primarios o secundarios (Tabla V).
Tabla V. Consumo de tabaco en población ≥ 16 años según nivel estudio (%)17
Nivel estudios
Analfabetos o sin estudios
Mujeres
Hombres
Total
6,0
26,7
14,2
Primarios y secundarios 1.º nivel
24,0
41,3
32,7
Secundarios de 2.º nivel y postsecundarios
37,4
39,1
38,3
Universitarios
26,8
30,2
28,4
Coincidiendo con la incorporación de la mujer al consumo, el mercado de tabaco en
España cambió, pasando de un predominio de cigarrillos negros en 1978 (82% del consumo) a un predominio de los rubios (74,6%) en el 2001. Las mujeres españolas consumen preferentemente tabaco rubio con filtro. Las mujeres fuman más cigarrillos bajos en
nicotina que los hombres, debido a la influencia de la publicidad de estos productos, que
los presentaban como más saludables. La mayor parte de la publicidad de tabaco aparecida en la televisión entre 1982 y 1988 fue de productos light y generalmente dirigida a
mujeres26.
Adolescentes y jóvenes
A pesar de los conocimientos actuales sobre los problemas inherentes al consumo de
tabaco, ligados al aumento del riesgo a medida que disminuye la edad de inicio, las políticas de prevención del tabaquismo no han conseguido frenar la tendencia decreciente de
la edad de experimentación, que se sitúa en la actualidad en torno a los 13 años27, 28, no
existiendo diferencias significativas en cuanto al sexo. Sin embargo, la evolución de la
edad de inicio entre 1994-2004 pone de manifiesto un adelanto más acusado entre las chicas (14,1 y 13,2 años respectivamente) que entre los chicos (13,7 y 13,1)27.
Es difícil comparar los resultados de las diferentes encuestas realizadas en nuestro entorno entre sí y con otras encuestas internacionales, debido a que utilizan diferentes defini93
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ciones de consumo y engloban a poblaciones de diferentes grupos de edad. Según la ENS
200317 el 37% de la cohorte de edad más joven (16-24 años) fuma, el 33% a diario y un
4% de forma ocasional, observándose un predominio del consumo diario de los varones
sobre las mujeres (34,8% vs. 31,1%). Sin embargo, las últimas encuestas sobre consumo
de drogas en la población escolar de 14 a 18 años, muestran que un 60% han fumado alguna vez en su vida (64% de las chicas vs. 57% de los chicos), porcentaje que se incrementa
al ir aumentando la edad, llegando al 77% en la cohorte de 18 años. Se observa una disminución global del consumo diario de tabaco en los últimos 30 días de 9 puntos porcentuales (30,5% en el 2000 y 21,5% en el 2004), con tendencia a disminuir en ambos sexos,
pero con un predominio mantenido en los últimos años de las mujeres sobre los varones
(33,1% vs. 24,2% en el 2002 y 24,1% vs. 18,9 en el 2004)27, 29. Este predominio del consumo de tabaco de las chicas también se observa en otros estudios28, destacando en la
cohorte de 17 a 18 años una prevalencia de fumadoras de 37,4% frente al 25,7% de los
varones.
El consumo medio entre los escolares de 14 a 18 años se sitúa alrededor de los 7,7 cigarrillos al día, incrementándose la media de cigarrillos consumidos con la edad (5,6 en la
cohorte de 14 años y 9,5 en la de 18). Un 21% de los fumadores consumen más de 10
cigarrillos/día (20% de las chicas vs. 22,7% en los chicos). Al igual que en la cohorte de
16 a 24 años de la ENS 2003, la cantidad de cigarrillos fumados al día es menor entre las
chicas que entre los chicos (7,5 vs. 8,1 cigarrillos/día) (figura 3).
Figura 3. Evolución de la prevalencia (%) de consumo diario de tabaco en España
(1994-2004) entre los estudiantes de enseñanza secundaria de 14 a 18 años27.
30
25
Mujeres
20
Hombres
15
10
1994
94
1996
1998
2000
2002
2004
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Es conocido que el consumo de tabaco de los padres o hermanos es un factor
predisponente del consumo en la adolescencia. Aunque se observa una discreta disminución en el 2004 respecto a 1994 (62,6%), un 57,6% de los jóvenes de 14 a 18 años
conviven con algún fumador en su hogar: padre (33,2%), madre (32,2%) y hermano/a
(16,3%).
Mujeres embarazadas y en período de lactancia
Fumar durante el embarazo no sólo supone un riesgo para la madre, sino también para el
feto y el niño o la niña. La relación entre el consumo de tabaco durante el embarazo y la
lactancia y los efectos perjudiciales para la salud del feto o del niño está ampliamente
documentada desde el año 196430. El informe del Surgeon General de 200431 estableció la
relación causal entre el consumo de tabaco y la muerte fetal y neonatal, el bajo peso al
nacer y las complicaciones en el embarazo.
Se sabe que los datos de consumo de tabaco durante el embarazo están infraestimados,
pues la mayoría de los estudios están basados en datos aportados por la propia mujer y
posteriormente cuando son validados, empleando marcadores bioquímicos demuestran
que las embarazadas tienden a ocultar su consumo32, 33.
La prevalencia de consumo de tabaco durante el embarazo varía de manera importante en el mundo. En muchos países industrializados, como por ejemplo EEUU, la prevalencia ha descendido de manera importante34. Así, en 1967 el 40% de las mujeres blancas embarazadas fumaban, en 1980 el 25%35 y en 2000 sólo lo hacían el 12%36. Estas
tendencias decrecientes en los países desarrollados probablemente sean debidas a
menores iniciaciones en el tabaquismo, además de los ceses del consumo durante el
embarazo.
Diferentes estudios observacionales establecieron que del 20% al 40% de las embarazadas fumadoras dejaban el tabaco durante el embarazo35, 37 y que la mayoría lo hacen en
los primeros meses de gestación37-39.
Las mujeres que más riesgo tienen de seguir fumando durante el embarazo son las más
jóvenes34, las que consumen más de 20 cigarrillos al día38, las que tienen una pareja que
fuma40, están solteras o separadas40, 41, las que dicen estar estresadas42 o deprimidas43, las
que ya tienen más hijos44 y las de menor nivel educativo37, 45. Las mujeres que desarrollan
trabajos manuales tradicionalmente masculinos u ocupaciones en las que se sirve alcohol
son más propicias a seguir fumando durante el embarazo46.
95
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
En España47, la prevalencia de consumo de tabaco durante el embarazo en el período
comprendido entre 1978-2002 (sin incluir Ceuta y Melilla) fue del 26,6% (26-27,2),
observándose un aumento muy acusado hasta principios de los años 90 y desde ese
momento no se manifestó una disminución significativa de la misma. Cuando los datos
se muestran por CCAA aparecen diferencias importantes, así en Galicia en el mismo
período la prevalencia estimada fue del 16,8% (15-18,7) y en la Comunidad de Madrid del
34,4% (31,8-37,2).
Estudios en diferentes CCAA muestran resultados diferentes, si bien han de ser comparados con cautela debido a la diferente metodología empleada48. Así, en Galicia entre
1975-2004, la prevalencia de consumo durante la gestación y los seis primeros meses de
lactancia, se sitúa en el 31,9%49. En Barcelona50 en el período 1994-2001 la prevalencia
de fumadoras al final del embarazo fue de 25,2%, disminuyendo cuando se lleva a cabo el
análisis por bienios.
Otros estudios en España midieron la cesación tabáquica durante el embarazo y concluyeron con abandonos que se situaron entre el 42% y el 63%49-53. El consumo de cigarrillos/día
entre las mujeres embarazadas es más bajo que en población general española en edad
reproductiva17; el 71,1% de las embarazadas fumaban menos de 10 cigarrillos/día47 y en
población general la moda de consumo está entre 10 y 19 cigarrillos17.
Profesionales sanitarias
Un colectivo que debemos mencionar de forma específica son las mujeres con profesiones sanitarias, no sólo por la función modélica dentro de la sociedad sino también por la
actuación profesional que deben desempeñar con la población fumadora y que se pueden
ver condicionadas por su consumo de tabaco.
En la actualidad, los datos disponibles a nivel nacional están un poco obsoletos, pues
datan de la encuesta realizada a profesionales sanitarios (personal médico y de enfermería) del territorio INSALUD en 1998. Se observa una diferencia significativa en el consumo entre el personal médico (34,7%) y el de enfermería (43,2%), así como en el abandono del mismo (30,7% y 25,8% respectivamente)54. Al analizar los datos según sexo y
nivel profesional se observan las mayores prevalencias entre las mujeres de ambas profesiones (médicos 34,5%, médicas 35,2%; 34% de los enfermeros, 45,2% de las enfermeras).
Varias Comunidades han realizado sus propias encuestas encontrándose prevalencias
más bajas, como en Cataluña (en el 2002, 24,5% en personal médico y 35% en enfermería55, Madrid (43,1% en 1998 y 43% en 2002)56 o en Galicia (1998 y 2006)57.
96
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Los resultados obtenidos en la última encuesta gallega (Tabla VI) referentes al consumo
entre los sanitarios, no muestran diferencias estadísticamente significativas en función
del sexo, destacando la alta prevalencia de los no fumadores entre los profesionales
menores de 35 años y los ex fumadores de más de 45 años57.
Tabla VI. Prevalencia (%) de consumo de tabaco en las profesionales sanitarias
gallegas según nivel profesional.
Atención primaria
Médicas
Fumador diario
Enfermeras
Atención especializada
Médicas
Enfermeras
17,8
23,1
14,4
20,7
4,2
3,8
3
3,5
Ex fumador
41,3
38,7
30,1
35,3
Nunca fumador
36,6
34,4
52,5
40,6
Fumador ocasional
Exposición involuntaria al humo ambiental del tabaco
Los estudios realizados en España sobre exposición al HAT son escasos y generalmente
impulsados por CCAA o sociedades científicas. En Galicia, se analizó la exposición en el
hogar, trabajo y ocio, resultando que el 74,6% (73,2-75,9) de la población de 16 a 74 años
está expuesta al HAT en algún momento, siendo esta exposición global más importante
en los varones [80,5% (79,0-82,1)] que en las mujeres [68,2% (66,1-70,4)]58. Otro estudio
similar llevado a cabo en Barcelona sobre exposición en el hogar y el trabajo en población
urbana de 15-64 años mostró resultados similares (69,7% de exposición)59. Cuando analizamos de forma independiente cada uno de los entornos vemos que la exposición de las
mujeres es mucho más alta en el hogar, mientras que los varones tienen una mayor exposición en los lugares trabajo y ocio58, 60.
Un estudio reciente sobre mortalidad atribuida al tabaquismo pasivo en España, considerando solo como causas de muerte aquellas con relación causal establecida (cáncer de pulmón y cardiopatía isquémica), concluyó que en el año 2002, la exposición al HAT fue causa
de 1.028 a 3.237 muertes; 620 a 1.534 en mujeres y 408 a 1.703 en varones61.
Es de esperar, que la aplicación de leyes más restrictivas orientadas a disminuir, entre otros
factores, la prevalencia de exposición al HAT hagan disminuir las prevalencias de exposición actuales, como sucedió en países que precedieron temporalmente a la ley española,
como EEUU, en donde las prevalencias actuales se sitúan alrededor del 40% en adultos3.
97
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Mortalidad atribuible al consumo de tabaco
En España, en el año 2001, se atribuyeron al consumo de tabaco 49.072 muertes, de las
cuales un 9% se produjeron en mujeres62. Estas estimaciones permiten afirmar que el
tabaco estuvo implicado en el 2,6% de la mortalidad de las mujeres españolas mayores de
35 años en ese año. Según la fuente consultada las muertes atribuidas pueden elevarse
hasta 54.23363, suponiendo el mismo porcentaje de mortalidad atribuida entre las mujeres. Las divergencias son debidas a las causas de muerte incluidas. Si se analiza de manera independiente la mortalidad atribuida al consumo de tabaco por cáncer de pulmón,
principal indicador de la epidemia tabáquica, se observan diferencias importantes entre
las tasas estandarizadas de mortalidad atribuida, siendo entre las mujeres muy inferiores
a las de los hombres64 (Figura 4).
Conclusiones
El estudio de la epidemiología del tabaquismo en las mujeres, a cualquier nivel, demuestra que el consumo de tabaco es un problema de salud pública de primer orden. Existe
una importante necesidad de reconocer que el problema del tabaquismo en el sexo femenino es un problema mundial y que es necesario el diseño y puesta en marcha de políticas específicas, tanto a nivel internacional como nacional.
Las mujeres que viven en países en vías de desarrollo y aquellas que pertenecen a los
colectivos sociales más desfavorecidos deberían ser objetivos prioritarios de las políticas
destinadas a evitar el inicio o a disminuir el consumo.
Debido a las características del patrón de consumo de tabaco de las mujeres españolas,
junto con la menor morbimortalidad observada en ellas en relación con los varones fumadores hace que las mujeres sean vistas como consumidoras de menor riesgo, lo que se traduce en una menor intención de abandono y un sesgo de género en el diagnóstico de
patologías relacionadas con el tabaquismo.
Podemos, pues, concluir que la situación del consumo de tabaco en España sigue siendo
preocupante, fundamentalmente entre las mujeres, en las que la tendencia ha sido creciente en las últimas décadas. La morbilidad y la mortalidad asociada al consumo de tabaco seguirán representando una carga, cada vez más importante, de enfermedad y muerte en la mujer cada año.
98
Epidemiología del tabaquismo en las mujeres
Figura 4. Mortalidad atribuida por cáncer de pulmón en hombres. Tasas por 100.000
habitantes estandarizadas a la población española de 2001.
Hombres
156,01 a 180,65
143,53 a 156,01
130,09 a 143,53
122,67 a 130,09
108,72 a 122,67
Mujeres
9,67 a 14,32
8,37 a 9,67
6,39 a 8,37
5,08 a 6,39
1,94 a 5,08
99
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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103
capítulo 6
Tabaco y salud
Justa Redondo Écija [1]
Doctora en Medicina. Experta en prevención de drogodependencias.
Master en Tabaquismo.
Mª del Mar Vázquez Rey [2]
Médica. Master en Tabaquismo.
Francisca Lourdes Márquez Pérez [3]
Médica. Especialista en Neumología. Master en Tabaquismo.
Mª Dolores Galán Parra [4]
Doctora en Farmacia. Directora Master Universitario en Tabaquismo.
1 Unidad de Conductas Adictivas. Instituto Provincial de Bienestar Social.
Diputación de Córdoba.
2 Centro Municipal de Intervención en Drogodependencias. Écija.
3 Hospital Infanta Cristina. Badajoz.
▼
4 Facultad de Farmacia. Universidad de Sevilla.
Tabaco y salud
Introducción
En la década de los años 60, el Royal College of Phisicians británico publicó el primer
trabajo a cerca de los efectos dañinos del tabaco sobre la salud. Desde entonces, el consumo de tabaco se ha ido relacionando con enfermedades respiratorias, cardiovasculares,
cáncer, problemas en el embarazo y en los recién nacidos de madres fumadoras y otro
tipo de patologías.
Todos los estudios tienden a mostrar que la toxicidad del tabaco afecta tanto a hombres
como a mujeres, y en un grado similar. Lógicamente es factible que existan algunas diferencias en susceptibilidad, perocomparado con el gran incremento en morbi-mortalidad
que se deriva del consumo de tabaco, la importancia de estos potenciales pequeños incrementos o decrementos es absolutamente marginal cara a la salud pública y al riesgo que
corren las mujeres fumadoras.
En los últimos años se ha podido corroborar cómo ha aumentado en mujeres la incidencia de aquellas patologías que previamente habían aparecido en varones y estaban asociadas al consumo de tabaco1.
El consumo de tabaco es un problema de salud pública. A ello contribuyen tanto la extensión del consumo como, sobre todo, el incremento en el riesgo que, aun el consumo denominado moderado, supone. La relevancia como problema de salud se ve agravada por ser
la nicotina una sustancia altamente adictiva, lo que dificulta el abandono del consumo por
parte de las personas fumadoras. Lo que realmente es un problema de salud pública es el
consumo de cigarrillos, ya que el consumo de tabaco mediante pipas o puros no está tan
extendido2, 3.
Otro factor que agrava la repercusión socio-sanitaria del consumo de tabaco es que la
exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco también ocasiona enfermedad y muerte.
107
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Por razones obvias, no es posible detallar en un solo tema toda la patología derivada del
consumo de tabaco por lo que nos limitaremos a los datos que consideramos más relevantes, remitiendo al lector a la amplia bibliografía existente al respecto.
Datos epidemiológicos
Según la OMS, en la actualidad el tabaco es el responsable de cerca de 5 millones de
muertes cada año.
Si bien a lo largo de la segunda mitad del siglo XX la gran morbi-mortalidad se observó
en los denominados países desarrollados, a lo largo del siglo XXI la gran carga estará en
lo que actualmente son países en desarrollo, ya que tanto la promoción como el consumo
de tabaco se ha desviado principalmente hacia ellos. Como se observa en el modelo epidemiológico de López y cols. (originalmente propuesto en 1994), ya comentado en otros
capítulos del libro, las curvas de mortalidad, tanto en varones como en mujeres, presentan un retraso de unos 30 años con relación a las respectivas curvas de prevalencia del
consumo de tabaco4, 5.
A nivel mundial tanto el número de personas fumadoras como el de cigarrillos consumidos sigue aumentando. De hecho, el consumo global de cigarrillos ha aumentado de forma
constante desde que los cigarrillos manufacturados fueron introducidos a finales del
siglo XIX, principios del XX (la patente de la máquina de liar cigarrillos es de 1881).
Se estima que en el 2010 habrá 1.300 millones de personas fumadoras, de los cuales el
37% estarán en China, cuyo segmento femenino de población es un mercado prácticamente virgen. Existe un amplio consenso acerca de que el consumo de cigarrillos fue una
epidemia del siglo XX y de que seguirá siéndolo en gran parte del siglo XXI6.
Colectivos de riesgo
Aunque el consumo de tabaco es una conducta muy normalizada en muchas culturas,
dentro de éstas existen unas subpoblaciones en las que se observan prevalencias muy por
encima de lo habitual. En la actualidad, en casi todas las sociedades se observa que el
consumo de tabaco es cada vez más un marcador de patología psiquiátrica y también de
deprivación socio-económica.
Pacientes Psiquiátricos. El consumo de tabaco es significativamente mayor entre las personas con problemas psiquiátricos que en la población general. En muchos de los trastornos psiquiátricos, la prevalencia del consumo de tabaco es más del doble y, además,
estas personas fuman más. Éste es un hecho que, en líneas generales, pasó relativamen108
Tabaco y salud
te desapercibido hasta mediados de los 80 y que en la actualidad es uno de los grandes
campos de investigación.
Clases Sociales Desfavorecidas. Aunque en los países desarrollados el consumo de tabaco
está disminuyendo, este decremento no es uniforme según todas las capas sociales; en estos
países se aprecia cómo cada vez más el consumo de tabaco se asocia a la pobreza en todas
sus manifestaciones: nivel de ingresos, nivel educativo, deprivación social, etc. Esto es ya
especialmente llamativo en los países anglosajones, pero también se aprecia en el resto de
sociedades occidentales. Así, por ejemplo, en España las tasas de consumo en las personas
en paro son más altas que las de la población ocupada; del mismo modo, el consumo de tabaco durante el embarazo es inversamente proporcional al nivel socio-educativo.
Aunque en algunos países en desarrollo el consumo de determinadas marcas sea visto
como símbolo de status social, en general en estos países también se observa que el consumo de tabaco se asocia con deprivación educativa y social (India y Bangadlesh son
ejemplos paradigmáticos)2.
El tabaquismo como trastorno clínico
El primer trastorno clínico que se deriva del consumo de tabaco es la aparición de una
adicción, de un trastorno adictivo: la denominada dependencia nicotínica (DSM-IV) o del
tabaco (CIE-10).
La dependencia
La nicotina es una sustancia muy adictiva y es la responsable de la dependencia que hace
que la mayoría de las personas que fuman poco después de intentar reducir o eliminar el
consumo de tabaco, recaigan y vuelvan a sus niveles habituales de consumo.
La presencia de dependencia per se no agrava la toxicidad derivada del consumo de tabaco: lo que es propiamente tóxico es el consumo. La presencia de ésta dificulta la cesación
e, indirectamente, es responsable de una mayor aparición de toxicidad, por perpetuar el
consumo.
Una dependencia es un trastorno de la conducta que se caracteriza porque está disminuido el control sobre el consumo de una determinada sustancia psicoactiva. Los esfuerzos que se realizan por reducir o eliminar la ingesta de esa sustancia fracasan reiteradamente, percibiéndose en circunstancias precisas una especie de necesidad o compulsión
hacia su toma7.
109
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Lo característico de la dependencia es la pérdida del control sobre el consumo. En definitiva, lo realmente propio de una dependencia es la existencia de recaídas, que ocasionan una vuelta al consumo original. Estas recaídas frecuentemente vienen precipitadas
por la exposición a estímulos, originalmente neutros, que con el tiempo han quedado asociados al consumo.
La presencia de síntomas de abstinencia es parcialmente responsable en algunas personas del mantenimiento del consumo, pero ni es necesaria para la existencia de dependencia ni habitualmente es relevante respecto al pronóstico y tratamiento8, 9.
Patología psiquiátrica asociada al consumo
En aquellos países donde el consumo de tabaco se ha reducido de forma significativa, se
observa una mayor prevalencia de fumadores entre pacientes con trastornos psiquiátricos, algo más del doble que en la población general (figura 1). Las mayores tasas de consumo se dan en los pacientes con esquizofrenia, manía o depresión y en aquellas personas con problemas de dependencia de alcohol o de otras drogas. Existe, además, una
relación directa entre la intensidad del consumo de tabaco y el grado de la enfermedad
en cuestión. El consumo de tabaco también se asocia con trastornos de ansiedad, síndrome de hiperactividad-déficit de atención (SHDA) y con algunas alteraciones alimentarias. A su vez, todos estos trastornos suelen ser predictores del consumo de tabaco10, 11.
La nicotina parece ser eficaz para paliar algunos déficits cognitivos selectivos que se
observan en los pacientes con SHDA o esquizofrenia; esto les haría más vulnerables al
consumo de tabaco. Los mecanismos que explican la relación entre tabaco y enfermedad
Figura 1. Prevalencia de consumo de tabaco en población general y en pacientes con
patología psiquiátrica (datos de EEUU, 2000).
Tasa de prevalencia %
100
80
60
40
20
0
110
Prevalencia enfermos psiquiátricos
Prevalencia población general
Tabaco y salud
psiquiátrica no se conocen en su totalidad. Es interesante resaltar que existen trabajos
que indican que la exposición prenatal a la nicotina podría conllevar a una alteración de
la regulación en el desarrollo neurológico del bebé, y asociarse con un mayor riesgo de
morbilidad psiquiátrica y de adicción en la edad adulta12.
Toxicidad derivada del consumo del tabaco
El incremento del riesgo es proporcional al tiempo que se lleve fumando, a la cantidad
que se fume y a la profundidad de la inhalación.
Una persona fumadora presenta un 50% de posibilidades de morir prematuramente por
un trastorno derivado de su consumo de tabaco; de media, quien fume perderá unos siete
años; más que el número de años, probablemente sea más relevante la pérdida de calidad
de vida del resto de los años13, 14.
Las principales enfermedades asociadas con el consumo de tabaco se muestran en la tabla I:
Tabla I. Enfermedades asociadas con el consumo de tabaco
Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa
y en las cuales fumar es el principal factor responsable del exceso de mortalidad:
• Cáncer de pulmón
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (incluido enfisema)
• Enfermedad vascular periférica
• Cáncer de laringe
• Cáncer de la cavidad oral (faringe)
• Cáncer de esófago
Enfermedades para las que se ha establecido firmemente una asociación causal directa
y en las cuales fumar es uno de los factores responsables del exceso de mortalidad:
• Accidente cerebro-vascular
• Enfermedad coronaria
• Cáncer de vejiga
• Cáncer de riñón
• Cáncer de páncreas
• Aneurisma aórtico
• Mortalidad perinatal
Enfermedades en las que epidemiológicamente se observa un mayor riesgo significativo, pero en las que la naturaleza exacta de la asociación no está bien establecida:
• Cáncer de cuello uterino
• Cáncer de estómago
111
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
•
•
•
•
•
Úlcera gástrica y duodenal
Neumonía
Cáncer de hígado
Síndrome de muerte súbita del lactante
Esquizofrenia, depresión y algunos trastornos de ansiedad
Enfermedades en las que se observa un exceso de mortalidad en quienes fuman, pero
en las que la asociación podría ser debida a factores de confusión:
• Alcoholismo
• Cirrosis hepática
• Envenenamiento
• Suicidio
Enfermedades en las que quienes fuman presentarían menores tasas de mortalidad:
• Cáncer de endometrio
• Enfermedad de Parkinson
• Colitis ulcerosa
Una gran parte de las diferencias entre hombres y mujeres que se observan en las expectativas de vida se deben al diferente consumo de tabaco, sobre todo en el pasado. La predicción de que «si las mujeres fuman como los varones, acabarán muriendo como los
varones» hoy puede ser corroborada analizando las causas de morbi-mortalidad en los
países en los que las mujeres se incorporaron más tempranamente al consumo de tabaco. Existe toda una patología emergente relacionada con el consumo de tabaco en las
mujeres occidentales (de momento se ve más en occidente), patología que era casi
exclusiva de los hombres varias décadas atrás.
Aparato respiratorio
Los efectos indeseables del humo del tabaco sobre el aparato respiratorio son de tipo
estructural y funcional, y están directamente relacionados con la intensidad del consumo. Los componentes del humo del tabaco afectan a la estructura, la fisiología y a la respuesta inmune del pulmón, siendo los principales responsables de la gran mayoría de síntomas y enfermedades respiratorias15.
Entre las patologías no tumorales es destacable la Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crónica (EPOC). Así, más del 90% de los casos de EPOC están relacionados con el consumo de tabaco y el 15-20% de los fumadores desarrollarán esta patología. Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al
112
Tabaco y salud
humo del tabaco. Cuando una persona sufre EPOC presenta alteraciones bronquiales
(bronquitis) y alveolares (enfisema) o únicamente alveolares; la bronquitis crónica no
necesariamente conduce a una EPOC.
En el estudio CPS II se observó que el riesgo relativo de desarrollar EPOC en las mujeres
fumadoras frente a las que no son fumadoras es 12,8, riesgo parecido al descrito en los
hombres fumadores.
La EPOC es una enfermedad lenta y progresiva que va incapacitando a la persona en sus
tareas diarias. Además, la falta de oxígeno deteriora otros órganos como el riñón, el cerebro y el corazón. Una de las consecuencias de esta hipoxemia es la aparición de hipertensión pulmonar que puede provocar cor pulmonale crónico, con episodios de insuficiencia cardiaca.
Aparte de la EPOC, se ha descrito también una mayor prevalencia de síntomas respiratorios inespecíficos, tales como tos, expectoración, disnea y sibilancias en las personas
que fuman. Se ha relacionado también con hiperreactividad bronquial y con el asma bronquial. En algunos estudios se ha establecido la relación del tabaquismo con un aumento
en la incidencia de Síndrome de Apnea del Sueño (SAS). Además, se ha encontrado un
aumento significativo de incidencia de catarros de vías altas y de infecciones de vías
bajas, así como de broncoespasmo al ejercicio y tos crónica en jóvenes fumadores16.
Figura 2. Efectos del consumo de tabaco sobre el aparato respiratorio.
TABACO
Hipersecreción bronquial
Estrechamiento
de las vías aéreas
Lesión estructural
de los alvéolos
Tos, expectoración
Disnea
ENFISEMA
BRONQUITIS CRÓNICA
Sobrecarga vascular
COR PULMONALE
113
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Aparato cardiovascular
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en occidente y son fuente de una cantidad progresivamente mayor de enfermos crónicos y con
diversas discapacidades. Entre las múltiples patologías cardiovasculares, las más frecuentes e importantes son la cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebral vascular17.
La causa de las principales enfermedades cardiovasculares es la formación de placas de
ateroma (ateromatosis) en las arterias de gran y mediano calibre. Causa la oclusión progresiva de su luz, pudiendo ocasionar además complicaciones como trombosis y rotura
del vaso. En la aparición de la ateromatosis actúan diversos factores lesivos de la pared
arterial unidos a una posterior reacción inflamatoria. Los diversos factores de riesgo
actúan sinérgicamente en la producción de las placas de ateroma.
El tabaquismo es el factor de riesgo modificable que más contribuye a la morbi-mortalidad por enfermedad. Afecta a ambos sexos, existiendo unos efectos nocivos casi similares en los fumadores pasivos.
Los otros factores modificables importantes son la hipertensión, la diabetes y la hipercolesterolemia. Es especialmente relevante la asociación existente entre el consumo de
tabaco y la hipertensión arterial: el tabaco incrementa las cifras de presión arterial, limita la eficacia de algunos tratamientos antihipertensivos y facilita el daño que la hipertensión produce en determinados órganos, como en la nefropatía hipertensiva17, 18.
Al igual que los hombres, las mujeres que fuman presentan un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, que incluye enfermedad coronaria, ictus y hemorragia subaracnoidea.
Las principales enfermedades cardiovasculares relacionadas con el consumo de tabaco
son:
1. Cardiopatía isquémica. Se produce por un desequilibrio entre la oferta de oxígeno y
la demanda de éste por el miocardio. Tanto su incidencia como la mortalidad que ocasiona son mayores en las personas que fuman siendo proporcional a la cantidad y tiempo de consumo. Afecta a ambos sexos, con un riesgo ligeramente mayor en la mujer.
Seguir fumando supone un peor pronóstico de la cardiopatía, mientras que su abandono aumenta la supervivencia. Puede manifestarse clínicamente como angina de pecho,
infarto de miocardio, isquemia silente o muerte súbita. El incremento de riesgo es
superior al 50%.
El riesgo relativo de enfermedad coronaria asociado con fumar es mayor (3,0) en las
mujeres jóvenes (menores de 65 años) que en las más mayores (1,6) (datos del CPS
114
Tabaco y salud
II). El riesgo de enfermedad coronaria está especialmente elevado en las personas que
consumen anticonceptivos orales; aunque no es tan elevado como se describió con los
anticonceptivos de primera generación, sigue estando sustancialmente elevado, especialmente en grandes mujeres fumadoras. La cesación del consumo por parte de las
mujeres disminuye notablemente (25-50%) la mortalidad coronaria en el primerosegundo año tras la cesación.
2. Enfermedad vascular cerebral. Fumar supone un aumento superior al 50% del riesgo global de accidente vascular cerebral. Desde el punto de vista clínico, éstos se manifiestan fundamentalmente como hemorragias subaracnoideas o infartos cerebrales.
3. Enfermedad vascular periférica. El riesgo se multiplica por 7, aproximadamente.
La afectación más frecuente es la oclusión parcial o total de las arterias de los miembros inferiores; pueden también afectarse las arterias renales (riesgo de hipertensión)
o las arterias pélvicas (riesgo de disfunción eréctil). El riesgo es directamente proporcional al consumo de tabaco; dejar de fumar lo disminuye y ocasiona una mejora en el
pronóstico.
4. Otras como aneurisma de aorta e hipertensión maligna (en ambos casos el riesgo se
multiplica por 4-5)19.
Tabaco y cáncer
El cáncer puede ser definido como un crecimiento celular indefinido y descontrolado
que, junto a la falta de apoptosis (mecanismo por el cual las células viejas o dañadas se
autodestruyen), provoca extensión local, regional y general de un grupo celular y destrucción del tejido original.
El consumo de tabaco es una de las causas extrínsecas, y por tanto modificables, mejor
conocidas del cáncer. Fumar es la causa principal de desarrollar cáncer de pulmón, laringe, cavidad oral y esófago; igualmente contribuye con porcentajes de riesgo variable a
otros tipos de cáncer. En el humo de tabaco se han identificado 69 agentes carcinógenos.
Fumar es la causa de al menos 1 de cada 3 muertes debidas al cáncer. En números absolutos, tras las enfermedades cardiovasculares, el cáncer es la segunda causa de muerte
atribuible al consumo de tabaco20, 21. Los cánceres más frecuentemente asociados con el
consumo de tabaco son:
Cáncer de pulmón. La mayor parte de los cánceres de pulmón son ocasionados por carcinógenos y promotores tumorales provenientes de inhalar humo del tabaco. Al menos,
115
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
el 90% de los cánceres de pulmón son debidos al consumo de tabaco. El incremento de
riesgo se sitúa entre 10 y 25 veces, dependiendo de la cantidad fumada, pero más del
número de años de consumo.
De los cuatro tipos de tumores pulmonares relacionados con el tabaco –carcinoma de
células escamosas o epidermoide, carcinoma de células pequeñas (oat-cell o células
en avena), carcinoma de células grandes (anaplásico) y adenocarcinoma– los tres
primeros tipos histológicos se asocian con el consumo de cigarrillos; en la actualidad
los adenocarcinomas son cada vez más frecuentes, afectando especialmente a mujeres
(lo que se atribuye al mayor consumo en éstas de las denominadas marcas light de
tabaco).
La incidencia del cáncer de pulmón continúa en aumento en las mujeres: hace 50 años
era una enfermedad relativamente rara; en la actualidad, tanto su incidencia como su
mortalidad han aumentado considerablemente (x 6-7) en las mujeres de los países desarrollados, que se incorporaron al consumo de tabaco hacia la mitad del siglo pasado. De
hecho, en algunos países, como Estados Unidos y Escocia, la mortalidad del cáncer de
pulmón en mujeres ha superado a la del cáncer de mama, que tradicionalmente había sido
la primera causa de muerte por cáncer lo que se corresponde con el modelo epidemiológico planteado20, 22. Aunque se ha postulado que, en igualdad de exposición, quizá las
mujeres fumadoras podrían ser algo más susceptibles a desarrollar cáncer de pulmón,
esto no se ha corroborado.
Cáncer de laringe. El tabaco es el principal factor de riesgo de los cánceres glóticos y
supraglóticos que suponen el 99% de los cánceres laríngeos. La tradicional proporción de
15 a 1 para varones va disminuyendo con el aumento de mujeres fumadoras23.
Cáncer de esófago. Al igual que ocurre con otros cánceres, como el de laringe, en las personas fumadoras con alto consumo de alcohol el riesgo de padecerlo se multiplica.
Cáncer de cavidad oral (oro-faringe, labio y lengua). Son más comunes en quienes
consumen tabaco de pipa o masticado.
Otros cánceres. Como se muestra en la tabla I el consumo de tabaco es agente causal de
otros cánceres como los de vejiga, riñón y páncreas, asociándose también con un riesgo
mayor de padecer cáncer de cuello uterino, de estómago y hepático.
La tabla II recoge las principales localizaciones de los cánceres asociados con el consumo
de tabaco.
116
Tabaco y salud
Tabla II. Características básicas de los principales cánceres asociados
al consumo de tabaco.
Localización
El tabaco
¿es causa?
¿Riesgo dosisdependiente?
Otros factores
Riesgo
al dejarlo
Pulmón
Sí
Sí
–
Deja de aumentar
Tracto urinario (vejiga, uréter y riñones)
Sí
Sí
–
Deja de aumentar
Cavidad oral (boca, labio y lengua)...
......................................................
......................................................
Sí
Sí
Uso de tabaco
sin humo; consumo
de alcohol
Disminuye
Cavidad nasal y senos paranasales
Sí
Sí
–
–
Nasofaringe
Sí
Sí
–
Disminuye
Orofaringe e hipofaringe
Sí
Sí
–
Disminuye
Esófago
Sí
Sí
Uso de tabaco
sin humo; consumo
de alcohol
Se mantiene elevado
Laringe
Sí
Sí
Consumo de alcohol
Disminuye
Páncreas
Sí
Sí
–
Disminuye
Estómago
Sí
Sí
–
Disminuye
En parte
Sí
–
Disminuye
Sólo para
un tipo
–
–
–
Sólo leucemia
mieloide
Sí
–
–
Mama
No
–
–
–
Endometrio
No
–
–
–
Colon y recto
No claro
–
–
–
Próstata
No claro
–
–
–
Hígado
Cérvix uterino
Médula ósea (leucemia)
Otras patologías asociadas al consumo de tabaco
Patología oral y dental. La boca es uno de los órganos que más en contacto se pone con el
humo del tabaco, por lo que no es de extrañar que éste ejerza efectos muy negativos sobre
la salud oro-faríngea: enfermedad periodontal, fallo en los implantes dentales, lesiones premalignas y estomatitis. Algunas de estas patologías, como la peridontitis aguda, se relacionan casi de forma exclusiva con el tabaco.
Patología digestiva. El consumo de tabaco altera la motilidad del tubo digestivo y aumenta la producción de ácido gástrico, por lo que lleva a empeoramiento de los pacientes con
enfermedad por reflujo gastro-esofágico y con úlcera gastro-duodenal. Las enfermedades
117
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
inflamatorias intestinales tienen una relación dispar con el tabaco: mientras que la enfermedad de Crohn evoluciona peor en personas fumadoras, en la colitis ulcerosa el consumo
de tabaco es un factor protector.
Patología dermatológica. El consumo de tabaco produce retraso en la cicatrización de las
heridas (espontáneas o quirúrgicas), aparición precoz de arrugas y mayor riesgo de padecer enfermedades como pustulosis palmoplantar o psoriasis.
Patología endocrina. El consumo de tabaco conlleva un mayor riesgo –se calcula que un
50% más– de osteoporosis, y de forma secundaria, de fractura de cadera. Esto es especialmente relevante en las mujeres alrededor de la menopausia. El consumo de tabaco se asocia también con una mayor resistencia a la insulina.
Patología ocular. Hay una fuerte asociación entre consumo de tabaco y ciertas enfermedades oculares, fundamentalmente la oftalmopatía de Graves, la degeneración macular de
la edad, el glaucoma y las cataratas23, 24.
Conclusión
Una de cada dos personas fumadoras morirá prematuramente por enfermedades derivadas del consumo de tabaco. El riesgo de enfermedad está incrementado sobre todo en
enfermedades tumorales, respiratorias y cardiovasculares.
No se han observado diferencias relevantes entre hombres y mujeres en este elevado
incremento de morbi-mortalidad derivado del consumo de tabaco. De hecho, en general
toda la literatura apunta a que cuando las mujeres fuman como los hombres, mueren
como los hombres.
La presencia de dependencia per se no agrava la toxicidad derivada del consumo de tabaco: lo que es propiamente tóxico es el consumo. La existencia de dependencia dificulta la
cesación e indirectamente es responsable de una mayor aparición de toxicidad, por perpetuar el consumo.
En aquellos países donde el consumo de tabaco se ha reducido de forma significativa, se
observa una mayor prevalencia de fumadores entre pacientes con trastornos psiquiátricos, algo más del doble que en la población general.
118
Tabaco y salud
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120
capítulo 7
Tabaquismo y salud
reproductiva en las mujeres
Mireia Jané Checa [1]
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona. Especialista
en Medicina Preventiva y Salud Pública. Research Fellow por el Fitzwilliam
College de la Universidad de Cambridge. Master of Science por la Universidad
de Londres con un trabajo de investigación sobre política sanitaria en tabaquismo y mujeres. Public Health Diploma por la London School of Hygiene and
Tropical Medicine. Ha participado en programas de intervención comunitaria
para prevenir el tabaquismo en adolescentes y embarazadas desde el Instituto
Municipal de Salud Pública de Barcelona. Ha coordinado el Informe Técnico
para profesionales sanitarios sobre Tabaco y Mujeres en Catalunya. En la
actualidad trabaja en el Programa de Salud Maternoinfantil de la Dirección
General de Salud Pública del Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya. Tesis doctoral sobre: «El consumo de tabaco light y el tabaquismo
en mujeres, grupos profesionales y embarazadas: hacia un marco operativo de
la política de género en Catalunya».
1 Dirección General de Salud Pública, Departament de Salut,
▼
Generalitat de Catalunya.
Cristina Martínez Bueno [1]
Matrona y Pedagoga. Responsable de los servicios de atención a la salud
sexual y reproductiva de Barcelona ciudad (Institut Català de la Salut),
Presidenta de la Asociación Catalana de Matronas y Profesora titular de la
Escuela Universitaria de Enfermería de la Universidad de Barcelona. Ha
desarrollado líneas de trabajo relacionadas con la salud sexual y reproductiva,
incluyendo aspectos clínicos y preventivos, y ha participado en diversos proyectos de investigación entre los que cabe destacar la prevención del tabaquismo durante la gestación y en general en las mujeres.
1 Instituto Catalán de la Salud, Generalitat de Catalunya.
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
Antecedentes
Siguiendo el modelo de la epidemia tabáquica de las cuatro fases que describen A. López
y cols. por las cuales pasarán todos los países, como ya se comenta en otro capítulo de
este libro, las mujeres llevan varias décadas fumando1. En los países anglosajones donde
las mujeres se iniciaron en el tabaquismo coincidiendo con la segunda guerra mundial, se
alcanzaron prevalencias muy elevadas alrededor de los años 50 y 60 del siglo pasado llegando a consumir tabaco del 35 al 40% de las mujeres2. Esta situación ha comportado unas primeras consecuencias en la salud sexual y reproductiva de las mujeres que se está cuantificando en estos momentos. Aunque cabe resaltar que ningún país todavía ha podido experimentar el impacto total del tabaquismo en la salud de las mujeres puesto que se necesitan
varias décadas para que estos efectos se hagan evidentes3. Sin embargo, sí que a medida que
han ido pasando los años, se ha llegado a conclusiones significativas sobre la evidencia del
efecto del tabaco en ciertas patologías de la esfera de la salud sexual y del embarazo4.
Desde 1980 se han ido confirmando asociaciones de ciertas patologías con el tabaquismo
femenino y materno que han afectado diversos aspectos del área de la salud sexual y reproductiva. Así, en 1980, el Surgeon General confirma que el tabaquismo materno se asocia al
bajo peso al nacer del recién nacido5. En 1992, el Royal College of Physicians de Londres
concluye que el tabaquismo durante la gestación aumenta el riesgo de aborto, de bajo peso
al nacer y de muerte perinatal6. En el año 2001, el Surgeon General en su informe técnico
sobre mujeres y tabaco confirma que el tabaquismo se asocia a un mayor riesgo de infertilidad y de menopausia precoz. Asimismo, en 2002, la International Agency for Research on
Cancer (IARC) de la Organización Mundial de la Salud concluye que el consumo de tabaco
por parte de las mujeres puede causar cáncer invasivo de cérvix uterino7.
Se trata pues de un ámbito, el de la salud sexual y reproductiva, en el cual la evidencia
científica respecto a los efectos sobre la salud y las necesidades de la población están bien
estudiadas. También, existen intervenciones efectivas preventivas y de apoyo a la cesa123
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ción tabáquica que se pueden llevar a cabo en esta área y que se comentarán a lo largo
de este capítulo, sin por ello dejar de mantener la perspectiva de género en todas ellas.
En efecto, tradicionalmente cuando se hablaba de mujeres y tabaco sólo se pensaba en la
etapa gestacional; dicho enfoque ha de eliminarse pues no sólo se le quitaba importancia a
la salud de las mujeres –teniendo en cuenta únicamente la salud del feto– sino que además
las intervenciones llevadas a cabo no han sido muy efectivas en el mantenimiento de la cesación. Por ello, es imprescindible también la formación de los y las profesionales de la salud
en este campo pues se ha visto que el consejo antitabaco no siempre se da ampliamente8.
Epidemiología del tabaquismo en torno al embarazo
La prevalencia del tabaquismo en las mujeres mayores de 15 años en nuestro país se sitúa
en un 25% según la Encuesta Nacional de Salud del año 20039. Según esta misma fuente,
el grupo de edad que más fuma es aquel en el que la gestación es más frecuente, entre
los 25 y 44 años con unas prevalencias que alcanzan el 43,5%. Dichos datos ponen pues
de manifiesto un elevado consumo de tabaco en torno a la gestación. Así, podemos decir
que según estudios que han analizado el tabaquismo en muestras de gran tamaño, como
por ejemplo un estudio reciente que ha estudiado el consumo de tabaco en un conjunto
de 30.000 madres durante un período de prácticamente 25 años, la prevalencia durante
el embarazo se situaría a nivel de toda España en un 26,6% con grandes diferencias entre
las distintas Comunidades Autónomas; la Comunidad Autónoma en la que más se fuma
es Extremadura con una prevalencia del 39,1% y aquella en la que menos, Galicia, con
una prevalencia del 16,8%10.
En Cataluña, los datos recientes de la Encuesta de Lactancia llevada a cabo en 1.200
madres del Registro de Nacimientos del programa de Salud Maternoinfantil de la
Dirección General de Salud Pública ponen de manifiesto que el 37,6% de las mujeres residentes en esta Comunidad Autónoma son fumadoras al inicio de la gestación. De éstas,
el 55,3% deja de fumar durante el embarazo y, después de la gestación, al año del parto,
el 27,8% de las mujeres que se consideraban fumadoras al inicio de la gestación, se mantiene sin fumar11.
Esta misma encuesta ha permitido conocer algunas características muy interesantes de
las mujeres gestantes. Así, por grupos de edad, se observan prevalencias muy elevadas,
superiores al 30% en todos los grupos, aunque cabe destacar el colectivo de las adolescentes de 15 a 19 años; en ellas, a la problemática del embarazo se le añade la del taba124
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
quismo, pues un 50% de ellas fuma al inicio de la gestación. Por grupos de procedencia
materna, un 40,3% de las embarazadas españolas serían fumadoras frente a un 14% de
las extranjeras residentes en Cataluña. Después de las españolas, vendrían las mujeres
procedentes del conjunto de países desarrollados y de la Unión Europea con un 36,5%,
las mujeres de los países de Europa del Este con un 22%, las sudamericanas con un
15,3% de embarazadas fumadoras y un 12,5% de las mujeres asiáticas residentes en
Cataluña serían fumadoras. Estas cifras ponen de manifiesto que las mujeres immigrantes no fuman todavía en las mismas proporciones que las autóctonas pero este patrón de
consumo podría cambiar en el futuro.
Un 35,8% de las mujeres con lactancia materna exclusiva son fumadoras al inicio de la
gestación mientras que lo son el 48,2%, casi la mitad, de las mujeres que dan lactancia
artificial11. En definitiva, estos datos demuestran elevadas prevalencias al inicio y durante la gestación en las embarazadas de nuestro país que se aproximan al 40%, a diferencia
de lo que ocurre en los países anglosajones en los cuales el consumo en esta etapa sería
mucho menor2, 12, 13, 14.
No sólo las mujeres fuman en cantidades elevadas en el embarazo sino que además el
patrón de consumo difiere de las mujeres no gestantes. Así, la gestación actúa en las
mujeres como un desencadenante para dejar de fumar. El abandono espontáneo, antes
de cualquier contacto con los servicios sanitarios para el control del embarazo, se sitúa
en nuestro entorno alrededor del 20%15,16. De hecho, en líneas generales, de todas las
mujeres que se consideran fumadoras al inicio de la gestación, aproximadamente el 76%
consume tabaco durante todo el embarazo y alrededor de un 19% lo hace únicamente
durante el primer trimestre10 (figura 1); esta última cifra pone de manifiesto el abandono
precoz al inicio de la gestación.
Otro aspecto a comentar es que aquellas mujeres que se mantienen fumando durante el
embarazo también reducen de forma significativa el consumo diario de cigarrillos, poniéndose otra vez de manifiesto que la gestación representa un momento de especial
motivación y sensibilidad para las mujeres para dejar de fumar12, 15, 17.
A pesar de este patrón de consumo diferencial de las mujeres gestantes, entre el 50 y el
70% de ellas recae al año posterior al parto. Los factores que influyen en una mayor o
menor predisposición al abandono del tabaquismo dependen del consumo de cigarrillos
anterior al embarazo y del consumo y consejo de la pareja18. Dos de los factores más
importantes asociados con las recaídas en el postparto son la introducción temprana de
125
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
la lactancia artificial y el tener familia y amigos que fuman19. En definitiva, observamos el
gran papel facilitador del abandono tabáquico que representa la gestación para las mujeres
y que lo que hace falta es conseguir que esta cesación se mantenga más allá del parto.
Figura 1. Prevalencia de madres fumadoras según el momento de la gestación
Toda la gestación
80
70
60
Sólo primer trimestre
Otros momentos
50
40
30
20
10
0
Fuente: ref. 10
Efectos del tabaco en la salud sexual y reproductiva
En términos generales, los estudios que han analizado el efecto del tabaco en la salud
sexual y reproductiva de las mujeres han llegado a la conclusión que se trata siempre de
aspectos relacionados con el efecto antiestrogénico del tabaco. Por ello, existe una menor
predisposición de las mujeres fumadoras a padecer enfermedades estrogenodependientes como el cáncer de endometrio, mientras que otras condiciones relacionadas con una
deficiencia de estrógenos como la menopausia precoz se verían incrementadas2, 20.
Cánceres
Cáncer de cérvix. Se trata de una de las causas de muerte por cáncer más importante en
las mujeres en todo el mundo. La etiología más importante de este tipo de cáncer es la
infección por el virus del papiloma humano, aunque afortunadamente no todas las mujeres infectadas por este virus llegarán a desarrollar lesiones precancerosas y cáncer invasivo. Diversos estudios demostraron ya hace tiempo una asociación entre tabaquismo y la
126
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
aparición de cáncer de cérvix, aunque dicha asociación inicialmente se atribuyó a factores de confusión como la infección por el virus del papiloma humano (VPH)21.
Actualmente, se sabe que entre las mujeres infectadas por el VPH el tabaquismo incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de cérvix preinvasivo e invasivo. En concreto, el
riesgo de cáncer invasivo maligno aumenta entre dos y tres veces de forma significativa7.
Como factores causantes de este efecto se apunta a que el tabaco incrementaría la frecuencia de transformación maligna de las células cervicales infectadas por VPH y también
podría provocar una reducción de la respuesta inmune en el cérvix uterino19.
Cáncer de endometrio. Como ya hemos comentado este tipo de tumor se asocia a una estimulación estrogénica y por ello, teniendo en cuenta que el tabaco presenta una actividad
antiestrogénica, cabría esperar una reducción del riesgo de padecerlo en las mujeres fumadoras22. Así, en la revisión llevada a cabo por la International Agency on Reserach on Cancer
(IARC) de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se concluye que el consumo de cigarrillos se asocia a una reducción del riesgo de padecer cáncer de endometrio del 20% al
50%, observándose especialmente en la post menopausia7. El conjunto de problemas que
ocasiona el tabaco sobre la salud supera ampliamente este pequeño beneficio y de ninguna
manera se puede recomendar el consumo de tabaco para reducir la acción estrogénica.
Cáncer de mama. Estudios epidemiológicos encontraron resultados contradictorios en
la asociación de tabaquismo y riesgo de cáncer de mama, con riesgos relativos entre 1
y 2 pero ninguno había llegado a la conclusión significativa de un efecto protector en
este caso concreto, a pesar de que se trata de un tumor estrogenodependiente22. Recientemente, el IARC de la OMS ha llegado a la conslusión tras revisar toda la evidencia existente sobre el tema que el tabaquismo no causa cáncer de mama y tampoco protege de
su aparición7.
Reproducción
Fertilidad. El tabaquismo reduce la fertilidad tanto en mujeres como hombres. De hecho,
los cigarrillos están entre las sustancias tóxicas que afectan la reproducción humana y
reduce de forma significativa y con efecto dosis-respuesta la fertilidad de las mujeres que
desean tener un hijo/a. Los efectos del tabaco se manifiestan sobre la viabilidad del
ovocito, la motilidad tubárica, la división embrionaria, la formación del blastocito, el crecimiento del embrión y sobre su implantación. Puede existir un retraso en la concepción;
entre las personas fumadoras las posibilidades de concebir se reducen entre un 10% a un
40% por ciclo y cuanto mayor es el número de cigarrillos consumidos más tarda la mujer en
127
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
quedarse embarazada23. Pero también puede existir infertilidad (no concebir después de 12
meses de sexo sin protección o anticoncepción) tanto primaria (nunca ha tenido hijos/as)
como secundaria (mujeres que ya han estado embarazadas previamente). Las mujeres que
fuman tienen el doble de riesgo de ser infértiles que las mujeres no fumadoras2.
Tratamientos de reproducción asistida. La afectación de la fertilidad por parte del tabaco también se ha podido demostrar cuando se han llevado a cabo tratamientos de reproducción asistida. Así, en un estudio retrospectivo sobre resultados de fecundación in vitro
se observa una tasa de nacidos vivos reducida entre las mujeres fumadoras, 9,6% respecto al 17% de las no fumadoras24. Esta afectación puede ir desde un problema en la fase
de estimulación ovárica –menor producción de óvulos en respuesta al tratamiento en las
mujeres fumadoras– hasta un mayor riesgo de aborto tras la transferencia embrionaria19.
Anticoncepción. Las mujeres fumadoras que toman anticonceptivos orales tienen un riesgo de padecer infarto agudo de miocardio 20 veces superior a las no fumadoras, especialmente en el grupo de edad por encima de los 35-40 años25. Este exceso de riesgo llega a ser
22 veces superior a las mujeres no fumadoras en el caso de la hemorragia subaracnoidea22.
Menopausia. En general, las mujeres fumadoras presentan la menopausia dos años antes
que las no fumadoras2. El riesgo de adelanto de la menopausia se incrementa con el
número de cigarrillos consumidos, de tal manera que si las mujeres han fumado un
paquete de cigarrillos al día durante 20 años el riesgo de menopausia precoz es de prácticamente el triple respecto a las mujeres no fumadoras19.
Desarrollo fetal, parto y postparto. Existe evidencia concluyente, sin lugar a duda, del
efecto del tabaquismo activo sobre ciertas patologías relacionadas con el embarazo y
parto como son las complicaciones de la placenta, la ruptura prematura de membranas,
la prematuridad, el bajo peso al nacer y la mortalidad perinatal19, 26. En el caso del tabaquismo pasivo, también se ha demostrado de forma concluyente que existe un incremento de riesgo de Síndrome de muerte súbita del lactante, de otitis media y de enfermedades respiratorias, incluyendo el asma27, 28. En la tabla I se resumen los grados de asociación entre el tabaquismo activo y pasivo y diferentes patologías del embarazo y del
postparto. Basándose en una evidencia menor pero substancial y sugestiva diversos estudios apuntan a un mayor riesgo de tener un hijo/a con bajo peso al nacer para una madre
no fumadora pero expuesta al humo ambiental del tabaco, así como la existencia cada vez
más importante de conclusiones sobre un mayor riesgo de anomalías cromosómicas en
los fetos de madres fumadoras respecto a las no fumadoras29, 30.
128
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
Tabla I. Grado de asociación entre consumo de tabaco y diversas patologías de la vida
sexual y reproductiva.
Riesgo relativo
Tabaquismo activo
■ Cáncer de cérvix invasivo
3,00
Tabaquismo activo durante el embarazo
■ Aborto
1,25
■ Bajo peso al nacer
3,00
■ Prematuridad
2,00
Tabaquismo pasivo
Embarazo
■ Bajo peso al nacer
1,20
Niños
■ Síndrome muerte súbita lactante (sólo madre)
2,13
■ Síndrome muerte súbita lactante (sólo padre)
1,71-2,12
■ Asma
1,37
■ Ingresos hospitalarios por enfermedades respiratorias
1,71
Fuente: adaptado de ref. 19.
Intervenciones efectivas de control del tabaquismo
en el ámbito de la salud reproductiva
Es importante comentar antes que nada que las intervenciones de control del tabaquismo en el ámbito de la salud sexual y reproductiva deben dirigirse especialmente a reducir el consumo en todas las mujeres, no únicamente en aquellas que están embarazadas.
Por ello, desde el área de salud sexual y reproductiva se ha de ayudar a todas las mujeres fumadoras que acudan a la consulta desde la etapa pregestacional, como en la planificación de un embarazo, pasando por la gestación, hasta la etapa posparto. También es
importante la intervención en aquellas mujeres que soliciten asesoramiento y prescripción de contraceptivos, especialmente en adolescentes y jóvenes, y en las consultas de
menopausia.
129
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Como ya se ha comentado, el enfoque de género, es decir, tener en cuenta e incorporar
todos los aspectos que afectan a todas las mujeres en la iniciación, mantenimiento y
cesación del tabaco, es esencial para asegurar una buena efectividad de las políticas a
todos los niveles4, 31, 32. El reconocimiento de la relevancia del papel de la mujer en la
sociedad actual como persona principalmente, mujer trabajadora, madre, cuidadora,
modelo a seguir por parte de los hijos/as y promotora fundamental de los hábitos de vida
saludables ha de tenerse en cuenta a la hora de diseñar programas de intervención para
reducir el tabaquismo femenino. Sin embargo, dichos programas no han de crear una
mayor sobrecarga física y psicológica en las mujeres. Así mismo, estas acciones específicas han de incluirse en un marco de control del tabaquismo global para ambos sexos,
que cree progresivamente un clima social favorable a un ambiente natural libre de humo
para todos33.
Intervenciones en torno al embarazo
En el caso de la gestación, se trata de un momento de especial motivación y sensibilidad
de las mujeres para dejar de fumar, una ventana de oportunidad que se ha de
aprovechar siempre y cuando las intervenciones no se centren únicamente en el
momento del embarazo34. Revisiones sistemáticas de la evidencia existente sobre las
intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo no sólo han demostrado resultados positivos, si se diseñan con los componentes que comentaremos a continuación
(36 estudios con validación bioquímica de la cesación; RR=0,94; IC95%: 0,92-0,95), sino
que además estas intervenciones han conseguido aumentar el peso al nacer de los
recién nacidos (14 estudios, un total de 9.666 mujeres; RR=0,81; IC95%:0,70-0,94) y
reducir la prematuridad (13 estudios, un total de 11.868 mujeres; RR=0,84;IC95%:
0,72-0,98)35.
En las revisiones recientes de la efectividad de las intervenciones dirigidas a mujeres
embarazadas y al postparto se identifican algunos componentes efectivos y esenciales
que deberían incorporarse, como son: la inclusión de guías y folletos para ayudar a las
mujeres a dejar de fumar, evaluadas; la incorporación del consejo mínimo por parte de
los y las profesionales del ámbito de la salud sexual y reproductiva; la identificación de
los patrones de conducta de la pareja y del entorno cercano, así como la implementación
de la ayuda a la pareja fumadora y medidas de apoyo del entorno social; el ofrecimiento
en determinados casos del tratamiento farmacológico como complemento a las otras
intervenciones; la evaluación y seguimiento de las intervenciones de forma indispensa130
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
ble y, en algunas de ellas, se vio que la incorporación de incentivos había dado buenos
resultados35.
Se establecen también como enfoques prioritarios y efectivos el «hacer a medida» las
intervenciones teniendo en cuenta la población a la que van dirigidas según la edad, el
nivel socioeconómico y la procedencia materna, dado que hay grupos como las adolescentes, las mujeres de bajo nivel socioeconómico que necesitan intervenciones más
intensivas36. También, es esencial el enfoque de género teniendo en cuenta como primordial la salud de la mujer como un todo y sus necesidades y no únicamente la salud
del feto, de manera que cuando el niño/a ya ha nacido ya no importa que la mujer fume.
El enfoque tradicional fetal no sólo disminuyó el valor de la salud de las mujeres sino
que, como ya hemos dicho, además fracasó en mantener a las mujeres sin fumar después del parto. Las intervenciones han de ir, pues, desde la etapa preconcepcional
hasta más allá del parto. Es muy importante transmitir la idea de ayuda y de empatía
hacia las mujeres; en efecto, a medida que existe un mayor marco de control global del
tabaquismo la estigmatización es más frecuente especialmente en las mujeres gestantes. Por último, se han de incorporar la prevención de las recaídas incidiendo en el
entorno, la pareja, ayudarla si es fumadora a dejar de fumar, los hijos, y durante la lactancia a través de la información persistente de la importancia del tabaquismo pasivo37
(tabla II).
Tabla II. Enfoques efectivos en las intervenciones en torno al embarazo.
■
«Tailoring»: Adaptar la intervención según edad, nivel socioeconómico, procedencia materna.
■
Enfoque de género: Dar importancia a la salud de la mujer desde la etapa preconcepcional hasta
más allá del año postparto.
■
Desculpabilización: Utilizar el mensaje de ayuda, empatía.
■
Prevención de la recaída: Motivar el abandono en primer lugar por el bien de las propias mujeres
y en segundo lugar introducir aspectos del entorno como lactancia materna, hijos, pareja. Es esencial la inclusión de las «abandonadoras» espontáneas.
Fuente: ref. 36.
131
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Un ejemplo: el Programa Embarazo sin Humo
(Programa Embaràs sense Fum) en Cataluña
Teniendo en cuenta todo lo comentado en este capítulo, en Cataluña se está llevando a
cabo el Programa Embarazo sin Humo, basado en intervenciones dirigidas a las tres etapas, pregestacional, gestacional y postgestacional cuyo objetivo general es que las mujeres dejen de fumar permanentemente, más allá del parto38. Los objetivos específicos del
programa son incrementar las tasas de cesación, reducir las tasas de recaída en el
postparto e incidir en otros aspectos del entorno como el mantenimiento de la lactancia
materna, la importancia de los niños y niñas que viven en la casa, la ayuda a la pareja y al
entorno cercano de las mujeres.
El programa Embarazo Sin Humo, diseñado desde su inicio con una perspectiva de género, se compone de intervenciones estructuradas y basadas en evidencia científica y contempla material específico de ayuda a las mujeres para dejar de fumar y una guía clínica
de apoyo al profesional sanitario a la hora de implementar las intervenciones, además de
formación y sensibilización de todos los profesionales del ámbito de la salud sexual y
reproductiva y una evaluación de proceso y resultados del programa. La población diana
a la que va dirigida el programa es total, en todo el territorio, y está formada por todas las
mujeres residentes en Cataluña que acuden desde la etapa pregestacional y gestacional
a los centros de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva (PASSIR) de atención primaria, en el momento del parto a las maternidades y en el puerperio a los centros PASSIR y
a las Unidades de Atención Pediátrica.
Entre los materiales, se incluye una Guía Clínica para promover el abandono del tabaco
durante la gestación que va dirigida a obstetras, comadronas, pediatras y enfermeras
pediátricas39. Se trata de una guía clínica manejable y fácil de utilizar, con recomendaciones basadas en evidencia científica y que sirve de instrumento de apoyo a los y las profesionales en su práctica diaria. La Guía incluye recomendaciones sobre el Consejo
Mínimo basándose en el algoritmo clásico de las «5 A» de Preguntar, Aconsejar, Valorar
y Ayudar. En ella se incorporan actuaciones según los niveles de evidencia y la fuerza de
las recomendaciones a partir del tipo de estudio y la fortaleza obtenida. Así, entre aquellas recomendaciones sobre el consejo con mayor nivel de evidencia y fuerza de las recomendaciones se destacan el preguntar a todas las mujeres si son fumadoras independientemente de la edad y del motivo de consulta en salud sexual y reproductiva, recomendar no fumar a todas las mujeres fumadoras y dar material de ayuda por escrito. En
132
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
el caso de la terapia, las recomendaciones con mayor nivel de evidencia y fuerza de las
recomendaciones son aquellas que aconsejan en las mujeres que requieran una terapia
más intensiva la terapia cognitivo conductual o el consejo personal individual y, en aquellas mujeres que no puedan dejar de fumar, gestantes que fumen más de 10 cigarrillos diarios durante el embarazo, con test de Fagerstrom superior a 5 y que hayan presentado
síndromes de abstinencia en intentos anteriores, el tratamiento substitutivo con nicotina
(TSN), siempre y cuando se retire el parche por la noche.
El material de apoyo dirigido directamente a las mujeres incluye un póster donde además
de incorporar mensajes más relacionados con la gestación se han añadido aspectos de
género generales como: mejorar tu salud depende de ti, mensajes positivos como «tú
puedes hacerlo» y «tú eres lo más importante» y mensajes de apoyo resaltando que los
profesionales estamos para ayudarlas. En las ilustraciones se han representado mujeres
que no están embarazadas y también la importancia del entorno y la pareja. Otro material de apoyo a las mujeres es una guía rápida o folleto, «Respiro Salud», con ideas e instrucciones para dejar de fumar. En esta ocasión, la guía es específica para embarazadas,
ha sido evaluada por profesionales sanitarios y hace especial énfasis en la importancia del
tabaquismo pasivo40.
Papel de los/as profesionales del área de la salud sexual y reproductiva
Los/as profesionales especialistas en la salud sexual y reproductiva son las matronas y
los/las ginecólogos/as que cuentan en general, con otros/as profesionales de soporte como
psicólogos/as, administrativos de atención al usuario y auxiliares de enfermería, y trabajan coordinadamente con educadores, maestros/as y otros profesionales de la salud
(médicos/as de familia, enfermería, pediatras, urólogos/as, etc.).
La matrona tiene un papel fundamental en el cuidado de la salud sexual y reproductiva
que abarca desde la adolescencia hasta el climaterio. Las matronas intervienen en cada
una de estas etapas realizando intervenciones y educación sanitaria con el objetivo de
consolidar hábitos saludables y ayudar a abandonar aquellos que no lo son. Entre estos
últimos el tabaco es uno sobre los cuales las matronas intervienen ya que son profesionales, la mayoría mujeres, sensibilizadas en este tema y que reciben formación para conseguir una mayor eficacia en el abandono del consumo de tabaco por parte de las mujeres, especialmente durante la etapa pregestacional, gestacional y postgestacional; en este
caso la matrona que controla la gestación normal tienen la oportunidad de aprovechar las
133
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
visitas regulares para realizar el consejo, detectar dificultades en el abandono del tabaco,
el grado de habituación y proporcionar ayudas para dejar de fumar.
Los ginecólogos/as conjuntamente con las matronas también deben proporcionar este
consejo, unificando criterios de actuación y realizando intervenciones específicas en las
gestantes de riesgo, así como la instauración de TSN en aquellas mujeres gestantes que
lo requieren. La sensibilización de estos profesionales es cada vez mayor, ya que la formación también permite proporcionar conocimientos para un mejor manejo del consejo.
En general, tanto ginecólogos/as como matronas introducen hábitos saludables en las
diferentes etapas reproductivas de la mujer y, por tanto, han de planificar intervenciones
con el objetivo de reducir el consumo de tabaco entre la población femenina. Además, se
trata de colectivos de profesionales mayoritariamente femeninos que pueden ejercer
también el rol de modelos sociales a seguir y frente a quienes las mujeres son muy sensibles41.
Conclusión
Las intervenciones en el ámbito de la salud sexual y reproductiva no han de concentrarse únicamente en el control del tabaquismo durante el embarazo sino que se deben realizar desde una perspectiva amplia de tabaquismo y género y han de implementarse en
todo momento y más allá del parto. El embarazo es un buen momento, pero no el único,
para dejar de fumar y forma parte del ciclo vital y continuo de las mujeres. El marco global de control del tabaquismo, que se está implulsando en estos momentos con la nueva
legislación, es esencial en la mejora de la efectividad de todas estas intervenciones.
134
Tabaquismo y salud reproductiva en las mujeres
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136
capítulo 8
Tabaquismo pasivo
Cleopatra R'Kaina Liesfi [1]
Médica. Responsable del Plan Integral de Tabaquismo. Consejería de Sanidad y
Bienestar Social de la Ciudad Autónoma de Ceuta. Presidenta de la red mujer y
tabaco.
Araceli Comino López [2]
Psicóloga. Coordinadora de la Unidad Especializada de tabaquismo.
Consejería de Sanidad y Bienestar Social de la Ciudad Autónoma de Ceuta.
1 Médica. Responsable del Plan Integral de Tabaquismo.
Consejería de Sanidad y B. Social de la Ciudad Autónoma de Ceuta.
2 Psicóloga. Coordinadora de la Unidad Especializada de tabaquismo.
Consejería de Sanidad y B. Social de la Ciudad Autónoma de Ceuta.
Tabaquismo pasivo
Introducción
Se denomina tabaquismo pasivo al hecho involuntario de respirar aire contaminado por
el humo de tabaco. Compartir un espacio con alguien que fuma expone a quienes no
fuman al humo del tabaco.
A lo largo de los últimos años se ha ido acumulando la evidencia científica sobre las consecuencias del tabaquismo pasivo sobre la salud(1-4). En la actualidad, los efectos nocivos
derivados de la exposición involuntaria al humo ambiental de tabaco no pueden ser negados: ha sido aceptado por las organizaciones científicas, las autoridades sanitarias y los
gobiernos.
El informe Las consecuencias sobre la salud de la exposición involuntaria al humo
de tabaco1 de 2006 clasifica sus conclusiones en virtud de la fuerza que pueden inferirse
con los datos existentes. A partir de la consistencia, coherencia y conexión temporal de
las asociaciones, se establecen tres niveles de evidencia para sus conclusiones: 1) evidencia suficiente para inferir relación causal; 2) evidencia sugerente de relación causal,
pero no suficiente; 3) evidencia inadecuada para deducir asociación.
Tabaquismo pasivo y salud
La mayoría de las personas que no fuman perciben molestias (como irritación de ojos,
dolor de cabeza, mareos, cansancio, dolor de garganta, náuseas, tos o dificultad respiratoria) tras ser expuestas a concentraciones moderadas de aire contaminado por humo de
tabaco. En cambio, quienes fuman regularmente, por su mayor y más continua exposición, suelen habituarse a esta toxicidad aguda del humo.
Además de estas molestias menores y de su contribución al denominado síndrome del
edificio enfermo (que se debe fundamentalmente a la deficiente calidad del aire respirado), la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco ocasiona claros
perjuicios sobre la salud de las personas expuestas en forma de enfermedades cardiovasculares, tumorales o respiratorias.
139
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Exposición en adultos: trastornos causados
Existe evidencia suficiente para inferir relación causal en tres trastornos. Estos tres procesos no sólo son más frecuentes en aquellas personas expuestas involuntariamente al
aire contaminado por humo de tabaco, sino que parte de los casos de las mismas son ocasionados por esta exposición. Además de la irritación nasal (que frecuentemente es
calificada simplemente como «molestia»), estos trastornos son1:
El cáncer de pulmón. El incremento del riesgo es del 20-30% y es proporcional a la exposición: se incrementa con el número de años y la intensidad de ésta. A la par, a medida
que transcurre el tiempo desde la última exposición, el riesgo va disminuyendo progresivamente5, 6. Tal y como eran los patrones de consumo hace 60-70 años, este riesgo fue originalmente descrito en las mujeres de maridos fumadores (en Japón, en concreto)7; posteriormente, también se ha comprobado en otros países y culturas y en las parejas
expuestas de mujeres fumadoras.
La enfermedad coronaria. Tanto en varones como en mujeres se observa un incremento del riesgo del 25-30% de padecer enfermedad coronaria y de muerte por su causa8, 9.
Aunque este incremento del riesgo es similar al caso anterior, dado que en población
general la enfermedad coronaria es mucho más frecuente que el cáncer de pulmón, este
incremento porcentual representa unos altos valores absolutos de morbilidad y de mortalidad, siendo de gran relevancia para la salud pública. En el pasado costó asumir la realidad de este riesgo y valorar inequívocamente que habían sido descartados otros factores de confusión: esto se debía a que las diferencias que se observan entre fumadores
activos y pasivos no son excesivamente grandes (x 2,0 vs. 1,3, aproximadamente). En la
actualidad no se duda de la realidad e importancia de este riesgo: de hecho, es la principal razón por la que se considera necesario regular la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco10, 11.
Exposición en adultos: aumento de riesgo, pero sin evidencia suficiente
para inferir relación causal
Las personas expuestas involuntariamente al aire contaminado por humo de tabaco presentan más frecuentemente los trastornos descritos en este apartado. Sin embargo, aunque estos podrían derivarse de –ser causados por– la exposición, hasta el momento presente no se ha descartado inequívocamente que el aumento de riesgo pueda ser debido
a algún factor de confusión. Entre estos trastornos que se observan más frecuentemente
en los fumadores pasivos se encuentran1:
140
Tabaquismo pasivo
1) En el aparato cardiovascular: a) presencia de arteriosclerosis; b) aparición de accidente cerebro-vascular (manifestado como hemorragia subaracnoidea o infarto
cerebral);
2) En el aparato respiratorio: a) aparición de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); b) aparición de asma en adultos y empeoramiento del asma existente; c) presencia de síntomas respiratorios (tos, sibilancias, tiraje y disnea);
d) disminución de la función pulmonar; los síntomas respiratorios y la menor función pulmonar se observa tanto en personas sanas como en aquellas previamente
asmáticas.
3) Patología tumoral: a) cáncer del seno nasal: la asociación epidemiológica es muy
clara con tabaquismo pasivo, aunque sorprendentemente no lo es para el tabaquismo activo; b) cáncer de mama: la alta frecuencia basal del trastorno y la relativa escasa magnitud del riesgo añadido dificulta el establecimiento de la causalidad12.
Exposición en adultos: asociaciones no concluyentes
Aunque algún estudio ha encontrado una asociación epidemiológica esta asociación se ha
descrito en alguna ocasión, se duda de su existencia (bien sea porque los datos son escasos, de baja calidad o contradictorios). La existencia de estas asociaciones –sobre todo,
su posible causalidad– no debe considerarse establecida hasta que la evidencia acumulada sea más concluyente1. Entre estas asociaciones descritas se encuentran: a) la disminución aguda o acelerada de la función pulmonar; b) el carcinoma naso-faríngeo; c) el
cáncer de cuello uterino; y d) la menor fertilidad o fecundidad femenina.
Efectos de la exposición en la infancia
A igualdad de exposición, los niños parecen presentar una mayor vulnerabilidad que los
adultos a los efectos nocivos de la exposición al aire contaminado por el humo de tabaco13.
En la actualidad, existe evidencia suficiente para inferir relación causal tras la exposición
en los primeros años de la infancia al aire contaminado por humo de tabaco en, al menos,
tres conjuntos de trastornos1:
Enfermedades del tracto respiratorio inferior (que incluyen bronquitis y neumonía).
El riesgo de presentar estas infecciones es directamente proporcional al grado de
exposición al que se ven expuestos los menores. El mayor riesgo ocurre en el primer
año de vida, pero permanece alto hasta alrededor de los 3 años14, 15.
141
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Además, la exposición pasiva durante la infancia, durante la edad escolar, ocasiona una
mayor presencia de síntomas respiratorios (tos, expectoración, sibilancias, disnea), presentando también más frecuentemente sibilancias recurrentes14, 15.
Enfermedades del oído medio. La exposición pasiva da lugar a efusión crónica del oído
medio y a una mayor prevalencia de otitis media aguda y recurrente16. El riesgo es dependiente de la intensidad de la exposición. La otitis media purulenta es la causa más frecuente de sordera infantil.
Síndrome de muerte súbita del lactante. En las sociedades desarrolladas este síndrome
es la principal causa de muerte en el primer año de vida. La presencia de fumadores en
el ambiente donde se desarrolla el bebé aumenta aproximadamente al doble la probabilidad de que éste padezca síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL); la exposición
durante el embarazo también aumenta de manera independiente las probabilidades de
aparición de este síndrome (tabla I)16,17.
Tabla I. Efectos del consumo de tabaco materno sobre la probabilidad de aparición
del síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL).
O.R.
IC 95%
Consumo en embarazo
2,1
1,8–2,4
Consumo en post-parto
1,9
1,6–2,4
La exposición al aire contaminado por humo de tabaco se asocia estadísticamente con la
presencia de asma infantil y con la aparición de leucemias, linfomas y tumores sólidos
cerebrales. Sin embargo, la evidencia no es aún suficiente para inferir relación causal1.
Aunque en niños expuestos se ha descrito una mayor presencia de otros trastornos (como
mayor mortalidad neonatal, menores tasas de crecimiento, disminución de la función cognitiva y aparición de problemas de conducta, otros tipos de cánceres y alergia mediada por
Ig-E), la evidencia de la existencia de estas asociaciones no es concluyente1.
Exposición pasiva de la madre durante el embarazo: efectos fetales
La exposición involuntaria de la embarazada al aire contaminado por humo de tabaco se
asocia con una mayor frecuencia de parto pre-término y con un menor peso al nacer, aunque no se puede concluir que la relación sea causal.
142
Tabaquismo pasivo
Aunque algunos estudios han referido una mayor incidencia de aborto espontáneo y de
malformaciones congénitas en la descendencia tras la exposición pasiva de la embarazada, la evidencia al respecto es inconcluyente1.
Protección frente a la exposición involuntaria
La contribución de cada ambiente (familiar, laboral o de ocio) a la exposición al humo del
tabaco de una persona varía con el patrón tiempo-actividad: desde el punto de vista de
morbi-motalidad, la exposición en el hogar es la más importante y con diferencia: se calcula que en la Unión Europea el 90% de la mortalidad atribuible al tabaquismo pasivo es
derivada de exposiciones en el hogar18. Es predominante para los menores que no van a
guarderías infantiles y para los adultos que conviven con personas fumadoras.
Para los adultos que viven con no-fumadores la principal fuente de exposición ha sido tradicionalmente el ambiente laboral; los lugares de ocio –que son ambientes laborales para una
parte no despreciable de la población– son también una fuente importante de contaminación.
Enfoque de género en la prevención del tabaquismo pasivo
En la mayoría de los países en vías de desarrollo –que suelen caracterizarse por un consumo de tabaco predominantemente masculino– las mujeres son las principales víctimas
de la exposición pasiva al humo de tabaco ambiental. Además, en comparación con sus
hermanos, las niñas tienden a pasar más tiempo en el hogar, haciéndolas más vulnerables
al tabaquismo pasivo tanto si fuma el padre como si lo hace la madre.
En estos países frecuentemente ocurre que la distribución de roles sociales frecuentemente no facilita que las mujeres puedan enfrentarse –al menos, de manera pública– a los estilos de vida de sus parejas. Esto resalta la importancia del género en los problemas de salud
y cómo muchos problemas sólo pueden ser resueltos a través de un empoderamiento.
Permitir a la población –en este caso la femenina– un mayor control sobre los factores
que inciden sobre su salud es lo que propiamente se considera empoderamiento. Por ello,
la equiparación social y la igualación de derechos tiende a mejorar la salud de la población, femenina en este caso.
En las sociedades occidentales las mujeres suelen formar parte en un mayor grado del
sector servicios, especialmente en el área de la restauración19, lo que las hace desproporcionadamente vulnerables frente a la exposición involuntaria al humo del tabaco en
aquellos países, como el nuestro, que no han sido capaces de imponer restricciones al
consumo en los lugares de ocio.
143
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Por qué es tan tóxico el humo de tabaco
El humo del tabaco es una mezcla compleja de gases y partículas en la que existen más
de 4.000 sustancias químicas. Un cigarrillo en combustión produce dos tipos de humo:
1) la corriente principal, la que los fumadores inhalan y exhalan del cigarrillo; y 2) la
corriente lateral o secundaria, que va directamente al aire mientras el tabaco se consume. El humo ambiental de tabaco está formado por la corriente lateral –que constituye
más del 75%– y por la corriente principal exhalada.
Proporcionalmente, la corriente lateral del humo del tabaco contiene mayores niveles de
componentes dañinos que la corriente principal (ver tabla II) porque se origina a menores temperaturas: es fruto de una combustión más incompleta.
Tabla II. Incremento en la concentración del contenido de diversas sustancias
en la corriente lateral del humo del tabaco en comparación con la
corriente principal4.
Gases
CO
x 2,5-4,5
CO2
x 8-11
Formaldehído
Acetona
x 40-170
N-Nitrosodimetilamina
x 20-100
N-Nitrosodietilamina
x ≈ 40
Acroleína
x 8-15
Hidracina
x3
2-Toluidina
Fenol
Anilina
x 5-10
x 20
x 1,5-3,0
x 30
Benzo[a]pireno
x 2,5-3,5
4-Aminodifenil
x 30
Cadmio
x7
Níquel
x 13-30
Polonio-210
144
x 2-5
Amoniaco
Benceno
Partículas
x 5,5-8,5
x 1-4
Tabaquismo pasivo
En las personas involuntariamente expuestas al humo ambiental de tabaco, sobre todo
tras exposiciones en ambientes cerrados, se observan aumentos en los niveles de materia particulada, nicotina, hidrocarburos aromáticos policíclicos, monóxido de carbono
(CO), acroleína, dióxido de nitrógeno (NO2), así como otros componentes tóxicos del
humo. Además, en su orina se han detectado la presencia de carcinógenos específicos
del tabaco.
Creación de espacios sin humo: razón de ser
A lo largo del siglo XXI se han ido aplicando en los países de la Unión Europea restricciones al consumo de tabaco en diversos lugares públicos, restricciones que van a ir
extendiéndose en los próximos años. Esto obedece fundamentalmente a que se han ido
reconociendo los efectos sobre la salud que ejerce la exposición al aire contaminado por
humo de tabaco.
Al igual que se considera que la población debe ser protegida frente a otros contaminantes ambientales, hoy en día se considera ineludible proteger a quienes no fuman del principal contaminante de los espacios cerrados: el humo de tabaco. Esto sirve para crear un
ambiente más saludable, tanto para fumadores como para no fumadores. El Convenio
Marco sobre el Control del Tabaco, que entró en vigor en febrero del 2005 y cuyas directrices se están desarrollando, dedica su artículo 8.º a la protección frente a la exposición
al humo del tabaco.
Indirectamente, la restricción del consumo en los ambientes laborales o espacios públicos contribuye a la desnormalización del consumo de tabaco y es una de las principales medidas de control.
Estrategias eficaces de protección
En relación al desarrollo de las patologías derivadas de la exposición involuntaria al aire
contaminado por humo de tabaco se observa que no existe un nivel de exposición que
pueda considerarse libre de riesgo. Esto es especialmente relevante en el caso de los
parámetros cardiocirculatorios (responsables de la morbi-mortalidad coronaria) que se
ven alterados rápidamente incluso tras exposiciones breves.
Todos los estudios realizados muestran inequívocamente que la eliminación del consumo en
los lugares cerrados es la única medida que protege a la población del riesgo de exposición
involuntaria (una revisión exhaustiva al respecto puede encontrarse en el informe Las consecuencias sobre la salud de la exposición involuntaria al humo de tabaco, de 2006)1.
145
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Con otro tipo de medidas, que originalmente se consideró que podrían ser suficientes
(como creación de espacios para fumadores, limpieza del aire y ventilación de los edificios), se ha observado que no son eficaces para eliminar los riesgos y algunas de ellas ni
siquiera para reducirlos.
Por este motivo, todos los informes técnicos concluyen que la restricción total del consumo en los espacios cerrados es, en la práctica, la única manera realmente eficaz de proteger a la población de la exposición involuntaria al humo de tabaco ambiental.
En estos hechos, y no en unas escalas de valores especialmente intransigentes con determinadas libertades, se basan todas las medidas restrictivas que los diversos países occidentales han tomado y están tomando al respecto.
Resumen
La evidencia científica sobre las consecuencias sobre la salud de la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de tabaco muestra inequívocamente que causa muerte
prematura y enfermedad: la exposición durante la vida adulta ocasiona enfermedad coronaria y cáncer de pulmón; la exposición en la edad infantil aumenta entre otros el riesgo
de muerte súbita del lactante, infecciones respiratorias agudas, problemas del oído
medio, a la par que produce síntomas respiratorios y agrava el asma.
La eliminación del consumo en los lugares cerrados es la única medida realmente eficaz
para proteger a la población de las consecuencias derivadas de la exposición involuntaria
al humo de tabaco. El resto de medidas han mostrado una eficacia muy parcial y limitada.
En los países en desarrollo en los que el consumo de tabaco es predominantemente masculino, las mujeres y las niñas –que suelen pasar más tiempo en el hogar– suelen ser las
principales afectadas por la exposición involuntaria al aire contaminado por humo de
tabaco. En los países desarrollados que no han sido capaces de imponer restricciones al
consumo en los lugares de ocio suelen ser también las mujeres quienes más indefensas
quedan frente al tabaquismo pasivo.
Al igual que en otros campos, dotar a la población de un mayor control sobre los factores
que inciden sobre su salud (empoderamiento en un sentido amplio) contribuye a mejorarla.
146
Tabaquismo pasivo
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147
capítulo 9
Diferencias en el consumo
de tabaco entre mujeres
y hombres
Isabel Nerín de la Puerta [1]
Doctora en Medicina. Especialista en Neumología y Medicina Familiar y
Comunitaria. Profesora del Departamento de Medicina y Psiquiatría en la
Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Coordinadora de la
Unidad de Tabaquismo FMZ –Facultad de Medicina de Zaragoza– de la
Universidad de Zaragoza. Principal línea de investigación: Tabaquismo y en
particular aspectos del Tabaquismo en las mujeres. Investigadora principal en
varios proyectos de investigación sobre Tabaquismo y directora de varias Tesis
Doctorales sobre tabaquismo en la Universidad de Zaragoza. Socia a título
personal del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
Coordinadora del grupo de trabajo «Mujer y Tabaco» del CNPT.
Adriana Jiménez-Muro Franco [1]
Psicóloga. Unidad de Tabaquismo FMZ de la Universidad de Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Zaragoza.
▼
1 Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.
Adriana Marqueta Baile [1]
Psicóloga. Unidad de Tabaquismo FMZ de la Universidad de Zaragoza.
Departamento de Medicina y Psiquiatría de la Facultad de Medicina de la
Universidad de Zaragoza.
Pilar Novella Abril [2]
Médica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza.
1 Unidad de Tabaquismo FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.
2 Médica Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Unidad de Tabaquismo
FMZ. Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.
Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
Introducción
Las drogodependencias se definen como un trastorno conductual en el que como resultado de los efectos biológicos de una determinada sustancia, la persona tiene disminuido
el control sobre el consumo de la misma. Sin embargo, se admite que los efectos biológicos aislados no son suficientes para generar una dependencia, ya que en el proceso adictivo intervienen también las características de la persona y del entorno. Así, en la base de
cualquier dependencia coinciden siempre tres constantes: la existencia de un producto
psicoactivo, su capacidad de refuerzo y la existencia de diversos estímulos, internos o
externos al sujeto1. En el caso de la adicción a la nicotina, se dan los tres elementos: una
sustancia psicoactiva, con fuerte capacidad de refuerzo y cuyo consumo está condicionado por múltiples estímulos del entorno.
La dependencia es pues un fenómeno complejo en el que tiene una enorme importancia el
contexto sociocultural en el que se desarrolla. De esta manera la extensión del tabaquismo,
al igual que ocurre con otras epidemias con un importante componente conductual, está
determinada por factores ambientales y culturales. Así se recoge en el modelo de López,
comentado de manera más extensa en otro capítulo de esta monografía, que establece cuatro estadios en el consumo de tabaco en hombres y mujeres, teniendo en cuenta el diferente contexto sociocultural condicionado a su vez por el nivel de desarrollo de cada país.
Por otra parte, dado que el género es un constructo analítico fundamentado en la organización social de los sexos2, y que como han recogido otras autoras, «se lleva siempre
puesto»3 resulta obligado analizar el problema del tabaquismo con esta perspectiva, vista
la importancia que tiene el contexto en cualquier dependencia en general y en el caso de
la nicotina en particular. Curiosamente los estudios sobre género y salud se iniciaron con
el objetivo, entre otros, de poner en evidencia los sesgos producidos por generalizaciones
de conocimientos que, a menudo, se fundamentan en investigaciones basadas sólo en
población de sexo masculino4, sin embargo, se han centrado más en temas relacionados
con la reproducción que sobre los estilos de vida.
151
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Una vez asumido que el consumo de tabaco tiene condicionantes diferentes en hombres
y en mujeres, resulta de interés analizar en profundidad los factores específicos de género que pueden intervenir tanto en el inicio del consumo, como en su mantenimiento, sin
entrar en los relacionados con la deshabituación que será más ampliamente desarrollado
en otro capítulo de esta monografía.
Factores de inicio en el consumo de tabaco en las mujeres
La mayoría de los jóvenes prueban su primer cigarrillo entre los 10 y los 14 años, y aunque la edad de inicio sigue siendo menor en los chicos, cada vez se equipara más entre
los dos sexos. Por otra parte, en los países desarrollados es raro que un individuo empiece a fumar pasados los 20 años5. En España, los últimos datos estiman en 13,9 años la
edad de inicio en el consumo de tabaco para ambos sexos6.
El proceso de inicio en la persona fumadora es complejo y está determinado por aspectos socioculturales, personales y ambientales, que difieren en hombres y mujeres.
Factores socioculturales
La influencia que ejerce el entorno más próximo va a ser determinante. Si los padres
fuman, los más jóvenes se acostumbran a convivir con el humo del tabaco y lo incorporan al patrón de normalidad con lo que la percepción del riesgo disminuye, tienen más
fácil acceso a la sustancia y acaban por imitar a sus padres. En este aspecto, existe una
clara diferencia de género ya que las chicas son más sensibles al tabaquismo de ambos
progenitores, especialmente al de la madre a la que toman como modelo, aunque dicha
influencia disminuirá con la edad5. Diversos estudios afirman que las adolescentes cuyas
hermanas mayores o madres fuman, tienen una probabilidad cinco veces mayor de llegar
a ser fumadoras, con respecto a las jóvenes en cuya familia no fuma nadie7.
La influencia de los amigos, también denominados iguales o pares («peers»), juega un papel
crucial, incluso más decisivo que el ambiente familiar. Ésta puede ser directa, como el ofrecimiento de cigarrillos por parte de los amigos, que afecta más a los chicos, o indirecta es
decir, fumar porque los demás lo hacen, que afecta por igual a ambos sexos, siendo el número de mejores amigos fumadores el factor que se asocia más directamente con el tabaquismo en la adolescencia8. El temor a ser rechazado por el grupo de amigos (presión de homólogos) puede ser determinante a la hora de aceptar un cigarrillo y comenzar a fumar5,9.
El entorno socioeconómico y cultural también está ampliamente ligado al inicio del tabaquismo. En nuestro país fueron las mujeres pertenecientes a un estatus social alto y un
mayor nivel educacional las que empezaron a fumar antes, pero son las de este nivel las
152
Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
que también han empezado a dejarlo antes. Actualmente se percibe un cambio en el
patrón de inicio y son las mujeres de menor nivel educativo y clases más desfavorecidas
las que más fuman, equiparándose así a los varones, cuyas tasas de prevalencia más elevadas se localizan en los grupos más desfavorecidos10,11.
Factores personales
Entre los factores personales y psicológicos característicos del género femenino asociados con el inicio del tabaquismo destacan fundamentalmente la autoestima, la preocupación por la autoimagen, las consideraciones por el peso corporal y los estilos de afrontamiento a situaciones estresantes, por citar algunos de los más importantes10. Las chicas
poco comunicativas con los padres y familiares, y más con los amigos y grupo social, tienen mayor probabilidad de ser fumadoras. Son más rebeldes y propensas a actitudes de
riesgo, no conocen las consecuencias que acarrea el fumar y tienen una imagen positiva
del fumador12. Las adolescentes creen que fumar les hace más femeninas y sexualmente
atractivas, les proporciona tiempo para sí mismas y es una fuente de placer y confort.
También perciben que el cigarrillo les ayuda a estar delgadas, aumentando su autoconfianza y la impresión de estar a la moda. El control del peso es un factor de inicio más frecuente en las chicas que en los chicos. En este sentido, diversos estudios han puesto de
manifiesto que las chicas consideran que tienen sobrepeso en mayor proporción que los
chicos y que el tabaco les ayuda a no engordar10. (Figura 1)
Figura 1. Porcentaje de jóvenes (15 años) que consideran que deben perder peso por
sexo. Diversas zonas de la Unión Europea 1993-1994 (tomado de la referencia 10).
Finlandia
Dinamarca
Irlanda Norte
Nancy/Toulouse
Wesfalia Norte
Austria
Escocia
Suecia
Bélgica flamenca
España
Varones
Gales
Mujeres
Bélgica francófona
0
10
20
30
40
50
60
70 %
153
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Los procesos psicológicos involucrados en el tabaquismo también son diferentes entre
hombres y mujeres. Las jóvenes con menor autoestima tienen más probabilidades de
empezar a fumar debido a la creencia de que el tabaco calma los nervios, controla el estado de ánimo o alivia el estrés. Sin embargo, algunas investigaciones refieren que son las
jóvenes más sofisticadas y con mayor control de sí mismas las que más fuman, en los últimos años de la adolescencia5. En cuanto el estrés, entendido como aquella ansiedad, irritabilidad u hostilidad característica de la adolescencia, afectaría también más a las chicas
que utilizarían el cigarrillo para hacer frente a las tensiones propias de esta edad10,13,14.
Algunos de los efectos comentados contribuyen a que las adolescentes hagan un balance
positivo de la conducta de fumar, al obtener beneficios tangibles del tabaco en su propia
imagen, muy superiores a las preocupaciones no visibles e intangibles del tabaco en su
salud muy a largo plazo10. Todo ello se traduce en actitudes favorables que junto con la
intención de fumar en el futuro, se han mostrado como potentes factores predictivos en
el tabaquismo de los jóvenes.
Factores ambientales
La publicidad ha influido de manera relevante en el inicio del consumo de tabaco en general y en las mujeres en particular15. La mujer se inicia en el consumo de tabaco más tarde
que el hombre, condicionada por factores socioculturales relacionados con su incorporación al mundo laboral y el movimiento de igualdad de derechos16-18, aspecto amplia y
hábilmente utilizado por la industria tabaquera. La mujer aparece en la publicidad de
tabaco a principio del siglo XX (1919) para asociarse rápidamente con la imagen de la
moda y la delgadez en las revistas americanas de moda femenina. Entonces, algunas marcas de tabaco ya ofertaban a las mujeres anuncios de cigarrillos con propuestas como:
«mejor un cigarrillo que un dulce». Su alianza con el sector más sofisticado dio lugar a la
contratación de modelos para que fumaran en público, o estrategias como la de Lucky
Strike, que en 1928 presionó a la industria de la moda para que eligiera el color de su cajetilla como color de la temporada19. Más tarde, se inicia entre las mujeres americanas el
movimiento de liberación y de igualdad de derechos con un cambio importante en los
valores femeninos. La industria del tabaco y su publicidad no permanecieron ajenas a
estos cambios culturales y rápidamente modificaron el mensaje asociado al consumo de
tabaco de sofisticación y glamour, por el más moderno de liberación e igualdad. A mediados del siglo XX, cuando la industria tabaquera descubrió que podía incorporar masiva154
Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
mente a las mujeres al mercado del tabaco, inició fuertes campañas asociando el hecho
de fumar a los valores en alza de la época, es decir, la liberación y la lucha por la igualdad
de derechos. Baste un ejemplo: a finales de los años sesenta, de manera poco casual,
Philips Morris lanzó al mercado una marca de cigarrillos destinada a las mujeres, cuyo slogan publicitario, «Has recorrido un largo camino, pequeña», asociaba el hecho de
fumar con los valores de igualdad del movimiento de liberación propio de esa década20.
Así, fumar llegó a ser un signo de emancipación y desafío para muchas mujeres, simbolismo que utilizó la industria en sus campañas hasta inicios del siglo XXI. Diversas investigaciones han evaluado este efecto entre las adolescentes americanas y han puesto en
evidencia el incremento de la prevalencia de fumadoras en las décadas sucesivas a los
años sesenta21. Una vez que se había logrado popularizar el consumo entre las mujeres,
utilizando los mensajes publicitarios de libertad e independencia, la industria lanzó el
tabaco light como una opción «más saludable» para las mujeres22. En nuestra sociedad
de consumo, light es una palabra potente; al añadirla a una marca de tabaco, éste puede
ser vendido a personas fumadoras preocupadas por su salud que buscan productos
menos perjudiciales. En el caso del tabaco, según documentos de Philips Morris, la investigación cualitativa confirmó que lo light es más femenino; de hecho las mujeres compran
más estos productos que los hombres23. No resulta pues sorprendente que estos cigarrillos se hicieran tan populares entre ellas. En 1995 en la Unión Europea el 48% de las
fumadoras consumían cigarrillos light 24. Esta estrategia de la industria tuvo un impacto
enorme en el tabaquismo femenino al conseguir que muchas mujeres, fumadoras de tabaco convencional, se pasaran a los light como una opción de consumo más saludable,
retrasando o evitando la decisión de dejar de fumar24. De hecho la promoción de este tipo
de cigarrillos resultó mucho más exitosa que el desarrollo de marcas exclusivas para
mujeres, cuya cuota de mercado permaneció limitada23.
A lo largo de su historia, la publicidad de tabaco destinada a las mujeres, ha utilizado
diversos mensajes asociados a valores típicamente asignados al rol femenino, siempre
adaptados al contexto cultural de cada momento, como independencia, libertad, autoconfianza, control del peso, atractivo personal, autonomía, juventud, éxito personal,
popularidad, éxito social, etc17. En la actualidad, uno de los valores más poderosos entre
los adolescentes es todo lo relacionado con el sector de la moda, utilizado por la industria tabaquera de manera constante y universal25. A diferencia de los chicos, las adolescentes pueden ser más susceptibles a determinados mensajes relacionados con las ten155
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
taciones para fumar19. Como ya se ha comentado existe evidencia de que en las chicas, la
mayor preocupación por su apariencia física y una menor autoestima pueden favorecer el
inicio en el consumo de cigarrillos26. La publicidad de tabaco explota de esta manera la
vulnerabilidad de las jóvenes, cuyo canon de belleza está representado por modelos muy
delgadas a través del binomio delgadez-tabaco. Como consecuencia de todo ello, las adolescentes perciben el tabaco equivocadamente como beneficioso lo que facilita su inicio
al consumo19.
La industria tabaquera ha conseguido el objetivo de incorporar el cigarrillo al estilo de
vida femenino, convertirlo en normal para las mujeres y lograr su aceptación social. El
éxito de todos estos esfuerzos por incorporar al mercado del tabaco a las mujeres es fácil
de comprobar. Basta con observar la evolución a lo largo del siglo pasado, de la prevalencia del tabaquismo femenino en los países desarrollados, escenario habitual hasta
ahora de toda la publicidad de tabaco.
Otro de los factores ambientales que incide en el inicio y también en la cantidad de cigarrillos que fuman, es el incremento del precio del tabaco, aspecto que influye más en el
nivel de consumo de los jóvenes que en el de los adultos. Sin embargo, algunos adolescentes, mayoritariamente mujeres, dan priorioridad a la compra de cigarrillos sobre otros
consumos, incluso disponiendo de poco dinero, por lo que puede ser que el precio del
tabaco no tenga un efecto tan potente7,16. Frecuentar bares o discotecas y consumir bebidas alcohólicas también estaría relacionado con el inicio del consumo, debido a una
mayor accesibilidad a la sustancia o por un deseo de imitar comportamientos adultos6.
Desde enero de 2006 en nuestro país está prohibida cualquier clase de publicidad de
tabaco27. Con esta limitación la industria tabaquera pierde una potente herramienta de
promocionar el consumo. En países como Noruega, Finlandia, Nueva Zelanda y Francia
la prohibición completa de la publicidad del tabaco y sus marcas ha ido seguida de una
disminución del consumo entre los adolescentes28. Sin embargo, tal y como se comenta
en el capítulo de políticas debe incluirse en un programa más amplio de medidas de prevención y control del tabaquismo para lograr frenar el consumo entre los más jóvenes.
Factores que condicionan el mantenimiento de la conducta
de fumar en las mujeres
Las mujeres, al igual que los hombres, fuman debido a las propiedades adictivas de la
nicotina, pero existen diferencias en las razones que pueden impulsarlas a continuar
156
Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
fumando. La nicotina intensifica los sentimientos de bienestar, produce activación o relajación, ayuda a mantener la atención y a controlar el peso y el apetito29. Las mujeres tienden a fumar más por el efecto «sedación» y menos por el componente de «estimulación».
Se considera componente de sedación a la asociación de la conducta de fumar con estados de ánimo negativos, es decir, tristeza, ansiedad, soledad, incertidumbre, frustración,
etc30. De esta manera, el cigarrillo les ayuda a hacer frente a determinadas situaciones y
lo perciben como reconfortante, por lo que lo utilizan como un instrumento para calmar
el nerviosismo, aliviar el estrés y mitigar el sentimiento de ira y frustración, atenuando
estos sentimientos negativos7. Muchas personas fumadoras, tanto hombres como mujeres, refieren que fumar les relaja, lo que ha llevado a la creencia de que la nicotina es
ansiolítica y que por lo tanto abandonar el tabaco incrementaría la ansiedad. Sin embargo, este efecto ansiolítico de la nicotina no se ha confirmado en el laboratorio ni en animales de experimentación. Se piensa que estos efectos tranquilizantes son más bien debidos a la reversión de una sintomatología leve de abstinencia o a su utilización como un
estilo de afrontamiento ante una situación estresora31.
Por otra parte, a pesar de los cambios producidos en los últimos años, cada vez es más
frecuente que las mujeres asuman una doble ocupación, es decir compatibilicen trabajo
productivo y reproductivo30, con la consecuencia de una menor disponibilidad de tiempo
para descansar y mayores preocupaciones difíciles de ignorar. Así, aunque las mujeres,
en general, están más preparadas que los hombres para afrontar el estrés crónico, la presencia de más cantidad de trabajo y mayores expectativas y/o dificultades en el mundo
laboral, hace que se vean sometidas a un mayor nivel de estrés que sus compañeros varones31. Algunas mujeres organizan sus tareas diarias alrededor de su propio consumo de
tabaco, por ello, utilizan los cigarrillos como excusa para hacer una pausa o como recompensa a una tarea realizada. Con esto, rompen la monotonía, hacen frente a las tareas que
producen frustración, y se dan algo de tiempo para sí mismas, incluso lo verbalizan como
el «único placer a lo largo del día»7.
Las mujeres de mediana edad, y cada vez más las jóvenes, tienen una serie de expectativas asumidas frecuentemente mayores que las que tienen sus parejas varones, en el
campo familiar y en el estético. Con respecto a las expectativas familiares, autoimpuestas o sociales, las mujeres tienen la sensación de que podrían o deberían hacer más de lo
que hacen y, debido a todo esto, tienen mayores sentimientos de culpa. En relación con
las expectativas afectivas, las mujeres tienen mayor riqueza de registros en su vida y las
157
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
puede hacer más sensibles a las frustraciones, además, muchas de éstas vienen dadas por
asumir escalas de valores masculinas31. Respecto a la manera de afrontar el estrés,
muchas mujeres lo hacen de forma pasiva. Es decir, el estilo de afrontamiento es más de
tipo paliativo que activo, por ello la conducta de fumar es una herramienta que le permite, sin modificar la situación estresante, aliviar su estado emocional negativo.
Todas estas circunstancias generadoras de estrés que se asocian a estados de ánimo
negativos, dónde se utiliza el cigarrillo como una estrategia de afrontamiento, junto a la
potente capacidad adictiva de la nicotina, son las responsables del mantenimiento de la
conducta de fumar y dificultar claramente el cese tabáquico.
Por otra parte, a pesar de que las mujeres tienen un patrón de consumo de tabaco menor
que los hombres y menor dependencia física, encuentran más obstáculos para dejar de
fumar y les cuesta más mantenerse abstinentes a largo plazo. La preocupación por el peso
corporal y su posible incremento al dejar de fumar es uno de los obstáculos que puede
frenar la decisión de abandonar el tabaco en las mujeres. Diversos estudios demuestran
que los fumadores pesan menos que los no fumadores y que dejar de fumar produce un
incremento del peso32-34, debido fundamentalmente a los efectos metabólicos de la nicotina (aumento del gasto energético, etc.). Este hecho puede no ser fácilmente aceptado
por algunas mujeres debido a que la ganancia de peso en la mujer es objetiva y subjetivamente importante. Objetivamente, porque la distribución femenina de la grasa hace
que los incrementos de peso se noten más que en los hombres, en ellas en las caderas, en
ellos en la cintura. Subjetivamente, porque existe una notable distorsión en la percepción
sobre el peso ideal y la mayor parte de mujeres con un IMC de 22-23 tienen la sensación
de que deberían pesar menos30. Estudios recientes han puesto de manifiesto que el incremento de peso que se produce al dejar de fumar es moderado y transitorio, en la mayoría de los casos, y no puede constituir una barrera para el abandono del tabaco34.
Otro aspecto que puede condicionar el mantenimiento de la conducta de fumar es el
apoyo social. En general, las mujeres son más proveedoras que recibidoras de apoyo
social y si este es desfavorable o está ausente, se dificulta el camino hacia la abstinencia.
En resumen, las mujeres empiezan, se mantienen y dejan de fumar por motivos diferentes a los hombres (ver Tabla I). Algunas mujeres fuman para mantener una imagen, para
ganar aceptación o simplemente por conformismo social, otras utilizan el tabaco como
estrategia de afrontamiento fácilmente accesible. En parte, algunos beneficios que experimentan las mujeres al fumar dificultan la toma de decisión de abandono del tabaco. No
158
Diferencias en el consumo de tabaco entre mujeres y hombres
Tabla I. Factores predictores del inicio y mantenimiento de la conducta de fumar en
las mujeres.
FACTORES DE INICIO
FACTORES DE MANTENIMIENTO
Influencia de padres, hermanos y/o amigos
Asociación con estados de ánimo negativos
Autoestima y mayor sociabilidad
Estrés
Preocupación por el peso
Control del peso
Actitud positiva hacia el tabaco
Estrategias de afrontamiento
Publicidad
Publicidad
habría que olvidar los enfoques específicos de género como son las estrategias nutricionales para el control del peso, así como de manejo del estrés y potenciar la autoeficacia
en la gestión del propio estilo de vida. Dada la elevada prevalencia de tabaquismo
entre las mujeres de nuestro país, resulta imprescindible tener en cuenta estas necesidades reales específicas de género a la hora de abordar el tratamiento de deshabituación, así como en la prevención y el control del tabaquismo como problema de salud
pública.
159
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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capítulo 10
Factores específicos
de género en la dependencia
de nicotina
Mª Cristina Pinet Ogué [1]
Licenciada en Medicina y Cirugía, especialista en Psiquiatría. Adjunto,
Consultor 2 de la Unidad de Toxicomanías del Servicio de Psiquiatría del
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, de Barcelona. Master en Psicoterapia
Analítica Grupal. Universidad de Deusto. Responsable del Programa de
Evaluación y Tratamiento del Tabaquismo en el Hospital de Sant Pau.
Coordinadora de dicho Programa desde Noviembre de 1997, hasta la actualidad. Responsable del Programa «Hospital sense fum», del Hospital de Sant
Pau, desde noviembre 2003. Ha obtenido una beca de L’Agència d’ Avaluació
de Tecnología i Recerca Mèdiques, como investigadora principal para el desarrollo del Proyecto «Overview de l’ efectivitat de les estratègies terapèutiques
per poder deixar de fumar». Junio 2001 y dos proyectos para tratamiento de
tabaquismo, en pacientes psiquiátricos y en personal sanitario, a partir de la
Xarxa catalana d’Hospitals sense fum. Institut Català d’Oncologia 2006-2007.
Investigadora principal en el Hospital de Sant Pau de un ensayo clínico multicéntrico SURSMOKE (Sanofi Aventis), con surinabant como coadyuvante para
dejar de fumar, 2007.
1 Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas, Servicio de Psiquiatría. Hospital de la
▼
Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
Alfredo Gurrea Escajedo [2]
Médico especialista en Psiquiatría. Entre 2002 y 2003, psiquiatra de la Unidad
de Conductas Adictivas del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Entre 2004 y
2007, psiquiatra del C.A.S. Horta-Guinardó para tratamiento de adicciones,
especialmente dependencia nicotínica. Desde 2005 en adelante, psiquiatra del
servicio de psiquiatría del Hospital del Mar. En la actualidad trabaja en el
C.A.S. Barceloneta, dentro del servicio de psiquiatría y toxicomanías del
Hospital del Mar de Barcelona. Ha realizado diversas publicaciones y comunicaciones en el ámbito de las conductas adictivas, con especial hincapié en la
relación entre tabaquismo y patología psiquiátrica.
2 Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital del Mar. Barcelona.
Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
Introducción
El tabaquismo fue definido por la OMS como una drogodependencia en 1984 y la nicotina clasificada como una sustancia psicoactiva por la sociedad americana de psiquiatría en
1987. En la última edición del manual americano de criterios diagnósticos para los trastornos mentales (DSM IV-TR), dentro del apartado dedicado a los trastornos relacionados con sustancias, la nicotina es definida como una droga de abuso capaz de provocar
dependencia y abstinencia. Estos trastornos puede provocarlos cualquier modalidad de
tabaco, incluyendo los preparados médicos que contienen nicotina.
La característica nuclear de la dependencia consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y fisiológicos que indican que el paciente continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición de problemas significativos relacionados con ella.
Existe un patrón de autoadministración repetida que suele abocar a la tolerancia, la abstinencia y la ingesta compulsiva de la sustancia1.
Si tomamos como referencia un modelo biopsicosocial del concepto de dependencia,
podemos englobar los factores que influyen en la misma dentro de tres esferas interrelacionadas: la socioambiental (ya descrita en el capítulo de desigualdades específicas de
género), la fisiológica y la psicológica. A continuación iremos desgranando estos factores, centrándonos especialmente en las diferencias de sexo y género que parecen darse
en gran parte de ellos.
Factores fisiológicos
Dependencia nicotínica, cesación tabáquica y recaídas
En un principio se creyó erróneamente que las mujeres tenían una dependencia nicotínica más intensa que los hombres, aunque actualmente sabemos que prácticamente no hay
diferencias de sexo2.
165
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Lo mismo ocurre con la cesación tabáquica a corto plazo. Inicialmente se pensó que las
tasas de cesación eran menores en mujeres. De hecho, existen diferencias según los grupos de edad. Las mujeres más jóvenes tienen tasas de cesación más altas que los varones,
invirtiéndose esta proporción en grupos de mayor edad. Sin embargo, cuando tomamos
los datos globalmente y se ajustan por edad, las diferencias de sexo desaparecen3.
Estas disparidades podrían estar relacionadas con el hecho de que los estudios de los que
se han obtenido los resultados se han realizado sobre poblaciones no siempre comparables entre sí y usando diferente metodología.
Otros factores relacionados positivamente con una mayor tasa de cesación son un menor
consumo tabáquico previo, un mayor nivel educativo y un índice de masa corporal alto.
En este último caso, es plausible hipotetizar que las mujeres con un peso más elevado son
menos permeables a la presión social sobre el aspecto físico y están menos preocupadas
por los pequeños aumentos de peso tras la cesación tabáquica4.
Donde sí encontramos diferencias de género es en el mantenimiento a largo plazo de la abstinencia, o dicho de otra forma, en la tasa de recaídas. Tanto en los estudios que evalúan la
cesación espontánea como en los que se utiliza algún soporte farmacológico se observa que
las mujeres presentan mayor tasa de recaídas que los hombres. Además, esta diferencia
aumenta conforme pasa el tiempo desde la cesación5, 6. Es decir, las mujeres no tienen
mayores dificultades para dejar de fumar, pero sí para mantenerse abstinentes a largo plazo.
Aunque el tratamiento sustitutivo con nicotina se muestra eficaz en ambos sexos, es significativamente más efectivo en hombres7. En un reciente estudio, sin embargo, no se
encuentran diferencias significativas8. Además las mujeres son más sensibles a los efectos secundarios cuando se utilizan dosis elevadas, lo cual limita su efectividad al favorecer el abandono del tratamiento9. Esto no ocurre con el bupropion, tratamiento efectivo
que en diferentes estudios no muestra diferencias de sexo10. Una de las hipótesis que se
barajan con estos resultados es que existen diferencias motivacionales entre ambos
sexos. Las mujeres serían menos sensibles que los hombres al refuerzo nicotínico directo, y sin embargo serían más proclives a factores no farmacológicos como el refuerzo sensorial y social secundario al uso del tabaco11, 12. En este sentido, se observa que las mujeres, pero no los hombres, experimentan un aumento del refuerzo nicotínico cuando se les
informa previamente de la dosis de nicotina que contienen los cigarrillos que van a fumar.
Esto nos indica la importancia de los factores psicológicos13. Debemos tener en cuenta
estos datos de cara a realizar un abordaje diferenciado, incluyendo un tratamiento con166
Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
ductual que haga especial hincapié en factores como el control del peso y el manejo del
estrés14. Obviamente no debemos olvidar el soporte farmacológico, necesario para minimizar la clínica abstinencial y maximizar el éxito. Esto es de gran importancia si tenemos
en cuenta recientes resultados según los cuales a pesar de no existir diferencias de sexo
a la hora de recibir consejo médico para abandonar el tabaco, el hecho de ser mujer sí
está asociado a una menor probabilidad de recibir soporte farmacológico15.
Ciclo menstrual
El ciclo menstrual tipo tiene una duración de 28 días, comprende tres fases, la fase proliferativa o folicular (desde el día 1 de la menstruación al 13-14), la fase ovulatoria, y la
fase secretora o luteal. Aunque no hay un acuerdo completo, las fases folicular y luteal se
consideran divididas cada una de ellas en dos subfases: temprana y tardía. Esta subdivisión en 4 fases añade el beneficio de permitir la identificación de relaciones más sutiles
entre las hormonas circulantes y la conducta a través del ciclo menstrual completo. En la
fase folicular se produce un aumento progresivo de los estrógenos, hasta un punto máximo antes de la ovulación y cayendo en picado cuando esta se produce. En la fase luteal
el nivel de estrógenos aumenta progresivamente hasta niveles menores a los de la anterior fase y es la progesterona la hormona que aumenta de forma más importante para
mantener un posible embarazo. Si este no se produce, a los 14-22 días tras la ovulación
los niveles de estradiol y progesterona caen, provocando el flujo menstrual.
Hay evidencias notables, procedentes de estudios animales, de que los sistemas dopaminérgicos, mesolímbicos y mesocorticales son sensibles a las estrógenos gonadales circulantes. Los datos conductuales, bioquímicos y fisiológicos demuestran que estas hormonas y también la progesterona, afectan a la conducta y modulan la actividad neuronal,
afectando a funciones cognitivas, estados afectivos, sensibilidad al dolor y vulnerabilidad
a las drogas16. El conocimiento de estas influencias en humanos puede tener implicaciones importantes para dilucidar las diferencias entre ambos sexos y los efectos del ciclo
menstrual sobre la vulnerabilidad a las drogas, en la cual juega un papel muy importante
la disfunción del sistema de refuerzo dopaminérgico. Datos preliminares de estudios de
neuroimagen muestran que las mujeres en la fase folicular media (4-8 días tras la menstruación), cuando la progesterona no contrarresta a los estrógenos, presentan un aumento de reactividad del sistema de recompensa. Otros hallazgos sugieren que el sistema de
refuerzo responde de forma más intensa en la fase folicular, tanto en la anticipación de la
recompensa, como cuando se produce la consumación16.
167
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
En la mujer los estados de ánimo negativos, que incluyen ansiedad, depresión, irritabilidad y disminución de la capacidad de concentración, se incrementan frecuentemente
durante la fase luteal del ciclo menstrual. Teniendo en cuenta que estos síntomas también aparecen de forma característica en el síndrome de abstinencia a la nicotina, podría
esperarse que las mujeres experimentaran mayor craving (necesidad imperiosa de
fumar) y/o fumaran de forma más importante durante esta fase, como también sería factible que las mujeres que dejaran de fumar en fase luteal experimentaran con mayor frecuencia e intensidad el síndrome de abstinencia, lo que podría conllevar un aumento de
la posibilidad de recaída17.
Estas hipótesis han sido estudiadas por diversos autores, con resultados variables.
Los estudios sobre las respuestas al consumo de tabaco, y la conducta fumadora no dan
resultados concluyentes sobre si se experimentan cambios significativos a través del ciclo
menstrual18, con la excepción de las mujeres que sufren el síndrome de tensión
premenstrual19. La conducta de fumar presenta oscilaciones durante el ciclo menstrual y
la fase luteal parece estar particularmente asociada a un incremento del consumo20.
Una revisión sobre los estudios que valoran el craving durante las fases del ciclo menstrual, sugieren una concordancia de aumento del deseo de consumo en la fase luteal, sobretodo en la subfase tardía, tanto en mujeres en consumo normal, como en abstinencia.
Los hallazgos que relacionan el ciclo menstrual con la intensidad de los síntomas de abstinencia a la nicotina son más consistentes, habiéndose observado valoraciones subjetivas de mayor intensidad de la abstinencia en las fases luteal tardía y temprana folicular.
Los datos son más contradictorios cuando la intensidad de la abstinencia se intenta relacionar con peores resultados en la cesación cuando el intento se realiza en fase premenstrual o cuando existen síntomas de tensión premenstrual21. Algunos autores17 han
hallado que las mujeres que dejan de fumar en la fase luteal, presentan una intensidad de
la abstinencia significativamente superior que las mujeres cuyo abandono coincide con la
fase folicular. Este aumento de intensidad lo observan para todos los síntomas valorados
individualmente, así como también una mayor puntuación del BDI (Inventario de
Depresión de Beck) en las mujeres de la fase luteal. Sin embargo no hallan ninguna diferencia en la tasa de éxito entre los dos grupos de mujeres. Otros autores si que informan
de tasas de cesación más altas en mujeres cuyo intento coincide con la fase folicular, refiriendo las mujeres que abandonan en fase luteal niveles superiores de tensión premenstrual que las mujeres que no dejan de fumar22.
168
Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
Todos estos resultados sugieren que las hormonas sexuales pueden afectar algunas de las
respuestas a las drogas o a la abstinencia. La progesterona, por ejemplo, es un inhibidor
funcional no competitivo del receptor nicotínico, y tanto la progesterona como el estradiol y otros esteroides inhiben la funcionalidad de los receptores nicotínicos musculares
y ganglionares. Estas influencias pueden ayudar a explicar las diferencias de sexo que se
observan en el refuerzo nicotínico y en la discriminación de la nicotina23.
Dada la evidencia de la influencia del ciclo menstrual sobre aspectos de la cesación de tabaco, las mujeres premenopausicas podrían contrarrestar los efectos aditivos de la abstinencia tabáquica y los de la tensión premenstrual planeando el abandono del consumo en la
primera fase del ciclo menstrual. Seleccionando uno de los primeros días de la fase folicular podría atenuar el síndrome de abstinencia y también el estado de ánimo depresivo17.
Una última cuestión es la intervención con tratamiento farmacológico. La influencia de la
medicación sobre la abstinencia en las distintas fases del ciclo menstrual no está aclarada, pero sí se conoce que algunos fármacos pueden atenuar el aumento de los síntomas de
abstinencia durante la fase luteal. Más aún, algunas medicaciones que alivian los efectos del
ciclo sobre el estado de ánimo pueden mejorar las tasas de cesación al tabaco en mujeres
con síndrome premenstrual24. En aquellas mujeres que no pueda planearse el intento de
cesación según su ciclo menstrual, las dosis altas de chicle de nicotina (4 mg) han probado
ser más beneficiosas que las dosis bajas (2 mg), en el alivio de la sintomatología de abstinencia, particularmente durante la fase luteal25. Los parches de nicotina también se han
mostrado particularmente eficaces en el alivio de los síntomas en la fase luteal26.
Factores psicológicos
Autoestima
Es conocida la relación existente en los y las adolescentes entre bajos niveles de autoestima y la presentación de múltiples conductas de riesgo, desde prácticas sexuales no
seguras o riesgo auto lesivo hasta el abuso de sustancias27. Cuando nos referimos al tabaco, se observa que los y las adolescentes que fuman más son los que presentan niveles
más bajos de autoestima. Sin embargo, cuando analizamos las diferencias de género, en
diversos estudios encontramos que entre las adolescentes, sobre todo las de mayor edad,
aquellas que fuman son las que presentan niveles más elevados de autoestima28. Una
explicación podría ser que estas chicas, al tener una gran confianza en sí mismas y mayores habilidades sociales, se sienten más capacitadas para hacer frente a los comentarios
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Libro blanco sobre mujeres y tabaco
y a la presión social que implica comenzar a fumar a estas edades, sin olvidar además el
mensaje de rebeldía que subyace al acto de fumar29, 30. Otros estudios, sin embargo, obtienen resultados contrarios, relacionando el género femenino con bajos niveles de autoestima31. Algunos autores creen que la existencia de datos no concluyentes no es debida a
problemas metodológicos sino a la propia dificultad de acotar claramente la relación
entre autoestima y tabaco en contextos concretos, dependiendo además del diferente
significado que les otorga cada grupo social a estos conceptos32.
Control del peso y autoimagen
La nicotina hace que las personas fumadoras pesen de media unos 3 kilos menos que las
no fumadoras, mediante un doble mecanismo: por una parte disminuye el apetito y por
otra aumenta la tasa metabólica. Este efecto es temporal, por lo que tras abandonar el
tabaco existe una tendencia a recuperar lo que sería el peso normal previo, con un
aumento aproximado de 2,5 kilos en hombres y 3,5 en mujeres. Las mujeres suelen ganar
más peso que los hombres. Este aumento, además de ser modificado por factores como
el sexo y la edad, tiene una gran variabilidad interpersonal. El control del peso es un factor crucial en la iniciación tabáquica de los adolescentes, especialmente en el caso de las
mujeres. Sabemos que una mayor proporción de chicas que de chicos creen tener sobrepeso y además piensan que el tabaco les ayuda a estar delgadas33. En un estudio realizado
entre adolescentes se constata que el 40% creen que fumar es una forma de controlar su
peso, utilizándolo con esta finalidad el 12% de los fumadores regulares. La fase de planteamiento del uso del tabaco está relacionada con conductas de preocupación acerca del
sobrepeso y la apariencia física, mientras que la fase posterior de experimentación con el
tabaco está relacionada con conductas activas de control del peso como ejercicio, dietas o
conductas purgativas34. Estos mismos resultados se repiten en niños más pequeños, observando que aquellos que han fumado en alguna ocasión están más preocupados por su peso
y han realizado más restricciones dietéticas que aquellos que nunca han fumado35.
El control del peso también es un importante factor de mantenimiento del tabaquismo
entre las mujeres adultas, por el miedo a engordar si se deja de consumir tabaco. Este
factor puede llegar a empeorar el resultado de los tratamientos de cesación a pesar del
soporte farmacológico36. Las mujeres de raza negra son menos proclives a mostrar preocupación por su peso y por los efectos del tabaco sobre éste que las de raza blanca37.
Un factor íntimamente relacionado con el control del peso es la autoimagen. Las fumadoras están más preocupadas por su autoimagen que las no fumadoras, y valoran los
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Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
beneficios tangibles del tabaco sobre su autoimagen muy superiores a los riesgos sobre
su salud, intangibles y a un plazo tan largo que los contemplan como algo irreal38.
Estrés
El estrés es uno de los factores psicológicos más importantes con los que se ha relacionado el tabaco. Entre los adolescentes, el estrés se vincula con el abuso de diferentes sustancias, entre ellas el tabaco39. Diferentes desencadenantes del estrés, como la vivencia
de acontecimientos negativos y los problemas familiares, están asociados a un mayor consumo de cigarrillos40. La utilización primordial de mecanismos de afrontamiento negativos como la indefensión y el enfado en lugar de mecanismos positivos también se relaciona con el consumo de tabaco. El grado de estrés es mayor en los fumadores regulares
que en los ocasionales, llegando a su punto mínimo en los no fumadores41. En relación con
el género, las chicas fuman en mayor medida que los chicos para hacer frente al estrés
propio de la adolescencia, que se manifiesta como irritabilidad, ansiedad y oposicionismo.
En los adultos, el estrés se asocia con el mantenimiento del tabaquismo y el aumento
de la tasa de recaídas. Hombres y mujeres fuman para reducir el estrés, pero existen
desigualdades de género en los desencadenantes del mismo. Muchas mujeres siguen
teniendo que ocuparse totalmente de las responsabilidades domésticas además de mantener una vida laboral activa. Estos factores domésticos aumentan la probabilidad de que
sean fumadoras. Por lo tanto, debemos tener en cuenta que no solamente los factores
socioeconómicos clásicos se relacionan con el aumento de la tasa de fumadoras42.
Obviamente las mujeres de nivel socioeconómico más bajo presentan si cabe una mayor
dificultad para la abstinencia. En estas mujeres existen importantes carencias y cargas
sociofamiliares que les exigen un gran sobreesfuerzo. Además presentan niveles muy
bajos de energía física y emocional, junto a sentimientos de aislamiento y desbordamiento. En este contexto, fumar se convierte en un mecanismo de afrontamiento que les permite momentos de huida así como un aumento del tono vital necesario para afrontar las
desbordantes demandas cotidianas43.
Utilidad percibida
Si los costes ocasionados por el tabaco son superados por los beneficios que la mujer atribuye a su consumo, seguirá fumando. Entre los costes podemos incluir las repercusiones
sobre su salud o sobre la del feto, las alteraciones del tabaco sobre el gusto o la piel y el
olor del tabaco en la ropa. Entre los beneficios hay que destacar el control del peso, el
171
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
manejo del estrés y el efecto sobre su autoimagen y sobre su forma de relacionarse con
el medio social. También aquí encontramos diferencias de género. Las mujeres están más
preocupadas que los hombres por los efectos nocivos del tabaco sobre su salud44. Esto les
hace ser más proclives a un consumo que se ha venido a llamar de «bajo riesgo», consistente en consumir un menor número de cigarrillos y hacerlo preferentemente de marcas
«light», con la falsa creencia de que es menos perjudicial. Con esta táctica, la industria
consigue reducir el número de mujeres abstinentes a costa de mantener consumos menos
intensos pero continuados.
Como hemos comentado, un momento clave en las mujeres es el embarazo, aumentando
drásticamente los costes ocasionados por el consumo. Al saber que están embarazadas,
de forma espontánea un gran número de mujeres reducen considerablemente su consumo para evitar daños al feto. Aproximadamente un 20% de las mujeres alcanzan la abstinencia total durante la gestación. Sin embargo, algo más del 70% de ellas recaen antes de
que haya pasado un año del parto. Esto indica que dejan de fumar temporalmente por el
feto, pero realmente no están bien informadas sobre los efectos nocivos del tabaco sobre
ellas mismas y del humo ambiental sobre el bebé. La probabilidad de cesación es mayor
entre las mujeres jóvenes, casadas y con un mayor nivel educativo. El consejo directo de
un profesional, especialmente al inicio de la gestación, puede aumentar la tasa de cesación en un 7%45.
Patología afectiva
La depresión es un trastorno relativamente frecuente en la población general. El riesgo
para el episodio depresivo mayor a lo largo de la vida en las muestras de población general es sobre el 17%, sin embargo hay una amplia diferencia entre sexos, siendo más frecuente su aparición en el sexo femenino: 10-25%, que en los varones: 5-12%. La prevalencia puntual del trastorno depresivo mayor se sitúa en el 5-9% en mujeres y en el 2-3%
para varones46. Este aumento de riesgo se instaura durante la adolescencia y puede coincidir con el inicio de la pubertad. Una proporción importante de mujeres refiere un
empeoramiento de los síntomas del episodio depresivo unos días antes del inicio de la
menstruación.
Los estudios más extensos y mejor documentados sobre la comorbilidad entre tabaquismo y trastornos psiquiátricos se han realizado en el campo de los trastornos afectivos, y
más concretamente en los pacientes con depresión mayor (DM), observándose una fuerte correlación entre ambas patologías47-49. Esta relación existe en todos los estratos de
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Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
edad, siendo más significativa en mujeres, en pacientes con depresión mayor recurrente
y en sujetos con altos niveles de dependencia nicotínica; a mayor nivel de dependencia
mayor probabilidad de comorbilidad y gravedad de trastorno afectivo y de ansiedad.
Entre los pacientes fumadores, los antecedentes de DM se correlacionan con menores
tasas de cesación del tabaquismo y mayor proporción de recaídas, así como con un síndrome de abstinencia más intenso.
La frecuencia de síntomas depresivos es inferior al 30% en el síndrome de abstinencia de
fumadores sin antecedentes de DM. Sin embargo en sujetos con antecedentes de DM aparecen síntomas depresivos o disfóricos en más del 75% de los casos, siendo en ellos más
intenso en general el síndrome de abstinencia. La aparición de síntomas depresivos en la
abstinencia es un predictor importante de recaída; los estados de ánimo negativos, factor
de riesgo de recaída, se asocian a una peor evolución de la cesación, especialmente en
mujeres21.
Hallazgos recientes sugieren que los fumadores fuman para tratar de regular su estado de
ánimo. Las razones de fumar incluyen la mejoría del estado de ánimo, el manejo del
estrés, el afrontamiento del aburrimiento y la reducción de la ansiedad. Las mujeres refieren de forma más frecuente que los varones, que fuman para reducir el estado de ánimo
alterado y el estrés, teniendo los sucesos vitales estresantes un efecto más negativo sobre
la abstinencia y en la capacidad para dejar de fumar en las mujeres. En general se valora
que el estado de ánimo negativo es un factor de riesgo de recaída más potente para mujeres, mientras que los estados afectivos positivos suponen un mayor riesgo de recaída en
los varones. Esta relación de los estados de ánimo negativos más intensa en mujeres, lleva
a algunos autores a valorar que el uso de antidepresivos para la cesación puede ser más
efectivo en mujeres que en hombres24.
Dada la prevalencia de síntomas depresivos, presentes o anteriores, entre los fumadores
en general, no es sorprendente que entre un 30 y un 60% de los fumadores que buscan
tratamiento presenten historia de DM, dentro de ellos de forma más frecuente las mujeres fumadoras. Por la magnitud de la situación es importante considerar las vías por las
que la presencia de DM afecta a la historia tabáquica y a los intentos de cesación50.
A pesar de ser la relación depresión y tabaco una de las mejor estudiadas, y ser la depresión más frecuente en mujeres, pocas investigaciones se han llevado a cabo para valorar
específicamente esta relación en las mujeres y sus influencias en el consumo y en la cesación. Los datos que hemos aportado al inicio se han extraído de estudios generales en los
173
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
que a posteriori se han buscado las relaciones por sexos. Esta falta de valoración por
género es una de las carencias importantes en las investigaciones. Vamos a repasar brevemente los datos que se obtienen en varios estudios recientes en los que el objetivo ha
sido específicamente valorado en mujeres.
Un estudio en mujeres postmenopaúsicas51, fue diseñado para investigar la influencia
entre el uso o no de terapia de sustitución hormonal (TSH) en las variables relacionadas
con la cesación del tabaco, síndrome de abstinencia a nicotina y estado afectivo.
Contrariamente a la hipótesis de los autores, el TSH no tuvo ninguna influencia en los
parámetros de abstinencia, pero sin embargo sí se observó relación con la sintomatología
depresiva, siendo las mujeres con TSH las que experimentaron el mayor incremento de
los síntomas depresivos. Este hallazgo debe interpretarse con precaución, porque uno de
los posibles sesgos explicativos podría ser que el grupo de TSH tuviera una mayor proporción de mujeres que hubiesen buscado el tratamiento sustitutivo para contrarrestar
síntomas depresivos previos. Aunque preliminar, puede tener implicaciones clínicas para
las mujeres postmenopaúsicas en tratamiento sustitutivo que buscan dejar de fumar.
Otro estudio en mujeres concienciadas en la ganancia ponderal potscesación50, investiga
la prevalencia de antecedentes de depresión mayor (DM) entre ellas y su influencia en la
evolución del tratamiento. El primer hallazgo fue la elevada tasa de antecedentes de
depresión en este subgrupo de mujeres. En segundo lugar, a pesar de observarse que las
mujeres con antecedentes de DM eran con mayor frecuencia dependientes, las tasas de
abstinencia continua no se diferenciaron en ambos grupos. Sin embargo en el grupo con
antecedentes de DM las mujeres tenían más probabilidad de abandono sin iniciar el tratamiento. Finalmente, se halló que los síntomas depresivos se asociaban con la evolución,
independientemente de sí existía o no historia anterior de DM. Las mujeres que referían
un incremento de los síntomas depresivos, desde el pre al postratamiento, tenían significativamente menos probabilidad de estar abstinentes. Sugieren los autores que los síntomas depresivos son un predictor más consistente de la evolución que los antecedentes de
DM. Teniendo en cuenta la elevada proporción de mujeres en este grupo con antecedentes de DM y la alta tasa de abandono previo al tratamiento observada en el grupo con
antecedentes, sería interesante investigar en estrategias de retención específicas.
Para concluir podemos decir que sigue manifestándose la importancia de los antecedentes de DM y de la sintomatología depresiva en las características del consumo de tabaco
y en la cesación. También sigue siendo evidente la especial frecuencia de este problema
174
Factores específicos de género en la dependencia de nicotina
entre las mujeres. Sin embargo la escasez hasta el momento de un número importante de
estudios cuyo objetivo sea la obtención de datos específicamente en mujeres, sigue dejando los hallazgos sin un peso importante para tener significación y poder extraer si es
necesario intervenciones específicas.
Conclusiones
– Existen factores diferenciales de género en la dependencia de nicotina. Debemos
tenerlos en cuenta a la hora de diseñar abordajes terapéuticos y preventivos dirigidos
específicamente a las mujeres.
– En España comienza a ser preocupante el grado de avance de la epidemia tabáquica en
las mujeres, pero todavía no hemos alcanzado el nivel de otros países desarrollados.
Debemos fijarnos en las intervenciones llevadas a cabo en estos países para que nos sirvan de ejemplo tanto sus aciertos como sus errores a la hora de plantear nuestra estrategia.
– Debemos tener en cuenta factores muy importantes sobre todo a nivel psicológico,
como son el control del peso, la autoestima y el estrés.
– Es fundamental el abordaje en adolescentes y entre las clases más desfavorecidas.
Debemos recordar la importante presión de la industria tabaquera y su orientación
actual hacia la mujer y de forma específica hacia estos nuevos objetivos.
175
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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178
capítulo 11
Prevención y educación
para la salud según género
Mª Ángeles Planchuelo Santos [1]
Médica especialista en Medicina del Trabajo. Experta Universitaria en
Tabaquismo. Técnica del Plan Regional de Prevención y Control de Tabaquismo
de la Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid. Fundadora y ex-presidenta de la Sociedad Española de Especialistas en Tabaquismo (SEDET).
Patrona fundadora y coordinadora del área de tabaquismo de la Fundación de
Educación para la Salud (FUNDADEPS). Presidenta del Comité Nacional para
la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
1 Centro de trabajo: Dirección General de Salud Pública y Alimentación.
▼
Consejería de Sanidad. Comunidad de Madrid
María Sainz Martín [2]
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública. Jefa de la Unidad de
Promoción y Educación para la Salud del Servicio de Medicina Preventiva del
Hospital Clínico San Carlos de Madrid. Profesora de la Facultad de Medicina
de la UCM. Presidenta de la Asociación de Educación para la Salud (ADEPS)
y de la Fundación de Educación para la Salud -FUNDADEPS-. Miembro del
Comité Europeo de la Unión Internacional de Promoción y Educación para la
Salud (UIPES).
2 Centro de trabajo: Departamento de Medicina Preventiva. Hospital Clínico
Universitario de San Carlos. Madrid.
Prevención y educación para la salud según género
Introducción
La relación entre determinados comportamientos y la salud se conoce desde tiempos
remotos. Hipócrates (460-377 a. C) ya concebía la idea de la medicina preventiva y realizaba recomendaciones respecto a la dieta y la forma de vivir de la época. Sin embargo,
ha habido que esperar hasta comienzos del siglo XX para que apareciese por primera vez
el término «Educación Sanitaria» al establecerse en 1912 la Oficina de Educación
Sanitaria del Departamento de Salud de Nueva York, con unas funciones educativas
propias.
Pero es sin duda la Organización de las Naciones Unidas (ONU) y su agencia para los
asuntos de la salud: la Organización Mundial de la Salud (OMS), la institución supranacional que desde sus orígenes en 1948 reforzó la Educación para la Salud (EpS), a partir de un nuevo paradigma de la salud como «Estado de bienestar físico, mental y
social, y no sólo como ausencia de enfermedad o discapacidad».
La estrategia mundial de «Salud para Todos en el año 2000» estableció las líneas maestras para favorecer y mejorar la salud de la ciudadanía. Los cuatro grandes bloques establecidos como Determinantes de la Salud Humana (Informe Lalonde1,1974), que son
los Estilos de Vida, Medio Ambiente, Genética y Asistencia Sanitaria, se contradecían con la disociación en la gestión económica y la influencia que les correspondía. Este
trabajo marcó profundamente las resoluciones de la Conferencia de la OMS en AlmaAta2, 3 (1978).
A partir de entonces, se produce un punto de inflexión en el clásico modelo sanitario y
se comienza a evitar el binomio de salud-enfermedad que prevalecía desde Galeno. Se
detallan las nuevas dimensiones del moderno concepto integral de salud biológica, psicológica y social; además se pone de manifiesto que la consecución de los objetivos de salud
sólo puede obtenerse si se desarrolla y potencia a través del principal punto de contacto
entre la población general y la sanidad: la Atención Primaria, ya que se encarga no solo
181
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
de proveer los principales cuidados que necesita la población enferma, sino que se adentra en el control de las entidades morbosas, establece los mecanismos de prevención en los
subgrupos poblacionales de riesgo y promueve la educación para la salud a nivel general.
La Educación para la Salud / Educación Sanitaria, se define como un conjunto de
actividades que promueven experiencias y conocimientos a fin de obtener la información,
las actitudes y el cambio de comportamiento adecuados para disfrutar de la salud integral y holística del nuevo modelo salubrista.
Paralelamente a estos cambios conceptuales en el mundo, los servicios destinados al cuidado de la salud seguían basándose en el «Modelo de Enfermedad», es decir, en atender
a la persona sólo cuando ya estaba enfermo, lo que llevaba consigo que el grado de salud
de la población no sufriera transformaciones.
A partir de la década de los ochenta y con los cambios producidos por la creación de las
áreas sanitarias con la Atención Primaria y Especializada, el modelo asistencial hospitalocentrista cede ante la salud comunitaria. La EpS se refuerza como una herramienta de
trabajo desde la Salud Pública para trabajar sobre los riesgos sanitarios en los comportamientos humanos.
Comienza el desarrollo conceptual de la Promoción de la Salud (Carta de Ottawa4,
1986) junto a la Educación para la Salud para trabajar con los nuevos problemas sanitarios detectados como las enfermedades crónicas, nuevas infecciones relacionadas con los
comportamientos de riesgo (VIH/SIDA), nuevas epidemias con factores culturales y
comportamentales de riesgo como las drogadicciones, en unas sociedades abiertas a los
cambios sociales y económicos.
A partir de la década de los noventa y con los desarrollos legislativos a partir de la Ley
General de Sanidad en España (1985), se ha profundizado legislativamente y socialmente para cambiar el obsoleto modelo intervencionista sobre la enfermedad.
Actualmente, se ha evolucionado hacia el «Modelo Sanitario de Competencia5», mucho
más activo y salubrista que el modelo de enfermedad, pues nace con el objetivo de no sólo
curar la enfermedad sino también de prevenir su aparición y aumentar el grado de salud
de la población.
A lo largo del capítulo, y basándonos en este modelo de salud, vamos a exponer los diversos factores que conducen al tabaquismo para posteriormente concluir en los aspectos
preventivos del mismo.
182
Prevención y educación para la salud según género
Factores que intervienen en la conducta de fumar
Aplicando al tabaquismo la definición de Domingo Comas6 sobre el consumo de drogas,
podemos decir que «El consumo de tabaco es una conducta individual que está condicionada por una multitud y combinación de factores tanto individuales como sociales».
Es decir, que existen una serie de factores de riesgo (situaciones y/o características sociales, culturales e individuales), que armonizadamente en un momento determinado incrementan las condiciones de vulnerabilidad del sujeto ante el consumo de tabaco.
Al estudiar los factores de riesgo que conducen a la adquisición del tabaquismo, nos
encontramos con tres eslabones que interactúan entre sí: el producto, el entorno
(macrosocial y microsocial) y el sujeto.
• El tabaco y concretamente la nicotina (como se explica en otros capítulos), es una
droga de gran capacidad adictiva7, lo que lleva implícito que con pocos contactos se
produzcan importantes dependencias que se ven agravadas por la temprana edad en la
que se producen los mismos. Así, se ha podido observar cómo fumar sólo un cigarrillo
coloca a un adolescente en serio riesgo de hacerse adicto al tabaco. De un 30% a un
50% de los jóvenes que prueban un cigarrillo, se convierten en fumadores. El 80% de
la juventud que fuman dos o más cigarrillos completamente y superan las molestias iniciales del fumar, se convertirán en fumadores regulares8. Pero además, para cada individuo el tabaco va a cumplir una función determinada en su entorno.
• El entorno está conformado por el ambiente socio-cultural donde el y la joven se
desarrolla y del que continuamente está recibiendo estímulos (entorno macrosocial) y por
el ambiente inmediato donde la persona está unida afectivamente (entorno microsocial),
formado por los agentes básicos de socialización: familia, escuela y grupo de iguales.
Los factores del entorno macrosocial más relevantes son los valores socioculturales, las
actitudes sociales, el control normativo, las relaciones sociales, el ocio, el tiempo libre, los
medios de comunicación y la publicidad. Todos y cada uno de ellos son estudiados por la
industria tabaquera y utilizados para facilitar el inicio al consumo y el posterior mantenimiento de la adicción entre la juventud.
Existen grandes intereses económicos en hacer que cada vez se consuma mayor cantidad
de tabaco, y para ello la industria responde con creatividad y todo tipo de recursos asociando el tabaco con los valores que mueven a la juventud actual. Valores como la competitividad, el éxito, la independencia, el prestigio o la imagen son vendidos como algo
que va unido al consumo del tabaco. Pero además, consumir tabaco se convierte entre
183
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
muchos adolescentes en un rito colectivo, en el lazo de unión entre el grupo, es decir, les
sirve de eje para la socialización.
Uno de los escenarios más seductores para los jóvenes es su ocio y tiempo libre, y por
tanto la utilización que de ellos hacen. Se ha comprobado que hay un mayor riesgo de
consumo de tabaco al acudir a los lugares donde exista una gran oferta del producto y su
consumo no esté limitado, como es el caso de numerosos bares, pubs, discotecas… Sin
embargo, el reunirse en estos centros forma parte de la realidad social del y de la adolescente y es una de las escasas alternativas de ocio que se le ofrecen para relacionarse
con sus iguales (fundamental para su proceso de socialización).
Dentro del entorno microsocial, la familia, marco fundamental donde se forma la personalidad y se adquieren gran parte de las pautas de conducta del individuo, merece
nuestra atención a la hora de prevenir el consumo de tabaco de los hijos e hijas, destacando por su interés tanto el estilo educativo como el estilo de vida de los padres. Así, se
ha observado cómo los hijos e hijas de padres fumadores, perciben esta conducta como
algo positivo y se incrementa su consumo respecto a su grupo de edad9. En nuestro
medio, el estilo de vida de los padres queda reflejado en un reciente estudio sobre hábitos de salud en los y las adolescentes en el que el 50% de los encuestados su padre era o
había sido fumador, en un 42,7% su madre era fumadora o ex fumadora y un 32,8% tenía
algún hermano o hermana fumador/a10.
Al llegar a la escuela el niño o la niña lleva consigo unos valores, unas creencias y unas
actitudes emanadas de su entorno familiar que en la mayoría de los casos no se han
implantado totalmente y es en la escuela donde se afianzan, siendo en este sentido la
figura del maestro crucial como educador y como modelo. Antes de la entrada en vigor
de la ley 28/2005, el 43,3% de los y las adolescentes refería tener algún profesor/a fumador/a10. Antes de la implantación de la Ley 28/2005, en los centros donde se impartían
temas antitabaco, el porcentaje de profesores que fumaban delante de los alumnos era
del 6,71%, frente al 8,07% en el caso de los centros donde no lo hacían11.
El grupo de iguales es un marco de referencia necesario para completar el proceso de
socialización del y de la adolescente y cumple la función de soporte afectivo y protector
que le va a posibilitar la posterior emancipación de la familia. Pero a cambio, el grupo
exige al sujeto que mantenga los valores, actitudes, hábitos y pautas de comportamiento
que dicta. Además, se crea un sentimiento de pertenencia al grupo, compartiendo valores como el riesgo, la aventura, las expectativas vitales, la trasgresión social, el consumo
184
Prevención y educación para la salud según género
de drogas… Si el grupo consume tabaco, al sujeto le será muy difícil no consumirlo. De
hecho el 84% de los y las jóvenes comienzan a fumar en grupo y el 95% fuma con sus amigos/as12.
• El sujeto, desde el nacimiento hasta la edad adulta, está recibiendo continuamente estímulos que analiza, dota de significado e interpreta para responder a ellos en función de
sus características individuales, conformándose así su sistema de valores, actitudes,
hábitos y patrones de comportamiento. Aunque es muy difícil separar lo que es estrictamente personal de lo ambiental, circunstancias como la dificultad para tomar decisiones, la búsqueda de gratificación inmediata, la baja autoestima y un sistema de valores poco claro, se correlacionan frecuentemente con el consumo de tabaco. La baja
autoestima además conduce fácilmente a la búsqueda de un grupo de iguales «refugio»
donde el y la adolescente se siente reconocido y al que se adapta muy bien, lo que le
hace más vulnerable a la presión y más dependiente del grupo.
El proceso de hacerse fumador
Según el Banco Mundial13, de 80 a 100.000 jóvenes en el mundo se hacen adictos al tabaco cada día. En los países industrializados se estima que esta cifra es de 14 a 15.000. Con
ello la industria trata de reemplazar la merma que les supone tanto las defunciones producidas por el tabaco, como los abandonos.
• La conducta de fumar se adquiere durante un largo proceso de aprendizaje que
comienza prácticamente desde el nacimiento. Como hemos visto, en los primeros años,
cuando se está produciendo el proceso de socialización primaria y, fundamentalmente,
por la observación de modelos adultos fumadores, sobre todo padres y educadores, el
niño o niña va adquiriendo la información necesaria para poder llevar a cabo en un futuro este comportamiento, a la vez que adquiere las actitudes y creencias positivas que
esos adultos tienen respecto al tabaco. Las probabilidades de que un o una adolescente se haga fumador se incrementan14, e incluso se duplican si sus progenitores fuman15,
y concretamente, en el caso de las adolescentes, esta vulnerabilidad está relacionada
fundamentalmente con el consumo de tabaco de la madre16. Es la fase de preparación.
• Más tarde se llega a la fase inicio en la que a la observación de modelos adultos se
añade la curiosidad que el o la adolescente siente por experimentar los efectos físicos
provocados por el cigarrillo. Esta etapa es crucial en el desarrollo del hábito ya que se
estima que entre el 33 y 50% de los o las jóvenes que llegan a esta fase se hacen fuma185
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
dores regulares en un promedio de 2.3 años17. Los o las jóvenes buscan a través de esta conducta típicamente «adulta» la reafirmación de su personalidad y su aceptación dentro del
grupo de iguales, aunque parece que las chicas son menos sensibles a la presión directa ejercida por el grupo que los chicos18. El hecho de que el mejor amigo o amiga sea fumador es
un importante predictor de que el o la adolescente se iniciará en el consumo de tabaco.
En esta fase parece que las chicas utilizan el tabaco para hacer frente a los problemas
propios de la adolescencia. La baja autoestima en las adolescentes más jóvenes y la alta
autoestima en las más mayores se han asociado con un mayor consumo de tabaco19, 20. En
nuestro país no existe diferencia entre la edad media de inicio al consumo de tabaco
entre las chicas (13,2 años) y los chicos (13,1 años), ni tampoco en la de consumo diario
(14,4 y 14,5 años respectivamente)21.
Figura 1. Prevalencias del consumo de tabaco según sexo y edad
TA B A C O
Alguna vez
Total
Últimos 12 meses
94
96
98
00
02
04
94
96
98
00
02
04
60,5
64,4
63,4
61,8
59,8
60,4
31,1
32,5
31,9
32,1
29,4
37,4
Sexo
Hombre
56,0
58,9
57,4
57,1
54,6
56,6
26,0
26,2
25,5
27,3
25,0
32,9
Mujer
65,1
69,4
68,5
66,7
64,7
64,1
36,3
38,1
37,6
37,1
33,4
41,9
14 años
44,5
49,8
51,3
45,8
43,8
42,1
18,0
18,5
19,0
17,2
13,4
15,5
15 años
58,3
60,1
58,6
58,8
55,5
54,7
28,4
27,7
27,7
28,1
23,6
28,9
16 años
63,9
69,1
65,7
62,7
63,0
62,3
33,9
35,9
33,0
32,2
32,0
38,6
17 años
68,5
69,9
69,5
68,6
67,2
70,0
37,0
36,4
37,8
38,8
37,6
51,3
18 años
72,7
76,7
76,9
78,6
73,2
77,3
44,4
50,3
49,7
51,6
46,4
60,1
Edad
Fuente: Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES).
Esta fase se ve favorecida por la intervención de numerosos factores del entorno entre
los que destacan la publicidad y la accesibilidad del producto. Aunque la industria tabaquera lo niegue, su publicidad está fundamentalmente dirigida a los más jóvenes, es decir,
a reclutar nuevos clientes y no a que las personas fumadoras adultas cambien de marca.
Los beneficios que obtiene la industria tabaquera son muy superiores a los esfuerzos que
realiza por adquirir nuevos clientes. De hecho cada persona que adquiere la conducta de
186
Prevención y educación para la salud según género
fumar le reporta a la industria el beneficio correspondiente a 20-30 años como consumidora habitual del producto.
El tipo de mensajes utilizados (riesgo, aventura, libertad, trasgresión social, pertenencia
a grupo, solidaridad, emancipación, evasión...) y los modelos (guapos, atractivos, sensuales, saludables, esbeltos, actuales, jóvenes…) presentan características y valores
ansiados y compartidos por los o las adolescentes.
La industria tabaquera promueve la incorporación de las mujeres al consumo de tabaco
utilizando diversas estrategias:
• Promesas de sofisticación y encanto, llegando a difundir la idea de que fumar no es solo
una conducta apropiada sino deseable para las mujeres22.
• Utiliza las revistas femeninas como canal importante para hacer llegar su publicidad a las
mujeres, haciendo partícipe la propia credibilidad de la revista al producto tabáquico23.
• La publicidad asocia el tabaco con valores atractivos para las mujeres como sofisticación,
diversión, romanticismo, atractivo sexual, rendimiento deportivo, sociabilidad, juventud,
emancipación, feminidad, rebeldía, aventura, esbeltez... Durante la adolescencia, la preocupación por la imagen corporal y el control del peso es una de las consideraciones que
favorece el inicio al consumo de tabaco24. De hecho más chicas que chicos tienen la percepción de sobrepeso y de que el tabaco las ayuda a estar más delgadas25.
• Lanzando al mercado marcas de cigarrillos exclusivamente femeninas26. (Capri, Vogue,
Virginia Slims…).
• Promoviendo productos light de marcas de gran venta, convirtiéndose esta estrategia
en más exitosa que las marcas de cigarrillos exclusivas para mujeres cuya cuota de mercado ha permanecido limitada. En la Unión Europea el 49,6% de las mujeres, frente al
28,9% de los varones consumían cigarrillos «light», situación que aumenta con la edad
pero no con la educación27. Esto se debe fundamentalmente a que las mujeres, más
preocupadas en general por su estado de salud, utilizan este tipo de cigarrillos como
«más seguros».
Otro de los medios que las tabaqueras utilizan para la promoción de sus productos es la
industria cinematográfica. Podemos observar cómo en las películas de mayor éxito fuman
con asiduidad el 80% de los personajes masculinos y el 37% de los femeninos28.
Llama la atención cómo en las series televisivas desarrolladas en ambientes juveniles también fuman sus personajes, haciendo que se produzca un ambiente socialmente favorable
al consumo y, sobre todo, disminuyendo la credibilidad de los consejos educacionales.
187
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Todo está perfectamente estudiado: quién debe fumar, cómo debe hacerlo y en qué
momento.
Cuando la legislación es lo suficientemente restrictiva, la industria utiliza otras formas de
publicidad indirecta como la promoción de viajes, prendas de vestir, complementos...,
donde aparecen la marca o el logotipo de marcas conocidas. Se ha comprobado cómo los
jóvenes que utilizan estos artículos (camisetas, pantalones, bolsos, mochilas, relojes,
gorros...), tienen el doble de posibilidades de convertirse en fumadores29. En ocasiones,
la estrategia utilizada es el regalo de estos productos: sólo hay que hacer una cosa para
conseguirlos ¡FUMAR y FUMAR!
Otras formas de promoción de gran éxito entre la población juvenil es el apadrinamiento
de eventos musicales y deportivos. Al asociar a los deportistas que son ídolos de la juventud con una determinada marca de tabaco existen muchas posibilidades de que sus seguidores comiencen a fumar esa marca. Además los resultados económicos por este tipo de
promoción son muy beneficiosos para la industria.
Otro de los factores más importantes de inicio al consumo del tabaco es la disponibilidad
y la accesibilidad al producto. El tabaco es la droga más accesible para cualquier ciudadano, ya sea una persona adulta, joven o adolescente, tanto en lo que se refiere a la facilidad de adquisición como de consumo. Aunque desde la entrada en vigor de la Ley
28/2005 la venta y el suministro de los productos del tabaco sólo se puede realizar a través de las expendedurías de tabaco y timbre o en establecimientos que cuenten con las
autorizaciones administrativas oportunas mediante maquinas, en nuestro país el número
de las mismas es muy elevado: más de 15.500 expendedurías y de 100.000 máquinas automáticas.
El bajo precio de las labores tabáquicas también favorece su accesibilidad por los grupos
sociales con menor poder económico como es el caso de los adolescentes. España es uno
de los países de la Unión Europea con menor carga fiscal sobre el tabaco. El mismo producto que en nuestro país cuesta 2,90 euros, en la media de la Unión Europea cuesta 3,50
y en el Reino Unido más de 6 euros.
Según datos del Banco Mundial, los aumentos de precio son el elemento disuasorio más
efectivo y rentable, especialmente para los y las jóvenes y otros grupos con ingresos
bajos, quienes necesariamente son más sensibles a las subidas. Se estima que un incremento del 10% en el precio final de los cigarrillos produce una disminución en el consumo de los adultos del un 2%, y en los y las jóvenes del 7-10%30, 31.
188
Prevención y educación para la salud según género
• La tercera fase es la de habituación o afianzamiento. Frecuentemente se sitúa entre
los 14 y los 18 años y, en la misma se adquieren los patrones o ritmos de consumo de
tabaco. Durante esta etapa se va desarrollando el fenómeno de la tolerancia, es decir,
el o la joven va a consumir cada vez mayor cantidad de cigarrillos, lo que le va a conducir a su vez a que se establezca una dependencia física de la nicotina. Pero además
desde el punto de vista psicológico y social, las sensaciones agradables que se derivan
del consumo se van a asociar cada vez a mayor número de circunstancias. En definitiva, el consumo de tabaco va a convertirse en una conducta cada vez más generalizada
y desencadenada por un número creciente de estímulos discriminativos.
En España, entre los jóvenes de 14 a 18 años la prevalencia de consumo es mayor en las
chicas que en los chicos. Mientras que fuman el 41,9% de las primeras, los chicos lo hacen
en un 32,9%21.
Figura 2. Edad media de comienzo de consumo de tabaco según sexo y edad
(fumadores actuales y exfumadores)
TA B A C O
TOTAL
SEXO
HOMBRE MUJER
EDAD
14
15
16
17
18
Año 1998
Edad media de consumo por primera vez
13,2
13,0
13,4
12,0 12,6 13,2 13,8 14,0
Edad media de comienzo de consumo diario
14,5
14,6
14,5
13,0 13,8 14,5 15,2 15,5
Edad media de consumo por primera vez
13,1
12,9
13,2
12,0 12,4 12,9 13,7 14,0
Edad media de comienzo de consumo diario
14,4
14,4
14,3
12,9 13,4 14,2 15,0 15,4
Edad media de consumo por primera vez
13,1
13,0
13,1
12,0 12,4 13,0 13,6 13,8
Edad media de comienzo de consumo diario
14,4
14,4
14,3
12,9 13,5 14,3 14,9 15,3
Edad media de consumo por primera vez
13,2
13,1
13,2
12,2 12,7 13,1 13,4 13,9
Edad media de comienzo de consumo diario
14,5
14,5
14,4
13,2 13,8 14,4 14,8 15,3
Año 2000
Año 2002
Año 2004
Fuente: Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias (ESTUDES).
189
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• Por último, se llega a la fase de mantenimiento, durante la que se consolidan
los niveles de adicción de la nicotina. El fumador se ve obligado a mantener estables
estos niveles mediante el consumo más o menos frecuente de labores de tabaco: es
un fumador regular; y si se ve obligado a no fumar en períodos lo suficientemente largos se desencadena el síndrome de abstinencia. En el caso de las mujeres el efecto
que la nicotina tiene sobre el control del peso y el apetito, y la reducción de los estados de ánimo negativos son importantísimos en el mantenimiento de la adicción. Si
además la mujer pertenece a un nivel socioeconómico desfavorecido, el mantenimiento en el consumo de tabaco está casi garantizado, ya que el tabaco se convierte
para ellas en un bien de primera necesidad que les ayuda a superar la rutina y a afrontar el sobreesfuerzo que en muchas ocasiones tiene que realizar con el trabajo externo y familiar32.
Barreras que obstaculizan la labor de prevención
Lejos de lo que aparentemente pueda parecer, las acciones preventivas presentan gran
cantidad de trabas que dificultan la consecución de sus objetivos. En el caso del tabaco
podemos mencionar a modo de ejemplo:
• La gran cantidad de creencias erróneas que existen respecto al tabaco y la enfermedad
tabáquica, y que habitualmente nacen de la observación, de la propia experiencia personal e incluso de fuentes consideradas como fiables. Un claro ejemplo es el considerar al tabaco como «no adictivo», o al menos «no tanto como nos quieren hacer creer».
Estas creencias arraigadas en gran parte de los fumadores se corroboran con manifestaciones del tipo «yo puedo abandonar el tabaco cuando quiera»33.
• La creencia de la población en general y de los y las jóvenes en particular, de que «se
exagera» cuando se informa de las consecuencias del tabaco sobre el organismo: «…si
fuera tan malo estaría prohibido, no se vendería», al no producirse manifestaciones tangibles en las primeras etapas de su consumo.
• Las recomendaciones que debemos dar en materia de prevención, condenan la realización de una práctica «placentera» a corto plazo como es el «saborear» un cigarrillo.
• La dificultad que supone para el individuo el tomar una determinación con respecto al
cese de esta «práctica placentera», contrapesando una satisfacción real e inmediata,
con la «solo probable» aparición de enfermedades a largo plazo.
190
Prevención y educación para la salud según género
• La «ilusión o mito de invulnerabilidad», es decir, la percepción que tenemos de que las
enfermedades (en este caso relacionadas con el consumo de tabaco), les «tocan» a
otros y no a nosotros mismos, excluyéndonos inconscientemente del grupo de riesgo
de las mismas (ser fumador).
• La incongruencia observada por la población entre las advertencias realizadas por parte
de las autoridades sanitarias y la venta del producto, o la aún publicidad indirecta que
se hace del tabaco, o el incumplimiento de la legislación vigente (sobre todo en el sector de la restauración y el ocio) y la ausencia de penalización.
• Por último, merece especial atención el papel «no modélico» de un sector de profesionales de la salud, y la tendencia aun existente a seguir dando prioridad al «modelo de
enfermedad», con respecto al «modelo de competencia». Esto supone un insuficiente
avance en el aumento del grado de salud de la población, e impide acciones preventivas individuales tanto del inicio del hábito como de su abandono, a la vez que fomenta
y fortalece las creencias erróneas.
Prevención del tabaquismo
La prevención del tabaquismo como podemos deducir es una tarea ardua y compleja
tanto por el número de puntos que debemos tener en cuenta como por el consiguiente
número de estrategias a utilizar para conseguirlo. No olvidemos que aunque fumar sea una
conducta individual, en su adquisición y posterior mantenimiento influyen numerosas circunstancias de diversa índole y difícil abordaje sin la colaboración de toda la sociedad.
En nuestro entorno la epidemia tabáquica está evolucionando según el patrón establecido en aquellos países pioneros en el consumo de tabaco, de manera que en la actualidad
está disminuyendo la prevalencia de consumo en los varones –con un aumento creciente
de ex fumadores–, mientras que está aumentando en las mujeres (ver capítulo de epidemiología). En estas circunstancias dos son los grandes objetivos pretendidos desde la
protección y promoción de la salud y la prevención de enfermedades: disminuir la prevalencia de consumo y proteger la salud de la población.
Para conseguir estos objetivos las acciones deben dirigirse a la infancia y adolescencia
(para evitar el inicio en el consumo), a las personas no fumadoras (para proteger su salud
del aire contaminado por humo de tabaco), y a las personas fumadoras (facilitándoles el
abandono).
191
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Población infanto-juvenil
En este grupo poblacional las estrategias preventivas deben ir dirigidas a reforzar al individuo para neutralizar la influencia de los factores y circunstancias que como hemos visto
favorecen el proceso de la adquisición del hábito por parte de los más jóvenes, como son:
• Facilitar el crecimiento de los niños, niñas y adolescentes en ambientes libres de humo
como el hogar y la escuela, ya que además de prevenir los riesgos que lleva consigo respirar aire contaminado por humo de tabaco, evitaremos la observación de modelos
fumadores tan importantes en el proceso de socialización primaria.
• Dotar a los y las adolescentes de habilidades sociales que les permitan relacionarse con
su entorno humano satisfactoriamente sin tener para ello que verse abocados a consumir tabaco como ocurre frecuentemente por parte del grupo de iguales.
• Prohibir todo tipo de publicidad y promoción de las labores tabáquicas.
• Disminuir la accesibilidad al producto haciendo cumplir al menos las medidas contempladas en la Ley 28/2005 respecto a la venta y suministro de los productos tabáquicos,
e incrementando seriamente el precio de venta de los mismos.
• Ofrecer a los y las jóvenes alternativas al ocio y tiempo libre atractivas a su edad, y en
las que se respete la condición «libres de tabaco».
No fumadores
Las estrategias dirigidas a esta población deben encaminarse a protegerla de la exposición al humo ambiental del tabaco, ya que es indudable que no estamos frente a un problema de tolerancia entre personas fumadoras y no fumadoras, sino ante un problema de
salud pública de primera magnitud. Entre las acciones a desarrollar destacan:
• Informar a la población del riesgo que supone convivir en espacios contaminados por
humo de tabaco.
• Formar a padres, docentes, empresarios/as…, en la importancia que tiene el tabaquismo pasivo.
• Favorecer la normalización de «no fumar», fomentando los hogares y lugares de trabajo y ocio libres de humo de tabaco.
• Promover más cambios legislativos en el sector de la restauración y hostelería sobre la
diferenciación de espacios de fumadores y no fumadores.
• Fomentar en los/las profesionales de la salud el consejo breve sobre el tabaquismo pasivo, preguntando a los usuarios de los servicios por su grado de exposición.
192
Prevención y educación para la salud según género
• Difundir información a la población propiciando posiciones asertivas frente al tabaco,
propiciando el diálogo y no el enfrentamiento entre personas fumadoras y no fumadoras.
• Aumentar el sentido crítico de la población frente a la información que proporciona la
industria tabaquera sobre los productos del tabaco.
• Hacer que se cumpla la legislación vigente y ampliar su rango de aplicación.
Fumadores
En el caso de las personas fumadoras, es necesario habilitar medidas que faciliten el
abandono del consumo. El tabaquismo debe considerarse como una enfermedad que
requiere un diagnóstico preciso y un tratamiento adecuado y personalizado en cada
fumador. Además, sabemos que conseguir que una persona fumadora tome la decisión de
abandonar su hábito forma parte de un proceso que pasa por diferentes etapas hasta llegar a la de abandono, momento en el que es necesario ponerse en manos de profesionales de la salud formados en el tema, que actúen en cada momento de la manera más
correcta y que por sus conocimientos utilicen óptimamente las técnicas y fármacos que
han demostrado su eficacia científicamente a la hora de dejar de fumar. No olvidemos que
las principales víctimas del tabaco son las personas fumadoras y que a la inmensa mayoría no les importaría abandonar el consumo si contaran con el apoyo adecuado.
Entre las medidas a tener en cuenta destacan:
• Reforzar el papel modélico de los y las profesionales de la salud.
• Favorecer el desarrollo de programas de deshabituación tabáquica dirigidos a colectivos modélicos como educadores y sanitarios.
• Fomentar programas comunitarios de deshabituación tabáquica como el Quit and Win.
• Promover programas de deshabituación tabáquica en el ámbito laboral.
• Impulsar el reconocimiento del tabaquismo como enfermedad crónica y garantizar su
tratamiento desde la sanidad pública.
• Contemplar dentro de las historias clínicas la historia tabáquica de los y las pacientes;
y aconsejar el abandono a todas las personas fumadoras.
• Establecer políticas de espacios sin humo en los lugares de trabajo.
193
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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195
capítulo 12
Documentación específica
de género y tabaco
Miriam Otero Requeijo [1]
Psicóloga. Máster en tabaquismo por la Universidad de Cantabria. Técnico del
Servizo de Estilos de Vida Saudables e Educación para a Saúde da Dirección
Xeral de Saúde Pública da Consellería de Sanidade da Xunta de Galicia. Codirectora del Máster de Tabaquismo de la Universidad de Cantabria (PIUFET).
Actualmente realiza su tesis doctoral sobre «Indicios de patología psiquiátrica
en adolescentes fumadoras».
1 Psicóloga. Máster en tabaquismo. Asesora técnica del «Programa Galego de
Promoción da Vida Sen Tabaco». Dirección Xeral de Saúde Pública. Consellería de
▼
Sanidade. Xunta de Galicia. Co-directora del Máster en Tabaquismo UC- PIUFET.
Miriam Rodríguez Castro [2]
Psicóloga, Licenciada en Santiago de Compostela en el 2002. Master en
Tabaquismo de la Universidad de Cantabria. Secretaria de ECAFRAN
(Encuentros Científicos y Acciones Formativas Relacionadas con la Adicción a
la Nicotina). Coordinadora del Master en Tabaquismo de la Universidad de
Cantabria.
Mª Eugenia López Delgado [3]
Licenciada en Medicina y Cirugía y Doctora en Medicina por la Universidad de
Cantabria. Master Universitario en Tabaquismo. Curso 2005-2006. Médica de
Atención Primaria del Servicio Cántabro de Salud. Nov 1.985- Nov 2003. Jefa
de Servicio de Drogodependencias de la Dirección General de Salud Pública
de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales del Gobierno de Cantabria
desde diciembre 2003.
Marta Álvarez Serrano [4]
Licenciada en Psicología por la Universidad de Salamanca (1998-2003).
Cursando Master en tabaquismo de la Universidad de Cantabria (2006-2007).
Su experiencia profesional se centra en la evaluación y tratamiento de niños
con diversas patologías (Centro de Psicología Mensalud y Gabinete de
Psicopedagogía Eifos de Plasencia) y en la evaluación y tratamiento de pacientes oncológicos con diversa problemática psicosocial (Asociación Oncológica
Extremeña [AOEX]. Plasencia).
2 Psicóloga. Máster en tabaquismo. Coordinadora del Máster en tabaquismo UC–
PIUFET.
3 Doctora en Medicina. Médica de Atención Primaria. Máster en tabaquismo.
Jefa de Servicio de Drogodependencias de la Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales del Gobierno de Cantabria.
4 Psicóloga. Máster en tabaquismo. Asociación Oncológica Extremeña. Centro de
Psicología Mensalud.
Documentación específica de género y tabaco
Introducción
La toxicidad y la adictividad derivada del consumo de tabaco es similar en mujeres y varones1, sin embargo, se aprecian algunas diferencias en la forma de incorporación al consumo y en los mecanismos de deshabituación2-4. Esto puede tener relevancia a la hora de
llevar a cabo actuaciones diferenciadas, tanto a nivel preventivo (desarrollo de programas
de control y prevención, campañas comunitarias, elaboración de materiales…) como clínico (metodología y contenidos de los programas de deshabituación)5, 6.
La utilización de enfoques de género permite un análisis más preciso de la realidad y
aumenta la probabilidad de realizar intervenciones más específicas y eficaces1. Esto se
debe a que posibilitan la eliminación de sesgos ocultos que, con frecuencia, derivan de un
enfoque marcadamente masculino como definitorio de la realidad. Estos sesgos pueden
estar aún más enraizados cuando el fenómeno a analizar históricamente ha sido más predominante en los varones, como es el caso del consumo de tabaco7-10.
Las diferencias genéticas, anatómicas u hormonales existentes entre mujeres y varones
pueden desembocar en diversas condiciones de salud y enfermedad: su análisis y consideración es condición previa ineludible para realizar adecuados estudios de género. Aun
así, la variable sexo aislada es insuficiente para incorporar una perspectiva de género, ya
que podrían estar obviándose muchos otros determinantes de los procesos de salud y
enfermedad: al vivir sometidos a condiciones sociales y culturales diferentes, varones y
mujeres presentan características personales diferentes1, 11.
Las publicaciones y los materiales género-específicos sobre tabaco son cada vez más frecuentes en nuestro país. Conviene cuestionarse el enfoque de lo que se publica bajo esta
denominación: ni en tabaco ni en otras áreas de salud el análisis separado por sexos implica por ello la existencia de un enfoque de género. Además, no hay que olvidar que lo que
se pretende con la elaboración de materiales género-específicos es obtener mejores
resultados a la hora de modificar conductas.
199
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
El objetivo de este capítulo es examinar los materiales publicados a nivel nacional, en
cualquier tipo de soporte, relacionados con tabaco y enfoque de género y analizar, en la
medida de lo posible, el grado de enfoque de género que realmente presentan.
Análisis de los materiales
Objetivos
Resulta difícil separar contenidos y estilos. Todo depende de cuáles sean los objetivos:
éstos varían según si sólo se pretende describir o percibir los roles diferenciales o si se
pretende –y cuánto– transformar éstos.
Algunos materiales presentan un enfoque meramente «tecnicista». Sin cuestionar directamente los roles sociales atribuidos a cada sexo, describen los factores de riesgo o de
protección asociados al género que se observan en el consumo de tabaco, analizan las
argumentaciones –más bien, estrategias– utilizadas en las promociones y procuran dotar
de recursos, estrategias o herramientas para enfrentarse a ellas, pero sin cuestionar el
marco de género existente. Aunque este tipo de enfoque puede ser más útil a corto plazo,
perpetúa –acentuándolos incluso- los roles de género existentes.
Algunos otros materiales presentan un enfoque más «transformador»: a la par que describen los condicionantes de género, los valoran e intentan transformarlos. En ocasiones
se denomina a esta perspectiva como «más ideológica», pero debe tenerse en cuenta que
nada se libra de un enfoque ideológico: asumir el marco implica ya una perspectiva concreta. En las sociedades occidentales, el intento de transformación de los marcos de
género se realiza no sólo en una única dirección dentro de un mismo plano, sino en planos distintos y en ocasiones en direcciones opuestas: existen ciertos consensos sociales
sobre cuestiones que se deben evitar o mejorar, pero también existen discrepancias sobre
qué roles sociales –y en qué circunstancias– podrían ser los más deseables y para quién.
Conseguir equilibrar ambas posturas, máxime cuando el material es de dimensiones
reducidas, requiere mucho trabajo, gran capacidad artística y de síntesis y profundo
conocimiento del tema. En líneas generales, cuanto más se individualicen los materiales
y más se pretenda personalizar las motivaciones que influyen, mayor riesgo se corre de
reproducir estereotipos: los ambientales o los de quienes elaboran el material.
Contenidos
Los factores de riesgo y de protección respecto al consumo pueden variar según los grupos de población, tendiendo a cambiar con el tiempo. Esta misma variación y evolución
200
Documentación específica de género y tabaco
ocurre con los roles sociales que se atribuyen a cada sexo. Por ello, carece de sentido
determinar detalladamente el contenido de cualquier material sobre tabaco y género:
éste dependerá fundamentalmente de a qué población se dirija y en qué circunstancias
se encuentre ésta.
Resistencia a presiones sociales
Las presiones sociales no son en sí negativas; de hecho, son la principal fuente de socialización, objetivo ineludible de la existencia como persona. Sin embargo, en las sociedades de consumo, son frecuentemente utilizadas para aumentar los consumos de determinadas sustancias (tabaco en nuestro caso) como vía aparente de resolución de insatisfacciones, algunas artificialmente creadas.
En general, debe considerarse positivo todo lo que ayude a reconocer las presiones sociales a las que una persona se ve sometida y la dotación de recursos y herramientas para
enfrentarse a ellas. Esto es lo que se intenta realizar en casi todo el material analizado en
el presente capítulo, así como en los diversos programas de prevención dirigidos a jóvenes y adolescentes. Cuando la promoción del tabaco era más explícita, esto era relativamente más fácil.
Para obtener resultados a medio-largo plazo, es conveniente no utilizar de manera acrítica aquellas presiones sociales que en el momento presente jueguen a nuestro favor (ya
no se lleva, sólo las perdedoras fuman…).
Muchas de las presiones sociales para la iniciación o el mantenimiento del consumo
inciden en las partes más superficiales o transitorias de la personalidad: en general,
en aspectos relacionados con la apariencia. Mostrar los intereses asociados a ese tipo de
presiones y las falacias que pueden presentar o representar, sin cuestionar su marco
de género puede ser eficaz a corto plazo, pero puede limitar desarrollos posteriores en
la persona; por ello, cara a una mayor influencia a medio-largo plazo, puede resultar conveniente desmontar o transformar los roles sociales subyacentes.
La cuestión del embarazo
En un material sobre género y tabaco, la cuestión del embarazo no debería ser
prioritaria: no es lo más específico de género. A la par, probablemente carezca de
sentido que el tema no sea abordado, ya que –como se ha indicado– los géneros se
construyen sobre los sexos: parte de los roles sociales atribuidos dependen de los
condicionamientos biológicos; además de en la especie humana, esto se observa
201
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
en el resto de los primates y en otras especies animales más lejanas en la escala
evolutiva.
El embarazo es un momento de especial motivación para que la mujer deje de fumar, ya
que a los efectos nocivos sobre la propia persona, se suman los efectos sobre el bebé. Sin
embargo, utilizar esto último como principal incentivo para intentar conseguir la cesación, además de incrementar el riesgo de verse como un objeto, proporciona remisiones
meramente temporales. Así, hay autoras que consideran que «la alta tasa de vuelta al consumo que se observa tras el parto o la lactancia muy probablemente es fruto de que el
consejo sobre el tabaco que habitualmente se realiza no considera a la mujer propiamente como sujeto de su propia vida, sino que se aprovecha de unas circunstancias añadidas
–de la que, voluntaria o involuntariamente, es objeto– para conseguir el cambio de conducta»12.
Estilo
Una idea clave de todo material formativo o informativo es que conviene que el formato
se adapte al contenido: fotos, dibujos, textos, gráficos… deben estar al servicio de
una finalidad común, de los objetivos que se pretenden alcanzar con el diseño del
material.
Conviene también adecuar en la mayor medida posible los materiales a las características de la población diana (sobre todo, edad). Esto hace referencia al lenguaje y a la iconografía utilizadas, así como al tipo de soporte sobre el que se elaboran. Contar con la
población destinataria a la hora del diseño de los materiales ayuda a ello.
Uso del imperativo
Al igual que ocurre con los medios de comunicación social, cualquier material sobre este
tema presentará una mayor o menor función informativa y una mayor o menor función
formativa o educadora. Según cuál se considere que debe predominar, así será el tono, el
estilo, del material.
«¡no te derrumbes!»
«abandonar el hábito supone la satisfacción de recuperar la libertad de vivir
sin tabaco»
«tú puedes»
«no te dejes engañar»
«nunca es demasiado tarde para dejarlo»
202
Documentación específica de género y tabaco
Muchas de estas frases, reflejadas en imperativo o de un modo más bien impositivo, pueden ser formuladas como testimonios personales y no como consejos de una persona
experta. Aun así, nada contraindica a priori la utilización de estos consejos.
En general, el predominio de un tono informativo –y no impositivo– dota al material de
un cierto componente de objetividad que lo muestra como menos orientado. Esto puede
presentar el inconveniente de ser menos motivador cara a facilitar determinados cambios
de conducta o a dificultar otros.
Colores e imágenes
La aproximación al público destinatario habitualmente orienta la selección de colores y
el tipo de diseño gráfico, por edad y sexo. Esto hace más frecuente el empleo de colo-res
o tonalidades más femeninas o, alternativamente, el uso de colores clásicamente más ligados a las reivindicaciones feministas.
Intentar llegar de manera «positiva» a un público general puede hacer caer en esquemas
aparentistas (aquellos frecuentemente utilizados en la promoción de productos y que se
basan fundamentalmente en la apariencia personal). Esto puede servir para perpetuar
determinados estereotipos. Así, se observa cómo –salvo excepciones contadas– en los
folletos sobre mujer y tabaco predominan imágenes de mujeres más jóvenes y más atractivas que la media de la población femenina a la que potencialmente va dirigido el material. El uso de dibujos puede ayudar a evitar esto.
Lenguaje
Los humanos no podemos dejar de pensar y actuar de acuerdo con nuestra imagen del
mundo. Esta imagen es necesariamente parcial y viene perfilada y limitada por la manera en la que recibimos la información externa. Nuestro pensamiento se forma a través de
la interacción con la realidad, interacción que habitualmente se produce junto a las personas que constituyen nuestro medio.
Por ello, captamos la realidad a través de lo que habitualmente es asumido. Quienes nos
han precedido y nos han enseñado, nos trasmitieron las herramientas para captar la realidad. A la par, no pudieron evitar transmitirnos una concreta manera de captarla, ya que
la realidad sólo es captable si se interpreta en categorías concretas: discutibles, pero
concretas.
El lenguaje es una herramienta poderosa para aprehender –captar– la realidad. Los
términos son utilizados para expresar los conceptos, pero a la vez que los expresan,
203
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
delimitan y precisan, también los constriñen dificultando en ocasiones su redefinición
o perpetuando las categorías mentales en las que los propios términos cristalizaron.
En muchos idiomas se observa un uso asimétrico de los géneros en el lenguaje: los sustantivos o adjetivos masculinos pueden ser aplicados tanto a varones como a mujeres y
los femeninos solo pueden ser aplicados a mujeres. En algunas lenguas esto sólo es particularmente apreciable en singular; en otras, como en castellano, es apreciable tanto en
singular como en plural. La precisión que existe en nuestro idioma al denominar de forma
individual a alguien perteneciente al género femenino o masculino, se desequilibra cuando hay que denominarlos en común.
El uso asimétrico de los géneros en el lenguaje puede no ser per se discriminatorio, pero
puede ayudar a que se mantengan categorías mentales previas y dificultar la asunción
natural de la realidad, salvo empeño específico, que no siempre es fácil de mantener. Así,
por ejemplo, al oír hablar de las características del «fumador» no toda la población automáticamente piensa en los fumadores y las fumadoras, las cuales constituyen casi la
mitad del grupo.
El cambio del lenguaje, aunque sea aparentemente más complicado, puede servir para ir
eliminando los esquemas que mantienen estos términos. Por ello, es muy conveniente
que los materiales se ajusten a las reglas del lenguaje no sexista13.
El hecho de que casi todos los materiales de «género y tabaco» sean de «mujer y tabaco»
sirve para eludir esta cuestión crucial que algunos y algunas interpretan como ideológica: al dirigirse sólo a mujeres, pueden utilizar exclusivamente el femenino (nosotras,
somos las que…). Quizá por ello ayuden indirectamente a perpetuar determinados
esquemas.
Género y tabaco vs. Mujer y tabaco
Cuando se solicitan folletos u otro tipo de material sobre «género y tabaco», el material
remitido es exclusivamente de «mujer y tabaco». Se comprueba que existen diversos
materiales diseñados para incluir aspectos del consumo de tabaco que inciden de forma
diferenciada sobre las mujeres.
Llama la atención que en una conducta (el consumo de tabaco), hoy por hoy, predominantemente masculina, el término «género» tiende a asociarse, no con la mayoría de quienes consumen, sino con «mujer». En nuestra opinión, esto denota lo lejos que aún se está
de haber normalizado el concepto de género.
204
Documentación específica de género y tabaco
Esta falta de normalización es, en cierto sentido, lógica. Probablemente se deba a que
en muchas personas sigue persistiendo –inconscientemente– un enfoque por defecto
(by default) fundamentalmente masculino: cuando no se pretende realizar específicamente un enfoque de género habitualmente tienden a observarse los hechos desde un
prisma distorsionado hacia el lado masculino. Esto es más frecuente cuando a lo largo
de la historia la conducta ha sido predominantemente masculina. Por ello, frecuente
e incorrectamente se tiende a reducir enfoque de género a enfoque de género
femenino.
Al prescindir de un enfoque de género no sólo se pierden determinadas especificidades
características de ser mujer, de vivir como mujer: también se difuminan o minusvaloran
las influencias derivadas de los roles sociales atribuidos al sexo masculino.
Tener un público diana femenino no necesariamente implica
la existencia de un enfoque de género
Que una revista sea «femenina» no implica la existencia de un enfoque de género: implica objetivos precisos, probable –pero no necesariamente– género-específicos. Lo mismo
puede aplicarse a una gran parte del material disponible sobre este tema: el abordaje del
tema mujer y tabaco no implica necesariamente que lo más característico suyo sea la presencia de enfoque de género, aunque éste sí que exista parcialmente.
Del mismo modo, es posible hablar de tabaco y embarazo sin que por ello exista estrictamente un enfoque de género. En muchas ocasiones sí que lo hay: cuando se pone el
énfasis –tanto en mujeres como en varones– sobre las influencias o las consecuencias más
sociales del embarazo.
De manera similar, tanto en varones como en mujeres, los temas relacionados con el consumo de tabaco y la disfunción eréctil, la toma de anticonceptivos orales o el cáncer de
cuello uterino, por ejemplo, pueden tratarse con un mayor, menor o inexistente enfoque
de género.
¿Hasta qué punto se perpetúan estereotipos?
En general, los materiales sobre mujer y tabaco tienden a reflejar una realidad social: el
hecho diferencial de ser mujer. Esto puede ser un arma de doble filo: por una parte,
ayuda al propio conocimiento; por otra, tan diferencial es ser varón como ser mujer:
somos distintos (o distintas), pero no somos nosotras las distintas.
205
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Al analizar el contenido de este tipo de folletos, además de procesos específicos relacionados con la salud reproductiva (alteraciones en la menstruación, aumento del riesgo de
la asociación con anticonceptivos orales, adelanto de la menopausia con el consiguiente
mayor riesgo de osteoporosis, dificultades en la concepción y consecuencias sobre el feto
o el bebé del consumo de tabaco durante la gestación), frecuentemente aparecen una
serie de cuestiones:
• La influencia de la publicidad sobre el inicio del consumo y cómo es –sigue siendo–
género-específica: se pretende desenmascarar los valores intencionada y arbitrariamente asociados al consumo, los mitos e ideas creados por quienes trabajan en publicidad; en especial, en lo referido al consumo de las formas denominadas light14.
• Aquellos efectos que, siendo similares en ambos sexos, suelen presentar consecuencias
sociales más relevantes en las mujeres que en los varones, como la influencia del consumo de tabaco sobre cuestiones estéticas: mayor sequedad de la piel, predisposición
al acné, disminución de la acción de los productos cosméticos, aparición prematura de
arrugas, mal aliento, mal olor corporal o manchas en dedos y dientes, potenciales
repercusiones del incremento ponderal y temores al respecto…
Mientras que lo referido a la publicidad tiende a dotar de espíritu crítico a las potenciales destinatarias de los mensajes promocionales, todo lo referente a las cuestiones estéticas es un arma de doble filo: proporciona argumentos, pero asumiendo frecuentemente
los roles sociales establecidos. Su ambivalencia sería similar a la de los mensajes «fumar
ya no está de moda»: pueden disminuir la prevalencia, pero asumen como bueno seguir
la moda15.
Conclusiones
Es importante tener en cuenta el uso del género en el lenguaje a la hora de elaborar cualquier tipo de documento. De esta forma se harán visibles los dos sexos y poco a poco el
lenguaje dejará de estar sesgado hacia el lado masculino.
Formato, diseño, estilo, soporte... deben adecuarse a la población a la que se
pretende dirigir el material, teniendo en cuenta aspectos como cultura, sexo y edad.
Contar con la opinión de la población diana antes de elaborar el material ayuda a reducir
errores.
Conviene también que exista un enfoque de género en los contenidos. Las motivaciones,
factores de riesgo y de protección, presiones sociales, etc. que caracterizan a cada sexo
206
Documentación específica de género y tabaco
deben ser tenidas en cuenta a la hora del abordaje, prevención y tratamiento si se
desean realizar intervenciones más específicas y eficaces.
Habría que plasmar –independientemente de su origen– las diferencias existentes entre
mujeres y varones, ya que éstas pueden condicionar formas diferentes de enfermar.
No debemos olvidar que el poder persuasivo de los mensajes de consumo (publicidad
indirecta, estilos de vida,…) es mayor que los mensajes meramente sanitarios o de
Educación para la Salud.
Además, debe tenerse presente que, en lo que respecta a la reducción de la demanda,
tanto en mujeres como varones, la prevención (educación, mensajes sanitarios…) nunca
será tan efectiva como las medidas de control (aumento de precios, desaparición de la
publicidad y restricciones del consumo público de tabaco…). Esto es así porque las medidas de control actúan cambiando las normas sociales: la percepción de cuán aceptable es
una conducta, cuán deseable un rol o cuán posible una expectativa, tanto en general
como diferenciadamente por sexos.
207
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Bibliografía
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2. Chollat-Traquet CM. Porqué las mujeres empiezan a fumar y siguen haciéndolo. En Mujer y
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www.uclm.es/lamusa/index.asp?lengua=es [citado 05 de enero de 2006].
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13. Rodríguez M, Otero M, Olvera J, R´Kaina C. Enfoque de género en tabaco. Santander, Manual
PIUFET nº 7, 2007.
14. ASH. Big tobacco and women... what the tobacco industry´s confidential documents reveal.
London: ASH. 1998.
15. US Department of Health and Human Services. Women and smoking. A report of the Surgeon
General, Washington DC: U. S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, 2001.
208
Documentación específica de género y tabaco
Se han analizado los siguientes materiales:
CCAA: Andalucía, Cantabria, Cataluña, Comunidad Valenciana, Extremadura, Galicia,
Madrid y de Murcia.
Asociaciones: Red Mujer y Tabaco, Sociedad Andaluza de Abordaje del Tabaquismo
(SANAT), Red Internacional de Mujeres contra el Tabaco (INWAT) y Asociación
Española contra el Cáncer (AECC).
Ayuntamiento: Ayuntamiento de San Fernando de Henares.
209
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
A continuación se presenta una pequeña selección de los materiales analizados que están
en formato on line:
Murcia
Comunidad Valenciana
Cataluña
Cantabria
Sociedad Andaluza de Abordaje del Tabaquismo
(SANAT)
Andalucía
210
Galicia
Asociación Española Contra
el Cáncer (AECC)
capítulo 13
Efectividad de las
intervenciones para ayudar
a dejar de fumar en mujeres
María del Carmen Cabezas Peña [1]
Médica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva
y Salud Pública. Master en metodología de Ciencias de la Salud. Subdirectora
General de Promoción de la Salud de la Dirección General de Salud Pública
del Departamento de Salud de la Generalidad de Catalunya. Miembro fundadora del Grupo de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de la Sociedad Española
de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y del Grupo de Atención
Primaria de Abordaje del Tabaquismo (GRAPAT) de la Sociedad Catalana de
Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). Coordinadora del grupo de
Educación para la Salud del Programa de Actividades Preventivas y de
Promoción de la Salud (PAPPS) de semFYC.
1 Médica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva y
Salud Pública.
Pública del Departamento de Salud de la Generalidad de Catalunya.
▼
Subdirección General de Promoción de la Salud de la Dirección General de Salud
Silvia Granollers Mercader [2]
Diplomada en Enfermería. Coordinadora de Procesos de Enfermería del
Servicio de Atención Primaria Baix Llobregat Centre del Instituto Catalán de la
Salud. Profesora asociada de la Universidad de Barcelona.
Miembro fundadora del Grupo de Abordaje del Tabaquismo (GAT) de la
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC) y del Grupo
de Atención Primaria de Abordaje del Tabaquismo (GRAPAT) de la Sociedad
Catalana de Medicina Familiar y Comunitaria (CAMFIC). Miembro de la
Comisión técnica del Programa Atenció Primaria sense Fum.
2 Diplomada en Enfermería.
Coordinadora de Procesos de Enfermería del Servicio de Atención Primaria Baix
Llobregat Centre del Instituto Catalán de la Salud.
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
Introducción
Hay muchos factores que pueden influir en que las personas fumen o dejen de fumar: la
edad, el estado de salud de la persona, la convivencia con una pareja fumadora, la clase
social, el nivel educativo, la historia de consumo de tabaco (edad de inicio, duración en
años del consumo, ...), el nivel de motivación, la confianza o la disponibilidad/preparación
para dejar de fumar, el grado de dependencia a la nicotina, las presiones/cargas o demandas personales, familiares y laborales, las normas culturales, las redes sociales de apoyo,
etc1, 2, 3, 4. La evidencia disponible muestra que, en relación a estas variables, la importancia del sexo es pequeña5, aunque hay diferencias reales en algunos grupos de edad2. Este
autor, Jarvis, encuentra que las mujeres jóvenes del Reino Unido (hasta los 40 años)
dejan de fumar más que los hombres, mientras que en edades medias (50-64 años) dejan
más estos últimos y por encima de los 65 años ambos sexos dejan por igual. Para Jarvis
el principal factor explicativo es la historia de consumo de tabaco: a igualdad de ésta, las
mujeres tienen mayor probabilidad de dejarlo. Así, en las cohortes más jóvenes los hombres y las mujeres han comenzado a fumar en edades similares y la intensidad de consumo es semejante, pero en las cohortes de edad más avanzada hay un consumo más precoz y más intenso en los hombres.
Los datos de la cohorte española del estudio EPIC muestran que las tasas de cesación
son mayores en hombres (57,4 por 1.000 personas-año) que en mujeres (43,2 por 1.000
personas-año) y que la tasa de recaídas en personas exfumadoras es mayor en mujeres
(37,6 vs 48,8 por 1.000 personas año). Este estudio incluye personas sanas entre 35-64 años
de 5 regiones de España6. No parecen existir diferencias fisiológicas ni psicológicas entre
hombres y mujeres a la hora de dejar de fumar, pero sí parece que son diferentes las situaciones sociales de hombres y mujeres en diferentes países y sociedades, y así las tasas de
abandono crudas pueden diferir según sexo (y ser mayores en hombres), pero cuando se
ajusta por variables como algunas de las citadas anteriormente, con una clara relación con
213
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
la cesación, estas diferencias desaparecen o se minimizan. Por ejemplo, en muchas ocasiones la proporción de parejas no fumadoras es menor entre las mujeres, el entorno familiar es menos favorable en las mujeres o las mujeres que fuman son de menor edad, llevan
menos años fumando y/o tienen menos enfermedades relacionadas con el tabaco7.
Algunos estudios han mostrado que no existen diferencias en el porcentaje de éxitos al
año cuando se ajusta por diferentes factores psicosociales, pero que sí que hay en el porcentaje de abstinencias mantenidas durante tres años, indicando una probabilidad mayor
de recaídas a largo plazo en mujeres5.
Las intervenciones recomendadas actualmente por las guías de práctica clínica basadas
en la evidencia8, 9 se han mostrado eficaces tanto en hombres como en mujeres, y, por los
motivos explicados anteriormente, tiene más sentido seleccionar el tipo de intervención
según las características citadas anteriormente que según el sexo.
Sin embargo, las mujeres pueden enfrentarse a factores estresantes diferentes a la hora
de dejar de fumar. Así las mujeres suelen preocuparse más por el aumento del peso, y
pueden tener una mayor probabilidad de padecer una depresión. También existe una
mayor frecuencia de factores de estrés social –tanto por deprivación como por frustración a nivel laboral–, y juega un papel la influencia de los ciclos hormonales, etc.10, 8.
También parece que la percepción de los riesgos y los beneficios de dejar de fumar tiene
una relación diferente con la motivación y con los éxitos en el tratamiento en hombres y
mujeres11.
Para Amos y Haglund es necesario identificar los determinantes del consumo de tabaco
en mujeres y proponer programas y estrategias de intervención especificas12. Algunos
programas de intervención como el WINS, o el Helping Women Quit Smoking se han dirigido especialmente a mujeres con resultados prometedores13, 14, 15.
Otro de los estudios específicos es el de Marcus y col. que valora la eficacia del ejercicio
intensivo para ayudar a las mujeres a dejar de fumar. Estos autores encuentran que cuando se realiza esta intervención conjuntamente con un programa conductual mejora el
porcentaje de mujeres que dejan de fumar tanto a corto como a largo plazo, también
mejora la capacidad de ejercicio y se retarda el incremento de peso. La principal dificultad que encuentran es la escasa capacidad de generalizar este tipo de intervención: de
las 1.647 mujeres que los investigadores valoraron para entrar en el estudio, solamente
281 (17,1%) llegaron a la fase de aleatorización, el resto o no eran elegibles o no quisieron participar16.
214
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
Todo esto sugeriría que las mujeres se beneficiarían más de programas que aborden estos
factores, pero la evidencia es escasa ya que hay pocos estudios que se dirijan solamente
a mujeres y aborden directamente estos factores. También son escasos los estudios que
incluyen específicamente una perspectiva de género ya desde el diseño de la intervención. En España el grupo de Nerín, de la Universidad de Zaragoza, ha probado intervenciones grupales con perspectiva de género que no han mostrado diferencias estadísticamente significativas entre hombres y mujeres17.
Hay numerosa evidencia sobre la efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de
fumar basada en estudios en diferentes niveles asistenciales que incluyen a hombres y
mujeres, pero que no han sido planteados con una perspectiva específica de género.
Estos estudios varían en diseño, características de las personas incluidas e intensidad de
la intervención estudiada, pero no han mostrado de forma consistente diferencias específicas entre mujeres y hombres en cuanto al porcentaje de éxitos obtenido18. Así pues,
las recomendaciones del US Public Health Service Report 2000 «Treating Tobacco
dependence»8 de la guía del Reino Unido9 afirman explícitamente que los mismos tratamientos para dejar de fumar pueden ser utilizados tanto en hombres como en mujeres,
excepto embarazadas.
En ambos sexos, hay evidencia fuerte de que el consejo y las intervenciones breves tienen un efecto modesto pero con un gran impacto poblacional19. El uso de fármacos como
los sustitutos de la nicotina o el Bupropion o la nortriptilina prácticamente dobla el porcentaje de éxitos en personas con una dependencia física al menos moderada20, 21. Los
últimos fármacos comercializados (agonistas parciales de la nicotina, como la vareniclina) muestran resultados muy prometedores, pero se necesitan estudios independientes
antes de poder ser considerados fármacos de primera elección22.
Aunque los porcentajes de éxito de las mujeres en la gran mayoría de estudios publicados son similares a los de los hombres, pueden responder de forma diferente a algunos
fármacos como los sustitutos de nicotina23, 24. No parece haber diferencias en las respuestas al bupropión25.
Las terapias grupales son utilizadas con frecuencia para ayudar a dejar de fumar. Se han
descrito más de 100 tipos de terapias grupales26. Sus objetivos pueden resumirse como:
analizar los motivos para la conducta de las personas fumadoras del grupo, brindar una
oportunidad para el aprendizaje social, pueden dirigir terapeutas profesionales; psicólogos/as clínicos, educadores/as de salud, enfermeras, médicos/as y, en algunas ocasiones,
215
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
usuarios/as exitosos del programa. Suelen incluir intervenciones conductuales, con métodos para afrontar las dificultades al dejar de fumar, entrenamiento de habilidades y aptitudes sociales, tratamiento de contingencias, autocontrol e intervenciones cognitivas y
conductuales. Puede haber un beneficio terapéutico específico del formato del grupo al
proporcionar a las personas que fuman un marco para compartir los problemas y las
experiencias con otras personas que intentan dejar el consumo27.
Mucha de la investigación sobre intervenciones para dejar de fumar en mujeres se ha
centrado en el embarazo28. Durante el embarazo muchas mujeres dejan de fumar, tanto
de forma espontánea como con ayuda, por lo que puede ser un momento idóneo para
focalizar intervenciones para dejar de fumar29. Tal como ya se ha comentado en el capítulo de Salud Reproductiva*, este enfoque debe estar integrado en estrategias más globales ya que muchas mujeres que han dejado de fumar recaen en los meses después
del parto y los embarazos ocupan un tiempo muy limitado en la vida de las mujeres de
los países occidentales. Centrar las intervenciones específicas de género en mujeres
embarazadas puede ser un enfoque simplista, que asume que en las otras etapas de
vida de las mujeres los determinantes del consumo y cesación son similares a los de los
varones.
Intervenciones para dejar de fumar durante el embarazo*
Hasta una cuarta parte de las mujeres que fuman antes de quedar embarazadas dejan de
fumar antes de su primera visita prenatal. Usualmente estas mujeres fuman menos, viven
en un entorno menos fumador, cuentan con más apoyo para dejar de fumar o tienen unas
creencias más fuertes sobre los peligros del tabaco28. También se ha relacionado dejar de
fumar al inicio del embarazo con niveles de estrés y síntomas depresivos menores que en
las mujeres que continúan fumando, a pesar de que una parte de esta relación desaparece cuando se ajusta por el grado de dependencia a la nicotina y las características demográficas30.
La revisión Cochrane sobre intervenciones para promover la cesación durante el embarazo ha identificado 64 estudios experimentales realizados entre 1975 y 2003 sobre más
de 28.000 mujeres, tanto sobre intervenciones individuales como grupales. De estos estu-
* Para obtener información complementaria sobre el tema ver el capítulo de Tabaco y Salud Reproductiva.
216
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
dios, 48 mostraron una reducción significativa del consumo de tabaco en los grupos de
intervención (Odds ratio 0,94, Intervalo de confianza del 95% 0,93 a 0,95). El porcentaje
de mujeres que se mantuvieron sin fumar al final del embarazo fue del 15,1% en el grupo
intervención y de un 7% en el grupo control. Las odds ratio se mantienen estables cuando el análisis se limita a los estudios de mayor calidad metodológica, a los que validaron
la cesación, y a los que estudiaron una intervención de alta intensidad. Los siete ensayos
que utilizaron la teoría de las «etapas del cambio» no fueron eficaces (RR combinado
0,98; IC del 95%: 0,94 a 1,01), así como tampoco lo fueron los tres ensayos que utilizaron
retroalimentación (RR combinado 0,92; IC del 95%: 0,77 a 1,11). Los tres ensayos con
tratamiento substitutivo de la nicotina fueron de significación estadística marginal
(RR combinado 0,94; IC del 95%: 0,89 a 1,00). En global la intensidad tanto de las intervenciones como del cuidado habitual fue aumentando a lo largo del tiempo. En los grupos de intervención se redujo la incidencia de bajo peso al nacer (RR 0,81; IC del 95%:
0,70 a 0,94) y el nacimiento de prematuros (RR 0,84; IC del 95%: 0,72 a 0,98); y hubo un
aumento de 33 g (IC del 95%: 11 g a 55 g) en la media del peso al nacer. Sólo los dos ensayos que incluyeron un apoyo social y un componente de recompensa mostró un efecto
significativamente mayor (RR combinado 0,77; IC del 95%: 0,72 a 0,82). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de muy bajo peso al nacer, mortalidad perinatal o neonatal, pero estos análisis tuvieron un poder estadístico muy limitado.
Cinco ensayos sobre la prevención de recaídas con más de 800 mujeres no mostraron una
reducción estadísticamente significativa de las recaídas28.
Las intervenciones que se han utilizado más habitualmente son: información sobre los
riesgos de fumar para el feto y el niño o niña y sobre los beneficios de dejarlo; información sobre el feto; y estrategias cognitivo-conductuales para dejar de fumar. Hay mucha
variabilidad en la intensidad de la intervención y de los refuerzos y seguimiento a lo largo
del embarazo. Las intervenciones que incluyen sesiones de grupo adicionales se aceptan
muy poco y por este motivo no se recomiendan actualmente.
Parece haber evidencia de que la autodeclaración del consumo de tabaco no es fiable en
mujeres embarazadas. A pesar de que los datos son muy variables, en algunos estudios
entre una cuarta y una tercera parte de las mujeres que se declaran no fumadoras, en realidad fuman. En un estudio la tasa de decepción baja cuando se cambia el formato de la
pregunta y se amplían las opciones de respuestas desde el «sí» o «no» hasta incluir opciones como «solía fumar» o «he disminuido», etc.31.
217
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Hay evidencia de que la nicotina es teratogénica en animales, y por este motivo ha
sido catalogada por instituciones como la Food and Drug Administration de los
Estados Unidos de América como de nivel de riesgo D, es decir con un riesgo sustancial
para el feto. Aún teniendo en cuenta esto, se acepta que fumar es más peligroso
que la utilización de terapias sustitutivas de la nicotina durante el embarazo, ya que
se previene la exposición del feto a otras sustancias tóxicas como el monóxido de carbono, etc.
Hay muy pocos estudios que hayan valorado los efectos adversos de estos fármacos
sobre el feto y sobre la mujer embarazada. Ogburn y sus colaboradores midieron los niveles de nicotina y cotinina en orina y suero de 21 embarazadas antes de dejar de fumar,
cuando dejaron de fumar y utilizando parche de nicotina durante 4 días en una unidad de
hospitalización especial, y al mismo tiempo midieron diversos indicadores del estado de
salud del feto. Estos autores no encontraron evidencia de compromiso fetal mientras
se administraba el parche de nicotina: los niveles séricos de nicotina en la fase de estado
(4º día) fueron similares a los niveles obtenidos mientras fumaban o a los de los controles históricos (mujeres no embarazadas de edades similares)32.
Características básicas de las intervenciones efectivas
para ayudar a dejar de fumar
Según la Biblioteca Cochrane, las intervenciones que se han mostrado efectivas para ayudar a las personas a dejar de fumar son el consejo e intervención breve de los médicos,
las intervenciones estructuradas de los profesionales de enfermería, el asesoramiento
individual y grupal, los materiales de auto-ayuda (mejor personalizados que genéricos),
y la utilización de todas las presentaciones de los substitutos de nicotina, Bupropion,
nortriptilina y más recientemente la vareniclina. Hay evidencia más limitada sobre la
efectividad del antihipertensivo clonidina, pero en este caso su utilidad se ve limitada
por sus efectos adversos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina, ansiolíticos
y la lobelina son inefectivos; mientras que la efectividad de la terapia aversiva, la mecamilamina, la acupuntura, la hipnoterapia, y el ejercicio es incierta33, 34.
Las recomendaciones actuales para ayudar a dejar de fumar tanto a mujeres como a
hombres se basan en intervenciones breves, sistemáticas y personalizadas para todas las
218
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
personas que fuman, una concentración de esfuerzos en las personas más motivadas para
dejarlo y la utilización de fármacos en muchas ocasiones8, 9, 35,3 6.
En la actualidad, fumar se entiende tanto como una adicción como un proceso crónico,
que necesita un período largo de tiempo para ser controlado, en el que se suceden
períodos de abstinencia y recaída antes de la cesación definitiva y en el que muchas veces
se necesitan intervenciones repetidas8. Muy ligada a estos conceptos está la teoría de
estadios del cambio de Prochaska y DiClemente37. Para estos autores, cuando una persona deja de fumar necesita pasar por una serie de estadios sucesivos primero de cambio
de actitud (precontemplación, contemplación) y después de cambio de conducta
(acción, mantenimiento, recaídas) en un proceso cíclico que requiere en muchas ocasiones repetirse varias veces antes de conseguir el éxito definitivo. Este modelo ha sido preponderante en la intervención sobre tabaquismo en las últimas décadas, aunque recientemente se han publicado algunas revisiones y artículos críticos como los de Riensma,
Bridle y West38, 39, 40. La base de la intervención es adaptarse al momento del proceso de
cambio en que está la persona y realizar en los primeros estadios intervenciones de escucha activa, intercambio de información y motivación y en los estadios posteriores de
ayuda práctica y apoyo mantenido41.
Estas intervenciones breves muchas veces se realizan desde la atención primaria, ya que
desde este nivel asistencial se puede llegar a la mayoría de las personas que fuman, y
más específicamente a las personas que aún no han desarrollado patología ligada al tabaco y/o no se han planteado dejar de fumar. En efecto, más del 72% de la población acude
por cualquier motivo a su centro de atención primaria al menos una vez al año y el promedio de visitas anuales es aproximadamente de 6 visitas por persona, proporcionando
una oportunidad clave de seguimiento en el proceso de dejar de fumar. Además de la
atención primaria pueden y deben intervenir otros niveles de la atención sanitaria y
comunitaria, como las farmacias. La metodología básica de estas intervenciones breves
se basa en protocolos desarrollados en los Estados Unidos a finales de la década de los
ochenta42 y adaptados y propuestos posteriormente por las guías de práctica clínica
citadas8, 9, 36.
La intervención recomendada por la mayoría de las guías de práctica clínica actuales se
basa en un protocolo que se suele resumir en inglés como las 5 «A»: Ask, Advise, Assess,
219
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Assist, Arrange, y que deriva del formulado a finales de la década de los ochenta por el
Instituto Nacional del Cáncer americano42. Los pasos básicos se recogen en la tabla siguiente:
PASOS BÁSICOS PARA AYUDAR A DEJAR DE FUMAR:
Intervención recomendada por el US Public Health Service Report (8)
1. PREGUNTAR: Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita.
• Incluir la valoración del consumo de tabaco como una más de las constantes
vitales.
• Usar etiquetas recordatorias en HCAP de papel, y sistemas de alarma o
recuerdo en los sistemas informatizados.
2. ACONSEJAR a todos los pacientes que dejen de fumar. El consejo debe ser:
a. Claro: «Como su médico/enfermera, le aconsejo que deje de fumar y puedo
ayudarle».
b. Fuerte: «Dejar de fumar es lo mejor que puede hacer por su salud actual y
futura. Nosotros podemos ayudarle».
c. Personalizado: Según la condición clínica, la historia del consumo de tabaco,
la motivación/disponibilidad para el cambio, la historia familiar, los intereses personales o los costes sociales y económicos.
3. VALORAR LA DISPONIBILIDAD PARA HACER UN INTENTO DE
DEJAR DE FUMAR y actuar según ésta:
• Si la persona es capaz de hacer un intento sola→ Ayudar.
• Si la persona quiere ayuda intensiva → Proporcionársela o derivarla.
• Si claramente dice que no es capaz de dejar de fumar en este momento→
Entrevista motivacional.
• Si es adolescente, o embarazada, o de una minoría étnica →información adicional.
4. AYUDAR al paciente a dejar de fumar
a. Fijar una fecha. Ayudar a la persona a fijar una fecha en las 4 semanas
siguientes, reconociendo que nunca es el momento ideal.
220
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
b. Buscar el apoyo del entorno social: familia, amigo/as, compañero/as de trabajo.
c. Prever las dificultades al dejar de fumar, sobre todo las primeras semanas,
incluyendo los síntomas de abstinencia.
d. Eliminar todos los productos relacionados con el tabaco del entorno habitual. Antes de dejar de fumar, evitar fumar en los sitios en que se pasa
mucho tiempo (casa, trabajo, coche, etc.).
e. Dar consejos prácticos sobre cómo resolver problemas o entrenamiento de
habilidades: proponer abstinencia total, aprovechar experiencias anteriores,
evitar/afrontar las situaciones muy asociadas al consumo de tabaco, limitar/evitar el consumo de alcohol mientras se está dejando, buscar el
apoyo/respeto de las otras personas de su entorno.
f. Dar apoyo claro desde el centro de salud.
g. Ayudar a obtener apoyo social fuera del centro de salud: en su entorno social.
h. Recomendar ayudas farmacológicas (sustitutos de la nicotina y/o bupropion): explicar que aumentan la probabilidad de éxito y reducen los síntomas de abstinencia, especialmente en personas dependientes (las que
fuman 15 cigarrillos o más cada día, las que fuman su primer cigarrillo en los
primeros 30 minutos después de levantarse y las que han hecho intentos
previos con recaídas en las primeras semanas).
i. Proporcionar material de auto-ayuda y ofrecerse a discutirlo.
5. FIJAR visitas de seguimiento
a. Fijar una visita de seguimiento enseguida después de dejar de fumar, idealmente en la primera semana y otra visita durante el primer mes.
b. En las visitas de seguimiento: felicitar; si ha consumido tabaco, revisar las
circunstancias y lograr de nuevo el compromiso de dejarlo totalmente.
Recordar que una recaída debe ser usada como una experiencia de aprendizaje, identificar los problemas que se han tenido y anticipar los obstáculos futuros. Valorar el cumplimiento con la farmacoterapia, los efectos
adversos y los cambios en las dosis. Considerar si se necesita un seguimiento más intensivo (ver protocolo de visitas de ayuda) o una derivación.
Adaptada de Fiore, 20008.
221
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Si la persona no quiere dejar de fumar (no está preparada) puede ser debido a varios
motivos. Por ejemplo, puede tener información incorrecta sobre los efectos del tabaco
sobre la salud (por ejemplo: suponer que el tabaco es un factor de riesgo menos importante que otros conocidos, o que se relaciona con mortalidad pero no con enfermedades
con disminución de calidad de vida, o de que los efectos del tabaco sobre la salud son irreversibles, etc.), puede tener creencias de invulnerabilidad personal a los efectos, puede
tener miedo o preocupación sobre qué pasará al dejarlo (aumento de peso, aumento de
nerviosismo o estrés, etc.), puede pensar que no será capaz de conseguirlo (sobre todo
si ha recaído en anteriores ocasiones). En estos casos, la persona puede responder a
estrategias de entrevista motivacional. Las estrategias de entrevista motivacional tienen
más probabilidad de tener éxito cuando el o la profesional sanitario/a es empático/a, promueve la autonomía del paciente (posibilitando las decisiones), evita la confrontación, y
apoya el sentido de autoeficacia (identificando éxitos previos en otros cambios de conducta). Es muy importante que sea la propia persona la que identifique sus propias motivaciones. El o la profesional sanitario/a puede ayudar a la persona a reflexionar sobre cuatro posibles áreas de motivación como son:
• Relevancia personal de los beneficios de dejar de fumar.
• Riesgos específicos: personales, tanto agudos como a largo plazo, y también para los
miembros de su entorno.
• Recompensas: en el ámbito de la salud, la estética, la recuperación de los sentidos, la
autoestima, etc.
• Métodos de afrontar los obstáculos: síndrome de abstinencia, miedo al fracaso, aumento de peso, falta de apoyo, placer de fumar, depresión.
Es muy importante que esta estrategia de motivación se repita periódicamente. Estos
puntos clave de la entrevista motivacional para ayudar a las personas a prepararse a dejar
de fumar tienen también su acrónimo en inglés: son las «5 Rs»: relevancia, riesgos,
recompensas, obstáculos (roadblocks), repetición.
Un último tipo de intervención breve sería la que se haría en personas que han dejado de
fumar recientemente para evitar recaídas. También aquí es clave que se aproveche cualquier visita por cualquier motivo. Lo principal es felicitar y reforzar la abstinencia. En
todo momento pueden utilizarse preguntas abiertas que permitan que la persona pueda
verbalizar los éxitos conseguidos (duración de la abstinencia, disminución de los síntomas de abstinencia, etc.), los beneficios que la persona ha percibido al dejar de fumar,
222
Efectividad de las intervenciones para ayudar a dejar de fumar en mujeres
tanto en el campo de la salud como en otros campos, y las dificultades que ha tenido o
prevé que tendrá. En los casos en que se presenten o se prevean dificultades especiales
(entorno desfavorable, estado de ánimo negativo o depresión, síndrome de abstinencia
prolongado o muy intenso, aumento de peso, motivación inestable, etc.) habría que fijar
actividades de seguimiento encaminadas a afrontarlas.
En aquellas personas que piden ayuda específica para dejar de fumar, o que lo han intentado en varias ocasiones sin éxito, se puede ofrecer una intervención intensiva tanto de
forma individual como grupal. Esta intervención se desarrolla principalmente en un
período de aproximadamente 6 semanas donde se hacen unas 4 ó 5 sesiones /visitas de
intervención y después se efectúan actividades de refuerzo y seguimiento a los 3, 6 y 12
meses. La intervención incluye aspectos como el refuerzo de la motivación para dejar de
fumar, técnicas para afrontar la necesidad o urgencia de fumar, la valoración y la propuesta de utilización de fármacos con eficacia probada, el refuerzo del apoyo social, las
estrategias de prevención de recaídas, etc.9. Es importante insistir en la importancia de
acudir a las visitas, ya que allí se valora y refuerza el cumplimiento, se valoran los efectos
adversos y se pautan los cambios de medicación necesarios. Hay una relación dosis-respuesta fuerte entre la intensidad de la intervención y su efectividad8. Este tratamiento
intensivo debe llevarse a cabo por profesionales entrenados, independientemente de su
disciplina y el nivel asistencial en que trabajan.
Se ha evidenciado que si la intervención de ayuda para dejar de fumar la realizan diferentes tipos de profesionales sus efectos aumentan. Así pues, es clave que tanto médico/as de familia, como profesionales de enfermería, pediatras, profesionales de atención
a la mujer, odontólogo/as, neumólogo/as, cardiólogo/as, psicólogo/as y farmacéutico/as,
entre otros, refuercen las intervenciones cada uno/a con sus mensajes específicos.
También en aquellos momentos en que una persona está hospitalizada es necesario que
los mensajes se refuercen y complementen. Una gran parte de la intervención en personas que necesitan ayuda puede ser realizada por profesionales de enfermería, que, además desde hace varios años están adquiriendo un protagonismo creciente y clave tanto a
nivel internacional como en nuestro medio en este tema.
Todas estas intervenciones tienen una relación coste-efectividad muy favorable y muy
ventajosa comparada con otras actividades preventivas y se encuentran entre las actividades preventivas más prioritarias43, 44.
223
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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226
capítulo 14
La International Network
of Women against Tobacco
(INWAT)
Red Internacional de Mujeres
Frente al Tabaco
Dolors Marín Tuyà
Psicóloga Especialista en Psicología Clínica. Dirige la Unidad de Tabaquismo
de la Corporació Sanitaria Clínic, desde 1989, de la que forma parte desde
1982.
Asesora en tabaquismo con perspectiva de género y Quitlines del Departament
de Salut de la Generalitat de Catalunya. Miembra del Consell Assessor del
Tabaquisme del Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya.
Participó en la fundación de INWAT, miembra del Advisory Board de INWATEuropa y su representante para España y Latino América. Coordinadora el
Grupo Impulsor de INWAT-España.
Promovió la creación del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
y siendo vocal su junta directiva; Ha fundado y presidido la Societat Catalana
per a la Prevenció del Tabaquisme. Credora del primer servicio de atención telefónica especializado en Tabaquismo y representante de España desde la fundación de European Network of Quitlines. Fue nombrada Change Agent para
España de la TFI de la OMS y miembra de la European Health Communication
▼
Network de la OMS-Europa para advocacy del CMCT.
Irene Hernández del Rey
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona.
Especialista en Neumología y en Medicina del Trabajo por la Universidad de
Barcelona.
Profesora Asociada de la Universitat Internacional de Catalunya y Responsable
de la asignatura de Tabaquismo
Miembra y Evaluadora del grupo impulsor de INWAT en España.
Ha sido Jefa Clínica de Neumología, Directora de la Unidad de Tabaquismo
y Presidenta del Comité de Tabaquismo del Hospital del Sagrat Cor de
Barcelona. Ha sido Asesora en la organización de Unidades Especializadas
en Tabaquismo (UET) en diversos Centros Hospitalarios.
Ha formado parte del
Comité Ejecutivo del Area de Tabaquismo de la
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Y del Comité
de Redacción de la Revista «Prevención del Tabaquismo», revista oficial del
Area de Tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR).
Ha sido Coorganizadora del I Encuentro Nacional de Mujeres en Apoyo al
Convenio Marco para el Control del Tabaco de la OMS (Córdoba 2003) y
Miembra del Grupo de Trabajo de la Tobacco Free Initiative de la OMS para
España.
M. Pau Mariné Salvador
Forma parte de la Unidad de Tabaquismo de la Corporació Sanitaria Clínic de
Barcelona, miembra de INWAT desde su inicio en España y colaboradora del
Grupo Impulsor de INWAT-España.
Sara Sánchez del Mazo
Graduada con honores en Ciencias Humanas por la Universidad de Waterloo
de Canadá. Es la coordinadora de la Red Internacional de Mujeres Contra el
Tabaquismo (www.inwat.org) y también la representante de INWAT a nivel
Europeo. Ha trabajado en el control del tabaco en varios organizaciones
durante ocho años. Las organizaciones incluyen: La Organización Panamericana de la Salud, dos communidades autómomas de Canadá y el Instituto
Nacional de Salud en Suecia. Es una de las editoras de la publicación
«Pasando la Pagina, Mujeres, Tabaco y el Futuro».
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
Situación actual del tabaquismo en las mujeres
Impacto en la salud de las mujeres. El tabaco es una causa creciente de mortalidad de
las mujeres en Europa. La mortalidad por cáncer de pulmón crece y en algunos países,
como Estados Unidos, ya supera la de cáncer de mama. Las mujeres desarrollan cáncer
de pulmón con niveles más bajos de consumo de tabaco comparado con el de los hombres. El tabaco impacta en todos los aspectos de la salud de las mujeres, incluyendo los
reproductivos, aumenta el riesgo de cáncer cervical, de problemas ginecológicos y de
anticipación de la menopausia y es una causa importante de desigualdad en la salud de
las mujeres.
Patrones y tendencias de consumo. El consumo de tabaco está creciendo entre las chicas de 15 años; en muchos países de Europa fuman igual o más que sus compañeros.
Entre varones y mujeres se aproximan los porcentajes de consumo.
Influencias al inicio de fumar y en la decisión de dejarlo. Chicos y chicas deciden comenzar a fumar tanto por razones similares como por distintas. Una vez enganchados se
encuentran diferencias específicas relacionadas con la percepción del cuerpo, el control
del apetito, la regulación del estado de ánimo y la autoestima.
Las mujeres fuman por razones bio-psico-sociales que dificultan su abandono: afrontar el
estrés, el aburrimiento, la frustración y la escasez de recursos.
La industria del tabaco se dirige específicamente a las mujeres de todas las edades y condición. Promociona y desarrolla productos pensados para resultar específicamente atractivos para las mujeres, y controla el precio porque determina la capacidad de elección de
las mujeres respecto a la conducta de fumar.
La International Network of women against tobacco (INWAT)
INWAT es creada en 1990 por mujeres líderes en control del tabaco, para encauzar la
necesidad de reenfocar los estudios y las acciones de promoción de la salud, de acuerdo
229
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
a los complejos y profundos componentes que caracterizan el consumo de tabaco femenino. También contribuye a reconducir las acciones para conseguir reducir la epidemia
tabáquica femenina y eliminar la exposición al humo de tabaco ajeno. Y está al servicio de
las mujeres que trabajan en control del tabaco, para aumentar su capacidad de liderazgo.
INWAT es necesaria. La epidemiología del tabaquismo presenta un fenómeno que se
observa a escala mundial en las últimas décadas y afecta de forma inversa a varones y a
mujeres: mientras los varones abandonan el consumo de tabaco, las mujeres lo incorporan. Este fenómeno no sólo ha desconcertado a quienes planifican y desarrollan programas de salud pública, también a quienes atienden a personas que consumen tabaco desde
las consultas médicas1.
Tomando en cuenta los últimos cien años, en numerosos países se observa la siguiente
tendencia. Durante la primera mitad del siglo fumar ha sido un comportamiento simbólicamente masculino. Las enfermedades asociadas a su consumo han compuesto un imaginario visual esencialmente masculino.
En la segunda mitad del siglo ocurren fenómenos que siguen una lógica en apariencia
contradictoria, mientras los varones abandonan el consumo de tabaco por motivos de
salud, las mujeres, a pesar de convivir con las devastadoras consecuencias del tabaco, por
otras complejas y profundas motivaciones, se incorporan masivamente al consumo de
tabaco. Es prioritario prevenir esta catástrofe epidémica.
Las patologías de carácter biológico asociadas al consumo de tabaco se resuelven
o canalizan en las consultas médicas en la medida que el sistema sanitario lo permite.
Las contradictorias dinámicas asociadas a la elección de consumir o dejar de consumir
tabaco vienen determinadas por distintas variables, unas visibles-perceptibles,
y otras invisibles o desapercibidas. Mientras algunas tienen el potencial de ser
convenientemente detectadas y canalizadas durante las consultas médicas, aunque
requieren un enfoque más amplio para obtener resultados satisfactorios, otras,
por su carácter estructural, corresponden al orden de responsabilidad política
o colectiva. Por ejemplo, la explotación de las mujeres no sólo en el marketing del
tabaco, también en la producción y venta del tabaco. Mantener el precio del tabaco
bajo, suele recaer en la explotación de la mano de obra femenina, mal pagada o gratuita. En los países en que los varones fuman más, la publicidad utiliza el reclamo
de chicas jóvenes para atraer y mantener a los clientes, que con mayor frecuencia son
varones.
230
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
INWAT es oportuna. En este contexto, la red INWAT, es una Red estratégica para
el trabajo en control del tabaco para las mujeres que desde distintas disciplinas
contribuyen en la salud agrupando los esfuerzos de quienes tenemos un compromiso claro con el reto de velar por la salud y el estatus de las mujeres en la
sociedad.
El desarrollo de INWAT ha permitido avanzar en la redefinición de la identidad de las
mujeres superando la errónea asociación entre la emancipación de una condición femenina oprimida y el consumo de tabaco. INWAT estimula el desarrollo de mujeres solventes que, sin renunciar a su naturaleza, avanzan al compás de las necesidades cambiantes
de la sociedad y, además, facilita que las mujeres redibujemos nuestra identidad de forma
que sea respetada, valorada íntegramente y no sólo por una función (presencial o sublimada) subordinada a intereses que en nada benefician a las mujeres.
Trayectoria de INWAT
El nacimiento, desarrollo y consolidación de INWAT van unidos a las conferencias internacionales y a todos los acontecimientos relevantes que sobre tabaco han tenido lugar en
las últimas dos décadas; su cronología configura la historia de INWAT.
Perth, Australia. Abril 1990. VII World Conference on Tobacco or Health (WCTOH). Las
participantes manifestamos nuestra frustración por la falta de intervenciones, de investigación y de intercambios de conocimiento y experiencias con perspectiva género en tabaco. También planteamos la necesidad de reconceptualizar los mensajes sobre tabaco y
salud en base a las necesidades de las mujeres de hoy. Fumar para las mujeres ha significado contar con un instrumento psicológico de apoyo que las ha hecho sentirse «libres
para decidir» y les ha permitido afrontar la opresión de un entorno asfixiante.
Se concertó una nueva reunión, para discutir la misión y las aspiraciones de la Red, redactando unas resoluciones y preparando el programa para una conferencia internacional
sobre mujeres y tabaco.
Se detectan como necesidades prioritarias contrarrestar el marketing y la promoción del
tabaco dirigida a las mujeres y desarrollar programas de prevención y de cesación específicos para mujeres.
Buenos Aires, Argentina. Abril 1992. VIII WCTOH. Durante la Asamblea la Junta provisional de INWAT presenta una propuesta de estatutos y se elige la primera Junta
Directiva, presidida por Deborah McLellan.
231
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
El plan de acción de INWAT incluye 2 objetivos: desarrollar un proyecto de investigación
cualitativa sobre mujeres y tabaco para publicar y divulgar en la siguiente WCTOH y celebrar una conferencia internacional.
Respecto a España, ante el fracaso por crear algún tipo de alianza, se solicita al presidente del comité organizador de la IX WCTOH conceda un tiempo y un espacio para
a participantes hispanohablantes con el objetivo de explorar la creación de un movimiento para la prevención del tabaco en España.
En octubre del mismo año en Irlanda del Norte se celebra la que sería la 1ª Conferencia
Internacional sobre Mujeres y Tabaco, coorganizada por INWAT, la UICC y la Ulster
Cancer Foundation. Fue la primera vez que mujeres de todo el mundo se reunieron
no sólo para hablar; de hecho ha sido considerada como la mejor y más productiva. Las
decisiones tomadas significaron una renovación de conceptos, planteamientos y acciones
a desarrollar. Por ejemplo, se constituyó un grupo de investigación para estudiar el
impacto del tabaquismo en las mujeres y las jóvenes de distintos países (Brasil, Nueva
Zelanda, España, Japón, EEUU, Indonesia, Tanzania, Estonia, Irlanda del Norte). La
metodología consiste en analizar entrevistas grabadas a mujeres acerca de la forma en
que el tabaco ha afectado sus vidas. El proyecto culmina en 1994 con la publicación de
Herstories2 (París, Francia. Octubre 1994. IX WCTOH). Esta vez, la organización solicita
a INWAT la realización de una sesión plenaria sobre mujeres y tabaco. La Asamblea de
INWAT aprueba los estatutos de la red y INWAT comienza a recoger los primeros frutos.
En el Primer encuentro de hispanoparlantes para explorar la necesidad de estructurar un
movimiento de prevención de tabaquismo3, asistieron personas de España y de diferentes países de Hispanoamérica. Los americanos, sorprendidos porque en España no existiera ninguna ONG, nos presentaron la experiencia de su organismo coordinador,
CLACTA, activo desde 1985. Los españoles estuvieron de acuerdo en desarrollar un
modelo de acción estructurado; como resultado se creó el Comité Nacional para la
Prevención del Tabaquismo (CNPT) en 1995 y la Societat Catalana para la Prevención del
Tabaquismo (SCaPT) en 1996.
Pekín, China. Agosto 1997. X WCTOH. Se celebran la asamblea y las elecciones de
INWAT. Margaretha Hanglund toma el relevo de Deborah McLellan.
Se organiza la red regional de INWAT- Europa y se comienza a esbozar un programa para
la primera conferencia europea sobre mujeres y tabaco organizada con la European
Network for Smoking Prevention (ENSP) en 19984.
232
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
Kobe, Japón. 1999. INWAT colabora en el programa de tabaco de la Conferencia
Internacional de la OMS sobre la Salud de las Mujeres. Gro Harlem Brundtland, Directora
general de la OMS expone un concepto potente e importante: que las mujeres y los niños
tienen derecho a la salud como una prerrogativa humana básica5.
La OMS crea la oficina de la Tobacco Free Initiative (TFI), con el mandato de hacer realidad un Convenio Marco de la OMS para el Control de Tabaco, el CMCT.
INWAT-Europa e INWAT-España se suman a la iniciativa de Gro Harlem Brundtland.
Chicago, USA. Agosto del 2000. XI WCTOH. INWAT colabora estrechamente en la organización e inaugura la entrega del PREMIO AL FOMENTO DE INWAT para promover el
liderazgo de las mujeres. Si mejora el liderazgo de las mujeres mejorará espectacularmente el patrimonio de conocimiento, experiencia y compromiso a disposición del control del tabaco y la salud pública. Las mujeres no sólo forman parte de la mitad de la
población, representan una clara mayoría en sectores como la salud, la educación y otros
que trabajan para reducir las enfermedades del tabaco6. La primera edición del premio se
otorga por su liderazgo, movilizando y formando en España a un colectivo altamente
fumador como son las enfermeras, a Cristina Martínez (miembro de INWAT), del Consell
d’Infermeria y de la SCaPT y que forma parte del consejo ejecutivo de la European Nurses
& Midwifes against Tobacco por España.
Johannesburgo, Sud África. Agosto 2002. II Cumbre Mundial de la Tierra. Las mujeres de
INWAT colaboran en la única iniciativa sobre tabaco del evento. La mesa redonda se articula en torno a los derechos humanos de las mujeres, el tabaco y el desarrollo sostenible.
El debate se centró en el liderazgo de las mujeres para avanzar en estos temas entrelazando agendas y estableciendo nuevas alianzas.
Ginebra, Suiza. 21 de mayo de 2003. La Asamblea Mundial de la Salud aprueba el
Convenio Marco de la OMS para control del Tabaco. Las negociaciones internacionales
duraron tres años y entre las numerosas perspectivas se integraron las aportaciones de
las alianzas internacionales de mujeres, las cuales crearon un cauce específico para asegurar que el texto incluyera la perspectiva de las mujeres.
El CMCT de la OMS y los Derechos de las Mujeres
• El Convenio Marco para el control del tabaco integra el análisis de género en la salud
pública.
233
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• Es el primer tratado específico y global de salud pública que beneficia la salud de las
mujeres.
• Incluye respuestas ante el alarmante aumento del consumo de diferentes formas de
tabaco entre las mujeres y chicas de todo el mundo.
• Establece la necesidad de incorporar a las mujeres en todos los niveles de decisión política y de implementación, y estimula el desarrollo de políticas de control del tabaco
con especificidad de género.
• El artículo 4 propone las medidas necesarias para desarrollar estrategias de control del
tabaco que consideren los riesgos específicos de género.
• Se vincula con el artículo 10 de la Convención para la Eliminación de todas las Formas
de Discriminación contra las mujeres (CEDAW). Las mujeres tienen derecho al acceso
a formación e información específica que asegure salud y bienestar para ellas y sus
familias. Además, tienen el derecho a condiciones de trabajo seguras y que protejan la
salud, por ejemplo, en lugares libres de humo de tabaco.
Helsinki, Finlandia. Agosto 2003. XII WCTOH. La Conferencia celebra la adopción del
CMCT de la OMS por la Asamblea Mundial de la Salud. INWAT tiene la oportunidad de
distribuir noticias a diario, organiza 5 mesas redondas, talleres pre-conferencia y una
rueda de prensa. El premio al Fomento de INWAT, es concedido en su segunda edición a
Ruth Roemer, abogada y profesora emérita de la Universidad de California, por haber
impulsado el CMCT de la OMS y por ser una de las más fervientes constructoras de
INWAT desde su inicio. INWAT-España presenta una ponencia acerca de la deshabituación de mujeres de mediana edad en una mesa redonda paralela.
Ottawa, Canadá. Noviembre 2005. La Research for International Tobacco Control y la
OMS organizan un seminario con el objetivo de estudiar y diseñar un instrumento que
asegure que la implementación de cada uno de los artículos del tratado incluya la perspectiva de género. El documento resultante se titula «Sifting the Evidence» y se encuentra en fase de publicación.
Washington, USA. Julio 2006. XII WCTOH. INWAT organiza 2 workshops, una rueda de
prensa, otorga 3 premios al fomento de INWAT, recibe 2 premios Luther Terry, divulga el
informe «Turning a New Leaf»7 y mantiene un espacio de exposición permanente. Se
celebran elecciones y se elige nueva presidenta, Lorraine Greaves.
INWAT acuerda desarrollar las redes regionales y promover el liderazgo de las mujeres
asumiendo responsabilidades y representatividad en control del tabaco.
234
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
Seminarios de INWAT-Europa: en busca de políticas de género
Aunque las tendencias de tabaquismo femenino difieren de un país a otro de Europa,
en lo que sí coinciden la mayoría de países europeos es en la falta de desarrollo de
políticas de control de tabaco dirigidas a cubrir las necesidades reales de las mujeres que
fuman. Los seminarios de INWAT-Europa han confirmado que existen diferencias consistentes de consumo entre hombres y mujeres y que no sólo depende del sexo, también
de la clase social. España se encuentra representada en la Junta ejecutiva de INWATEuropa.
Londres. 1999. ¿Parte de la solución? INWAT-Europa organiza un seminario en Londres
para examinar las políticas de género en Europa, y encuentra una falta de datos fundamental, tanto respecto a la recogida de datos longitudinales descriptivos de la historia del
consumo de tabaco de las mujeres en Europa, como en el ámbito de la investigación biomédica básica sobre el impacto del tabaco en la salud de las mujeres, lo cual dificulta formular políticas de género basadas en la evidencia. El informe del seminario, Part of the
solution? Tobacco Control Policies and Women8, destaca la importancia de renovar la
agenda de investigación bio-médica que explora el impacto observado en la salud de las
mujeres que fuman, y propone unas líneas de investigación prioritarias.
Berlín. 2002. En busca de soluciones. El encuentro se centró en las implicaciones de
género de las políticas específicas de control del tabaco9, como los espacios públicos y
privados libres de humo, políticas de precio e impuestos del tabaco, medios de comunicación e intervenciones comunitarias, marketing, apoyo a la deshabituación y construcción de alianzas. El informe, Searching for the solution: Women, smoking and inequalities in Europe, hace una propuesta de recomendaciones para hacer que la investigación y el diseño de políticas tengan verdadera sensibilidad de género.
Barcelona. 2005. Humo de tabaco ajeno. INWAT-España colabora en la organización del
tercer seminario. En él se revisa la temática del género y las políticas de espacios públicos libres de humo en Europa, así como la exposición al humo de tabaco en los hogares.
El informe resultante Humo de tabaco ajeno y mujeres en Europa10, revisa la aplastante evidencia de los efectos en la salud del tabaquismo y de respirar humo ajeno.
Reconoce que el CMCT renueva el enfoque y abre nuevas oportunidades a los gobiernos
para implementar investigación, programas y políticas que protejan la salud de las mujeres frente a la exposición al humo de tabaco ajeno. Plantea la realidad de que muchas
mujeres trabajan en lugares cargados de humo de tabaco, se encuentran sometidas por
235
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
las normas de poder establecidas en los hogares, y resignadas a creer que tienen poco o
nulo control para crear espacios libres de humo.
INWAT-España: Las españolas se unen a las europeas
A finales de los noventa, si bien las profesionales de la salud muestran una enérgica capacidad de trabajo y profesionalidad en sus respectivos campos, se encuentra a faltar en
el colectivo una conciencia de género a nivel individual que repercute en su actividad y
desarrollo profesional. Quieren ser útiles a toda costa y una clara conciencia de género
permitiría optimizar sus esfuerzos.
Impulsar el desarrollo de una red de mujeres y constituir alianzas formaba parte del proyecto de desarrollo de INWAT-Europa en España. Los primeros pasos comenzaron a finales de 1997.
INWAT se expresa, expone sus objetivos y sus actividades en jornadas de trabajo, conferencias, y a través de publicaciones11, 12, y medios de comunicación.
INWAT-España se vincula al Programa Mujer y Salud del Centro de Análisis y Programas
Sanitarios (CAPS) y gradualmente se adhieren mujeres activas en prevención y cesación
del tabaco procedentes de la mayoría de Comunidades Autónomas, alcanzando uno de los
mayores porcentajes de inscritas en la red mundial.
En 1999, INWAT-España avanza en la construcción de alianzas, mediante un contrato con
el Institut Català de la Dona para divulgar la Red por Cataluña, que incluía:
1. Programa de información sobre tabaquismo dirigido a mujeres. El contenido estaba
basado en: la elección de fumar versus la elección de dejarlo; intervención preventiva
versus de deshabituación, incluyendo la protección de la exposición al humo ajeno en
la infancia, personas no fumadoras y ex fumadoras; evaluación de la legislación; el
liderazgo de las mujeres en el mundo, con el objetivo de divulgar lo que hacen las
mujeres en Europa y en el mundo; el papel de INWAT y que podemos hacer nosotras
en Cataluña.
2. Seminario de Formación para Formadoras. Septiembre de 1999. Dirigido a profesionales y a feministas de la salud de toda Cataluña activas en tabaquismo.
El objetivo del seminario estaba orientado a construir alianzas involucrando a las feministas de la salud para intercambiar bagajes y desarrollar INWAT en Cataluña, junto al
programa Dona, salut i qualitat de vida del CAPS.
236
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
3. Traducción al catalán de Big Tobacco and Women13, que recoge un extracto de
los documentos secretos de la industria tabaquera específicos de cómo atraer a las
mujeres.
A principios del año 2001, INWAT-España tiene la oportunidad de ampliar su capacidad
de resonancia colaborando en la campaña mediática: «Tobacco kills, don’t be duped» («El
tabaco mata, no te dejes engañar»)14, dando a conocer a la población la necesidad de
políticas de control del tabaco e informando sobre la negociación de la convención de la
OMS para lograrlo15, 16.
Córdoba. Febrero 2003. I Encuentro Estatal de Mujeres en Apoyo del Convenio Marco
para el Control del Tabaco de la OMS. INWAT-España organiza este encuentro con el
objetivo de estimular el liderazgo de las mujeres activas en control del tabaco17 y a las
feministas de la salud18 de cara a la inminente aprobación del tratado y, aún más importante, su posterior implementación en España. Este encuentro forma parte del contrato
con el programa «Tobacco kills, don’t be duped» de la TFI y la oficina de comunicación
de la OMS.
En la reunión hubo tres puntos importantes: Conocer el Convenio Marco y sus puntos
clave, desarrollar el liderazgo de las Mujeres para que puedan contribuir en cada
momento del proceso y la redacción de un Manifiesto de las mujeres en apoyo del
CMCT.
El encuentro se estructuró en cuatro sesiones de trabajo. Tras una presentación de las
participantes, la primera mesa trató de la Desnormalización: publicidad y medios de
comunicación, empaquetado de tabaco y espacios públicos. La siguiente, Las
mujeres nos organizamos. ¿Qué acordamos?: el liderazgo de las mujeres desde un
enfoque feminológico; descripción de INWAT; propuestas de cambio basadas en
las diferencias de género;
evaluación del proceso y propuesta de futuro.
Finalmente se redactó y aprobó el Manifiesto de las mujeres, en base a las exposiciones, discusiones y el debate ocurrido durante las cuatro sesiones de trabajo. El
Manifiesto de Córdoba, recoge el compromiso de las mujeres allí reunidas de difundir
el contenido del CMCT, instar a las autoridades españolas e internacionales a suscribir
dicho Convenio. Poner nuestros conocimientos al servicio de la sociedad para conseguir un mundo sin tabaco. Velar por la coherencia en las decisiones de salud pública
que afectan a la población, para que siempre prevalezca el valor de la salud sobre el
valor comercial del producto. Crear y promover estrategias específicas para la preven237
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ción y el tratamiento del tabaquismo entre las mujeres. Promover reuniones a nivel
nacional e internacional para poner en común logros y experiencias en el camino que
estamos desarrollando. Conectar con redes de mujeres en todo el mundo, creando y
ampliando redes para conseguir estos objetivos.
Zaragoza, Noviembre 2003. III Congreso CNPT. La organización ofrece una mesa en
sesión paralela para la reunión de INWAT-España. Acordamos organizar el II encuentro
en Valencia.
Valencia. Mayo 2004. En la reunión de INWAT-España se preparan los contenidos de
la sesión paralela y elaborar recomendaciones para que sean tenidas en cuenta en el
IV Congreso del CNPT y futuros eventos. Se conviene que la mesa redonda desarrolle una
238
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
ponencia facilitadora sobre la integración de la perspectiva de género en la prevención
del tabaco.
Barcelona. Noviembre 2004. IV Congreso CNPT. INWAT-España presenta una ponencia
preparada en función de los acuerdos de la reunión de Valencia y revisada por el grupo
de trabajo de INWAT-España. Se expone un modelo completo que incluye conceptos concurrentes como la definición de sexo/género, los factores sociales, el estatus de las mujeres, la distribución del trabajo y una perspectiva simbólica entre todo eso y el tabaquismo femenino.
INWAT-España acuerda que necesitamos seguir trabajando para conseguir un sistema
equitativo y democrático. Debemos seguir desarrollando solidaridad intra-género para
afrontar mejor los obstáculos y promover las contribuciones de las mujeres reforzando la
agenda de la salud pública, especialmente en este momento en que crece la epidemia
femenina y las desigualdades en tabaco y salud.
Año 2005. España ratifica el CMCT de la OMS. El año 2005 comienza en España con la
noticia de la ratificación del CMCT y la preparación de nueva legislación. INWAT-España
lo señala como un reto de la salud pública española en 2005 y aboga por definir e implementar políticas de reducción de la epidemia tabáquica y estructurar sistemas de comunicación para asegurar actuaciones que también sean efectivas para las mujeres. Cada
medida que se lleve a cabo debe implicar la perspectiva y participación de las mujeres
como iguales, especialmente ahora, tras ratificar el del CMCT de la OMS, que inicia el proceso de implementación.
Girona. Marzo 2005. V Reunión de Invierno del Área de Tabaquismo. SEPAR. INWATEspaña interviene en una mesa redonda con una ponencia sobre la Red española.
Enero 2006. Implementación de la Ley 28/2005 en España. El 1 de enero de 2006 entra
en vigor la Ley 28/2005. La monitorización de las tendencias de consumo muestra un descenso de las mujeres fumadoras en España. Si bien la exposición al humo de tabaco ajeno
sigue siendo preocupante en los locales de ocio y de restauración donde no se ha prohibido fumar19. En noviembre, el Colegio Oficial de Médicos de Barcelona y La Vanguardia establecen una línea de colaboración para concienciar a la sociedad de determinados
retos de la salud pública mundial. La primera edición del FORUM se dedica a TABAQUISME I SALUT. Se presenta la ponencia Impacte de l’hàbit tabàquic en l’individu i
la Societat. Conseqüències, incluyendo las aportaciones de INWAT.
2007. Se reorganiza el grupo impulsor de INWAT-España.
239
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Para qué sirve INWAT
La función principal de INWAT consiste en recoger y distribuir información sobre mujeres y tabaco, a escala global. Comparte estrategias para contrarrestar la promoción y la
publicidad del tabaco. Apoya que los programas específicos de prevención, deshabituación y de control del tabaco se desarrollen con enfoque de género. Proporciona contactos individuales e institucionales, principalmente de mujeres especializadas en control
del tabaco. Asesora en la organización y planificación de conferencias sobre control del
tabaco. Colabora en el desarrollo de publicaciones. Y promueve el liderazgo de las mujeres en el campo del control del tabaco.
La web de INWAT www.inwat.org ha evolucionado hasta ocupar la centralidad de la red.
Cada mes recibe unas 3.000 entradas. En ella se encuentran todos los informes y documentos relevantes, junto a los datos por países, que facilitan el trabajo con perspectiva de
género a las miembros de INWAT. También incluye la revista trimestral The Net. Esta
revista electrónica está abierta a recibir contribuciones, sólo hay que enviar un e-mail a
[email protected] describiendo una propuesta que, además de actual, refleje la realidad de
las mujeres con relación al tabaco. El Comité ejecutivo de INWAT recibe y revisa las propuestas, que en ningún caso serán remuneradas.
INWAT ha desplegado tres redes regionales INWAT-Europa, INWAT-Australasia e INWATIbero-América y se ha expandido pasando de las 60 personas que se inscribieron en su
fundación a las 1.600 actuales, procedentes de unos 100 países.
Principales logros de INWAT:
• Ha impulsado la agenda de Investigación y formación sobre mujeres y tabaco.
• Ha promovido la inserción de la perspectiva de género en la agenda internacional de
control del tabaco.
• Ha contribuido en la redacción del Convenio Marco para el Control del Tabaco: el
preámbulo considera la realidad de las mujeres y las niñas.
• Ha demostrado la utilidad del Análisis de Género en las políticas de control del tabaco.
• Ha conseguido que se incrementen tanto las publicaciones sobre los efectos del tabaco
en la vida de las mujeres, como los programas y políticas con perspectiva de género
para eliminar su uso.
• Ha estimulado la incorporación de la perspectiva de género en diferentes tipos de
publicaciones: artículos de revistas, divulgación…
240
Inwatinternational Network of women against tobacco / Red Internacional de Mujeres Frente al Tabaco
INWAT encara el futuro. Pasando página
En julio del 2006, Lorraine Greaves toma el relevo de Margareta Haglund en la presidencia de INWAT, mientras se publica y divulga Turning a New Leaf: Women, Tobacco and
the Future19. El documento compila el conocimiento, la experiencia y la acción de mujeres de todo el mundo. Expone los múltiples y complejos retos y ofrece directrices para
desarrollar políticas, investigación, y programas ya sea desde el movimiento del control
del tabaco o el de la salud de las mujeres. El documento concluye con una serie de aportaciones y reflexiones para avanzar con firmeza y rigor en la reducción de la epidemia.
Pueden resumirse en tres puntos:
• Mejorar el estatus de las mujeres de todas las edades. Las políticas que mejoran el estatus social y económico de las mujeres repercuten en su salud. Para las mujeres que
fuman, las políticas económicas, sociales y del hogar pueden reducir la vulnerabilidad
a fumar debido al estrés, a las dobles o triples jornadas de trabajo o a afrontar solas la
maternidad.
• Desarrollar programas y políticas verdaderamente completas de control del tabaco que
entrelacen salud, sociedad y economía asegurando innovaciones relevantes basadas en
la igualdad de género. La agenda debe vincular la salud con los derechos humanos y la
justicia social. Un aspecto crucial a considerar por el movimiento de control del tabaco
es vincular su agenda con la de la salud de las mujeres, respetando el objetivo de empoderar a las mujeres.
• Utilizar el Convenio Marco para el Control del tabaco como instrumento crucial para
conseguir avanzar en la equidad de género mientras se reduce el consumo de tabaco.
Durante la Segunda Conferencia de las Partes (COP2) en junio-julio del 2007, en
Bangkok, INWAT ha organizado un seminario dirigido a las delegaciones de los gobiernos
sobre cómo incorporar la perspectiva de género en el Convenio Marco.
241
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Bibliografía
1. Hernández del Rey, I; Romero Palacios PJ; et al. Tabaquismo en la mujer. Revisión y estrategias futuras. Prev Tab 2000;2(1): 45-54
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Karen Slama. Plenum press. New York. 1995.
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European Report. 1999. Centre de Recherche et d’Information des Organisarions de Consommateurs. International Agency for Research on Cancer.
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Century. WHO/Johns Hopkins School of Public Health. 2001.
6. The Net. The first INWAT Award: Promoting the leadership of women. INWAT. American
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7. Greaves L, Jategaonkar N,& Sanchez S. (eds) Turning a New Leaf: Women, Tobacco and the
Future. British Columbia Centre of Excelente for Women’s health (BCCEWH) and internacional
network of Women against Tobacco (INWAT). Vancouver: BCCWH, 2006. www.inwat.org
www.bccewh.bc.ca
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Education Authority; 1999.
9. Bostock,Y. Searching for the solution: women, smoking and inequalities in Europe.
London:INWAT-Europe/ Health Development Agency; 2003.
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against Tobacco-Europe- (INWAT-Europa); 2006.
11. Marin Tuyà D. El humo que ciega tu mente. Editorial. Med Clin (Barc) 2001; 116: 375-376.
12. Marín Tuyà D. Construyendo una estrategia global de salud pública para el control del tabaco. Editorial. Prev Tab 2002 4(2): 57-59.
13. ASH&CRC. Les tabaqueras i les dones. Allò que revelen els documents confidencials de la
industria del tabac. 1998. Editat per INWAT-Europa i ICD, setembre 1999.
14. Marín Tuyà D. La campaña global de la OMS en apoyo del Tratado de tabaco. Prev Tab 2003;
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15. Marín Tuyà D. Construyendo una estrategia global de salud pública para control del tabaco.(editorial). Prev Tab 2002; 4: 57-9.
16. Marín Tuya, D Convención de Ginebra para el control del tabaco: la salud prevalece sobre el
producto. Editorial. Med Clin (Barc) 2003; 121 (7): 253-5.
17. Nerín I, Jané M. I encuentro Nacional de mujeres en apoyo del Convenio Marco para el control del tabaco. Prev Tab 2003 5 (2): 151-158.
18. Taboada, L. Juntas contra el tabaco, también en España. Prev Tab; 5(2): 108-113.
19. Greaves L, Jategaonkar N, & Sanchez S. (eds) Turning a New Leaf: Women, Tobacco and the
Future. British Columbia Centre of Excelente for Women’s health (BCCEWH) and internacional
network of Women against Tobacco (INWAT). Vancouver: BCCWH, 2006. www.inwat.org
www.bccewh.bc.ca
242
capítulo 15
Políticas de control del
tabaquismo en las mujeres
Mireia Jané Checa [1]
Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Barcelona. Especialista
en Medicina Preventiva y Salud Pública. Research Fellow por el Fitzwilliam
College de la Universidad de Cambridge. Master of Science por la Universidad
de Londres con un trabajo de investigación sobre política sanitaria en tabaquismo y mujeres. Public Health Diploma por la London School of Hygiene and
Tropical Medicine. Ha participado en programas de intervención comunitaria
para prevenir el tabaquismo en adolescentes y embarazadas desde el Instituto
Municipal de Salud Pública de Barcelona. Ha coordinado el Informe Técnico
para profesionales sanitarios sobre Tabaco y Mujeres en Catalunya. En la
actualidad trabaja en el Programa de Salud Maternoinfantil de la Dirección
General de Salud Pública del Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya. Tesis doctoral sobre: «El consumo de tabaco light y el tabaquismo
en mujeres, grupos profesionales y embarazadas: hacia un marco operativo de
la política de género en Catalunya».
1 Dirección General de Salud Pública.
▼
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Isabel Nerín de la Puerta [2]
Doctora en Medicina. Especialista en Neumología y Medicina Familiar y
Comunitaria. Profesora del Departamento de Medicina y Psiquiatría en la
Facultad de Medicina de la Universidad de Zaragoza. Coordinadora de la
Unidad de Tabaquismo FMZ –Facultad de Medicina de Zaragoza– de la
Universidad de Zaragoza. Principal línea de investigación: Tabaquismo y en
particular aspectos del Tabaquismo en las mujeres. Investigadora principal en
varios proyectos de investigación sobre Tabaquismo y directora de varias Tesis
Doctorales sobre tabaquismo en la Universidad de Zaragoza. Socia a título
personal del Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo (CNPT).
Coordinadora del grupo de trabajo «Mujer y Tabaco» del CNPT.
Teresa Salvador Llivina [3]
Psicóloga (Universitat de Barcelona). Tesis de licenciatura (Universitat Autònoma
de Barcelona), con un estudio experimental controlado a doble ciego sobre tratamiento del tabaquismo. En 1981 puso en marcha y dirigió -hasta 1988- el primer centro público de tratamiento del tabaquismo abierto en España (inicialmente en el Servicio de Neumología del Hospital Clínic i Provincial de
Barcelona, y posteriormente integrado en el Institut Català de la Salut de la
Generalitat de Catalunya). En 1983 y 1984 fue Consultora de la Unidad de
Educación para la Salud de la OMS (Sede de la Oficina Europea de la OMS,
Copenague). Desde 1989 a 2003 dirigió el Centro de Estudios Sobre
Promoción de la Salud (CEPS). Desde 1992 hasta la actualidad viene realizando diversos trabajos como consultora en la Promoción de la Salud para: la
Comisión Europea; el Observatorio Europeo de Drogas y Toxicomanías de la
Unión Europea (Lisboa); Naciones Unidas (Viena); Ministerio de Sanidad y
Consumo y diversas CCAA. En 1988 le fue concedida la Medalla de Oro de
la OMS en el 40 Aniversario de esta institución de Naciones Unidas.
2 Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza.
3 Estudios y Consultoría en Promoción de la Salud.
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
Introducción
Las políticas de control del tabaquismo para que sean efectivas han de basarse en un
marco global de control del tabaco que junto con medidas de prevención y ayuda a la
cesación se dirijan principalmente a cubrir tres objetivos:
– La prevención del inicio del consumo de tabaco por parte de los y las jóvenes.
– La asistencia para aquellas personas que desean dejar de fumar.
– La protección de toda la población frente al humo ambiental del tabaco (HAT).
En el caso de las mujeres todas las políticas que se comentarán a continuación han de
incorporar los aspectos específicos de género explicados en otros capítulos del libro y
tener en cuenta las especificidades de cada grupo de edad, colectivo o procedencia.
Este capítulo, previa breve descripción de la legislación anterior a la Ley 28/2005 que
marca un punto de inflexión importante en el marco global de control del tabaquismo1 y
que por primera vez introduce la necesidad de incluir la perspectiva de género en todas
las actuaciones como veremos más adelante, pretende resumir el conjunto de medidas
necesarias y efectivas en el control del tabaquismo en los distintos grupos que integran
la población de mujeres en su conjunto.
Marco global de control del tabaquismo
Aunque la evolución de la prevalencia del tabaquismo en las mujeres en España ya se ha
tratado en profundidad en otro capítulo, en la presente revisión sobre la necesidad y
características de las políticas de control en España, queremos recordar los aspectos de
consumo de tabaco por parte de las mujeres que hacen incuestionable la adopción de una
política preventiva sensible a las desigualdades de género y a las diferencias de sexo.
Hoy en España fuma el 27% de las mujeres, dato que resulta engañoso al incluir todos los
rangos de edad. Debido a la influencia que tiene, y ha tenido, el contexto sociocultural en
la incorporación de la mujer al consumo de tabaco, apenas un 2% de las mujeres españolas mayores de 65 años fuma, mientras que el 43,5% de las mujeres entre 25 y 44 años
son fumadoras. Por otro lado se observan factores altamente preocupantes, en especial:
245
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
el estancamiento de la edad de inicio al consumo a una edad muy temprana (Tabla I); el
mantenimiento de altos índices de tabaquismo entre la población adolescente en nuestro
país (Tabla II); y la mayor prevalencia del tabaquismo entre las adolescentes españolas
en relación a la prevalencia que presentan los adolescentes de su misma edad, aspecto
que tampoco ha mejorado durante la última década (Tabla III).
Tabla I. Evolución de la edad media de inicio al consumo de tabaco en estudiantes de
Enseñanza Secundaria (España, 1994-2004)
Tabaco
1994
1996
1998
2000
2002
2004
13,9
13,3
13,2
13,1
13,1
13,2
Fuente: Encuesta sobre Drogas a población Escolar, 1994-2002; Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad
y Consumo, 2004.
Tabla II. Evolución del porcentaje de estudiantes de Enseñanza Secundaria que consumen tabaco (España, 1994-2004).
1994
1996
1998
2000
2002
2004
Prevalencia de consumo de tabaco
alguna vez en la vida
60,6
64,4
63,4
61,8
59,8
60,4
Prevalencia de consumo de tabaco
en los últimos 30 días
31,1
32,5
31,9
32,1
29,4
37,4
Fuente: Encuesta sobre Drogas a población Escolar, 1994-2002; Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad
y Consumo, 2004.
Tabla III. Evolución diferenciada por sexo del porcentaje de estudiantes de Enseñanza
Secundaria que consumen tabaco (España, 1994-2004).
1994
H
M
1996
H
M
1998
H
M
2000
H
M
2002
H
M
2004
H
M
Consume tabaco
alguna vez en la vida
56,0 65,1 56,9 69,4 57,4 68,5 57,1 66,7 54,6 64,7 56,6 64,1
Fuente: Encuesta sobre Drogas a población Escolar, 1994-2002; Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias. Madrid: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad
y Consumo, 2004.
246
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
Para que las distintas intervenciones de prevención y asistencia en relación al tabaquismo desarrolladas desde distintos sectores de la intervención sociosanitaria vean incrementada su efectividad, es esencial la existencia de un marco político global de control
del tabaco y de los factores que promueven su consumo. En este sentido las políticas han
evolucionado a lo largo del tiempo de forma favorable según se tiene en cuenta el sexo
de la población fumadora, el clima social existente y la evidencia sobre los efectos del
tabaco en la salud (tabla IV).
Tabla IV. Evolución histórica de aspectos sociales relacionados con la epidemia tabáquica a lo largo del siglo XX y principios del XXI.
Población fumadora
Clima social
Políticas de
control y prevención
Evidencia de los
efectos sobre la salud
Hombres
A favor del consumo
–
–
Hombres/inicio en las mujeres
A favor del consumo
–
+
Hombres y mujeres
Ambivalencia débil
+
++
Hombres y mujeres
Fuerte ambivalencia
++
++++
Mujeres y hombres
En contra del consumo
+++
++++
El marco global de control del tabaco permite la protección de los derechos constitucionales a la salud, a la información, al disfrute de un medioambiente más saludable, tanto a
las personas que fuman como de quienes nunca han fumado o han dejado de fumar, así
como a medidas de prevención y asistencia sensibles a los aspectos de género.
Para garantizar este enfoque integral, el marco político para el control del tabaquismo
debe estar integrado por:
a) Medidas legales, como: previsiones legales que garanticen la protección de toda la
población frente a los riesgos de la exposición al HAT; actuaciones de protección de
la población, y en especial de la población femenina, frente a las múltiples estrategias
de promoción del uso del tabaco; disminución de la accesibilidad del tabaco (disminución y control de los puntos de venta); medidas favorecedoras de la disminución de
la disponibilidad (medidas fiscales).
b) Medidas que permitan a la población disponer de mayor control de factores –como
el tabaquismo– que ponen en grave riesgo su salud (empoderamiento), tales como
medidas informativas y de sensibilización; programas educativos; y actuaciones de
247
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
promoción y apoyo al movimiento asociativo frente al tabaquismo, y en el caso que
nos ocupa al movimiento asociativo preocupado por la equiparación social y sanitaria
de los derechos de la mujer.
c) Medidas asistenciales, es decir, actuaciones de promoción y apoyo de la cesación
tabáquica que atiendan y sean sensibles a las necesidades de género, en especial para
los grupos de mujeres más jóvenes, y aquellos integrados por mujeres en situación de
alto riesgo sanitario y social.
d) Medidas de seguimiento y monitorización, tales como programas de investigación
en los que se incluya una perspectiva de género y evaluación a corto, medio y largo
plazo de las medidas adoptadas.
Legislación
A lo largo de los años en España se ha ido desarrollando un marco legal regulador de diferentes aspectos relativos a la comercialización, promoción y consumo de tabaco. Este
proceso, que se inició a principios de los años 80, se vio reforzado con la entrada de
España en la Unión Europea. Así, mediante la transposición de directivas europeas y a
través de la puesta en marcha de documentos como el Convenio Marco de Control del
Tabaquismo, que establece las bases para la implementación de medidas universales en
este ámbito y que defiende la importancia del protagonismo de las mujeres en el tema del
tabaco2, se llegó a la Ley 28/20053, de 26 de diciembre, «de medidas sanitarias frente
al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad
de los productos del tabaco».
Así, y citando sólo las más importantes, se han ido desarrollando las siguientes medidas
legales de ámbito nacional:
– El Real Decreto 192/1988 de 4 de marzo «sobre limitaciones en la venta y uso de
tabaco para la protección de la salud de la población». Se trata de una previsión
legal que consideró por primera vez alguna medida de protección dirigida a mujeres,
aunque no por el hecho intrínseco de serlo, sino en su condición de futuras madres,
concretamente introdujo la prohibición de fumar en centros laborales donde trabajasen mujeres embarazadas.
– El Real Decreto 486/1997 de 14 de abril de 1997 «por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo». En este texto no
hay mención alguna a aspectos diferenciales de sexo ni tampoco perspectiva de género.
248
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
– El Real decreto 1293/1999 de 23 de julio «sobre limitaciones en la venta y uso del
tabaco para protección de la salud de la población». Amplía la prohibición de fumar
en medios de transporte colectivo. Se regula en: todos los vehículos o medios de transporte colectivo urbano e interurbano, aviones comerciales, transporte ferroviario y
marítimo, transporte escolar y de personas enfermas.
– El Real Decreto 1079/2002 de 18 de octubre por el cual «se regulan los contenidos
máximos de nicotina, alquitrán y monóxido de carbono de los cigarrillos, el etiquetado de los productos de tabaco, así como las medidas relativas a ingredientes y denominaciones de los productos de tabaco»; en este último decreto se prohíbe la utilización de nombres, marcas, imágenes u otros signos que puedan sugerir que
un determinado producto de tabaco sea menos nocivo para la salud como por ejemplo
«light» o «mild»4. Dichos productos, como ya se ha comentado en otros capítulos del
libro, se diseñaron, comercializaron y promocionaron para expandir y consolidar especialmente el consumo de tabaco por las mujeres.
– La Ley 28/20053, de 26 de diciembre, «de medidas sanitarias frente al tabaquismo y reguladora de la venta, el suministro, el consumo y la publicidad de los productos del tabaco».
Se trata de la primera ley relacionada con el control del tabaquismo que contempla y
señala explícitamente la necesidad de incorporar la perspectiva de género en todas las
estrategias que se lleven a cabo para controlar el tabaquismo y reconoce que «el fenómeno del tabaquismo no se manifiesta de igual manera en hombres y mujeres….». La ley
contiene otros aspectos como la disminución y el mayor control de los puntos autorizados de venta de tabaco; la prohibición total de fumar en los centros de trabajo públicos o
privados (a excepción de los que integrados en los sectores del ocio y la restauración); la
prohibición total de fumar en los centros sanitarios y docentes, centros comerciales, etc.;
y la prohibición total de cualquier forma de publicidad, promoción y patrocinio de tabaco.
Se trata además de una ley que cuenta con un elevado grado de soporte social, y en
este sentido hay que destacar que las mujeres parecen más receptivas y sensibles a la
necesidad de su entrada en vigor y aplicación. Así, según datos muy recientes proporcionados por la «Encuesta sobre conocimientos, actitudes, creencias y conductas en
relación al consumo de tabaco» realizada por el Comité Nacional para la Prevención del
Tabaquismo (CNPT)5 llevada a cabo en diciembre de 2006, las mujeres estarían más de
acuerdo con la nueva legislación que los hombres (un 70,3% de las mujeres versus un
66,5% de los hombres estaría de acuerdo con ella).
249
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Protección del derecho a la salud de las mujeres,
con independencia de si fuman o no
A partir del momento en que la International Agency for Research on Cancer (IARC)*,
demuestra una asociación estadísticamente significativa entre la exposición al humo
ambiental del tabaco (HAT) en las personas que no fuman y el desarrollo de cáncer de
pulmón, y establece un incremento del riesgo relativo de entre el 20 al 30%6 para aquellas que conviven con otra persona que fuma, se hace explícito el requerimento de proteger a quienes no fuman de la exposición al HAT.
Se hace por lo tanto necesario que todos los lugares públicos cerrados, y en especial
todos los centros de trabajo, sean espacios realmente libres de humo, no sólo para proteger la salud de las personas que no fuman, sino también para difundir el mensaje social
de la incompatibilidad entre consumo de tabaco y salud, así como para facilitar la cesación tabáquica7. Asimismo, es a partir de entonces que la ampliación real de los espacios
públicos cerrados sin humo se considera un aspecto prioritario para la política de prevención del tabaquismo en España8.
Los distintos motivos que favorecen la implementación de una política libre de humo en
el centro de trabajo no sólo estarían relacionados con la salud de sus trabajadores sino
también con otros aspectos íntimamente ligados al coste que suponen para la empresa:
las bajas por enfermedad, el absentismo laboral, los accidentes laborales, y en consecuencia la pérdida de productividad. Hoy por hoy, con la ley 28/2005 que ya se ha comentado, se prohíbe fumar en todos los centros de trabajo públicos o privados, a excepción
de los relacionados con el ocio y la hostelería, sectores en los que, por cierto, trabaja un
mayor porcentaje de mujeres que de hombres (un 53%, para el caso de la hostelería)9.
Los estudios que han analizado el efecto de estas políticas restrictivas han concluído que
son sobre todo efectivas para reducir la prevalencia del tabaquismo y también para disminuir el consumo diario de cigarrillos10. En cuanto al efecto diferencial de género que
representa la implementación de estas políticas en lugares públicos parecería ser, a juzgar por diversas evaluaciones realizadas en países anglosajones, que los varones disminuyen su consumo de forma más mayoritaria que las mujeres, aunque todavía se requeriría una mayor investigación del problema, pues aparecen resultados divergentes según
el lugar público analizado10, 11, 12.
* Agencia de investigación de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
250
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
Para que las políticas dirigidas a la creación de lugares públicos y de trabajo libres de
humo tengan éxito es necesario, por no decir imprescindible, que a parte de implementarse sobre poblaciones altamente informadas sobre los efectos secundarios del la exposición al humo ambiental del tabaco, éstas posean un alto grado de apoyo y de aceptabilidad social, que en países como el nuestro están en franco incremento últimamente
y, como ya hemos comentado es especialmente alta la aceptabilidad en el caso de las
mujeres5.
Control del producto, de su accesibilidad y disponibilidad
Control de las estrategias de promoción
La publicidad, promoción y el patrocinio del tabaco y otros productos relacionados, ha
sido y es uno de los factores que más han incidido en la expansión y el mantenimiento del
tabaquismo en todo el mundo. Su prohibición es un aspecto decisivo en cualquier política de prevención y control del tabaquismo, pues las estrategias de promoción han contribuido de forma sensible a que la epidemia del tabaquismo se siga manteniendo a pesar
del conocimiento actual del problema, a pesar del incremento de la mortalidad entre la
población fumadora, y a pesar del incremento constante de la proporción de personas
que han dejado de fumar a lo largo de las últimas décadas.
Para ser efectiva, la prohibición de la promoción del tabaco debe ser total, pues las restricciones parciales obtienen un impacto reducido al permitir a las compañías tabacaleras la utilización de distintas estrategias promocionales, especialmente dirigidas a la
población más joven y a las mujeres.
En revisiones sistemáticas de estudios que han evaluado las distintas intervenciones dirigidas a la prohibición de la publicidad se han obtenido resultados mixtos, pues pocos de
ellos diferenciaban claramente si dichas intervenciones eran totales o parciales. En resumen, se ha estimado que las restricciones totales de la publicidad podrían llegar a reducir el tabaquismo hasta en un 6% en los países desarrollados; dicho porcentaje, aunque
aparentemente modesto, puede tener un impacto importante en salud pública13. Diversos
análisis han puesto de manifiesto que si la prohibición de la publicidad se acompañara de
políticas de incremento de los precios del tabaco, el porcentaje de reducción del tabaquismo sería mucho mayor13.
Las estrategias de publicidad y promoción han centrado sus esfuerzos en responder de
forma eficaz a las necesidades de los grupos de población más vulnerables. Así:
251
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• Ante los/las niños/as y adolescentes se presenta al cigarrillo como símbolo de liberación frente a las prohibiciones impuestas por el mundo adulto, símbolo de iniciación a
la vida adulta y señal de madurez y personalidad propias, asociado al buen estado físico y óptimo rendimiento deportivo, símbolo de sociabilidad, cordialidad, desinhibición,
así como herramienta eficaz para asegurar el éxito en las relaciones de pareja o de
sexos en general.
• Ante las mujeres se presenta al cigarrillo como símbolo de igualdad entre hombres y
mujeres, de liberación y poder para las mujeres jóvenes y adolescentes, de triunfo en
el mundo laboral, de placer, de capacidad de seducción y éxito en la vida, así como un
eficaz medio para combatir el estrés.
• Ante los grupos sociales más desfavorecidos se presenta al cigarrillo como símbolo de
alto status económico, de éxito en la vida y de modernidad.
Negar que los mensajes publicitarios del tabaco no están específicamente pensados para
atraer el interés y la posterior fidelidad de estas poblaciones diana, es simple retórica, tan
indefendible como intentar mantener que los anuncios de detergentes para la limpieza
doméstica se dirigen a altos ejecutivos.
Paralelamente, en este momento en que los gobiernos de la mayoría de los países
desarrollados están prohibiendo la publicidad del tabaco, la industria busca nuevas y más
sofisticadas formas de publicidad encubierta o indirecta. En España durante los años
inmediatamente anteriores a la entrada en vigor de la Ley 28/2005, la industria incrementó el presupuesto dedicado a la promoción de sus productos a través de la publicidad
directa y del patrocinio de las actividades más atractivas para la población infantil y adolescente.
Al igual que en otros países, también en España la industria tabacalera se ha preparado
para la entrada en vigor de la ley que prohíbe la promoción del tabaco, reforzando su
potencial de influencia en otros sectores al diversificar sus actividades e introducirse en
otros sectores de producción, como son la alimentación, la perfumería y la moda. Esta
estrategia ha incrementado su posición de fuerza sobre los medios de comunicación con
los que contrata la publicidad de sus productos. Durante los últimos años, la OMS ha
documentado las presiones que ejerce la industria para eliminar el apoyo de los medios
de comunicación a la información sobre los problemas causados por el tabaco. En diversos países, este alarde de poder frente a los medios de comunicación de masas se traduce en la suspensión de contratos publicitarios millonarios, en la censura o alteración de
252
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
artículos periodísticos, en la imposición de determinados columnistas comprados por la
industria, y otras exigencias diversas.
En los años inmediatamente anteriores a la ley 28/2005, la industria tabacalera gastó en
publicidad directa más que cualquier otro sector líder del mercado (automóviles, productos de limpieza, alimentación y perfumería). Ello no quiere decir, sin embargo, que la
supresión de la publicidad del tabaco significara la quiebra de las agencias publicitarias o
de los medios de comunicación que aceptan este tipo de publicidad. En España por ejemplo, en 1988 el gasto publicitario invertido en publicidad directa del tabaco representó
tan sólo el 1,3 por 100 del gasto total en publicidad invertido en nuestro país. En Europa
este gasto significó, también en ese mismo año, un 1,6 por cien del gasto publicitario
total14.
De acuerdo a datos disponibles provenientes de distintos países, existe ya suficiente
evidencia sobre el efecto disuasor del consumo imputable a la supresión total de la
publicidad de tabaco. En todos los países donde se ha aplicado una ley de prohibición
total de publicidad de tabaco, se ha experimentado un descenso significativo del consumo15 y esta disminución significativa se ha mantenido a largo plazo16. Los datos aportados por Noruega, Finlandia, Nueva Zelanda y Francia, apuntan a que –incluso en distintos contextos culturales–, la prohibición total de la publicidad, cuando va acompañada de una política coherente de control del tabaquismo, ha conseguido disminuir
a largo plazo entre un 10% y un 37% el consumo per capita de tabaco en estos
países16, 17, 18, 19.
Otro aspecto de la publicidad del producto de tabaco está relacionado con la prohibición
de las palabras «mild» o «light» que llevaban a los consumidores a conclusiones equívocas respecto a la nocividad del tabaco. Dicha prohibición beneficiaba fundamentalmente
a las mujeres que –como ya se ha comentado en otros capítulos– siempre se han mostrado más sensibles a los aspectos de protección de la salud. Sin embargo, tras la prohibición de la utilización de adjetivos que pretendían difundir la idea de que algunos tipos de
tabaco eran «saludables», la industria tabacalera se las ha ingeniado para continuar intentando diferenciar el tabaco «light» del «normal» mediante la utilización de diseños y colores evocadores de entornos «limpios» y paradisíacos. Por ello, se debería avanzar hacia la
introducción de la comercialización de cajetillas genéricas, con el mismo color de fondo
para todas las marcas y tipos de cigarrillos, de cara a proteger a todas las personas y en
especial a las mujeres de este consumo4.
253
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
Disminución de la accesibilidad de los productos del tabaco
La accesibilidad a los productos derivados del tabaco es un factor ambiental nada
despreciable que influye en la iniciación en el tabaquismo, especialmente durante la adolescencia. A pesar de que en la mayoría de países avanzados existe una legislación que
prohíbe la venta de tabaco a menores de edad, ésta se sigue produciendo, bien directamente o a través de un acceso fácil al mismo, como por ejemplo vía las máquinas expendedoras automáticas.
Actualmente con la nueva legislación española que regula la comercialización del tabaco
algunos de estos aspectos están sujetos a mayor control. Sin embargo, ciertas problemáticas como la venta de cigarrillos sueltos en el entorno escolar o la aparición de marcas
que ofrecen paquetes de 10 unidades de cigarrillos, cuyo precio resulta asequible para los
y las jóvenes son difíciles de controlar4.
En estudios anglosajones realizados para comprobar el cumplimiento de la normativa que
prohíbe vender tabaco a menores de edad, los resultados obtenidos pondrían de manifiesto la existencia de una mayor facilidad por parte de los comerciantes para vender
cigarrillos a las chicas que a los chicos de la misma edad10. Aunque parece ser que las chicas utilizan de forma más frecuente que los chicos otras vías no comerciales de obtención
de cigarrillos20. Asimismo, la evaluación del impacto de la aplicación de la ley, junto con
otras intervenciones como la educación de la comunidad, ha mostrado una reducción significativa de las ventas de tabaco a los menores de edad de ambos sexos. Sin embargo,
estos mismos estudios concluyen que la evidencia objetiva de que este cumplimiento se
traduzca en una reducción del consumo por parte de los jóvenes sigue siendo limitada.
En efecto, los y las jóvenes utilizan distintos medios para obtener cigarrillos –a través de
familiares, amigos y extraños– que son mucho más complejos de controlar13.
Disminución de la disponibilidad: políticas fiscales y de precios
El incremento de los precios de cigarrillos no sólo previene el inicio del tabaquismo y
favorece la cesación por parte de aquellas personas que fuman, sino que también tiene
un efecto beneficioso en la reducción de las recaídas en aquellas personas que han dejado de fumar.
La elasticidad de la demanda es mayor en los países en vías de desarrollo, y por ello, como
ya se ha comentado, las políticas fiscales tienen también más impacto en los grupos de
menor renta de los países ricos. En países como el Reino Unido o Suecia, donde se han
254
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
llevado a cabo incrementos importantes de los impuestos sobre el tabaco se ha demostrado una reducción significativa de su consumo, directamente relacionada con el incremento de los precios21.
En España, a pesar de que el precio medio de un paquete de cigarrillos de 20 unidades
ha experimentado un incremento marcado en los últimos dos decenios, el precio de compra de una marca representativa, después de ajustar por las diferencias en el poder adquisitivo, todavía se mantiene entre los más bajos de la Unión Europea22. Queda claro que todavía existe margen para poder realizar una política de incremento de los precios del tabaco
en nuestro entorno, que con toda seguridad repercutiría positivamente en la reducción del
tabaquismo de toda la población, no sólo como medida de apoyo, sino especialmente como
medida principal de cualquier estrategia preventiva y de ayuda a la cesación23.
El efecto del incremento de los precios e impuestos del tabaco depende del sexo, del
nivel socioeconómico y de la edad del grupo poblacional al que afecta la medida. El grupo
más sensible al aumento de precios es el de los y las jóvenes puesto que llevan menos
tiempo fumando y pueden adaptarse mejor a los cambios, tienen menor poder adquisitivo y a ellos o ellas les afecta más la conducta de los iguales («peers»)13. Sin embargo, a
juzgar por los resultados de diversos estudios realizados al respecto parecería ser que los
chicos fueran más susceptibles a las políticas de incrementos de precios del tabaco presentando una mayor elasticidad de la demanda que las chicas. En concreto, un estudio
anglosajón ha estimado una reducción de la demanda del 9,2% en el caso de los chicos,
frente a una disminución de la misma en las chicas del 5,9%, ante un 10% de aumento del
precio del tabaco11.
En el caso de las mujeres y en general de los grupos económicos de menor poder adquisitivo, el incremento de impuestos puede plantear problemas éticos. Existe todavía un
debate abierto para contestar a la pregunta de si el aumento de los impuestos del tabaco podría ser regresivo o progresivo en estos grupos desfavorecidos24, 25. Lo que sí es evidente es que en aquellos países en los cuales las prevalencias más elevadas de tabaquismo se centran en los grupos más desfavorecidos es donde el aumento de precios
tendrá una mayor carga, justamente en aquellas personas que ya tienen dificultades en
«llegar a fin de mes».
Por ello, una política al alza de los precios del tabaco mediante impuestos, imprescindible en nuestro país pues todavía existe un margen importante para aumentarlos, debería
255
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
ir acompañada de una estrategia basada en la reducción del daño que ocasiona el tabaco,
mediante la oferta de terapias eficaces para que las personas fumadoras de mayor riesgo
pertenecientes a los grupos más desfavorecidos consigan dejar de fumar y consolidar la
abstinencia4.
Medidas que permitan a la población disponer de mayor
control de factores –como el tabaquismo– que ponen en grave
riesgo su salud
Los programas de prevención escolar
Dichos programas retrasan la iniciación al tabaquismo y su evaluación a corto plazo presenta resultados positivos. A más largo plazo, los resultados presentan inconsistencias y
la evaluación ha sido menor. Es especialmente menos conocido lo que sucede cuando se
pasa de un lugar altamente controlado en investigación y los programas se aplican en
escuelas a gran escala13. Los programas que mejores resultados han dado son aquellos
basados en el modelo de influencia social, que incluyen sesiones de refuerzo, que se realizan de una forma interactiva y que se llevan a cabo por los iguales («peers»)26.
La mayoría de las revisiones sobre la efectividad de los programas de prevención del
tabaquismo en el medio escolar se han centrado en determinar la efectividad global y los
componentes clave de los programas, pero no se ha realizado un esfuerzo sistemático
para desarrollar y evaluar intervenciones preventivas con perspectiva de género, más aún
cuando la prevalencia de tabaquismo entre las jóvenes está superando a la de los chicos.
Algunos autores anglosajones postulan que la falta de efectividad de los programas de
prevención tabáquica en el ámbito escolar es, en parte, debida a la falta de especificidad
y sensibilidad de género de los mismos27. Dichos programas no incidirían en algunos
aspectos de género más predominantes en el tabaquismo femenino como es el caso de la
alta autoestima, probablemente mayoritaria en las chicas fumadoras más mayores, como
ya se ha comentado en otro capítulo del libro.
En el ámbito educativo, aunque no exclusivamente, es recomendable utilizar las sinergias
de distintas intervenciones en la comunidad y en la escuela28 como por ejemplo, la incorporación de aspectos educativos en las asociaciones de padres de alumnos y, por supuesto, la creación de políticas libres de humo en los centros docentes que facilitarían y apoyarían todos los esfuerzos dirigidos a los jóvenes en el campo que nos ocupa. Asimismo,
las intervenciones educativas y de ayuda a la cesación dirigidas al colectivo docente que
256
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
juega un importante rol de modelo social y que presenta prevalencias de tabaquismo elevadas, tendrían también efectos beneficiosos.
Campañas mediáticas de sensibilización sobre el tabaquismo
y las estrategias de promoción encubierta
Las campañas mediáticas, siempre y cuando se diseñen de forma planificada, se implementen de manera sostenida y conjuntamente con otras estrategias, pueden presentar
resultados positivos. En efecto, las campañas tienen la capacidad de poder difundirse en
segmentos amplios de la población, llegando incluso a los grupos que presentan niveles
educativos más desfavorecidos, pudiendo disminuir los obstáculos que tienen estas personas para poder asistir a los programas relacionados con la salud23. Las intervenciones
mediáticas, para que sean más efectivas, han de basarse en técnicas de «marketing
social», incorporando enfoques estructurados para influir en las actitudes y en los comportamientos relacionados con la salud pública13.
Existen medios de comunicación cuyo público mayoritario son las mujeres y que podrían
utilizarse para difundir campañas sensibles a los aspectos específicos de género femenino; máxime cuando muchos de estos medios, como se ha podido analizar en algunos estudios cualitativos son utilizados por la industria tabaquera para hacer promoción encubierta de los productos del tabaco, aun cuando, como en el caso de nuestro país, la promoción y la publicidad directa están prohibidas. En efecto, la industria tabaquera analiza
las razones por las cuales las mujeres fuman, observando diferencias en grupos de edad
concretos de las mujeres jóvenes, siendo posteriormente representadas gráficamente en
la iconografía de las revistas. Los resultados de estas intervenciones han sido beneficiosos para la industria tabaquera y han mostrado la vulnerabilidad de las jóvenes a la publicidad de promoción del tabaco29. Para contrarrestar este efecto, es esencial difundir la
idea que la mujer ideal es aquella que no fuma en todos los ámbitos, intentando reducir
la percepción subjetiva errónea que exagera la prevalencia real del consumo30.
Actualmente, sería recomendable dirigir las campañas mediáticas hacia los grupos de
mujeres más desfavorecidos, de bajo nivel socioeconómico, más costoefectivas en nuestro
país donde todavía estamos en un período de transición hacia estos grupos que podría frenarse dirigiendo esfuerzos importantes hacia estos colectivos23. En cualquier caso, las campañas de información y sensibilización deben mantenerse en el tiempo, adaptarse a la sensibilidad, lenguaje, nivel cultural del público a quien van dirigidas y, por último, complemen257
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
tarse con el desarrollo mantenido de programas educativos en el ámbito escolar tal como ya
hemos comentado y con el apoyo a la participación de la sociedad civil en el desarrollo de
una política coordinada de prevención y control del tabaquismo de las mujeres4.
Promoción y apoyo de la prevención del tabaquismo
en el movimiento asociativo femenino
A pesar de que durante años el movimiento de control del tabaquismo no ha tenido
mucho éxito involucrando las organizaciones de mujeres en el control del tabaquismo
femenino, es esencial su incorporación en este tema, no sólo porque representan un
grupo considerable de mujeres que facilitaría la difusión de los mensajes, sino por la capacidad de influencia y credibilidad que poseen entre sus miembros23.
Entre las funciones que estas organizaciones pueden ejercer se encuentran10:
– Esfuerzos dirigidos a la sensibilización y educación y a la movilización, concretamente
actuaciones que levanten interés social sobre la problemática y lleven a las mujeres que
las integran a llevar a cabo acciones positivas
– Actividades de identificación y denuncia de la promoción encubierta del tabaco, especialmente de sus formas más sutiles dirigidas a las niñas, las adolescentes y las jóvenes.
– Desarrollo de liderazgo por parte de las mujeres en este ámbito, uno de los aspectos
principales que motivó la creación de una red femenina de control del tabaquismo
como es la INWAT (International Network of Women Against Tobacco), surgida como
deseo de comunicar y crear una red de control del tabaquismo a nivel internacional en
el ámbito de las mujeres. Siguiendo en la misma línea se han creado otros grupos de
presión como, por citar un ejemplo, el grupo de Género y Tabaco del Comité Nacional
de Prevención del Tabaquismo.
Intervenciones de ayuda para dejar de fumar sensibles
a las necesidades de género
Es interesante recordar que las mujeres suelen tener más facilidad para enrolarse en
cualquier programa formal de ayuda a la cesación tabáquica31. Por ello, sin olvidar que la
principal barrera a la cesación tabáquica para hombres y mujeres es la adicción a la nicotina, otros factores más característicos del tabaquismo femenino deberían formar parte
de estos programas de forma que, cuando fuera necesario, además del tratamiento farmacológico se pudiera hacer énfasis en aspectos como el control del peso, el incremento
de ejercicio físico, las estrategias de manejo del estrés o bien las intervenciones de ges258
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
tión del propio estilo de vida32. También sería recomendable la monitorización de la presencia de síntomas depresivos antes, durante y después del tratamiento indicado para
abandonar el tabaquismo21. Ayudas todas ellas que aportarían sin duda beneficios a aquellas mujeres que por su condición particular lo necesitasen.
En la atención sanitaria destinada a ayudar a las mujeres a dejar de fumar cabe recordar
el sesgo de género que ha existido hasta ahora basado en el hecho de que las mujeres, al
estar más preocupadas por su salud –y por ello ser grandes consumidoras de tabaco «más
saludable» como el «light»– han tenido la autopercepción errónea de ser consumidoras
de menor riesgo y han transmitido dicha autopercepción a los y las profesionales que han
incidido en menor grado en la ayuda que requería este colectivo32, 33. Dicha percepción de
riesgo del tabaco mayor en mujeres, en especial del HAT, ha quedado plasmado en la
Encuesta del CNPT sobre conocimientos, actitudes, creencias y conductas. Así, un 88,2%
de las mujeres declararon que respirar HAT perjudicaba mucho o bastante la salud frente al 81,3% de los hombres5. Es importante pues la formación de los y las profesionales
de la salud para que tengan en cuenta esta situación, ya desde la etapa de pregrado34.
Existen distintos niveles de asistencia donde se puede intervenir y ayudar a las mujeres.
Desde el consejo médico de baja intensidad pero de gran alcance («intervención mínima») realizado en atención primaria y también en atención especializada por parte de
profesionales de otros ámbitos como de salud sexual y reproductiva y de pediatría, hasta
una intervención más intensiva desde las unidades de tabaquismo35, 36.
Además de las actuaciones terapéuticas en contextos asistenciales tradicionales, en el
caso de las mujeres es particularmente importante incorporar otro tipo de programas
comunitarios de apoyo para dejar de fumar. Dichos programas se basan en el reconocimiento de la importancia de los componentes sociales de la dependencia y de la motivación, de gran peso en el colectivo femenino; se trata de programas que alcanzan a toda la
población y que pueden lograr tasas relevantes de abstinencia a bajo coste4.
Investigación y evaluación: la incorporación de indicadores
sensibles a las desigualdades de género
No podemos olvidar que para conocer lo que está pasando, la evolución del problema y
sobre todo saber si las medidas adoptadas han sido efectivas es esencial un sistema de
información y registro que abarque indicadores específicos de género; es decir que no
sólo nos permita estratificar por sexo sino que permita conocer más en profundidad otros
259
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
aspectos como el nivel socioeconómico, el trabajo reproductivo y remunerado, el nivel
cultural, las actitudes, los conocimientos, las expectativas, etc.
Los indicadores específicos de género deben incorporarse en las Encuestas de Salud,
hecho que mejorará la planificación y su posterior evaluación37, 38, así como una mejor adecuación de las políticas sociales dirigidas a los grupos más vulnerables. De hecho, si en
nuestro país las mujeres de niveles socioeconómicos desfavorecidos todavía no son las que
más fuman, en ciertas comunidades autónomas como Cataluña se está dando un cambio de
patrón importante en este aspecto39.
En este sentido y por citar un ejemplo, el análisis de las encuestas de salud debe permitir reconocer diferencias de género tan claras como que en los hombres el hecho de convivir en pareja representa un factor protector de la salud, mientras que en las mujeres,
debido a la distribución desigual del trabajo reproductivo, puede conllevar a un empeoramiento de la salud que además se ve agravado por el consumo de tabaco y por la imposibilidad de dejarlo.
Retos pendientes
A pesar de todas las mejoras que está viviendo nuestro país en cuanto al marco global de
control del tabaquismo y a la mayor concienciación de toda la población y en especial de
las mujeres como acabamos de ver, todavía quedan bastantes retos pendientes o cuestiones no solucionadas. Algunas de ellas se enumeran a continuación:
– Retrasar la edad media de inicio al consumo de tabaco entre adolescentes, estancada
en los últimos 10 años.
– Reducir significativamente la prevalencia del tabaquismo entre las mujeres de los grupos de edad más jóvenes.
– Mejorar la legislación en aquellos aspectos relativos al ámbito de la restauración y lugares de ocio. Para proteger a todas las trabajadoras de nuestro país –y en especial, a las
mujeres embarazadas– que trabajan en locales donde todavía se permite fumar.
– Avanzar hacia la adopción de medidas legales de etiquetaje que permitan la homogeneización de colores para todas las marcas y tipos de tabaco con la intención de evitar
la identificación de los productos «light».
– Conseguir una mayor cobertura y una mejor coordinación entre los distintos niveles
asistenciales que participan en la ayuda a las mujeres a dejar de fumar.
260
Políticas de control del tabaquismo en las mujeres
– Asegurar la financiación del tratamiento del tabaquismo de probada eficacia con criterios de equidad y de atención a desigualdades de género, especialmente en aquellos
sectores más vulnerables.
– Incorporar variables específicas y sensibles a diferencias de género tanto en las encuesta ad-hoc como en los sistemas de información rutinaria.
– Promover y apoyar la investigación de factores que contribuyen a las desigualdades de
género en el inicio, mantenimiento del consumo de tabaco, así como sobre los factores
que promueven la consecución de la abstinencia en los distintos grupos de mujeres.
Conclusiones
En estos últimos años se ha avanzado mucho en nuestro país en la creación de un marco
global de control del tabaquismo que también beneficia a las mujeres. Sin embargo, es
esencial que para mejorar la efectividad de todas las políticas que se llevan a cabo en este
ámbito, se tengan en cuenta los aspectos específicos de género en los distintos sectores
poblacionales. En este sentido, todas las intervenciones deben adaptarse al colectivo al
que van dirigidas desde la edad, el nivel socioeconómico y la procedencia, pasando por
establecer unos buenos indicadores sensibles al género que permitan llevar a cabo una
buena monitorización y evaluación de la situación. El futuro pasa por dirigir las políticas
hacia la ayuda de las mujeres que se hallan en situación de mayor riesgo, que será donde
se concentrarán las prevalencias más elevadas: las de nivel socioeconómico bajo y las
jóvenes y embarazadas en las que se concentren mayores situaciones de riesgo.
261
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
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263
capítulo 16
Conclusiones
y recomendaciones
– Dirección General de Salud Pública, Departament de Salut, Generalitat de
Catalunya
– Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza
▼
– Estudios y Consultoría en Promoción de la Salud
Conclusiones y recomendaciones
A continuación se presenta este último capítulo en el que se recogen las principales conclusiones de todo el documento agrupadas en tres apartados: Epidemiología del tabaquismo en mujeres y hombres, Tabaquismo y Género y Políticas de control del tabaquismo.
Por último se propone una serie de recomendaciones de futuro para el abordaje del tabaquismo con perspectiva de género.
En la elaboración de este capítulo de consenso han participado las autoras del libro y profesionales del Observatorio de Salud de la Mujer y del Programa de Tabaco del Ministerio
de Salud y Consumo.
Conclusiones
Epidemiología del tabaquismo en mujeres y hombres
• El tabaquismo es uno de los principales problemas de salud en el mundo y especialmente en los países económicamente más desarrollados pero como problema de salud
pública hasta ahora ha sido visible casi exlusivamente en lo que concierne a la salud de
los hombres.
• El modelo de la epidemia tabáquica de López y cols. pone en evidencia diferencias en
los patrones de consumo entre sexos, así muestra que las mujeres empiezan a fumar
después que los hombres, y como la diferencia de patrones entre sexos varía en función de la fase epidémica y del contexto.
• España se encuentra en la fase 3 del modelo teórico de la epidemia del tabaquismo, caracterizada por un descenso del consumo de tabaco en los hombres y una elevada prevalencia en las mujeres, sobre todo entre las más jóvenes. En esta fase, la patología relacionada con el consumo de cigarrillos se manifiesta fundamentalmente en los hombres, dado
que las mujeres cronológicamente se incorporan unas décadas más tarde al consumo.
• Los daños del tabaco en la salud de las mujeres son ya una realidad evidente en todas
las áreas, no sólo en el ámbito de la salud reproductiva, quedando relegada la falsa
267
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
creencia de que el tabaco no dañaba la salud de las mujeres tan intensamente como la
de los hombres.
• Los resultados de los estudios sobre morbimortalidad atribuible al tabaquismo están
infraestimados al no contemplar todas las causas de muerte; este aspecto es especialmente relevante en las mujeres debido a que las estimaciones se basan fundamentalmente en enfermedades más típicamente relacionadas con la salud de los hombres.
• El tabaquismo pasivo hasta ahora ha afectado fundamentalmente a las mujeres debido
a la elevada prevalencia del tabaquismo entre los hombres. La ley 28/2005 que todavía
permite fumar en el sector de la hostelería, restauración y de ocio desprotege la salud
de los hombres y de manera evidente la de las mujeres, ya que estas últimas representan el 53% del sector de hostelería concretamente.
Tabaquismo y Género
• El género, a diferencia del sexo, se refiere a un constructo social basado en las convenciones culturales, actitudes y relaciones entre hombres y mujeres, las cuales conllevan diferencias y desigualdades en cuanto al poder y toma de decisiones.
• Para analizar las diferencias en los patrones de salud-enfermedad de mujeres y hombres se requiere tener en cuenta los diferentes papeles sociales asignados desde el
nacimiento, los roles de género, además de las llamadas diferencias de sexo o diferencias biológicas.
• La equidad de género, reconoce que las necesidades de las mujeres y los hombres son
diferentes y que las diferencias deben ser identificadas y tratadas para corregir el
desequilibrio existente entre los sexos.
• El estudio de los aspectos diferenciales del tabaquismo en hombres y mujeres permite
identificar diferencias en el patrón de consumo, la edad de inicio, la respuesta a determinados tratamientos, las distintas motivaciones e influencias para fumar o las dificultades para el abandono.
• La autoestima, el estrés, la preocupación por el peso corporal y la autoimagen son los
factores que más influyen en la iniciación y/o el mantenimiento en el tabaquismo en las
chicas, mientras que en los chicos fumar forma parte de la búsqueda de nuevas sensaciones, factores profundamente marcados por los roles de género.
• En la conducta de fumar, tanto en mujeres como en hombres, intervienen el entorno
macrosocial (contexto sociocultural, control normativo, medios de comunicación,
publicidad,...) y el microsocial (familia, escuela, grupo de iguales,...), todos ellos aspectos en los que influyen sobremanera las relaciones de género.
268
Conclusiones y recomendaciones
• Las estrategias de la industria tabaquera para incentivar el consumo de tabaco entre las
mujeres han utilizado la asociación entre el hecho de fumar con ideas de liberación e
igualdad; nada más lejos de la realidad puesto que al igual que en los hombres, el tabaco produce adicción, enfermedad y muerte.
Políticas de control del tabaquismo
• Existen algunas intervenciones que pueden ser efectivas en el control del tabaquismo
que cubren las siguientes áreas: la prevención del inicio del consumo de tabaco, la asistencia para aquellas personas que desean dejar de fumar y la protección de toda la
población frente al humo ambiental del tabaco. Sin embargo, está pendiente el diseño
de políticas desde un marco diferencial que contemple la perspectiva de género y las
especificidades de las mujeres.
• Resulta esencial que las políticas incorporen el «mainstreaming» de género. El concepto de «mainstreaming» de género (en España puede ser traducido con el término
«transversalidad» de género) significa organización o de una manera más precisa, reorganización para lograr mejorar el desarrollo y evaluación de los procesos políticos; este
aspecto no ha sido suficientemente abordado en la actualidad.
• Las políticas de control de tabaco son efectivas cuando además de considerar el consumo de tabaco, atienden también al entorno y las condiciones en que viven las mujeres.
• Existen redes o grupos creados a nivel internacional y nacional para potenciar el
desarrollo de liderazgo por parte de las mujeres en el control del tabaquismo, entre los que
cabe destacar la International Network of Women Against Tobacco (INWAT) desde 1990.
• Se constata la ausencia de investigación junto con la falta de datos desagregados por
sexo y de variables sensibles para recoger la perspectiva de género en la problemática
del tabaquismo.
• Asimismo, en nuestro entorno existe una falta de formación en aspectos de género en
un amplio ámbito de profesionales; dicha formación es un aspecto clave de las políticas
de control del tabaquismo dirigidas a mujeres.
Recomendaciones
• Con frecuencia la investigación epidemiológica en general y en tabaquismo en particular no ha tenido en cuenta la perspectiva de género. Se requiere más investigación
sobre las particularidades biológicas (sexo) y socioculturales (género) en la morbimortalidad diferencial asocida al consumo de tabaco para mejorar el conocimiento
sobre el efecto del tabaco en la salud de las mujeres y los hombres.
269
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
• En tabaquismo es imprescindible la obtención de datos desagregados por sexo y
el desarrollo de «indicadores sensibles al género» para la vigilancia y la evaluación.
• La existencia de diferencias de género en las conductas relacionadas con la salud y el
hecho de que las principales causas de mortalidad y morbilidad en la vida adulta estén
estrechamente asociadas a los estilos de vida muestran la importancia de introducir la
perspectiva de género en el análisis de estas conductas, y especialmente en la planificación, ejecución, y evaluación de políticas y programas para el control del tabaquismo.
• Para integrar la perspectiva de género se requieren programas de formación destinados a los y las profesionales de todos los sectores, tanto sanitarios como políticos y del
ámbito educativo.
• Es fundamental reorganizar las acciones y responder al impacto del tabaco en la vida
de las mujeres, desarrollando mecanismos sensibles al enfoque de género y políticas de
«empoderamiento» de las mujeres (participación en la toma de decisiones).
• La promoción de conductas saludables debe partir del análisis de las diferencias de
género en las motivaciones y barreras para la adquisición de estas conductas y diseñar
intervenciones a medida con evaluaciones que tengan en cuenta este diseño.
• Es recomendable potenciar la implicación gradual de mujeres activas en prevención y
cesación del tabaquismo en los grupos y redes ya existentes para reforzar su posicionamiento a nivel nacional e internacional.
• Para garantizar un enfoque de género, el marco político para el control del tabaquismo
debe estar integrado por:
Medidas legales, que garanticen la protección de toda la población frente a los riesgos
de la exposición al HAT, y en especial de la población femenina, frente a las múltiples
estrategias de promoción del uso del tabaco; disminución de la accesibilidad del tabaco (disminución y control de los puntos de venta); medidas favorecedoras de la disminución de la disponibilidad (medidas fiscales).
Medidas que permitan a la población disponer de mayor control de factores –como
el tabaquismo– que ponen en grave riesgo su salud (empoderamiento), tales como
medidas informativas y de sensibilización; programas educativos; y actuaciones de promoción y apoyo al movimiento asociativo frente al tabaquismo, y en el caso que nos
ocupa al movimiento asociativo preocupado por la equiparación social y sanitaria de los
derechos de la mujer.
Medidas asistenciales, es decir, actuaciones de promoción y apoyo de la cesación
tabáquica que atiendan y sean sensibles a las necesidades de género, en especial para
270
Conclusiones y recomendaciones
los grupos de mujeres más jóvenes, y aquéllos integrados por mujeres en situación de
alto riesgo sanitario y social.
Medidas de seguimiento y monitorización, tales como programas de investigación en
los que se incluya una perspectiva de género y evaluación a corto, medio y largo plazo
de las medidas adoptadas.
• Como aspectos concretos cabe destacar:
– Las mujeres pertenecientes a los ámbitos socialmente más desfavorecidos deben ser
población diana de las políticas destinadas a evitar el inicio y reducir el consumo.
– Las intervenciones en el control del tabaquismo en el campo de la salud de las mujeres no han de concentrarse únicamente en la salud reproductiva.
– El abordaje del tabaquismo en salud reproductiva no debe centrarse exclusivamente
durante el embarazo sino que ha de implementarse en todo momento y más allá del
parto con una perspectiva amplia de género.
– Es importante tener en cuenta el uso no sexista en el lenguaje y un enfoque de género en los contenidos a la hora de elaborar cualquier tipo de documento divulgativo de
educación sanitaria. De esta forma se harán visibles los dos sexos y poco a poco el
lenguaje dejará de estar sesgado hacia el lado masculino. Las motivaciones, factores
de riesgo y de protección, presiones sociales, etc. que caracterizan a cada sexo deben
ser tenidas en cuenta a la hora del abordaje, prevención y tratamiento si se desean
realizar intervenciones más específicas y eficaces.
271
Libro blanco
sobre mujeres y tabaco
Ministerio de Sanidad y Consumo
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Libro blanco sobre mujeres y tabaco
A B O R D A J E C O N U N A P E R S P E C T I VA D E G É N E R O
Informe sobre la situación actual del
consumo de tabaco en las mujeres
desde una perspectiva de género.
Recomendaciones de futuro.
Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo
Ministerio de Sanidad y Consumo
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