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Normas de atención
www.wpath.org
Normas de atención
para la salud de personas trans
y con variabilidad de género
7ª versión
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
para la salud de personas trans1
y con variabilidad de género2
Eli Coleman, Walter Bockting, Marsha Botzer, Peggy Cohen-Kettenis, Griet DeCuypere, Jamie Feldman,
Lin Fraser, Jamison Green, Gail Knudson, Walter J. Meyer, Stan Monstrey, Richard K. Adler, George R.
Brown, Aaron H. Devor, Randall Ehrbar, Randi Ettner, Evan Eyler, Rob Garofalo, Dan H. Karasic, Arlene
Istar Lev, Gal Mayer, Heino Meyer-Bahlburg, Blaine Paxton Hall, Friedmann Pfäfflin, Katherine Rachlin,
Bean Robinson, Loren S. Schechter, Vin Tangpricha, Mick van Trotsenburg, Anne Vitale, Sam Winter,
Stephen Whittle, Kevan R. Wylie & Ken Zucker
© 2012 World Professional Association for Transgender Health (WPATH). All rights reserved.
7ª versión3 | www.wpath.org
1 Se utiliza el término “trans” para referirse a personas cuya identidad de género y/o expresión de género no corresponde a las normas
y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con el sexo asignado al nacer.
2 Esta es la traducción oficial al español de las Normas de Atención de la WPATH. Para cuestiones legales y altamente técnicas, puede
ser necesario consultar la versión oficial de la WPATH en Inglés (www.wpath.org)
3 Ésta es la séptima versión de las Normas de Atención. Las NDA originales fueron publicados en 1979. Revisiones anteriores fueron
realizadas en 1980, 1981, 1990, 1998 y 2005.
Normas de atención
7ª versión
Tabla de contenidos
I. Finalidad y uso de las Normas de Atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
II. Aplicabilidad global de las Normas de Atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
III. Diferencia entre variabilidad de género y disforia de género. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
IV. Consideraciones epidemiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
V. Panorama de los enfoques terapéuticos para la disforia de género. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
VI. Evaluación y tratamiento de niñas/os y adolescentes con disforia de género . . . . . . . . . 12
VII. Salud mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
VIII. Terapia hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
IX. Salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
X. Terapia de voz y comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
XI.Cirugía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
XII. Cuidados postoperatorios y seguimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
XIII. Atención preventiva y primaria permanentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
XIV. Aplicabilidad de las Normas de Atención a personas que viven en entornos
institucionales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
XV. Aplicabilidad de las Normas de Atención a personas con Variaciones Biológicas del
Sexo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Apéndices
A.Glosario. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
B. Panorama general de los riesgos médicos de la terapia hormonal. . . . . . . . . . . . . . . . . 108
C. Resumen de los criterios para la terapia hormonal y cirugías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
D. Evidencia para resultados clínicos de enfoques terapéuticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
E. Proceso de desarrollo de las Normas de Atención, Versión 7. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
I
FINALIDAD Y USO DE LAS NORMAS DE
ATENCIÓN
La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero1 (WPATH) es una asociación
internacional profesional multidisciplinaria cuya misión es promover la atención basada en la
evidencia, la educación, la investigación, la incidencia y defensa (a menudo descrita en español
como “abogacía”), las políticas públicas y el respeto a la salud trans. La visión de la WPATH es
reunir a diversas/os profesionales dedicadas/os al desarrollo de las mejores prácticas y políticas
de apoyo en todo el mundo que promuevan la salud, la investigación, la educación, el respeto, la
dignidad y la igualdad de derechos para personas trans y con variabilidad de género en todos los
ámbitos culturales.
Una de las principales funciones de la WPATH es promover los más altos estándares de atención
en salud para las personas a través del desarrollo de las Normas de Atención (NDA) para la Salud
de Personas Trans y con Variabilidad de Género. Las NDA se basan en la mejor información científica
disponible y el consenso profesional informado y basado en experiencia.2 La mayor parte de las
investigaciones y experiencias en este campo proviene de América del Norte y Europa Occidental,
por lo que es necesario adaptar las NDA a otras partes del mundo. En esta versión de las NDA se
incluyen sugerencias de formas para abordar la relatividad y la competencia cultural.
El objetivo general de las NDA es proporcionar una guía clínica para profesionales de la salud para
ayudar a las personas trans y con variabilidad de género a transitar por rutas seguras y eficaces para
el logro de un confort personal duradero con sus identidades de género, que les permita maximizar
su salud general, su bienestar psicológico y su realización personal. Esta asistencia puede incluir
la atención primaria, la atención ginecológica y urológica, opciones reproductivas, terapias de voz
y comunicación, servicios de salud mental (por ejemplo, evaluación, consejería y psicoterapia),
y tratamientos hormonales y quirúrgicos. Si bien se trata fundamentalmente de un documento
para profesionales de la salud, las NDA también pueden ser utilizados por personas interesadas,
sus familias e instituciones sociales para comprender cómo pueden ayudar a promover una salud
óptima para miembros de esta población diversa.
1 Anteriormente denominada Asociación Internacional Harry Benjamin para la Disforia de Género
2Las Normas de Atención (NDA), Versión 7 representan un cambio significativo respecto a versiones anteriores. Los cambios
en esta versión se basan en importantes transformaciones culturales, avances en el conocimiento clínico y apreciaciones de
los muchos problemas de salud que pueden surgir para personas trans y con variaciones de género, más allá de la terapia
hormonal y la cirugía (Coleman, 2009a, b, c, d).
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Normas de atención
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La WPATH reconoce que la salud depende no sólo de una buena atención clínica, sino también
de un ambiente social y político que proporcione y asegure tolerancia social, igualdad de derechos
y ciudadanía plena. La salud se promueve a través de políticas públicas y reformas legales que
impulsen la tolerancia y la igualdad de derechos hacia la diversidad sexual y de género, y que
eliminen los prejuicios, la discriminación y el estigma. WPATH está comprometida con la incidencia
y defensa (“abogacía”) de estos cambios en políticas públicas y reformas legales.
Las Normas de Atención son guías clínicas flexibles.
Se pretende que las NDA sean flexibles para satisfacer las diversas necesidades de atención a la
salud de personas trans y con variabilidad de género. Al tiempo que buscan ser flexibles, tratan
de ofrecer estándares para promover una óptima atención a la salud y guiar el tratamiento de
personas que experimentan disforia de género – entendido este término en un sentido amplio
como incomodidad o malestar causado por una discrepancia entre la identidad de género de una
persona y el sexo asignado a ésta al nacer (y el papel de género asociado y/o las características
sexuales primarias y secundarias) (Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, y Bockting, 2010b).
Al igual que en todas las versiones anteriores de las NDA, los criterios propuestos en este
documento para la terapia hormonal y tratamientos quirúrgicos para las personas trans son
guías clínicas. Pueden ser ajustarlos según sea necesario por profesionales en la práctica privada
o por programas de salud locales, estatales o nacionales. Las alternativas clínicas a las NDA
pueden resultar de situaciones anatómicas, sociales o psicológicas específicas de la persona; de
los métodos y enfoques empleados para abordar una situación común por profesionales de la
salud experimentados; del ajuste a un protocolo de investigación; de la limitación de recursos en
varias partes del mundo; o de la necesidad de estrategias específicas de reducción de daño. Estas
alternativas deben ser reconocidas como tales, explicadas a la persona, y documentadas a través
del consentimiento informado para garantizar una atención de calidad y la protección legal de la
persona. Esta documentación también es valiosa para la acumulación de nuevos datos, los cuales
pueden ser examinados retrospectivamente para permitir la evolución de la atención en salud – y
de las NDA.
Las NDA articulan estándares de atención, pero también contemplan la importancia de tomar
decisiones informadas y el valor de los abordajes de reducción de daño. Adicionalmente, esta
versión de las NDA reconoce y valida las diversas expresiones de género que pueden no requerir
tratamientos psicológicos, hormonales o quirúrgicos. Algunas personas que se presentan en
busca de atención habrán realizado un significativo progreso autodirigido hacia cambios de roles
de género, transición, u otras soluciones relativas a su identidad de género o a la disforia de
género. Otras personas podrán requerir servicios más intensivos. Los y las profesionales de la
salud pueden utilizar las NDA para ayudar a que las personas usuarias de servicios consideren
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toda la gama de servicios de salud que se les ofrece, de acuerdo a sus necesidades clínicas y sus
metas para la expresión de género.
II
APLICABILIDAD GLOBAL DE LAS NORMAS
DE ATENCIÓN
Mientras que las NDA están diseñadas para ser utilizadas en todo el mundo, la WPATH reconoce
que gran parte de la experiencia clínica y los conocimientos registrados en esta área de atención a
la salud provienen de fuentes de Norteamérica y de Europa Occidental, aunque progresivamente
aumentan los datos provenientes de Latinoamérica. Existen diferencias de un lugar a otro, tanto
entre como dentro de los países, en las actitudes sociales hacia las personas trans y con variabilidad
de género. También hay variaciones en la construcción de los papeles y las identidades de género,
en el lenguaje utilizado para describir las diferentes identidades de género, en la epidemiología
de la disforia de género, en el acceso y el costo del tratamiento, en las terapias ofrecidas, en el
número y tipo de profesionales que prestan atención, y en las cuestiones jurídicas y las políticas
relacionadas con este ámbito de la salud (Winter, 2009).
Es imposible que las NDA reflejen todas estas diferencias. Al aplicar estas normas a otros contextos
culturales, los y las profesionales de la salud deben tener en cuenta estas diferencias y adaptar las
NDA de acuerdo a las realidades locales. Por ejemplo, en muchas culturas, las personas con
variabilidad de género se encuentran en gran número y viven en formas tales que las hacen altamente
visibles socialmente (Peletz, 2006). En ambientes de este tipo, es común que las personas inicien
un cambio en su expresión de género y en sus características físicas en la adolescencia, o incluso
antes. Muchas crecen y viven contextos sociales, culturales, y aún lingüísticos, bastante distintos
a los de las culturas occidentales. Sin embargo, casi todas estas personas son sujetas a prejuicios.
(Peletz, 2006; Winter, 2009). En muchas culturas, el estigma social hacia la variabilidad de género
es generalizada, y los roles de género son muy definidos (Winter et al., 2009). Las personas con
variabilidad de género en estos entornos se ven obligadas a ocultarse, por lo que pueden carecer
de oportunidades para la adecuada atención de la salud (Winter, 2009).
Las NDA no están destinadas a limitar los esfuerzos para proporcionar los mejores cuidados
disponibles para todas las personas. Los y las profesionales de la salud en todo el mundo - incluso
aquellos/as que trabajan en áreas con escasez de recursos y oportunidades de capacitación
- pueden aplicar muchos de los principios básicos en los que se fundamentan las NDA. Estos
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principios incluyen: a) respetar a las personas con variabilidad de género (no se deben patologizar
las diferencias de identidad o expresión de género); b) atender a las personas usuarias de
servicios afirmando su identidad de género y reducir el malestar de la disforia de género cuando
ésta se encuentre presente; c) adquirir conocimientos acerca de las necesidades de salud de
personas trans y con variabilidad de género, incluyendo los beneficios y riesgos de las opciones
de tratamientos para la disforia de género; d) hacer coincidir el abordaje del tratamiento a las
necesidades específicas de las personas usuarias de servicios, en particular sus objetivos para la
expresión de género y la necesidad de alivio de la disforia de género; e) facilitar el acceso a una
atención adecuada; f) solicitar el consentimiento informado de las personas usuarias de servicios
antes de proporcionar tratamiento; g) ofrecer continuidad de la atención; y h) estar preparado/a
para apoyar y abogar por las personas usuarias de servicios dentro de sus familias y comunidades
(escuelas, lugares de trabajo y otros ámbitos).
La terminología depende de la cultura y el tiempo, y está evolucionando rápidamente. Es
importante utilizar un lenguaje respetuoso en diferentes lugares y tiempos, y entre diferentes
personas. A medida que las NDA se traducen a otros idiomas, se debe tener gran cuidado para
asegurarse que los significados de los términos sean traducidos con precisión. La terminología
en inglés puede ser difícil de traducir a otros idiomas, y viceversa. Algunos idiomas no tienen
palabras equivalentes para describir los diversos términos en este documento, por lo que los/las
traductores/as deben ser conscientes de los objetivos fundamentales del tratamiento, y presentar
orientaciones culturalmente pertinentes para alcanzar esas metas.
III
DIFERENCIA ENTRE VARIABILIDAD DE
GÉNERO Y DISFORIA DE GÉNERO
El ser trans o persona con variabilidad de género
es cuestión de diversidad y no de patología.
La WPATH emitió un comunicado en mayo de 2010 instando a la despatologización de la
variabilidad de género en todo el mundo (WPATH Board of Directors, 2010). Esta declaración
señaló que “la expresión de las características de género, incluidas las identidades, que no están
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asociadas de manera estereotipada con el sexo asignado al nacer, es un fenómeno humano común
y culturalmente diverso que no debe ser juzgado como inherentemente patológico o negativo”.
Desafortunadamente, en muchas sociedades en todo el mundo hay un estigma asociado a la
variabilidad de género. Tal estigma puede conducir a prejuicios y discriminación, lo que resulta
en el llamado “estrés de minoría” (IH Meyer, 2003). El estrés de minoría es único (adicional a los
factores de estrés generales experimentados por todas las personas), con base social y crónico, y
puede aumentar la vulnerabilidad de las personas trans y con variabilidad de género para desarrollar
problemas de salud mental tales como la ansiedad y la depresión (Institute of Medicine, 2011).
Además de los prejuicios y la discriminación en la sociedad en general, el estigma puede contribuir
al abuso y la negligencia en las relaciones con compañeros/as y familiares, lo que, a su vez, puede
conducir a malestares psicológicos. Sin embargo, estos síntomas son socialmente inducidos, y no
son inherentes al hecho de ser una persona trans o con variabilidad de género. La variabilidad de género no es lo mismo
que la disforia de género. La no conformidad de género o variabilidad de género se refiere al grado en que la identidad, el
papel o la expresión de género difiere de las normas culturales prescritas para personas de un
sexo en particular (Institute of Medicine, 2011). La disforia de género se refiere a la incomodidad o
malestar causado por la discrepancia entre la identidad de género y el sexo asignado a la persona
al nacer (y el papel de género asociado y/o las características sexuales primarias y secundarias)
(Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, y Bockting, 2010b). Sólo algunas personas con variabilidad de
género experimentan disforia de género en algún momento de sus vidas.
Existen tratamientos disponibles para ayudar a las personas con este tipo de malestar a explorar su
identidad de género y encontrar un rol de género que sea cómodo para ellas (Bockting y Goldberg,
2006). El tratamiento debe ser individualizado; lo que ayuda a una persona a aliviar la disforia de
género puede ser muy diferente de lo que necesita otra persona. Este proceso puede o no implicar
un cambio en la expresión de género o modificaciones corporales. Las opciones de tratamiento
médico incluyen, por ejemplo, la feminización o masculinización del cuerpo a través de la terapia
hormonal y/o cirugías, que son eficaces en el alivio de la disforia de género y médicamente
necesarias para muchas personas. Las identidades y expresiones de género son diversas, y las
hormonas y cirugías son sólo dos de las muchas opciones disponibles para ayudar a que las
personas logren sentirse confortables consigo mismas y su identidad.
La disforia de género puede ser aliviada, en gran parte, a través de tratamiento (Murad et al.,
2010). Por lo tanto, si bien es cierto que las personas trans y con variabilidad de género pueden
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experimentar disforia de género en algunos momentos de sus vidas, también lo es que muchas
personas que reciben tratamiento encontrarán un rol y expresión de género que les es cómodo,
incluso si son distintos de los asociados a su sexo asignado al nacer, o de las normas y expectativas
de género prevalecientes.
Diagnósticos relacionados con la disforia de género.
Algunas personas experimentan disforia de género a un nivel tal que esa aflicción reúne los criterios
para un diagnóstico formal que puede ser clasificado como trastorno mental. Tal diagnóstico no
debe ser una licencia para la estigmatización o la privación de los derechos civiles y humanos.
Los sistemas de clasificación como el Manual de Diagnóstico Estadístico de los Trastornos
Mentales (DSM) (Asociación Norteamericana de Psiquiatría, 2000) y la Clasificación Internacional
de Enfermedades (CIE) (Organización Mundial de la Salud, 2007) definen cientos de trastornos
mentales que varían en su aparición, duración, patogénesis, incapacidad funcional y respuesta al
tratamiento. Todos estos sistemas intentan clasificar los grupos de síntomas y condiciones, no a
las personas. Un trastorno es una descripción de algo con lo que una persona puede tener que
hacer frente, no una descripción de la persona o de su identidad.
Por lo tanto, las personas trans y con variabilidad de género no están inherentemente enfermas.
Más bien, la angustia de la disforia de género, cuando está presente, es una condición que podría
ser diagnosticable, y para la que existen distintas opciones de tratamiento. La existencia de un
diagnóstico para dicha disforia a menudo facilita el acceso a la atención médica y puede orientar
hacia nuevas investigaciones sobre tratamientos eficaces.
Las investigaciones están dando lugar a nuevas nomenclaturas diagnósticas, y los términos están
cambiando tanto en los nuevos DSM (Cohen-Kettenis y Pfäfflin, 2010; Knudson, Cuypere De, y
Bockting, 2010b; Bahlburg Meyer, 2010; Zucker, 2010) como en la Clasificación Internacional de
Enfermedades de la OMS (CIE). Por esta razón, se emplean términos familiares en las NDA, y se
proporcionan definiciones para los términos que están emergiendo. Los y las profesionales de la
salud deben referirse a los criterios de diagnóstico más actuales y los códigos apropiados para
aplicarlos en sus áreas de práctica profesional.
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Normas de atención
7ª versión
IV
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS
No se han realizado estudios epidemiológicos formales sobre la incidencia3 y prevalencia4
referentes a la transexualidad, específicamente, o a las identidades trans y o a las personas con
variabilidad de género, en general, y los esfuerzos para llegar a estimaciones realistas están llenos
de enormes dificultades (Institute of Medicine, 2011; Zucker y Lawrence, 2009). Aunque los
estudios epidemiológicos establecieran que existe una proporción similar de personas trans o con
variabilidad de género en todo el mundo, es probable que las diferencias culturales de un país a otro
alterarían tanto las expresiones conductuales de las distintas identidades como el grado en que la
disforia de género - distinta a la identidad de género - está ocurriendo realmente en una población
dada. Mientras que en la mayoría de los países la transgresión a los límites normativos de género
genera más censura moral que compasión, hay ejemplos de ciertas culturas en las que personas
con comportamientos variables de género (por ejemplo, los de algunos líderes espirituales) son
menos estigmatizados e, incluso, reverenciados (Besnier, 1994, Bolin, 1988; Chiñas , 1995; Coleman,
Colgan, y Gooren, 1992; Costa y Matzner, 2007; Jackson y Sullivan, 1999; Nanda, 1998; Taywaditep,
Coleman y Dumronggittigule, 1997).
Por diversas razones, los y las investigadores que han estudiado la incidencia y prevalencia han
tendido a centrarse en el subgrupo de personas con variabilidad de género más fácil de contabilizar,
es decir, personas transexuales que sufren disforia de género y que se presentan en busca de atención
relacionada con la reasignación de sexo en clínicas especializadas (Zucker y Lawrence, 2009). La
mayoría de los estudios se han realizado en países europeos como Suecia (Wålinder, 1968, 1971),
el Reino Unido (Hoenig y Kenna, 1974), los Países Bajos (Bakker, Van Kesteren, Gooren, y Bezemer,
1993; Eklund, Gooren, y Bezemer, 1988; van Kesteren, Gooren, y Megens, 1996), Alemania (Weitze
y Osburg, 1996), y Bélgica (De Cuypere et al., 2007). Un estudio se realizó en Singapur (Tsoi, 1988).
De Cuypere y colegas (2007) examinaron estos estudios, además de llevar a cabo uno propio. En
conjunto, estos estudios abarcan 39 años. Dejando a un lado dos hallazgos atípicos de Pauly en
1965 y Tsoi en 1988, restan diez estudios que incluyen a ocho países. Las cifras de prevalencia
reportadas en estos diez estudios varían desde 1:11.900 a 1:45.000 para transfemeninas (hombrea-mujer, HaM) y 1:30.400 a 1:200.000 para transmasculinos (mujer-a-hombre, MaH) ). Algunos
expertos han sugerido que la prevalencia es mucho mayor, dependiendo de la metodología utilizada
en la investigación (por ejemplo, Olyslager y Conway, 2007).
3 Incidencia: número de nuevos casos en un período determinado (por ejemplo, un año).
4 Prevalencia: número de personas con una condición, dividido por el número de personas en la población.
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Las comparaciones directas entre los estudios son imposibles, ya que cada uno difiere en sus
métodos de recopilación de datos y en los criterios para considerar a una persona como transexual
(por ejemplo, si la persona había sido objeto de reconstrucción genital, si había iniciado terapia
hormonal, o si había llegado a la clínica en búsqueda de servicios de transición bajo supervisión
médica). En los estudios más recientes se observa una tendencia hacia las tasas de prevalencia más
altas, lo que posiblemente indica un número creciente de personas que buscan atención clínica. Esta
interpretación está apoyada por la investigación de Reed y colegas (2009), quienes informaron una
duplicación del número de personas que acceden a la atención en las clínicas de género en el Reino
Unido cada cinco o seis años. Del mismo modo, Zucker y colegas (2008) reportaron un aumento
de cuatro a cinco veces en las derivaciones de niños, niñas y adolescentes a su clínica en Toronto,
Canadá, durante un período de 30 años.
Las cifras obtenidas por estudios de este tipo pueden ser consideradas estimaciones mínimas, en
el mejor de los casos. Las cifras publicadas derivan, principalmente, de clínicas donde las personas
usuarias de servicios cumplían criterios de disforia de género severa y tenían acceso a la atención
médica en las mismas. Estas estimaciones no tienen en cuenta la percepción referente a si los
tratamientos en una clínica particular son asequibles, útiles o aceptables por todas las personas que
se autoidentifican como con disforia de género en un área geográfica determinada. Al contar sólo
las personas que acuden a las clínicas para un tipo específico de tratamiento, se pasa por alto un
número indeterminado de individuos con disforia de género.
Otras observaciones clínicas (aún no firmemente corroboradas por estudios sistemáticos) apoyan
la probabilidad de una mayor prevalencia de disforia de género: (i) La disforia de género no
reconocida previamente se diagnostica, ocasionalmente, cuando las personas usuarias de servicios
son observadas con ansiedad, depresión, trastornos de conducta, abuso de sustancias, trastornos
de identidad disociativa, trastorno limítrofe de la personalidad (borderline), trastornos sexuales y
trastornos del desarrollo sexual (Cole, O’Boyle, Emory, III y Meyer, 1997); (ii) Algunas personas que
se travisten, drag queens/kings o transformistas masculinos o femeninos, hombres gay y lesbianas,
pueden estar experimentando disforia de género (Bullough y Bullough, 1993); (iii) La intensidad de
disforia de género de algunas personas fluctúa por debajo y por encima de un umbral clínico (Docter,
1988); (iv) La variabilidad de género entre los trans-masculinos (MaH) tiende a ser relativamente
invisible en muchas culturas, especialmente para los y las profesionales de la salud e investigadores
occidentales que han realizado la mayor parte de los estudios en los que las actuales estimaciones
de prevalencia e incidencia se basan (Winter, 2009).
En general, se consideran los datos existentes como punto de partida, y la atención a la salud se
beneficiaría de estudios epidemiológicos más rigurosos en diferentes puntos del mundo.
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V
PANORAMA DE LOS ENFOQUES
TERAPÉUTICOS PARA LA DISFORIA DE
GÉNERO
Avances en el conocimiento y tratamiento
de la disforia de género.
En la segunda mitad del siglo 20, el conocimiento del fenómeno de la disforia de género se
incrementó cuando los y las profesionales de la salud comenzaron a brindar asistencia para aliviar
la disforia de género mediante el apoyo a los cambios en las características sexuales primarias y
secundarias a través de terapia hormonal y cirugías, simultáneamente con un cambio en el rol
de género. Aunque Harry Benjamin ya había reconocido un espectro de variabilidad de género
(Benjamin, 1966), el enfoque clínico inicial se centraba, principalmente, en la identificación de
quién era un/a candidato/a apropiado/a para la reasignación de sexo que facilitara un cambio físico
de hombre a mujer o de mujer a hombre de la manera más completa posible (por ejemplo, Green
y Fleming, 1990; Hastings, 1974). Este enfoque fue extensamente evaluado, y ha demostrado
ser muy eficaz. Las tasas de satisfacción entre los estudios osciló entre el 87% de las usuarias
de servicios transfemeninas (HaM) a 97% de los usuarios de servicios transmasculinos (MaH)
(Green y Fleming, 1990), y los casos de arrepentimiento fueron extremadamente raros (1-1.5%
de las usuarias de servicios transfemeninas y <1% de los usuarios de servicios transmasculinos;
Pfäfflin, 1993). De hecho, la terapia hormonal y las cirugías han demostrado ser médicamente
necesarias para aliviar la disforia de género en muchas personas (Asociación Médica Americana,
2008; Antón, 2009; La Asociación Profesional Mundial para la Salud Transgénero, WPATH, 2008).
A medida que el campo profesional avanzó, los y las profesionales de la salud reconocieron que,
si bien muchas personas necesitan tanto la terapia hormonal y las cirugías para aliviar la disforia
de género, otras necesitan sólo una de estas opciones de tratamiento, y algunas no necesitan
ninguna de las dos (Bockting y Goldberg, 2006; Bockting, 2008; Lev, 2004). A menudo con la ayuda
de psicoterapia, algunos individuos logran integrar sus sentimientos trans en el rol de género que
se les asignó al nacer y no sienten la necesidad de feminizar o masculinizar su cuerpo. Para otras
personas, los cambios en el rol y la expresión de género son suficientes para aliviar la disforia de
género. Algunas personas pueden necesitar hormonas, un posible cambio en el rol de género,
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Normas de atención
7ª versión
pero no de cirugías, mientras que otras pueden necesitar un cambio en el rol de género junto con
cirugías, pero no de hormonas. En otras palabras, el tratamiento de disforia de género se ha hecho
más individualizado.
Con una generación de personas trans y con variabilidad de género que está llegando a la mayoría
de edad – muchas de las cuales se han beneficiado de diferentes enfoques terapéuticos –, las
personas trans se han convertido en más visibles como comunidad, y han demostrado una
considerable diversidad en sus identidades, roles y expresiones de género. Algunas personas
se describen a sí mismas no como personas trans sino como miembro del otro sexo, sin
ambigüedades (Bockting, 2008). Otras personas afirman su identidad de género como única, y
ya no se consideran ni hombre o mujer (Bornstein, 1994; Kimberly, 1997; Stone, 1991; Warren,
1993). En su lugar, pueden describir su identidad de género en términos específicos como trans,
transgénero, bigénero o gender-queer, afirmando sus experiencias únicas que pueden trascender
el concepto binario de género masculino/femenino (Bockting, 2008; Ekins y King, 2006; Nestle,
Wilchins, y Howell, 2002). Muchas personas pueden no experimentar su proceso de afirmación
de la identidad como una “transición”, porque nunca han adoptado plenamente el rol de género
que estaban asignados/as al nacer, o porque actualizan su identidad, rol y expresión de género de
una forma que no implica un cambio de un rol de género a otro. Por ejemplo, algunos/as jóvenes
que se identifican como genderqueer siempre han tenido su identidad y rol de género como tal
(genderqueer). Una mayor visibilidad pública y conocimiento de la diversidad sexual y de género
(Feinberg, 1996) ha ampliado las opciones de las personas con disforia de género para describir
una identidad y encontrar un rol y expresión de género que son cómodos para ellas.
Los y las profesionales de la salud pueden ayudar a las personas con disforia de género a afirmar
su identidad de género, explorar las diferentes alternativas para la expresión de esa identidad, y
tomar decisiones sobre las opciones de tratamientos médicos para aliviar la disforia de género.
Opciones para el tratamiento médico y
psicológico de la disforia de género.
Para las personas que buscan atención médica por disforia de género, una variedad de opciones
terapéuticas pueden ser consideradas. El número y tipo de intervenciones aplicadas, y el orden
en que éstas tienen lugar, pueden ser diferentes de persona a persona (por ejemplo, Bockting,
Knudson, y Goldberg, 2006; Bolin, 1994; Rachlin, 1999; Rachlin, Green, y Lombardi, 2008; Rachlin,
Hansbury, y Pardo, 2010). Las opciones de tratamiento incluyen:
•Cambios en la expresión y rol de género (que puede involucrar el vivir tiempo parcial o completo
en otro rol de género, en consonancia con la identidad de género de la persona);
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Normas de atención
7ª versión
•Terapia hormonal para feminizar o masculinizar el cuerpo;
•Cirugías para cambiar las características sexuales primarias y/o secundarias (por ejemplo,
senos/pechos, genitales externos y/o internos, rasgos faciales, contorno corporal);
•Psicoterapia (individual, de pareja, familiar o grupal) para fines tales como explorar la identidad,
rol y expresión de género; abordar el impacto negativo de la disforia de género y el estigma
en la salud mental; aliviar la transfobia internalizada; aumentar el apoyo social y entre pares;
mejorar la imagen corporal; o promover resistencia.
Opciones para el apoyo social y los cambios
en la expresión de género
Adicionalmente (o como alternativa) a las opciones de tratamientos psicológicos y médicos
descritas anteriormente, otras opciones pueden ser considerados para ayudar a aliviar la disforia
de género, por ejemplo:
•Recursos, grupos u organizaciones comunitarias de apoyo entre pares, en persona o en línea,
que provean vías de apoyo social y de promoción de derechos;
•Recursos de apoyo a las familias y amigos/as, en persona o en línea;
•Terapia de voz y comunicación para ayudar a las personas a desarrollar habilidades de
comunicación verbal y no verbal que faciliten la comodidad con su identidad de género;
•Depilación a través de electrólisis, tratamiento con láser o depilación con cera;
•Fajamiento o relleno de pechos, ocultamiento genital o prótesis de pene, relleno de caderas o
glúteos;
•Cambios de nombre y la mención sexo en los documentos de identidad.
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Normas de atención
7ª versión
VI
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NIÑAS,
NIÑOS Y ADOLESCENTES CON DISFORIA
DE GÉNERO
Hay diferencias significativas en la fenomenología, etapas de desarrollo, y enfoques en el
tratamiento para la disforia de género en niñas y niños, adolescentes y adultos. En niñas, niños
y adolescentes, hay un proceso de desarrollo rápido y dramático (físico, psicológico y sexual),
una mayor fluidez y variabilidad en los resultados, en particular en niños y niñas que aún no han
pasado por la pubertad. Por consiguiente, esta sección de las NDA ofrece directrices específicas
para la evaluación clínica y el tratamiento de niñas, niños y adolescentes con disforia de género.
Diferencias entre niños/as y adolescentes con disforia de género
Una diferencia importante entre niños/as y adolescentes con disforia de género está en la
proporción para quien la disforia persiste hasta la edad adulta. La disforia de género en la infancia
no necesariamente continúa en la edad adulta5. Por el contrario, en los estudios de seguimiento de
niños/as prepúberes (principalmente niños) que fueron remitidos/as a las clínicas para evaluación
de disforia de género, la disforia persistió hasta la edad adulta en sólo 6-23% de los/as niños/as
(Cohen-Kettenis, 2001; Zucker y Bradley, 1995). Los niños, en estos estudios, eran más propensos
a identificarse como gay en la edad adulta que como trans (Green, 1987; Dinero y Russo, 1979;
Zucker y Bradley, 1995; Zuger, 1984). Los estudios más recientes, incluyendo también las niñas,
mostró una tasa de 12-27% de persistencia de la disforia de género en la edad adulta (Drummond,
Bradley Peterson-Badali, y Zucker, 2008; Wallien y Cohen-Kettenis, 2008).
En contraste, la persistencia de disforia de género en la edad adulta parece ser mucho más alta para
adolescentes. No hay estudios prospectivos formales. Sin embargo, en un estudio de seguimiento
de 70 adolescentes diagnosticados/as con disforia de género y a las que se les han administrado
hormonas de supresión de la pubertad (blockers), todos/as continuaron con la reasignación de
5 Las conductas de variabilidad de género en niños/as pueden continuar hasta la edad adulta, pero éstas no son, necesariamente,
indicativas de disforia de género y de necesidad de tratamiento. Como se describe en la sección III, la disforia de género no es
un sinónimo de la diversidad en expresión de género.
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7ª versión
sexo, partiendo por la terapia hormonal de feminización/masculinización (de Vries, Steensma,
Doreleijers, y Cohen-Kettenis, 2010).
Otra diferencia entre niños/as y adolescentes con disforia de género radica en la proporción
de sexos de cada grupo de edad. En lo que clínicamente se refiere, en niños/as con disforia de
género menores de 12 años, la proporción hombre/mujer varia de 6:1 a 3:1 (Zucker, 2004). Ya en
adolescentes de más de 12 años con disforia de género, la proporción hombre/mujer es cercana a
1:1 (Cohen-Kettenis y Pfäfflin, 2003).
Como comentado en la sección IV y por Zucker y Lawrence (2009), los estudios epidemiológicos
formales sobre disforia de género – en niños/as, adolescentes y adultos – son escasos. Son
necesarias investigaciones adicionales para perfeccionar las estimaciones de prevalencia y
persistencia en las distintas poblaciones de todo el mundo.
Fenomenología en niños y niñas
Niños y niñas de tan sólo dos años de edad pueden presentar características que podrían indicar
disforia de género. Pueden expresar deseo de pertenecer al otro sexo y de tener sentimientos de
infelicidad respecto sus características físicas sexuales y sus funciones. Además, es posible que
prefieran ropas, juguetes y juegos que se asocian comúnmente con el otro sexo y prefieran jugar con
compañeros del otro sexo. Aparentemente hay heterogeneidad en estas características: algunos/
as niños/as demuestran comportamientos y deseos discordantes extremos, acompañados de un
malestar severo y persistente referente a sus caracteres sexuales primarios. En otros/as niños/as,
estas características son menos intensas y parcialmente presentes (Cohen-Kettenis et al., 2006;
Knudson, De Cuypere, y Bockting, 2010a).
Es relativamente común que niños y niñas con disforia de género tengan trastornos internalizados
coexistentes, como ansiedad y depresión (Cohen-Kettenis, Owen, Kaijser, Bradley, y Zucker, 2003;
Wallien, Swaab, y Cohen-Kettenis, 2007; Zucker, Owen, Bradley, y Ameeriar, 2002). La prevalencia
de trastornos del espectro autista parecen ser más elevada en niños y niñas con disforia de género
que en la población general (de Vries, Noens, Cohen-Kettenis, van Berckelaer-Onnes, y Doreleijers,
2010).
Fenomenología en Adolescentes
En la mayoría de los niños y niñas, la disforia de género desaparecerá antes o al comienzo de la
pubertad. Sin embargo, en algunos niños y niñas, estos sentimientos se intensifican, y la aversión
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al cuerpo se desarrolla o aumenta a medida en que llegan a la adolescencia y sus características
sexuales secundarias se desarrollan (Cohen-Kettenis, 2001; Cohen-Kettenis y Pfäfflin, 2003;
Drummond et al., 2008; Wallien y Cohen-Kettenis, 2008; Zucker y Bradley, 1995). Los datos de
un estudio sugieren que la variabilidad de género más extrema en la infancia está asociada con
la persistencia de la disforia de género en la adolescencia tardía y la adultez temprana (Wallien y
Cohen-Kettenis, 2008). Sin embargo, muchos adolescentes y adultos que presentan disforia de
género no relatan una historia de infancia con comportamientos de variabilidad de género (Docter,
1988; Landen, Wålinder, y Lundström, 1998). Por lo tanto, puede ser una sorpresa para el entorno
(padres, madres, familiares, amigos y miembros de la comunidad) cuando la disforia de género de
un o una joven primeramente se hace evidente en la adolescencia.
Los y las adolescentes que experimentan sus características sexuales primarias y/o secundarias y su
sexo asignado al nacer como incompatibles con su identidad de género pueden sentir una intensa
angustia al respecto. Muchos y muchas, pero no todos/as, los y las adolescentes con disforia
de género desean intensamente la administración de hormonas o la realización de cirugías. Un
número creciente de adolescentes ya ha empezado a vivir en su rol de género deseado al entrar en
la escuela secundaria (Cohen-Kettenis y Pfäfflin, 2003).
Entre los y las adolescentes que han sido remitidos/as a clínicas de identidad de género, el número
considerado elegible para recibir tratamiento médico temprano – administración de análogos de
GnRH para suprimir la pubertad en las primeras etapas de Tanner – difiere entre países y centros.
No todas las clínicas ofrecen supresión de la pubertad. Si este tratamiento se ofrece, la etapa
puberal en la que se permite que los y las adolescentes comiencen varía de la etapa 2 a la etapa 4 de
Tanner (Delemarre-van de Waal y Cohen-Kettenis, 2006;. Zucker et al., en prensa). Los porcentajes
de adolescentes tratados/as son probablemente influenciados por la organización de la atención
en salud, aspectos de seguros de salud, diferencias culturales, opiniones de profesionales de la
salud, y procedimientos de diagnóstico que se ofrecen en diferentes configuraciones.
Algunos médicos sin experiencia pueden confundir indicaciones de disforia de género con
ilusiones delirantes. Fenomenológicamente, hay una diferencia cualitativa entre la presentación de
disforia de género y la presentación de delirio u otras manifestaciones psicóticas. La gran mayoría
de niños, niñas y adolescentes con disforia de género no está presentando una enfermedad
psiquiátrica grave subyacente, tales como trastornos psicóticos (Steensma, Biemond, de Boer, y
Cohen-Kettenis, publicado en línea antes de su impresión el 07 de enero 2011).
Es más común que en los y las adolescentes con disforia de género coexistan trastornos
internalizados como la ansiedad y la depresión, y/o trastornos externalizados tales como trastorno
de oposición desafiante (de Vries et al., 2010). Al igual que en los niños y niñas, parece que hay
una mayor prevalencia de trastornos del espectro autista, en lo que clínicamente se refiere, entre
adolescentes con disforia de género que en la población general de adolescentes (de Vries et al.,
2010).
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Normas de atención
7ª versión
Competencias necesarias de los y las profesionales
de la salud mental que trabajan con niños, niñas
o adolescentes con disforia de género
Las siguientes son las credenciales mínimas recomendadas para los y las profesionales de la salud
mental que evalúan, refieren y ofrecen tratamiento a los niños, niñas y adolescentes que presentan
disforia de género:
1. Cumplir con los requisitos de competencia para profesionales de la salud mental que trabajan
con adultos, tal como se indica en la sección VII;
2. Formado/a en psicopatología del desarrollo en la infancia y la adolescencia;
3. Competente en el diagnóstico y tratamiento de los problemas comunes de niños, niñas y
adolescentes.
Funciones de los y las profesionales de la salud mental que
trabajan con niños, niñas y adolescentes con disforia de género
El papel de los y las profesionales de la salud mental que trabajan con niños, niñas y adolescentes
con disforia de género puede incluir lo siguiente:
1. Directamente evaluar disforia de género en niños, niñas y adolescentes (ver normas generales
para la evaluación más adelante);
2. Proporcionar asesoría familiar y psicoterapia de apoyo para ayudar a niños, niñas y adolescentes
con la exploración de su identidad de género, aliviando la angustia relacionada con su disforia
de género y disminuyendo cualquier otra dificultad psicosocial;
3. Evaluar y tratar las preocupaciones de salud mental coexistentes de los niños, niñas o
adolescentes (o derivar a otro profesional de la salud mental para su tratamiento). Estas
preocupaciones deben abordarse como parte del plan de tratamiento general;
4. Derivar adolescentes para otras intervenciones físicas (como hormonas de supresión de
la pubertad) para aliviar la disforia de género. La derivación debe incluir la documentación
de evaluación de disforia de género y salud mental, la elegibilidad del o de la adolescente a
intervenciones físicas (descrito más adelante), los conocimientos relevantes del profesional
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Normas de atención
7ª versión
de salud mental, y cualquier otra información pertinente para la salud del o de la joven y
derivación para tratamientos específicos;
5. Educar y abogar en favor de los niños, niñas y adolescentes con disforia de género, y
sus familias en su comunidad (por ejemplo, guarderías, escuelas, campamentos, otras
organizaciones). Esto es particularmente importante a la luz de la evidencia de que los niños,
niñas y adolescentes que no se ajustan a las normas de género socialmente prescritas pueden
experimentar acoso en la escuela (Grossman, D’Augelli, y Salter, 2006; Grossman, Augelli
D’, Howell, y Hubbard, 2006; Sausa, 2005), poniéndolos/as en riesgo de aislamiento social,
depresión y otras secuelas negativas (Nuttbrock et al., 2010);
6. Proporcionar a los niños, niñas, jóvenes y sus familias con información y referencias para
ayuda entre pares, tales como grupos de apoyo para padres y madres de niños y niñas trans y
con variabilidad de género (Gold y MacNish, 2011; Pleak, 1999; Rosenberg, 2002).
Las evaluaciones e intervenciones psicosociales para niños, niñas y adolescentes a menudo
se proporcionan enmarcadas en un servicio multidisciplinario especializado en identidad de
género. Si este servicio multidisciplinario no está disponible, un profesional de salud mental debe
proporcionar mecanismos de asesoría y colaboración con un endocrinólogo pediátrico con el
propósito de evaluación, educación y participación en las decisiones acerca de las intervenciones
físicas.
Evaluación psicológica de niños, niñas y adolescentes
Al evaluar a los niños, niñas y adolescentes que se presentan con disforia de género, los y las
profesionales de la salud mental, en general, deberán seguir las siguientes pautas:
1. Los y las profesionales de la salud mental no deben rechazar o expresar una actitud negativa
hacia las identidades de género no conformes o indicaciones de disforia de género. Más
bien, deben reconocer las preocupaciones que presentan los niños, niñas, adolescentes y sus
familias; ofrecer una completa evaluación para disforia de género y las preocupaciones de salud
mental coexistentes; y educar a personas usuarias de servicios y sus familias sobre las opciones
terapéuticas, si es necesario. La aceptación y el desahogo del secreto pueden traer un alivio
considerable a los niños, niñas y adolescentes con disforia de género y sus familias;
2. Los y las profesionales de la salud mental no deben rechazar o expresar una actitud negativa
hacia las identidades de género no conformes o indicaciones de disforia de género. Más
bien, deben reconocer las preocupaciones que presentan los niños, niñas, adolescentes y sus
familias; ofrecer una completa evaluación para disforia de género y las preocupaciones de
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Normas de atención
7ª versión
salud mental coexistentes; y educar a personas usuarias de servicios y sus familias sobre las
opciones terapéuticas, si es necesario. La aceptación y el desahogo del secreto pueden traer
un alivio considerable a los niños, niñas y adolescentes con disforia de género y sus familias;
3. Para adolescentes, la fase de evaluación también debe utilizarse para informar a los y las jóvenes
y a sus familias acerca de las posibilidades y limitaciones de los diferentes tratamientos. Esto es
necesario para el consentimiento informado, pero también es importante para la evaluación.
La forma en que los y las adolescentes responden a la información sobre la realidad de la
reasignación de sexo puede ser útil para el establecimiento de un diagnóstico. La información
correcta puede alterar el deseo de un o una joven de un cierto tratamiento, si el deseo se
basaba en expectativas poco realistas de sus posibilidades.
Intervenciones psicológicas y sociales
para niños, niñas y adolescentes
Al apoyar y tratar a niños, niñas y adolescentes con disforia de género, los y las profesionales de la
salud, en general, deberán seguir las siguientes pautas:
1. Los y las profesionales de la salud mental deben ayudar a las familias a tener una respuesta
acogedora y educativa a las preocupaciones de su niño, niña o adolescente con disforia de
género. Las familias juegan un papel muy importante en la salud psicológica y el bienestar del o
de la joven (Brill y Pepper, 2008; Lev, 2004). Esto también se aplica a compañeros/as y mentores/
as en la comunidad, que pueden ser otra fuente de apoyo social.
2. La psicoterapia debe centrarse en la reducción de la angustia del niño, niña o adolescente
relacionada con la disforia de género y en disminuir cualquier otra dificultad psicosocial. Para
los y las jóvenes que buscan reasignación de sexo, la psicoterapia puede centrarse en apoyarlos
antes, durante y después de la reasignación. No se han publicado evaluaciones formales de
diferentes enfoques psicoterapéuticos para esta situación, pero se han descrito varios métodos
de consejería (Cohen-Kettenis, 2006; De Vries, Cohen-Kettenis, y Delemarre-van de Waal,
2006; Di Ceglie y Thümmel de 2006; Hill, Menvielle, Sica, y Johnson, 2010; Malpas, en prensa;
Menvielle y Tuerk, 2002; Rosenberg, 2002; Vanderburgh, 2009; Zucker, 2006).
El tratamiento dirigido a tratar de cambiar la identidad y expresión de género de una persona
para que sea más congruente con el sexo asignado al nacer ha sido intentado en el pasado sin
éxito (Gelder y Marks, 1969; Greenson, 1964), sobre todo en el largo plazo (Cohen-Kettenis y
Kui-per, 1984; Pauly, 1965). Dicho tratamiento no es considerado ético.
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7ª versión
3. Las familias deben recibir apoyo en la gestión de la incertidumbre y la ansiedad acerca de las
perspectivas psicosexuales futuras de su niño, niña o adolescente, y en ayudar a los jóvenes a
desarrollar un autoconcepto positivo.
4. Los y las profesionales de salud mental no deben imponer una visión binaria del género. Deben
indicar amplios márgenes para que las personas usuarias de sus servicios exploren diferentes
opciones de expresión de género. Las intervenciones hormonales quirúrgicas pueden ser
apropiadas para algunos adolescentes, pero no para otros.
5. Las personas usuarias de servicios y sus familias deben recibir apoyo en la toma de decisiones
difíciles con respecto al grado en el que a las mismas se les permite expresar un rol de género
que sea coherente con su identidad de género, así como en el momento de los cambios en el rol
de género y posible transición social. Por ejemplo, una persona usuaria de servicios puede asistir
a la escuela asumiendo un proceso de transición social parcial (por ejemplo, el uso de ropa y
con un peinado que refleje su identidad de género) o total (por ejemplo, utilizando también un
nombre y pronombres congruentes con su identidad de género). Las cuestiones difíciles son
acerca de si es necesario y en caso afirmativo cuándo informar a los y las demás de la situación
de la persona usuaria de servicios, y cómo otras personas en sus vidas responderán.
6. Los y las profesionales de la salud deben apoyar a las personas usuarias de servicios y sus
familias como educadores y defensores en sus interacciones con miembros de la comunidad
y autoridades como profesores/as, juntas escolares, y los tribunales.
7. Los y las profesionales de la salud mental deberían esforzarse por mantener una relación
terapéutica con niños/niñas/adolescentes con variabilidad de género y sus familias en el
trascurso de posibles cambios sociales o intervenciones físicas posteriores. Esto asegura
que las decisiones sobre la expresión de género y el tratamiento de la disforia de género son
cuidadosamente y recurrentemente considerados. El mismo razonamiento se aplica si un
niño, niña o adolescente ya ha cambiado socialmente el rol de género antes de ser visto por
un profesional de salud mental.
Transición social en la temprana niñez
Algunos niños y niñas manifiestan el deseo de hacer una transición social hacia un rol de género
diferente mucho antes de la pubertad. Para algunos y algunas, esto puede reflejar una expresión
de su identidad de género. Para otros y otras, esto podría tener otro origen. El grado en el que las
familias permiten a sus hijos o hijas pequeñas hacer una transición social a otro rol de género es
variado. Algunas transiciones sociales en la primera infancia se producen en algunas familias con
éxito inmediato. Este es un tema polémico, y las opiniones expresadas por profesionales de la
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7ª versión
salud son divergentes. La base de la evidencia actual es insuficiente para predecir los resultados a
largo plazo de concretar una transición de roles de género en la infancia temprana. La investigación
de resultados con niños y niñas que completaron las primeras transiciones sociales contribuirán
enormemente para futuras recomendaciones clínicas.
Los y las profesionales de la salud mental pueden ayudar a las familias a tomar decisiones sobre
el momento y el proceso de cambio en el rol de género de sus hijos o hijas pequeñas. Deben
proporcionar información y ayudar a las madres y padres a considerar los beneficios potenciales y
los retos de cada opción. En este sentido, la baja tasa de persistencia de disforia de género durante
la infancia descrita anteriormente es relevante (Drummond et al., 2008; Wallien y Cohen-Kettenis,
2008). Un cambio de vuelta al rol de género original puede ser muy doloroso, e incluso resultar en
el aplazamiento de esta segunda transición social por parte del niño o niña (Steensma y CohenKettenis, 2011). Por razones como éstas, las madres y padres pueden preferir tomar este cambio
de rol como una exploración en el vivir en otro rol de género, en lugar de una situación irreversible.
Los y las profesionales de la salud mental pueden ayudar a padres y madres en la identificación de
posibles soluciones o propuestas intermediarias (por ejemplo, sólo cuando están de vacaciones).
También es importante que las madres y padres informen al niño o niña de forma explícita que él
o ella puede cambiar de idea.
Independientemente de las decisiones de la familia con respecto a la transición (momento, grado),
los y las profesionales deben aconsejarla y apoyarla en su trabajo a través de las opciones y sus
implicaciones. En el caso de padres y madres que no permiten que sus niños o niñas pequeñas
hagan una transición de roles de género, es posible que necesiten asesoramiento para ayudarles a
satisfacer las necesidades de sus hijos o hijas de una manera sensible y cuidadosa, asegurándose
de que el niño o la niña tenga amplias posibilidades de explorar sentimientos y comportamientos
de género en un ambiente seguro. Si los padres y madres permiten que sus niñas o niños pequeños
hagan una transición de roles de género, es posible que necesiten asesoramiento para facilitar
una experiencia positiva para su hijo o hija. Por ejemplo, pueden necesitar apoyo en el uso de los
pronombres correctos, el mantenimiento de un entorno seguro y de apoyo para su hijo o hija en
transición (por ejemplo, en la escuela, en los grupos de amigos/as), y la comunicación con otras
personas en la vida de su hijo o hija. En cualquier caso, a medida en que un niño o niña se acerca a
la pubertad, una evaluación adicional puede ser necesaria ya que las opciones para intervenciones
físicas se vuelven relevantes.
Intervenciones físicas para adolescentes
Antes de que cualquier intervención física sea considerada para adolescentes, es necesario llevar
a cabo una extensa exploración de cuestiones psicológicas, familiares y sociales, como se indica
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
más arriba. La duración de esta exploración puede variar considerablemente dependiendo de la
complejidad de la situación.
Las intervenciones físicas deben abordarse en el contexto del desarrollo del o de la adolescente.
Algunas ideas relacionadas con la identidad en los y las adolescentes pueden llegar a ser firmemente
sostenidas y fuertemente expresadas, dando una falsa impresión de irreversibilidad. El cambio de
un o una adolescente hacia la conformidad de género puede ocurrir, sobre todo, para complacer
a los padres y madres, y pueden no persistir o reflejar una mudanza permanente en la disforia de
género (Hembree et al., 2009; Steensma et al., publicado en línea antes de impresión en 07 de
enero de 2011).
Las intervenciones físicas para adolescentes se dividen en tres categorías o etapas (Hembree et
al., 2009):
1. Intervenciones totalmente reversibles. Éstas implican el uso de análogos de GnRH para suprimir la
producción de estrógeno o testosterona y, consecuentemente, retrasar los cambios físicos de la
pubertad. Las opciones alternativas de tratamiento incluyen las progestinas (más comúnmente
medroxiprogesterona) u otros medicamentos (por ejemplo, espironolactona), que disminuyen
los efectos de los andrógenos secretados por los testículos de los adolescentes que no reciben
análogos de GnRH. Anticonceptivos orales continuos (o de medroxiprogesterona) pueden ser
usados para suprimir la menstruación.
2. Intervenciones parcialmente reversibles. Éstas incluyen la terapia hormonal para masculinizar
o feminizar el cuerpo. Algunos de los cambios inducidos por las hormonas pueden necesitar
cirugía reconstructiva para neutralizar el efecto (por ejemplo, ginecomastia causada por los
estrógenos), mientras que otros cambios no son reversibles (por ejemplo, la profundización
del tono de voz causada por la testosterona).
3. Intervenciones irreversibles. Son procedimientos quirúrgicos.
Un proceso gradual es recomendado para mantener las opciones abiertas durante las dos primeras
etapas. No se debe saltar de una etapa a otra hasta que no haya pasado tiempo suficiente para que
los/as adolescentes, y sus madres y padres asimilen plenamente los efectos de las intervenciones
anteriores.
Intervenciones totalmente reversibles
Los y las adolescentes pueden ser elegibles para hormonas de supresión de la pubertad tan pronto
los cambios hayan comenzado. Para que los/as adolescentes, y sus madres y padres tomen una
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Normas de atención
7ª versión
decisión informada sobre el retraso puberal, se recomienda que los y las adolescentes experimenten
el inicio de la pubertad hasta, al menos, la etapa Tanner 2. Algunos niños y niñas pueden llegar
a esta etapa a edades muy tempranas (por ejemplo, 9 años de edad). Estudios de evaluación de
este enfoque han incluido sólo los niños y niñas que tenían al menos 12 años de edad (CohenKettenis, Schagen, Steensma, de Vries, y Delemarre-van de Waal, 2011; Vries, Steensma et al.,
2010; Delemarre-van de Waal, van Weissenbruch, y Cohen-Kettenis, 2004; Delemarre-van de Waal
y Cohen-Kettenis, 2006).
Dos metas justifican la intervención con hormonas de supresión de la pubertad: (i) su uso da al o la
adolescente más tiempo para explorar su variabilidad de género y otras cuestiones de desarrollo; y
(ii) su utilización puede facilitar la transición al impedir el desarrollo de las características sexuales
que son difíciles o imposibles de revertir si el o la adolescente continua hacia una reasignación de
sexo.
La supresión de la pubertad puede continuar durante algunos años, llegando un momento en
el que se toma la decisión de interrumpir la terapia hormonal o pasar a un régimen hormonal
de feminización/masculinización. La supresión de la pubertad no deriva, necesariamente, a la
transición social o la reasignación de sexo.
Criterios para las hormonas de supresión de la pubertad
Para que los y las adolescentes reciban las hormonas de supresión de la pubertad, los criterios
mínimos siguientes deben cumplirse:
1. El o la adolescente ha demostrado un patrón de larga duración e intensidad de variabilidad de
género o disforia de género (ya sea suprimida o expresada);
2. La disforia de género surgió o se agravó con la llegada de la pubertad;
3. Los problemas psicológicos, médicos o sociales co-existentes que puedan interferir con el
tratamiento (por ejemplo, que pueda comprometer el cumplimiento del tratamiento) han sido
abordados, de manera que la situación del o de la adolescente y su funcionamiento son lo
suficientemente estables para iniciar el tratamiento;
4. El o la adolescente ha dado su consentimiento informado y, especialmente cuando éste o ésta
no ha alcanzado la edad de consentimiento médico, los padres, madres u otros cuidadores
o tutores han consentido para el tratamiento y están involucrados/as en el apoyo al o la
adolescente en todo el proceso del tratamiento.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
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Regímenes, seguimiento y riesgos para la supresión de la pubertad
Para la supresión de la pubertad, las adolescentes con genitales masculinos deben ser tratadas con
análogos de GnRH que detienen la secreción de hormona luteinizante y, por lo tanto, la secreción de
testosterona. Alternativamente, estas personas pueden ser tratadas con progestinas (por ejemplo,
medroxiprogesterona) o con otros medicamentos que bloquean la secreción de testosterona
y/o neutralizan la acción de la testosterona. Los adolescentes con genitales femeninos deben
ser tratados con análogos de la GnRH que detienen la producción de estrógeno y progesterona.
Alternativamente, pueden ser tratados con progestinas (por ejemplo, medroxiprogesterona). Los
anticonceptivos orales continuos (o de medroxiprogesterona) pueden usarse para suprimir la
menstruación. En ambos grupos de adolescentes, el uso de análogos de la GnRH es el tratamiento
preferido (Hembree et al., 2009), pero su alto costo lo hace imposible para algunas personas
usuarias de servicios.
Durante la supresión de la pubertad, el desarrollo físico de un o una adolescente debe ser
cuidadosamente monitoreado – de preferencia por un endocrinólogo pediátrico – de modo que
las intervenciones necesarias pueden ocurrir (por ejemplo, para establecer una adecuada altura del
género apropiado, para mejorar la baja densidad mineral ósea de origen iatrogénico) (Hembree
et al., 2009).
El uso temprano de las hormonas de supresión de la pubertad puede evitar consecuencias negativas
sociales y emocionales de la disforia de género con mayor eficacia que con su uso posterior.
La intervención en la adolescencia temprana debe ser manejada con asesoramiento pediátrico
endocrinológico, cuando esté disponible. Las adolescentes con genitales masculinos que inician
análogos de GnRH en el principio de la pubertad deben ser informadas de que esto podría resultar
en un insuficiente tejido del pene para técnicas de vaginoplastia de inversión (ciertas técnicas
alternativas, tales como el uso de un injerto de piel o tejido del colon se encuentran disponibles).
Ni la supresión de la pubertad ni el permitir que la pubertad se produzca es un acto neutral. Por
un lado, el funcionamiento posterior en la vida puede ser comprometido por el desarrollo de las
características sexuales secundarias irreversibles durante la pubertad experimentando por años
una disforia de género intensa. Por otro lado, existen preocupaciones sobre los efectos físicos
negativos secundarios del uso de análogos de GnRH (por ejemplo, en el desarrollo óseo y la
altura). Aunque los primeros resultados de este enfoque (según la evaluación de adolescentes
monitoreados por más de 10 años) son prometedores (Cohen-Kettenis et al., 2011; Delemarre-van
de Waal y Cohen-Kettenis, 2006), los efectos a largo plazo sólo puede determinarse cuando las
personas usuarias de servicios alcancen la edad apropiada.
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7ª versión
Intervenciones parcialmente reversibles
Los y las adolescentes pueden ser elegibles para comenzar la terapia hormonal de feminización/
masculinización, preferiblemente con consentimiento de sus padres y madres. En muchos países,
a los 16 años de edad las personas son mayores de edad para la toma de decisiones médicas y
no requieren consentimiento de sus padres y madres. Idealmente, las decisiones de tratamiento
deben hacerse entre el o la adolescente, la familia y el equipo de tratamiento.
Los regímenes para la terapia hormonal en adolescentes con disforia de género difieren
sustancialmente de los que se utilizan en adultos (Hembree et al., 2009). Los regímenes hormonales
para jóvenes se han adaptado teniendo en cuenta el desarrollo somático, emocional y mental que
se produce durante la adolescencia (Hembree et al., 2009).
Intervenciones irreversibles
La cirugía genital no debe llevarse a cabo hasta que (i) las personas usuarias de servicios alcancen
la mayoría de edad legal para dar su consentimiento para procedimientos médicos de acuerdo con
las leyes de su país, y (ii) las personas usuarias de servicios han vivido continuamente durante, al
menos, 12 meses en el rol de género que es congruente con su identidad de género. El umbral de
edad debe ser visto como un criterio mínimo y no una indicación de por sí para una intervención
activa.
Una cirugía de remoción de tejido mamario en usuarios de servicios transmasculinos (MaH)
podría llevarse a cabo antes de la cirugía genital, preferiblemente después de algún tiempo de
vivir en el género deseado y después de un año de tratamiento con testosterona. La intención de
esta secuencia sugerida es dar a los y las adolescentes oportunidad suficiente para experimentar
y ajustarse socialmente en un rol de género más masculino, antes de someterse a una cirugía
irreversible. Sin embargo, algunos enfoques diferentes pueden ser más adecuados, dependiendo
de la situación clínica específica del adolescente y las metas y expectativas propuestas para la
expresión de su identidad de género.
Riesgos de obstaculizar el tratamiento médico para adolescentes
La interferencia con la implementación de intervenciones médicas oportunas para adolescentes
podría prolongar la disforia de género y contribuir a una apariencia que podría provocar abusos y
estigmatización. Ya que el nivel de abuso relacionado con el género se asocia fuertemente con el
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grado de sufrimiento psiquiátrico durante la adolescencia (Nuttbrock et al., 2010), la obstrucción
de la supresión de la pubertad y de la posterior terapia hormonal de feminización o masculinización
no es una opción neutral para los y las adolescentes.
VII
SALUD MENTAL
Las personas trans y con variabilidad de género podrían buscar apoyo de un o una profesional
de salud mental por múltiples razones. Independientemente de la razón por las que una persona
busca ayuda profesional, los y las proveedores de salud mental deben estar familiarizados/as con la
noción y manifestaciones de la variabilidad de género, actuar con competencia cultural apropiada,
y mostrar sensibilidad al proporcionar la atención que requiere la persona usuaria de servicios.
Esta sección de las NDA se centra en el papel de los y las profesionales de salud mental en la
atención de personas adultas que buscan ayuda para la disforia de género y problemas relacionados.
Los y las profesionales que trabajan con niños, niñas y adolescentes con disforia de género y sus
familias deben consultar la sección VI.
Competencias necesarias de los y las proveedores
de salud mental que trabajan con personas adultas
que acuden a servicios por disforia de género
La formación de profesionales de salud mental competentes para trabajar con adultos con disforia
de género se basa en competencias clínicas generales básicas en evaluación, diagnóstico y
tratamiento de problemas de salud mental. La formación clínica puede darse dentro de cualquier
disciplina que prepara a profesionales de salud mental para la práctica clínica, como la psicología,
psiquiatría, trabajo social, consejería de salud mental, terapia de parejas y familiar, enfermería, o
medicina familiar con formación específica en salud comportamental y consejería. Las siguientes
son las credenciales mínimas recomendadas para profesionales de la salud mental que trabajan
con adultos que acuden a servicios para resolver el malestar causado por disforia de género:
1. Una maestría o su equivalente en un campo clínico de las ciencias del comportamiento.
Este grado, o uno más avanzado, debe ser otorgado por una institución acreditada por las
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7ª versión
instituciones de acreditación nacionales o regionales apropiadas. El o la profesional de salud
mental debe disponer de las credenciales documentadas otorgadas por las instancias de
certificación del país.
2. Competencia en el uso del Manual Diagnóstico Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM)
y/o la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) para fines de diagnóstico.
3. Capacidad para reconocer y diagnosticar problemas de salud mental coexistentes y para
diferenciarlos de la disforia de género.
4. Capacitación supervisada documentada y competencia en psicoterapia o consejería.
5. Conocimiento sobre identidades y expresiones de variabilidad de género, y la evaluación y
tratamiento de la disforia de género.
6. Educación continua en la evaluación y tratamiento de la disforia de género. Esto puede incluir
la asistencia a reuniones, talleres o seminarios profesionales pertinentes; la supervisión de
un o una profesional de salud mental con experiencia; o la participación en investigaciones
relacionadas con la variabilidad de género y la disforia de género.
Además de las credenciales mínimas citadas, se recomienda que los y las profesionales de salud
mental desarrollen y mantengan competencia cultural para facilitar su trabajo con consultantes
trans y con variabilidad de género. Esto puede implicar, por ejemplo, informarse e investigar acerca
de la comunidad, la promoción de derechos y las cuestiones de políticas públicas relacionadas con
estas personas y sus familias. Además, son recomendables conocimientos acerca de la sexualidad,
problemas de salud sexual, y evaluación y tratamiento de trastornos sexuales. Estos conocimientos
no pueden ni deben limitarse a cuestiones meramente reproductivas.
Los y las profesionales de la salud mental que son nuevos o nuevas en el campo (independientemente
de su nivel de formación y experiencia de otro tipo) deben trabajar bajo la supervisión de un o una
profesional de salud mental con competencia en la evaluación y tratamiento de la disforia de
género.
Tareas de los y las profesionales de la salud mental que
trabajan con personas adultas que acuden a servicios
por las molestias causadas por disforia de género
Los y las profesionales de la salud mental pueden prestar servicios a las personas trans y con
variabilidad de género y a sus familias de muchas maneras, dependiendo de las necesidades de
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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la persona usuaria de servicios. Por ejemplo, los y las profesionales de la salud mental pueden
actuar como psicoterapeutas, consejeros/as o terapeutas familiares, o como asesores, defensores
o educadores.
Los y las profesionales de la salud mental deben determinar las razones por las que la persona
busca ayuda profesional. Por ejemplo, una persona puede presentarse buscando cualquier
combinación de los siguientes servicios de atención de la salud: psicoterapia para explorar la
identidad y expresión de género o para facilitar un proceso de aceptación; evaluación y derivación
para intervenciones médicas de feminización/masculinización; apoyo psicológico a miembros de
la familia (pareja, hijos, hijas, parientes lejanos); psicoterapia no relacionada con las cuestiones de
género; u otros servicios profesionales.
A continuación se presentan las directrices generales para tareas comunes que los y las profesionales
de la salud mental pueden cumplir en el trabajo con adultos que acuden a servicios por presentar
molestias y malestar relacionados con disforia de género.
Tareas relacionadas con la evaluación y la derivación
1. Evaluar disforia de género
Los y las profesionales de la salud mental evalúan la disforia de género de las personas usuarias
de servicios en el contexto de una evaluación de su ajuste psicosocial (Bockting et al., 2006; Lev,
2004, 2009). Esta evaluación incluye, como mínimo, una valoración de la identidad de género
y la disforia de género, la historia y el desarrollo de los sentimientos de disforia de género, el
impacto del estigma asociado a la variabilidad de género en la salud mental, y la disponibilidad
de apoyo de familiares, amigos/as y pares (por ejemplo, en persona o por contacto en línea con
grupos o personas trans o con variabilidad de género). La evaluación puede resultar en que no se
establezca ningún diagnóstico, o a que establezca un diagnóstico formal relacionado con la disforia
de género, y/o en otros diagnósticos que describan aspectos de la salud y del ajuste psicosocial
de la persona usuaria de servicios. El papel de los y las profesionales de la salud mental incluye
garantizar razonablemente que la disforia de género no es secundaria a otros diagnósticos.
Los y las profesionales de la salud mental con las competencias descritas anteriormente (de aquí
en adelante se denominaran de “profesionales de la salud mental calificados/as”) son los y las
profesionales mejor preparados/as para llevar a cabo esta evaluación de la disforia de género.
Sin embargo, esta tarea puede ser realizada por otro tipo de profesional de la salud que tenga la
formación adecuada en salud mental y sea competente en la evaluación de la disforia de género,
particularmente si se encuentra actuando como parte de un equipo multidisciplinario especializado
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7ª versión
que proporciona acceso a la terapia hormonal de feminización/masculinización. Este profesional
puede ser el o la que prescribe la terapia hormonal o un/una integrante del equipo que provee la
atención médica.
2. Proporcionar información sobre las opciones de identidad y expresión de género y las
posibles intervenciones médicas
Una tarea importante de los y las profesionales de la salud mental es educar a los clientes en cuanto
a la diversidad de identidades y expresiones de género, y las diferentes opciones disponibles para
aliviar la disforia de género. A partir de allí, los y las profesionales de la salud mental pueden
facilitar un proceso (o derivar a otro lugar) en el que las personas usuarias de servicios exploren
las diversas opciones, con el objetivo de encontrar un rol y una expresión de género cómoda, y
prepararse para tomar una decisión plenamente informada acerca de las intervenciones médicas
disponibles, si necesario. Este proceso podría incluir la derivación para terapia individual, familiar,
o grupal y/o a recursos comunitarios y vías para apoyo entre pares. El o la profesional y la persona
usuaria de servicios deben discutir las implicaciones, tanto a corto como a largo plazo, de cualquier
cambio en el rol de género y el uso de intervenciones médicas. Estas implicaciones pueden ser
psicológicas, sociales, físicas, sexuales, laborales, financieras y legales (Bockting et al., 2006; Lev,
2004).
Esta tarea también es mejor cuando la realiza un o una profesional de salud mental calificado/a,
pero puede ser realizada por otro profesional de la salud con formación adecuada en salud mental
y con suficientes conocimientos sobre las identidades y expresiones de variabilidad de género
y sobre las posibles intervenciones médicas para la disforia de género, particularmente si se
encuentra actuando como parte de un equipo multidisciplinario especializado que proporciona
acceso a la terapia hormonal de feminización/masculinización.
3. Evaluar, diagnosticar y discutir las opciones de tratamiento para problemas de salud mental
coexistentes
Las personas que se presentan con disforia de género pueden enfrentar una serie de problemas
de salud mental (Gómez-Gil, Trilla, Salamero, Godas, y Valdés, 2009; Murad et al., 2010), sean
relacionados o no con lo que suele ser un largo historial de disforia de género y/o estrés de minorías
crónico. Entre estos problemas se encuentran ansiedad, depresión, autolesiones, un historial
de abuso y negligencia, compulsividad, abuso de sustancias, problemas sexuales, trastornos
de personalidad, trastornos alimenticios, trastornos psicóticos y trastornos del espectro autista
(Bockting et al., 2006; Nuttbrock et al., 2010; Robinow, 2009). Los y las profesionales de la salud
mental deben investigar estos y otros problemas de salud mental e incorporar las preocupaciones
identificadas en el plan de tratamiento general. Estas preocupaciones pueden ser fuentes
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significativas de estrés y, si son dejadas sin tratar, pueden complicar el proceso de exploración
de la identidad de género y el término de disforia de género (Bockting et al., 2006; Fraser, 2009a;
Lev, 2009). Abordar estas preocupaciones puede facilitar enormemente la resolución de la disforia
de género, los posibles cambios en el rol de género, la toma de decisiones informadas sobre las
intervenciones médicas, y las mejoras en la calidad de vida.
Algunas personas usuarias de servicios pueden beneficiarse de medicamentos psicotrópicos para
aliviar los síntomas o tratar problemas de salud mental coexistentes. Los y las profesionales de
la salud mental deben reconocer esto y proporcionar tratamiento farmacológico, o derivarlo a un
o una profesional colega calificado/a para hacerlo. La presencia de problemas de salud mental
coexistentes no excluye necesariamente los posibles cambios en el rol de género o el acceso a
hormonas de feminización/masculinización o cirugías, sino que estas preocupaciones deben ser
tratadas apropiadamente antes de, o simultáneamente con, el tratamiento de la disforia de género.
Además, las personas usuarias de servicios deben ser evaluados/as por su capacidad para dar su
consentimiento informado respecto a tratamientos médicos.
Los y las profesionales de la salud mental calificados/as están especialmente capacitados/as
para evaluar, diagnosticar y tratar (o derivar a un tratamiento para) estos problemas de salud
mental coexistentes. Otros y otras profesionales de la salud con formación adecuada en salud
mental también pueden explorar problemas de salud mental, sobre todo si se encuentra actuando
como parte de un equipo multidisciplinario especializado que proporciona acceso a la terapia
hormonal de feminización/masculinización. En los casos indicados pueden derivar con otro o otra
profesional de la salud mental calificado/a para una evaluación y tratamiento exhaustivos.
4. Si corresponde, evaluar elegibilidad, preparar y derivar para terapia hormonal
Las NDA proporcionan criterios para orientar las decisiones relativas a la terapia hormonal de
feminización/masculinización (descritos en la sección VIII y el Apéndice C). Los y las profesionales
de salud mental pueden ayudar a las personas que están considerando la terapia hormonal a
estar preparados/as a nivel psicológico (por ejemplo, si la persona ha hecho una decisión
plenamente informada con expectativas claras y realistas; está listo o lista para recibir la atención
de acuerdo con el plan de tratamiento general; ha incluido a la familia y la comunidad, según el
caso) y a nivel práctico (por ejemplo, si ha sido evaluado/a por un médico/a para descartar o
tratar contraindicaciones médicas para el uso de hormonas, ha considerado las implicaciones
psicosociales, etc.). Si la persona usuaria de servicios está en edad fértil, las opciones reproductivas
(sección IX) deben ser exploradas antes de iniciar la terapia hormonal.
Es importante que los y las profesionales de salud mental reconozcan que las decisiones sobre
hormonas son, ante todo, decisiones de la persona usuaria de servicios – al igual que todas
las decisiones relativas a la salud. Sin embargo, los y las profesionales de salud mental tienen
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7ª versión
la responsabilidad de fomentar, orientar y ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar
decisiones plenamente informadas y a ser preparados adecuadamente. Para apoyar mejor las
decisiones de las personas usuarias de sus servicios, los y las profesionales de salud mental deben
tener buenas relaciones con las mismas e información suficiente sobre ellos/as. Las personas
usuarias de servicios deben recibir una evaluación rápida y atenta, con el objetivo de aliviar la
disforia de género y proporcionarles los servicios médicos apropiados.
Derivación para la terapia hormonal de feminización/masculinización
Las personas pueden acudir a un proveedor especializado en cualquier disciplina en búsqueda de
terapia hormonal de feminización/masculinización. Sin embargo, la atención de salud trans es un
campo interdisciplinario, y se recomienda coordinación en la atención y derivación entre el equipo
de atención general de una persona usuaria de servicios.
La terapia hormonal se puede iniciar por recomendación de un o una profesional de salud
mental calificado/a. Alternativamente, un o una profesional de la salud que esté debidamente
capacitado/a en salud mental y sea competente en la evaluación de la disforia de género puede
evaluar la elegibilidad, preparar y derivar la persona usuaria de servicios para la terapia hormonal,
especialmente en ausencia de problemas coexistentes de salud mental importantes y cuando se
trabaja en el contexto de un equipo multidisciplinario especializado. Dicho profesional de salud
deberá proporcionar la documentación – en el expediente y/o carta de derivación – del historial
personal y de tratamiento, progreso y elegibilidad de la persona usuaria de servicios. Los y las
profesionales de la salud que recomiendan la terapia hormonal comparten la responsabilidad ética
y legal de esa decisión con el médico que presta el servicio.
El contenido recomendado de la carta de derivación para la terapia hormonal de feminización/
masculinización es la siguiente:
1. Características generales de identificación de la persona usuaria de servicios;
2. Resultados de la evaluación psicosocial de la persona usuaria de servicios, incluyendo
diagnósticos;
3. Duración de la relación del profesional de la salud con la persona usuaria de servicios,
incluyendo el tipo de evaluación y terapia o asesoramiento hasta la fecha;
4. Una explicación que los criterios para la terapia hormonal han sido cumplidos, y una breve
descripción del fundamento clínico para apoyar la petición de la persona para la terapia
hormonal;
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5. Una declaración sobre el hecho de que la persona usuaria de servicios ha entregado su
consentimiento informado;
6. Una declaración de que el o la profesional de la salud que deriva está disponible para la
coordinación de la atención y espera una llamada telefónica para establecerla.
Para las y los proveedores que trabajan dentro de un equipo multidisciplinario especializado, una
carta puede no ser necesaria; más bien, la evaluación y la recomendación pueden ser documentadas
en el expediente clínico de la persona usuaria de servicios.
5. Si corresponde, evaluar elegibilidad, preparar y derivar para cirugías
Las NDA también proporcionan criterios para orientar las decisiones relativas a cirugías de mama
y cirugías genitales (señalados en la sección XI y Apéndice C). Los y las profesionales de la salud
mental pueden ayudar a las personas usuarias de servicios que están considerando someterse a
cirugías a estar preparados/as a nivel psicológico (por ejemplo, si la persona ha hecho una decisión
plenamente informada con expectativas claras y realistas; si está listo o lista para recibir la atención
de acuerdo con el plan de tratamiento general, ha incluido a la familia y la comunidad según el
caso) y si ha planeado y decidido algunas acciones a nivel práctico (por ejemplo, si ha hecho una
decisión informada acerca de un cirujano o cirujana que pueda realizar el procedimiento, si ha
hecho gestiones para el tratamiento post-quirúrgico). Si la persona usuaria de servicios está en
edad fértil, las opciones reproductivas (sección IX) deben ser exploradas antes de someterse a la
cirugía genital.
Las NDA no establecen criterios para otros procedimientos quirúrgicos, como la cirugía facial de
feminización o masculinización, sin embargo, los y las profesionales de salud mental pueden jugar
un papel importante en ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar decisiones plenamente
informadas acerca de la oportunidad y las consecuencias de tales procedimientos en el contexto de
la evolución global o proceso de transición.
Es importante que los y las profesionales de salud mental reconozcan que las decisiones sobre
las cirugías son, ante todo, decisiones de la persona usuaria de servicios – al igual que todas
las decisiones relativas a la salud. Sin embargo, los y las profesionales de salud mental tienen
la responsabilidad de fomentar, orientar y ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar
decisiones plenamente informadas y a ser preparados adecuadamente. Para apoyar mejor las
decisiones de las personas usuarias de servicios, los y las profesionales de salud mental deben
tener buenas relaciones con las mismas e información suficiente sobre ellos/as. Las personas
usuarias de servicios deben recibir una evaluación rápida y atenta, con el objetivo de aliviar las
molestias causadas por la disforia de género y proporcionarles los servicios médicos apropiados.
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Referencia para la cirugía
Los tratamientos quirúrgicos para la disforia de género pueden ser iniciados por una derivación
(una o dos, dependiendo del tipo de cirugía) de un o una profesional de la salud mental calificado/a.
Dicho profesional de la salud deberá proporcionar la documentación – en el expediente y/o carta
de derivación – del historial personal y de tratamiento, progreso y elegibilidad de la persona
usuaria de servicios. Los y las profesionales de la salud que recomiendan las cirugías comparten la
responsabilidad ética y legal de esa decisión con el cirujano o cirujana.
•Para la cirugía de tejido mamas (por ejemplo, mastectomía, reconstrucción de pecho o
mamoplastía de aumento), es necesaria una derivación de un o una profesional de salud
mental calificado/a.
•Para la cirugía genital (es decir, histerectomía/salpingo-ooforectomía, orquidectomía, cirugías
reconstructivas genitales) son necesarias dos referencias – de profesionales de salud mental
que han evaluado de forma independiente la persona usuaria de servicios. Si la primera
derivación es del o de la psicoterapeuta, la segunda derivación debe ser de una persona que
sólo ha tenido un papel evaluativo con la persona usuaria de servicios. Dos cartas separadas, o
una carta firmada por ambos/as (por ejemplo, si se practica dentro de la misma clínica) puede
ser enviada. Sin embargo, se espera que cada carta de derivación cubra los mismos tópicos en
las áreas descritas a continuación.
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El contenido recomendado de las cartas de derivación para las cirugías es la siguiente:
1. Características generales de identificación de la persona usuaria de servicios;
2. Resultados de la evaluación psicosocial de la persona usuaria de servicios, incluyendo
diagnósticos;
3. Duración de la relación del profesional de la salud con la persona usuaria de servicios,
incluyendo el tipo de evaluación y terapia o asesoramiento hasta la fecha;
4. Una explicación que los criterios para la cirugía han sido cumplidos, y una breve descripción del
fundamento clínico para apoyar la petición de la persona usuaria de servicios para la cirugía;
5. Una declaración sobre el hecho de que la persona usuaria de servicios ha otorgado su
consentimiento informado;
6. Una comunicación de que el o la profesional de la salud que deriva está disponible para la
coordinación de la atención y espera una llamada telefónica para establecerla.
Para las y los proveedores que trabajan dentro de un equipo multidisciplinario especializado, una
carta puede no ser necesaria; más bien, la evaluación y la recomendación pueden ser documentadas
en el expediente clínico de la persona usuaria de servicios.
Relación de los y las profesionales de la salud
mental con médicos que prescriben de hormonas,
cirujanos y otros profesionales de salud
Para que los y las profesionales de salud mental lleven a cabo su trabajo, es ideal que discutan
periódicamente el progreso y obtengan opiniones de otros colegas profesionales (tanto en la
atención en salud mental como en otras disciplinas de la salud) competentes en la evaluación
y tratamiento de la disforia de género. La relación entre los y las profesionales implicados/as en
la atención de salud de una persona usuaria de servicios debe ser de permanente colaboración ,
dando lugar a la coordinación y diálogo clínico cuando sea necesario. La comunicación abierta y
constante puede ser necesaria para la consulta, derivación y manejo de problemas postoperatorios.
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Tareas relacionadas con la psicoterapia
1. La psicoterapia no es requisito obligatorio para la terapia hormonal y cirugías
Una evaluación de salud mental como indicada anteriormente es necesaria para la derivación a
tratamientos hormonales y quirúrgicos para la disforia de género. En contraste, la psicoterapia –
aunque muy recomendable – no es un requisito.
Las NDA no recomiendan un número mínimo de sesiones de psicoterapia antes de la terapia
hormonal o cirugías. Las razones de esto son múltiples (Lev, 2009). En primer lugar, un número
mínimo de sesiones tiende a ser interpretado como un obstáculo, lo que desalienta la verdadera
oportunidad de crecimiento personal. En segundo lugar, los y las profesionales de salud mental
pueden ofrecer un importante apoyo a las personas usuarias de servicios en todas las fases de la
exploración de la identidad de género, expresión de género, y la posible transición – no sólo antes
de las posibles intervenciones médicas. En tercer lugar, las personas usuarias de servicios y sus
psicoterapeutas pueden diferir en su capacidad para alcanzar objetivos similares en un período de
tiempo especificado.
2. Objetivos de la psicoterapia para adultos con preocupaciones de género
El objetivo general de la psicoterapia es encontrar formas de maximizar el bienestar psicológico
general, calidad de vida y autorrealización de la persona. La psicoterapia no tiene la intención de
alterar la identidad de género de una persona, sino que puede ayudar a un individuo a explorar las
cuestiones de género y encontrar formas de aliviar la disforia de género, si está presente (Bockting
et al., 2006; Bockting y Coleman, 2007; Fraser, 2009a; Lev, 2004). Por lo general, el objetivo principal
del tratamiento es ayudar a personas trans a alcanzar comodidad a largo plazo en la expresión de
su identidad de género, con posibilidades realistas de éxito en sus relaciones, educación y trabajo.
Para más detalles, véase Fraser (Fraser, 2009c).
La terapia puede consistir en psicoterapia individual, de pareja, familiar, o grupal, siendo esta
última especialmente importante para fomentar el apoyo entre pares.
3. Psicoterapia para personas trans y con variabilidad de género incluyendo consejería y apoyo
para cambios en el rol de género
Encontrar un rol de género cómodo es, ante todo, un proceso psicosocial. La psicoterapia puede
ser muy valiosa para ayudar a personas trans y con variabilidad de género con todo lo siguiente:
(i) aclarando y explorando la identidad y rol de género, (ii) abordando el impacto del estigma y el
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Normas de atención
7ª versión
estrés de minorías en la salud mental y el desarrollo humano, y (iii) facilitando un proceso de salida
del armario (Bockting y Coleman, 2007; Devor, 2004; Lev, 2004), que, para algunas personas,
puede incluir cambios en la expresión de rol de género y el uso de intervenciones médicas de
feminización/masculinización.
Los y las profesionales de la salud mental pueden proporcionar apoyo y fomentar habilidades
interpersonales y la capacidad de recuperación en los individuos y sus familias mientras navegan
en un mundo a menudo mal preparado para acoger y respetar a las personas trans y con
variabilidad de género. La psicoterapia también puede ayudar a aliviar las preocupaciones de salud
mental coexistentes (por ejemplo, ansiedad, depresión) determinadas durante la investigación y
la evaluación.
Para las personas trans y con variabilidad de género que planean cambiar los roles de género de
manera permanente y hacer una transición social de rol de género, los y las profesionales de salud
mental pueden facilitar el desarrollo de un plan individualizado con objetivos y plazos específicos.
Si bien la experiencia de cambiar el rol de género difiere de persona a persona, los aspectos sociales
de la experiencia suelen ser desafiantes – a menudo más que los aspectos físicos. Debido a que
la transformación del rol de género puede tener profundas consecuencias personales y sociales,
la decisión de hacerlo debe incluir el conocimiento de cuáles serán los probables obstáculos
familiares, interpersonales, educativos, profesionales, económicos y legales, para que las personas
puedan desempeñarse con éxito en su rol de género.
Muchas personas trans y con variabilidad de género pueden solicitar atención sin haberse
relacionado ni aceptado, el rol de género más congruente con su identidad de género. Los
y las profesionales de la salud mental pueden ayudar a estas personas usuarias de servicios a
explorar y anticipar las consecuencias de los cambios en el rol de género y el ritmo del proceso de
implementación de estos cambios. La psicoterapia puede proporcionar un espacio para que las
personas usuarias de servicios comiencen a expresarse en formas que sean congruentes con su
identidad de género y, para algunas personas usuarias de servicios, superar los temores sobre los
cambios en la expresión de género. Se pueden tomar riesgos calculados fuera de la terapia para
ganar experiencia y desarrollar la confianza en el nuevo rol. Puede proporcionarse asistencia en la
“salida del armario” con la familia y la comunidad (amigos/as, escuela, lugar de trabajo).
Otras personas trans y con variabilidad de género se presentan para la atención ya habiendo
adquirido experiencia (mínima, moderada o extensa) en vivir en un rol de género que difiere del
que se asocia con su sexo asignado al nacer. Profesionales de salud mental pueden ayudar a estas
personas usuarias de servicios a identificar y trabajar a través de desafíos potenciales y estimular el
ajuste óptimo a medida que continúan expresando cambios en su rol de género.
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Normas de atención
7ª versión
4. Terapia familiar o apoyo a familiares
Las decisiones acerca de los cambios en el rol de género y las intervenciones médicas para la
disforia de género tienen implicaciones no sólo las personas usuarias de servicios, sino también
para sus familias (Emerson y Rosenfeld, 1996; Fraser, 2009a; Lev, 2004). Los y las profesionales de
salud mental pueden ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar decisiones bien pensadas
sobre la comunicación con sus familiares y otras personas acerca de su identidad de género y las
decisiones de tratamiento. La terapia familiar puede incluir el trabajo con sus cónyuges o parejas,
así como con niños, niñas y otros parientes de una persona usuaria de servicios.
Las personas usuarias de servicios también pueden solicitar ayuda con sus relaciones y la salud
sexual. Por ejemplo, es posible que desee explorar su sexualidad y los problemas relacionados con
la intimidad.
La terapia familiar podría ser ofrecida como parte de la terapia individual de la persona usuaria de
servicios y, si es clínicamente apropiado, por el mismo proveedor. Alternativamente, se pueden
hacer referencias a otros terapeutas con experiencia relevante en trabajo con familiares, o a fuentes
de apoyo entre pares (por ejemplo, redes de apoyo para familias, en persona o en línea).
5. Seguimiento a lo largo de la vida
Los y las profesionales de salud mental pueden trabajar con las personas usuarias de servicios y
sus familias en muchas etapas de su vida. La psicoterapia puede ser útil en diferentes momentos
y por diversas cuestiones durante todo el ciclo de vida.
6. Terapia en línea (e-therapy), asesoría en línea, o consejería a distancia
La terapia en línea (e-therapy) ha demostrado ser especialmente útil para quienes tienen dificultades
para acceder a un tratamiento psicoterapéutico competente presencial, y que puede experimentar
aislamiento y estigma (Derrig-Palumbo y Zeine, 2005; Fenichel et al., 2004; Fraser, 2009b). Por
extrapolación, la etherapy puede ser una modalidad útil para la psicoterapia en personas trans
y con variabilidad de género. La etherapy ofrece oportunidades para la prestación de servicios
potencialmente mejorada y ampliada, creativa y personalizada. Sin embargo, como una modalidad
en desarrollo, también puede llevar a riesgos inesperados. Las directrices de telemedicina son
claras en algunas disciplinas en algunas partes de los Estados Unidos (Fraser, 2009b; Maheu,
Pulier, Wilhelm, McMenamin, Connolly y Brown, 2005), pero no todas, y la situación internacional
es aún menos definida (Maheu et al., 2005). Mientras no estén disponibles datos suficientes sobre
el uso de esta e-therapy basados en la evidencia, se aconseja precaución en su uso.
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Normas de atención
7ª versión
Se aconseja que profesionales de salud mental que participan en la e-therapy se mantengan al
día respecto a sus licencias, colegios profesionales, y regulaciones de cada país, así como la
literatura más reciente relativa a este medio, que evoluciona tan rápidamente. Se ha publicado
una descripción más detallada de los usos potenciales, los procesos y las preocupaciones éticas
relacionadas con la e-therapy (Fraser, 2009b).
Otras tareas de los y las profesionales de la salud mental
1. Educar y defender los intereses de las personas usuarias de servicios dentro de su
comunidad (escuelas, lugares de trabajo, otras organizaciones) y ayudar con los cambios en
los documentos de identidad
Las personas trans y con variabilidad de género pueden enfrentar desafíos en su entorno profesional,
educativo y otros tipos de contextos a medida en que actualicen su identidad y expresión de
género (Lev, 2004, 2009). Los y las profesionales de la salud mental pueden desempeñar un papel
importante educando a las personas en estos lugares sobre la variabilidad de género y abogando
en favor de las personas a las que atienden (Currah, Juang, y Minter, 2006; Currah y Minter, 2000).
Este papel puede implicar reuniones con consejeros escolares, profesores y administradores,
personal de recursos humanos, directores y empleadores de personal y representantes de otras
organizaciones e instituciones. Además, los y las proveedores de salud pueden ser llamados a
apoyar los cambios en nombre de una persona usuaria de servicios y/o la mención de género en
los documentos de identidad como pasaportes, licencias de conducir, certificados de nacimiento
y diplomas.
2. Proporcionar información y derivar para apoyo entre pares
Para algunas personas trans y con variabilidad de género, la experiencia en grupos de apoyo
entre pares puede ser más instructiva con respecto a las opciones de expresión de género que
cualquier cosa que la psicoterapia individual podría ofrecer (Rachlin, 2002). Ambas experiencias
son potencialmente valiosas, y todas las personas que exploran las cuestiones de género deben
ser animadas a participar en actividades de la comunidad, cuando sea posible. Los recursos para
la información y apoyo entre pares deben estar disponible.
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La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
La cultura y sus ramificaciones para la evaluación y psicoterapia
Los y las profesionales de la salud trabajan en entornos bastante distintos en todo el mundo. Las
formas de malestar que hace que las personas busquen ayuda profesional en cualquier cultura son
entendidas y clasificadas en términos que son producto de esa misma cultura (Frank y Frank, 1993).
Las configuraciones culturales también determinan en gran medida cómo esas condiciones son
entendidas por los y las profesionales de la salud mental. Las diferencias culturales relacionadas
con la identidad y expresión de género pueden afectar a las personas usuarias de servicios, a los
y las profesionales de la salud mental, y la práctica de psicoterapia aceptada. La WPATH reconoce
que las NDA han surgido de la tradición occidental y pueden requerir ser adaptadas en función del
contexto cultural.
Directrices éticas relacionadas con la salud mental
Los y las profesionales de la salud mental requieren de una certificación o licencia para ejercer
en un país determinado de acuerdo a las normas profesionales de dicho país (Fraser, 2009b;
Pope y Vásquez, 2011). Los y las profesionales deben adherirse a los códigos de ética de las
organizaciones profesionales y las instituciones que proveen licencia o certificación en todo su
trabajo con personas trans y con variabilidad de género.
El tratamiento dirigido a tratar de cambiar la identidad de género y expresión de género vivida de
una persona para ser más congruente con el sexo asignado al nacer ha sido intentado en el pasado
(Gelder y Marks, 1969; Greenson, 1964), aunque sin éxito, sobre todo en el largo plazo (CohenKettenis y Kuiper, 1984; Pauly, 1965). Este tratamiento no es considerado ético.
Si los y las profesionales de la salud mental se sienten incómodos o sin experiencia al trabajar con
personas trans y con variabilidad de género y sus familias, deben derivar dichas personas usuarias
de servicios a un proveedor competente o, como mínimo, consultar con un par de expertos. Si
no se dispone de profesionales locales, las consultas podrán realizarse a través de tecnología
modernas, asumiendo que los requisitos locales para la consulta a distancia se cumplan.
Cuestiones de acceso a la atención
Profesionales de la salud mental calificados/as no están universalmente disponibles, por lo que
el acceso a una atención de calidad podría ser limitado. La WPATH pretende mejorar el acceso
y ofrece regularmente oportunidades de educación continua para capacitar a profesionales de
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
37
Normas de atención
7ª versión
diversas disciplinas para ofrecer una atención médica de calidad y especializada. Proporcionar
atención de salud mental a distancia mediante el uso de la tecnología puede ser una manera de
mejorar el acceso (Fraser, 2009b).
En muchos lugares del mundo, el acceso a la atención médica para las personas trans y con
variabilidad de género también está limitado por la falta de seguros de salud o de otros medios
para costear la atención necesaria. WPATH insta a las compañías de seguros de salud y a la
seguridad social a que cubran los tratamientos médicos necesarios para aliviar la disforia de
género (American Medical Association, 2008; Antón, 2009; WPATH, 2008).
Cuando nos enfrentamos con situaciones de personas que requieren servicios de atención de salud
pero que no pueden acceder a ellos por cualquier razón, se recomienda la derivación a recursos
de apoyo entre pares cuando éstos estén disponibles. Por último, los enfoques de reducción de
daños pueden estar indicados para ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar decisiones
saludables para mejorar sus vidas.
VIII
TERAPIA HORMONAL
Necesidades médicas de administración de terapia hormonal
La terapia hormonal de feminización/masculinización – que consiste en la administración de
agentes endocrinos exógenos para inducir cambios de masculinización o feminización – es una
intervención médica necesaria para muchas personas trans y con variabilidad de género que se
presentan con molestias o malestar intenso causado por disforia de género (Newfield, Hart,
Dibble, y Kohler, 2006; Pfäfflin y Junge, 1998). Algunas personas buscan máxima feminización/
masculinización, mientras que otras experimentan alivio con una presentación andrógina
resultante de la minimización hormonal de las características sexuales secundarias presentes
(Factor y Rothblum, 2008). La evidencia de los resultados psicosociales de la terapia hormonal se
resumen en el Apéndice D.
La terapia hormonal debe ser individualizada basada en las metas de la persona usuaria de
servicios, la relación riesgo/beneficio de los medicamentos, la presencia de otras condiciones
médicas, y la consideración de cuestiones sociales y económicas. La terapia hormonal puede
38
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
proporcionar comodidad significativa para las personas usuarias de servicios que no desean hacer
una transición social de rol de género o someterse a una cirugía, o que no pueden hacerlo (III
Meyer, 2009). La terapia hormonal es un criterio recomendado para algunos, pero no todos, de los
tratamientos quirúrgicos para la disforia de género (véase la sección XI y Apéndice C).
Criterios para la terapia hormonal
La iniciación de la terapia hormonal puede llevarse a cabo después de realizada una evaluación
psicosocial y obtenida el consentimiento informado por un o una profesional de la salud calificado/a,
como se indica en la sección VII de las NDA. Es necesaria una derivación de los o las profesionales
de la salud mental que realizan la evaluación, a menos que la evaluación haya sido realizada por
un o una proveedor/a de hormona también calificado/a en esta área.
Los criterios para la terapia hormonal son los siguientes:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad para tomar una decisión plenamente informada y de consentir al tratamiento;
3. La mayoría de edad en un país determinado (si es menor, siga las NDA que se describen en
la sección VI);
4. Si importantes problemas de salud física o mental están presentes, deben ser razonablemente
bien controlados.
Como se ha señalado en la sección VII de las NDA, la presencia de problemas de salud mental
coexistentes no excluye necesariamente el acceso a las hormonas de feminización/masculinización,
sino que estas preocupaciones deben ser administradas antes, o al mismo tiempo, del tratamiento
de la disforia de género.
En circunstancias particulares, puede ser una práctica aceptable el proporcionar hormonas a
personas usuarias de servicios que no han cumplido estos criterios. Los ejemplos incluyen facilitar
la prestación de terapia monitoreada con hormonas de conocida calidad como una alternativa a
hormonas ilícitas o utilizadas sin supervisión, o para las personas usuarias de servicios que ya
se han establecido en su género afirmado y que tienen un historial anterior de uso de hormonas.
No es ético negar disponibilidad o elegibilidad para la terapia hormonal solamente sobre la base
de la seropositividad para infecciones de transmisión sanguínea, como el VIH o la hepatitis B o C.
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Normas de atención
7ª versión
En raros casos, la terapia hormonal puede estar contraindicada debido a graves condiciones de
salud individuales. Los y las profesionales de salud deben ayudar a estas personas usuarias de
servicios con el acceso a las intervenciones no hormonales para la disforia de género. Un o una
profesional de salud mental calificado/a y familiarizado/a con la persona usuaria de servicios es un
excelente recurso en estas circunstancias.
Consentimiento Informado
La terapia hormonal de feminización/masculinización puede conducir a cambios físicos irreversibles.
Por lo tanto, la terapia hormonal se facilitará solamente a los y las que están en posibilidad legal de
dar su consentimiento informado. Esto incluye a personas que han sido declaradas emancipadas
por un tribunal de menores de edad, personas privadas de libertad, y personas con deterioro
cognitivo que son consideradas competentes para participar en las decisiones médicas (Bockting
et al., 2006). Los proveedores deben documentar en el expediente clínico que se ha proporcionado
la información completa y que la persona ha comprendido todos los aspectos pertinentes de
la terapia hormonal, incluyendo los posibles beneficios y riesgos y el impacto en la capacidad
reproductiva.
Relación entre las Normas de Atención y protocolos
del Modelo de Consentimiento Informado
Varios centros de salud comunitarios en los Estados Unidos han desarrollado protocolos para
el suministro de terapia hormonal basados en un enfoque que se ha conocido como el Modelo
de Consentimiento Informado (Centro de Salud Comunitario Callen Lorde, 2000, 2011; Fenway
Programa de Salud Comunitaria de la Salud Trans, 2007; Centro de Salud Tom Waddell, 2006).
Estos protocolos son compatibles con las directrices que se presentan en las Normas de Atención,
Versión 7, de la WPATH. Las NDA son guías de práctica clínica flexibles que permiten la adaptación
de las intervenciones a las necesidades de la persona que recibe servicios y la adaptación de
protocolos para el enfoque y entorno en el que estos servicios se prestan (Ehrbar y Gorton, 2010).
La obtención del consentimiento informado para la terapia hormonal es una tarea importante
de los y las proveedores para asegurar que las personas usuarias de servicios entiendan los
beneficios psicológicos y físicos y los riesgos de la terapia hormonal, así como sus implicaciones
psicosociales. Aquellos proveedores que prescriben hormonas u otros profesionales de la salud que
las recomiendan deben tener los conocimientos y la experiencia para identificar y evaluar la disforia
de género. Deben informar a las personas sobre los beneficios particulares, limitaciones y riesgos
40
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
de las hormonas, teniendo en cuenta la edad de la persona usuaria de servicios la experiencia
previa con las hormonas y los problemas de salud física o mental concurrentes.
La detección y el abordaje de las preocupaciones de salud mental agudas actuales es una parte
importante del proceso de consentimiento informado. Esto puede ser hecho por un o una
profesional de salud mental o por un o una proveedor/a de prescripción de hormonas con la
formación adecuada (véase la sección VII de las NDA). El mismo proveedor u otro miembro de
la formación adecuada de los y las profesionales de la salud (por ejemplo, una enfermera) puede
abordar las implicaciones psicosociales de tomar hormonas cuando sea necesario (por ejemplo,
el impacto de la masculinización/feminización en la forma cómo la persona se percibe y su
posible impacto en las relaciones con la familia, los amigos/as, y los compañeros/as de trabajo).
Si estuviera indicado, estos proveedores harán derivaciones para psicoterapia, y para evaluación y
tratamiento de problemas de salud mental coexistentes como la ansiedad o la depresión.
La diferencia entre el Modelo de Consentimiento Informado y las NDA, Versión 7 es que las NDA
ponen un mayor énfasis en el importante papel que los y las profesionales de salud mental pueden
desempeñar en el alivio de la disforia de género y en facilitar los cambios en el rol de género y el
ajuste psicosocial. Esto puede incluir una evaluación integral de la salud mental y la psicoterapia,
cuando esté indicado. En el Modelo de Consentimiento Informado la atención se centra en la
obtención del consentimiento informado como el punto de partida para la iniciación de la terapia
hormonal en un entorno multidisciplinario de reducción de daños. Menos énfasis se pone en la
prestación de atención de salud mental hasta que la persona usuaria de servicios la solicite, a
menos que problemas de salud mental significativos sean identificados y necesiten ser abordados
antes de la prescripción de hormonas.
Efectos físicos de la terapia hormonal
La terapia hormonal de feminización/masculinización induce cambios físicos que son más
congruentes con la identidad de género de una persona usuaria de servicios.
•En usuarios de servicios MaH, los cambios físicos esperados son: profundización de la voz,
aumento del clítoris (variable), crecimiento del vello facial y corporal, cese de la menstruación,
atrofia del tejido mamario y disminución de porcentaje de grasa corporal en comparación con
la masa muscular.
•En usuarias de servicios HaM, los cambios físicos esperados son: crecimiento del pecho
(variable), disminución de la función eréctil, disminución del tamaño testicular y aumento de
porcentaje de grasa corporal en comparación con la masa muscular.
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Normas de atención
7ª versión
La mayoría de los cambios físicas, sean de feminización o masculinización, se producen en el
transcurso de dos años. La cantidad de cambios físicos y la línea de tiempo exacta de los efectos
puede ser muy variable. Las Tablas 1a y 1b describen el curso de tiempo aproximado de estos
cambios físicos.
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Normas de atención
7ª versión
CUADRO 1A: EFECTOS Y TIEMPO ESPERADO DE LAS HORMONAS MASCULINIZANTESa a
Efecto
Inicio esperadob
Máximo efecto esperadob
Oleosidad de la piel/acné
1–6 meses
1–2 años
Crecimiento del vello facial/
corporal
3–6 meses
3–5 años
Alopecia androgénica
>12 mesesc
Variable
6–12 meses
2–5 añosd
3–6 meses
2–5 años
Cese de la menstruación
2–6 meses
n/a
Aumento del clítoris
3–6 meses
1–2 años
Atrofia vaginal
3–6 meses
1–2 años
Engrosamiento de la voz
3–12 meses
1–2 años
Aumento de masa muscular/
fuerza
Redistribución de la grasa
corporal
A
C
D
B
Adaptado con el permiso de Hembree et al. (2009). Copyright 2009, Sociedad de Endocrinología.
Las estimaciones representan observaciones clínicas publicadas y no publicadas.
Altamente dependiente de la edad y herencia; puede ser mínimo.
Dependen significativamente de la cantidad de ejercicio.
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43
Normas de atención
7ª versión
CUADRO 1B: EFECTOS Y TIEMPO ESPERADO DE LAS HORMONAS FEMINIZANTES a
Efecto
Máximo efecto esperadob
Redistribución de la grasa
corporal
Disminución de masa muscular/
fuerza
Suavización de la piel/
disminución de la oleosidad
3–6 meses
2–5 años
3–6 meses
1–2 añosc
3–6 meses
desconocido
Disminución de la libido
1–3 meses
1–2 años
Disminución de erecciones
espontaneas
1–3 meses
3–6 meses
Disfunción sexual masculina
variable
variable
Crecimiento mamario
3–6 meses
2–3 años
3–6 meses
2–3 años
variable
variable
6–12 meses
> 3 añosd
No rebrote, pérdida
se detiene 1–3
meses
1–2 años
Disminución del volumen
testicular
Disminución de producción de
esperma
Pérdida y crecimiento
desacelerado de vello corporal o
facial
Calvicie de patrón masculino
Inicio esperadob
a
c
d
b
Adaptado con el permiso de Hembree et al. (2009). Copyright 2009, Sociedad de Endocrinología.
Las estimaciones representan observaciones clínicas publicadas y no publicadas.
Altamente dependiente de la edad y herencia; puede ser mínimo.
Dependen significativamente de la cantidad de ejercicio.
El grado y frecuencia de los efectos físicos depende, en parte, de la dosis, vía de administración,
y medicamentos utilizados, los cuales son seleccionados de acuerdo con los objetivos médicos
específicos de la persona usuaria de servicios (por ejemplo, cambios en la expresión de rol de
género, planes para la reasignación de sexo) y el perfil de riesgo médico. No hay evidencia actual
de que la respuesta a la terapia hormonal – con la posible excepción del profundización de la voz
en las personas MaH – pueda saberse con certeza con base en la edad, constitución física, etnia, o
apariencia de la familia. Siendo todos los demás factores iguales, no hay evidencia que sugiera que
cualquier tipo de hormonas médicamente aprobado o método de administración sea más eficaz
que cualquier otro en la producción de los cambios físicos deseados.
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Normas de atención
7ª versión
Riesgos de la terapia hormonal
Todas las intervenciones médicas conllevan riesgos. La probabilidad de un evento adverso
grave depende de numerosos factores: la propia medicación, dosis, vía de administración, y las
características clínicas de la persona usuaria de servicios (edad, enfermedades concomitantes,
antecedentes familiares, hábitos de salud). Por tanto, es imposible predecir si un determinado
efecto adverso que ocurrirá en una persona usuaria de servicios individual.
Los riesgos asociados con la terapia hormonal de feminización/masculinización para la persona
trans o con variabilidad de género se resumen en la Tabla 2. Con base en el nivel de evidencia,
los riesgos se clasifican de la siguiente manera: (i) es probable un aumento del riesgo con la
terapia hormonal, (ii) posible aumento del riesgo con la terapia hormonal, o (iii) aumento del
riesgo dudoso o no documentado. Los elementos de la última categoría se incluyen aquellos que
pueden representar un riesgo, pero para los cuales la evidencia es tan mínima que no hay ninguna
conclusión clara a la que se pueda llegar.
Detalles adicionales acerca de estos riesgos se pueden encontrar en el Apéndice B, que se basa en
dos estudios amplios, la literatura basadas en la evidencia de masculinización / feminización de
la terapia hormonal (Feldman y Safer, 2009;. Hembree et al, 2009), además de una gran cohorte
estudio (Asscheman et al., 2011). Estas revisiones pueden servir como referencias detalladas de
los proveedores, junto con otros ampliamente reconocido, publicado materiales clínicos (Dahl,
Feldman, Goldberg, y Jaberi, 2006; Ettner, Monstrey, y Eyler, 2007).
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45
Normas de atención
7ª versión
CUADRO 2: RIESGOS ASOCIADOS A LA TERAPIA HORMONAL. ITEMS EN NEGRITA SON CLINICAMENTE
SIGNIFICATIVOS
Nivel de riesgo
Hormonas
feminizantes
Hormonas masculinizantes
Enfermedad
tromboembólica
venosaa
Policitemia
Aumento de peso
Cálculos biliares
Probable riesgo aumentado
Enzimas hepáticas
elevadas
Aumento de peso
Hipertrigliceridemia
Probable aumento de riesgo en
presencia de factores de riesgo
adicionalesb
Posible aumento de riesgo
Acné
Alopecia androgénica
(calvicie)
Apnea del sueño
Enfermedad
cardiovascular
Hipertensión
Enzimas hepáticas elevadas
Hiperprolactinemia o
prolactinoma
Hiperlipidemia
Desestabilización de ciertos
trastornos psiquiátricos
Posible aumento de riesgo en
presencia de factores de riesgo
adicionalesB
Diabetes tipo 2
Enfermedad cardiovascular
Hipertensión
Diabetes tipo 2
Pérdida de densidad ósea
Sin aumento de riesgo
o evidencia de riesgo no
concluyente o no documentada
Cáncer de mama
Cáncer de mama
Cáncer cervical
Cáncer de ovario
Cáncer uterino
*
a
El riesgo es mayor con la administración de estrógenos orales que con la administración de estrógenos transdérmicos.
Otros factores de riesgo incluyen la edad.
b
Additional risk factors include age.
c
Incluye trastorno bipolar, esquizoafectivo y otros que pueden incluir síntomas maníacos o psicóticos. Este evento adverso
parece estar asociado a dosis más altas o concentraciones suprafisiológicas de testosterona en sangre.
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Normas de atención
7ª versión
Competencia de los médicos que prescriben hormonas
y su relación con otros profesionales de la salud
La terapia hormonal de feminización/masculinización se realiza mejor en el contexto de un
enfoque completo para el cuidado de la salud que incluye la atención primaria integral y un enfoque
coordinado de cuestiones psicosociales (Feldman y Safer, 2009). Mientras que la psicoterapia o
asesoramiento continuo no son necesarios para la iniciación de la terapia hormonal, si el o la
terapeuta está involucrado, entonces la comunicación regular entre los y las profesionales de la
salud es recomendada (con el consentimiento de la persona usuaria de servicios) para asegurar
que el proceso de transición va bien, tanto físico como psicosocial.
Con el entrenamiento adecuado, la terapia hormonal de feminización/masculinización puede
ser gestionada por una variedad de proveedores, incluyendo enfermeras practicantes, asistentes
médicos, y médicos de atención primaria (Dahl et al., 2006). Las visitas médicas relacionadas
con el mantenimiento hormonal proporcionan una oportunidad para ofrecer mayor atención a
una población que a menudo es médicamente desatendida (Clements, Wilkinson, Kitano, y
Marx, 1999; Feldman, 2007; Xavier, 2000). Muchas de las tareas de detección y del manejo de
las comorbilidades asociadas con el uso de hormonas a largo plazo, como los factores de riesgo
cardiovascular y la detección de cáncer, caen de manera más uniforme en el ámbito de la atención
primaria en lugar de la atención especializada (Academia Americana de Médicos de Familia, 2005;
Eyler de 2007, Organización Mundial de la Salud, 2008), particularmente en lugares donde los
equipos dedicados a la temática o médicos especializados no están disponibles.
Dadas las necesidades multidisciplinares de personas trans o con variabilidad de género que buscan
la terapia hormonal, así como las dificultades asociadas con la fragmentación de la atención en
general (Organización Mundial de la Salud, 2008), la WPATH alienta firmemente al aumento de la
formación y participación de profesionales de atención primaria en el área de la terapia hormonal
de feminización/masculinización. Si las hormonas son recetadas por un o una especialista, debe
haber una estrecha comunicación con el proveedor de atención primaria de las personas usuarias
de servicios. Por el contrario, un proveedor de hormonas o endocrinólogo experimentado debería
estar involucrado siempre que el médico de cabecera no tenga experiencia con este tipo de terapia
hormonal, o si la persona usuaria de servicios tiene un metabolismo o trastorno endocrino preexistente que podría verse afectado por la terapia.
Mientras que los programas de capacitación formal en medicina trans todavía no existen, los
proveedores de hormonas tienen la responsabilidad de obtener conocimientos y experiencia en
este campo. Los médicos y médicas pueden aumentar su experiencia y comodidad en proveer
terapia hormonal de feminización/masculinización a través de co-gestionar atención o consultar
con un proveedor más experimentado, o de proporcionar tipos de terapia hormonal más limitados
antes de pasar a la iniciación de la terapia hormonal. Debido a que este campo de la medicina está
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Normas de atención
7ª versión
evolucionando, los clínicos deben familiarizarse y estar al día con la literatura médica, y discutir
cuestiones emergentes con sus colegas. Tales discusiones podrían ocurrir a través de las redes
establecidas por WPATH y otras las organizaciones nacionales/locales.
Responsabilidades de médicos que prescriben hormonas
En general, las y los médicos que prescriben la terapia hormonal deben participar en las siguientes
tareas:
1. Realizar una evaluación inicial que incluya la discusión de las metas de transición física de
la persona usuaria de servicios, su historial clínico, examen físico, evaluación de riesgos y
pruebas de laboratorio relevantes.
2. Discutir con las personas usuarias de servicios los efectos esperados de los medicamentos
de feminización/masculinización y los posibles efectos adversos para la salud. Estos efectos
pueden incluir una reducción de la fecundidad (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al., 2009).
Por lo tanto, las opciones reproductivas deben ser discutidas con las personas usuarias de
servicios antes de iniciar la terapia hormonal (véase la sección IX).
3. Confirmar que las personas usuarias de servicios tienen la capacidad de entender los riesgos
y beneficios del tratamiento y son capaces de tomar una decisión informada acerca de la
atención médica.
4. Realizar un seguimiento médico continuo, incluso exámenes físicos y de laboratorio para
monitorear la efectividad de las hormonas y los efectos secundarios.
5. Comunicarse, según sea necesario, con el proveedor de atención primaria de la persona
usuaria de servicios, su profesional de salud mental, y su cirujano.
6. Si es necesario, proporcionar a las personas usuarias de servicios una breve declaración
escrita indicando que están bajo supervisión y cuidado médico que incluye terapia hormonal
de feminización/masculinización. Particularmente durante las primeras fases del tratamiento
hormonal, una persona usuaria de servicios podría llevar esta declaración en todo momento
para evitar dificultades con la policía y otras autoridades.
Dependiendo de la situación clínica para proporcionar hormonas (ver más abajo), algunas de
estas responsabilidades son menos relevantes. Por lo tanto, el grado de asesoramiento, exámenes
físicos y pruebas de laboratorio debe ser individualizado a las necesidades de la persona usuaria
de servicios.
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Normas de atención
7ª versión
Situaciones clínicas para la terapia hormonal
Hay circunstancias en las que los médicos pueden ser llamados a proveer hormonas sin
necesariamente iniciar o mantener la terapia hormonal de feminización/masculinización a largo
plazo. Al reconocer estas situaciones clínicas diferentes (véase más adelante, de menor a mayor nivel
de complejidad), puede ser posible involucrar a los médicos en la terapia hormonal feminizante/
masculinizante quienes, de otra manera, no se sentirían capaces de ofrecer este tratamiento.
1. Terapia “Puente”
Ya sea que hayan sido prescritas por otro médico u obtenidas a través de otros medios (por ejemplo,
compra a través de compra por Internet), las personas pueden ya estar tomando hormonas al
momento de presentarse a los servicios para la atención. En estos casos, las y los médicos pueden
proporcionar una prescripción limitada o terapia “puente” (1-6 meses) para hormonas mientras
ayudan a las personas usuarias a encontrar un proveedor que pueda prescribir y monitorear la
terapia hormonal a largo plazo. Los proveedores deben evaluar el régimen actual de la persona
usuaria para asegurar la seguridad e interacción con otros medicamentos y sustituir medicamentos
o ajustar a dosis más seguras cuando esté indicado (Dahl et al., 2006; Feldman y Safer, 2009). Si
las hormonas fueron prescritas anteriormente, los registros médicos deben ser solicitados (con
el permiso de la persona usuaria) para obtener como referencia los resultados de los exámenes y
pruebas de laboratorio disponibles y cualquier evento adverso que pudiera haberse presentado. Los
proveedores de tratamientos hormonales también deben comunicarse con cualquier profesional
de salud mental que actualmente esté involucrado en la atención de la persona usuaria. Si una
persona no ha tenido nunca una evaluación psicosocial según lo recomendado por las NDA (véase
la sección VII), los médicos deben remitirla a un o una profesional de la salud mental, si ello fuera
apropiado y factible (Feldman y Safer, 2009). Los proveedores que recetan hormonas para “terapia
puente” deben trabajar con las personas usuarias de servicios para establecer límites en cuanto a
la duración de dicha terapia puente.
2. Terapia hormonal después de la extirpación de las gónadas
El reemplazo hormonal con estrógenos o testosterona suele continuarse durante toda la vida
después de una ooforectomía u orquiectomía, a menos que surjan contraindicaciones médicas.
Dado que las dosis hormonales a menudo disminuyen después de estas cirugías (Basson, 2001;
Levy, Corona, y Reid, 2003; Moore, Wisniewski, y Dobs, 2003), y sólo es ajustada con base en la
edad y problemas de salud co-mórbidos, la administración de hormonas en esta situación es muy
similar a la de reemplazo hormonal en cualquier persona con manifestaciones de hipogonadismo.
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Normas de atención
7ª versión
3. Hormonas de mantenimiento antes de la extirpación de las gónadas
Una vez que las personas han alcanzado los máximos beneficios de las hormonas de feminización/
masculinización (por lo general dos o más años), se recomienda administrar las dosis necesarias
de mantenimiento de los efectos androgénicos/feminizantes. La dosis de mantenimiento se ajusta
a los cambios en las condiciones de salud, el envejecimiento u otras consideraciones tales como
cambios de estilo de vida (Dahl et al., 2006). Cuando una persona en dosis de mantenimiento se
presenta para atención o seguimiento, el proveedor debe evaluar el régimen actual que esté usando
para garantizar la seguridad del tratamiento, verificar posibles interacciones entre medicamentos y
sustituir aquellos fármacos potencialmente riesgosos o ajustar las dosis cuando ello esté indicado.
La persona bajo tratamiento hormonal debe continuar el seguimiento con exámenes físicos y
pruebas de laboratorio regularmente, tal como se describe en la literatura (Feldman y Safer, 2009;
Hembree et al., 2009). Las dosis y las vías de administración de hormonas deben ser revisadas
regularmente con cualquier cambio en el estado de salud de la persona, junto con la evidencia
disponible sobre los posibles riesgos de la administración de hormonas por períodos prolongados
(Ver regímenes hormonales, más adelante).
4. Inicio de feminización/masculinización hormonal
Esta situación clínica requiere un mayor compromiso en términos de tiempo y experiencia
profesional. La terapia hormonal debe ser individualizada basada en las metas de la persona usuaria
de servicios, la relación riesgo/beneficio de los medicamentos, la presencia de otras condiciones
médicas, y la consideración de las cuestiones sociales y económicas. Aunque una gran variedad de
regímenes hormonales han sido publicados (Dahl et al, 2006;. Hembree et al., 2009; Moore et al.,
2003), no hay informes publicados de los ensayos clínicos aleatorios que compararon la seguridad
y eficacia. A pesar de esta variación, se puede construir un marco razonable para la evaluación del
riesgo inicial y el monitoreo continuo de la terapia hormonal, en base a la evidencia de la eficacia y
la seguridad que se presenta más arriba.
Evaluación y modificación de riesgos
para iniciar la terapia hormonal
La evaluación inicial de la terapia hormonal analiza los objetivos clínicos de una persona usuaria de
servicios y factores de riesgo de eventos adversos relacionados a la hormona. Durante la evaluación
de riesgos, la persona usuaria de servicios y el o la proveedora de atención clínica deben desarrollar
un plan para reducir los riesgos siempre que sea posible, ya sea antes de iniciar la terapia o como
parte de la reducción del daño en curso.
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Normas de atención
7ª versión
Todas las evaluaciones deben incluir un examen físico completo, incluyendo el peso, la altura y la
presión arterial. La necesidad de exámenes de mama, genitales y recto, que son temas sensibles
para la mayor parte de las personas trans usuarias de servicios y con variabilidad de género,
deben basarse en riesgos individuales y necesidades de atención preventiva de salud (Feldman y
Goldberg, 2006; Feldman, 2007).
Atención preventiva
Los proveedores responsables por la prescripción y supervisión de tratamientos hormonales
deben abordar los aspectos preventivos de la atención para las personas usuarias, sobre todo
si estas últimas no tienen un proveedor de atención primaria. Dependiendo del perfil de edad y
riesgos de una persona usuaria de servicios, puede ser necesario recomendar pruebas o exámenes
de detección adecuados para condiciones afectados por la terapia hormonal. Idealmente, estas
pruebas de detección deben llevarse a cabo antes del inicio de la terapia hormonal.
Evaluación y modificación de riesgos para la terapia hormonal feminizante (HaM)
No hay contraindicaciones absolutas para la terapia feminizante per se, pero existen
contraindicaciones absolutas para los diferentes agentes empleados en la feminización,
particularmente el estrógeno. Esas contraindicaciones incluyen eventos trombóticos venosos
previos relacionados con una condición de hipercoagulabilidad subyacente, historial de neoplasias
estrógeno-dependientes, y enfermedad hepática crónica en fase terminal (Gharib et al., 2005).
Otras afecciones médicas, como se indica en el cuadro 2 y el Apéndice B, pueden ser exacerbados
por el estrógeno o bloqueo androgénico, por lo que deben ser evaluadas y estar razonablemente
bien controladas antes de iniciar la terapia hormonal (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al.,
2009). Las y los médicos en particular deben considerar el consumo de tabaco, ya que se asocia
con un mayor riesgo de trombosis venosa, que se incrementa aún más con el uso de estrógenos.
La consulta con un cardiólogo es recomendable para usuarias de servicios con enfermedad
cardiovascular o cerebrovascular conocida.
Los valores de laboratorio basales son importantes tanto para evaluar el riesgo inicial como los
posibles efectos adversos futuros. Las pruebas de laboratorio iniciales deben basarse en los riesgos
de la terapia hormonal de feminización señalados en la Tabla 2, así como los factores individuales
de riesgo de la usuaria de servicios, incluyendo la historial familiar. Se han publicado sugerencias
de paneles de laboratorio iniciales (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Sin embargo,
estas sugerencias pueden ser modificadas o ajustadas en atención a la disponibilidad de recursos,
tanto de las usuarias de servicios como de los sistemas de atención de salud, o para la atención de
personas sin problemas actuales de salud.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
51
Normas de atención
7ª versión
Evaluación y modificación de riesgos para la terapia hormonal masculinizante (MaH)
Las contraindicaciones absolutas para la terapia de testosterona incluyen el embarazo, enfermedad
coronaria inestable, y policitemia no tratada con un hematocrito de 55% o más (Carnegie, 2004).
Debido a que la conversión metabólica de testosterona a estrógeno puede aumentar el riesgo
de cánceres entre usuarios de servicios con antecedentes de cáncer de mama u otros cánceres
estrógeno-dependientes (Moore et al., 2003). Por ello, la consulta con un oncólogo puede
ser indicada antes del uso de hormonas. Las enfermedades concomitantes que podrían verse
agravadas por el uso de testosterona deben ser evaluadas y tratadas, idealmente antes de iniciar
la terapia hormonal (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al., 2009). La consulta con un cardiólogo
es recomendable para usuarios de servicios con enfermedad cardiovascular o cerebrovascular
conocida.
Se ha observado un aumento de la prevalencia del síndrome de ovario poliquístico (SOP) entre
los usuarios de servicios MaH incluso en ausencia de uso de la testosterona (Baba et al., 2007;
Balen, Schachter, Montgomery, Reid, y Jacobs, 1993; Bosinski et al., 1997). Si bien no hay evidencia
de que el SOP esté relacionado con el desarrollo de una identidad transexual, transgénero o de
variabilidad de identidad de género, el SOP se asocia con un mayor riesgo de diabetes, enfermedad
cardíaca, presión arterial alta, y cáncer de ovario y de endometrio (Cattrall y Healy, 2004). Los
signos y síntomas de SOP deben ser evaluados antes de iniciar el tratamiento con testosterona, ya
que la testosterona puede afectar a muchas de estas condiciones. La testosterona puede afectar
el desarrollo del feto (Physicians’ Desk Reference, 2010), y los usuarios de servicios en riesgo de
quedar embarazados necesitan un método anticonceptivo muy eficaz.
Los valores de laboratorio basales son importantes tanto para evaluar el riesgo inicial como los
posibles efectos adversos futuros. Las pruebas de laboratorio iniciales deben basarse en los
riesgos de la terapia hormonal de masculinización indicados en la Tabla 2, así como los factores
individuales de riesgo del usuario de servicios, incluyendo el historial familiar. Se han publicado
sugerencias de paneles de pruebas de laboratorio iniciales (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al.,
2009). Estos pueden ser modificados por los usuarios de servicios o sistemas de atención de salud
con recursos limitados, y en usuarios de servicios sanos.
Seguimiento clínico durante la terapia hormonal
para la eficacia y eventos adversos
El propósito del seguimiento clínico durante el uso de hormonas es evaluar el grado de
feminización/masculinización y la posible presencia de efectos adversos de la medicación. Sin
embargo, como con el monitoreo de cualquier medicamento a largo plazo, el seguimiento debe
52
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Normas de atención
7ª versión
tener lugar en el contexto de la atención integral de salud. Sugerencias de protocolos de monitoreo
clínico han sido publicadas (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al., 2009). Las personas usuarias
de servicios con condiciones médicas co-mórbidas pueden necesitar un control más frecuente.
Las personas usuarias de servicios sanas en áreas geográficamente remotas o de escasos recursos
pueden utilizar estrategias alternativas, como la telemedicina o la cooperación con proveedores
locales, tales como enfermeras y asistentes médicos. En ausencia de otras indicaciones, los y las
profesionales de la salud pueden priorizar el seguimiento de los riesgos que probablemente se
incrementarán con la terapia hormonal o posiblemente incrementados por la terapia hormonal
pero clínicamente graves en naturaleza.
Eficacia y seguimiento del riesgo durante la terapia hormonal feminizante (HaM)
La mejor evaluación de la eficacia de la hormona es la respuesta clínica a la pregunta: ¿La usuaria
de servicios está desarrollando un cuerpo feminizado mientras logra minimizar las características
masculinas, en consonancia con sus objetivos de género? Con el fin de predecir más rápidamente la
dosis de hormona que logrará la respuesta clínica, se puede medir los niveles de testosterona para
la supresión por debajo del límite superior del rango femenino normal, y los niveles de estradiol en
mujeres premenopáusicas varia muy por debajo de los niveles suprafisiológicos (Feldman y más
segura, más 2009; Hembree et al., 2009).
El monitoreo de los efectos adversos debe incluir tanto la evaluación clínica como la de laboratorio.
El seguimiento debe incluir una cuidadosa evaluación de signos de insuficiencia cardiovascular
y enfermedad tromboembólica venosa (ETV) a través de la medición de la presión arterial, peso
y pulso, exámenes del corazón y de pulmones, y el examen de las extremidades para el edema
periférico, edema o dolor localizado (Feldman y Safer, 2009). El monitoreo de laboratorio deben
basarse en los riesgos de la terapia hormonal antes descritos, las co-morbilidades individuales y
factores de riesgo de una persona usuaria de servicios y el régimen de la hormona específica en
sí. Se han publicado protocolos específicos de seguimiento de laboratorio (Feldman y Safer, 2009;
Hembree et al., 2009).
Eficacia y seguimiento del riesgo durante la terapia de hormona masculinizante (MaH)
La mejor evaluación de la eficacia de la hormona es la respuesta clínica a la pregunta: ¿El usuario de
servicios está desarrollando un cuerpo masculinizado mientras logra minimizar las características
femeninas, en consonancia con sus objetivos de género? Los médicos pueden lograr una buena
respuesta clínica con menor probabilidad de efectos adversos mediante el mantenimiento de los
niveles de testosterona en el rango normal de sexo masculino y evitando niveles suprafisiológicas
(Dahl et al., 2006; Hembree et al., 2009). Para los usuarios de servicios que utilizan cipionato o
enantato de testosterona intramuscular (IM), algunos médicos comprueban los niveles mínimos,
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
mientras que otros prefieren medir los niveles a la mitad del ciclo (Dahl et al., 2006; Hembree et
al., 2009; Tangpricha, Turner, Malabanan, y Holick, 2001; Tangpricha, Ducharme, Barber, y Chipkin,
2003).
El monitoreo de los efectos adversos debe incluir tanto la evaluación clínica como la de
laboratorio. El seguimiento debe incluir una evaluación cuidadosa de los signos y síntomas
como aumento excesivo de peso, acné, sangrado uterino, y deterioro cardiovascular, así como
síntomas psiquiátricos en usuarios de servicios en alto riesgo. Los exámenes físicos deben incluir
la medición de la presión arterial, peso y pulso, exámenes de corazón, pulmones y piel (Feldman
y Safer, 2009). Monitoreo de laboratorio deben basarse en los riesgos de la terapia hormonal
antes descritos, las co-morbilidades individuales y factores de riesgo de una persona recibiendo
tratamiento hormonal, y el régimen de la hormona específica en sí. Se han publicados protocolos
específicos de seguimiento de laboratorio (Feldman y Safer, 2009; Hembree et al., 2009).
Regímenes hormonales
Hasta la fecha, no han sido realizados ensayos clínicos controlados de cualquier régimen hormonal
de feminización/masculinización para evaluar la seguridad y eficacia en producir la transición
física. Como resultado, una amplia variación en dosis y tipos de hormonas ha sido informada en la
literatura médica (Moore et al., 2003; Tangpricha et al., 2003; Van Kesteren, Asscheman, Megens,
y Gooren, 1997). Además, el acceso a determinados medicamentos puede estar limitado por la
ubicación geográfica de una persona usuaria de servicios y/o situaciones sociales o económicas. Por
estas razones, la WPATH no describe ni aprueba un régimen hormonal particular de feminización/
masculinización. Más bien, los tipos de fármacos y vías de administración en regímenes más
publicados son ampliamente revisados.
Como se ha indicado, se han demostrado diferencias de seguridad en aspectos particulares
de varios regímenes. Las Directrices de la Sociedad de Endocrinología (Hembree et al., 2009)
y Feldman y Safer (2009) proporcionan orientación específica sobre los tipos de hormonas y
sugieren la dosificación suficiente para mantener los niveles dentro de los rangos fisiológicos para
la expresión de género deseado por la persona usuaria (en base a los objetivos de feminización/
masculinización completa). Se recomienda encarecidamente que los proveedores de tratamientos
hormonales masculinizantes/feminizantes revisen la literatura regularmente en busca de nuevas
informaciones y usos de los medicamentos empleados para que puedan así responder con
evidencia actualizada a las necesidades individuales de las personas usuarias de servicios con los
recursos locales disponibles.
54
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
Los regímenes para feminizar la terapia hormonal (HaM)
Estrógeno
El uso de estrógeno por vía oral, y, específicamente, etinil estradiol, parece aumentar el riesgo de
TEV. Debido a este problema de seguridad, el etinil estradiol no es recomendado para la terapia
hormonal feminizante. Para aquellas usuarias de servicios con factores de riesgo de TEV, se
recomienda estrógeno transdérmico. El riesgo de efectos adversos aumenta con dosis más altas,
particularmente con dosis específicas que conduzcan a niveles suprafisiológicos (Hembree et al.,
2009). Las usuarias de servicios con condiciones co-mórbidas que pueden ser afectadas por el
estrógeno deben evitar su administración por vía oral si es posible e iniciar con niveles inferiores.
Algunas usuarias de servicios pueden no ser capaces de utilizar de forma segura los niveles de
estrógeno necesarios para obtener los resultados deseados. Esta posibilidad debe ser discutida
con las usuarias de servicios con suficiente antelación al inicio de la terapia hormonal.
Medicamentos para reducir los andrógenos (“anti-andrógenos”)
Una combinación de estrógenos y “anti-andrógenos” es el régimen más comúnmente estudiado
para la feminización. Los medicamentos comúnmente empleados para reducir los efectos de
androgenización, pertenecen a varias clases de drogas que tienen tanto el efecto de reducir los
niveles de testosterona endógena como la actividad de la testosterona en los tejidos y, por lo tanto,
la disminución de características masculinas, como, por ejemplo, el vello corporal. Como reducen
al mínimo la dosis de estrógenos necesaria para suprimir la testosterona, contribuyen de este
modo a reducir los riesgos asociados con altas dosis de estrógeno exógeno (Prior, Vigna, Watson,
Diewold, y Robinow, 1986; Antes, Vigna, y Watson, 1989).
Entre los anti-andrógenos comúnmente empleados se incluyen los siguientes:
•Espironolactona: un fármaco antihipertensivo, inhibe directamente la secreción de testosterona
y la fijación de andrógenos al receptor de andrógenos. La presión sanguínea y los electrolitos
deben ser supervisados por el riesgo potencial de hiperpotasemia.
•Acetato de ciproterona: es un compuesto progestágeno con propiedades anti-androgénicas.
Este medicamento no está aprobado en los Estados Unidos debido a las preocupaciones
sobre su potenciales efectos hepatóxicos, pero es ampliamente utilizado en otros lugares (De
Cuypere et al., 2005).
•Agonistas de GnRH (por ejemplo, goserelina, buserelina, triptorelina) son neurohormonas
que bloquean el receptor de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), bloqueando
así la liberación de la hormona folículo-estimulante y la hormona luteinizante. Esto conduce al
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
55
Normas de atención
7ª versión
bloqueo gonadal altamente eficaz. Sin embargo, estos medicamentos son caros y sólo están
disponibles en forma de inyectables o implantes.
•Inhibidores de r5-alfa reductasa
(finasteride y dutasteride) bloquean la conversión de la
testosterona al agente más activo, la 5-alfa-dihidrotestosterona. Estos medicamentos tienen
efectos beneficiosos sobre la pérdida de pelo del cuero cabelludo, el crecimiento de pelo del
cuerpo, las glándulas sebáceas, y consistencia de la piel.
La ciproterona y la espironolactona son los anti-andrógenos más comúnmente utilizados y
probablemente los que presentan la mejor relación costo-eficacia (son más rentables).
Progestágenos
Con la excepción de la ciproterona, la inclusión de los progestágenos en la terapia hormonal
feminizante es controvertida (Oriel, 2000). Debido a que los progestágenos juegan un papel en
el desarrollo mamario a nivel celular, algunos médicos creen que estos agentes son necesarios
para un desarrollo completo (Basson y Prior, 1998; Oriel, 2000). Sin embargo, una comparación
clínica de los regímenes de feminización con y sin progestágenos encontró que la adición de
estos compuestos no ha mejorado el crecimiento de mama ni reducido los niveles séricos de
testosterona libre (Meyer III et al., 1986). Hay preocupación por los posibles efectos adversos
de los progestágenos, como depresión, aumento de peso y cambios en los lípidos (III Meyer
et al., 1986; Tangpricha et al., 2003). Se sospecha que las progestágenos (especialmente de
medroxiprogesterona) también aumentan el riesgo de cáncer de mama y el riesgo cardiovascular
en mujeres (Rossouw et al., 2002). La progesterona micronizada puede ser mejor tolerada y tiene
un impacto más favorable sobre el perfil lipídico que la medroxiprogesterona (de Lignières, 1999;
Fitzpatrick, Pace, y Wiita, 2000).
Los regímenes de tratamiento hormonal masculinizante (MaH)
Testosterona
La testosterona generalmente se puede administrar por vía oral, transdérmica o parenteral (IM),
aunque también están disponibles preparaciones bucales e implantables. El undecanoato de
testosterona para uso oral, disponible fuera de los Estados Unidos, resulta en menores niveles de
testosterona en suero que preparaciones no orales y tiene una eficacia limitada en la supresión de
la menstruación (Feldman, 2005, abril; Moore et al., 2003). Debido a que el cipionato o enantato
de testosterona intramuscular son a menudo administrados cada 2-4 semanas, algunos usuarios
de estos fármacos pueden notar una variación cíclica en efectos secundarios (por ejemplo, fatiga
e irritabilidad al final del ciclo de inyección, agresión o humor expansivo al principio del ciclo de
56
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
inyección), así como más tiempo por fuera de los niveles fisiológicos normales (Jockenhövel, 2004).
Estas situaciones pueden ser mitigadas mediante el uso de un esquema de dosificación más bajo
pero con administración más frecuente o mediante el uso de una preparación diaria transdérmica
(Dobs et al., 1999; Jockenhövel, 2004; Nieschlag et al., 2004). El undecanoato de testosterona
intramuscular (actualmente no disponible en los Estados Unidos) mantiene estables los niveles
fisiológicos de testosterona por alrededor de 12 semanas y ha sido eficaz tanto en la configuración
de hipogonadismo como en individuos MaH (Mueller, Kiesewetter, Binder, Beckmann, y Dittrich,
2007; Zitzmann, Saad, y Nieschlag, 2006). Hay pruebas de que la testosterona por vía transdérmica
e intramuscular logra resultados masculinizantes similares, aunque el proceso puede ser algo
más lento con preparaciones transdérmicas (Feldman, 2005, abril). Especialmente con la edad
del usuario, el objetivo es utilizar la dosis más baja necesaria para mantener el resultado clínico
deseado, observando las precauciones apropiadas para mantener la densidad ósea.
Otros agentes
Los progestágenos, en particular la medroxiprogesterona, pueden utilizarse durante un período
corto de tiempo para ayudar con el bloqueo de la menstruación al comienzo de la terapia hormonal.
Los agonistas de GnRH pueden ser usados de manera similar, así como para el sangrado uterino
refractario en usuarios sin una anomalía ginecológica subyacente.
Hormonas compuestas y bioequivalentes
Al tiempo que la discusión en torno al uso de hormonas bioequivalentes en el reemplazo hormonal
postmenopausia ha aumentado, también ha aumentado el interés en el uso de compuestos similares
en la terapia hormonal de feminización/masculinización. No hay pruebas de que las hormonas
bioequivalentes compuestas personalizadas sean más seguras o más efectivas que las hormonas
bioequivalentes aprobadas por agencias gubernamentales (Sood, Shuster, Smith, Vincent, y Jatoi,
2011). Por lo tanto, se ha aconsejado por la Sociedad Norteamericana de Menopausia (2010) y
otras instancias a asumir que, si la hormona es un producto de patente o no, si los ingredientes
activos son similares, debe tener un similar perfil de efectos secundarios. La WPATH está de
acuerdo con esta apreciación.
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57
Normas de atención
7ª versión
IX
SALUD REPRODUCTIVA
Muchas personas trans y con variabilidad de género podría querer hijos. Debido a que la terapia
hormonal de feminización/masculinización limita la fertilidad (Darney, 2008; Zhang, Gu, Wang Cui,
y Bremner, 1999), es conveniente que las personas usuarias de servicios tomen decisiones sobre
su fertilidad antes de iniciar la terapia hormonal o recibir tratamiento quirúrgico para eliminar/
modificar sus órganos reproductores. Se conocen casos de personas que recibieron la terapia
hormonal y la cirugía genital y más tarde lamentaron la incapacidad de tener progenie biológica
(De Sutter, Kira, Verschoor, y Hotimsky, 2002).
Laos y las profesionales de la salud – incluyendo a los profesionales de salud mental que
recomiendan la terapia hormonal o la cirugía, los médicos y médicas que prescriben hormonas y
cirujanos – deben discutir las opciones reproductivas con las personas usuarias de servicios antes
de iniciar tratamientos médicos o quirúrgicos para la disforia de género. Estas discusiones deben
ocurrir incluso si las personas usuarias de servicios no están interesadas en estas cuestiones en
el momento del tratamiento, lo que puede ser más común entre personas usuarias de servicios
más jóvenes (De Sutter, 2009). Las primeras discusiones son deseables, pero no siempre posibles.
Si un individuo no ha tenido cirugía completa de reasignación de sexo, puede ser posible detener
las hormonas por un tiempo suficiente para recuperar las hormonas natales, lo que permite la
producción de gametos maduros (Payer, Meyer III, y Walker, 1979; Van den Broecke, Van der Elst ,
Liu, Hovatta, y Dhont, 2001).
Además de los documentos de debate y opinión, muy pocos documentos de investigación se
han publicado sobre los temas de salud reproductiva de las personas que reciben diferentes
tratamientos médicos para la disforia de género. Otro grupo que se enfrenta a la necesidad de
preservar la función reproductiva en vista de la pérdida o daño de sus gónadas son las personas
con enfermedades malignas que requieren la eliminación de los órganos reproductivos o el uso de
la radiación dañina o quimioterapia. Las lecciones aprendidas de este grupo se pueden extrapolar
a las personas tratadas por disforia de género.
Las usuarias de servicios HaM, especialmente aquellas que no se han reproducido, deben ser
informadas acerca de las opciones de preservación de espermatozoides y alentadas a considerar
almacenar su semen antes de iniciar la terapia hormonal. En un estudio que examina los testículos
expuestos a altas dosis de estrógeno (Payer et al., 1979), los resultados sugieren que la interrupción
del tratamiento estrogénico puede permitir la recuperación de los testículos. En un artículo
informando sobre las opiniones de las personas HaM hacia la congelación de espermatozoides
(De Sutter et al., 2002), la gran mayoría de las 121 encuestadas consideró que la disponibilidad
58
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
de congelar el semen debe ser discutida y ofrecida por el mundo médico. Los espermatozoides
deben ser recogidos antes de la terapia hormonal o después de detener el tratamiento hasta que
el recuento de espermatozoides se eleve de nuevo. La criopreservación debe ser discutida incluso
si no hay mala calidad del semen. En adultos con azoospermia, es posible realizar una biopsia
testicular con la criopreservación posterior del material para el esperma, pero puede no tener éxito.
Las opciones reproductivas para MaH usuarios de servicios podría incluir la congelación de óvulos
o embriones. Los gametos y embriones congelados podrían ser utilizados más tarde con una
mujer subrogada que pueda llevar el embarazo a término. Los estudios de mujeres con síndrome
de ovario poliquístico sugieren que el ovario puede recuperarse en parte, de los efectos de altos
niveles de testosterona (Hunter y Sterrett, 2000). La breve suspensión de la testosterona podría
permitir que los ovarios se recuperen suficientemente para liberar los óvulos; el éxito depende de la
edad del usuario de servicios y la duración del tratamiento con testosterona. Si bien no es un tema
sistemáticamente estudiado, algunos individuos MaH están haciendo exactamente eso, y algunos
han sido capaces de quedar embarazados y tener hijos/as (More, 1998).
Los usuarios de servicios deben ser advertidos de que estas técnicas no están disponibles en todas
partes y pueden ser muy costosas. Las personas trans y con variabilidad de género no deben tener
rechazadas sus opciones de reproducción por ningún motivo.
Un grupo especial son los y las adolescentes prepúberes o púberes que nunca desarrollarán la
función reproductiva de su sexo de nacimiento debido a los bloqueadores de hormonas u hormonas
del sexo diferente al de nacimiento. En la actualidad no existe una técnica para preservar la función
de las gónadas de estas personas.
X
TERAPIA DE LA VOZ Y COMUNICACIÓN
La comunicación, tanto verbal como no verbal, es un aspecto importante de la conducta humana
y expresión de género. Las personas trans y con variabilidad de género podrían buscar la ayuda de
un especialista de voz (foniatra) y comunicación para desarrollar las características de expresión
vocal (por ejemplo, tono, entonación, resonancia, velocidad del habla patrones de fraseo) y no
verbales (por ejemplo, los gestos, la postura/movimiento y expresiones faciales) que faciliten la
comodidad con su identidad de género. La terapia de voz y comunicación puede ayudar a aliviar la
disforia de género y ser un paso positivo y motivador hacia el logro de los objetivos propios para
la expresión de rol de género.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
Competencia de especialistas de la voz y la comunicación que
trabajan con personas trans y con variabilidad de género
Dichos especialistas pueden incluir patólogos del habla y lenguaje, terapeutas del habla, médicos
de voz y el lenguaje (foniatras). En la mayoría de los países, sus asociaciones profesionales de
patólogos del habla y lenguaje requieren titulación y credenciales específicas para garantizar la
membresía a las mismas En algunos países, el gobierno regula la práctica a través de licencias,
certificación, o procesos de registro (Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición,
2011; Asociación Canadiense de Patólogos y Audiólogos del Habla y Lenguaje; Colegio Real de
Terapeutas del Habla, Reino Unido; Patología del Habla Australia; Salud Costera de Vancouver,
British Columbia, Canadá).
Las siguientes son credenciales mínimas recomendadas para especialistas en voz y comunicación
que trabajan con personas usuarias de servicios trans y con variabilidad de género:
1. Formación y competencia especializada en evaluación y desarrollo de habilidades de
comunicación en personas trans y con variabilidad de género usuarias de servicios.
2. Comprensión básica de la salud trans, incluyendo tratamientos hormonales y quirúrgicos para
feminización/masculinización y problemas psicosociales trans-específicos como se indica en
las NDA; y la familiaridad con protocolos básicos de sensibilidad como el uso del pronombre
de género y el nombre preferido (Asociación Canadiense de Patólogos y Audiólogos del
Habla y Lenguaje; Colegio Real de Terapeutas del Habla, Reino Unido; Patología del Habla de
Australia).
3. Educación continua en evaluación y desarrollo de habilidades de comunicación en personas
trans y con variabilidad de género usuarias de servicios. Esto puede incluir la asistencia a
reuniones, talleres o seminarios profesionales, la participación en investigaciones relacionadas
con cuestiones de identidad de género, estudios independientes, o la tutoría de un médico
experimentado y certificado.
Otros profesionales, como “coaches” de voz, profesionales del teatro, profesores de canto,
y expertos de movimiento pueden desempeñar un papel valioso complementario. Estos
profesionales, idealmente, deben tener experiencia trabajando o colaborando activamente con
patólogos y terapeutas del habla y lenguaje.
60
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Normas de atención
7ª versión
Consideraciones de evaluación y tratamiento
El objetivo general de la terapia de la voz y el habla es ayudar a las personas usuarias de servicios
a adaptar su voz y patrones de comunicación oral a fin de lograr que estos sean a la vez
confortables y auténticos, dando lugar a patrones de comunicación que las personas usuarias de
servicios sientan congruentes con su identidad de género y que reflejan su sentido de sí mismo
(Adler, Hirsch, y Mordaunt, 2006). Es esencial que los especialistas en voz y comunicación sean
sensibles a las preferencias individuales de comunicación. La comunicación – estilo, voz, uso del
lenguaje, etc. – es un asunto personal. Las y los individuos no deben ser aconsejados a adoptar
comportamientos con los que no se sienten cómodos o que no sienten como auténticos. Los
especialistas puede servir mejor a sus personas usuarias de servicios tomando el tiempo para
entender las preocupaciones de una persona y sus metas para la expresión de rol de género
(Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición, 2011; Asociación Canadiense de Patólogos
y Audiólogos del Habla y Lenguaje; Colegio Real de Terapeutas del Habla, Reino Unido; Patología
del Habla de Australia).
Las personas pueden elegir los comportamientos comunicacionales que deseen adquirir, de
acuerdo con su identidad de género. Estas decisiones también son informados y apoyados por
el conocimiento del especialista de voz y comunicación y por los datos de la evaluación para una
persona usuaria de servicios específica (Hancock, Krissinger, y Owen, 2010). La evaluación incluye
la auto-evaluación de una persona usuaria de servicios y la evaluación de un especialista de la voz,
resonancia, articulación, lenguaje hablada y comunicación no verbal (Adler et al., 2006; Hancock
et al., 2010).
Los planes de tratamiento de voz y comunicación se desarrollan teniendo en cuenta la evidencia
de investigaciones disponibles, el conocimiento clínico y experiencia del especialista y los objetivos
y valores propios de la persona usuaria de servicios (Asociación Americana de Habla, Lenguaje y
Audición, 2011; Asociación Canadiense de Patólogos y Audiólogos del Habla y Lenguaje; Colegio
Real de Terapeutas del Habla, Reino Unido; Patología del Habla de Australia; Salud Costera de
Vancouver, British Columbia, Canadá). Los objetivos del tratamiento típicamente incluyen el tono,
entonación, intensidad y patrones de estrés, calidad de voz, resonancia, articulación, ritmo y fraseo
del habla, el lenguaje y la comunicación no verbal (Adler et al, 2006;. Davies y Goldberg, 2006; De
Bruin, Coerts, y Greven, 2000; Gelfer, 1999; McNeill, 2006; Oates y Dacakis, 1983). El tratamiento
puede incluir sesiones individuales y/o grupales. La frecuencia y duración del tratamiento variará
de acuerdo con las necesidades de la persona que recibe la terapia foniátrica. Los protocolos
existentes para el tratamiento de voz y comunicación pueden considerarse en el desarrollo de
un plan de tratamiento individualizado (Carew, Dacakis, y Oates, 2007; Dacakis, 2000; Davies y
Goldberg, 2006; Gelfer, 1999; McNeill, Wilson, Clark y Deakin, 2008; Mount y Salmon, 1988).
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Normas de atención
7ª versión
La feminización o masculinización de la voz implica el uso no habitual del mecanismo de
producción de la voz. Las medidas de prevención son necesarias para evitar la posibilidad de un
mal uso vocal y daños vocales a largo plazo. Todos los servicios de terapia de voz y comunicación
deben incluir un componente de salud vocal (Adler et al., 2006).
Consideraciones sobre la salud tras una
cirugía de feminización de la voz
Como se señaló en la sección XI, algunas personas trans y con variabilidad de género pueden
pasar por cirugía de feminización de voz. (El engrosamiento de la voz se puede lograr a través de
la terapia hormonal de masculinización, pero las hormonas feminizantes no tienen un impacto
en la voz de una HaM adulta). Hay diferentes grados de satisfacción, seguridad y mejoras a largo
plazo en personas en las que se han realizado dichas cirugías. Se recomienda que las personas
en las que se realiza cirugía de feminización de voz también consulten a un especialista en voz y
comunicación con el fin de maximizar el resultado quirúrgico, ayudar a proteger la salud vocal, y
aprender aspectos de la comunicación relacionados al tono e impostación. Los procedimientos de
cirugía de voz deben incluir sesiones de seguimiento con un especialista en voz y comunicación
licenciado y/o acreditados por el consejo responsable de los terapeutas del habla/patólogos del
habla y lenguaje en el país (Kanagalingam et al., 2005; Neumann y Welzel, 2004).
XI
CIRUGÍAS
La cirugía de reasignación de sexo es
efectiva y médicamente necesaria
La cirugía de reasignación – particularmente la cirugía genital – es a menudo el último paso y el más
considerado en el proceso de tratamiento de la disforia de género. Mientras que muchas personas
trans y con variabilidad de género se encuentran confortables con su identidad, rol y expresión de
género sin necesidad de cirugía, para otros muchas la cirugía es esencial y se hace médicamente
necesaria para aliviar el malestar y trastornos que les causa su disforia de género (Hage y Karim,
62
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Normas de atención
7ª versión
2000). Para este último grupo, el alivio de la disforia de género no puede lograrse sin modificación
de sus características sexuales primarias y secundarias para así establecer una mayor congruencia
con su identidad de género. Por otra parte, la cirugía puede ayudar a las personas usuarias de
servicios a sentirse más a gusto con la presencia de parejas sexuales o en lugares tales como
consultorios médicos, piscinas o gimnasios. En algunos casos, la cirugía puede reducir el riesgo
de daños en caso de arresto o de allanamiento por la policía u otras autoridades.
Los estudios de seguimiento han demostrado un efecto beneficioso innegable de la cirugía de
reasignación de sexo en los resultados postoperatorios tales como el bienestar subjetivo, estética
y función sexual (De Cuypere et al, 2005;. Gijs y Brewaeys, 2007; Klein y Gorzalka, 2009; Pfäfflin
y Junge, 1998). Información adicional sobre los resultados de los tratamientos quirúrgicos se
resumen en el Apéndice D.
Cuestiones éticas relativas a la cirugía de reasignación de sexo
En la práctica quirúrgica habitual, se eliminan los tejidos patológicos para restaurar las funciones
alteradas, o se hacen alteraciones a las características del cuerpo para mejorar la autoimagen de
la persona usuaria de servicios. Algunas personas, incluso algunos/as profesionales de la salud,
objetan a la cirugía como tratamiento para la disforia de género por razones éticas, ya que piensan
que las condiciones mencionadas no se aplican.
Es importante que los y las profesionales de la salud que atienden a personas con disforia de
género se sientan cómodos/as con la alteración de estructuras anatómicas que consideran
“normales”. Para entender cómo la cirugía puede aliviar el malestar psicológico y la angustia de
las personas con disforia de género, los y las profesionales necesitan escuchar a estas personas
usuarias de servicios, discutir sus síntomas, dilemas e historias de vida. La resistencia en contra
de la realización de cirugías con base ética de “ante todo, no hacer daño” debe ser respetada,
discutida, y unida a la oportunidad de aprender de las propias personas acerca de la angustia y
sufrimiento emocional que la disforia de género les causa y el potencial de daño causado por la
negación del acceso a los tratamientos adecuados.
Las intervenciones quirúrgicas en genitales y en mama/pecho para el alivio de la disforia de género
no deben ser consideradas un mero conjunto de procedimientos electivos. Los procedimientos
típicos electivos implican solamente un contrato privado de consentimiento mutuo entre la persona
usuaria de servicios y la o el cirujano. Las cirugías genitales y de mama/pecho como tratamientos
médicos necesarios para la disforia de género han de llevarse a cabo sólo después de la evaluación
de la persona usuaria de servicios por profesionales de salud mental, como se indica en la sección
VII de las NDA. Estas cirugías pueden realizarse una vez que exista documentación escrita de que
esta evaluación se ha llevado a cabo y de que la persona ha cumplido con los criterios para un
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
tratamiento quirúrgico específico. Siguiendo este procedimiento, los y las profesionales de salud
mental, cirujanos y personas usuarias de servicios comparten la responsabilidad por la decisión de
hacer cambios irreversibles en el cuerpo.
No es ético negar disponibilidad o la elegibilidad para las cirugías de reasignación de sexo
únicamente sobre la base de la seropositividad en pruebas para detectar infecciones de transmisión
sanguínea como el VIH o la hepatitis C o B.
Relación de los/las cirujanos/as con profesionales
de la salud mental, con médicos que prescriben
hormonas (si corresponde) y con las personas usuarias
de los servicios (consentimiento informado)
El papel de una o un cirujano en el tratamiento de la disforia de género no es la de un mero técnico.
Más bien, las y los cirujanos con sentido de responsabilidad deben tener un buen conocimiento
de la historia de cada persona usuaria de servicios y las razones que llevaron a su derivación para
cirugía. Para ello, las y los cirujanos deben hablar largamente con las personas usuarias de sus
servicios y tener estrecha relaciones de trabajo con las y los profesionales de la salud que han
estado activamente involucrados en su atención clínica.
La consulta se realiza fácilmente cuando una o un cirujano ejerce su trabajo como parte de un
equipo de salud interdisciplinario. A falta de ello, el o la cirujano debe estar seguro de que el o la
profesional de salud mental referente y, si es el caso, el médico que prescribe las hormonas, son
competentes en la evaluación y tratamiento de la disforia de género, ya que la o el cirujano se basa
en gran medida en la competencia de dichos profesionales.
Una vez que la o el cirujano está convencido de que los criterios para cirugías específicas se
cumplen (como se describe más adelante), debe considerarse el tratamiento quirúrgico, por lo que
hay que programar una consulta quirúrgica preoperatoria. Durante esta consulta, el procedimiento
y el tiempo postoperatorio deben ser ampliamente discutidos con la persona usuaria de servicios.
Las y los cirujanos son responsables de discutir todo lo siguiente con las personas usuarias de
servicios que buscan tratamientos quirúrgicos para la disforia de género:
•Las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles (con referencia a los colegas que ofrecen
opciones alternativas);
•Las ventajas y desventajas de cada técnica;
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Normas de atención
7ª versión
•Las limitaciones de un procedimiento para lograr resultados “ideales”; las y los cirujanos
deben proporcionar una gama completa de fotografías de personas usuarias de sus servicios
antes y después, incluyendo tanto los resultados exitosos como los no exitosos;
•Los riesgos inherentes y las posibles complicaciones de las diferentes técnicas; las y los cirujanos
deben informar a las personas usuarias de servicios de las probabilidades de complicaciones
propias de cada procedimiento.
Estas discusiones son el núcleo del proceso de consentimiento informado, que es, a la vez, una
exigencia ética y legal para cualquier procedimiento quirúrgico. Es importante garantizar que las
personas usuarias de servicios tengan una expectativa realista de los resultados para lograr un
alivio de su disforia de género.
Toda esta información debe ser proporcionada a las personas usuarias de servicios por escrito, en
un idioma que hablen con fluidez, y utilizando ilustraciones gráficas. Las personas usuarias de
servicios deben recibir información con anterioridad (posiblemente a través de Internet) y tiempo
suficiente para revisarla cuidadosamente. Los elementos del consentimiento informado siempre
deben ser discutidos cara a cara antes de la intervención quirúrgica. Entonces pueden responderse
a las preguntas y el consentimiento informado escrito puede solicitarse ar la persona usuaria de
servicios. Debido a que estas cirugías son irreversibles, se debe tener cuidado para asegurar que
las personas usuarias de servicios tengan tiempo suficiente para absorber la información completa
antes de que se le pida su consentimiento informado. Se sugiere un mínimo de 24 horas.
Las y los cirujanos deben proporcionar asistencia posterior inmediata con otros médicos y médicas
queatiendan a la persona usuaria de servicios en el futuro. Las personas usuarias de servicios
deben trabajar con su médico para desarrollar un plan adecuado para cuidados posteriores a la
cirugía.
Aspectos generales sobre los procedimientos quirúrgicos
para el tratamiento de personas con disforia de género
Para la usuaria de servicios HaM, los procedimientos quirúrgicos pueden incluir los
siguientes:
1. Cirugía de mamas/pecho: mamoplastía de aumento (implantes/liporrelleno);
2. Cirugía genital: penectomía, orquiectomía, vaginoplastía, clitoroplastía, vulvoplastía;
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7ª versión
3. Intervenciones quirúrgicas no genitales y no mamarias: cirugía de feminización facial,
liposucción, liporrelleno, cirugía de voz, reducción del cartílago de la tiroides, aumento de
glúteos (implantes/liporrelleno), reconstrucción del cabello, y varios procedimientos estéticos.
Para el usuario de servicios MaH, los procedimientos quirúrgicos pueden incluir los
siguientes:
1. Cirugía de mamas/pecho: mastectomía subcutánea, creación de un pecho masculino;
2. Cirugía genital: histerectomía/ovariectomía, reconstrucción de la parte fija de la uretra, que
se puede combinar con un metoidioplastía o con una faloplastía (empleando un colgajo
vascularizado pediculado o libre), vaginectomía, escrotoplastia, e implantación de prótesis
testicular o para erección;
3. Intervenciones quirúrgicas no genitales y no mamarias: Cirugía de voz (poco común),
liposucción, liporrelleno, implantes pectorales, y varios procedimientos estéticos.
Cirugía Reconstructiva versus Estética
La cuestión de si la cirugía de reasignación de sexo debe ser considerada “estética” o “reconstructiva”
es pertinente no sólo desde un punto de vista filosófico, sino también desde el punto de vista
financiero. La cirugía estética o cosmética es, en su mayoría, considerada como no médicamente
necesaria y, por lo tanto, generalmente se paga en su totalidad por la persona usuaria de servicios.
Por el contrario, los procedimientos de reconstrucción son considerados médicamente necesarios
– con incuestionables resultados terapéuticos – y, por lo tanto, pueden ser cubiertos parcial o
totalmente por los sistemas de salud nacionales o compañías de seguros.
Desafortunadamente, en el campo de la cirugía plástica y reconstructiva (tanto en general como
específicamente para cirugías relacionadas con el género), no hay una distinción clara entre lo que
es puramente reconstructivo y lo que es puramente cosmético. La mayoría de los procedimientos
de cirugía plástica en realidad son una mezcla de componentes reconstructivos y estéticos.
Aunque la mayoría de los y las profesionales coinciden en que la cirugía genital y la mastectomía
no pueden ser consideradas puramente cosméticas, las opiniones difieren en cuanto a qué grado
otros procedimientos quirúrgicos (por ejemplo, aumento de senos, cirugía de feminización facial)
pueden considerarse puramente reconstructiva. A pesar de que puede ser mucho más fácil ver una
faloplastía o una vaginoplastía como una intervención para poner fin al sufrimiento de toda la vida,
para ciertas personas usuarias de servicios una intervención como una rinoplastia de reducción
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Normas de atención
7ª versión
puede tener un efecto radical y permanente en su calidad de vida, y por lo tanto, es mucho más
médicamente necesario que para alguien sin disforia de género.
Criterios para Cirugías
En cuanto a la totalidad de las NDA, los criterios para la iniciación de los tratamientos quirúrgicos
para la disforia de género han sido desarrollados para promover el cuidado óptimo de la persona
usuaria de servicios. Mientras que las NDA permiten un enfoque individualizado para satisfacer
mejor las necesidades de atención médica de la persona usuaria de servicios, un criterio para todas
las cirugías de mamas/pecho y genitales es la documentación de la disforia de género persistente
por parte de un o una profesional de salud mental calificado. Para algunas cirugías, los criterios
adicionales incluyen la preparación y el tratamiento que consiste en la terapia hormonal de
feminización/masculinización y un año viviendo continuamente en un rol de género congruente
con la identidad de género de la persona.
Estos criterios se describen a continuación. Con base en la evidencia disponible y el consenso de
expertos clínicos, se hacen diferentes recomendaciones para diferentes cirugías.
Las NDA no especifican un orden en el que las diferentes cirugías deben realizarse. El número y
la secuencia de los procedimientos quirúrgicos pueden variar de persona a persona, de acuerdo a
sus necesidades clínicas.
Criterios para la cirugía de mama/pecho (una referencia)
Criterios para la mastectomía y creación de un pecho masculino en usuarios de servicios MaH:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado (si es menor, seguir las NDA para niños, niñas y
adolescentes);
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, éstos deben estar bien
controlados.
La terapia hormonal no es un pre-requisito.
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Normas de atención
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Criterios para el aumento de senos (implantes/liporelleno) en usuarias de servicios HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado (si es menor, seguir las NDA para niños, niñas y
adolescentes);
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar bien
controlados.
Aunque no es un criterio específico, se recomienda que las usuarias de servicios se sometan a
terapia hormonal feminizante (mínimo 12 meses) antes de la cirugía de aumento de senos. El
objetivo es maximizar el crecimiento de los senos con el fin de obtener mejor resultados quirúrgicos
(estéticos).
Criterios para la cirugía genital (dos referencias)
Los criterios para la cirugía genital son específicos para el tipo de cirugía que se solicita.
Criterios para la histerectomía y ovariectomía en usuarios de servicios MaH y de la orquiectomía
en usuarias de servicios HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en el país en el que se realizan las intervenciones;
4. Si están presentes problemas de salud física o mental importantes, estos deben estar bien
controlados.
5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de género de la persona
usuaria de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicación médica o no pueda o
quiera tomar hormonas).
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Normas de atención
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El objetivo de la terapia hormonal antes de la gonadectomía es, principalmente, introducir un
período reversible de supresión de estrógeno o testosterona antes que la persona usuaria de
servicios se someta a una intervención quirúrgica irreversible.
Estos criterios no se aplican a las personas usuarias de servicios realizando dichos procedimientos
debido a indicaciones médicas distintas a la disforia de género.
Criterios para metoidioplastía o faloplastía en usuarios de servicios MaH y vaginoplastía en
usuarias de servicios HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado;
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar bien
controlados.
5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de género de la persona
usuaria de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicación médica o no pueda o
quiera tomar hormonas).
6. 12 meses continuos viviendo continuamente en un rol de género congruente con la identidad
de género de la persona.
Aunque no es un criterio explícito, se recomienda que estas personas usuarias de servicios también
hagan visitas regulares a un o una profesional de salud mental o de otro médico.
Justificación para recomendar la vivencia de la experiencia del rol de género congruente con el rol
de género por al menos 12 meses antes de la intervención quirúrgica:
El criterio señalado anteriormente para algunos tipos de cirugías genitales – es decir, el que las
personas usuarias de servicios vivan 12 meses continuos en un rol de género que es congruente
con su identidad de género – se basa en el consenso clínico experto de que esta experiencia ofrece
amplias oportunidades para que dichas personas experimenten y se ajusten socialmente en su
rol de género deseado antes de someterse a una cirugía irreversible. Como se ha señalado en la
sección VII, los aspectos sociales de la transformación del rol de género suelen ser un desafío
– a menudo más que los aspectos físicos. El cambio de rol de género puede tener profundas
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
consecuencias personales y sociales, y la decisión de hacerlo debe incluir estar consciente de cuáles
serán los probables problemas familiares, interpersonales, educativos, profesionales, económicos
y legales, para que las personas puedan desempeñarse con éxito en su rol de género. El apoyo
de un profesional de salud mental calificado y de los compañeros y compañeras puede ser muy
valioso para garantizar una adaptación exitosa de rol de género (Bockting, 2008).
La duración de 12 meses permite una gama de diferentes experiencias de vida y acontecimientos
que pueden producirse durante todo el año (por ejemplo, eventos familiares, fiestas, vacaciones,
trabajo específico de temporada o experiencias en la escuela). Durante este tiempo, las personas
deben presentarse constantemente, día a día y en todos los ámbitos de la vida, en su rol de género
deseado. Esta experiencia incluye decirlo a parejas, familiares, amigos/as y miembros/as de la
comunidad (por ejemplo, en la escuela, trabajo, otros entornos).
Los y las profesionales de la salud deben documentar claramente en el expediente clínico la
experiencia de una persona usuaria de servicios en su rol de género, incluyendo la fecha de inicio
del tiempo de vida completo para aquellas personas que se están preparando para la cirugía
genital. En algunas situaciones, si necesario, los y las profesionales de la salud pueden solicitar que
se compruebe que este criterio se ha cumplido: pueden comunicarse con personas que se hayan
relacionados con la persona usuaria de servicios en un rol de género congruente con su identidad,
o solicitar documentación de cambio de nombre legal y/o de la mención “género”, si procede.
Cirugía para personas con diagnósticos psiquiátricos
Cuando ciertas personas usuarias de servicios con disforia de género son diagnosticadas con
trastornos psiquiátricos graves y deterioro de la percepción de la realidad (por ejemplo, episodios
psicóticos, trastorno bipolar, trastorno de identidad disociativo, trastorno limítrofe de personalidad),
se deben hacer esfuerzos para mejorar estas condiciones con medicamentos psicotrópicos y/o
psicoterapia antes de considerar la cirugía. La reevaluación por un o una profesional de salud mental
calificado para evaluar y manejar los estados psicóticos debe ser llevada a cabo antes de la cirugía,
describiendo el estado mental de la persona usuaria de servicios y su preparación para la cirugía.
Es preferible que este profesional de la salud mental esté familiarizado con la persona usuaria de
servicios. No debe realizarse la cirugía mientras la persona usuaria de servicios esté activamente
psicótico (De Cuypere y Vercruysse, 2009).
70
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Normas de atención
7ª versión
Competencia de los y las cirujanos que realizan
cirugía de mamas/pecho o genital
Las y los médicos que realizan tratamientos quirúrgicos para la disforia de género deben ser urólogos,
ginecólogos, cirujanos plásticos, o cirujanos generales, y oficialmente certificados como tal por
una asociación nacional y/o regional. Las y los cirujanos deben tener competencia especializada
en técnicas de reconstrucción genital, como se indica en la formación supervisada documentada
con un cirujano con más experiencia. Incluso los cirujanos y cirujanas con experiencia deben estar
dispuestos a que sus habilidades quirúrgicas sean revisadas por sus pares. Una auditoría oficial de
los resultados quirúrgicos y la publicación de estos resultados serían muy tranquilizadoras para las
personas usuarias de servicios y los profesionales de salud que los y las derivan. Las y los cirujanos
deben asistir regularmente a reuniones profesionales donde se presenten las nuevas técnicas. La
Internet es a menudo utilizado eficazmente por las personas usuarias de servicios para compartir
información sobre su experiencia con cirujanos y sus equipos.
Idealmente, las y los cirujanos deberían conocer más de una técnica quirúrgica para la reconstrucción
genital para que, en consulta con personas usuarias de servicios, puedan elegir la técnica ideal
para cada persona. Alternativamente, si una o un cirujano es experto en una sola técnica y este
procedimiento no es el más adecuado o deseado por una persona usuaria de servicios, el cirujano
debe informar a la misma acerca de otros procedimientos y ofrecer derivarlo/a a otro cirujano
adecuadamente cualificado.
Técnicas de cirugías de mamas/pecho y complicaciones
Aunque el aspecto de las mamas/pecho es una importante característica sexual secundaria, la
presencia o tamaño de los pechos no están involucrados a las definiciones legales de sexo y
género, y no son necesarios para la reproducción. El rendimiento de las operaciones de mamas/
pecho para el tratamiento de la disforia de género debe ser considerado con el mismo cuidado
que al empezar la terapia hormonal, ya que ambos producen cambios relativamente irreversibles
al cuerpo.
Para la usuaria de servicios HaM, un aumento del pecho (a veces llamado “reconstrucción del
pecho”) no es diferente del procedimiento en una usuaria de servicios biológicamente mujer. Por
lo general, se realiza a través del implante de prótesis mamarias y, de vez en cuando, con la técnica
de liporelleno. Las infecciones y la fibrosis capsular son complicaciones raras de la mamoplastía
de aumento en usuarias de servicios HaM (Kanhai, Hage, Karim, y Mulder, 1999).
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
71
Normas de atención
7ª versión
Para el usuario de servicios MaH, una mastectomía o procedimiento “contorno de pecho
masculino” está disponible. Para muchos usuarios de servicios MaH, esta es la única cirugía
realizada. Cuando la cantidad de tejido mamario removido requiere eliminación de la piel,
resultará en una cicatriz y el usuario de servicios debe ser informado de ello. Las complicaciones
de la mastectomía subcutánea pueden incluir necrosis del pezón, irregularidades del contorno, y
cicatrización antiestética (Monstrey et al., 2008).
Técnicas de cirugías genitales y complicaciones
Los procedimientos quirúrgicos genitales para la usuaria de servicios HaM pueden incluir
orquidectomía, penectomía, vaginoplastía, clitoroplastía y labioplastía. Las técnicas incluyen la
inversión de la piel del pene, trasplante rectosigmoidal pediculado e injertos libres de piel para
forrar la neovagina. La sensación sexual es un objetivo importante en la vaginoplastía, junto con la
creación de una vagina funcional y estéticamente aceptable.
Las complicaciones quirúrgicas de cirugía genital HaM pueden incluir necrosis total o parcial de
la vagina y los labios, fístulas de la vejiga o del intestino a la vagina, estenosis de la uretra, y
vaginas que son demasiado cortas o demasiado pequeñas para el coito. Mientras que las técnicas
quirúrgicas para la creación de una nueva vagina son funcional y estéticamente excelentes, se
ha informado anorgasmia luego del procedimiento, y una segunda etapa de reducción de labios
vaginales pueden ser necesarios para estética (Klein y Gorzalka, 2009; Lawrence, 2006).
Los procedimientos quirúrgicos genitales para el usuario de servicios MaH pueden incluir
histerectomía, ooforectomía, salpingo-ooforectomía, vaginectomía, metoidioplastía, escrotoplastía,
uretroplastía, colocación de prótesis testiculares y faloplastía. Para usuarios de servicios sin
cirugías abdominales anteriores, se recomienda la técnica laparoscópica para la histerectomía y
salpingo-ooforectomía para evitar una cicatriz en el abdomen bajo. El acceso por vía vaginal puede
ser difícil ya que la mayoría de los usuarios de servicios son nulíparos y muchas veces no han
experimentado cópula penetrativa. Actuales técnicas quirúrgicas para la faloplastía son variadas.
La elección de la técnica puede estar limitada por consideraciones anatómicas o quirúrgicas, y
por consideraciones financieras del usuario de servicios. Si los objetivos de la faloplastía son la
creación de neofalo de buena apariencia, micción de pie, sensación sexual, y/o la habilidad coital,
los usuarios de servicios deben ser informados claramente que hay varias etapas separadas de la
cirugía y frecuentes dificultades técnicas, que pueden requerir operaciones adicionales. Incluso la
metoidioplastía, que en teoría es un procedimiento de una sola etapa para la construcción de un
microfalo, requiere a menudo más de una operación. No siempre se puede garantizar el objetivo
de la micción de pie con esta técnica (Monstrey et al., 2009).
72
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Normas de atención
7ª versión
Las complicaciones de la faloplastía en MaH pueden incluir estenosis y fístulas del tracto urinario
frecuentes, y de vez en cuando necrosis del neofalo. La metoidioplastía resulta en un micropene
sin capacidad de orinar de pie. La faloplastía, utilizando un pediculado o un colgajo vascularizado
libre, es un procedimiento largo, de varias etapas, con una morbilidad significativa que incluye
frecuentes complicaciones urinarias e inevitables cicatrices en la parte donante del cuerpo. Por
esta razón, muchos usuarios de servicios MaH nunca se someten a una cirugía genital aparte de
la histerectomía y salpingo-ooforectomía (Hage y De Graaf, 1993).
Incluso las personas usuarias de servicios que presentan graves complicaciones quirúrgicas, rara
vez se arrepienten de haberse sometido a cirugía. La importancia de la cirugía puede ser apreciada
por la constante descubierta de que la calidad de los resultados quirúrgicos es uno de los mejores
predictores del resultado global de la reasignación de sexo (Lawrence, 2006).
Otras Cirugías
Otras cirugías para ayudar en la feminización cuerpo incluyen condroplastía de reducción del
cartílago tiroides (reducción de la manzana de Adán), cirugía de modificación de voz, lipoplastía
asistida por succión (modelado del contorno) de la cintura, rinoplastia (corrección de nariz),
reducción del hueso facial, estiramiento facial, y blefaroplastia (rejuvenecimiento del párpado).
Otras cirugías para ayudar en la masculinización del cuerpo incluyen la liposucción, liporrelleno,
e implantes pectorales. La cirugía de voz para obtener una voz más grave es rara, pero puede ser
recomendable en algunos casos, como cuando la terapia hormonal ha sido ineficaz.
A pesar de que estas cirugías no requieren derivación de profesionales de salud mental, estos
pueden desempeñar un papel importante en ayudar a las personas usuarias de servicios a tomar
una decisión plenamente informada sobre el proceso y las implicaciones de tales procedimientos
en el contexto de la transición social.
Aunque la mayoría de estos procedimientos suelen ser etiquetados como “puramente estéticos”,
estas mismas operaciones en un individuo con disforia de género severa puede ser consideradas
médicamente necesarias, dependiendo de la situación clínica única de la condición y la situación
de la vida de una persona usuaria de servicios en particular. Esta ambigüedad refleja la realidad de
las situaciones clínicas, y permite decisiones individuales en cuanto a la necesidad y conveniencia
de estos procedimientos.
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73
Normas de atención
7ª versión
XII
CUIDADOS POSTOPERATORIOS Y
SEGUIMIENTO
Los cuidados postoperatorios a largo plazo y seguimiento después de los tratamientos quirúrgicos
para la disforia de género se asocian con buenos resultados quirúrgicos y psicosociales (Monstrey et
al., 2009). El seguimiento es importante para la posterior salud física y mental de la persona usuaria
de servicios y para el conocimiento del cirujano o cirujana acerca de los beneficios y limitaciones
de la cirugía. Las y los cirujanos que operan a personas usuarias de servicios procedentes de
largas distancias deberían incluir seguimiento personal en su plan de atención y tratar de asegurar
cuidados locales económicos a largo plazo en la región geográfica de las personas usuarias de sus
servicios.
Las personas usuarias de servicios postoperatorias a veces pueden excluirse del seguimiento
por parte de proveedores especializados, entre ellos el médico que prescribe las hormonas (para
personas usuarias de servicios que reciben hormonas), al no reconocer que estos proveedores
suelen ser mejores en prevenir, diagnosticar y tratar las enfermedades que son exclusivas en
personas usuarias de servicios tratados hormonal y quirúrgicamente. La necesidad de seguimiento
se extiende igualmente a los profesionales de salud mental, que pueden haber pasado un periodo
más largo de tiempo con la persona usuaria de servicios que cualquier otro profesional y, por lo
tanto, están en una excelente posición para ayudar en las dificultades postoperatorias de ajuste. Los
profesionales de salud deben enfatizar la importancia del cuidado de seguimiento postoperatorio
con personas usuarias de sus servicios y ofrecer continuidad de la atención.
Las personas usuarias de servicios postoperatorias deben ser sometidas a exámenes médicos
regularmente de acuerdo a las pautas recomendadas para su edad. Esto se discute más en la
sección siguiente.
74
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Normas de atención
7ª versión
XIII
ATENCIÓN PREVENTIVA Y PRIMARIA
PERMANENTE
Las personas trans y con variabilidad de género necesitan atención médica durante toda su
vida. Para evitar los efectos secundarios negativos de realizarse una gonadectomía a una edad
relativamente temprana y/o de recibir altas dosis de terapia hormonal a largo plazo, por ejemplo,
las personas usuarias de servicios necesitan atención médica completa por parte de proveedores
con experiencia en la atención primaria y salud trans. Si un proveedor no es capaz de proporcionar
todos los servicios, la comunicación constante entre proveedores es esencial.
La atención primaria y las cuestiones de mantenimiento de la salud deben ser abordados antes,
durante y después de cualquier cambio en el rol de género e intervenciones médicas para aliviar la
disforia de género. Aunque los proveedores de hormonas y cirujanos juegan un papel importante
en la atención preventiva, todos las personas trans y con variabilidad de género deben asociarse
con un proveedor de atención primaria para las necesidades generales de salud (Feldman, 2007).
Cuidados generales de salud preventiva
Las directrices de detección desarrolladas para la población general son adecuadas para sistemas
de órganos con poca probabilidad de ser afectados por la terapia hormonal de feminización/
masculinización. Sin embargo, en áreas tales como factores de riesgo cardiovascular, osteoporosis
y algunos tipos de cáncer (de mama, cervical, de ovario, de útero y de próstata), estas directrices
generales pueden sobrestimar o subestimar el costo-efectividad de la detección de problemas en
personas en terapia hormonal.
Muchos documentos de referencia proporcionan protocolos detallados para la atención primaria
de las personas usuarias de servicios que se someten a la terapia hormonal de feminización/
masculinización, incluyendo la terapia que se ofrece después de las cirugías de reasignación de
sexo (Centro de Excelencia para la Salud Trans, UCSF, 2011; Feldman y Goldberg, 2006; Feldman,
2007; Gorton, Buth, y Spade, 2005). Las y los médicos deben consultar sus directrices nacionales
basadas en la evidencia y hablar de exámenes de detección con personas usuarias de sus servicios
en vista de los efectos de la terapia hormonal sobre el riesgo basal.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
75
Normas de atención
7ª versión
Detección de cáncer
La detección del cáncer de los sistemas de órganos que se asocian con el sexo pueden presentar
determinados problemas médicos y psicosociales para las y los personas trans y con variabilidad
de género, y sus proveedores de atención de salud. A falta de grandes estudios prospectivos, los
proveedores probablemente no tendrán suficientes pruebas para determinar el tipo apropiado
de detección de cáncer y su frecuencia en esta población. El exceso de detección se traduce en
mayores costos de atención médica, altas tasas de falsos positivos y a menudo una exposición
innecesaria a la radiación y/o a intervenciones de diagnóstico tales como biopsias. La escasez de
detección resulta en retraso en el diagnóstico de cánceres potencialmente curables. Las personas
usuarias de servicios pueden encontrar los exámenes de detección de cáncer tanto una afirmación
de género (como mamografías en usuarias de servicios HaM) como un dolor físico y emocional
(por ejemplo, frotis de Papanicolaou ofrecen continuidad en la atención para los usuarios de
servicios MaH).
Cuidado Urogenital
La atención ginecológica puede ser necesaria para personas trans y con variabilidad de género de
ambos sexos. Para los usuarios de servicios MaH, esa atención es necesaria sobre todo para las
personas que no han tenido cirugía genital. Para las usuarias de servicios HaM, tal cuidado es
necesario después de la cirugía genital. Mientras que muchos cirujanos aconsejan a las personas
usuarias de servicios sobre el cuidado urogenital postoperatorio, los médicos de atención primaria
y ginecólogos también deben estar familiarizados con las preocupaciones genitales específicas de
esta población.
Todas las usuarias de servicios HaM deben recibir asesoramiento respecto a la higiene genital, la
sexualidad y la prevención de infecciones de transmisión sexual; las que se han realizado cirugía
genital también deben ser aconsejadas sobre la necesidad de dilatación vaginal o coito con
penetración regulares con el fin de mantener la profundidad y la anchura vaginal (van Trotsenburg,
2009). Debido a la anatomía de la pelvis en personas con sexo biológico masculino, el eje y las
dimensiones de la neovagina difieren sustancialmente de las de una vagina en personas con
sexo biológico femenino . Esta diferencia anatómica puede afectar la relación sexual si no es
comprendida por las usuarias de servicios HaM y sus parejas (van Trotsenburg, 2009).
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en las usuarias de servicios HaM que han
tenido cirugía debido a los requerimientos de reconstrucción de la uretra más corta. Además,
estas usuarias de servicios pueden sufrir de trastornos funcionales del tracto urinario inferior; tales
trastornos pueden ser causados por daño de la inervación autónoma del fondo de la vejiga durante
76
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
la disección que se realiza entre el recto y la vejiga, y por un cambio de la posición de la vejiga
misma. La vejiga puede volverse disfuncional (por ejemplo, vejiga hiperactiva o incontinencia
urinaria) después de la cirugía de reasignación de sexo (Hoebeke et al., 2005; Kuhn, Hiltebrand, y
Birkhauser, 2007).
La mayoría de los usuarios de servicios MaH no se someten a una vaginectomía (colpectomía).
Para los usuarios de servicios que toman hormonas masculinizantes, a pesar de la conversión
considerable de testosterona a estrógenos, se pueden observar regularmente cambios atróficos
de la mucosa vaginal y pueden conducir a prurito o ardor. El examen puede ser tanto físico como
emocionalmente doloroso y la falta de un trato serio y respetuoso puede agravar la situación.
Los ginecólogos que tratan las quejas genitales de los usuarios de servicios MaH deben ser
conscientes de la sensibilidad que los usuarios de servicios con una identidad de género masculina
y expresión de género masculino pueden tener en torno a tener genitales típicamente asociados
al sexo femenino.
XIV
APLICABILIDAD DE LAS NORMAS DE
ATENCIÓN A PERSONAS QUE VIVEN EN
ENTORNOS INSTITUCIONALES
Las NDA en su totalidad se aplican a todas las personas trans y con variabilidad de género,
independientemente de su situación de vivienda. Las personas no deben ser discriminados
en su acceso a la atención sanitaria adecuada en función del lugar donde viven, incluidos los
entornos institucionales, como prisiones o centros de atención médica a largo o mediano plazo
(Brown, 2009). La atención de salud para personas trans y con variabilidad de género que viven
en un entorno institucional debe ser similar a la que estaría disponible para ellas si vivieran en un
ambiente no-institucional dentro de la misma comunidad.
Todos los elementos de evaluación y tratamiento como se describe en las NDA pueden ser
proporcionados a las personas que viven en instituciones (Brown, 2009). El acceso a estos
tratamientos médicamente necesarios que no debe ser negado sobre la base de institucionalización
o arreglos de alojamiento. Si no existen conocimientos especializados de los profesionales de la
salud en el empleo directo o indirecto de la institución para evaluar y/o tratar a las personas con
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
77
Normas de atención
7ª versión
disforia de género, es conveniente obtener consulta externa de profesionales que conocen esta
área especializada de atención en salud.
Las personas con disforia de género en las instituciones también pueden tener condiciones
coexistentes de salud mental (Cole et al., 1997). Estas condiciones deben ser evaluadas y tratadas
apropiadamente.
Las personas que ingresan una institución y que ya están en un régimen apropiado de terapia
hormonal deben continuar con las mismas terapias, o similares, y controlar de acuerdo con las
NDA. Un abordaje de supresión intempestiva de los productos hormonales no es considerado
una atención adecuada en la mayoría de las situaciones (Kosilek v Massachusetts Department
of Corrections/Maloney, CA N º 92-12.820-MLW, 2002). Las personas con disforia de género
consideradas preparadas para la terapia hormonal (siguiendo las NDA) deben iniciarse en este tipo
de tratamiento. Las consecuencias de la retirada brusca de las hormonas o la falta de iniciación de
la terapia hormonal cuando sea médicamente necesario incluye una alta probabilidad de resultados
negativos, tales como el auto-tratamiento quirúrgico por auto-castración, la depresión, la disforia,
y/o tendencias suicidas (Brown, 2010).
Adaptaciones razonables en el entorno institucional pueden hacerse en la prestación de servicios
de acuerdo con las NDA, cuando dichas adaptaciones no pongan en peligro la prestación de la
atención médica necesaria a las personas con disforia de género. Un ejemplo de una adaptación
razonable es el uso de hormonas inyectables, si no están médicamente contraindicadas, en un
ambiente donde la desviación de preparados orales es muy frecuente (Brown, 2009). La negación
de los cambios necesarios en el rol de género o el acceso a los tratamientos, incluyendo la cirugía
de reasignación de sexo, sobre la base de la residencia en una institución, no son razonables en el
marco de las NDA (Brown, 2010).
Las facilidades de alojamiento y ducha/baño para personas trans y con variabilidad de género que
viven en instituciones deben tener en cuenta su identidad y rol de género, estado físico, dignidad
y seguridad personal. La disposición en una unidad de alojamiento de un solo sexo, sobre la
única base de la apariencia de los genitales externos, puede no ser apropiada y puede colocar al
individuo/a en riesgo de victimización (Brown, 2009).
Las instituciones donde las personas trans y con variabilidad de género residen y reciben atención
de salud deben velar por un clima respetuoso y positivo con el fin garantizar que los y/o las
residentes no estén bajo ataque por parte del personal o de otros/as residentes.
78
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
XV
APLICABILIDAD DE LAS NORMAS DE
ATENCIÓN A PERSONAS CON VARIACIONES
BIOLÓGICAS DEL SEXO
Terminología
El término trastorno del desarrollo sexual (VBS) (TDS) se ha utilizado tradicionalmente para referirse
a una condición somática de desarrollo atípico del tracto reproductivo (Hughes, Houk, Ahmed,
Lee, y LWPES1/ESPE2 Grupo de Consenso, 2006). (TDS) incluía la condición antes llamada
intersexualidad. Aunque la terminología ha cambiado a VBS durante una conferencia de consenso
internacional en 2005 (Hughes et al., 2006), el desacuerdo sobre el uso de la lengua permanece.
Algunas personas se oponen fuertemente a etiquetas de “trastorno”, prefiriendo, en su lugar, ver
estas afecciones congénitas como una cuestión de diversidad (Diamond, 2009) y seguir utilizando
términos como intersexo o intersexualidad. En las NDA, WPATH se utiliza el término Variaciones
Biológicas del Sexo (VBS) para describir las variaciones de las manifestaciones biológicas
empleadas para la definición del “sexo” de una persona que desafían el empleo del modelo binario
convencional. Con esto, se busca emplear un concepto objetivo y libre de valores, con el propósito
de garantizar que los y las profesionales de la salud reconozcan este término médico y lo utilicen
para acceder a literatura relevante a medida en que este campo avanza. La WPATH permanece
abierta a nueva terminología que iluminará la experiencia de las y los miembros de esta población
diversa y conducirá a mejoras en el acceso y entrega de la atención médica. Razones para su inclusión en las NDA
Anteriormente, las personas con VBS que también cumplieran con los criterios de comportamiento
del DSM-IV-TR para el Trastorno de Identidad de Género (Asociación de Psiquiatría Norteamericana,
APA, 2000) fueron excluidos de esa categoría diagnóstica general. En cambio, fueron categorizados
como “Trastorno de Identidad de Género - No especificado”. También fueron excluidos de las
Normas de Atención de la WPATH.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
79
Normas de atención
7ª versión
La propuesta actual para el DSM-5 (www.dsm5.org) consiste en sustituir el término trastorno
de identidad de género por disforia de género. Por otra parte, los cambios propuestos en el DSM
consideran que las personas con disforia de género con VBS tienen un subtipo de disforia de
género. Esta categorización propuesta - que explícitamente diferencia entre los individuos con
disforia de género con y sin VBS - se justifica: en personas con VBS, la disforia de género difiere en
su presentación fenomenológica, epidemiología, trayectorias de vida, y etiología (Meyer-Bahlburg,
2009).
Las personas adultas que tienen VBS y disforia de género han llamado la atención de los
profesionales de la salud. En consecuencia, una breve discusión de su cuidado se incluye en esta
versión de las NDA.
Consideraciones relativas al historial de salud
Los y las profesionales de salud que atienden a personas tanto con VBS como con disforia de
género deben ser conscientes de que el contexto médico en el que estas han crecido suele ser muy
diferente de la de las personas sin VBS.
Algunas personas son reconocidas por tener VBS a través de la observación de genitales atípicos al
nacer. (Cada vez más esta observación se realiza durante el período prenatal por medio de técnicas
de imagen como la ecografía.) Estos niños y niñas luego se someten a extensos procedimientos
diagnósticos médicos. Después de la consulta entre los y las profesionales de la salud y la
familia - en el que se consideran el diagnóstico específico, hallazgos físicos y hormonales, y la
retroalimentación de los estudios de resultados a largo plazo (Cohen-Kettenis, 2005; Dessens,
Slijper, y Drop, 2005; Jurgensen, Hiort, Holterhus, Thyen y, 2007; Mazur, 2005; Bahlburg Meyer,
2005; Stikkelbroeck et al., 2003; Wisniewski, Migeon, Malouf, y Gearhart, 2004) - al recién nacido
se le asigna un sexo, ya sea hombre o mujer.
Otras personas con VBS llaman la atención de las y los profesionales de la salud alrededor de la
edad de la pubertad a través de la observación del desarrollo atípico de los caracteres sexuales
secundarios. Esta observación también conduce a una evaluación médica específica.
El tipo de VBS y la severidad de la condición tiene implicaciones importantes para las decisiones
sobre la asignación del sexo inicial de una persona usuaria de servicios, la cirugía genital posterior,
y otro tipo de atención médica y psicosocial (Meyer-Bahlburg, 2009). Por ejemplo, el grado de
exposición prenatal a andrógenos en individuos con VBS se ha correlacionado con el grado de
masculinización de comportamiento relacionado con el género (es decir, rol y expresión de género),
sin embargo, la correlación es sólo moderada, y la variabilidad de comportamiento considerable
sigue siendo desconocida por la exposición prenatal a los andrógenos (Jurgensen et al., 2007;
80
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
Meyer-Bahlburg, Dolezal, Baker, Ehrhardt, y New, 2006). En particular, no se ha demostrado una
correlación similar de exposición hormonal prenatal con la identidad de género (por ejemplo,
Meyer-Bahlburg et al., 2004). Esto queda subrayado por el hecho de que personas con la misma
identidad de género (núcleo) pueden variar ampliamente en el grado de masculinización de su
comportamiento relacionado con el género.
Evaluación y tratamiento de la disforia de género en
personas con variaciones biológicas del sexo
Muy raras son las veces en las que individuos con VBS se identifican como con disforia de género
antes de que se haya hecho un diagnóstico de VBS. A pesar de ello, el diagnóstico de VBS suele ser
evidente con una adecuada historia y examen físico básico - ambos parte de una evaluación médica
anterior a la terapia hormonal o a las intervenciones quirúrgicas para la disforia de género. Los y
las profesionales de salud mental deberían solicitar a las personas usuarias de sus servicios que se
presenten con disforia de género un examen físico, especialmente si no están viendo un proveedor
de atención primaria o de salud.
La mayoría de las personas con VBS que nacen con ambigüedad genital no presentan disforia de
género (por ejemplo, Meyer-Bahlburg et al., 2004; Wisniewski et al., 2004). Sin embargo, algunas
personas con VBS desarrollarán disforia de género crónica e incluso se someterán a un cambio en
su sexo asignado al nacer y/o su rol de género (Meyer-Bahlburg, 2005; Wilson, 1999; Zucker, 1999).
Si hay indicios fuertes y persistentes que la disforia de género está presente, es esencial realizar
una evaluación completa por parte de los médicos expertos en la evaluación y el tratamiento
de la disforia de género, independientemente de la edad de la persona usuaria de servicios. Las
recomendaciones detalladas se han publicado para la realización de este tipo de evaluación y para
la toma de decisiones de tratamiento para hacer frente a la disforia de género en el contexto de VBS
(Meyer-Bahlburg, en prensa). Sólo después de una evaluación exhaustiva deben tomarse pasos
en la dirección de cambiar el sexo asignado al nacer o el rol de género de una persona usuaria de
servicios.
Los médicos que atienden a estas personas usuarias de servicios con opciones de tratamiento
para aliviar la disforia de género pueden beneficiarse de los conocimientos adquiridos a partir de
brindar atención a las personas usuarias de servicios sin VBS (Cohen-Kettenis, 2010). Sin embargo,
algunos criterios para el tratamiento (por ejemplo, la edad, la duración de la experiencia de vivir en
el rol de género deseado) no se aplican habitualmente a personas con VBS, sino que los criterios
se interpretan a la luz de la situación específica de la persona usuaria de servicios (Meyer-Bahlburg,
en prensa). En el contexto de VBS, cambios en el sexo asignado al nacer y el rol de género pueden
haber sido realizados a cualquier edad entre el principio de la edad escolar primaria y la edad
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
81
Normas de atención
7ª versión
adulta media. Incluso la cirugía genital puede llevarse a cabo en estas personas mucho antes que
en individuos con disforia de género sin VBS si la cirugía está bien justificada por el diagnóstico,
por el pronóstico de identidad de género basado en evidencia de dicho síndrome y la gravedad del
mismo, y por los deseos de la persona.
Una de las razones de estas diferencias de tratamiento es que la realización de cirugía genital
en individuos con VBS es bastante común en la infancia y la adolescencia. La infertilidad puede
ya estar presente debido a alguna falla gonadal temprana o a una gonadectomía realizada por
riesgo de malignidad. Aun así, es aconsejable que las personas usuarias de servicios con VBS se
sometan a una plena transición social a otro rol de género sólo si hay una historia de larga historia
de comportamiento atípico de género, y si la disforia de género y/o el deseo de cambiar de rol
de género ha sido fuerte y persistente durante un período considerable de tiempo. Seis meses
es el período de tiempo de la expresión completa de síntomas necesaria para la aplicación del
diagnóstico de disforia de género propuesto para el DSM-5 (Meyer-Bahlburg, en prensa).
Recursos adicionales
Los historiales médicos relacionados con el género de las personas con VBS suelen ser complejos.
Sus expedientes pueden incluir una enorme gama de variaciones innatas genéticas, endocrinas y
somáticas, así como diversos tratamientos médicos hormonales, cirugías, y otros. Por esta razón,
muchas cuestiones adicionales necesitan ser considerados en la atención psicológica y médica de
estas personas usuarias de servicios, independientemente de la presencia de disforia de género.
La consideración de estos temas está más allá de lo que se puede cubrir en las NDA. El lector o
lectora interesada puede consultar las publicaciones existentes (por ejemplo, Cohen-Kettenis y
Pfäfflin de 2003, Meyer-Bahlburg, 2002, 2008). A algunas familias y personas usuarias de servicios
les resulta útil consultar o colaborar con grupos comunitarios de apoyo.
Hay una literatura médica muy importante en el tratamiento médico de personas con VBS. Gran
parte de esta literatura ha sido elaborada por especialistas de alto nivel en endocrinología pediátrica
y urología, con la participación de profesionales especializados de salud mental, especialmente en
el área de género. Recientes conferencias internacionales de consenso se han ocupado de guías
basadas en evidencia médica (incluidas las cuestiones de género y cirugía genital) para VBS en
general (Hughes et al., 2006) y específicamente para la hiperplasia suprarrenal congénita (Sociedad
LWPES/Grupo de Trabajo ESPE CAH et al., 2002; Speiser et al., 2010). Otros han abordado las
necesidades de investigación para VBS en general (Meyer-Bahlburg y Blizzard, 2004) y para los
síndromes seleccionados tales como 46, XXY (Simpson et al., 2003).
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La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
APÉNDICE A
GLOSARIO
La terminología en el ámbito de la atención de la salud para personas trans y con variabilidad de
género está evolucionando rápidamente. Se están introduciendo nuevos términos y las definiciones
de los términos existentes están cambiando. Por lo tanto, a menudo se presentan malos entendidos,
debates o desacuerdos sobre el lenguaje en este campo profesional. A continuación, algunos términos
que pueden ser desconocidos o que tienen significados específicos en las NDA se definen sólo para el
propósito de este documento. Otros podrán adoptar estas definiciones, sin embargo WPATH reconoce
que estos términos pueden ser definidos de manera diferente en diferentes culturas, comunidades y
contextos.
La WPATH también reconoce que muchos de los términos utilizados en relación a esta población
no son ideales. Por ejemplo, los términos transexual y travesti – y, algunos incluirían, el más reciente
transgénero – a veces, se han aplicado a las personas de tal modo que las convierte en objetos. Sin
embargo, estos términos han sido más o menos adoptados por muchas personas que están haciendo
su mejor esfuerzo para buscar un lenguaje común en la materia. Al continuar utilizando estos términos,
WPATH sólo pretende asegurar que los conceptos y procesos sean comprensibles, con el fin de facilitar
una atención a la salud de calidad a personas trans o con variabilidad de género. WPATH permanece
abierta a nuevas terminologías que puedan iluminar la experiencia de las y los miembros de esta
población diversa y que conduzcan a mejoras en el acceso a la atención médica.
Cirugía de reasignación de sexo (cirugía de afirmación del género): Cirugía que busca modificar las
características sexuales primarias y secundarias para afirmar la identidad de género de la personas. La
cirugía de reasignación de sexo puede ser un paso muy importante del tratamiento médico necesario
para aliviar la disforia de género.
Disforia de género: Incomodidad o malestar causado por la discordancia entre la identidad de género
y el sexo asignado a la persona al nacer (y el rol de género asociado y/o las características sexuales
primarias y secundarias). (Fisk, 1974; Knudson, De Cuypere, y Bockting, 2010b).
Expresiones de género: Manera en que una persona comunica su identidad de género a través de su
apariencia física (incluidos el atuendo, los estilos de cabello y el uso de cosméticos), los gestos, modos
de hablar y patrones de comportamiento en la interacción con los demás.
Genderqueer: Puede ser utilizado por personas cuya identidad de género y/o rol no se ajusta a un
entendimiento binario de género como algo limitado a las categorías de hombre o mujer, masculino o
femenino (Bockting, 2008).
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
105
Normas de atención
7ª versión
Hombre a Mujer (HaM): Adjetivo utilizado para describir a las personas asignadas al nacer como
hombres y que están cambiando o han cambiado su cuerpo y/o rol de género hacia lo femenino.
Hormonas bioidénticas: Hormonas que son estructuralmente idénticas a las que se encuentran en el
cuerpo humano (Comité de Práctica Ginecológica ACOG, 2005). Las hormonas usadas en la terapia
hormonal bioidéntica (THB) provienen de plantas y son similares en su estructura a las hormonas
humanas endógenas, pero deben ser procesadas comercialmente para convertirse en bioidénticas. Hormonas naturales: Hormonas que se derivan de fuentes naturales tales como plantas o animales.
Las hormonas naturales pueden o no ser bioidénticas.
Mujer a Hombre (MaH): Adjetivo utilizado para describir a las personas asignadas al nacer como
mujeres y que están cambiando o han cambiado su cuerpo y/o rol de género hacia lo masculino.
No conformidad de género / Variabilidad de género: Medida en que la expresión de una persona
de género difiere de las normas y expectativas sociales tradicionalmente asociadas con ella o su sexo
asignado al nacer o su identidad de género.
Identidad de género: Percepción intrínseca de una persona de ser hombre, mujer, o alguna alternativa
de género o combinación de géneros (transgénero, queer, eunuco). La identidad de género de una
persona puede o no corresponder con su sexo asignado al nacer (Bockting, 1999; Stoller, 1964).
Rol de género: Conjunto de normas sociales y de comportamiento, y expectativas relacionadas con
las diferentes categorías de identidades sexuales y de género en una determinada cultura y periodo
histórico. El comportamiento de una persona puede ser diferente del rol de género tradicionalmente
asociado con su sexo asignado al nacimiento o su identidad de género, así como trascender por
completo del sistema de roles de género culturalmente establecido.
Sexo: El sexo es asignado al nacer como masculino o femenino, usualmente basándose en la apariencia
de los genitales externos. Cuando los genitales externos son ambiguos, otros componentes del sexo
(genitales internos, sexo cromosómico y hormonal) son considerados con el fin de asignar el sexo
(Grumbach, Hughes, y Conte, 2003; MacLaughlin y Donahoe, 2004; Dinero y Ehrhardt, 1972; Vilain,
2000). Para la mayoría de las personas, la identidad y expresión de género son consistentes con su
sexo asignado al nacer; para las personas trans y con variabilidad de género no conforme, la identidad
o expresión de género difiere de su sexo asignado al nacer.
Terapia hormonal con formulaciones bioequivalentes: Utilización de hormonas que son preparadas,
mezcladas, empaquetadas o etiquetadas como medicamento por un farmacéutico y hechas para una
persona usuaria de servicios de acuerdo a especificaciones médicas. No es posible la aprobación por
instituciones gubernamentales que controlan los medicamentos para cada compuesto realizado para
un consumidor individual.
106
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
Transexual: Adjetivo (aplicado a menudo por la profesión médica) para describir a las personas
que buscan cambiar o que han cambiado sus caracteres sexuales primarios y/o las características
sexuales secundarias a través de intervenciones médicas (hormonas y/o cirugía) para feminizarse o
masculinizarse. Estas intervenciones, por lo general, son acompañadas de un cambio permanente en
el rol de género.
Transfobia internalizada: Malestar con los propios sentimientos o identidad trans, como resultado de
la internalización de las expectativas normativas de género de la sociedad.
Transgénero: Adjetivo utilizado para describir un grupo diverso de personas cuyas identidades de
género difieren en diversos grados del sexo que se les asignó al nacer (Bockting, 1999). El término
a veces se contrasta con “transexual”. En este caso, “transgénero” se refiere a las personas que no
han alterado o que no desean cambiar los caracteres sexuales primarios con que nacieron. Varios
grupos de mujeres transgéneros en diferentes países de habla española han comenzado a exigir ser
reconocidas como transgéneras, un neologismo que significa el carácter femenino de su identidad.
Esta es una afirmación importante, dado que la lengua hispana incorpora el género de una manera
muy contundente.
Transición: Período durante el cual los individuos cambian del rol de género asociado con el sexo
asignado al nacer a un rol de género diferente. Para muchas personas, esto implica vivir socialmente
en ‘otro’ papel de género; para otras esto significa la búsqueda del rol y de la expresión de género que
les resulte más cómoda. La transición puede o no incluir feminización o masculinización del cuerpo
(y modificación de caracteres sexuales) a través de hormonas y otros procedimientos médicos. La
naturaleza y duración de la transición es variable e individualizada.
Trastorno de identidad de género (TIG): Diagnóstico formal establecido por el Manual Diagnóstico
Estadístico de Trastornos Mentales, 4 ª Edición, Text Rev (DSM IV-TR) (Asociación de Psiquiatría
Norteamericana, APA, 2000). El trastorno de identidad de género se caracteriza por una fuerte y
persistente identificación de género y un malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de
inadecuación en el rol de género atribuido a ese sexo, provocando un malestar clínicamente significativo
o deterioro en las áreas sociales, ocupacionales o de otro tipo de funcionamiento.
Travesti: Término usado para referirse a personas que usan prendas de ropa y que adoptan otras
formas de expresiones de género culturalmente asociados con el otro sexo. En algunos países de
Latinoamérica, es utilizado para referirse a las personas asignadas como hombres al nacer que
no escatiman esfuerzos para feminizar su cuerpo y su apariencia, y prefieren utilizar pronombres
femeninos, sin necesariamente considerarse como mujeres o desear cambiar sus caracteres sexuales
primarios natales a través de una cirugía genital (Kulick, 1998).
Variaciones biológicas del sexo (VBS): En ciertos contextos se les denomina también “Estados o
Condiciones de Intersexo”. Condiciones en las que el desarrollo del sexo cromosómico, gonadal
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107
Normas de atención
7ª versión
o anatómico no se ajusta al modelo binario convencional del sexo. Algunas personas objetan
intensamente la etiqueta “trastorno” y consideran estas condiciones como una cuestión de diversidad
(Diamond, 2009), prefiriendo denominarlas con los términos intersexo o intersexualidad. (Coleman et
al., 2011, p. 95)
APÉNDICE B
PANORAMA DE LOS RIESGOS MÉDICOS
DE LA TERAPIA HORMONAL
Los riesgos que se describen a continuación se basan en dos revisiones bibliográficas amplias, basadas
en evidencia de la terapia hormonal de masculinización/feminización (Feldman y Safer, 2009; Hembree
et al., 2009), junto con un gran estudio de cohortes (Asscheman et al., 2011). Estas revisiones pueden
servir como referencias detalladas para proveedores, junto con otros materiales clínicos publicados
ampliamente reconocidos (por ejemplo, Dahl et al., 2006; Ettner et al., 2007).
Riesgos de la terapia hormonal feminizante (HaM)
Riesgo probablemente aumentado:
Enfermedad tromboembólica venosa
•El uso de estrógeno aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos venosos (ETV), especialmente
en personas que tienen más de 40 años de edad, fumadores, muy sedentarios, obesos, y que
tienen trastornos trombofílicos subyacentes.
•Este riesgo se incrementa con el uso adicional de progestágenos de tercera generación.
•Este riesgo se reduce con el uso de parches transdérmicos (versus oral) como vía de administración
de estradiol, recomendado para personas con mayor riesgo de ETV.
108
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
Enfermedad cardiovascular y cerebrovascular
•El uso de estrógeno aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares en personas mayores de 50
años con factores de riesgo cardiovascular subyacente. El uso de progestina adicional puede
aumentar este riesgo.
Lípidos
•El uso de estrógeno oral puede aumentar significativamente los triglicéridos en las personas, lo
que aumenta el riesgo de pancreatitis y eventos cardiovasculares.
•Diferentes vías de administración tienen diferentes efectos metabólicos sobre los niveles de
colesterol HDL, colesterol LDL y la lipoproteína (a).
•En general, la evidencia clínica sugiere que personas HaM con trastornos lipídicos pre-existentes
pueden benefician de la utilización de estrógenos transdérmicos en vez de oral.
Hígado / vesícula biliar
•El uso de estrógeno y acetato de ciproterona puede estar asociado a elevaciones transitorias de las
enzimas hepáticas y, raramente, hepatotoxicidad clínica.
•El uso de estrógeno aumenta el riesgo de colelitiasis (piedras en la vesícula) y una posterior
colecistectomía.
Riesgo posiblemente aumentado:
Diabetes mellitus tipo 2
•La terapia hormonal feminizante, particularmente estrógenos, pueden aumentar el riesgo de
diabetes tipo 2, especialmente en personas con una historia familiar de diabetes u otros factores
de riesgo para esta enfermedad.
Hipertensión
•El uso de estrógeno puede aumentar la presión arterial, pero el efecto sobre la incidencia de la
hipertensión es desconocido.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
109
Normas de atención
7ª versión
•La espironolactona reduce la presión arterial y se recomienda para personas en situación de riesgo
o hipertensos/as que deseen feminización.
Prolactinoma
•El uso de estrógeno aumenta el riesgo de hiperprolactinemia en personas HaM en el primer año
de tratamiento, y luego este riesgo tiene baja probabilidad.
•Altas dosis de uso de estrógenos puede favorecer la aparición clínica de la prolactinoma preexistente
pero clínicamente no evidente.
Riesgo sin aumento o no concluyente:
Los ítems en esta categoría son aquellos que pueden representar un riesgo, pero para los cuales la
evidencia es tan mínima que no hay ninguna conclusión clara se puede llegar.
Cáncer de mama
•Las personas HaM que han tomado hormonas feminizantes pueden padecer de cáncer de mama,
pero se desconoce si su grado de riesgo se compara con la de las personas nacidas con genitales
femeninos.
•Mayor duración de la exposición hormonal de feminización (es decir, el número de años que
tomando preparados de estrógeno), antecedentes familiares de cáncer de mama, la obesidad
(IMC > 35), y el uso de progestinas pueden influir en el nivel de riesgo.
Otros efectos secundarios de la terapia feminizante:
Los siguientes efectos pueden ser considerados menores o incluso deseados, dependiendo de la
persona, pero están claramente asociados a la terapia hormonal feminizante.
Fertilidad y función sexual
•La terapia hormonal de feminización puede perjudicar la fertilidad.
•La terapia hormonal de feminización puede disminuir la libido.
110
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
•La terapia hormonal de feminización reduce las erecciones nocturnas, con un impacto variable
sobre las erecciones estimuladas sexualmente.
Los riesgos de medicamentos anti-andrógenos:
Los regímenes hormonales feminizantes a menudo incluyen una variedad de agentes que afectan
la producción o acción de la testosterona. Estos incluyen agonistas de GnRH, progestágenos
(incluyendo acetato de ciproterona), la espironolactona e inhibidores de la 5-alfa reductasa. Una
discusión exhaustiva de los riesgos específicos de estos agentes está más allá del alcance de las NDA.
Sin embargo, tanto la espironolactona como el acetato de ciproterona son ampliamente utilizados y
merecen algún comentario.
El acetato de ciproterona es un compuesto progestacional con propiedades antiandrogénicas (Gooren,
2005; Levy et al., 2003). Aunque ampliamente utilizado en Europa, no está aprobado para su uso en
los Estados Unidos debido a las preocupaciones sobre la hepatotoxicidad (Thole, Manso, Salgueiro,
Revuelta, y Hidalgo, 2004). La espironolactona es comúnmente usada como un anti-andrógeno para
la terapia hormonal feminizante, especialmente en las regiones donde el uso de la ciproterona no está
aprobado (Dahl et al., 2006; Moore et al., 2003; Tangpricha et al., 2003). El uso de la espironolactona
tiene una larga historia en el tratamiento de la hipertensión y la insuficiencia cardíaca congestiva.
Sus efectos secundarios más comunes incluyen hiperpotasemia, mareos y síntomas gastrointestinales
(Physicians’ Desk Reference, 2007).
Riesgos de la terapia hormonal masculinizante (MaH)
Riesgo probablemente aumentado:
Policitemia
•La terapia hormonal masculinizante involucrando testosterona u otros esteroides androgénicos
incrementa el riesgo de policitemia (hematocrito > 50%), especialmente en personas con factores
de riesgo.
•La administración transdérmica y la adaptación de la dosis puede reducir este riesgo.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
111
Normas de atención
7ª versión
Aumento de peso/grasa visceral
•La terapia de hormona masculinizante puede resultar en un modesto aumento de peso, con un
aumento de la grasa visceral.
Riesgo posiblemente aumentado:
Lípidos
•La terapia de testosterona disminuye el HDL, pero afecta de forma variable LDL y los triglicéridos.
•Los niveles séricos suprafisiológicos (más allá del rango normal de sexo masculino) de testosterona,
a menudo encontrados por dosis intramuscular prolongada, pueden empeorar los perfiles de
lípidos, mientras que la administración transdérmica parece ser más neutral.
•Personas con síndrome de ovario poliquístico o dislipidemia subyacente pueden estar en mayor
riesgo de empeoramiento de la dislipidemia con la terapia de testosterona.
Hígado
•Pueden ocurrir elevaciones transitorias de las enzimas del hígado con la terapia de testosterona.
•Se han observado disfunción hepática y tumores malignos con metiltestosterona oral. Sin embargo,
la metiltestosterona ya no está disponible en la mayoría de los países y no debe ser utilizada.
Psiquiátrico
La terapia masculinizante involucrando testosterona u otros esteroides androgénicos puede aumentar
el riesgo de síntomas hipomaníacos, maníacos o psicóticos en personas con trastornos psiquiátricos
subyacentes que incluyen tales síntomas. Este evento adverso parece estar asociado con dosis más
altas o concentraciones suprafisiológicas de testosterona en la sangre.
Riesgo sin aumento o no concluyente:
Los ítems en esta categoría son aquellos que pueden representar un riesgo, pero para los cuales la
evidencia es tan mínima que no hay ninguna conclusión clara se puede llegar.
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La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
Osteoporosis
•La terapia con testosterona mantiene o incrementa la densidad mineral ósea en las personas MaH
antes de la ooforectomía, al menos en los tres primeros años de tratamiento.
•Hay un aumento del riesgo de pérdida de la densidad ósea después de ovariectomía, especialmente
si la terapia con testosterona se interrumpe o es insuficiente. Esto incluye a las personas que
utilizan únicamente la testosterona oral.
Cardiovascular
•La terapia de hormona masculinizante en dosis fisiológicas normales no parece aumentar el riesgo
de eventos cardiovasculares en personas sanas.
•La terapia de hormona masculinizante puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular en
personas con factores de riesgo subyacentes.
Hipertensión
•La terapia de hormona masculinizante en dosis fisiológicas normales puede aumentar la presión
arterial, pero no parece aumentar el riesgo de hipertensión.
•Las personas con factores de riesgo para la hipertensión, tales como aumento de peso, antecedentes
familiares, o síndrome de poliquistosis ovárica, pueden estar en mayor riesgo.
Diabetes mellitus tipo 2
•La terapia de testosterona no parece aumentar el riesgo de diabetes tipo 2 entre las personas MaH
a menos que otros factores de riesgo estén presentes.
•La terapia de testosterona puede aumentar aún más el riesgo de diabetes tipo 2 en personas con
factores de riesgo, tales como aumento de peso significativo, la historia familiar y síndrome de
ovario poliquístico. No existen datos que sugieran o indiquen un aumento en el riesgo en aquellos
con factores de riesgo de dislipidemia.
Cáncer de mama
•La terapia de testosterona en personas MaH no aumenta el riesgo de cáncer de mama.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
113
Normas de atención
7ª versión
Cáncer cervical
•La terapia de testosterona en personas MaH no aumenta el riesgo de cáncer de cuello uterino,
aunque puede aumentar el riesgo de frotis de Papanicolaou mínimamente anormales debido a
cambios atróficos.
Cáncer de ovario
•Análogo a las personas nacidas con genitales femeninos con niveles elevados de andrógenos, la
terapia de testosterona en personas MaH puede aumentar el riesgo de cáncer de ovario, aunque
la evidencia es limitada.
Cáncer endometrial (uterino)
•La terapia de testosterona en personas MaH puede aumentar el riesgo de cáncer de endometrio,
aunque la evidencia es limitada.
Otros efectos secundarios de la terapia masculinizante:
Los siguientes efectos pueden ser considerados menores o incluso deseados, dependiendo de la
persona, pero están claramente asociados a la terapia hormonal masculinizantes.
Fertilidad y función sexual
•La terapia de testosterona en personas MaH reduce la fertilidad, aunque el grado y la reversibilidad
son desconocidos.
•La terapia de testosterona puede inducir cambios anatómicos permanentes en el embrión o feto
en desarrollo.
•La terapia de testosterona induce la ampliación del clítoris y aumenta la libido.
Acné, alopecia androgénica
El acné y grados variables de pérdida de cabello de patrón masculino (alopecia androgénica) son
efectos secundarios comunes de la terapia hormonal masculinizante.
114
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Normas de atención
7ª versión
APÉNDICE C
RESUMEN DE CRITERIOS PARA LA TERAPIA
HORMONAL Y CIRUGÍAS
Al igual que en todas las versiones anteriores de las NDA, los criterios propuestos en este documento
para la terapia hormonal y tratamientos quirúrgicos para las personas trans son guías clínicas. Pueden
ser ajustarlos según sea necesario por profesionales en la práctica privada o por programas de salud
locales, estatales o nacionales. Las alternativas clínicas a las NDA pueden resultar de situaciones
anatómicas, sociales o psicológicas específicas de la persona; de los métodos y enfoques empleados
para abordar una situación común por profesionales de la salud experimentados; del ajuste a un
protocolo de investigación; de la limitación de recursos en varias partes del mundo; o de la necesidad
de estrategias específicas de reducción de daño. Estas alternativas deben ser reconocidas como tales,
explicadas a la persona, y documentadas a través del consentimiento informado para garantizar una
atención de calidad y la protección legal de la persona. Esta documentación también es valiosa para la
acumulación de nuevos datos, los cuales pueden ser examinados retrospectivamente para permitir la
evolución de la atención en salud – y de las NDA.
Criterios para la terapia hormonal de feminización/
masculinización (una referencia o documentación
gráfica de la evaluación psicosocial)
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado (si es menor, siga las NDA para niñas, niños y
adolescentes);
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar bien controlados.
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
115
Normas de atención
7ª versión
Criterios para la cirugía de mama/pecho (una referencia)
Mastectomía y la creación de un pecho masculino en los usuarios de servicios MaH:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado (si es menor, siga las NDA para niñas, niños y
adolescentes);
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar bien controlados.
La terapia hormonal no es un pre-requisito.
Aumento de senos (implantes/liporelleno) en usuarias de servicios HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado (si es menor, siga las NDA para niñas, niños y
adolescentes);
4. Si están presentes importantes problemas de salud física o mental, deben estar bien controlados.
Aunque no es un criterio específico, se recomienda que las personas usuarias de servicios HaM que
se sometan a la terapia hormonal feminizante antes de la cirugía de aumento de pecho (mínimo 12
meses). El objetivo es maximizar el crecimiento del pecho con el fin de obtener mejores resultados
quirúrgicos (estética).
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Normas de atención
7ª versión
Criterios para la cirugía genital (dos referencias)
Histerectomía y ooforectomía en usuarios de servicios MaH y orquiectomía en usuarias de servicio
HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado;
4. Si están presentes problemas importantes de salud física o mental, deben estar bien controlados.
5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de género de la persona usuaria
de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicación médica o no pueda o quiera tomar
hormonas).
El objetivo de la terapia hormonal antes de la gonadectomía es, principalmente, introducir un período
reversible de supresión de estrógeno o testosterona antes que la persona usuaria de serviciosse someta
a una intervención quirúrgica.
Estos criterios no se aplican a las personas usuarias de servicios realizando dichos procedimientos
debido a indicaciones médicas distintas a la disforia de género.
Metoidioplastía o faloplastía en usuarios de servicios MaH y vaginoplastía en usuarias de servicios
HaM:
1. Disforia de género persistente y bien documentada;
2. Capacidad de tomar una decisión con pleno conocimiento de causa y de consentir para el
tratamiento;
3. Mayoría de edad en un país determinado;
4. Si están presentes problemas importantes de salud física o mental, deben estar bien controlados.
5. 12 meses continuos de terapia hormonal adecuada a los objetivos de género de la persona usuaria
de servicios (a menos que la misma tenga una contraindicación médica o no pueda o quiera tomar
hormonas).
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Normas de atención
7ª versión
6. 12 meses continuos viviendo continuamente en un rol de género congruente con la identidad de
género de la persona.
Aunque no es un criterio explícito, se recomienda que estas personas usuarias de servicios también
hagan visitas regulares a un o una profesional de salud mental o de otro médico.
El criterio señalado anteriormente para algunos tipos de cirugías genitales – es decir, que las personas
usuarias de servicios que participan en 12 meses continuos de vivir en un rol de género que es
congruente con su identidad de género – se basa en el consenso clínico experto que esta experiencia
ofrece amplias oportunidades para que las personas usuarias de servicios experimentan socialmente y
ajustar en su rol de género deseado, antes de someterse a una cirugía irreversible.
APÉNDICE D
PRUEBAS DE RESULTADOS CLÍNICOS
DE ENFOQUES TERAPÉUTICOS
Uno de los soportes reales para cualquier nueva terapia es un análisis de los resultados. Debido a
la naturaleza controversial de la cirugía de reasignación de sexo, este tipo de análisis ha sido muy
importante. Casi todos los resultados de estudios en este campo han sido retrospectivos.
Uno de los primeros estudios realizados con el fin de examinar los resultados de los tratamientos
post-psicosociales de personas trans usuarias de servicios se llevó a cabo en 1979 en la Universidad
de Medicina y Hospital Johns Hopkins (EE.UU.) (JK Meyer y Reter, 1979). Este estudio se centró
en la estabilidad ocupacional, educativa, marital y domiciliar de las personas usuarias de servicios.
Los resultados revelaron varios cambios significativos con el tratamiento. Estos cambios no fueron
vistos como positivos; sino que pusieron de manifiesto que muchas personas que habían entrado
en el programa de tratamiento no estaban en mejor o estaban en peor situación de muchas maneras
después de la participación en el programa. Estos hallazgos resultaron en el cierre del programa de
tratamiento en el hospital/escuela de medicina (Abramowitz, 1986).
Posteriormente, un número significativo de profesionales de la salud pidió un estándar de elegibilidad
para la cirugía de reasignación de sexo. Esto condujo a la formulación de las Normas de Atención de
la Asociación Internacional Harry Benjamin de Disforia de Género (ahora WPATH) originales en 1979.
En 1981, Pauly publicó resultados de un gran estudio retrospectivo de personas que se habían
sometido a la cirugía de reasignación de sexo. Los y las participantes en este estudio tenían resultados
mucho mejores: Entre los 83 usuarios de servicios MaH, el 80,7% tuvo un resultado satisfactorio
(es decir, el autoinforme del usuario de servicio de “ajuste mejora social y emocional”), y el 6,0%
118
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
Normas de atención
7ª versión
insatisfactorio. Entre las 283 usuarias de servicios HaM, el 71,4% tuvo un resultado satisfactorio, y el
8,1% insatisfactorio. Este estudio incluyó personas usuarias de servicios que recibieron atención antes
de la publicación y el uso de las Normas de Atención.
Desde que las Normas de Atención han estado en vigor, se ha producido un aumento constante de la
satisfacción de la persona usuaria de servicios, y la disminución de la insatisfacción con los resultados
de la cirugía de reasignación de sexo. Los estudios realizados a partir de 1996 se centraron en personas
usuarias de servicios que recibieron atención de acuerdo con las Normas de Atención. Los resultados
de Rehman y sus colegas (1999) y Krege y colegas (2001) son típicos de este cuerpo de trabajo;
ninguna de las personas usuarias de servicios en estos estudios se arrepintió de haber tenido una
cirugía, y la mayoría reportó estar satisfecho/a con los resultados estéticos y funcionales de la cirugía.
Incluso las personas usuarias de servicios que presentaron graves complicaciones quirúrgicas rara
vez se arrepintieron de haber sido sometidos a cirugía. La calidad de los resultados quirúrgicos es
uno de los mejores predictores del resultado global de reasignación de sexo (Lawrence, 2003). La
gran mayoría de los estudios de seguimiento ha demostrado un efecto beneficioso innegable de la
cirugía de reasignación de sexo en los resultados postoperatorios tales como el bienestar subjetivo,
estética y función sexual (De Cuypere et al., 2005; Garaffa, Christopher, y Ralph, 2010; Klein y Gorzalka,
2009), aunque la magnitud específica de beneficio es incierta a partir de la evidencia disponible en la
actualidad. Un estudio (Emory, Cole, Avery, Meyer, y III Meyer, 2003) incluso mostró una mejoría en el
ingreso de la persona usuaria de servicios.
Un informe preocupante (Newfield et al., 2006) documentó puntuaciones más bajas en la calidad de
vida (medida con el SF-36) para los usuarios de servicios MaH que para la población general. Una
debilidad de este estudio es que reclutó a sus 384 participantes por correo electrónico general en
lugar de un enfoque sistemático, y el grado y tipo de tratamiento no se registró. Los participantes del
estudio que tomaban testosterona por lo general habían empezado a hacerlo hacía menos de 5 años.
La calidad de vida reportada fue mayor para los usuarios de servicios que se habían sometido a cirugía
de pecho que para los que no (p < 001). Un análisis similar no fue hecho para la cirugía genital. En
otro trabajo, Kuhn y colegas (2009) utilizan el Cuestionario de Salud King para evaluar la calidad de
vida de 55 usuarios de servicios trans 15 años después de la cirugía. Las puntuaciones se compararon
con las de 20 usuarias de servicios femeninas sanas de control que habían sido sometidas a cirugía
abdominal/pélvica en el pasado. Las puntuaciones de calidad de vida para los usuarios de servicios
trans fueron las mismas o mejores que las de las usuarias de servicios de control para algunas de las
subescalas (emociones, sueño, incontinencia, gravedad de los síntomas, y limitación de roles), pero
peor en otros dominios (salud general, limitación física, y limitación personal).
Es difícil determinar la eficacia de las hormonas sólo en el alivio de disforia de género. La mayoría
de los estudios que evalúan la eficacia de la terapia hormonal de masculinización/feminización en la
disforia de género han sido llevados a cabo con personas usuarias de servicios que han sido sometidas
también cirugía de reasignación sexual. Efectos favorables de terapias que incluyeron hormonas y
cirugía fueron reportados en una revisión exhaustiva de más de 2000 personas usuarias de servicios en
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Normas de atención
7ª versión
79 estudios observacionales (en su mayoría) realizados entre 1961 y 1991 (Eldh, Berg, y Gustafsson,
1997; Gijs y Brewaeys, 2007; Murad et al., 2010; Pfäfflin y Junge, 1998). A las personas usuarias de
servicios operadas después de 1986 les fue mejor que aquellas antes de 1986, lo que refleja una
mejoría significativa en las complicaciones quirúrgicas (Eldh et al., 1997). La mayoría de las personas
usuarias de servicios han comunicado mejores resultados psicosociales, que van entre el 87% para
las usuarias de servicios HaM y 97% para los usuarios de servicios MaH (Green y Fleming, 1990).
Mejoras similares se encontraron en un estudio realizado en Suecia en el que “casi todas las personas
usuarias de servicios se mostraron satisfechas con la reasignación de sexo luego de 5 años, y el 86%
fueron evaluadas por los médicos en el seguimiento como estables o mejores en el funcionamiento
global” (Johansson, Sundbom, Höjerback, y Bodlund, 2010). Las debilidades de los estudios anteriores
son su diseño retrospectivo y el uso de diferentes criterios para evaluar los resultados.
Un estudio prospectivo realizado en los Países Bajos evaluó consecutivamente 325 sujetos adultos
y adolescentes en busca de reasignación de sexo (Smith, Van Goozen, Kuiper, y Cohen-Kettenis,
2005). Las personas usuarias de servicios que se sometieron a terapia de reasignación de sexo (tanto
intervención hormonal y quirúrgico) mostraron mejoras en el promedio de sus puntajes de disforia
de género, medidos por la Escala de Disforia de Género Utrecht. Las puntuaciones de insatisfacción
corporal y función psicológica también han mejorado en la mayoría de categorías. Menos del 2% de
las personas usuarias de servicios expresaron su pesar después de la terapia. Este es el mayor estudio
prospectivo para corroborar los resultados de estudios retrospectivos que indica que una combinación
de la terapia hormonal y la cirugía mejora la disforia de género y otras áreas del funcionamiento
psicosocial. Hay necesidad de más investigaciones sobre los efectos de la terapia hormonal sin cirugía
y sin el objetivo de máxima feminización/masculinización físico.
En general, los estudios han reportado una mejora constante en los resultados a medida que el campo
se vuelve más avanzado. Las investigaciones se han centrado principalmente en los resultados de la
cirugía de reasignación de sexo. En la práctica actual, existe una gama de identidad, rol y adaptaciones
físicas que podrían beneficiarse de seguimiento adicional o investigaciones de resultados (Instituto de
Medicina, 2011).
APÉNDICE E
DESARROLLO DEL PROCESO DE LAS
NORMAS DE ATENCIÓN, VERSIÓN 7
El proceso de elaboración de Normas de Atención, Versión 7 se inició cuando un primer “grupo de
trabajo” NDA se estableció en 2006. Las y los miembros fueron invitados a examinar las secciones
específicas de las NDA, Versión 6. Para cada sección, se les pidió revisar la literatura relevante,
identificar donde la investigación era escasa y necesaria, y recomendar posibles revisiones a las NDA
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Normas de atención
7ª versión
garantizadas por nuevas evidencias. Los documentos solicitados fueron presentados por las y los
siguientes autores: Aaron Devor, Bockting Walter, George Brown, Michael Brownstein, Peggy CohenKettenis, Decuypere Griet, DeSutter Petra, Feldman Jamie Fraser Lin, Arlene Istar Lev, Stephen Levine,
Meyer Walter, Heino Meyer-Bahlburg, Stan Monstrey, Schechter Loren, Mick van Trotsenburg, Winter
Sam y Ken Zucker. Algunos de estos autores y autoras optaron por agregar coautores para ayudarles
en su tarea.
Los primeros borradores de estos documentos debían finalizarse el 1 de junio de 2007. La mayoría
fue terminada en septiembre de 2007, con el resto completado a finales de 2007. Estos manuscritos
fueron presentados a la Revista Internacional de Transgenerismo (IJT, por su sigla en inglés). Cada uno
pasó por un proceso de revisión entre pares de la IJT. Los trabajos finales se publicaron en el Volumen
11 (1-4) en 2009, haciéndolos disponibles para la discusión y el debate.
Después que estos artículos fueron publicados, un Comité de Revisión de las NDA fue establecido
por la Directiva de la WPATH en 2010. El Comité de Revisión fue encargado por primera vez del
debate y la discusión de los antecedentes de documentos de la IJT a través de un sitio web de Google.
Un subgrupo del Comité de Revisión fue nombrado por la Directiva para servir como el Grupo de
Redacción. Este grupo se encargó de preparar el primer borrador de las NDA, Versión 7 y continuar
trabajando en las revisiones para su consideración por el Comité de Revisión general. La Directiva
también estableció un Grupo Asesor Internacional de personas trans y con variabilidad de para dar su
opinión sobre la revisión.
Una escritora técnica fue contratada para (1) analizar todas las recomendaciones para la revisión –
tanto las recomendaciones originales mencionadas en los artículos IJT como las recomendaciones
adicionales que surgieron de la discusión en línea – y (2) crear una encuesta para solicitar información
adicional sobre estas posibles revisiones. A partir de los resultados de la encuesta, el Grupo de
Redacción fue capaz de discernir dónde estos expertos estaban en términos de áreas de acuerdo y
áreas que necesitan más discusión y debate. La escritora técnica después (3) creó una primera versión
muy aproximada de las NDA, Versión 7 para que el Grupo de Redacción considerara y construyera.
El Grupo de Redacción se reunió el 4 y el 5 de marzo de 2011 en una reunión de expertos cara a cara.
Se revisaron todos los cambios recomendados, se debatieron y llegaron a un consenso sobre varios
aspectos controversiales. Se tomaron decisiones basadas en los mejores conocimientos científicos
disponibles a mejor ciencia disponible y el consenso de expertos. Estas decisiones fueron incorporadas
en el proyecto, y las secciones adicionales fueron escritas por el Grupo de Redacción, con la ayuda de
la escritora técnica.
El proyecto que surgió de la reunión consultiva se distribuyó luego entre el Grupo de Redacción, y
finalizó con la ayuda de la escritora técnica. Una vez que este proyecto inicial se concluyó, se distribuyó
entre el Comité de Revisión general de las NDA y el Grupo Asesor Internacional. El debate se abrió
en el sitio web de Google y una conferencia telefónica se llevó a cabo para resolver problemas. Los
comentarios de estos grupos fueron examinados por el Grupo de Redacción, quien luego hizo una
La Asociación Mundial para la Salud Transgénero
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Normas de atención
7ª versión
nueva revisión. Dos proyectos adicionales fueron creados y publicados en el sitio web de Google para
su análisis por el Comité de Revisión general de las NDA y el Grupo Asesor Internacional. Al término de
estos tres etapas de análisis y revisión, el documento final fue presentado a la Directiva de la WPATH
para su aprobación. La Directiva aprobó esta versión el 14 de septiembre de 2011.
Financiamiento
El proceso de revisión de las Normas de Atención ha sido posible gracias a una generosa donación de
la Fundación Tawani y a un regalo de un donante anónimo. Estos fondos apoyaron lo siguiente:
1. Costos de una escritora técnica profesional;
2. Proceso de solicitar la opinión internacional sobre los cambios propuestos por parte de profesionales
de la identidad de género y la comunidad trans;
3. Reunión de trabajo del Grupo Redactor;
4. Proceso de recopilar información adicional y llegar a un consenso final entre expertos de las
comunidades trans y profesionales, el Comité de Revisión de las Normas de Atención, Versión 7, y
la Junta Directiva de la WPATH;
5. Costos de impresión y distribución de las Normas de Atención, Versión 7, y la publicación de una
copia gratuita descargable en el sitio web de la WPATH;
6. Sesión plenaria para lanzar las Normas de Atención, Versión 7, en el Simposio Bienal de la WPATH
el 2011, en Atlanta, Georgia, Estados Unidos.
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Integrantes del Comité de Revisión de las Normas de Atención*
Eli Coleman, PhD (Estados Unidos)* Presidente del Comité
Richard Adler, PhD (Estados Unidos)
Walter Bockting, PhD (Estados Unidos)*
Marsha Botzer, MA (Estados Unidos)*
George Brown, MD (Estados Unidos)
Peggy Cohen-Kettenis, PhD (Países Bajos)*
Griet DeCuypere, MD (Bélgica)*
Aaron Devor, PhD (Canadá)
Randall Ehrbar, PsyD (Estados Unidos)
Randi Ettner, PhD (Estados Unidos)
Evan Eyler, MD (Estados Unidos)
Jamie Feldman, MD, PhD (Estados Unidos)*
Lin Fraser, EdD (Estados Unidos)*
Rob Garofalo, MD, MPH (Estados Unidos)
Jamison Green, PhD, MFA (Estados Unidos)*
Dan Karasic, MD (Estados Unidos)
Gail Knudson, MD (Canadá)* Arlene Istar Lev, LCSW-R (Estados Unidos)
Gal Mayer, MD (Estados Unidos)
Walter Meyer, MD (Estados Unidos)*
Heino Meyer-Bahlburg, Dr. rer.nat.
(Estados Unidos)
Stan Monstrey, MD, PhD (Bélgica)*
Blaine Paxton Hall, MHS-CL, PA-C
(Estados Unidos) Friedmann Pfäfflin, MD, PhD (Alemania) Katherine Rachlin, PhD (Estados Unidos) Bean Robinson, PhD (Estados Unidos)
Loren Schechter, MD (Estados Unidos)
Vin Tangpricha, MD, PhD (Estados Unidos)
Mick van Trotsenburg, MD (Países Bajos)
Anne Vitale, PhD (Estados Unidos)
Sam Winter, PhD (Hong Kong)
Stephen Whittle, OBE (Reino Unido)
Kevan Wylie, MB, MD (Reino Unido)
Ken Zucker, PhD (Canadá)
International Advisory Group Selection Committee
Walter Bockting, PhD (Estados Unidos)
Marsha Botzer, MA (Estados Unidos)
Aaron Devor, PhD (Canadá)
Randall Ehrbar, PsyD (Estados Unidos)
Evan Eyler, MD (Estados Unidos)
Jamison Green, PhD, MFA (Estados Unidos)
Blaine Paxton Hall, MHS-CL, PA-C
(Estados Unidos) International Advisory Group
Tamara Adrian, LGBT Rights Venezuela (Venezuela)
Craig Andrews, FtM Australia (Australia)
* Miembro del Grupo Redactor. Todos/as los/as miembros del Comité de Revisión de las Normas de
Atención, Versión 7, donaron su tiempo para trabajar en esta revisión.
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Christine Burns, MBE, Plain Sense Ltd (Reino Unido)
Naomi Fontanos, Society for Transsexual Women’s Rights in the Phillipines (Filipinas)
Tone Marie Hansen, Harry Benjamin Resource Center (Noruega)
Rupert Raj, Sherbourne Health Center (Canadá)
Masae Torai, FtM Japan (Japón)
Kelley Winters, GID Reform Advocates (Estados Unidos)
Escritora Técnica
Anne Marie Weber-Main, PhD (Estados Unidos)
Asistencia Editorial
Heidi Fall (Estados Unidos)
Traducción
Versión en español patrocinada por la Organización Panamericana de la Salud
La traducción final se concluyó en enero de 2014.
Traductor
Lukas Berredo (Brasil / Chile)
Revisión técnica
Rafael Mazín, MD (México / Estados Unidos)
Esther Corona (México)
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