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Tratamiento integral del dolor en el enfermo terminal

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Tratamiento integral del dolor en el enfermo terminal
SUMARIO
Medicina General
HABILIDADES EN ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL
T
ratamiento integral del dolor
en el enfermo terminal
J. SÁNCHEZ JIMÉNEZ
Centro de Salud Avda. de Daroca. Área 4. Insalud. Madrid.
l dolor es una experiencia personal, multidimensional, subjetiva, compleja y única para
cada enfermo.
La IASP (International Association for the Study
of Pain) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular actual o potencial (1).
El dolor es un síntoma frecuente en los enfermos con cáncer y su prevalencia aumenta a medida
que progresa la enfermedad; un 60-80% de los enfermos en fase terminal presenta dolor y en el 35% será
grave o muy grave en las etapas finales. En varios estudios epidemiológicos se ha indicado que sólo la
mitad de los enfermos terminales con dolor recibe
tratamiento correcto, de forma que un 25 a un 30%
de los pacientes muere con dolor intenso (2).
La prevalencia media de dolor en los enfermos con
cáncer es del 51% en todos los estadios evolutivos y alcanza el 74% en los enfermos en situación avanzada.
Las causas del dolor en el paciente con cáncer
se pueden dividir en tres categorías:
1) Síndromes dolorosos directamente producidos por el tumor (78%): el dolor es muy frecuente en
tumores óseos, cáncer de cabeza y cuello, cáncer
gástrico y cáncer genitourinario; es raro en leucemia
y linfomas.
2) Síndromes secundarios al tratamiento quirúrgico, radioterápico o quimioterápico (19%).
3) Síndromes dolorosos coincidentes (3%) (3).
El dolor se puede clasificar como agudo o crónico. En el paciente oncológico es fundamentalmente crónico y se pueden distinguir desde el punto de
vista fisiopatológico varios tipos de dolor (dolor somático, dolor visceral y dolor por desaferenciación)
E
que tienen importancia por sus implicaciones terapéuticas (el dolor por desaferenciación no responderá a opiáceos; son más útiles los antidepresivos y los
anticonvulsionantes; el dolor por metástasis óseas
y/o por compresión nerviosa se controla difícilmente
sólo con mórficos y es necesario asociar AINEs y/o
corticosteroides.
El empleo de derivados opioides (sustancias que
derivadas o no del opio actúan sobre los receptores
opioides) en el tratamiento del dolor en enfermos terminales depende en gran medida de aspectos culturales e incluso de la legislación sanitaria de cada país.
Un estudio realizado en 143 países reveló que el
75% del consumo mundial de morfina y derivados se
realizó en sólo 10 países (1987). Una encuesta realizada en la provincia de Sevilla en 1993, reveló que
el 37% de los médicos de Atención Primaria no empleaba nunca morfina (4). El bajo consumo de morfina o derivados en los enfermos terminales no tiene
justificación médica.
En nuestro país, la Orden Ministerial del día 25
Abril de 1994 modificó el sistema de prescripción de
analgésicos opioides y lo simplificó.
El consumo de morfina, entre otros, es un indicador de la calidad de los cuidados que se suministran a los enfermos terminales. Aunque en España la
situación ha mejorado algo con respecto a la encuesta anterior (consumo de morfina en 1995: 350,8
Kg) dista mucho de ser la ideal y está lejos de países
de nuestro entorno como Dinamarca o Reino Unido,
lo que significa que muchos pacientes con cáncer
mueren con dolor y por lo tanto con peor calidad de
vida durante las fases avanzadas de su enfermedad
(11).
395
Medicina General
Hay que desmitificar el empleo de la morfina y
hacer énfasis en la educación de los profesionales:
– No tener miedo a la dependencia: diversos estudios avalan que la dependencia a opioides inducida
médicamente, cuando éstos se emplean de manera
adecuada para el alivio del dolor intenso, es insignificante. Al mismo tiempo deberíamos reflexionar sobre
las expectativas de vida tan limitadas en el caso de los
pacientes con cáncer en fases avanzadas, como para
plantearse una posible adicción a narcóticos.
– El paciente usará la morfina para suicidarse: en
primer lugar los pacientes con cáncer no se suicidan
más que la población general; además es más probable
que el enfermo desee morir si tiene dolor que si éste
está controlado. La experiencia de todas las unidades de
cuidados paliativos consultadas a este respecto es que
dicha posibilidad nunca se ha presentado y en el caso
de producirse un suicidio nunca ha sido con morfina.
– Debemos perder el miedo a que al paciente le
roben la morfina para uso clandestino: primero por el
anonimato y segundo porque en dicho mundo es un
producto desconocido.
– "La morfina produce euforia": generalmente
esta expresión se confunde con el bienestar que siente el enfermo cuando se le alivia el dolor.
– Miedo al fenómeno de la tolerancia y que al final
el fármaco no sea efectivo: hay que recordar a este respecto que la morfina es el único analgésico de los utilizados actualmente que no tiene "efecto techo"; puede aumentarse la dosis indefinidamente si fuese preciso.
Además está demostrado que cuanto más largo es el tiempo de tratamiento con morfina, menor es la tolerancia. La
mayoría de las veces los pacientes se controlan con una
dosis de morfina oral relativamente baja (dosis media 90
mg); si se precisan grandes aumentos hay que sospechar
más que el fenómeno de la tolerancia, un crecimiento rápido del tumor o fenómenos psicológicos acompañantes
y no tratados (ansiedad, miedo, depresión...).
– Miedo a provocar depresión respiratoria al
usar morfina: no tiene sentido este miedo, ya que el
dolor es el mejor antagonista fisiológico de los efectos depresores centrales de la morfina. La presencia
de insuficiencia respiratoria previa no contraindica el
uso de morfina; simplemente hay que emplear dosis
iniciales más bajas y aumentar progresivamente según la respuesta; además disponemos de un antagonista puro de la morfina: la naloxona.
No existe ningún motivo para dilatar el tratamiento
del dolor. Cuanto antes se inicie éste, mejores son los
resultados y se garantiza la calidad de vida del paciente.
396
El dolor oncológico no debe ser tratado como un
síntoma aislado, sino en el contexto de un plan de cuidados integrales que intenten satisfacer la globalidad
de las necesidades físicas y espirituales del paciente.
■ CUIDADOS GENERALES
La Sociedad Española de Cuidados Paliativos
(SECPAL) propone unos principios generales para el
control de los síntomas:
1. Evaluar las causas de los síntomas; en estos pacientes es muy importante la anamnesis, escuchar y preguntar, evaluar los tratamientos recibidos y los fármacos
consumidos, así como la historia de la enfermedad y los
factores acompañantes, las condiciones sociales, psicológicas y familiares del entorno del paciente.
2. Explicar las causas de los síntomas al paciente y a la familia que va a asumir el cuidado en el domicilio, así como la estrategia terapéutica.
3. La estrategia terapéutica ha de ser mixta, con medidas farmacológicas y no farmacológicas; fijar un plazo
para conseguir los objetivos y contemplar la prevención
de nuevos síntomas o situaciones que aparezcan.
4. El tratamiento debe ser siempre individualizado.
5. Monitorizar los síntomas mediante el uso de
escalas de medida para evaluar y controlar mejor.
6. Atención a los detalles, pautar las visitas de
revisión, estar atento a las demandas del paciente y su
cuidador, dejar siempre un teléfono de contacto, dar
instrucciones en caso de tener que recurrir a servicios
de emergencia (dejar siempre una carpeta informativa
de diagnóstico y tratamiento en el domicilio), terapia
ocupacional, aumentar la actividad diurna para permitir un mejor descanso nocturno, estar atento a la presencia de insomnio (durante la noche el paciente empeora); a veces es aconsejable una llamada de
teléfono o visita antes del fin de semana (el paciente
siente miedo si no puede contactar con nosotros).
7. Instrucciones correctas y completas, indicar
para qué sirve cada fármaco, dosis e intervalo fijos a
los que deben ser administrados, así como los que debe tomar sólo si lo precisa; informar de los posibles
efectos secundarios que se pueden presentar, así como de que éstos son infrecuentes en su presentación.
8. Actuar profilácticamente frente a algunos síntomas antes de que éstos aparezcan, como el estreñimiento y las náuseas asociados al uso de opioides.
9. Revisar continuamente el plan de cuidados y
farmacológico.
HABILIDADES EN ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DOLOR EN EL ENFERMO TERMINAL
10. Recordar la importancia de la dieta, los masajes y el cuidado de la piel y la cavidad oral, así como la
movilización correcta y adecuada de forma frecuente sin
que llegue a molestar al enfermo; la terapia ocupacional,
la rehabilitación y la relajación con ejercicios sencillos y
pautas a realizar en el domicilio. El enfermo debe ver en
el equipo que le cuida un interlocutor fiable en quien
poder confiar, que le transmita seguridad y amistad y con
quien poder establecer una relación honesta y sincera.
Saunders dice que "gran parte de los dolores pueden ser
aliviados sin recurrir a analgésicos una vez que el médico se sienta, escucha y habla con el paciente" (11).
11. Recordar la importancia de las formas galénicas
en la administración de los fármacos: las formas dispersables se absorben más rápidamente, inician antes la analgesia y son mejor percibidas por el paciente si éste ya tiene
que tomar otros fármacos en comprimidos, mientras que las
formas de liberación sostenida favorecen la posología al disminuir el número de tomas que han de prescribirse.
No es suficiente ocuparse del dolor; se requiere
una aproximación más global al manejo del síntoma.
12. Respetar en todo momento el grado de información que quiere tener el paciente y ser exhaustivo en la información dada al cuidador principal.
13. El equipo debe estar compenetrado para actuar con las mismas pautas.
■ TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El objetivo del tratamiento farmacológico del
dolor debe perseguir el control del síntoma o su alivio, entendiendo por control su desaparición y por
alivio la mejoría en la percepción del mismo (un
cambio en la escala hasta la categoría más leve).
Existen unas recomendaciones generales importantes
a tener en cuenta en el tratamiento farmacológico del dolor:
Preceptos de Twycross para el control del dolor:
– preferentemente por boca: formulaciones simples.
– pautados: evitar tomas a demanda.
– escalonado: desde analgésicos débiles a más
potentes.
Utilizar los fármacos según la severidad del dolor,
nunca en función de la esperanza de vida del enfermo.
No mezclar nunca opioides débiles con opiodes
potentes, ni tampoco los débiles entre sí.
No usar preparados de acción muy corta.
No prescribir nunca un narcótico agonista-antagonista con un narcótico agonista, ya que puede precipitar un síndrome de abstinencia.
■ DECÁLOGO PARA EL USO DE
ANALGÉSICOS EN EL TRATAMIENTO
DEL DOLOR (5)
1. Elegir un fármaco específico para un tipo específico de dolor; identificar el origen del dolor.
2. Conocer la farmacología clínica del medicamento prescrito.
3. Elegir una vía para lograr el máximo efecto
analgésico y reducir los efectos secundarios.
4. Administrar de forma regular, iniciando siempre el tratamiento con el fármaco más débil al que
pueda responder el dolor.
5. Utilizar combinaciones de fármacos para proporcionar analgesia aditiva y reducir los efectos secundarios.
6. Evitar combinaciones de fármacos que aumenten la sedación sin incrementar la analgesia.
7. Anticipar y tratar los efectos secundarios.
8. Tratar a los pacientes con tolerancia:
– Usar combinaciones de fármacos.
– Usar narcóticos más coadyuvantes y no narcóticos.
– Cambiar a un analgésico narcótico alternativo,
comenzando con la mitad de la dosis equianalgésica.
– Reevaluar la naturaleza del dolor.
9. Prevenir y tratar la supresión aguda:
– Disminuir los fármacos lentamente.
– Utilizar dosis diluidas de naloxona (0,4 mg en
10 ml de solución salina) en pacientes con dependencia física y administrarla con precaución.
10. Respetar las diferencias individuales en el
dolor y la reacción al tratamiento; tratar al paciente y
no sólo al síntoma:
– Ajustar la dosis en pacientes geriátricos.
– Ajustar la dosis en niños.
El empleo de analgésicos debe ser racional. La
OMS propone una "escalera analgésica":
OPIOIDES POTENTES
MORFINA
METADONA
+ no opioides
+ coanalgésicos
OPIOIDES DÉBILES
CODEÍNA
DIHIDROCODEÍNA
TRAMADOL
+ no opioides
+ coanalgésicos
NO OPIOIDES
PARACETAMOL
AAS Y SALICILATOS
AINEs
+ coanalgésicos
397
Medicina General
A esta escalera algunos autores añaden, en forma de barandilla o pasamanos, la atención a la familia + soporte emocional + comunicación, por la importancia que tienen estos factores no farmacológicos
en el control de los síntomas.
■ PRIMER ESCALÓN
Se incluyen en este escalón:
– Paracetamol
– Salicilatos:
• ácido acetil-salicílico (AAS)
• ASL (acetil-salicilato de lisina)
– AINEs.
Paracetamol
Es un derivado sintético del p-aminofenol con
actividad analgésica y antipirética similar al AAS pero
sin actividad antiinflamatoria.
Su mecanismo de acción aún no está del todo
claro; se le relaciona con la inhibición de la ciclooxigenasa, enzima de la síntesis de prostaglandinas central y periférica. Su mecanismo de acción es diferente
del de la aspirina.
La absorción oral es buena y rápida, la solución
efervescente tiene mejor absorción que los comprimidos secos, se une poco a proteínas plasmáticas y su
metabolismo es principalmente hepático. Vida media
1,25 a 3 horas, mayor en caso de enfermedad hepática.
Se elimina por la orina en forma de metabolitos conjugados. Tiene pocos efectos secundarios; precaución en
insuficiencia hepatocelular y en pacientes desnutridos
o ancianos. Es el analgésico de elección en caso de intolerancia gastro-intenstinal, alergia al AAS, alteraciones de la coagulación y tratamientos anticoagulantes.
Es económico y tiene un amplio rango terapéutico. Dosis en adulto: de 500 a 1.000 mg cada 4/6
horas sin sobrepasar los 4 g en 24 horas (en algunos
países la dosis tope llega hasta los 6 g/24 horas).
AINEs
Como es un grupo amplio se propone la siguiente
lista de la Tabla I con dosis analgésica y eficacia comparada con AAS; en general, conocer bien 4 ó 5 fármacos
es suficiente para el manejo de este escalón.
Se han incluido en esta tabla fármacos de vida
media corta, larga y media para su uso con el fin de
conseguir una mejor analgesia individual y adecuar
la posología a cada situación y paciente.
398
Hay que recordar que, por sus efectos gastroerosivos, no se deben administrar dos AINEs juntos ni con
salicilatos o AAS, aunque sí se pueden combinar con
paracetamol.
En ocasiones, si no se obtiene respuesta con un
AINE, es posible intentarlo con otro y sustituirlo antes
de pasar de escalón.
En este primer escalón hay que considerar también como alternativa el metamizol magnésico, utilizado con precaución por su acción sobre plaquetas y
medula ósea, sobre todo en estos pacientes que con
frecuencia debido a su enfermedad o al tratamiento
se encuentran inmunodeprimidos; en todo caso, si se
utiliza, no es recomendable durante más de siete días,
a dosis de 2 g IM cada 8 horas o una cápsula de 575
mg cada 6-8 horas.
Hay que tener en consideración que, como todos estos fármacos son potencialmente gastroerosivos, es conveniente la protección gástrica sobre todo
en los pacientes con historia de patología gastroduodenal; se recomienda el uso de misoprostol a la dosis
de 2 comp/día o el uso de famotidina o ranitidina
(20-40 mg en el primer caso, 150-300 en el segundo)
más alcalinos.
Si el dolor no se controla a dosis máxima de
analgésico, se debe pasar al segundo escalón sin retirar los fármacos del primero.
■ SEGUNDO ESCALÓN
Indicaciones de los opioides:
• Dolor no controlado con las medidas anteriores.
• Disnea.
• Diarrea.
• Tos.
Opiodes débiles: Son fármacos agonistas de la
morfina que actúan uniéndose a los receptores
opiodes esteroespecíficos del sistema nervioso central.
– Codeína: es la metilmorfina. Se biotransforma
en morfina a nivel hepático y tiene poder analgésico,
antitusígeno y antidiarreico. La vida media es de 2,53 horas y de forma regular su efecto dura de 4 a 6
horas. La dosis de 30 mg equivale a 650 mg de aspirina. Existen en el mercado preparados de asociación
de codeína + paracetamol o codeína + AAS; la dosis
para la primera combinación es de 30-130 mg de codeína más 500 mg de paracetamol o 250-500 mg de
AAS para la segunda.
HABILIDADES EN ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DOLOR EN EL ENFERMO TERMINAL
El efecto secundario más importante es el estreñimiento, por lo que es conveniente asociar el empleo
de laxantes; es recomendable el uso de lactulosa.
Es importante recordar que la dosis ideal analgésica de codeína es de 30 mg.
Si no se obtiene alivio con dosis de 60 mg cada
4 horas, retirarla e iniciar tratamiento con morfina.
– Dihidrocodeína: es un derivado semisintético
de la codeína. Sólo existe comercializada en España en
forma galénica de liberación controlada que reduce el
número de dosis, con lo que mejora la calidad de vida
del paciente con buenos niveles plasmáticos. La dosis
es de 60 mg por vía oral cada 12 horas. Reduce además el reflejo de la tos con mayor capacidad que la
morfina. Su potencia analgésica es un tercio de la morfina y el doble que la codeína. Al ser un fármaco de liberación controlada hay que recordar al paciente que
debe ser ingerido entero, sin masticar ni fraccionar.
Cuando el dolor no se controla con 120 mg cada 12 horas, hacemos igual que en el caso de la codeína: retirarla e iniciar tratamiento con morfina.
– Dextropropoxifeno: no es de elección, sólo
como alternativa. Las dosis repetidas se acumulan y
puede originar convulsiones. Se biotransforma a un
metabolito potencialmente tóxico.
– En este escalón habría que considerar el uso
de un nuevo fármaco: el tramadol. Se comporta como un agonista puro y la analgesia inducida se debe
a dos mecanismos distintos, uno opioide (receptores
mu) y otro no opioide (inhibición de la recaptación
de monoaminas), lo que explica la ausencia de algu-
nos de los efectos colaterales típicamente opioides,
sobre todo depresión respiratoria, hipotensión o dependencia. Su acción es similar a la del dextropropoxifeno y la codeína y superior al metamizol. La dosis
por vía oral es de 50-100 mg cada 6 horas con dosis
máxima de 400 mg/día (9, 10).
Si a pesar de estas medidas el paciente continúa
con dolor, retirar el segundo escalón y añadir al primero el tercer escalón.
■ TERCER ESCALÓN
Opiodes potentes
Morfina:
Actúa sobre el SNC a través de su fijación a receptores específicos encargados de la transmisión de
mensajes nociceptivos.
Tiene buena absorción oral, relación oral/parenteral
1/3,1/6, tiene metabolismo hepático y eliminación renal.
Vías de administración: oral, subcutánea, rectal,
parenteral, transdérmica (en experimentación). Las
más recomendadas por su sencillez y eficacia son la
oral y la subcutánea, pero hay que recordar que en
casos excepcionales pueden usarse las otras vías.
Relaciones de potencia para la morfina dependiendo de la vía de administración:
– Vía oral a vía rectal 1:1
– Vía oral a vía subcutánea 2:1
– Vía oral a vía endovenosa 3:1
No existe techo analgésico para la morfina.
■ TABLA I
Dosis oral
(mg3)
Paracetamol
AAS
Diflunisal
500-1.000
500-1.000
1000 inicio
500 cont
ASL
900-1.800
IBUPROFENO
200-400
NAPROXENO
500-250
KETOPROFENO
25-50
INDOMETACINA
25
AC. MEFENÁMICO 500
KETOROLACO
10-30
PIROXICAM
20
Intervalo
Dosis máx./día
Eficacia vs
650 mgAAS
Vida
media
4-6
4-6
8-12
4.000
4.000
1.500
=
=
Superior
2-3
0,25
8-12
4-8
4-6
6-8
6-8
8-12
6
4-6
24h
6.000-10.000
2.400
1.250
300
100
1.500
40
40
Superior
Superior
Superior
Superior
=
=
Superior
Superior
6-8
2-2,5
12-15
1,5
2
2
4
399
Medicina General
Existen pocas enfermedades en las que los opioides estén contraindicados; la EPOC y las enfermedades psiquiátricas graves (depresión, hipocondria, conversión) son los cuadros que limitan su uso, aunque no
de forma absoluta. Requieren una evaluación cuidadosa y un inicio con dosis menores de las habituales.
El factor más limitante del empleo de la morfina
es la intolerancia a los efectos secundarios a pesar de
dosis reducidas.
Por ello es importante asociar laxantes (lactulosa ± senósidos) al iniciar el tratamiento con morfina y
tomar medidas contra los vómitos o náuseas (metroclopramida o haloperidol) (ver apartado de fármacos
coadyuvantes).
Inicio de tratamiento y presentaciones farmacológicas:
a) Morfina oral:
– Solución oral de morfina: se prepara en concentraciones desde 1 mg/ml hasta 20 mg/ml en glucosa al 5%. Se inicia el tratamiento con 10 mg/4 horas y se va aumentando un 50% cada dosis si no
existe alivio. Duplicar siempre la dosis nocturna. Se
debe conservar en lugar fresco y protegida de la luz;
tiempo de validez: 15 días. Tener precaución en pacientes ancianos (comenzar con la mitad de dosis) y
en enfermos con hepatopatía previa no olvidar que
tiene metabolismo hepático; no así en la insuficiencia
renal, ya que su eliminación por esta vía es pequeña.
Una alternativa a la solución oral de morfina son las
cápsulas de morfina de liberación inmediata, con administración cada 4 horas.
Una vez lograda la analgesia pasar a la presentación de comprimidos de liberación sostenida; la dosis total es la misma, se administra en dos tomas con
intervalo de 12 horas y si hay que incrementar la dosis se debe hacer de 30 en 30%.
– Morfina de liberación controlada: Los comprimidos deben de ser ingeridos enteros sin masticar,
romper ni triturar. Se presenta en comprimidos de liberación sostenida de 10, 30, 60, 100 mg, y en cápsulas de microgránulos de liberación sostenida, lo
que permite su administración por sonda nasogástrica
y en alimentos.
Es necesario insistir a los pacientes y a los familiares en la importancia que tiene administrar regularmente (dosis en intervalos fijos) este tipo de medicamentos. Es preciso dar instrucciones detalladas por
escrito con el nombre del medicamento, la dosis y el
número de tomas al día.
400
b) Morfina inyectable:
Ampollas de cloruro mórfico: 1mg/2 ml,
2 mg/2 ml,10 mg/1 ml. Se puede usar por vía intramuscular o subcutánea o intravenosa administrado
lentamente diluido en solución de cloruro sódico; la
vía de elección es la subcutánea por ser la mejor tolerada y con menores riesgos.
Tratamiento de la sobredosis: administración de
Naloxona 0,01 mg/Kg de peso o 0,4 mg a 2 mg por
cualquier vía, preferiblemente intravenosa; puede repetirse la dosis a los 2 ó 3 minutos.
Equivalencia de los opioides: 10 mg de morfina
equivalen a 130 mg de codeína, 120 mg de dihidrocodeína, y 10 mg de metadona.
Metadona
Es un opioide sintético de efectos analgésicos similares a los de morfina. Tiene un efecto más prolongado, vida media plasmática de 15 horas y la analgesia
dura de 6 a 8 horas; los efectos secundarios no se observan hasta pasados 4-14 días. Parece ser muy útil en
niños y por su riesgo de acumulación debe ser desaconsejada en principio en ancianos y personas muy debilitadas o con alteraciones psíquicas o síntomas confusionales. Se alcanza rápidamente tolerancia. Es el
analgésico potente alternativo a la morfina.
Buprenorfina
Es un agonista-antagonista. Se desaconseja su
uso por acción irregular, techo analgésico, no poderse combinar con otros opiáceos y no existir antídoto.
Pentazocina
Agonista-antagonista. Desaconsejada por poder
producir alucinaciones y analgesia moderada.
Efectos secundarios de la morfina
*Iniciales:
-Náuseas, vómitos.
-Somnolencia, confusión, inestabilidad.
*Continuos:
-Estreñimiento.
-Sequedad de boca.
*Ocasionales:
– Sudoración, mioclonias, retención urinaria,
íleo paralítico, intolerancia a la morfina.
En primer lugar informaremos al paciente de la
posibilidad de presentación de estos síntomas; hay
que prevenir desde el inicio los más frecuentes (náuseas, vómitos, estreñimiento y sequedad de boca) con
HABILIDADES EN ATENCIÓN AL ENFERMO TERMINAL
TRATAMIENTO INTEGRAL DEL DOLOR EN EL ENFERMO TERMINAL
medidas farmacológicas (ver fármacos coadyuvantes)
y no farmacológicas (cuidados generales).
Hay síntomas como la somnolencia que se resuelven paulatinamente; basta informar al paciente y
explicarle que desaparecerá a las pocas semanas; si
no fuera así y constituye un problema se puede iniciar tratamiento con metilfenidato (10 mg en toma
única por la mañana) y descartar siempre que no esté
producida por la administración conjunta de otros
fármacos de acción central.
Medicamentos coadyuvantes
El enfermo con cáncer, sobre todo en fase terminal, es un paciente plurisintomático y multicambiante;
a veces presenta una media de hasta 10 síntomas por
enfermo. Esto hace que, en ocasiones, para el control
precise de la combinación de varios fármacos.
1. Anticonvulsionantes:
Uso en el dolor por desaferenciación o en neuralgias.
Los más utilizados son la carbamazepina y la
fenitoína.
La dosis habitual de carbamazepina es de 200 mg/8
horas, con un máximo de 400 mg a las dos semanas.
Dosis de fenitoína: 0,1-0,2 g cada 8 horas por
vía oral.
2. Neurolépticos:
Para prevenir las náuseas producidas por los opiáceos.
Haloperidol, dosis 1,5-3 mg vía oral o subcutánea.
Clorpromacina, dosis de 10-100 mg cada 8 horas vía oral o IM. Útil también en el tratamiento del
tenesmo rectal.
El haloperidol es más antiemético y menos sedante; por ello es de elección si aparece somnolencia.
tiene menos efectos anticolinérgicos y cardiovasculares, pero produce más reacciones extrapiramidales.
También es el tratamiento específico si aparece
confusión grave con delirio (dosis de 5 mg de haloperidol vía IM o 50-100 mg de clorpromazina); disminuir la dosis de opioides y suspender los psicofármacos que no sean estrictamente necesarios.
3. Ansiolíticos:
Derogatis comprobó en un estudio que los enfermos con cáncer que sufren dolor tienen el doble de posibilidades de desarrollar una complicación psiquiátrica.
Tratar la ansiedad del paciente y en dolores por
espasmo muscular:
Diazepam: 5, 10 mg por vía oral, parenteral o
rectal; útil también en convulsiones.
Lorazepam: 0,5-1 mg dos o tres veces por día.
Bromazepam: a dosis bajas ansiolítico; a dosis
altas miorrelajante y sedante. Se presenta en cápsulas
de 1,5, 3 y 6 mg.
Clonazepam: 1-2 mg vía oral en dosis nocturna,
en caso de mioclonias.
Midazolam: anticonvulsivo, ansiolítico, miorrelajante. Dosis por vía oral (comp 7,5 mg) o ampollas
vía IM o subcutánea.
4. Antidepresivos:
A dosis menores que las usadas en la depresión
presentan poder analgésico, sobre todo en dolores disestésicos de desaferenciación y en el tratamiento de
la neuropatía y la neuralgia.
También tienen efectos hipnóticos.
Su efecto está bien documentado y no depende
de su acción antidepresiva. Algunos antidepresivos
tricíclicos actúan directamente sobre receptores opiáceos (13). El más utilizado es la amitriptilina a dosis
de 50-150 mg. Por la noche, vía oral, en ancianos
comenzar con dosis de 10 a 25 mg.
Si hay pánico o síntomas fóbicos se puede utilizar la clomipramina, 10 mg vía oral y por la mañana.
No utilizar los nuevos antidepresivos (ISRS) ya
que pueden tener un efecto antagonista con la morfina (descrito para fluoxetina) (13).
5. Corticosteroides:
Útiles en la compresión nerviosa o medular, cefalea por hipertensión craneal y dolor óseo. Uso específico en el síndrome de vena cava superior. En pacientes con cáncer estimulan el apetito, la fuerza y la
sensación de bienestar.
Corticoides más utilizados en la práctica habitual: prednisolona y dexametasona.
Equivalencia de los corticoides:
0,75mg de dexametasona equivalen a:
– 4 mg metil-prednisolona.
– 5 mg prednisolona
– 20 mg hidrocortisona
– 25 mg cortisona.
Efectos secundarios a tener en cuenta: digestivos
(hemorragias: aunque en las revisiones realizadas no
se ha evidenciado que su uso las provoque, está muy
extendida la práctica de asociarlos siempre a un protector gástrico; sí se debe usar en el caso de que se
utilicen conjuntamente con AINEs), insomnio (se recomienda darlos por la mañana, respetar el ritmo circadiano del cortisol), candidiasis oral (más frecuente
si el paciente está inmunodeprimido; pensar en ella si
aparece disfagia y odinofagia intensa con enrojeci-
401
SUMARIO
Medicina General
miento de la mucosa; asociar en ese momento miconazol gel oral, o fluconazol comp).
6. Laxantes:
Inicio simultáneo del tratamiento laxante al iniciar analgesia con opioides.
Los más utilizados son: lactulosa (15-30 ml/día),
senósidos (8 a 32 gotas/día), enemas de limpieza (1.000
ml de agua a 38ºC, más 10% lactulosa, más 10% de
aceite de oliva más dos canuletas de Micralax).
Generalmente a la mayoría de los pacientes se
les controla el estreñimiento asociado a opioides con
la combinación de varios de los laxantes citados.
No olvidar las medidas generales: ingerir abundantes
líquidos, dieta rica en fibra, siempre que sea posible mantener una actividad física, defecar en postura en cuclillas o
en sedestación con los pies encima de un taburete.
7. Antieméticos:
Se darán profilácticamente siempre que se administren opioides, preferentemente por vía oral.
De acción central: Butirofenonas-Haloperidol
(dosis habitual 15 gotas en dosis nocturna; si no actúa pasar a 30-35 gotas); a partir de 5 mg por día se
producen reacciones extrapiramidales.
Fenotiacinas-Clorpromacina: dosis habitual 10
mg cada 8 horas vía IM o 25 mg/8 horas vía oral.
El haloperidol es más antiemético, pero produce
más reacciones extrapiramidales; es menos sedante,
pero tiene menos efectos anticolinérgicos y cardiovasculares que la clorpromacina.
De acción periférica: Ortropramidas-Metoclopramida y Domperidona.
Dosis habitual: 10 mg/4-6 horas Metoclopramida vía oral o parenteral; 10 mg/6 horas vía oral.
Tienen también efecto antiemético los corticoides (dexametasona) en vómitos por aumento de presión intracraneal; antihistamínicos y anticolinérgicos
(hioscina) se puede usar por vía subcutánea.
Medidas no farmacológicas
Radioterapia: muy útil en las compresiones epidurales, radiculares y nerviosas, así como en las metástasis
cerebrales; altamente eficaz en el tratamiento del dolor
por afectación tumoral vertebral con o sin aplastamiento.
Cirugía: una esperanza de vida corta no contraindica la cirugía paliativa, sobre todo en los casos
en que previene complicaciones (evitar obstrucción
intestinal) y para mejorar la calidad de vida o tratar el
dolor (cordotomía percutánea anterolateral en casos
de cáncer pélvico o mesotelioma maligno).
Acupuntura: es atóxica; se debe intentar siempre que el paciente sugiera su empleo.
Técnicas psicológicas: condicionamiento operativo,
relajación, etc, ayudan a controlar los síntomas y a disminuir la angustia que produce la enfermedad terminal (12).
■ BIBLIOGRAFÍA
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