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Guía para el uso clínico de la sangre

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Guía para el uso clínico de la sangre
Guía
para el uso
clínico de
la sangre
Guía para el uso clínico de la sangre
Secretaría de Salud
Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C.
Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C.
Tercera edición enero 2007
© Todos los derechos reservados conforme a la ley.
Se permite le reproducción siempre y cuando se cite la fuente.
Impreso en México/Printed in Mexico
SECRETARÍA DE SALUD
DR. JOSÉ ÁNGEL CÓRDOBA VILLALOBOS
COMISIÓN COORDINADORA DE LOS INSTITUTOS NACIONALES
DE SALUD Y HOSPITALES DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JULIO SOTELO MORALES
CENTRO NACIONAL DE LA TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
DR. RAFAEL ANTONIO MARÍN Y LÓPEZ
DIRECCIÓN EDITORIAL
DR. RAFAEL ANTONIO MARÍN Y LÓPEZ
COORDINACIÓN TÉCNICA
DRA. ARACELI MALAGÓN MARTÍNEZ
DRA. XÓCHITL TERÁN TOLEDO
COORDINACIÓN EDITORIAL
LIC. ISAÍAS JESÚS GUADIANA LUNA
DISEÑO EDITORIAL Y DE PORTADA
MARCELA POMAR OJEDA
Autoras y autores
COORDINADOR GENERAL
DRA. ARACELI MALAGÓN MARTÍNEZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
COORDINADORES
DRA. ADOLFINA BERGES GARCÍA
Hospital General “Gaudencio González Garza”
Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. RAMIRO BONIFAZ GRACIAS
Dirección de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. AMALIA GUADALUPE BRAVO LINDORO
Instituto Nacional de Pediatría
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. ÁNGEL GUERRA MÁRQUEZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. ANA LUISA D’ARTOTE GONZÁLEZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. MARIA AMPARO ESPARZA FLORES
Hospital de Pediatría
Centro Médico de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
DR. JOSÉ ANTONIO LUIS LÓPEZ
Hospital para el Niño Poblano
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. MALVA H. MEJIA ARREGUI
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional la Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. BÁRBARA A.I. NOVELO GARZA
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional la Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. ALFREDO RADILLO GONZÁLEZ
Centro Médico Naval
DR. DANIEL ROMERO LÓPEZ
Instituto Nacional de Rehabilitación
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. JULIO E. SELVA PALLARES
Unidad de Hematología y Transfusión
[email protected]
DRA. XÓCHITL TERÁN TOLEDO
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea
Secretaría de Salud
[email protected]
INTEGRANTES
QFB. JOSÉ ALCARAZ LÓPEZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. RAÚL AMBRÍZ FERNÁNDEZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. MARÍA TERESA AYOMETZI OUCHI
Hospital Infantil de México
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. JOSÉ LUIS MANUEL AYALA SÁNCHEZ
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
QFB JAVIER BAUTISTA JUÁREZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. ARMANDO BASURTO CALZADA
Hospital de Especialidades del Niño y la Mujer de Querétaro
Secretaría de Salud
DRA. HERMINIA BENÍTEZ ARANDA
Hospital de Pediatría Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
Q. EVA DELIA CALDERÓN GARCIDUEÑAS
Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. SERGIO GARCÍA MÉNDEZ
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales
de los Trabajadores del Estado
[email protected]
DR. MIGUEL ÁNGEL GARCÍA TREJO
Hospital General Regional No. 1 de Queréretaro
Instituto Mexicano del Seguro Social
miguel_gatg_obs@ hotmail.com
DR. OSCAR DEL ÁNGEL GUEVARA
Banco Central de Sangre del Hospital Central Militar
[email protected]
DR. ENRIQUE GÓMEZ MORALES
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. MA. ISABEL HERNÁNDEZ LUGO
Banco Central de Sangre Centro Médico de Occidente
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
[email protected]
DRA. NORMA LÓPEZ SANTIAGO
Instituto Nacional de Pediatría
Secretaría de Salud
[email protected]
EBC JULIO CESAR MARTÍNEZ ÁLVAREZ
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. CARLOS MARTÍNEZ MURILLO
Hospital Regional No.1 “Gabriel Mancera”
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. ANA MARÍA MEJÍA DOMÍNGUEZ
Instituto Nacional de Cardiología
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. MA. DOLORES MEJÍA LÓPEZ
Banco de Sangre Centro Médico
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios
[email protected]
DRA. MARÍA DOLORES MOGICA MARTÍNEZ
Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. INÉS MONTERO PONCE
Hospital General “Gaudencio González Garza”
Centro Médico Nacional La Raza
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. JORGE EDUARDO PÉREZ OSORIO
Centro Médico Nacional Ignacio García Télles
Instituto Mexicano del Seguro Social Mérida, Yucatán
[email protected]
DRA. MA. RITA RIVAS GONZÁLEZ
Instituto Nacional de Cancerología
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. HÉCTOR RODRÍGUEZ MOYADO
Banco Central de Sangre Centro Médico Nacional Siglo XXI
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DR. EDUARDO TERREROS MUÑOZ
Hospital General de México
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. MA. DEL SOCORRO GUTIÉRREZ RODRÍGUEZ
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea de Puebla, Puebla
Secretaría de Salud
DRA. NORMA PATRICIA REYES BRITO
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Pachuca, Hidalgo
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. MA. GEORGINA ZAPATA MENCHACA
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea Pachuca, Hidalgo
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. SANDRA QUINTANA GONZÁLEZ
Hospital Regional No.1 “Gabriel Mancera”
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. MA. ANTONIETA VÉLEZ RUEDAS
Hospital Regional No.1 “Gabriel Mancera”
Instituto Mexicano del Seguro Social
[email protected]
DRA. DORIS LORDMÉNDEZ JÁCOME
Instituto Nacional de Pediatría
Secretaría de Salud
[email protected]
DRA. ANA MARÍA MEJÍA DOMÍNGUEZ
Instituto Nacional de Cardiología
Secretaría de Saud
[email protected]
DRA. ALICIA RODRÍGUEZ GONZÁLEZ
Banco de Sangre del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara, Jalisco
Secretaría de Salud
[email protected]
Q. FEDERICO RODRÍGUEZ QUEZADA
United Blood Services
[email protected]
DR. SERGIO SÁNCHEZ GUERRERO
Instituto Nacional de la Nutrición
y Ciencias Médicas Salvador Subirán
Secretaría de Salud
[email protected]
DR. JORGE MANUEL SANTOYO VÁZQUEZ
Centro Estatal de la Transfusión Sanguínea de Zacatecas
Secretaría de Salud
[email protected]
Índice
Presentación
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I.
Introducción
II.
Sangre total y concentrado
eritrocitario
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III.
Concentrado plaquetario
IV.
Plasma
V.
Crioprecipitado
VI.
Aféresis
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VII. Hemoderivados (revisado y avalado por la Federación
Mundial de Hemofilia)
VIII. Células progenitoras
hematopoyéticas
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IX.
Reacciones transfusionales
X.
Comité hospitalario de
medicina transfusional
XI.
Bioética
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167
171
Presentación
Con la pandemia del SIDA y ante la evidencia de que su agente
etiológico se transmite por la vía sanguínea, surgió la necesidad de
uniformar los criterios para el uso terapéutico de la sangre.
La Organización Mundial de la Salud desarrolló las siguientes estrategias para promover la seguridad sanguínea mundial y minimizar los
riesgos inherentes a su uso:
»
»
»
»
El establecimiento de un servicio de transfusión de coordinación nacional con sistema de calidad en todas las áreas
La recolección de sangre de donantes voluntarios y no remunerados provenientes de poblaciones de bajo riesgo
Tamizaje de toda la sangre recolectada para las infecciones
transmisibles por transfusión, así como buenas prácticas en
la manufactura de los productos sanguíneos
Uso adecuado de la sangre y sus componentes y de otras
alternativas de tratamiento.
La presente Guía fue elaborada por un grupo de trabajo de la Asociación Mexicana de Medicina Transfusional, A.C. y de la Agrupación
Mexicana para el Estudio de la Hematología, A.C. con experiencia
reconocida en el ámbito de la medicina transfusional, ante la necesidad de mantener actualizados los conocimientos y uniformar los criterios de intervención del personal de salud en esta área y dar cumplimiento al compromiso establecido por México ante la Organización
Mundial de la Salud.
Esta Guía pretende proporcionar los criterios clínicos y de laboratorio
para el uso de la sangre y sus componentes, que incluyen a las células progenitoras hematopoyéticas y los hemoderivados.
Adicionalmente, se abarcan aspectos trascendentes en la práctica
transfusional como lo son el comité intrahospitalario de transfusiones, la bioética y los efectos adversos de la transfusión. Todo ello en
conjunto permitirá mejorar la práctica transfusional e iniciar un registro uniforme de reacciones transfusionales, necesario para el desarrollo de un sistema de hemovigilancia.
Finalmente, la Secretaría de Salud a través del Centro Nacional de la
Transfusión Sanguínea como organismo rector encargado de dictar
las normas relativas a la donación, obtención, procesamiento, almacenamiento, distribución eficiente y oportuna de componentes sanguíneos destinados al uso clínico; y con el fin de garantizar el acceso
equitativo, oportuno, eficiente, suficiente y seguro para el recurso
sanguíneo y para la preservación de la salud y la máxima protección
de los receptores y del personal de salud, emite esta Guía Nacional
para su uso en todo el Sistema Nacional de Salud.
Introducción
L
a disponibilidad de la sangre y sus componentes es un asunto de
orden público e interés nacional porque es un bien irremplazable y
necesario, cuya única fuente de obtención es el ser humano y el cual
debe emplearse en condiciones de equidad, raciocinio y humanidad en
el acceso.
La naturaleza voluntaria de la donación de sangre surge de la fuente
limitada de obtención: las personas sanas. Con ella se busca reducir
el riesgo de transmisión de infecciones por transfusión, permitiendo
garantizar la disponibilidad y oportunidad en la entrega del servicio y
es la que constituye su pilar básico.
La donación de sangre debe promocionarse intersectorialmente como
un valor humano y de responsabilidad social; como una necesidad
permanente y no solamente asociada a las urgencias o desastres;
como un proceso de crecimiento y desarrollo del ser humano que
comienza con el aprendizaje a edad temprana con carácter de repetición, periódicamente; como un proceso que no compromete la salud física ni mental del donador, con garantía de calidad y trato digno
por parte de los servicios de sangre; y que construye la confianza en
las instituciones en términos del uso adecuado de la sangre donada.
La legislación constitucional y la reglamentaria son una estrategia
fundamental para fortalecer la seguridad, autosuficiencia y calidad
sanguínea; y así también, las recomendaciones internacionales sobre los que la legislación mexicana en la materia se basa y que, por lo
demás, son norma obligada en nuestro país.
La Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos reconoce
el derecho a la protección de la salud como un derecho fundamental. Este derecho no sólo está plasmado en la Constitución, sino que
la propia Ley General de Salud señala que corresponde al Estado
promover las condiciones reales y efectivas de protección de la salud.
Así, esta ley establece que cada una de las autoridades y de los órganos públicos federales adoptará las medidas correspondientes para
que toda persona goce, sin discriminación alguna, de los derechos y
libertades consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales de los que México es parte.
Precisamente, el artículo 133 de la Carta Magna reconoce en los
tratados internacionales de los que el Estado mexicano es parte, el
carácter de ley suprema de toda la Unión, por lo que éstos llegan a
formar parte del orden jurídico nacional. La firma y ratificación de los
instrumentos internacionales por parte del Estado mexicano le obliga
a integrar dichas normas y, en su caso, modificar las leyes nacionales con el fin de asegurar la correcta aplicación de aquéllos. De acuerdo
con el artículo 27 de la Convención de Viena sobre el Derecho de los
Tratados, "una parte no podrá invocar las disposiciones de su derecho
interno como justificación del incumplimiento de un tratado".
En lo que se refiere a los mecanismos internacionales, México es
Estado miembro de la Organización Mundial de la Salud (OMS). De
este modo, el Estado mexicano se compromete con las resoluciones
de sus Consejos Directivos, de los informes de los grupos de trabajo y
de los informes de las y los relatores especiales temáticos.
La Secretaría de Salud a través del Centro Nacional de la Transfusión
Sanguínea es el organismo rector responsable de emitir el Programa
Nacional de la Transfusión Sanguínea y de operarlo a través de los
Centros Estatales y de los Programas Estatales de la Transfusión Sanguínea. La Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios es la responsable de realizar el fomento, regulación y control
sanitario de la disposición de la sangre y sus componentes, que incluye a las células progenitoras hematopoyéticas a partir del 30 de
junio de 2003.
El Programa Nacional de la Transfusión Sanguínea tiene una función
normativa y operativa. La función normativa es indelegable y se refiere a la producción de normas, estándares de buenas prácticas de
14
manufactura, estructuración del sistema de información relacionado
a la disposición de la sangre y componentes sanguíneos que incluye
a las células progenitoras hematopoyéticas. La función operativa se
refiere a la prestación del servicio a través de una Red de Servicios de
Sangre, bajo la supervisión de la Secretaría de Salud, con el propósito
de fortalecer la disponibilidad y el acceso equitativo, evitar el comercio de la sangre y componentes y la explotación de donadores.
Corresponde al personal de salud conocer y aplicar en su ámbito de
competencia el marco jurídico que regula la disposición de la sangre,
de sus componentes y de las células progenitoras hematopoyéticas.
El médico tratante debe actuar conforme a las reglas del arte médico:
“La atención médica debe llevarse a efecto de conformidad con los
principios científicos y éticos que orientan la práctica médica”. Esta
disposición obliga al médico a observar las reglas científicas aceptadas universalmente por la ciencia médica y los principios éticos establecidos en el capítulo de bioética de estas guías. Al indicar el médico
una transfusión, la justifica racionalmente y valora su riesgo-beneficio, asumiendo la obligación de conducirse con diligencia y prudencia para alcanzar el fin, la salud del paciente.
15
Sangre total y
concentrado
eritrocitario
Sangre fresca total
Es la unidad que contiene tejido hemático no fraccionado suspendido en solución anticoagulante con o sin soluciones aditivas, durante
las primeras seis horas cuando se colecta en ACD u ocho horas con
CPD.
*En situaciones de urgencia puede aplicarse Rho D positivo en pacientes Rho D negativo
que no estén previamente sensiblizados al antígeno D.
Descripción
La sangre fresca total mantiene todas sus propiedades por un tiempo
limitado. La rápida pérdida de la actividad de los factores lábiles de la
coagulación (VIII y V), de la viabilidad y función plaquetaria hacen
que la sangre fresca total sea un producto poco accesible, escaso,
limitado y riesgoso. La sangre fresca total no es un producto para
tratar alteraciones hemostáticas.
Función
Transporte de oxígeno a los tejidos y aumento de volumen.
Almacenamiento Debe conservarse a una temperatura de entre +1 a +6 °C dentro de
las primeras seis horas si se obtuvo con ACD y durante ocho horas
con el resto de los anticoagulantes. Si se van a obtener concentrados
plaquetarios, deberá mantenerse por el mismo tiempo pero a una temperatura de entre +20 y +24 °C.
Nota: La sangre total puede ser utilizada hasta 24 horas después para
obtener plaquetas, si se coloca inmediatamente entre +20 y +24 °C
en placas de 1,4 butanediol.
Indicaciones
Su indicación es muy restringida. En la actualidad no debe utilizarse
la sangre total (ST). Lo indicado es el uso de los componentes sanguíneos específicos que se requieran, o en algunos casos bien definidos, sangre total reconstituida.
Contraindicaciones
»
»
»
Anemia crónica normo o hipervolémica
Paciente que requiere soporte transfusional específico
Paciente con deficiencia de IgA.
Transporte
Debe estar a temperatura controlada entre +1 y +6 °C siempre y
cuando no se utilice para obtener plaquetas. En tal caso deberá mantenerse a +22 ºC en contendores limpios termoaislantes. Se debe usar
un sistema de transporte validado y, en el primer caso, que garantice
que la temperatura no exceda de +10 °C; y en ambos casos, el tiempo
18
máximo de transporte validado debe ser menor a 24 horas. Por ser producto biológico, si esta unidad permanece más de 30 minutos fuera de
la temperatura mencionada debe dársele destino final.
Dosis de administración y procedimiento
Siempre debe ser del mismo grupo ABO del receptor. Como en cualquier administración de un producto sanguíneo, deberá existir el consentimiento bajo información firmado y la indicación médica justificada en el expediente clínico donde se mencione producto, volumen, tiempo de administración, filtro a usarse e indicaciones especiales. Al momento de recibir la unidad a transfundir deberán verificar
la identidad del receptor de forma positiva (preguntarle y que el paciente diga su nombre y apellidos completos, así como su fecha de
nacimiento) y que cuente con lo siguiente: pruebas cruzadas compatibles, fecha de extracción, fecha de caducidad, número de unidad, tipo de anticoagulante, volumen, tipo de componente, grupo
sanguíneo ABO y Rho (D), serología para VIH, HVB, HVC, sífilis, y las
que indique la norma vigente, todas negativas, además de no presentar datos de hemólisis, coágulos u otros.
Recomendaciones generales
»
»
»
»
Deberá ser transfundido con filtro de 170 a 210 µm (filtro
estándar). La vigencia del filtro es hasta de cuatro horas y
pueden utilizarse de dos a cuatro unidades de sangre. En
caso de que el primer componente haya durado cuatro horas, el filtro deberá cambiarse
Los signos vitales deberán tomarse antes, durante y al final
de la transfusión, con vigilancia estrecha por el médico los
primeros quince minutos
No debe ser calentado, excepto cuando se requiera administrar 15 ml o más por minuto, en exanguineotransfusión o
cuando el receptor sea portador de crioglobulinas. En este
caso se hará con equipo diseñado exprofeso para este fin
con control estricto de temperatura a no más de 37 °C
No administrarse concomitantemente con medicamentos u
otras soluciones en la misma vía, a excepción de solución
salina isotónica al 0.9%
19
»
»
»
»
Suspender de inmediato ante una reacción transfusional.
Seguir las indicaciones del capítulo de reacciones
transfusionales de esta guía (llevar componentes sanguíneos
al Banco de Sangre)
Dejar constancia de la transfusión y efectos adversos en el
expediente clínico
En caso de uso para exanguineotransfusión, la reposición se
hará volumen a volumen sin extraer más del 10% del VST en
cada recambio
La velocidad de la administración dependerá de la situación
clínica de cada paciente, sin exceder un tiempo máximo de
cuatro horas.
Riesgos
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Sensibilización a antígenos eritrocitarios, leucocitarios,
plaquetarios y proteínas del plasma
Reacción transfusional por anticuerpos contra los antígenos
antes citados (hemolítica, febriles no hemolíticas, daño
pulmonar agudo asociado a transfusión, alérgicas y
anafilácticas)
Sobrecarga circulatoria (especialmente en pacientes con problemas de manejo de líquidos)
Enfermedades infecciosas trasmisibles por transfusión sanguínea (virales, parasitarias, bacterianas, priones)
Bacteremia o septicemia por contaminación
Enfermedad injerto contra hospedero
Inmunomodulación por transfusión
Púrpura postransfusional
Toxicidad a citrato
Desequilibrio electrolítico en transfusión masiva (hipercalemia)
Daño pulmonar agudo asociado a transfusión.
Sangre total reconstituida
Descripción
Es la unidad de concentrado eritrocitario (CE) al que se le adiciona
plasma fresco congelado. El hematocrito final deberá ser entre 40% y
20
50%, y el volumen final dependerá directamente del volumen del CE
y del volumen del plasma utilizado para hacer la reconstitución. En
este caso dependiendo de su indicación, el plasma y el CE no necesariamente corresponderán ambos a un solo donador y podrán no ser
coincidentes en el grupo sanguíneo ABO y Rho (D) pero siempre
compatibles entre sí (tablas 2.1, 2.2 y 2.3). Las combinaciones que
se realicen no deberán producir la hemólisis de los eritrocitos.
Función
Transporte de oxígeno a los tejidos.
Almacenamiento
Ver tabla 2.4.
Indicaciones
»
»
Exanguineotransfusión
Sangrado agudo igual o mayor a un VST dentro de 24 horas
o la transfusión de más de 10 unidades de concentrado
eritrocitario (transfusión masiva).
Para minimizar el efecto de hipercalemia, el CE con que se realizará
la reconstitución deberá tener una vigencia menor a cinco días después de la fecha de su extracción.
Contraindicaciones
»
»
»
Anemia crónica normo o hipervolémica
Paciente que requiere soporte transfusional específico
Paciente con deficiencia de IgA o que ha presentado intolerancia al plasma.
Transporte
Debe estar bajo temperatura controlada entre +1 y +6 °C en
contendores limpios termoaislantes. Se debe usar un sistema de
21
transporte validado que garantice que la temperatura no exceda de
+10 °C. Cuando la reconstitución se realizó por sistema abierto esta
unidad tiene una vigencia de cuatro horas, si no se usa debe dársele
destino final.
Dosis de administración y procedimiento
Ver sangre fresca total
22
TABLA 2.1
Alternativas de uso en exanguíneotransfusión
en enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN)
Tabla 2.2
Alternativas de uso en exanguineotransfusión en EHRN,
donde el anticuerpo involucrado es fuera del sistema ABO Y Rho (D)
*Nota: En estos casos, el concentrado eritrocitario de elección deberá carecer del
antígeno al cual está dirigido el anticuerpo causante de la enfermedad hemolítica del
recién nacido producido por la madre.
TABLA 2.3
Alternativas de uso en pacientes adultos que requieran
exanguineotransfusión
23
Riesgos
Los mismos que los mencionados para sangre total fresca.
Almacenamiento
Ver tabla 2.4.
TABLA 2.4
Conservación y vigencia de la sangre total reconstituida
Concentrado eritrocitario
Descripción
El concentrado eritrocitario (CE) es el componente obtenido por remoción de una parte del plasma de sangre total (ST) que contiene
mayoritariamente eritrocitos.
Ver características en la tabla 2.5.
Función
Transporte de oxígeno a los tejidos.
Almacenamiento
Ver tabla 2.5.
24
TABLA 2.5
Características de concentrados eritrocitarios y sus variantes
* A partir del proceso de radiación, debiéndose radiar antes de los 14 días de extraído y para transfusión in útero o neonatal dentro de las
48 horas de radiación. ** En sistema abierto la vigencia es de 24 horas en temperatura de +1 a +6°C y de 4 horas si se conserva a temperatura
ambiente. CPD-A= Citrato Fosfatodextrosa Adenina. CPD-M= Citrato Fosfato Dextrosa Manitol. ACD= Ácido Citrato Dextrosa. CPD= Citrato
Fosfato Dextrosa.
25
Indicaciones La cifra de Hb. y/o Hto. no es indicativa para decidir la necesidad de
transfusión; es la sintomatología clínica la que nos hará tomar esta
decisión. Hay que recordar que los pacientes sin factores de riesgo
asociado (cardiópatas, ancianos, etc.) toleran bien cifras de Hb. de
7 g/dl o inferiores, siempre que la instalación no sea aguda ni estén
hipovolémicos. En caso de que la sintomatología obligue a transfundir,
se hará con la menor cantidad de eritrocitos necesarios para corregir
los síntomas. No se deberá marcar como meta el superar los 10 g/dl o
llegar a cifras normales con las transfusiones.
TABLA 2.6
Clasificación de hemorragia aguda y recomendaciones
de transfusión de CE en adultos
26
Se pueden considerar por lo tanto las siguientes recomendaciones:
Transfusión de CE en pacientes adultos
»
»
»
Anemia con signos y síntomas de hipoxia tisular en pacientes normovolémicos, independientemente de los niveles de
hemoglobina
Hemoglobina pre-operatoria menor a 8 g/dl en pacientes que
serán sometidos a procedimiento quirúrgico con alto riesgo
de hemorragia, cuando la anemia no tenga tratamiento específico y la intervención no sea diferible
Pacientes con enfermedad coronaria, accidente cerebro
vascular o enfermedad pulmonar severa, edad mayor a 70
años y con hemoglobina menor a 10 g/dl.
Transfusión de CE en pacientes de menos de cuatro
meses de edad
1. Hto. menor de 20% con cuenta baja de reticulocitos y signos
de hipoxia.
2. Hto. menor de 30% en un niño con:
» Menor de 35% de O2 en campana cefálica
» O2 por cánula nasal
» Presión mecánica asistida y/o intermitente
» Apnea o bradicardia (más de seis episodios en seis horas o
dos episodios en 24 horas que requieran máscara o bolsa
de respiración y que están recibiendo dosis terapéuticas de
metilxantinas)
» Taquicardia o taquipnea significativa (FC >180/min, FR
>80/min por 24 horas)
» Pobre ganancia ponderal (incremento menor de 10 g por día
observado después de cuatro días a pesar de recibir un
mínimo de 100 kcal/kg por día).
3. Hto. menor de 35% en niños con:
» Campana o casco cefálico con más de 35% de oxígeno
» Presión mecánica asistida y/o intermitente.
4. Hto. menor de 45% en niños con:
» Oxigenación por membrana extracorpórea
» Cardiopatías congénitas cianógenas.
27
5. Neonatos menores de 24 horas de vida extrauterina con Hto.
menor de 40% y Hb. menor a 13 g/dl.
6. Pacientes que van a ser sometidos a cirugía mayor para mantener valores de hematocrito superior a 30% o valores de Hb.
mayores a 10 g/dl.
7. Pérdida aguda mayor al 10% del volumen sanguíneo total
(VST) por flebotomía para estudios de laboratorio o cualquier
otra causa de sangrado con una pérdida acumulativa en una
semana o menos.
Transfusión de CE en pacientes mayores de cuatro
meses
Las guías generales a esta edad son similares a los de los adultos y la
indicación de la transfusión deberá tomarse con base en los signos y
síntomas de anemia más que en las cifras de Hb. o Hto.
1. Procedimientos quirúrgicos de urgencia en pacientes con anemia pre-operatoria sintomática, cuando otra terapia no pueda ser aplicada para corregir la anemia.
2. Pacientes con pérdida aguda de sangre con signos y síntomas de hipoxia tisular por anemia o con signos y síntomas de
hipovolemia por pérdida estimada de más del 15% del VST y
sin respuesta a cristaloides y/o coloides, independientemente de los niveles de Hb. y/o Hto. (tabla 2.6).
3. Hto. menor del 24%:
» En periodo peri-operatorio con síntomas y signos de anemia
» Pacientes sometidos a quimioterapia y/o radioterapia
» Pacientes con anemia congénita o adquirida crónica
sintomática.
4. Hto. menor a 40% con:
» Enfermedad pulmonar severa
» Oxigenación con membrana extracorpórea.
5. Enfermedad de células falciformes (anemia drepanocítica)
con:
» Accidentes cerebrovasculares, síndrome agudo pulmonar,
secuestro esplénico, priapismo recurrente y preoperatoriamente cuando se planea anestesia general para
alcanzar una Hb. de 10 g/dl.
28
Contraindicaciones
Anemia susceptible de corrección por otros recursos terapéuticos (hierro, ácido fólico, B12, eritropoyetina, etc.).
Transporte
En contendores limpios termoaislantes. Debe estar bajo temperatura
controlada entre +1 y +6 °C. Se debe usar un sistema de transporte
validado que garantice que la temperatura no exceda de +10 °C y el
tiempo máximo de transporte debe ser menor a 24 horas. Por ser
producto biológico si esta unidad permanece más de 30 minutos
fuera de la temperatura mencionada debe dársele destino final.
Dosis de administración y procedimiento
Adultos y niños mayores de cuatro meses: La administración de concentrado eritrocitario debe ser basada en la condición clínica del paciente; de forma ideal se deberá de aplicar la siguiente fórmula para
tener la mínima exposición con el mayor efecto benéfico.
Niños:
» 10 a 15 ml/kg de peso por día
» Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24
horas en pacientes con anemia crónica
» La velocidad de administración será de 2 a 3 ml por minuto
(20 a 30 gotas por minuto) y el volumen máximo por unidad
no excederá el 10% del VST.
Recomendaciones generales
El incremento por unidad transfundida en paciente adulto es de 1 g/dl
de hemoglobina o 3 a 4 % de hematocrito y en el paciente pediátrico
8 ml/kg de peso incrementan 1 g/dl de hemoglobina o 3 a 4% de
hematocrito.
» Deberá ser transfundido con filtro (estándar) de 170 a 210 µm
» No debe ser calentado excepto cuando se requiera administrar a 15 ml o más por minuto, o cuando el receptor sea
portador de crioaglutininas, en este caso se hará con equipo
29
»
»
»
»
»
»
»
diseñado ex profeso para este fin con control estricto de temperatura a no más de 37 °C
No administrarse concomitantemente con medicamentos u
otras soluciones en la misma vía, a excepción de solución
salina isotónica al 0.9%
Suspender de inmediato ante una reacción transfusional y
seguir las indicaciones del capítulo de reacciones
transfusionales
Dejar constancia de la transfusión y en su caso de las reacciones adversas en el expediente clínico
Deberá existir el consentimiento bajo información firmado y
la indicación médica justificada en el expediente clínico, donde
se mencione, producto, volumen, tiempo de administración
e indicaciones especiales
La velocidad de la administración dependerá de la situación
clínica de cada paciente, sin exceder un tiempo máximo de
cuatro horas
Podrán considerarse las alternativas de transfusión señaladas en las tablas 2.7 y 2.8
Al momento de recibir la unidad a transfundir se deberá verificar la identidad del receptor y que el componente sanguí-
TABLA 2.7
Alternativas de uso en pacientes adultos
y niños mayores de cuatro meses
NOTA: En caso de urgencia y riesgo de muerte por anemia aguda y no contar con
eritrocitos Rho D negativos, siendo el receptor Rho D negativo, se transfundirá concentrado
Rho D positivo y el grupo ABO que corresponda.
30
neo cuente con pruebas cruzadas compatibles, que la etiqueta en la bolsa cuente con fecha de extracción, fecha de
caducidad, nombre del donador, número de unidad, tipo de
anticoagulante, volumen, tipo de producto, grupo sanguíneo,
ABO y Rho D, serología para VIH, HVB, HVC, sífilis y las que
se implementen con el tiempo, todas negativas y que no
presente datos de hemólisis, coágulos u otros.
TABLA 2.8
Alternativas de uso en recién nacido
NOTA: Los recién nacidos tienen anticuerpos circulantes correspondientes al sistema
ABO materno, lo que influye en la decisión del concentrado eritrocitario a transfundir.
Cuando no se conoce el grupo sanguíneo ABO de la madre se transfundirá siempre
concentrado eritrocitario O.
31
Riesgos
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Sensibilización a antígenos: eritrocitarios, leucocitarios,
plaquetarios y proteínas del plasma
Reacción transfusional mediada por anticuerpos contra los
antígenos antes citados (hemolítica, febriles no hemolíticas,
daño pulmonar agudo asociado a transfusión, alérgicas y
anafilácticas)
Sobrecarga circulatoria (especialmente en pacientes con problemas de manejo de líquidos)
Enfermedades infecciosas transmisibles por transfusión
sanguínea (virales, parasitarias, bacterianas, priones y otras)
Bacteremia por contaminación
Enfermedad injerto contra hospedero (EICH)
Inmunomodulación por transfusión
Púrpura postransfusional
Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda asociado a transfusión.
INDICACIONES DE CONCENTRADOS ERITROCITARIOS SOMETIDOS
A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
Concentrado eritrocitario lavado
Descripción
Son eritrocitos a los que se les ha removido el plasma y otras células
sanguíneas mediante lavados sucesivos con solución salina isotónica
o soluciones de lavado específicas (un ejemplo es el Plasmalite® o
similares). Tendrán una vigencia máxima de 24 horas si se realizó
conexión estéril ya que se remueve la solución preservadora. Si se
realiza en sistema abierto en campana de flujo laminar su vigencia
será de cuatro horas ya que es un producto potencialmente contaminado. La temperatura de conservación en los dos casos es de +1 a +6 °C.
Este método se utiliza para la remoción de proteínas del plasma y no es
un método que modifique los antígenos de la membrana eritrocitaria
ni es eficiente para la remoción de leucocitos.
32
Indicaciones
»
»
»
Reacciones transfusionales de tipo alérgico
Pacientes con deficiencia de IgA
Transfusión intrauterina.
Para dosis, forma de administración, transporte y complicaciones ajustarse a lo descrito en concentrado eritrocitario.
Concentrado eritrocitario leucorreducido
Descripción
Componente eritrocitario obtenido por remoción de la mayor parte de
leucocitos. Existen varios métodos para reducir los leucocitos remanentes en los componentes sanguíneos celulares que son los siguientes:
» Centrifugación y remoción manual o automatizada de la capa
leucocitaria; se logra una concentración final de 5 x 108
leucocitos, respecto a la cantidad de leucocitos presentes en
la sangre total que contiene aproximadamente 1 a 2 x 109
(equivale a la disminución de un logaritmo)
» Filtración pre-almacenamiento, uso de filtros de absorción
selectiva con los cuales se alcanza un contenido de leucocitos
menor a 1 x 106 (equivale a una disminución mayor de tres
logaritmos); preferentemente dentro de las primeras 48 horas después de la donación de la sangre, así mismo se reduce la formación de microagregados y liberación de citoquinas
» Filtración post-almacenamiento, uso de filtros de absorción
selectiva con los cuales se alcanza un contenido de leucocitos
menor a 1 x 106 (equivale a una disminución mayor de tres
logaritmos). Se realiza en el Banco de Sangre o mediante
filtración al pie de cama del paciente.
Indicaciones
Indicaciones absolutas del uso de filtros para leucorreducción menor
a 1 x 106:
33
»
»
»
Prevención de la aloinmunización contra HLA, particularmente
en pacientes candidatos potenciales a trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas (CPH) y para evitar la
refractariedad en pacientes que requieren soporte
transfusional por largo tiempo
Prevención de las reacciones febriles recurrentes no
hemolíticas, asociadas a transfusión
Prevención de infección por citomegalovirus (CMV) asociado
a transfusión, en los siguientes pacientes de riesgo:
P Receptores de CPH CMV negativo con donador CMV negativo o positivo
P Receptores de órganos sólidos CMV negativo o positivo.
P Pacientes inmunosuprimidos o infectados por VIH con CMV
negativo
P Pacientes embarazadas CMV negativo o transfusión in útero
a sus productos
P Recién nacidos con peso menor a 1200 g, independientemente del estado serológico de la madre.
Para la dosis, forma de administración, transporte y complicaciones
ajustarse a lo descrito en CE.
Nota: El uso de componentes leucorreducidos no previene la EICH-AT.
Concentrado eritrocitario radiado
Descripción
La radiación de componentes sanguíneos celulares (concentrado
eritrocitario, concentrado plaquetario y concentrado de granulocitos)
se realiza con rayos gamma, con una dosis mínima de 2500 cGy
(2500 rad) y dosis máxima de 5000 cGy (5000 rad), dentro de los
primeros 14 días de obtenida, y después pueden ser almacenados
hasta el día 28 postradiación en el caso del CE. El objetivo que se
persigue es eliminar la capacidad mitótica de los linfocitos para evitar
la enfermedad injerto contra hospedero asociado a transfusión en
receptores de riesgo.
34
Indicaciones
Indicaciones absolutas
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Pacientes que se sometan a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas alogénico y autólogo (desde el régimen de
acondicionamiento hasta la recuperación de la función
hematopoyética completa)
Pacientes que hayan recibido trasplante de células progenitoras
alogénicas deberán recibir CE radiados hasta después de seis
meses de alcanzar más de 1 x 109 linfocitos/µl
Para trasplante autólogo deberán recibir componentes radiados hasta después de tres meses del trasplante y en caso de
radiación corporal total hasta después de seis meses
Pacientes que requieran transfusión intrauterina
Neonatos sometidos a exanguineotransfusión o uso de membrana de oxigenación extracorpórea
Transfusión de neonatos que recibieron transfusión in útero
En pacientes que se les transfunda concentrados eritrocitarios
o concentrados plaquetarios procedentes de familiares consanguíneos de primero y segundo grado
En pacientes que presenten inmunodeficiencia celular
congénita
Pacientes con enfermedad de Hodgkin
Pacientes que sean receptores de componentes sanguíneos
HLA compatibles
Transfusión de granulocitos
Recién nacidos con peso corporal menor a 1200 g.
Indicaciones relativas
»
»
»
»
Pacientes recién nacidos con peso mayor a 1200 g
Enfermos con hemopatías malignas, distintas de la enfermedad de Hodgkin, en tratamiento con fludarabina o con
otros agentes citotóxicos
Pacientes inmunocomprometidos por padecimiento de base,
tratamiento de quimioterapia, radiación y/o terapia
inmunosupresora agresiva
Anemia aplástica en tratamiento inmunosupresor
35
»
»
»
Receptores de órganos sólidos a partir del régimen de acondicionamiento
Pacientes con supresión de la médula ósea y que presenten
una cifra absoluta de linfocitos menor a 500 /µl
Recién nacidos con peso corporal mayor a 1200 g.
No indicados
»
»
»
»
»
Pacientes con inmunodeficiencia adquirida
Pacientes con hemofilia
Recién nacidos no incluidos en indicaciones mencionadas
previamente
Inmunodeficiencia humoral
Pacientes con talasemia.
Vigencia
Su vigencia será de 14 días a partir de la fecha de radiación cuando
el anticoagulante usado así lo permita. El CE radiado deberá tener
una etiqueta donde se especifique la fecha de extracción y de caducidad y demás datos requeridos por la normatividad.
NOTA: La radiación gamma de los componentes sanguíneos no sirve
para reducir la formación de aloanticuerpos, ni para evitar reacciones
transfusionales febriles no hemolíticas.
Para dosis, forma de administración, transporte y complicaciones ver CE.
Invariablemente se deberá de usar un filtro estándar para transfusión.
Concentrado eritrocitario obtenido por
aféresis
(Ver capítulo de Aféresis, eritrocitos y tabla 2.5 de este capítulo)
36
Bibliografía
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prepared from whole-blood donations after a 24-hour hold
with the platelet-rich plasma method”, Transfusion,
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37
Concentrados
plaquetarios
Descripción
Los concentrados plaquetarios (CP) pueden obtenerse de sangre total (ST) o por aféresis:
Concentrado plaquetario obtenido de ST
a) Obtenido por fraccionamiento de la ST en las primeras seis
horas en ACD u ocho horas en CPD o con soluciones aditivas,
el volumen promedio es de 45 a 60 ml; debe tener una concentración de plaquetas mínima de 5.5 x 1010, el contenido
de leucocitos es de 1 x 108 y aproximadamente 1 ml de
eritrocitos.
b) CP obtenido por el sistema de remoción de la capa
leucoplaquetaria: las plaquetas se separan por centrifugación
adicional y tiene una concentración de plaquetas mínima de
5.5 x 1010 y un contenido promedio de leucocitos de 1 x 107
por bolsa.
Concentrado plaquetario obtenido por aféresis
Se obtiene de un sólo donador mediante la utilización de máquinas
separadoras de células. La concentración mínima de plaquetas es de
3.0 x 1011 que equivale de 4 a 12 CP convencionales; se puede
alcanzar una cantidad de hasta de 6 a 9 x 1011. La concentración de
eritrocitos y leucocitos depende del sistema de separación y máquina
utilizados. Las nuevas tecnologías producen leucorreducción óptima,
con cuenta de leucocitos <1 x 10 6.
Ver capítulo de Aféresis.
Función
La hemostasia es un proceso fisiológico complejo que permite detener el sangrado con la participación de tres componentes:
I. Plaquetas
II. Proteínas plasmáticas (factores de la coagulación)
III. Vasos sanguíneos y células endoteliales
Las plaquetas actúan en la hemostasia primaria y tienen cinco funciones principales: adhesión, agregación, secreción, proveer superficie procoagulante y retracción del coágulo.
Indicaciones
Para la selección del grupo ABO y Rho D se sugiere seguir las recomendaciones del cuadro 3.1.
Las indicaciones sólo serán profilácticas y terapéuticas (ver cuadro
3.2). Éstas dependen de las condiciones clínicas del paciente, la
causa del sangrado, el número y funcionalidad plaquetario. Existe
mayor riesgo de hemorragia cuando la caída de la cuenta de plaquetas
es súbita que cuando la trombocitopenia es crónica.
Para los propósitos de la transfusión de plaquetas es útil definir el tipo
de sangrado. Se define como sangrado mayor a la hemorragia que se
manifiesta como melena, hematemesis, hematuria, hemoptisis,
epistaxis profusa, hemorragia intracraneana, hemorragia retiniana con
alteración de la visión, así como los sangrados de tejidos blandos que
40
CUADRO 3.1
Selección del componente ABO/Rho D
CUADRO 3.2
Recomendación de la transfusión de plaquetas
requieren transfusiones de concentrados de eritrocitos. El sangrado
menor corresponde a hemorragias mucocutáneas, retinianas sin alteración de la visión o hematomas superficiales que no requieren
transfusiones de concentrados de eritrocitos. En el cuadro 3.3 se
describe la guía general para transfusión de plaquetas y en el cuadro
3.4 la dosis estándar de plaquetas.
41
CUADRO 3.3
Guía general para transfusión de plaquetas
Profiláctica
La recomendación de transfusión de plaquetas de manera profiláctica
está indicada para reducir el riesgo de hemorragia en pacientes con
trombocitopenia grave de menos de 5 000 a 10 000 plaquetas por
microlitro.
Estos niveles para transfusión varían de acuerdo al diagnóstico del paciente y la modalidad del tratamiento, como se enuncia a continuación:
Quimioterapia o mielosupresión en:
»
»
42
Pacientes estables con buenas condiciones generales y con
cuenta de plaquetas <10 000/µl ya sea por quimioterapia o
trasplante de células progenitoras hematopoyéticas y en los
trasplantes de órganos sólidos
Pacientes con tumores de vejiga o con necrosis que van a recibir quimioterapia intensiva: transfundir con cuenta de plaquetas
<20 000/µl ya que presentan mayor riesgo de sangrado
»
»
»
Pacientes con fiebre, infección, hiperleucocitosis con cuenta de plaquetas <20 000/µl y que tengan otras anormalidades de la coagulación, como en el caso de la leucemia
promielocítica aguda
Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos invasivos
o cirugía con cuenta de plaquetas <50 000/µl
En el caso de punción lumbar para la aplicación de quimioterapia, la cuenta de plaquetas no debe ser menor de 50 000/µl.
En los casos de situaciones especiales, se deben seguir las siguientes recomendaciones:
»
»
Pacientes con púrpura trombocitopénica inmune con síntomas neurológicos, hemorragia interna o requerimiento de cirugía urgente, transfundir de dos a tres veces la dosis convencional en forma conjunta con el tratamiento médico habitual
Pacientes con trombocitopatías hereditarias o adquiridas, independientemente de la cifra de plaquetas con sangrado y/o
procedimiento invasivo.
La transfusión de plaquetas se debe efectuar inmediatamente antes
del procedimiento invasivo.
Los pacientes con trombocitopenia crónica debido a fallas de médula
ósea sin sangrados significativos no requieren transfusiones
profilácticas, las cuales se deben reservar para periodos de hemorragias o cuando reciben tratamientos específicos como globulina
antilinfocito (GAL).
CUADRO 3.4
Dosis estándar de plaquetas
43
Los pacientes que tienen falla de médula ósea y factores de riesgo
(fiebre, sepsis, etc.) requieren profilaxis con cuenta de plaquetas
<20 000/µl.
Terapéutica
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
44
Leucemias y otras neoplasias con sangrado y cuenta de
plaquetas <40 000 a 50 000/µl
Trombocitopenias crónicas causadas por insuficiencia de la
médula ósea con cuenta de plaquetas <50 000/µl con sangrado activo y recurrente
Hemorragias de sistema nervioso y una cuenta de plaquetas
<50 000/µl
Trombocitopenias por consumo con hemorragia microvascular
disfusa independientemente de la cuenta de plaquetas una
vez que se haya corregido el consumo
Trombocitopenias por secuestro (hiperesplenismo) con hemorragia microvascular difusa y plaquetas <50 000/µl
Trombocitopenias inmunes sólo en pacientes con sangrado
activo que ponga en riesgo la vida del enfermo, siempre asociado a otro tipo de terapia
Transfusión masiva con sangrado microvascular difuso y cuenta de plaquetas <50 000/µl
En procedimiento de retina y cirugía del SNC con una cuenta
de plaquetas de menos de 100 000 µl
En trasplante hepático durante el acto quirúrgico en la fase
anhepática deben elevarse las plaquetas de 50 000 a
75 000/µl
Alteración funcional de las plaquetas y hemorragia, independientemente de la cifra de plaquetas
Los pacientes sometidos a cirugía cardiaca con bomba de
circulación extracorpórea que presentan sangrado microvascular difuso, independientemente de la cifra de plaquetas,
deben ser transfundidos
Se deben transfundir CP independientemente de la cuenta
de plaquetas en trombocitopatías (disfunción plaquetaria) asociadas a sangrado.
Transfusión en neonatos
Profilaxis en neonatos
»
»
»
»
»
»
Recién nacidos prematuros estables, con cuenta plaquetaria
<30 000/µl
Recién nacidos a término estables, con cuenta plaquetaria
<20 000/µl
Prematuros enfermos con cuenta plaquetaria <50 000/µl
Recién nacidos a término enfermos, con cuenta plaquetaria
< 30 000/µl
En cualquier recién nacido previo a procedimientos invasivos
o cirugía menor con cuenta de plaquetas <50 000/µl, y cirugía mayor con cuenta plaquetaria <100 000/µl
Los hijos de madres con PTI deben recibir tratamiento con
Inmunoglobulina G intravenosa (IgG IV) o corticoesteroides ya
que en ellos la transfusión de plaquetas es de poca utilidad.
Terapéutico
»
»
»
Neonatos con sangrado clínicamente significativo
Cuenta de plaquetas <50 000/µl
Condiciones clínicas que aumenten el riesgo de hemorragia
(CID) con cuenta plaquetaria <100 000/µl
En el caso de exanguineotransfusión si la cuenta de plaquetas
es menor de 50 000/µl.
Determinación de la respuesta a las plaquetas
transfundidas
Cálculo del incremento del recuento corregido (IRC)
IRC = cuenta plaquetaria postransfusión x µl – cuenta pretransfusión
(incremento absoluto) x m2 superficie corporal/número de plaquetas
transfundidas x 1011.
La cuenta corregida debe de ser superior a 7.5 x 109/µl.
La dosis e intervalo en la transfusión de plaquetas debe ser de acuerdo
a los requerimientos y condiciones clínicas de cada caso en
particular.
45
Diagnóstico de refractariedad a transfusión de
plaquetas
Refractariedad es la falta de obtención de una cifra mayor de 7.5 x 109
de la cuenta basal a la hora de su administración en adultos y de 8.2 x 109
en pacientes pediátricos.
Contraindicaciones
»
»
»
»
»
Pacientes con PTI*
Púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome urémico
hemolítico*
Trombocitopenia inducida por heparina por el riesgo de trombosis*
Hemorragia secundaria a coagulopatía secundaria a deficiencia de factores
Sangrado debido a defectos anatómicos únicamente.
*Considerar la transfusión de plaquetas cuando el sangrado ponga
en peligro la vida.
Conservación y almacenamiento
Los concentrados de plaquetas deben conservarse en cámara de temperatura controlada entre +20 y +24 0C en agitación continua a 20
revoluciones por minuto, la vigencia es de tres a cinco días de acuerdo a la bolsa de plástico utilizada.
Concentrado de plaquetas leucorreducido
La leucorrreducción (LR) se puede realizar por: aféresis, filtración,
prealmacenamiento en banco de sangre o a la cabecera del paciente.
»
»
46
Indicada en pacientes que se espera requieran múltiples transfusiones de plaquetas durante el curso de su tratamiento,
para reducir el riesgo de refractariedad y en pacientes candidatos a trasplante de CPH para prevención a aloinmunización
contra HLA
Para prevenir la infección por CMV en pacientes de riesgo
(ver capítulo de CE)
»
Prevención de reacciones febriles recurrentes no hemolíticas
asociadas a transfusión.
No todas las reacciones transfusionales febriles no hemolíticas se
previenen con el uso del filtro LR, ya que pueden ser secundarias a
las citocinas liberadas por los leucocitos contaminantes contenidos
en el componente sanguíneo previo a la LR.
Indicaciones sobre el concentrado plaquetario
radiado
Sólo están indicadas para la prevención de enfermedad injerto contra
hospedero asociada a transfusión la cual no se previene con LR.
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Receptores de trasplante de células progenitoras hematopoyéticas a partir del régimen de acondicionamiento hasta la
recuperación de la función hematopoyética completa
Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita
Pacientes con enfermedad de Hodgkin
Neonatos con peso menor a 1200 g
Transfusión intrauterina o neonatal que han recibido transfusión in útero
Receptores de donación de familiares de primer y segundo
grado
Transfusión de plaquetas HLA compatibles
Neonatos sometidos a exanguineotransfusión o uso de membrana extracorpórea
Transfusión de CP procedentes de familiares consanguíneos
de primer y segundo grado.
*La radiación no acorta la vigencia de las plaquetas.
Recomendaciones generales
»
»
»
No deberá ser calentado ni refrigerado
Transportar rápidamente y en forma dirigida al servicio clínico
en recipiente termoaislante a temperatura ambiente
Aplicación inmediata a su llegada al servicio clínico
47
»
»
»
»
»
»
»
Transfundir con filtro estándar de 170 a 210µ en caso de no
requerir filtros LR
El tiempo de infusión depende del volumen a administrar y
de la capacidad cardiovascular del paciente
No administrar conjuntamente con medicamentos u otras
soluciones
Suspender de inmediato ante una reacción transfusional, llevar el componente sanguíneo al banco de sangre y seguir
protocolo de manejo del capítulo de reacciones transfusionales
Deberá existir en el expediente clínico la indicación médica,
el consentimiento informado firmado y la constancia de su
transfusión de acuerdo con la normatividad vigente
Al momento de recibir la unidad a transfundir se deberá verificar que cuente con fecha de extracción, fecha de caducidad, número de unidad, tipo de anticoagulante, volumen,
tipo de producto, grupo sanguíneo, ABO y Rh, serología negativa para VIH, HVB, HVC, sífilis, en su caso brucela, Chagas,
paludismo y las que se implementen con el tiempo
Que no presente datos de hemólisis, coágulos u otros.
Bibliografía
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50
Plasma fresco
congelado
Descripción
Es el componente líquido de la sangre total que se obtiene una vez
retirados los elementos formes, congelado preferentemente dentro
de las seis primeras horas de obtenido a menos 30 °C en el lapso de
una hora; y posteriormente conservado a menos 18 °C, hasta por un
año. Se obtiene por centrifugación o sedimentación con un volumen
mayor a 150 ml y hasta de 750 ml si es obtenido por aféresis. Contiene niveles normales de factores de coagulación estables, albúmina e
inmunoglobulinas. Contiene más de 70 UI de factor VIIIc por 100 ml y
cantidades similares de los demás factores lábiles de la coagulación.
No debe contener anticuerpos irregulares antieritrocitarios de
significancia clínica.
Función
Aporta los factores de la coagulación y de la fibrinólisis necesarios
para la corrección de coagulopatías. Para uso clínico existen variantes de acuerdo a su preparación y conservación:
a) Plasma fresco congelado (PFC) es el que como mínimo contiene el 70% de los factores de coagulación.
b) Plasma desprovisto de crioprecipitado (PDC): es el remanente después de haber separado los factores de coagulación
que precipitan en frío (crioprecipitado), por lo que es pobre
en factor VIII, factor de von Willebrand (vW), factor XIII,
fibrinógeno (factor I) y fibronectina.
Indicaciones
Sus indicaciones son limitadas y sus efectos adversos pueden ser
múltiples.
Debe ser usado para reemplazar la deficiencia de factores de la coagulación en donde no se tenga el concentrado del factor específico
que se desee reemplazar.
a. Indicaciones absolutas
»
»
»
»
Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) o síndrome
urémico hemolítico (SHU)
Púrpura fulminante del recién nacido, secundario a deficiencia congénita de la proteína C, proteína S y antitrombina III
Exanguinotransfusión en neonatos para reconstituir el concentrado de eritrocitos
Procedimientos de recambio plasmático en la púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT) donde se recomienda el
uso de plasma desprovisto de crioprecipitados.
b. Indicaciones en pacientes con sangrado y
tiempos de coagulación alargados
»
»
»
»
»
»
»
»
52
Reposición de factores de la coagulación ( II, V, X y XI) en
deficiencias congénitas o adquiridas, cuando no existen concentrados de factores específicos
Déficit de vitamina K en la enfermedad hemorrágica del recién nacido
Para revertir en forma inmediata el efecto de los anticoagulantes
Hemorragias secundarias a tratamientos trombolíticos (ejemplo: infarto agudo del miocardio tratado con activador tisular
del plasminógeno)
Coagulación intravascular diseminada aguda
Cirugía cardiaca con bomba de circulación extracorpórea
Transfusión masiva (mayor de un volumen sanguíneo circulante en 24 horas)
En pacientes con insuficiencia hepática grave y hemorragia
microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital.
c. Indicaciones relativas asociadas a factores de riesgo
»
»
En pacientes con déficit congénito o adquirido de factores de
la coagulación cuando no existan concentrados de factores
específicos y que van a ser sometidos a procedimientos quirúrgicos o invasivos mayores
En pacientes con tratamiento de anticoagulantes, que van a
ser sometidos a cirugía de urgencia y que no se pueda esperar el tiempo necesario para la corrección de la hemostasia
con vitamina K (seis a ocho horas).
d. Situaciones en las que su uso no está indicado
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Todas aquéllas que puedan resolverse con terapéuticas alternativas o coadyuvantes (medidas físicas, concentrados específicos, antifibrinolíticos, desmopresina)
En hipovolemia como expansor de volumen
Procedimientos de recambio plasmático (sin deficiencia de
factores de la coagulación)
Como apoyo nutricional
Para corrección de hipoalbuminemia
En pacientes sin sangrado con tiempos de coagulación alargados o con coagulopatía que pueda ser corregida con tratamiento específico (por ejemplo vitamina K, desmopresina)
En sangrías terapéuticas por policitemias
Como aporte de inmunoglobulinas
En pacientes sépticos en ausencia de sangrado
Como parte de esquemas de reposición predeterminados.
Indicación prequirúrgica para el uso de PFC
Se recomienda el uso del PFC en pacientes con un índice de coagulación (IC) mayor a 1.5, previa valoración clínica (ejemplo en tabla
4.1). El uso del porcentaje no se recomienda por su falta de
confiabilidad y reproducibilidad.
IC: TP del paciente (en segundos) entre el TP del testigo (en segundos)
53
TABLA 4.1
Índices de coagulación
Dosis de administración y procedimiento
Las bases racionales sobre las que se hace la indicación del PFC se
refieren en la tabla 4.2 y 4.2.1
»
»
»
»
»
»
54
Para obtener niveles hemostáticos adecuados, se recomienda que la transfusión de plasma se realice máximo 2 horas
antes del procedimiento quirúrgico
En general es suficiente administrar de 10 a 20 ml de PFC
por kg de peso corporal para lograr el nivel hemostático de 25
a 50% de actividad de los factores de la coagulación
Para el cálculo de las dosis subsecuentes se calcula al 50%
de la dosis inicial. De tal manera que como máximo se requieren repetir a la dosis de 10 ml/kg de acuerdo a la vida
media del factor que se quiere reponer. Sin embargo, esto
dependerá de la localización, severidad del sangrado y de la
respuesta clínica del paciente
Una vez descongelado deberá transfundirse tan pronto como
sea posible y no deberá recongelarse para uso terapéutico. El
plasma no administrado y el remanente deben darse destino
final
Previo a la transfusión del plasma es necesario que se le
realice determinación de grupo sanguíneo ABO y prueba de
compatibilidad menor
Se debe hacer el rastreo de anticuerpos irregulares contra
antígenos eritrocitarios de importancia clínica, en donadoras
multíparas y politransfundidos.
TABLA 4.2
Vida media, concentración plasmática y
dosis terapéuticas de los factores de coagulación
Nota: Una unidad de factor de la coagulación está presente en cada ml de PFC y la dosis e
intervalos de mantenimiento deberán ser individualizados de acuerdo con el cuadro clínico del
paciente y a la vida media del factor de coagulación.
*En urgencias y a falta de crioprecipitados excepcionalmente se usará PFC a dosis de 10 a
20 ml/kg de peso corporal. **En caso de urgencia y si no se dispone de concentrado de factor o
crioprecipitado, usar PFC a dosis de 10 a 20 ml/kg de peso corporal. ***En ausencia de
concentrado específico.
55
TABLA 4.2.1
Administración de factor IX en el tratamiento
de hemorragia en hemofilia B
El intervalo de la dosis está basado en la vida media del factor IX de 18-24 horas. La dosis de
mantenimiento deberá ser la mitad de la dosis inicial en estos intervalos. La frecuencia dependerá de
la severidad del sangrado.
1. En adición a antifibrinolítico. 2. Hematomas en zonas anatómicas en las que corren paquetes
vasculonerviosos, preferir dosis máxima.La hematuria espontánea sin dolor generalmente no requiere
tratamiento, se deberá incrementar la administración de líquidos intravenosos y orales para mantener
el flujo renal. 3 En adición a antifibrinolíticos. 4. El factor debe administrarse en infusión continua. Las
dosis subsecuentes se ajustan de acuerdo a los niveles del factor del plasma.
Recomendaciones generales
»
»
»
56
Dejar constancia de la transfusión y posibles reacciones en
el expediente clínico
No administrarse junto con medicamentos u otra solución
Deberá ser transfundido con filtro estándar de 170 a 210
micras
»
»
»
»
Suspender de inmediato ante una reacción transfusional y
llevar el componente sanguíneo al Banco de Sangre para su
estudio. Seguir protocolo
Deberá existir el consentimiento bajo información firmado y
la indicación médica justificada en el expediente clínico, donde
se mencione producto, volumen y tiempo de administración
Al momento de recibir la unidad a transfundir se deberá verificar que el componente sanguíneo cuente con fecha de extracción, fecha de caducidad, numero de unidad, tipo de
anticoagulante, volumen, tipo de producto, grupo sanguíneo,
ABO y Rho D, serología para VIH, HVB, HVC, sífilis, Chagas y
las que se implementen de acuerdo a la región, todas negativas y que no presente datos de rupturas, hemólisis o coágulos
Debe descongelarse entre +30 y +37 °C protegido por una
bolsa de plástico, preferentemente por personal de banco de
sangre.
TABLA 4.3
Opciones de transfusión de plasma en orden de preferencia
Transporte
»
En contendores limpios termoaislantes. La temperatura de
almacenamiento se debe mantener durante el transporte
Cuando lo reciba el hospital, se debe asegurar que el plasma
se haya mantenido congelado durante el tránsito.
Riesgos
»
»
Reacciones alérgicas, particularmente urticaria
Anafilaxia, principalmente en receptores deficientes de IgA
57
»
»
»
»
»
»
»
Reacción febril no hemolítica
Hipervolemia e insuficiencia cardiaca
Daño pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI)
Transmisión de enfermedades infecciosas (hepatitis viral B y
C, infección por VIH, etc. y otras emergentes)
Sepsis por contaminación
Toxicidad al citrato
Reacciones hemolíticas por incompatibilidad ABO.
Conservación y vigencia
TABLA 4.4
Conservación y vigencia del plasma
Bibliografía
1. Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. “Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines
terapéuticos”. Diario Oficial de la Federación. 18 de julio de
1994.
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USA: American Association of Blood Banks; 2005.
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6. Council of Europe Publishing, Guide to the preparation,use
and quality assurance of blood components, 8th ed. 2002.
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use and quality assurance of blood components. 2005.
59
Crioprecipitado
Descripción
Fracción proteica precipitable que se obtiene del plasma fresco congelado a temperatura de -70 °C y que se mantiene precipitada al
descongelarse en condiciones controladas. En un volumen de 5 a
25 ml contiene un mínimo de 80 UI de factor VIII en al menos el 75%
de las unidades estudiadas; de 150 a 250 mg de fibrinógeno; del 20
al 30% del factor XIII y del 40 al 70% del factor von Willebrand presente en el plasma originario, además de fibronectina.
Función
Corrección de la deficiencia de los factores de la coagulación I, VIII,
von Willebrand y XIII.
Indicaciones
»
»
»
»
»
Hipofibrinogenemia: fibrinógeno <100 mg/dl y sangrado
microvascular difuso
Disfibrinogenemia
Deficiencia de factor XIII
Coagulopatía de consumo
Sangrado en paciente urémico con tiempo de sangrado prolongado el cual no responde a desmopresina (DDAVP).
Uso condicional
»
»
»
»
Tratamiento de la hemofilia A en ausencia del concentrado
específico (derivado de plasma humano purificado con doble
inactivación o eliminación viral o por factor recombinante)
Enfermedad de von Willebrand tipo 2 y 3 en donde la síntesis
de proteína anormal produce FvW no funcional a falta de
concentrado específico
Como tratamiento secundario de la enfermedad de von
Willebrand tipo 1, ya que ésta primeramente debe manejarse
con desmopresina (DDAVP) por tratarse de una alteración
cuantitativa
Uso tópico en forma de proteínas coagulantes (cola de fibrina).
Contraindicaciones
En reposición de factores de coagulación no contenidos en este componente.
Dosis de administración y procedimento
Previa valoración del experto y del factor a corregir. Como manejo
primario se recomiendan los siguientes lineamientos y los contenidos en la tabla 5.1.
El reemplazo mediante los crioprecipitados debe hacerse tomando en
consideración que cada bolsa de crioprecipitado tiene en promedio
100 UI de F VIII.
Por ejemplo: un paciente que pesa 60 kg con una hemartrosis deberá recibir una dosis inicial de 15 UI de factor VIII por kg de peso: 60 x
15 = 900 UI que equivale a 9 bolsas de crioprecipitados considerando que cada bolsa contiene en promedio 100 UI.
Nota: En algunos bancos de sangre se acostumbra reconstituir los
crioprecipitados en pooles (mezclas) de 3, 5 o más bolsas, por lo que
cada bolsa contendrá 300 UI, 500 UI o más unidades de factor VIII
según sea el caso; esto deberá tomarse en cuenta en la dosificación.
Una vez descongelado debe ser transfundido tan pronto como sea
posible y no deberá recongelarse para su uso terapéutico.
62
TABLA 5.1
Administración de factor VIII en el tratamiento
de hemorragia en hemofilia A
El intervalo de la dosis está basado en la vida media del factor VIII contenido en el crioprecipitado
(dos dosis al día). La dosis de mantenimiento deberá ser la mitad de la dosis inicial en estos
intervalos. La frecuencia dependerá de la severidad del sangrado.
1 En adición a antifibrinolítico.
2 Hematomas en zonas anatómicas en las que corren paquetes vasculonerviosos, preferir dosis
máxima.
3 La hematuria espontánea sin dolor generalmente no requiere tratamiento. Se deberá incrementar
la administración de líquidos intravenosos y orales para mantener el flujo renal.
4 En adición a antifibrinolíticos.
5 El factor debe administrarse en infusión continua. Las dosis subsecuentes se ajustan de
acuerdo a los niveles del factor VIII presentes en el plasma de origen.
Fibrinógeno
En general 10 U (bolsas) de crioprecipitados incrementarán el nivel
del fibrinógeno entre 80 y 100 mg/dl en un adulto de talla promedio.
En el caso del paciente urémico la dosis ha sido estandarizada em-
63
píricamente en 10 U (bolsas) de crioprecipitados, independientemente
del peso del sujeto o el estado de la uremia.
Para niños se recomienda una dosis de 1 U(bolsa) por 10 kg de peso,
con una frecuencia de aplicación de dos veces por semana ya que la
vida media del fibrinógeno es de tres a seis días (tabla 4.2), como en
el caso de disfibrinogenemia; sin embargo, se deberá valorar la frecuencia de administración para cada caso en particular en caso de
existir consumo como en la CID.
El contenido de fibrinógeno en los crioprecipitados ha sido usado
durante las cirugías como una preparación hemostática tópica. Una
o dos unidades de crioprecipitados son descongeladas y depositadas
en una jeringa. En otra jeringa se coloca trombina (generalmente
bovina) y cloruro de calcio. Luego el contenido de las dos jeringas es
simultáneamente aplicado a la superficie sangrante. El fibrinógeno
en el crioprecipitado (algunas veces autológo) es convertido en fibrina
por la acción de la trombina. Actualmente existe en el mercado un
producto similar comercial.
Factor von Willebrand
El propósito es corregir las anormalidades de la hemostasia primaria (adhesión y agregación plaquetaria) y los defectos de la hemostasia secundaria ante el sangrado activo o para prevenirlo en caso de cirugía.
Seguir los lineamientos señalados en la tabla 5.2.
En general el cálculo de la dosis se realiza con base en el contenido
de F VIII. La mayoría de los médicos se basan en la condición clínica
del paciente como guía para el seguimiento de la dosis. En la actualidad existen algunos concentrados comerciales que contienen F vW
(ejemplo: Humate-P, Alphanate, Koate-HP, Koate-DVI).
Factor XIII
En pacientes con deficiencia de factor XIII la dosis promedio será de
una unidad (bolsa) de crioprecipitado por cada 10 a 20 kg de peso
aplicada cada siete días. El factor XIII tiene una vida media de seis a
diez días (tabla 4.2) y se requiere de una concentración plasmática
muy pequeña para mantener la hemostasis.
64
TABLA 5.2
Tratamiento de la enfermedad de von Willebrand
tipo 2, 3 y 1 cuando no se cuenta con DDAVP, no puede ser usada
o en carencia de concentrados purificados del factor
humano con doble inactivación o eliminación viral
Recomendaciones generales:
»
»
»
Se recomienda que el grupo sanguíneo ABO sea igual al del
receptor, pero no necesariamente ya que el contenido de
anticuerpos sanguíneos es muy bajo debido al proceso de
obtención. No requiere pruebas de compatibilidad
En el banco de sangre cada bolsa de crioprecipitado se
descongela en baño maría entre +30 y +37 °C dentro de
una bolsa de plástico y se reconstituye, en caso necesario,
con solución salina para un volumen final de 10 ml por bolsa.
Generalmente se mezclan en forma aséptica y colectan en
una sola bolsa (pool) el número de unidades que van a ser
administradas
Deben de transfundirse antes de las siguientes seis horas
después de descongelarse previa homogeneización
65
»
»
»
»
»
»
»
Deberá ser transfundido con filtro estándar de 170 a 210
micras
Realizar la transfusión a una velocidad que no exceda de
10 ml/min
No administrarse con medicamentos u otra solución y
mantener el sistema cerrado
Suspender de inmediato ante una reacción transfusional,
llevar el componente sanguíneo remanente al Banco de
Sangre y seguir protocolo señalado en el capítulo de
reacciones transfusionales
Dejar constancia de la transfusión y posibles reacciones en
el expediente clínico
En el expediente clínico del paciente se deberá integrar el
formato de consentimiento informado debidamente firmado,
la indicación médica justificada y el tipo de producto, volumen
y tiempo de administración prescritos
Al momento de recibir la unidad a transfundir se deberá verificar que el componente sanguíneo cuente con los siguientes
datos: fecha de extracción, fecha de caducidad, número de
identificación de la unidad, tipo de anticoagulante, volumen,
tipo de producto, grupo sanguíneo ABO y Rho D, serología negativa para VIH, HVB, HVC, sífilis y las que se implementen
con el tiempo o en razón de la región geográfica y que no
presente datos de hemólisis, coágulos u otras alteraciones.
Transporte
Debe realizarse en contendores limpios termoaislantes con congelante. La temperatura de conservación debe mantenerse durante su transporte al hospital.
Riesgos
»
»
»
»
»
66
Reacciones alérgicas, particularmente urticaria
Anafilaxia, principalmente en receptores deficientes de IgA
Transmisión de enfermedades infecciosas como la hepatitis
viral B y C, infección por VIH e infecciones emergentes
Reacción febril no hemolítica
Sepsis por contaminación.
Almacenamiento
Su conservación será a menos 18 ºC con una vigencia máxima de
12 meses a partir de la fecha de extracción o de seis horas una vez
descongelado.
Bibliografía
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68
Aféresis
Definición
Procedimiento que consiste en extraer sangre de un donador o
paciente; separarla a ésta en sus componentes de forma específica y
selectiva empleando equipos automatizados; retener uno o más de
los componentes deseados y reinfundir el resto.
TABLA 6.1
Descripción de la función de los tipos de aféresis
Aféresis: Derivación latina del griego aphaeresis que significa remover o sacar algo por la fuerza.
Los procedimientos de aféresis pueden ser destinados para terapia
transfusional a través de la recolección de un componente sanguíneo
específico (aféresis sustitutiva); o para tratamiento mediante la
remoción de un elemento patológico específico de la sangre (aféresis
terapéutica), (tabla 6.1).
La tecnología actual permite encontrar en el mercado las siguientes opciones para la realización de los procedimientos de aféresis (tablas 6.2 y
6.3).
TABLA 6.2
Equipos para la obtención de componentes de
la terapia transfusional sustitutiva
Acceso venoso 1=acceso venoso único; Acceso venoso 2=acceso venoso doble;
LR=leucorreducido; NLR=no leucorreducido; CPH=células progenitoras hematopoyéticas.
*El concentrado eritrocitario único es no leucorreducido.
70
TABLA 6.3
Equipos para aféresis terapéutica
Recolección de componentes específicos
para terapia transfusional sustitutiva
En términos generales, la selección del donador para procedimientos
de aféresis debe apegarse a lo establecido en los apartados 5 y 6 de la
Norma Oficial Mexicana NOM-SSA-003-1993 (NOM).
Plaquetas
Dependiendo del método de preparación y la máquina utilizada, el
rendimiento de plaquetas varía de 6 a 9 x 1011 o más, al igual que los
leucocitos y eritrocitos contaminantes en el producto. Sin embargo, la
71
tecnología actual secuestra en algunas máquinas pocos eritrocitos. El
uso de la transfusión de plaquetas ha incrementado dramáticamente
en las últimas décadas, por lo que los métodos de obtención de
plaquetas han mejorado de manera notable por medio de los separadores
celulares. La aféresis de plaquetas requiere que el donador esté conectado en la máquina por un lapso de 60 a 90 minutos, durante el cual
de 4 000 a 5 000 litros de sangre del donador son procesados por el
separador celular. La cantidad de plaquetas obtenidas depende del tipo
de separador y de las características del donador (peso, número de
plaquetas, etc.). Actualmente, existen separadores que obtienen de 6
a 9 x 1011 o más plaquetas (lo que equivale de 4 a 12 concentrados
plaquetarios) con mínima contaminación de eritrocitos.
Selección del donador
La selección del donante de plaquetaféresis se debe realizar estrictamente por lo establecido en la NOM para la selección y recolección
del componente sanguíneo de disponentes alogénicos. Debe cumplir además con los siguientes intervalos de donación:
El intervalo después de una donación de plasmaféresis o
plaquetaféresis y una donación de sangre total o una unidad
de concentrado eritrocitario de aféresis debe ser por lo menos
de 48 horas (combinado o no con la obtención de plasma o
plaquetas)
» El intervalo entre donaciones de plaquetaféresis debe ser por
lo menos de dos días y el donador no debe someterse a procedimiento de plaquetaféresis más de dos veces por semana
o más de 24 veces por año
La cuenta plaquetaria predonación debe ser mayor o igual a 150 000/µl
sin antecedente de ingesta de aspirina por lo menos de 36 horas a la
donación. Cuando se combine la colección de plasma, eritrocitos o
plaquetas, no deberá excederse la cantidad de 600 ml.
»
Ventajas
Disminución en el riesgo de exposición a agentes infecciosos al limitar el número de donadores a igual o mayor dosis terapéuticas. Algunas máquinas (tabla 2.2) permiten la obtención de componentes
leucorreducidos disminuyendo así el riesgo de refractariedad.
72
Control de calidad
TABLA 6.4
Control de calidad de productos de aféresis plaquetaria
* Este parámetro deberá de cumplirse en más del 90% de las unidades estudiadas.
** El fenómeno de swirling se refiere al movimiento de turbulencia y refractariedad
a la luz de las plaquetas. Es un procedimiento de control de calidad accesible, fácil de
realizar y que proporciona información sobre viabilidad plaquetaria. Se realiza observando
a contraluz y con agitación suave de la bolsa de concentrado plaquetario.
Eritrocitos
La obtención de concentrado eritrocitario por aféresis para uso en
transfusión se realiza desde hace una década. La recolección es similar
a los otros procedimientos de aféresis, excepto en que los eritrocitos
son retenidos antes de ser retornados al donador. Algunos separadores
celulares permiten obtener de uno hasta dos concentrados eritrocitarios
(leucorreducidos o no leucorreducidos). Cuando se procede a obtener
dos concentrados eritrocitarios, el separador celular tiene un sistema
de centrífuga automatizada controlado por una computadora en donde
se colocan los datos del donador: género, hematocrito, talla, peso y
cuenta de plaquetas.
73
Selección del donador
Para la obtención de un concentrado eritrocitario único es aplicable
lo establecido en la NOM para donación de sangre total. El intervalo
entre la obtención de unidades individuales de concentrado eritrocitario
por aféresis es el mismo que para sangre total.
En la donación de doble concentrado eritrocitario se deben cubrir los
siguientes criterios para la selección del donador:
»
»
»
»
»
»
»
La cifra de hemoglobina antes de la donación debe ser mayor
a 14 g/dl o hematocrito mayor a 42%
El volumen sanguíneo estimado del donador debe ser mayor
a cinco litros (requerimiento cubierto cuando un donador no
obeso pesa 70 kg o más)
La cifra de hemoglobina posterior a la donación deberá ser
estimada igual o mayor de 12 g/dl y hematocrito de 36%. La
experiencia reportada en dos centros de recolección en la
ciudad de México informa una pérdida promedio de
hemoglobina de 3 g/dl y de 6 a 8% de hematocrito
El intervalo entre una donación de sangre total y doble
concentrado eritrocitario debe ser mínimo de tres meses
El intervalo entre doble concentrado eritrocitario de aféresis y
otras dos unidades de concentrado eritrocitario o una donación
de sangre total debe ser mínimo de seis meses
Se permiten máximo dos donaciones para mujeres y tres para
hombres por año
Debe ofrecerse invariablemente suplemento de hierro oral.
Es aconsejable realizar la donación autóloga de doble concentrado
eritrocitario en los siguientes casos:
» Prequirúrgica en pacientes con hemoglobina mayor a 14 g/dl
o hematocrito mayor a 42% a quienes se les debe indicar
suplemento de hierro
» En donadores Rho D negativos
» En donadores de fenotipos eritrocitarios especiales
» En cirugías ortopédicas en donde el riesgo estimado de
sangrado es mayor al 20% del VST del paciente.
74
Ventajas
»
»
»
»
»
»
Obtención de un número mayor de componentes sanguíneos
con un menor número de donadores
Menor riesgo de aloinmunización y exposición a infecciones,
transmitidas por transfusión
Disminución del excedente de plasma
Menor riesgo de hemoreológico
El control de la anticoagulación en los procedimientos de
aféresis mejora la calidad del producto
Mayor recuperación in vivo a las 24 horas post-transfusión.
Control de calidad
TABLA 6.5
Control de calidad de productos de aféresis de eritrocitos
*Este parámetro deberá de cumplirse en más del 90% de las unidades estudiadas.
Plasma
Selección del donador
Debe estar de acuerdo con lo establecido en la NOM para la selección y colección del componente sanguíneo del disponente alogénico;
75
y puede ser obtenido para terapia transfusional o para fraccionamiento industrial y obtención de hemoderivados tomando en consideración lo siguiente:
»
»
»
»
»
»
El volumen máximo extraído al donador por sesión, no deberá exceder el 15% de su volumen sanguíneo total
En el lapso de un año no deberá donar más de 15 litros de
plasma
No deberá obtenerse más de 1 litro de plasma en un lapso de
una semana
En el caso de que el volumen de plasma obtenido del donador por procedimiento de aféresis sea mayor a 600 ml, necesariamente se deberá hacer reemplazo de volumen
La determinación de proteínas totales deberá ser al menos
de 60 g/L antes de cada procedimiento
Al donador con múltiples plasmaféresis se le deberá realizar
cuatrimestralmente electroforésis de proteínas séricas o
cuantificación de proteínas especialmente IgG y albúmina,
las cuales deberán estar en cifras normales.
Ventajas
»
»
Se obtiene una mayor cantidad comparada con la donación
habitual
No requiere fraccionarse y permite su congelación inmediata.
Control de calidad
El mismo que para el plasma fresco congelado obtenido por método
manual.
Granulocitos
Es un componente sanguíneo obtenido de un sólo donador, mediante el procedimiento de aféresis que consiste principalmente de
granulocitos suspendidos en plasma y eritrocitos contaminantes. Su
función principal es la fagocitosis de las bacterias.
Selección de donador
»
76
Cumplir los criterios de la NOM
»
»
»
»
»
»
Debe buscarse la compatibilidad ABO si la contaminación
eritrocitaria es mayor a 2 ml
En el paciente no aloinmunizado no es necesaria la
compatibilidad HLA. En el receptor aloinmunizado es
recomendable realizar prueba de compatibilidad leucocitaria
entre donador y receptor
Se deberá seleccionar a un donador citomegalovirus (CMV)
negativo en caso de que el receptor sea CMV negativo
Con el objetivo de lograr estas dosis terapéuticas de
granulocitos se recomienda que el donante sea estimulado
12 horas previas a la recolección con esteroide: dexametazona
8 a 12 mg o prednisona 60 mg o con factor estimulante de
colonias (FEC-G) a dosis de 5 µg por kg de peso o entre 300
y 600 µg/dosis
Procesar entre 7 y 10 litros de sangre utilizando agentes sedimentadores (hidroxietilalmidón o pentahidroxietilalmidón)
Se sugiere transfundir inmediatamente después de su
extracción hasta que el recuento de neutrófilos totales en la
sangre periférica sea mayor a 0.5 x 1010 o el proceso infeccioso
se resuelva.
Indicaciones
De manera general, la transfusión de granulocitos con fines terapéuticos es controversial. Sin embargo, puede ser aceptable en los siguientes casos:
»
»
»
Pacientes con neutropenia grave con sepsis sin respuesta al
tratamiento antimicrobiano específico o al uso de factores
estimulantes de colonias
Sepsis neonatal
Disfunción de granulocitos.
Efectos adversos
»
»
»
»
Reacciones transfusionales no hemolíticas (fiebre, escalofrío
y urticaria en el 10% de las transfusiones)
Inmunización HLA y antígenos específicos de los granulocitos.
Transmisión de agentes patógenos: CMV, Epstein Baar,
protozoarios y bacterias
Enfermedad injerto contra huésped
77
»
»
Intoxicación por hidroxietilalmidón
Daño pulmonar agudo asociado a transfusión (TRALI).
Dosis de administración y procedimiento
»
»
»
»
»
»
La dosis mínima se establece en 1 x 10 10. Sin embargo, la
dosis óptima recomendada por muchos autores en la actualidad va de 4 a 7 x 1010
Debe de administrarse tan pronto como sea posible con un
filtro de 170 a 200 µm
Transfundir antes de la sexta hora de extracción
Puede almacenarse máximo 24 horas de +20 a +24 °C
sin agitar
Se recomienda radiar antes de la transfusión de 25 a 50 Gy
Debe realizarse compatibilidad ABO.
Control de calidad
TABLA 6.6
Control de calidad de granulocitos obtenidos por aféresis
Células progenitoras hematopoyéticas de sangre
periférica (CPHSP)
Selección del donador
78
Donadores alogénicos
Los procedimientos de selección deben proteger tanto la seguridad
del donador como la del receptor. Previo a que el paciente reciba la
terapia de acondicionamiento, el donador deberá ser evaluado en
forma completa y nuevamente cuando sea programado para la recolección. Para el donador de CPHSP los criterios de selección contemplados en la NOM deben ser adoptados en forma flexible ya que, por
ejemplo, la edad no es un factor limitante para este procedimiento.
Por lo anterior, la decisión de aceptar a un individuo como donante
de CPH debe ser tomada en conjunto por el comité de trasplante y
recibir la aprobación del comité de ética del hospital; e invariablemente deberá de recabarse el consentimiento informado del donante, tutor o representante legal.
La evaluación del donador requiere:
» Tipificación HLA
» Grupo ABO y Rho D
» Fenotipo eritrocitario ampliado
» Anticuerpos anti-eritrocitos
» Prueba cruzada a leucocitos, linfocitos y plaquetas entre donador-receptor
» Serología viral para hepatitis B, C, VIH, CMV
» Sífilis, Chagas y paludismo según zonas endémicas.
Donadores autólogos
Deben ser evaluados por el médico tratante quien establecerá la indicación del trasplante tomando en cuenta lo siguiente:
» Grupo ABO y Rho D
» Fenotipo eritrocitario ampliado
» Anticuerpos anti-eritrocitos
» Serología viral para hepatitis B, C, VIH, CMV
» Sífilis, Chagas y paludismo según zonas endémicas.
En el trasplante autólogo el criterio fundamental es la sensibilidad de
la neoplasia a tratar y la capacidad de obtención del número suficiente de CPH para asegurar el trasplante. Se requiere evaluar la celularidad
y el estado de la médula ósea.
Colección y procesamiento
La recolección de CPHSP implica la movilización de estas células de
la médula ósea a la sangre periférica. Lo anterior resulta esencial ya
que el éxito del trasplante depende del número de células recolectadas.
En condiciones básales, menos del 0.1% de las células periféricas
son CPH. Mediante los diversos esquemas de movilización es posible
incrementar este porcentaje, favoreciendo su recolección mediante
procedimientos de aféresis.
La recolección, procesamiento, criopreservación, descongelación,
envío y transporte deben apegarse a lo señalado en esta guía en el
79
capítulo de células progenitoras hematopoyéticas y protocolos escritos
para estos fines. Los protocolos de investigación deberán estar
aprobados por el o los comités respectivos. Las CPHSP no deben recibir
radiación gamma ni de rayos X.
Todo el personal involucrado debe tener el adiestramiento y calificación
adecuada para las actividades que realicen.
En cada recolección de CPH se deberán realizar cultivos de bacterias
y hongos para descartar contaminación.
Aféresis terapéutica
Descripción
Procedimiento indicado para tratar múltiples enfermedades que permite
eliminar células, plasma o componentes plasmáticos circulantes con el
propósito de aliviar o controlar los síntomas de una enfermedad.
El recambio plasmático terapéutico (RPT) se reserva para los procedimientos cuyo objetivo es extraer plasma, cualquiera que sea la solución de reemplazo.
Citaféresis
Se refiere a la remoción de constituyentes celulares de la sangre y
pueden ser las siguientes modalidades:
Eritrocitaféresis: Este tipo de procedimiento extrae los eritrocitos
anormales del paciente y los reemplaza con eritrocitos normales, como
es el caso de la anemia drepanocítica. Cuando sólo se requiere retirar
el exceso de eritrocitos (poliglobulia), se debe reemplazar con
soluciones cristaloides o coloides.
Leucocitaféresis: Procedimiento en el cual los leucocitos son
selectivamente removidos de un paciente. Habitualmente se indica
en leucemias agudas y leucemia mieloide crónica con
hiperleucocitosis (mayor a 100 000 leucocitos/ml) y signos y síntomas
relacionados a leucostasis.
Trombocitaféresis: Se emplea en pacientes con leucemia mieloide
crónica o trombocitemia esencial con cuenta de plaquetas mayor
80
a 1.5 millones de plaquetas/mm3 y riesgo de hemorragia o trombosis.
Recambio plasmático: Este procedimiento remueve plasma el cual
se reemplaza por soluciones coloides, cristaloides o plasma de acuerdo
a las características del padecimiento y del paciente. Cuando se extrae
un volumen de plasma, el porcentaje de constituyentes intravasculares
removidos es del 66%; cuando se extraen dos volúmenes, se remueve
el 85% y cuando se extraen tres volúmenes, se remueve el 95%
aproximadamente.
Fotoféresis: Este procedimiento separa los linfocitos, agrega
desnaturalizantes del DNA fotoactivados y somete a las células tratadas
a radiaciones ultravioleta, lo que les impide dividirse.
Adsorción selectiva: Es un procedimiento de aféresis combinado
con una columna de adsorción. La columna tiene alta afinidad por
la Fc de las inmunoglobulinas IgG1, IgG2, IgG4 e IgG unida a
complejos inmunes, lo que permite remover los anticuerpos y
complejos inmunes del paciente. Esta columna puede ser usada
con una máquina de aféresis de flujo continuo. El procedimiento se
recomienda en pacientes con púrpura trombocitopénica
inmunológica y artritis reumatoide. En el caso de hiperlipidemias de
tipo familiar homocigota tipo II es por adsorción selectiva de
lipoproteínas de baja densidad de forma iónica.
Función
El fundamento teórico de la aféresis terapéutica es la reducción de la
carga de sustancias patológicas a niveles que permitan mejorar la
salud del paciente. En algunas enfermedades el reemplazo es con
plasma para aportar el elemento esencial que esté ausente. La aféresis terapéutica también se utiliza para alterar la proporción de
antígeno-anticuerpo, modificar los mediadores inflamatorios o
inmunológicos y eliminar complejos inmunes.
Indicaciones
La aféresis terapéutica puede ser realizada en niños y adultos. Sin
embargo, la indicación a menudo no tiene una base en estudios
controlados y aleatorizados. Los procedimientos son usados para tratar enfermedades poco frecuentes o condiciones que ponen en peligro la vida del enfermo y que no responden al tratamiento convencio-
81
TABLA 6.7
Enfermedades tratadas por aféresis.
Categorías de acuerdo con las respuestas terapéuticas
Categorías: I: Tratamiento aceptado, II: Tratamiento con suficientes evidencias de ser eficaz en
combinación con otros tratamientos, III: Evidencias controvertidas de su eficacia, IV: Se desconoce su
eficacia y se requiere de estudios controlados. *Recambio plasmático asociado con técnicas de
adsorción o filtración. **Fotoféresis. ***Citaféresis.
82
nal. Actualmente, la aféresis terapéutica se emplea como un procedimiento para múltiples enfermedades, clasificadas en categorías del
I al IV de acuerdo con la respuesta clínica y estudios de laboratorio del
paciente. Las indicaciones se encuentran resumidas en la tabla 6.7.
Guías para procedimientos de aféresis
terapéuticos
En la preparación de los pacientes sometidos a plasmaféresis, se deben tener consideraciones especiales para asegurar un tratamiento
seguro y efectivo en niños y adultos:
»
»
»
»
»
Carta de consentimiento informado del paciente y de los padres en caso de ser menor de edad
Considerar el estado emocional del paciente
Acceso vascular adecuado. Preferir siempre accesos
periféricos; de no ser factible puede ser necesaria la colocación de catéteres (tabla 6.8)
Mantenimiento del volumen intravascular y la masa
eritrocitaria circulante (balance)
Reconocimiento de las reacciones adversas.
TABLA 6.8
Tamaño del catéter en relación al peso del paciente
Para decidir un procedimiento de aféresis terapéutica es importante
calcular el volumen sanguíneo total, volumen plasmático y volumen
eritrocitario, datos importantes para calcular los líquidos de reemplazo. El volumen a remover es de 1 a 1.5 volúmenes plasmáticos por
procedimiento, lo que correspondería a 40 ml/kg dependiendo del
hematocrito. Ocasionalmente, el volumen a remover podrá ser mayor [2 a 3 veces el volumen plasmático en pacientes con púrpura
trombocitopénica trombótica (PTT)].
83
Fórmula para calcular el volumen plasmático
PV = VST x (100 – Hto)
PV = Volumen plasmático
VST = Volumen de sangre total
VST en ml = (50 ml/kg en un paciente muy obeso) x (por el peso del paciente en kg).
VST en ml = (60 ml/kg en un paciente medio obeso) x (por el peso del paciente en kg).
VST en ml = (70 ml/kg en un paciente delgado) x (por el peso del paciente en kg).
Ejemplo:
Un hombre de 70 kg con hematocrito de 45%.
PV = (70 ml/kg x 70 kg) x (100 – 45)
= 4 900 ml x 55%
= 4 900 ml x 0.55
= 2 695 ml
Las soluciones de reposición dependen de las características de la
enfermedad y del paciente. El reemplazo debe realizarse con
cristaloides y/o coloides (albúmina 5%). La reposición con plasma
desprovisto de crioprecipitado se emplea únicamente en PTT. En pa-
TABLA 6.9
Concentración metabólica de algunas proteínas en el plasma
84
TABLA 6.10
Alteración de algunos componentes después
de un recambio plasmático (1 volumen)
TABLA 6.11
Consideraciones para el recambio plasmático
cientes con alteraciones de la coagulación y alto riesgo de sangrado
además de los líquidos de reemplazo deberá incluirse plasma fresco
congelado y en caso necesario con plaquetas. La frecuencia entre
cada procedimiento dependerá del padecimiento, sustancia a remover y características de cada paciente (tablas 6.9, 6.10, 6.11).
Reacciones adversas
La mortalidad descrita en procedimientos de aféresis terapéutica es
de 3 en 10 000 procedimientos relacionados con arritmia cardiaca,
edema pulmonar, síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva
del adulto (SIRPA), (tabla 6.12).
85
» Reacciones alérgicas: Las reacciones alérgicas presentes en la
administración de plasma pueden ser mínimas como prurito y urticaria hasta reacciónes graves como hipotensión y edema laríngeo.
Se puede manejar difenidramina intravenosa, epinefrina, esteroides
y vasopresores. Si se tiene el antecedente de deficiencia de IgA se
debe suspender la transfusión de plasma de inmediato
» Toxicidad por citrato: El citrato es un quelante del calcio, lo que
favorece las manifestaciones clínicas parestesias y tetania. El manejo en estos casos es la administración intravenosa de gluconato
de calcio al 10%. El riesgo de la toxicidad del citrato aumenta
cuando se utiliza como solución de recambio de plasma. En pacientes pediátricos o en aquellos con insuficiencia hepática aguda existe un mayor riesgo de toxicidad al citrato, por lo que éste
puede ser sustituido por heparina sódica administrando 40 UI/kg
en bolo y continuando con una dosis de 10 a 20 UI/kg/hora en
infusión, manteniendo un tiempo de coagulación activado en 150
a 180 segundos o un tiempo de tromboplastina parcial activado
(TTPa) en 1.5 veces del valor basal
» Sobrecarga de volumen: En la sobrecarga de volumen con manifestaciones de falla cardiaca congestiva se debe revisar el balance de líquidos (ingreso y egreso), ya que ante falla renal y
enfermedad cardiovascular se incrementan este tipo de complicaciones. En estos casos se tiene que suspender el procedimiento de aféresis, instalar oxígeno y diurético y, de acuerdo a la gravedad del efecto adverso, manejar en unidad de cuidados intensivos
» Coagulopatías: El intervalo mínimo en procedimientos de aféresis debe ser de 48 horas, tiempo en que se han recuperado la
mayoría de los factores de la coagulación y las plaquetas. El riesgo aumenta ante la falla hepática, por lo que se requiere transfundir plasma fresco congelado complementario a las soluciones
de recambio. Evaluar pruebas de tiempos de coagulación, niveles
de fibrinógeno y cifras de plaquetas antes de cada procedimiento
» Hipotensión: Asociada a hipovolemia, reacción vasovagal, reacción a drogas que simultáneamente esté recibiendo el paciente,
anafilaxia, toxicidad por citrato, falla pulmonar aguda asociada a
transfusión, contaminación bacteriana, embolia gaseosa y reacción hemolítica aguda.
86
TABLA 6.12
Complicaciones de aféresis
*Ésta puede evitarse con la administración de gluconato de calcio.
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88
Hemoderivados
Introducción
Los hemoderivados son obtenidos a partir del fraccionamiento del
plasma humano y son utilizados con fines terapéuticos. Corresponden
a la albúmina, factores de la coagulación (VIII, IX, X, complejo
protrombínico activado, XIII, antitrombina, proteína C y S),
inmunoglobulinas, selladores de fibrina y soluciones de proteínas
plasmáticas. Se excluyen todos los elementos formes de la sangre
conocidos como componentes sanguíneos.
El plasma se obtiene por fraccionamiento de sangre total o por aféresis;
cuando éste se destina a la producción de concentrados de factores
de la coagulación u otros componentes lábiles, debe separarse de los
componentes celulares de la sangre y congelarse rápidamente a
temperatura igual o menor a –30 °C en las primeras 24 horas de su
obtención. Para la obtención de factores no lábiles el plasma debe
separarse de los componentes celulares y congelarse a temperatura
igual o menor a –20 °C en las primeras 72 horas de su recolección.
Cuando se utilizan hemoderivados preparados a partir de plasma
humano no se puede descartar totalmente la posibilidad de transmisión
de agentes infecciosos. La sangre debe ser analizada en forma
individual empleando metodología sensible y específica para la
detección de hepatitis viral B (HBV), virus de la inmunodeficiencia
humana (HIV), hepatitis viral C (HVC) y otros agentes infecciosos de
acuerdo a la epidemiología local. El plasma humano empleado para
la obtención de hemoderivados debe incluir las siguientes
consideraciones de acuerdo a la Farmacopea de los Estados Unidos
Mexicanos: “a) dos o más procesos de inactivación; b) uno o más
procesos de inactivación y uno o más procesos de eliminación
validados; cualquiera de estas dos opciones aplica para agentes
infecciosos virales con o sin envoltura, bacterianos y parasitarios. La
disminución acumulada de partículas virales durante el proceso debe
ser como mínimo del orden de logaritmo 1010. Al término del proceso
se deben de eliminar las sustancias utilizadas para la inactivación, si
es que se usaron”.
TABLA 7.1
Ventajas y otros aspectos que conviene tomar en cuenta cuando se
eligen tratamientos de reducción vírica de concentrados de los factores
90
Inmunoglobulinas
Definición
Es un grupo heterogéneo de anticuerpos producidos en respuesta a
un estímulo antigénico.
91
Descripción
Preparación que contiene inmunoglobulinas (Ig) no modificadas compuesta en más del 95% por IgG; con trazas de otras proteínas como
IgM, IgA, IgE, antígenos de histocompatibilidad solubles y receptores
solubles tipo CD4, los cuales contienen anticuerpos específicos contra antígenos de diverso origen: proteínas virales, polisacáridos
bacterianos, toxinas, citocinas, idiotipos, etc.Una característica es la
ausencia o presencia de IgA.
Existen dos presentaciones: una líquida y otra liofilizada. La forma
líquida es transparente o ligeramente opalescente, incolora o ligeramente amarilla y la liofilizada es un polvo o un sólido poroso friable de
color blanco o amarillo pálido que debe reconstituirse previo a su
administración. En el producto liofilizado se debe adicionar el volumen de disolvente indicado en el marbete, mezclando suavemente
por rotación, evitando la formación de espuma, el producto debe disolverse por completo en 30 minutos a una temperatura entre +20 y
+25 °C. Lla administración debe iniciar en las primeras tres horas
después de su preparación. La forma líquida es más estable con menor
desnaturalización de IgG. La vida media es de 21 a 33 días. Su almacenamiento puede ser a medio ambiente a temperatura no mayor
de +25 °C. Cuando la inmunoglobulina contiene sucrosa como estabilizador tiene mayor riesgo de causar insuficiencia renal aguda, no
así la maltosa, glicina y sacarosa.
Funciones
Dependiendo de la dosis la función puede ser:
a) Inmunoestimulación
b) Inmunomodulación
c) Inmunosupresión
Los mecanismos de acción demostrados son: bloqueo de receptores
Fc, inhibición de complemento previniendo la activación del complejo de ataque de membrana (MAC), supresión y estimulación de
citocinas, incremento del catabolismo de IgG mediado por bloqueo
de receptores Fc, inmunomodulación de anticuerpos anti-idiotipo,
previniendo la formación de autoanticuerpos y neutralización de
superantígenos o toxinas.
92
Indicaciones absolutas
Inmunodeficiencias primarias
Inmunodeficiencias con defecto predominante de anticuerpos
Inmunodeficiencia variable común
Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X y autosómica
recesiva
» Deficiencia de subclases de IgG con infecciones de repetición
» Inmunodeficiencias combinadas severas
» Síndrome de hiper IgM.
Dosis inicial 400 mg/kg por día, dosis de mantenimiento: 200 a 400
mg/kg por día cada 21 días. Ajustar en función de respuesta clínica y
niveles de IgG 600 mg/ml.
»
»
»
»
Otras indicaciones aprobadas pero condicionadas
»
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Hipogammaglobulinemia del lactante. Solo se tratará en caso
de que el paciente presente patología infecciosa de repetición
Ataxia-telangiectasia y síndrome de Wiskott-Aldrich con deficiencia de IgG
Deficiencia selectiva en la producción de anticuerpos con
inmunoglobulinas normales
Síndrome de Di George
Síndrome de hiper IgE con infecciones recurrentes
Hemofilia con inhibidores de alta respuesta y sangrado grave
y en tolerancia inmune
Púrpura trombocitopénica inmune y púrpura neonatal
aloinmune con peligro potencial de hemorragia grave que
ponga en riesgo la vida del paciente y cuenta de plaquetas
<40 000 µl previo a procedimiento invasivo
Anemia hemolítica autoinmune con anemia grave
descompensada
En ambos casos previos, el protocolo de dosificación más utilizado es: 1 g por kilogramo de peso por día IV durante dos días
o 400 mg por kilogramo de peso por día IV durante cinco días
Síndrome de Kawasaki, administrar en los primeros diez días
del diagnóstico a una dosis de 2 g por kilogramo de peso IV
en una sola dosis, no hay beneficio confirmado en repetir
dosis
93
»
Síndrome de Guillain-Barré: Iniciar dentro de los catorce primeros días de comienzo del cuadro clínico y en pacientes
que no pueden caminar de forma autónoma. A dosis de 400
mg por kilogramo de peso por día IV durante cinco días.
Isoinmunización grave al antígeno Rho (D): Con concentraciones de
anti-D superior a 5 µg/ml o título de Coombs superior a 1/16 y en
aumento en dos determinaciones con diferencia de una semana;
cuando la madre tenga antecedentes de recién nacido a término,
que requirió de transfusión o exanguinotransfusión, la administración se debe iniciar de las 26 a 28 semanas de gestación y si hay
antecedentes de muerte fetal intraútero, hidrops fetalis o transfusión
intraútero se deberá iniciar de las 12 a 14 semanas de gestación. La
dosis recomendada en la madre es de 800 mg por kilogramo por día
IV más 200 mg por dos días cada 21 días. También se propone 1 g/kg
por dosis semanal. La dosis recomendada en el neonato es una dosis
de 500 mg por kilogramo de peso, administrada IV en 4 horas (puede repetirse la dosis si está en el límite de exanguinotransfusión).
Trasplante de órganos sólidos: en rechazo agudo e hiperagudo a dosis de 400 mg por kilogramo de peso IV.
En trasplante de células progenitoras hematopoyéticas haploidéntico
y en trasplante de células de cordón umbilical para prevenir la enfermedad de injerto contra hospedero se recomienda semanalmente en
dosis de 500 a 1000 mg por kilogramo de peso IV a partir del régimen
de acondicionamiento.
Indicaciones avaladas por ensayos clínicos
controlados
Podrán aplicarse previa autorización y estudio de cada paciente. Para
su prescripción se necesita seguir el procedimiento de uso compasivo:
»
»
»
»
»
»
94
Síndrome hemofagocítico
Esclerosis múltiple
Miastenia gravis
Síndrome antifosfolípido
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
Neuropatía multifocal
»
»
»
»
»
»
»
Dermatomiositis
Polimiositis
Sepsis neonatal y sepsis grave
Leucemia linfocítica crónica
Lupus eritematoso sistémico
Pénfigo
Necrólisis epidérmica tóxica.
CUADRO 7.1
Efectos adversos de la administración intravenosa
Vía de administración
La infusión intravenosa permite la administración de dosis altas de Ig
con pocos efectos colaterales, logrando niveles séricos elevados y
con pocas posibilidades de infección.
La infusión intravenosa se debe iniciar en forma lenta a razón de 1 mg
por kilogramo por minuto, incrementando cada 30 minutos el goteo a
2, 3 y 4 mg por kilogramo por minuto. La velocidad de infusión máxima debe ser 32 mg por kilogramo por minuto. Cuando aparecen
eventos adversos se debe de suspender la infusión por 30 minutos y
reiniciar más tarde a un goteo menor. Si el paciente ha presentado
reacciones adversas previas deberá de premedicarse con
95
difenhidramina 1 a 2 mg por kilogramo por dosis y paracetamol 10
mg por kilogramo por dosis sin exceder una dosis total de 500 mg.
Cuando se ha presentado meningitis aséptica posterior a la aplicación intravenosa de Ig, reacciones anafilactoides, imposibilidad para
disponer de un acceso venoso, enfermedad tromboembólica o embarazo se puede utilizar la infusión subcutánea utilizando 10% de la
preparación IV. Se usa con bomba de infusión continua a una velocidad de 20 a 40 ml/h, con un volumen máximo por sitio de aplicación
de 22 ml y se pueden usar diferentes sitios de aplicación en forma
simultánea.
Contraindicaciones
Las formas liofilizadas que usan sucrosa como estabilizador están
contraindicadas en pacientes con insuficiencia renal crónica y en
diabéticos.
En pacientes con deficiencia selectiva de IgA no se deben usar preparados que la contengan.
Inmunoglobulinas hiperinmunes
Actualmente están disponibles inmunoglobulinas hiperinmunes contra rubéola, hepatitis A y B, sarampión, varicela, rabia, virus sincicial
respiratorio y tétanos. Su administración puede ser intramuscular y
en algunos casos intravenosa como en la población que ha sido expuesta a la infección en las primeras 72 horas. Con frecuencia sólo
es útil para disminuir la severidad de las manifestaciones clínicas sin
eliminar totalmente el riesgo de desarrollar la infección.
Inmunoglobulina humana anti-D
La inmunoglobulina humana anti-D se prepara a partir de plasma
humano y corresponde principalmente a una inmunoglobulina de
tipo IgG. Existen dos presentaciones: líquida y liofilizada, ésta última
una vez reconstituida debe administrarse inmediatamente. No deberán utilizarse las soluciones que estén turbias o presenten sedimentos.
96
Composición
Inmunoglobulina Humana Anti-Rho (D) principalmente es una IgG,
además contiene otras proteínas. Con una proporción de IgG >95%.
Indicaciones
Prevención de la inmunización al antígeno Rho D, en mujeres Rho D negativas. La sensibilización se produce principalmente después del parto, pero puede producirse también
durante el embarazo. Son episodios potencialmente
sensibilizantes la amniocentesis, versión cefálica externa, traumatismo abdominal, hemorragia preparto, embarazo ectópico,
biopsia coriónica o aborto
» Prevención de la inmunización al antígeno Rho D en personas Rho D negativas después de una transfusión incompatible de sangre o concentrados de eritrocitos Rho D positivos
» Púrpura trombocitopénica inmune. En las formas agudas y
crónicas
» Para paciente Rho D negativos que reciben plaquetas Rho D
positivas, excepto en plaquetas obtenidas por aféresis libre de
eritrocitos. Esta dosis permite al paciente recibir plaquetas
Rho D positivas en los siguientes ocho días. Es obligatorio en
todos los pacientes con estas condiciones.
Las dosis recomendadas se adecuan en base a la indicación clínica
de acuerdo a la siguiente tabla:
»
TABLA 7.2
97
Forma de administración: inyección IM lenta. En caso de que existan
trastornos de la coagulación en los que la inyección IM esté
contraindicada, puede administrarse inmunoglobulina anti-D (Rho
D) por vía subcutánea. Seguidamente deberá hacerse una presión
manual cuidadosamente con una compresa en el lugar de la inyección. Si se precisan dosis elevadas (>5 ml), se aconseja su administración repartida en dosis fraccionadas y en diferentes regiones anatómicas.
Reacciones adversas: dolor en el sitio de la aplicación, hemólisis,
hipersensibilidad.
Contraindicaciones: hipersensibilidad a los componentes del producto.
Albúmina
Definición
Fracción plasmática que se obtiene a partir de grandes mezclas del
mismo. Debe obtenerse bajo condiciones controladas particularmente
de pH, fuerza iónica y temperatura a fin de que la pureza electroforética
en el producto final >95% de la cantidad total de proteínas.
Descripción
La solución de albúmina es preparada en viales de 50 ml como una
solución concentrada que contiene entre 20 y 25% de proteínas totales y equivale a 4 a 5 veces la presión coloidosmótica del volumen
de plasma total, en una solución clara, ligeramente viscosa, amarilla
ámbar y hasta ligeramente verdosa. Su almacenamiento ideal debe
ser entre +2 a +8 °C protegida de la luz (evitar la congelación) con
una caducidad de 10 años; a medio ambiente no mayor de +37 °C
la caducidad es sólo de tres años.
Funciones
Representa el 50% de las proteínas del suero y es la principal proteína
producida en el hígado. Su principal función es el mantenimiento de
la presión coloidosmótica en un 60 a 80%, aunque también se encarga del transporte y captación de diferentes sustancias, inhibe la agre98
gación plaquetaria e incrementa tiempos de coagulación como el tiempo
de protrombina (TP) y el tiempo de tromboplastina parcial (TTP).
Indicaciones
»
»
»
»
»
»
»
»
Choque distributivo asociado a hipoalbuminemia severa <2.5
g/dl. Hepatopatía crónica con paracentesis >4 litros en adultos y en niños >10% de su volumen sanguíneo
Síndrome nefrótico refractario a diuréticos con edema
pulmonar e insuficiencia renal
Enteropatía perdedora de proteínas con albúmina <de 2.5 mg/dl
Reposición en plasmaféresis
Enfermedad veno-oclusiva hepática en trasplante de células
progenitoras hematopoyéticas (TCPH)
Peritonitis bacteriana
Pancreatitis necrótica grave asociada a choque distributivo
Hiperbilirrubinemia del recién nacido previo a exanguineotransfusión.
Contraindicaciones
»
»
»
»
Hipervolemia
Expansión de volumen
Insuficiencia cardiaca congestiva
Desnutrición.
En quemaduras de tercer grado extensas con pérdida importante de
plasma se ha propuesto su utilización como una indicación, aunque
actualmente es motivo de controversia.
Vía de administración
La administración deberá ser intravenosa. En niños a dosis de 1 a 2
ml/kg en una concentración al 2%. La dosis en adulto es de 125 ml
al día. La velocidad de administración deberá de adecuarse a la condición clínica del paciente y al resultado terapéutico. Se sugiere una
velocidad de 1 a 2 ml/min sin exceder de 30 ml/min. Se recomienda
mantener niveles séricos de albúmina entre 2.5 y 3.5%.
99
Efectos adversos:
» Fiebre
» Hipervolemia
» Edema agudo pulmonar.
Concentrados plasmáticos de la
coagulación
Definición
Son proteínas de la coagulación obtenidas por fraccionamiento
plasmático e incluyen a los factores I (fibrinógeno), VII, VIII con o sin
factor de von Willebrand, IX, complejo protrombínico activado (CTA),
X, XI, XIII, factor de von Willebrand, trombina y los anticoagulantes
naturales proteína C, y antitrombina. Actualmente, existe la tecnología que permite obtener algunos de estos productos en forma
recombinante.
La forma de separación de cada uno de los factores determina su
pureza. Existen productos de pureza intermedia que contienen otras
proteínas además del factor principal; se obtienen por cromatografía
de afinidad; contienen de 10 a 100 UI/mg de proteína. En los productos de alta pureza el 100% de la proteína obtenida corresponde
al factor aislado; son obtenidos por cromatografía de anticuerpos
monoclonales; contienen de 100 a 1000 UI/mg de proteína. Existen productos de muy alta pureza que contienen más de 1000 UI/
mg de proteína. En los concentrados de f VIII, los productos de pureza intermedia contienen adicionalmente factor de von Willebrand.
Al producto liofilizado se debe adicionar el volumen de disolvente
señalado en el marbete que indica además la concentración de
factor en UI, si contiene otras proteínas, particularmente en productos de pureza intermedia, nombre y cantidad de cualquier sustancia añadida incluyendo la heparina y la fecha de caducidad del
producto de acuerdo a la validación del fabricante y aceptado por la
Secretaría de Salud. Se debe mezclar suavemente por rotación evitando la formación de espuma, el producto debe disolverse por completo sin dejar grumos a una temperatura entre +20 y +25 °C y se
debe de aplicar en el tiempo de estabilidad indicado por el fabricante una vez reconstituida.
100
Indicaciones
Hemofilia:
Factor VIII y IX
Una unidad de factor VIII eleva 2% la actividad coagulante con una
vida media de 12 horas. El factor IX eleva la actividad coagulante 1%
con una vida media de 24 horas. Su administración debe adecuarse
a las manifestaciones clínicas y el sitio de sangrado de acuerdo a la
siguiente tabla:
TABLA 7.3
101
*Debe usarse simultáneamente hiperhidratación y prednisona.
Concentrado de complejo protrombínico
activado
Definición
Es un complejo activado de protrombina que ha sido usado para el
control de episodios de hemorragia espontánea en pacientes con
hemofilia e inhibidores. La dosis recomendada es de 50 a 100 UI/kg
se puede repetir cada 12 horas dependiendo del sitio de sangrado y
de la gravedad.
La dosificación es independiente del título de inhibidor del paciente.
Esta posología tiene carácter de orientación, ya que la respuesta al
tratamiento puede variar de paciente a paciente. Las pruebas de coagulación (el tiempo parcial de tromboplastina activada y el tiempo de
coagulación en sangre total) no suelen ser apreciablemente acortadas y no se correlacionan necesariamente con la mejora clínica, por
lo cual no sirven para seguir el curso del tratamiento con complejo
protrombínico activado, más que en ocasiones limitadas.
Como todos los hemoderivados, tiene el riesgo de transmisión de infecciones.
Indicaciones
Hemofilia A y B con inhibidores y en pacientes con inhibidores adquiridos contra f VIII, IX y XI.
102
Reacciones adversas
Durante la terapia con complejo protrombínico activado se han observado en pocas ocasiones reacciones como fiebre, exantemas
urticariformes, náuseas y vómitos así como reacciones anafilactoides.
En el curso del tratamiento con concentrados que contienen el complejo de protrombina pueden desarrollarse complicaciones
tromboembólicas, particularmente después de dosis altas y/o en pacientes con factores de riesgo.
No se recomienda el uso de antifibrinolíticos como el ácido epsilonaminocapriónico en combinación con complejo protrombínico activado.
Si se realiza el tratamiento tanto con antifibrinolíticos como el ácido
epsilon-aminocapriónico y complejo protrombínico activado, el intervalo de administración entre cada medicamento deberá ser al menos
de 12 horas.
Contraindicaciones
Pacientes con coagulación normal, CID, historia de trombosis y riesgo alto de angina o infarto.
Factor VII recombinante activado (VIIr)
Si bien no es un hemoderivado se consideró su inclusión por el uso
que tiene en medicina transfusional.
Definición
Es producido por ingeniería genética a partir de células de riñón de
crías de hámster (células BHK). Es el factor de la coagulación VIIa
recombinante con un peso molecular de aproximadamente 50 000
Dalton.
Después de la reconstitución 1 ml de la solución contiene 0.6 mg de
Factor VII recombinante activado.
Indicaciones
Manejo del paciente con Hemofilia A o B con inhibidor de alta res103
puesta (>5 UB). Cuando el manejo se realiza con este producto la
dosis es la misma para sangrados graves o moderados, sólo varía el
número de dosis de acuerdo a la evolución clínica del sangrado. En
adultos la dosis inicial es de 90 µg por kilogramo cada 2 horas. En
pacientes pediátricos la dosis es de 100 a 120 µg por kilogramo cada
90 a 120 minutos. Tanto en pacientes adultos como pediátricos, después de la dosis inicial y dependiendo de la mejoría clínica del sangrado, la dosis debe de reducirse y el periodo de administración realizarse cada 3 o 4 horas. También se recomiendan megadosis en pacientes pediátricos con hemartrosis, de hasta 300 µg por kilogramo
en una sola dosis.
En pacientes con hemofilia adquirida.
Pacientes con deficiencia congénita de f VII se recomienda una dosis
de 15 a 30 µg por kg de peso corporal administrada cada 4 a 6 horas
hasta conseguir un control de la hemostasia. La dosis y frecuencia
de inyección deben adaptarse individualmente a cada persona.
Pacientes con trombastenia de Glanzmann con anticuerpos a GP IIbIIIa y/o HLA y con historia anterior o actual de resistencia a transfusiones de plaquetas. Para el tratamiento de episodios hemorrágicos en
pacientes que sufren cirugía o procedimientos invasivos, se recomienda una dosis de 90 µg (rango 80 a 120 µg) por kilogramo de
peso corporal administrada a intervalos de dos horas (1.5 a 2.5 horas). Deben administrarse por lo menos tres dosis para asegurar una
hemostasia eficaz. La vía de administración recomendada es en bolo
intravenoso ya que puede darse una falta de eficacia relacionada con
la perfusión continua.
Para aquéllos pacientes sin resistencia, las plaquetas es la primera
línea de tratamiento en la trombastenia de Glanzmann.
Administración
Reconstituir el preparado y administrar como una inyección en bolo
intravenoso a lo largo de 2 a 5 minutos.
Otras indicaciones relativas
»
104
Hemorragias del sistema nervioso central
Hemorragias quirúrgicas
Hemorragias por politraumatismo
En estos casos se recomienda dosis de 90 µg por kilogramo de peso
en una o dos aplicaciones.
»
»
Efectos adversos
Trombosis venosa profunda, trombosis arterial, infarto agudo al
miocardio y coagulación intravascular diseminada.
Contraindicaciones
La hipersensibilidad conocida al principio activo, los excipientes o proteínas de ratón, hámster o bovinas, pueden ser una contraindicación
para el uso de factor VII recombinante activado.
En condiciones patológicas en las que el factor tisular sea mayor de
lo que se considera normal, puede haber un riesgo potencial de desarrollar acontecimientos trombóticos o inducción de una coagulación intravascular diseminada (CID) asociada al tratamiento con factor VII recombinante activado. En dicha situación se pueden encontrar pacientes con enfermedad aterosclerótica avanzada, traumatismo por aplastamiento, septicemia o CID.
Como el factor de coagulación VIIa recombinante puede contener
cantidades mínimas de IgG de ratón, IgG bovina y otras proteínas
residuales del cultivo (proteínas de hámster y proteínas de suero bovino), existe la posibilidad remota de que los pacientes tratados con el
producto puedan desarrollar hipersensibilidad a estas proteínas.
Antitrombina III
Definición
Es uno de los inhibidores más importantes de la trombina. Esta inhibición tiene lugar debido a la formación de un enlace covalente entre
la trombina y la AT-III en la proporción 1:1, ocasionando un complejo
inactivo. La AT-III es también capaz de inactivar otros componentes
de la cascada de la coagulación, incluyendo los factores IXa, Xa, XIa,
y XIIa, así como la plasmina. La velocidad de neutralización de las
105
serinas proteasas por la AT-III es notablemente acelerada por la presencia de heparina.
Indicaciones
La AT III está indicada en: déficit congénito de antitrombina III (AT III);
tratamiento de las complicaciones tromboembólicas y profilaxis de dichas alteraciones hemostáticas cuando concurren factores de riesgo
(cirugía, parto, embarazo, politraumatismos, etc.). Para el tratamiento y
profilaxis de complicaciones tromboembólicas en deficiencias adquiridas
de AT III, coagulopatías de consumo de diversas génesis (CID) y cirrosis.
Composición: Inyectable 500 UI. Cada vial liofilizado contiene:
Antitrombina III 500 UI. Disolvente: Agua para Inyección c.s.p. 10 ml.
Inyectable 1000 UI. Cada vial liofilizado contiene: Antitrombina III
1000 UI. Disolvente: Agua para Inyección c.s.p. 20 ml.
Posología: La dosificación de AT III debe regirse por el grado de déficit
existente, intentando mantener un nivel que sea como mínimo el 80%
del valor normal. Por tanto, es importante la monitorización de la AT III
antes de iniciar su administración y una vez instaurado el tratamiento,
para poder ajustar individualmente la dosis. Al administrar 1 UI por kg
aumenta la actividad, como mínimo, en un 1%. A partir de estos datos
y para obtener niveles plasmáticos del 100%, se puede deducir la siguiente fórmula para determinar el número de unidades a administrar:
UI de AT III a administrar = [100 - actividad plasmática de AT III (%)] x
kg de peso corporal. El tratamiento debe prolongarse hasta que se recupere el equilibrio hemostático. La administración de AT III es una
terapéutica sustitutiva cuyo fin es el de recuperar los niveles plasmáticos
normales de AT III. Esta, por sí sola, no constituye un tratamiento eficaz
de la trombosis, por lo que debe ir asociada a la administración de
heparina o fibrinolíticos, según los casos. En todo caso, es el especialista en hematología el que ha de fijar las pautas terapéuticas más
convenientes para cada paciente.
106
Normas para la correcta administración: Disolver el liofilizado con
el correspondiente volumen de disolvente y administrarlo lentamente
por vía IV. Una vez reconstituido el producto, se utilizará sin demora. En
ningún caso se aprovechará la fracción que no se haya utilizado. El
contenido en AT III, una vez reconstituido, será de 50 UI/ml. Como
todos los productos de administración parenteral, no administrar si la
disolución es incompleta o presenta partículas.
Selladores de fibrina
Están constituidos esencialmente por dos elementos: Componente
1: concentrado de fibrinógeno que se presenta como un líquido opalescente y el componente 2: preparación con trombina humana que
es un líquido claro incoloro. Además, debe contener un antifibrinolítico
como el ácido tranexámico, ácido epsilón aminocapróico u otro.
Función
Esta preparación convierte al fibrinógeno en fibrina después de su
reconstitución, lo que genera un coágulo que produce hemostasia
local.
Indicaciones
Pacientes con deficiencias de factores de la coagulación sometidos a
cirugías en cavidad oral incluyendo extracciones dentales, hemorragias en mucosa nasal, en cirugía mayor como adyuvante de la
hemostasia local, cirugía cardiaca.
Efectos indeseables
A pesar de que las fibrinas adhesivas se emplean en forma tópica en
los sitios de sangrado, pueden presentar formación de anticuerpos
contra f V cuando estas preparaciones son de origen bovino y contienen f V bovino. En otros casos se ha informado sobre la formación de
anticuerpos contra trombina y en otros casos se menciona la presentación de reacción anafiláctica así como hipotensión arterial transitoria secundaria a la presencia de pequeñas cantidades de kalicreína.
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109
Células progenitoras
hematopoyéticas
Descripción
La células progenitoras hematopoyéticas (CPH) son células primitivas
pluripotenciales capaces de auto renovarse y diferenciarse en las
diferentes células maduras de todos los linajes de las células
sanguíneas.
El tamaño y gravedad específica de las CPH es similar a las de las
células mononucleares de sangre total. Las CPH se reconocen por sus
capacidades formadoras de colonias en cultivos in vitro y por marcadores
de superficie. El marcador de superficie CD34+ es una herramienta
común para el aislamiento y purificación exitosa de las CPH y es usado
rutinariamente como un indicador de control de calidad.
El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) se ha
venido usando en las últimas tres décadas para reconstituir la
hematopoyesis. Se utiliza para tratar una extensa variedad de
enfermedades hematológicas y no hematológicas. Se ha establecido
como tratamiento para muchas patologías congénitas o adquiridas
del sistema hematopoyético y para otras enfermedades.
El trasplante de médula ósea (MO) en los últimos años se ha convertido en un grupo diverso de modalidades terapéuticas. Por ejemplo,
en su inicio las CPH se obtenían siempre de la MO y actualmente se
obtienen como fuente de material a trasplantar de la sangre periférica
(SP) y más recientemente de sangre de cordón umbilical (SCU).
Hoy en día dependemos de diferentes técnicas que permiten movilizar las CPH a la sangre periférica y recogerlas mediante un proceso
de leucaféresis. Por otro lado, el número de CPH contenidas en la
SCU y placenta es suficiente para garantizar un nuevo implante en
niños y adultos. El hecho de que tengamos fuentes tan diversas nos
lleva a un cambio de terminología. Ya no es idóneo hablar de trasplante de MO, sino que es obligado denominarlo trasplante de CPH.
Esta guía fue realizada sobre la base de los estándares internacionales de CPH.
Propiedades y características biológicas de
las CPH
Debido a que las CPH son obtenidas de diferentes fuentes hematopoyéticas, se describen las características biológicas en la tabla 8.1.
Pasos para decidir la realización de un TCPH
1. Selección del receptor.
2. Estudio del donante-receptor.
3. Estudio de compatibilidad HLA y otros estudios necesarios
pre trasplante.
4. Determinar el tipo de trasplante y la fuente de CPH.
5. Determinar el régimen de acondicionamiento a utilizar.
6. Realización del trasplante.
7. Seguimiento del paciente trasplantado.
TABLA 8.1
Características biológicas de las CPH
112
Indicaciones del TCPH
Fundamento
El TCPH tiene dos posibles objetivos:
a) Sustituir la hematopoyesis del paciente total, o parcialmente
cuando ésta es defectuosa, insuficiente o neoplásica.
b) Permitir un tratamiento anti neoplásico con dosis muy elevadas de agentes quimioterapeúticos que originan inmuno supresión prolongada o definitiva. Este último aspecto se fundamenta en el hecho de que ciertos tumores precisan para
su curación un tratamiento de mayor intensidad que causa
mieloablacion, pero inferior a la que origina la muerte. Además, las CPH de un donante sano son capaces de contribuir
al efecto antitumoral, sobre todo en situación de enfermedad
mínima residual. Este efecto se conoce como reacción del
injerto contra la neoplasia, que habitualmente se ha comprobado en leucemia aguda. En los últimos años, para aprovechar el efecto anti tumoral del injerto en trasplante
alogénico, se ha desarrollado un tipo de trasplante no
mieloablativo para pacientes que no tolerarían un TCPH
estándar por su toxicidad. Se han investigado tratamientos
de preparación (acondicionamientos) de intensidad reducida
(AIR) que permiten, por su menor toxicidad, realizar el aloTCPH en pacientes mayores o con enfermedades asociadas
que contraindicarían un alo-TCPH convencional.
TABLA 8.2
Tipo de TCPH de acuerdo al donador
113
TABLA 8.3
Fuente de obtención de las CPH
Trasplante autólogo o autotrasplante de CPH
Este tipo de trasplante consiste en obtener células progenitoras
hematopoyéticas del propio paciente, conservarlas y reinfundirlas
después de administrar dosis de quimioterapia y/o radioterapia ablativa,
como se observa en la figura 8.1.
Fig. 8.1. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante autólogo.
Ventajas de este tipo de trasplante
»
»
»
»
No requiere la búsqueda de un donante
Menor toxicidad relacionada con el procedimiento
No existen las complicaciones indeseables de la enfermedad
de injerto contra hospedero (EICH)
Permite la realización de consolidación en los tumores sólidos, en el momento en que la masa tumoral es menor.
Desventajas
»
114
Las células recolectadas pueden tener una calidad deficiente
»
»
Existe el riesgo de contaminación con células tumorales, aunque es menor con el uso de SP
Aumento del porcentaje de recaída por enfermedad mínima
residual e inexistencia de efecto-injerto contra leucemia.
Trasplante singénico o isogénico
Ventajas
»
»
Poca o ninguna posibilidad de EICH
No necesita inmunosupresión.
Desventajas
»
»
No-efecto injerto contra tumor
Mayor posibilidad de recaídas.
Trasplante alogénico
Fig. 8.2. Esquema de los pasos seguidos en el trasplante alogénico.
Ventajas de este tipo de trasplante
»
»
Amplía la posibilidad de donantes
Mayor efecto-injerto contra leucemia.
Desventajas
»
»
»
Riesgo aumentado de falla del injerto (5 a 10%)
Aumento de la frecuencia y severidad de la EICH (80%)
Mayor frecuencia de infecciones
115
»
»
»
»
Tiempo de demora en la búsqueda del donante
Alta toxicidad del régimen de acondicionamiento
Riesgo de infecciones fatales y de trastornos linfoproliferativos
Reconstitución inmune demorada o incompleta.
Trasplante de CPH de SCU
Ventajas de esta fuente de CPH
»
»
»
»
»
»
»
»
»
No hay riesgo para el donante
Menor posibilidad de transmisión de infecciones
Disminución de la frecuencia y severidad de EICH
Búsqueda en un banco de CPH en su base de datos en forma inmediata
Aumenta la posibilidad de incluir grupos minoritarios
Menor tiempo de búsqueda de donante
Expansión ex vivo
Posibilidad de combinar dos cordones
Posibilidad de utilizar donantes no totalmente compatibles
(Compatibilidad HLA 4 de 6).
Desventajas
»
»
Celularidad baja
Prendimiento hematopoyético tardío.
Estudio de antígenos leucocitarios humanos
Definición
El sistema de antígenos leucocitarios humanos (HLA) que conforma
el complejo principal de histocompatibilidad (MHC del inglés major
histocompatibility complex) del ser humano, está constituido por un
grupo de genes que se localizan en la banda 21.3 del brazo corto del
cromosoma seis y abarcan alrededor de cuatro millones de pares de
bases de DNA. Estos genes gobiernan la expresión de las moléculas
HLA. El sistema tiene un extraordinario polimorfismo.
Las moléculas del MHC clase I y clase II son las responsables de
presentar péptidos antigénicos a los linfocitos T CD8+ y T CD4+,
respectivamente. La presentación del antígeno es la etapa inicial para
116
TABLA 8.4
Indicaciones del TCPH
la inducción de una respuesta inmunológica celular específica contra los diferentes agentes patógenos en el caso de infecciones, o bien
contra células transformadas (tumores).
La tipificación HLA se requiere tanto para trasplante de órgano sólido
como para trasplante de CPH.
117
Dadas las ventajas de los métodos moleculares, su uso se ha generalizado y en algunos centros ha reemplazado totalmente a los métodos
serológicos. La elección del donador es evaluada con la siguiente
estrategia: para donador relacionado (ejemplo: hermano), tipificación
HLA de clase I por serología y tipificación por baja resolución para
antígenos clase II DRB1 y DQB1 del paciente y ambos padres para
determinar los haplotipos.
»
»
»
»
Si es un gemelo idéntico HLA no se requiere mayor investigación
Si un gemelo es monocigoto, éste es un trasplante singénico
Si ambos padres demuestran un haplotipo común, éste es
un trasplante fenoidéntico
Si no hay un donador compatible, iniciar la investigación de
un donador no relacionado.
Para donador no relacionado:
Obtener tipificación de alta resolución en clase I y clase II para el
paciente en HLA A, HLA B, HLA C, HLA DRB1 y HLA DQB1. El nivel
de resolución depende de la experiencia del personal del laboratorio y
de la técnica usada. Es importante señalar que se pueden hacer
tipificaciones de alta o baja resolución. A baja resolución se identifican los alelos de un grupo, pero no el alelo particular que tiene el
individuo. Si un individuo tipifica como DR4 no se sabría cuál de las
32 variantes del DRB1 04 tiene.
Es conveniente la búsqueda en bancos de cordón umbilical si la investigación no es satisfactoria.
Si se encuentran varios donadores HLA idénticos, elegir al varón, virus citomegálico negativo y donador compatible ABO.
Si ningún donador es identificado, se recomienda elegir un cordón
umbilical que contenga el mayor número de células nucleadas hasta
con una o dos diferencias en los antígenos HLA.
Selección del donador y métodos de recolección
Tipo de donadores
118
Donador alogénico adulto emparentado y no relacionado: es
toda persona sana con una compatibilidad HLA 6 de 6. La edad
estará de acuerdo al estado físico del propio donador, por ejemplo, en
su condición cardio-vascular y es indispensable cumplir con los requisitos de donación de sangre total alogénica y autóloga. En ningún
caso se aceptará al donante si tiene infección viral activa.
Donador autólogo adulto: preferentemente sin actividad de la enfermedad de base, disfunciones orgánicas graves, ni proceso infeccioso activo y acceso vascular periférico adecuado, con una buena
reserva medular.
Donador alogénico pediátrico: debe contar con el consentimiento
informado firmado por padre, madre o tutor legal. Si el niño psicológicamente tiene conciencia de la situación, también deberá firmar frente
a trabajadora social y psicólogo. Se requieren dos testigos no familiares con identificación oficial.
Se tendrá que realizar una evaluación integral (psicológica, física, estudios generales, biometría hemática, función renal, hepática, pruebas de coagulación y pruebas cruzadas). No existe en pediatría una
edad límite para ser donador.
Donador autólogo pediátrico: con remisión de la enfermedad en
mas del 90%, sin disfunciones orgánicas graves, ni proceso infeccioso activo, con un acceso vascular periférico adecuado y buena reserva medular, aunado a los lineamientos del donador alogénico.
Criterios de selección para donación de sangre de cordón
umbilical: mujer embarazada, en edad de 18 a 40 años, con gestación de 34 semanas o más, estancia en labor menor de 24 horas,
ruptura de membranas menor de 12 horas de evolución, temperatura materna menor a 38 °C, ausencia de aloinmunización materno
fetal, ausencia de anemia severa materna con manifestaciones de
hipoxia tisular, ausencia de sufrimiento fetal agudo o crónico, embarazo normoevolutivo. Además de los criterios clínicos para la donación de sangre total.
Criterios de exclusión: antecedentes infecto contagiosos de la pareja sexual, antecedentes de enfermedades genéticas de los padres
biológicos, antecedentes de enfermedades crónicas de la madre, embarazo gemelar, exposición de la madre a sustancias teratogénicas,
cirugías durante el curso del embarazo, anormalidades en la exploración física, doble circular de cordón con sufrimiento fetal, placenta
desgarrada, cordón fragmentado, cordón sin pinza y falta de consentimiento informado.
119
Donación autóloga de sangre de cordón umbilical
No se recomienda la donación autóloga de SCU ya que la probabilidad
de padecer una enfermedad que requiere tratamiento con TCPH reportada a nivel internacional es del 0.3% en 200 mil nacidos vivos por
año. Pueden tener riesgo de desarrollar cáncer o alguna
inmunodeficiencia congénita o enfermedades genéticas, de los cuales sólo el 0.7% pueden beneficiarse de un TCPH, debido a los esquemas de tratamiento de las enfermedades que en un momento dado
requieren TCPH en la actualidad reportan sobrevida de más de un 70%.
Métodos de recolección
Médula ósea
La recolección de CPH se realiza mediante las agujas de punción
medular, a través de 1 a 2 puntos cutáneos en cada cresta iliaca
posterior, con punciones variando la dirección y la profundidad. Una
vez introducida la aguja y realizada la primera aspiración, se coloca de
nuevo el mandril, se avanza unos milímetros y se efectúa una nueva
aspiración, repitiendo varias veces el mismo proceso en cada nuevo
lugar de punción. Se aspiran de 5 a 10 ml (para evitar contaminación hemática). Se vacía el contenido de la jeringa en una bolsa de
recolección y se lava la jeringa por medio de solución heparinizada. Si
existe dificultad para mover el émbolo, dejar la jeringa y el émbolo en
remojo en la solución heparinizada, agitar periódica y suavemente la
bolsa de recolección.
Recolección de CPH en sangre periférica
Cumplir con la NOM 003 SSA y con el apartado de selección del
donador de CPH del capítulo de Aféresis. Por medio del procedimiento de aféresis se procesan de 10 a 15 litros de sangre para el adulto.
Para niños se recomiendan de 2 a 3 volúmenes del volumen sanguíneo total del niño que corresponden a 70 ml/kg del donador.
Requerimientos para la recolección por aféresis
Hb mayor de 11 g, recuento plaquetario mayor a 150 000 antes de
empezar la movilización. Si no se consigue la celularidad necesaria
120
con un sólo proceso de aféresis y es necesario repetir el procedimiento, el recuento de plaquetas al final de éste no debe ser inferior a
100 000 µl.
TABLA 8.5
Efectos secundarios de la recolección de médula ósea
El volumen a recolectar es de 10 a 15 ml/kg del receptor.
Movilización de células progenitoras
hematopoyéticas de sangre periférica
Aunque las CPH se encuentran en la sangre circulante sin movilización, se sabe que estas células pueden ser expandidas por estimulación
exógena antes de la colección de células hematopoyéticas para asegurar que la colección sea eficiente y adecuada para la calidad de
injerto.
Los agentes utilizados para la movilización incluyen quimioterapia
citotóxica, factores de crecimiento hematopoyético o su combinación.
La ventaja de colectar células de sangre periférica es la posibilidad de
aumentar la colección hasta en diez veces más progenitores. Esto
aumenta el número de células que facilitan el injerto y reduce el
riesgo de fracaso del trasplante en donadores con incompatibilidad
parcial o de donadores no relacionados.
La movilización de células hematopoyéticas de sangre periférica para
trasplante autólogo puede ser:
121
1. Con el uso de citocinas, factor estimulante de colonias de granulocito
(FEC-G) o factor estimulante de colonias de granulocito-monocito
(FEC-GM); ambas logran la expansión de células hematopoyéticas
en enfermos con cáncer. Los eventos adversos al uso de citocinas
son dolor óseo, reacciones de hipersensibilidad, síndrome gripal y
de capilar débil.
a. El conteo de células CD34+ se eleva a partir del tercer al
quinto día de la aplicación del factor. Se recomienda que se
cuantifiquen las células CD34+ de la sangre periférica y que
se inicie la colección por aféresis cuando se documente el
incremento de CD34+.
b. La dosis recomendada de FEC-G puede ser de 10 a 24 µg por
kilogramo de peso, en dosis única o dividida.
c. La colección de células por aféresis comienza a partir del día
4 o 5 de la administración del FEC-G y debe suspenderse
como máximo el día 7.
2. Con el uso combinado de quimioterapia más citocinas, aumenta
significativamente la eficacia de la movilización. La ventaja es que
existe evidencia de que el uso de quimioterapia puede disminuir el
número de células malignas contaminantes (purga in vivo) de la
células colectadas.
a. La toxicidad extra y la morbilidad asociadas con el tratamiento
citotóxico usado puede ser evitado al planear la quimioterapia
de salvamento para colección de células hematopoyéticas.
b. Una desventaja es que la colección no sea planeada con
precisión, como con el uso de citocinas. Ya que las células
hematopoyéticas aparecen durante la recuperación de
leucocitos, el conteo de leucocitos o la cuantificación de CD34
en sangre periférica es utilizado como guía para la colección.
c. Aunque se recomienda que la colección se realice cuando la
cuenta de leucocitos sea mayor a 1 x 109/L la experiencia
indica que cuando se emplea movilización combinada, el
momento óptimo de la colección ocurre cuando la cuenta
de leucocitos es mayor a 5 x 109/L, aproximadamente 12 a
14 días post-quimioterapia.
d. El conteo de leucocitos es un marcador inespecífico del
conteo de células hematopoyéticas de sangre circulante.
De modo que el conteo de CD34+ en la sangre periférica
122
provee una información confiable para iniciar la leucoféresis
y su duración.
e. Las citocinas deben mantenerse hasta que la colección de
células hematopoyéticas haya finalizado.
Citopenias post-donación
Una reducción transitoria en la cuenta de neutrófilos post donación
ha sido descrita. La linfopenia transitoria también es posible. La
depleción de plaquetas es un efecto reconocido de las leucoféresis
de flujo continuo particularmente cuando se procesan más de dos
volúmenes de sangre. El conteo plaquetario puede requerir una semana en restablecerse y los enfermos críticos ameritan transfusión. Debido a que se puede anticipar una disminución del 30 al 50% en la
cuenta de plaquetas después de la leucoféresis, la reinfusión de plasma rico en plaquetas debe ser considerado cuando la cuenta de
plaquetas post-donación sea menor de 80 a 100 x 109 /L. La aféresis
no debe ser realizada si el conteo de plaquetas es menor a 70 x 109 /L.
TABLA 8.6
Efectos adversos del procedimiento de aféresis
Uso de factores estimulantes de colonias
en pediatría
Su uso es controvertido en pediatría. El uso rutinario de factores de
crecimiento en donadores pediátricos sanos es éticamente
123
controversial principalmente porque sus efectos a largo plazo son
desconocidos, por lo cual se recomienda que su uso sea sometido al
comité de ética de la unidad médica para aprobación. Filgastrin
(neupogen) pediátricos: 10 µg por kilogramo de peso.
Recolección de CPH provenientes de sangre de
cordón umbilical
La recolección de CPH de SCU puede realizarse en dos modalidades:
1. Previo alumbramiento (colección in útero). Se realiza mediante la punción de la vena umbilical utilizando una bolsa
de recolección con capacidad de hasta 250 ml con 25 a 35
ml de CPD y es recogido por gravedad.
2. Después del alumbramiento (colección ex útero). Se suspende la placenta en un receptáculo especial y se utilizan los
mismos métodos que en la colección in útero (figura 8.3).
Fig. 8.3 Recolección ex útero.
En todos los casos se determina el volumen y se realizan recuentos
celulares de: células nucleadas totales, células mononucleares totales, células CD34+, unidades formadoras de colonias en cultivo
(UFC), tipificación HLA, grupo ABO y Rho D, fenotipo eritrocitario
ampliado, serología viral y cultivos para bacterias y hongos.
124
CPH estándares
TABLA 8.7
Estándares de cosecha
TABLA 8.8
Dosis celular para trasplante
TABLA 8.9
Opciones para la utilización de uno o dos unidades de CPH
provenientes de sangre de cordón umbilical respecto a su HLA
125
Criopreservación
La conservación de una suspensión celular implica esencialmente
un cambio de fase, es decir, la transformación de un sistema líquido
en un sistema sólido. Se define como criopreservación celular a las
condiciones óptimas para garantizar su almacenamiento durante el
tiempo que sea necesario sin pérdida de sus capacidades de
autorregeneración y diferenciación.
Para ello es importante conocer, además del número de células
nucleadas, la integridad de las mismas mediante un estudio de viabilidad y funcionalidad (grado de desarrollo de CPH en cultivo semisólido)
además de la cantidad de células hematopoyéticas por medio de cultivos celulares. Para la criopreservación se recomienda el uso de equipos semi automatizados o automatizados que regulen la velocidad y
el tiempo de congelación.
Para garantizar la calidad de la unidad criopreservada debe tenerse
sumo cuidado en diferentes puntos:
» Eliminar los cúmulos de células agregadas en la bolsa
colectora de aféresis
» Soluciones criopreservantes con dimetilsulfóxido (DMSO),
hidroxietilalmidón (HES) o combinación de ambos a dosis
adecuadas
» Viabilidad mayor o igual a un 90%
» Tiempo de congelación post cosecha de no más de 48 horas, siempre y cuando las células permanezcan de 2 a 8 °C
durante el transporte y su almacenamiento previo a la
criopreservación
» Cultivos bacteriológicos.
Manejo post-congelación
Se deben transportar las células en un recipiente con nitrógeno líquido al área de trasplante. Antes de iniciar la descongelación del producto criopreservado, se deben verificar los siguientes puntos en voz
alta para que el personal médico y paramédico involucrado en la infusión del producto los verifiquen:
1. Nombre.
2. Número de bolsa.
126
3. Cantidad de células criopreservadas por bolsa y número de
bolsas pertenecientes a ese mismo paciente.
4. Nombre del donador sea autólogo o alogénico. De ser
alogénico nombre del donador y paciente.
5. Fecha de criopreservación.
Se procede a descongelar cuidando lo siguiente:
1. Verificar que la bolsa no contenga burbujas. Se deben extremar precauciones al descongelar ya que la bolsa se puede
romper.
2. Cortar tubo piloto de la bolsa criopreservada y verificar viabilidad celular.
3. Introducir la bolsa criopreservada dentro de una segunda bolsa estéril.
TABLA 8.10
Reacción adversa a la transfusión de células
criopreservadas
Los siguientes síntomas deben evaluarse: náusea, sensación de calor o fiebre, disnea, orina de color oscuro, vómito, dolor abdominal,
dolor torácico y diarrea. Si algún signo de reacción adversa se presenta, detener la infusión e inmediatamente iniciar el tratamiento correspondiente.
Seguimiento post trasplante
Injerto
»
»
Quimerismo
Niveles de inmunosupresores
127
Reconstitución inmune
»
Subpoblación de linfocitos.
Seguimiento de enfermedad mínima residual
»
Estudios de biología molecular.
Quimerismo
Se define como quimerismo a la coexistencia en un mismo organismo de poblaciones celulares originarias en dos individuos
genéticamente distintos. Para obtener quimerismo es preciso inducir
en el receptor una situación de inmuno depresión que permita la
supervivencia de las células del donante. Con el alo-trasplante de
CPH se obtiene una situación de quimerismo, ya que el paciente
trasplantado posee células de estirpe hematopoyética del donante.
Según la existencia o ausencia de células hematopoyéticas tras el
TCPH se distinguen dos situaciones:
Quimerismo completo: situación en que todas las células
hematopoyéticas proceden del donante.
Quimerismo mixto: coexistencia de CPH del donante y del receptor.
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ž Manual del paciente sometido a trasplante de médula ósea.
Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle WA., USA.
www.fhcrc.org
ž Blood & Marrow Transplant Information Network. Resource
Directory for Patients. BMTinfonet. www.bmtinfonet.org
ž National Marrow Donor Program (NMDP) www.marrow.org
ž National Bone Marrow Transplant Link. [email protected]
ž International Bone Marrow Transplant Registry, Autologous
Blood and Marrow Transplant Registry. www.ibmtr.org
ž Caitlin Raymond International Registry. www.cric.org
ž BMT Support Online. www.bmtsupport.org
ž Aplastic anemia & MDS International Foundation, Inc.
www.aamds.org
ž National Brain Tumor Foundation. www.braintumor.org
ž National Alliance of Breast Cancer Organizations (NABCO).
www.nabco.org
ž National Cancer Institute (NCI). www.cancernet.nci.nih.gov
ž American Cancer Society. www.cancer.org
ž Clinical trials. www.clinicaltrials.gov
ž Bone Marrow Foundation. www.bonemarrow.org
ž Leukemia and lymphoma Society. www.leukemialymphoma.org
ž Leukemia research foundation. www.leukemia-research.org
ž Immune Deficiency Foundation. www.priparyimmune.org
ž International Myeloma Foundation. www.myeloma.org
ž Cancerbacup. www.cancerbacup.org.uk
ž Hematology. www.healthology.com/html/splash.htm
133
ž Healthtalk International CLL. www.healthtalk.com/cllen/
index.html
ž Lymphomafocus. www.lymphomafocus.org
ž CLL research. www.acor.org/leukemia/medical_news.htm
ž UK Cancer. www.cancerindex.org/clinks44.htm
ž Guide to CLL. www.cancer.gov/templates doc_pdq.aspx?
version=patient&cdrid=62684
134
Reacciones
transfusionales
L
a transfusión de componentes sanguíneos se considera como un
procedimiento relativamente seguro, inocuo y eficaz. Sin embargo,
la terapia transfusional conlleva el riesgo de reacciones adversas, desde
las leves hasta las muy graves que incluso pueden provocar la muerte.
La transfusión debe evitarse hasta donde sea posible, por lo que la
indicación clínica ha de ser rigurosamente ponderada. El personal de
salud debe ser capaz de reconocer y manejar las diferentes reacciones
adversas de la transfusión y emplear los medios disponibles para
eliminar o minimizar tales riesgos para el enfermo.
Definición
Eventos adversos asociados a la terapia transfusional, que pueden
presentarse de manera inmediata o tardía. El término de reacción
transfusional se refiere a la respuesta anormal o a efectos adversos
que un paciente presenta o desarrolla con la administración de los
diferentes componentes sanguíneos.
La reacción transfusional se considera inmediata cuando se presenta
en las primeras 24 horas y tardía cuando se presenta después de
este lapso.
Clasificación
Las reacciones transfusionales se clasifican en dos grandes catego-
rías: inmunológicas y no inmunológicas. Ambas pueden ser inmediatas o tardías según se muestra en la tabla 9.1.
TABLA 9.1
Categorías de reacciones transfusionales
136
Manifestaciones clínicas y etiología de las
principales reacciones transfusionales
La tabla 9.2 ofrece información que nos permite orientar la sospecha
diagnóstica de reacción transfusional (RT) partiendo de los signos y
síntomas presentes en el paciente. Es importante recordar que no
todos los datos clínicos se manifiestan en todos los pacientes o con
la misma intensidad.
TABLA 9.2
Manifestaciones clínicas y etiología de las reacciones transfusionales
137
138
Reacción hemolítica
Definición
Destrucción aumentada de los eritrocitos. Puede ser inmune o no
inmune; por el sitio de destrucción puede ser intra o extravascular y
por el tiempo de aparición puede ser inmediata o tardía.
Incidencia
Reacción hemolítica inmediata: generalmente es causada por incompatibilidad ABO, las referencias internacionales reportan una incidencia de 1 en 6 000 a 1 en 30 000 unidades transfundidas, con
una tasa de mortalidad de 1 en 500 000 a 1 en 1 000 000 de unidades. Del total de las reacciones hemolíticas inmediatas, el 6% resultan fatales. La FDA reporta que alrededor del 41% de las muertes por
transfusión son causadas por incompatibilidad ABO, con una incidencia de mortalidad de 1 en 200 000 pacientes transfundidos.
Reacción hemolítica tardía: La incidencia es de 1 en 2 500 a 1 en
4 000 unidades transfundidas. La mortalidad es de 1 en 3.85 millones
de unidades y de 1 en 1.15 millones de pacientes transfundidos.
Fisiopatogenia
La reacción hemolítica transfusional más grave se presenta cuando
interactúan los eritrocitos transfundidos con anticuerpos preformados
en el receptor. La reacción antígeno-anticuerpo puede o no activar el
complemento de acuerdo a la inmunoglobulina implicada, lo que
conduce a hemólisis intra o extravascular. En la hemólisis
intravascular algunas citocinas con actividad inflamatoria y vasoactiva
intervienen en la reacción tales como: factor de necrosis tumoral
alfa, interleucina 1, 6, 8 y proteína quimioatrayente de macrófago
(MCP); así como la liberación de sustancias tromboplásticas que
explican el cuadro clínico característico de la reacción hemolítica
transfusional. En la hemólisis extravascular el eritrocito sensibilizado es destruido por el sistema fagocítico mononuclear mediante los
receptores para la porción Fc de las inmunoglobulinas y la fracción
C3d del complemento.
139
Prevención
La causa más frecuente es el error clerical (error en la identificación
del receptor, muestras de sangre y otros errores administrativos), por
lo que es aconsejable desarrollar manuales de procedimientos para
cada una de las áreas que intervienen en la transfusión, a saber:
En el banco de sangre: selección médica de los donadores, recolección y estudios de laboratorio para la detección de microorganismos
trasmisibles, separación de componentes y clasificación fenotípica
de la sangre.
En el servicio de transfusiones: pruebas de compatibilidad
pretransfusional, almacenamiento y entrega al servicio hospitalario
de la sangre y componenetes seleccionados.
En los servicios clínicos hospitalarios: recepción de la sangre y
sus componentes procedentes del servicio de transfusiones, verificación de la correspondencia de identificación del producto o identificación positiva del paciente “al pie de la cama”, procedimiento de
aplicación según la necesidad del paciente y la naturaleza del producto a aplicar, vigilancia de la transfusión durante los primeros 15
minutos y toma de signos vitales previos a la transfusión, durante la
misma y al final de su aplicación.
Debe instrumentarse un sistema de control de los procedimientos
mencionados y reportar en un formato adecuado diseñado exprofeso
para cada uno de los servicios anotados, la verificación de los procesos correspondientes con la periodicidad y número de acciones necesarias para darles validez estadística.
Recordar que la detección y reporte del error no debe ser con fines
punitivos, sino para corregir procedimientos y hacer más segura la
práctica transfusional.
Diagnóstico diferencial
»
»
140
Contaminación bacteriana del componente sanguíneo
Hemólisis no inmune
ž Mecánica
ž Térmica
ž Osmótica.
Protocolo de manejo
(Ver página 149: Protocolo general de manejo)
Reaccion transfusional febril no hemolítica
Definición
Incremento en la temperatura mayor a un grado centígrado, que se
presenta durante la transfusión o en las primeras 24 horas posteriores
sin otra causa que lo explique. Puede o no acompañarse de escalofrío.
En los niños puede no haber escalofrío, sólo elevación de temperatura,
palidez, sensación de frío y en algunas ocasiones inapetencia transitoria y diarrea.
Incidencia
La frecuencia general es de 0.5 a 1% por componentes transfundidos,
para el concentrado eritrocitario de 0.5% a 10% y de 1 a 38% para el
concentrado plaquetario. Existen diversos factores que inciden en la
frecuencia de este tipo de reacción como son: alosensibilización previa
(transfusiones o embarazos), tiempo de almacenamiento del
componente, tipo de componente sanguíneo y cantidad de leucocitos
residuales en el componente.
Fisiopatología
Resulta de:
1. La interacción de anticuerpos del receptor contra antígenos
leucocitarios o plaquetarios en el componente transfundido,
que dan por resultado la liberación de pirógenos endógenos
(interleucina 1, 6 y factor de necrosis tumoral alfa).
2. Por la infusión de modificadores de la respuesta biológica
como las citocinas que se acumulan en el componente
durante el almacenamiento.
3. Liberación de citocinas por macrófagos activados del paciente
en respuesta a los leucocitos del donador.
4. El almacenamiento de las plaquetas favorece la liberación de
ligandina CD40, que estimula células endoteliales que pro141
ducen prostaglandina E2, con actividad similar a citocinas
pirogénicas.
Diagnóstico diferencial
Debe establecerse con las entidades que pueden manifestarse por
fiebre y/o escalofrío como uno de los síntomas iniciales que pueden
ser: reacción hemolítica, contaminación bacteriana y daño pulmonar
agudo asociado a transfusión.
Prevención
Uso de sangre leucorreducida en pacientes politransfundidos y
multíparas, uso de filtración para leucocitos preferentemente en línea o prealmacenaje con el fin de evitar la liberación de citocinas
durante su conservación.
Otros medios menos eficientes son los que logran leucorreducción
de sólo 1 a 2 logaritmos como son los productos lavados u obtenidos
por fraccionamiento semiautomatizado.
Protocolo de manejo
(Ver página 149: Protocolo general de manejo)
Reacciones de tipo alérgico
Definición
Resultan de hipersensibilidad a proteínas o sustancias alergénicas
presentes en el plasma contenido en el componente transfundido,
con una gama de manifestaciones clínicas desde urticaria hasta reacciones de tipo anafiláctico.
Incidencia
La urticaria leve se presenta en 1 a 3 % de las infusiones de plasma.
El choque anafiláctico ocurre en 1 en 20 000 a 1 en 47 000 componentes sanguíneos transfundidos.
142
Fisiopatología
Interacción entre un alergeno exógeno y un anticuerpo de tipo IgE e
IgG preformado por sensibilización previa del receptor. El anticuerpo
se localiza en la superficie de mastocitos y basófilos tanto en tejidos
como en sangre periférica. Al ocurrir la unión con el alergeno, estas
células se activan y liberan mediadores de anafilaxia (anafilatoxinas)
responsables de los síntomas a nivel de los diferentes órganos y que
pueden variar en gravedad. Los casos de anafilaxia se presentan generalmente en pacientes con deficiencia de IgA.
Protocolo de manejo para reacciones de tipo
alérgico
(No confundir con el protocolo general de manejo)
1. Detener la transfusión y mantener una vena canalizada.
2. En reacciones leves puede administrarse un antihistamínico
como la difenhidramina a dosis de 25 a 50 mg cada 6 a 8
horas por vía oral, IM o IV.
3. Cuando hay hipotensión que no cede con el tratamiento anterior valorar la aplicación de epinefrina a dosis de 0.3 a 0.5
mg (0.3 a 0.5 ml de una solución 1:1000) por vía subcutánea, repitiendo cada 20 a 30 minutos hasta un máximo de
tres dosis.
4. Cuando la reacción no cede, se agrava o de inicio es grave,
administrar hidrocortisona de 100 a 500 mg IV cada seis horas.
5. Si hay broncoespasmo, se aplica dosis inicial de aminofilina
de 6 mg por kilogramo IV en infusión en un periodo de 20 a
30 minutos y dosis de mantenimiento de 0.5 a 0.6 mg por
kilogramo por hora en infusión IV en periodos de 20 a 30
minutos y el tratamiento de soporte que sea necesario (oxígeno, fluidos, etc.) de acuerdo a la condición clínica del paciente.
6. Al seleccionar nuevos productos para transfundir a pacientes
con antecedentes de reacción alérgica, se utilizarán concentrados eritrocitarios o plaquetarios lavados. Cuando la reacción sea por el uso de plasma, usar hemoderivados según
sea el caso. En los pacientes que presentan reacción adver143
sa a hemoderivados utilizar hemoderivados de diferentes fuentes o productos recombinantes. 7. Estudios de laboratorio (ver cuadro 9.1 ).
Prevención
En pacientes con antecedente documentado de reacción alérgica
transfusional, usar concentrados eritrocitarios y plaquetarios lavados. En pacientes con reacción reiterativa pueden premedicarse
con antihistamínico y la recomendación de vigilarlo estrechamente
durante las siguientes 24 horas para descartar otros tipos de reacciones.
Diagnóstico diferencial
Cuando no se encontró anti IgA en el receptor, hay que investigar
antecedentes de reacciones previas tanto en el receptor como en el
donador, uso de medicamentos e ingesta de alimentos alergénicos.
Entre reacción anafiláctica y anafilactoide: Condiciones que cursan
con síntomas y signos respiratorios agudos como sobrecarga circulatoria, daño pulmonar agudo asociado a transfusión, patología de base,
eventos clínicos coincidentes, (ejemplo: embolismo pulmonar).
Condiciones que causan hipotensión severa o choque como: Reacción hemolítica aguda, choque séptico, patología de base o eventos
clínicos coincidentes, (ejemplo: choque cardiogénico).
Daño pulmonar agudo por transfusión
Definición
Reacción transfusional inmediata usualmente dentro de las seis horas de la transfusión que se debe considerar cuando el receptor presenta insuficiencia respiratoria aguda y/o hallazgos en rayos X característicos de infiltrado pulmonar y edema pulmonar bilateral sin evidencia de falla cardiaca u otra causa de falla respiratoria. La gravedad
de la falla respiratoria es desproporcionada en relación al volumen
144
transfundido, de tal manera que puede descartarse la sobrecarga circulatoria. Los componentes implicados con mayor frecuencia han
sido los concentrados plaquetarios o el plasma, aunque se ha presentado también en transfusión de concentrados celulares (eritrocitos
y granulocitos).
Incidencia
Se requieren aún estudios sobre este tema ya que el diagnóstico es
frecuentemente pasado por alto, algunos autores reportan frecuencias tan altas 1:5 000 y otros frecuencias tan bajas como de
1:250 000 unidades transfundidas.
Fisiopatología
Anticuerpos antileucocitarios en el donador, ocasionalmente
anticuerpos antileucocitarios en el receptor y otros agentes
activadores presentes en los componentes sanguíneos. En el receptor se han demostrado anticuerpos anti HLA o contra antígenos
de neutrófilos. La reacción antígeno anticuerpo causa una secuencia de eventos que incrementa la permeabilidad de la
microcirculación pulmonar de tal manera que fluidos con alta concentración de proteínas entran en el intersticio y en los espacios
aéreos alveolares. Otros factores pueden jugar un papel importante
tal como anafilatoxinas C3a y C5a, y agregación de granulocitos
que forman émbolos que impiden la microcirculación pulmonar. Se
ha descrito un grupo de pacientes en los que no estuvieron implicados los anticuerpos. En estos casos se postuló la presencia de lípidos
que se desarrollan durante el almacenamiento de los componentes, los cuales activan los neutrófilos del receptor ocasionando daño
capilar pulmonar. También se ha discutido el papel de citoquinas
acumuladas en la sangre almacenada. Manejo
La transfusión debe ser suspendida y no se reinicia aunque las manifestaciones clínicas cedan. Brindar medidas de sostén que se enfoquen en revertir la hipoxemia con oxígeno y asistencia ventilatoria si
es necesaria. Pueden utilizarse esteroides IV. Sin embargo, su bene145
ficio no ha sido fehacientemente documentado. Por lo general, la
función pulmonar se recupera en tres o cuatro días.
Pruebas de laboratorio
Detección de anticuerpos antileucocitos en el donador y el receptor
por las técnicas de leucoaglutinación y linfocitotoxicidad u otras de
mayor sensibilidad y especificidad, prueba cruzada de linfocitos.
Prevención
Rechazo de donadores implicados en la reacción y búsqueda de
anticuerpos anti HLA en donadoras multíparas y personas
multitransfundidas evitando el uso de plasma y concentrados
plaquetarios de las que sean positivas. En los casos en los que el
anticuerpo implicado es del receptor, puede prevenirse el TRALI con
el uso de filtros desleucocitadores de alta eficiencia.
Los pacientes politransfundidos e inmunodeprimidos sometidos a cirugía cardiaca, trasplante hepático y sépticos, son de riesgo para desarrollar TRALI por lo que deberán usarse componentes de poco tiempo de almacenaje de menos de 72 horas y filtros leucorreductores de
alta eficiencia.
Diagnóstico diferencial
Con sobrecarga circulatoria, reacción anafiláctica y contaminación
bacteriana, pulmón de choque, embolismo y hemorragia pulmonar.
Enfermedad injerto contra hospedero
asociada a transfusión
Definición
Reacción inmunológica mediada por los linfocitos presentes en el
componente sanguíneo transfundido, que proliferan ante la incapacidad del receptor de rechazarlos y que mediante mecanismos diversos establecen un daño tisular de gravedad variable que puede frecuentemente conducir a la muerte.
146
Incidencia
La incidencia general no se ha establecido ya que por razones de
ética médica no se han desarrollado estudios prospectivos. Los datos disponibles provienen de estudios retrospectivos y con un número limitado de pacientes. La incidencia depende del grado de
variabilidad a los antígenos mayores de histocompatibilidad entre
poblaciones y del tipo de componente sanguíneo transfundido. En
poblaciones cerradas, en las que se comparten más haplotipos HLA
como en el caso de Japón, la incidencia es mayor que en poblaciones con mayor heterogeneidad genética como en los Estados Unidos de Norteamérica. Los componentes sanguíneos celulares representan mayor riesgo que los componentes acelulares. También
es probable que la enfermedad sea subdiagnosticada y que las
manifestaciones clínicas sean atribuidas a la enfermedad subyacente. Wagner y Flegel, con base a la frecuencia de haplotipos en
diferentes poblaciones y empleando modelos matemáticos, han
calculado el riesgo de desarrollar EICH-AT en donaciones no dirigidas: 1 en 17 700 a 39 mil transfusiones en los Estados Unidos; 1
en 6 900 a 48 500 transfusiones en Alemania; 1 en 1 600 a 7 900
transfusiones en Japón. El riesgo para donaciones dirigidas se
incrementa en 21 veces en los Estados Unidos, 18 veces en Alemania y 11 veces para los japoneses. En México carecemos de
información al respecto.
Fisiopatogenia
En términos generales, los linfocitos del donador escapan a la respuesta inmune del receptor por causas diversas. La interacción entre
los linfocitos T del donador y las células del receptor que expresan
antígenos HLA de clase I y II llevan a daño celular mediado por células asesinas naturales (NK). Los linfocitos T CD4+ reconocen las
diferencias en HLA clase II y los linfocitos T CD8+ las de HLA clase I.
Cuando se presentan diferencias completas en el CMH (de clase I y
II), los linfocitos CD4+ y CD8+ pueden iniciar indistintamente la
reacción. Los tejidos celulares que expresan mayormente los antígenos
HLA y que por tanto son blanco del ataque inmune incluyen piel,
timo, tracto gastrointestinal, hígado, bazo y médula ósea, lo que permite explicar el cuadro clínico de la EICH-AT (tabla 9.3).
147
Las manifestaciones clínicas de EICH-AT son similares a la EICHTMO pero presentan diferencias significativas: en el tiempo de aparición, grado de afectación a médula ósea y respuesta a tratamiento,
que se traduce en mayor letalidad de la EICH-AT.
TABLA 9.3
Comparación clínica y patológica entre EICH-TMO y EICH-AT
Los mecanismos de escape de los linfocitos del donador están expresados en los criterios de Billingham que comprenden: la compatibilidad HLA entre donador y receptor, la presencia de linfocitos
inmunocompetentes en el componente transfundido y la incapacidad del receptor para rechazar el injerto.
Los componentes sanguíneos empleados rutinariamente en la terapia transfusional pueden con facilidad exceder el umbral de células
linfoides para inducir EICH-AT (tabla 9.4).
148
Los linfocitos presentes en los componentes sanguíneos pueden conservar actividad mitótica aún después de tres semanas de almacenamiento en ACD a +4 °C. Se han detectado linfocitos circulantes al
menos durante siete días posteriores a la transfusión de una unidad de
ST en receptores adultos inmunocompetentes; en neonatos por seis a
ocho semanas posteriores a exanguineotransfusión y por más de dos
años después de la transfusión intrauterina con sangre materna.
TABLA 9.4
Número de leucocitos contaminantes en los componentes sanguíneos
Componentes sanguíneos implicados en EICH:
» Sangre total
» Plasma fresco
» Concentrado eritrocitario
» Concentrado eritrocitario congelado y desglicerolizado
» Concentrado plaquetario
» Concentrado leucocitario de donadores sanos
» Concentrado leucocitario de pacientes con leucemia mieloide
crónica
» Concentrados eritrocitarios y/o plaquetas tratados con 15 a 20 Gy.
Componentes sanguíneos no implicados en EICH-AT:
» Plasma fresco congelado
» Crioprecipitados, concentrados eritrocitarios y/ o plaquetas tratados con 25 a 50 Gy.
Inmunocompetencia del receptor: Existen poblaciones de pacientes en riesgo de desarrollar EICH-AT en los cuales se presenta un
severo daño de la inmunidad celular, tales como: inmunodeficiencia
149
congénita combinada y severa, neonatos prematuros con peso menor a 1200 g, receptores de transfusión in útero o neonatos que han
sido transfundidos in útero, receptores de células progenitoras
hematopoyéticas, pacientes oncológicos tratados con radioterapia o
quimioterapia intensiva, pacientes con linfoma de Hodgkin y receptores de trasplante de órganos sólidos.
Otro grupo de pacientes sin inmunodeficiencia y en riesgo de desarrollar EICH-AT es el de receptores de transfusiones provenientes de
donadores familiares de primero y segundo grado, o de componentes
sanguíneos HLA compatibles.
Diagnóstico
La biopsia de piel es el procedimiento disponible más accesible. Sin
embargo, los hallazgos histológicos no son patognomónicos. El diagnóstico de certeza es el cuadro clínico sumado a la evidencia de
persistencia de linfocitos del donador mediante análisis citogenético
o HLA. El estudio citogenético es de utilidad cuando donador y receptor son de diferente sexo y en la presencia de cromosoma Filadelfia
en el caso de donadores de leucocitos con leucemia granulocítica
crónica. El análisis de HLA puede realizarse mediante técnicas de
reacción en cadena de la polimerasa (PCR), radiomarcaje de sondas
de DNA o análisis de polimorfismo RTL (restricción de fragmentos
largos). La sola evidencia de quimerismo linfocitario no es diagnóstico de EICH-AT ya que la sobrevida del linfocito transfundido es variable, desde unos días hasta años sin la presencia de EICH-AT.
Protocolo de manejo
Considerando que el tratamiento es generalmente inefectivo, se
enfatiza la necesidad de implementar medidas preventivas. Las modalidades terapéuticas exitosas para el EICH-TMO (glucocorticoides,
globulina antitimocito, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato,
anticuerpos monoclonales antilinfocitos T) son inefectivas en el EICHAT. Existen reportes anecdóticos de respuesta a algunas de estas
modalidades terapéuticas, pero la carencia de un tratamiento efectivo es responsable en buena medida de la alta mortalidad asociada.
Esto sólo enfatiza la necesidad de la implementación de medidas
preventivas.
150
Prevención
Se fundamenta en la identificación de los pacientes en riesgo y la radiación
de componentes sanguíneos. Es importante señalar que la
leucorreducción no es un método aceptable de prevención de EICH-AT.
Identificación de pacientes en riesgo: Al paso de los años se han
identificado pacientes con riesgo de desarrollar EICH. Esto ha permitido
establecer lineamientos para identificar aquellos pacientes en quienes
la práctica transfusional debe llevarse a cabo con productos radiados.
Se han establecido indicaciones absolutas para pacientes con riesgo
alto y relativas para pacientes con bajo riesgo comprobado.
Indicaciones absolutas
»
»
»
»
»
»
»
»
Pacientes con inmunodeficiencia celular congénita
Pacientes que se sometan a trasplante de células progenitoras
hematopoyéticas, desde la fase de acondicionamiento
Pacientes que requieran transfusión intrauterina
Transfusión en neonatos que recibieron transfusión
intrauterina
Recién nacidos con peso menor a 1200 g
Pacientes que se transfundan con componentes celulares
procedentes de familiares consanguíneos de primero y segundo grado
Pacientes con enfermedad de Hodgkin
Pacientes receptores de componentes sanguíneos HLA compatibles.
Indicaciones relativas
»
»
»
»
Recién nacidos con peso mayor a 1200 g
Enfermos con hemopatías malignas, distintas de la enfermedad de Hodgkin, en tratamiento con agentes citotóxicos
Pacientes inmunocomprometidos por enfermedad de base,
en tratamiento de quimioterapia, radiación y/o terapia
inmunosupresora agresiva
Receptores de órgano sólido, a partir del régimen de acondicionamiento.
151
Radiación de componentes sanguíneos: El objetivo de la radiación de componentes sanguíneos es inactivar linfocitos sin causar
daño sustancial a los otros elementos celulares. La radiación gamma
produce daño biológico mediante la generación de iones y radicales
libres que provocan ruptura de enlaces químicos en las células; también provoca daño al DNA nuclear desde rupturas simples a bajos
niveles de radiación hasta la interrupción total de la división y muerte
celular a dosis altas. El linfocito es la célula blanco del proceso de
radiación. La FDA ha establecido como dosis óptima para la prevención de EICH-AT 25 Gy y como dosis máxima 50 Gy. Algunos autores
recomiendan una dosis mínima de 30 Gy para los componentes señalados en la tabla 9.5.
Una vez que se ha reconocido a un paciente como perteneciente a
un grupo de riesgo, deben desarrollarse procedimientos que aseguren la terapia con componentes sanguíneos celulares radiados. Algunos autores consideran la transfusión con componentes sanguíneos
radiados de manera indiscriminada para evitar errores administrativos. Sin embargo, otros consideran el riesgo teórico de complicaciones como que células nucleadas con cambios de malignidad inducida por radiación sean capaces de sobrevivir en el receptor y la degradación del plastificante de las bolsas contenedoras de los componentes sanguíneos y contaminación del mismo.
TABLA 9.5
Radiación de componentes sanguíneos
152
Diagnóstico diferencial
El médico que indica una transfusión debe estar alerta a la aparición
de los síntomas en los pacientes de riesgo para desarrollar EICH-AT
en tanto su pronostico es grave. Se debe distinguir una gran variedad
de condiciones clínicas como infecciones virales y toxicidad a medicamentos que se manifiestan con la presencia de fiebre, eritema
(rash) cutáneo y alteración en las pruebas funcionales hepáticas.
Protocolo general de manejo de reacciones
transfusionales inmediatas
1. Suspender de manera inmediata la transfusión del componente sanguíneo.
2. Mantener un acceso venoso permeable.
3. Identificar el tipo de reacción transfusional.
4. En caso de sospecha de reacción hemolítica, tomar muestras para estudio de la reacción y enviar al servicio de transfusiones o banco de sangre: a) muestra sanguínea con anticoagulante (EDTA), b) muestra sanguínea sin anticoagulante,
c) muestra de orina postreacción, d) el remanente del producto transfundido y el equipo de transfusión. Acompañar
con un breve resumen clínico del paciente que incluya: diagnóstico, medicamentos administrados, tipo de reacción
transfusional (formato de identificación del producto
requisitado), antecedente de reacciones previas y manipulación que se dio al producto (cambio de temperatura, conservación, etc.).
5. En la reacción hemolítica intravascular es crucial mantener
la perfusión renal, con un flujo urinario superior a 100 ml por
hora al menos por 18 a 24 horas, mediante hiperhidratación
con solución salina (excepto en pacientes con diagnóstico
previo de IRC) y diuréticos del tipo de la furosemida 40 a 80
mg en adultos y 1 a 2 mg por kilogramo de peso en niños.
6. La hipotensión puede tratarse con dosis bajas de dopamina
(menos de 5 µg por kilogramo por minuto).
7. Otras medidas de sostén que se consideren pertinentes (manejo de coagulopatía, choque, etc.).
8. Verificar: número de registro, grupo ABO y Rho D de la uni153
dad transfundida; identificación de muestras sanguíneas y
nombre del paciente.
9. Estudios de laboratorio en las muestras pre y post transfusional
del receptor (el servicio de transfusiones debe conservar la
muestras pretransfusión un mínimo de siete días, el suero se
mantiene congelado y el coágulo de +1 a +6 °C ):
• Observar si el plasma de la muestra postransfusión del paciente presenta datos de hemólisis
• Repetir la determinación de grupo sanguíneo ABO y Rho D
en las muestras pre y post transfusión del paciente
• Realizar prueba de antiglobulina humana directa (coombs
directo) en la muestra postransfusión del paciente
• Realizar pruebas de compatibilidad con las muestras pre y
post transfusional
• Investigar la presencia de anticuerpos irregulares eritrocitarios
en las muestras pre y post transfusión del paciente
• En el remanente de la bolsa del componente sanguíneo
verificar grupo AB0 y Rho D cuando proceda, cuenta de
leucocitos, bacterioscopía y cultivo
• En la muestra de orina realizar inspección visual y estudio
de hemoglobina libre.
10. Solicitar al paciente: determinación de biometría hemática,
bilirrubinas, hemoglobina libre en plasma, haptoglobinas,
metahemalbúmina, DHL, monitoreo de estado de la función
renal (BUN y creatinina sérica), monitoreo del estado de coagulación (TP, TTPa, fibrinógeno y cuenta de plaquetas);
leucoaglutinación y linfocitotoxicidad (para diagnóstico diferencial con reacción febril no hemolítica).
154
CUADRO 9.1
Estudios de laboratorio en muestra pre,
post transfusión y unidad transfundida
155
FIGURA 9.1
Algoritmo de reacciones transfusionales inmediatas
156
Contaminación bacteriana
Definición
La transmisión de bacterias a través de la transfusión de sangre y sus
componentes puede ser catastrófica.
Incidencia
Es más frecuente en concentrados plaquetarios ya que se mantiene
a temperatura ambiente o a +22 ºC. En concentrados plaqueterios
se reporta una incidencia de contaminación bacteriana de 1:400 a
1:2 000 y de 1:500 000 para concentrados eritrocitarios.
En los eventos fatales por transfusión, del 4 a 10% están asociados a
contaminación bacteriana de diversos componentes, en particular
en el caso de concentrados plaquetarios transfundidos se reporta de
1: 50 000 transfusiones.
Fisiopatología
El origen de la contaminación puede ser: bacteremia en el donador
(salmonella, yersinia), arrastre de bacterias de la piel en el momento
de la venopunción (generalmente gram +), contenedores y contaminación del medio en que se descongelan los componentes que lo
requieren (generalmente gram negativos).
Hay diversos factores que influyen en la gravedad clínica de este tipo
de reacciones como son: tipo de bacteria implicada, magnitud de la
carga bacteriana infundida y características del receptor. Las reacciones más graves se asocian a bacterias gram negativas ya que contienen potentes toxinas que estimulan la activación de macrófagos que
a su vez liberan gran cantidad de citocinas que condicionan una
respuesta sistémica tal como fiebre, vasodilatación, desfibrinación
aguda y las características del choque séptico.
Protocolo de manejo
Seguir el protocolo general de manejo (ver página 149).
Agregar antibioticoterapia de amplio espectro que incluya beta157
lactámicos y aminoglicósidos hasta tener el resultado del cultivo y la
identificación de la bacteria implicada. Tratamiento de los síntomas y
signos de choque séptico que se presenten.
Prevención
Rigurosa selección del donador, limpieza y asepsia estricta en el manejo de los materiales de uso en el proceso de sangría, correcta asepsia y antisepsia de la piel del área de venopunción, limitación del
tiempo de almacenaje de los concentrados plaquetarios, inspección
de los componentes antes de la transfusión (presencia de coágulos
por bacterias consumidoras de citrato y hemólisis), leucorreducción,
prealmacenaje, limpieza de los baños de descongelación y establecimiento del sistema de hemovigilancia.
Actualmente se propone la remoción en el proceso de sangría de los
primeros mililitros de sangre como una medida importante para reducir el arrastre de bacterias provenientes de la piel.
Diagnóstico diferencial
Reacción hemolítica, reacción transfusional no hemolítica, daño
pulmonar agudo asociado a transfusión y otras causas de sepsis no
relacionadas con la transfusión.
Púrpura postransfusional
Definición
Trombocitopenia autolimitada que se desarrolla de cinco a diez días
después de la transfusión de componentes sanguíneos (concentrados plaquetarios y concentrados eritrocitarios) en un paciente con
historia previa de sensibilización por transfusión o embarazo.
Incidencia
La frecuencia se ha estimado de 1:200 000 transfusiones. Es más
frecuente en las mujeres.
158
Fisiopatología
Es resultado de la transfusión de plaquetas incompatibles HPA 1-a
(PL A1) a pacientes HPA-1a (PL A1) negativos contenidas en los
diferentes componentes sanguíneos, que dan por resultado la producción de anticuerpos contra este antígeno que conducen a la destrucción de plaquetas autólogas.
El mecanismo de destrucción de plaquetas puede ser por complejos
inmunes que se unen a las plaquetas autólogas a través de los receptores Fc, producción transitoria de autoanticuerpos y absorción
de antígenos plaquetarios solubles del plasma del donador.
La trombocitopenia usualmente es grave por lo que los pacientes
presentan sangrado mucocutáneo, epistaxis, sangrado de tracto
gastrointestinal, urinario y hemorragia intracraneana como la complicación más grave en el periodo de trombocitopenia extrema.
En México no se ha establecido cuál es el antígeno implicado en
tanto no se conocen los fenotipos HPA en nuestra población.
Protocolo de manejo
Actualmente, se considera como tratamiento de elección la infusión
de IgG intravenosa a dosis de 400 a 500 mg por kilogramo por día
durante 1 a 10 días. Se ha usado también el recambio plasmático
por medio de aféresis. En este caso está en discusión cuál es el
liquido de reemplazo ideal con una respuesta en promedio a los 12
días; otra alternativa es el uso de prednisona a 2 mg por kilogramo de
peso que reporta una respuesta en promedio a una semana.
Prevención
No se han descrito medidas eficientes de prevención, por lo que los
pacientes transfundidos deben ser vigilados e instruidos acerca de la
importancia de reportar al médico tratante cualquier signo
hemorrágico.
En pacientes que ya han presentado este cuadro deberán
transfundirse plaquetas compatibles acudiendo en primera instancia a los familiares.
159
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial incluye púrpura trombocitopénica
inmunológica, sepsis, coagulación intravascular diseminada, insuficiencia de medula ósea, trombocitopenia inducida por drogas y
anticuerpos inducidos por heparina de alto peso molecular.
Sobrecarga circulatoria
Definición
Falla cardiaca congestiva por transfusión en un corto periodo, que se
presenta con mayor frecuencia en pacientes muy jóvenes o después
de la sexta década de la vida y puede llegar a ser muy grave.
Incidencia
Se ha reportado por la clínica Mayo frecuencia de 1:756, la mortalidad ha sido de 3.6% de los pacientes que la presentan.
Fisiopatología
En pacientes que se encuentran fuera del balance de líquidos y en
pacientes con anemia por debajo de 4 a 5 g/dl se encuentra implicada una sobrecarga que da por resultado un aumento en la presión
venosa central y en el volumen sanguíneo pulmonar con disminución de la competencia pulmonar que ocasiona una insuficiencia
cardiaca congestiva y un edema pulmonar. Los pacientes con anemia severa son particularmente susceptibles ya que se encuentran
en un estado cardiaco hipercinético que los vuelve muy sensibles a
pequeños aumentos del volumen sanguíneo.
Protocolo de manejo
Interrumpir la transfusión, colocar al paciente en posición de fowler,
proporcionar oxígeno, administrar diuréticos, controlar estrictamente
el balance de líquidos y si es necesario realizar sangría retirando el
plasma reinfundiendo el paquete globular.
160
Prevención
En los pacientes de riesgo, administrar lentamente a razón de 1 ml/kg
de peso por hora, o bien transfundir pequeños volúmenes; vigilar el
balance de líquidos; evitar transfusiones cuantiosas en pacientes
pediátricos y de la tercera edad.
Diagnóstico diferencial
Debe realizarse con insuficiencia cardiaca, embolia, enfermedad
valvular cardiaca, hipertensión arterial sistémica, daño pulmonar agudo
relacionado con transfusión y anafilaxia.
Complicaciones de la transfusión masiva
Definición
Se definen como las que se presentan cuando se transfunde un
volumen igual o mayor al volumen sanguíneo del sujeto en el lapso
de 24 horas. La que se considera más relevante es la coagulopatía
por hemodilución. Pueden presentarse también diversos trastornos
del equilibrio ácido-básico debido a la intoxicación por citrato.
Incidencia
No se cuentan con datos estadísticos.
Fisiopatogenia
Debido a que las unidades transfundidas son productos de diferentes
tiempos de almacenamiento, en el paciente se presenta disminución de las plaquetas y los factores lábiles de la coagulación, lo que
puede dar lugar a coagulopatía por hemodilución.
Protocolo de manejo
Deberán administrarse los componentes sanguíneos en déficit de
acuerdo a la evolución clínica del paciente y los resultados de las
pruebas de coagulación, incluyendo concentrados plaquetarios, plasma fresco congelado y crioprecipitado.
161
Vigilancia clínica estrecha de los pacientes con hemorragia cuantiosa para estimar el volumen de sangre perdido y el volumen de sangre
transfundido.
Diagnóstico diferencial
CID, discrasias sanguíneas hereditarias o adquiridas.
Hemosiderosis por transfusión
Definición
El término hemosiderosis transfusional (o sobrecarga de hierro) se
utiliza para definir a la enfermedad la cual es causada por un exceso
importante de hierro que se acumula de manera anómala en diferentes tejidos del organismo debido a la administración crónica de
transfusiones sanguíneas.
Incidencia
Padecimientos de riesgo
En general, cualquier patología en la cual se le transfundan al paciente más de 20 paquetes eritrocitarios, como sucede en los siguientes padecimientos:
a) Síndromes de falla medular
» Anemia aplásica hereditaria y adquirida
» Aplasia pura de serie roja hereditaria y adquirida
» Síndromes mielodisplásicos
P
Pacientes con AR o ARSA (según OMS)
P
Pacientes de riesgo bajo o intermedio I (según IPSS)
P
Pacientes con SMD documentado estable
P
Pacientes dependientes de transfusión
P
Pacientes libres de comorbilidad que limite severamente el pronóstico
» Hemoglobinuria paroxística nocturna
» Osteopetrosis
» Anemia diseritropoyética
» Otras anemias raras dependientes de transfusiones.
162
b) Anemias hemolíticas
» Anemia drepanocítica (o de células falciformes)
» Talasemia
» Esferocitosis.
c) Pacientes con anemias dependientes de transfusión candidatos
para trasplante.
Fisiopatología
Una consecuencia de la terapia de transfusiones crónicas es la sobrecarga de hierro secundaria, que afecta el funcionamiento del corazón, el hígado y otros órganos. Por tal motivo, es necesaria la terapia de quelación de hierro. En los pacientes que reciben múltiples
transfusiones de sangre, el hierro puede ser un factor peligroso y
corrosivo, causando daño severo en diversos órganos y tejidos. Por
este motivo, es importante monitorear el hierro y, en casos de sobrecarga, iniciar una terapia de quelación, la cual implica el uso de un
fármaco que sea capaz de unirse al hierro para formar un quelato,
con lo cual el metal pierde su efecto tóxico o actividad fisiológica y
entonces puede ser removido del organismo.
Diagnóstico
a) Después de 10 a 20 unidades (o 100 ml/kg) transfundidas
de paquetes globulares.
b) Ferritina sérica consistente >1000 µg/L.
c) Concentración hepática de hierro >7 mg de Fe por gramo
de peso seco (biopsia hepática o resonancia magnética).
Tratamiento
Objetivos de la terapia de quelación
a) Profilácticos
P Prevenir el daño a órganos claves causado por la acumulación excesiva de hierro.
b) Terapéuticos
P Remover el exceso de hierro acumulado en los órganos
clave y tejidos
P Remover el hierro libre no ligado a transferrina.
163
c) Mantenimiento
P Mantener los niveles óptimos de hierro.
Terapias actuales de quelación
a) Deferoxamina subcutánea
P Dosis de 30 a 60 mg por kilogramo por día, por vía
subcutanea o intravenosa en infusión continua de 5 a 7
días a la semana.
P Presentación: frasco ámpula con 2 g de liofilizado
P El medicamento debe prepararse en una solución al 10%
de agua inyectable.
b) Deferasirox oral
P Dosis de 20 a 30 mg por kilogramo por día
P Presentaciones: caja con 28 comprimidos dispersables de
125 mg, 250 mg y 500 mg.
Dosis de mantenimiento
Se recomienda monitorear mensualmente la ferritina sérica y, si es
necesario, reajustar cada 3 o 6 meses la dosis.
Monitoreo
Se recomienda realizar los siguientes estudios al iniciar el tratamiento
y periódicamente:
» Ferritina sérica (mensualmente)
» Creatinina sérica (mensualmente)
» Pruebas de función hepática (mensualmente)
» Pruebas auditivas y oftalmológicas (anualmente).
Bibliografía
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Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (supl 2): 39-42.
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practice, 2a ed. Bethesda; MD: American Associations of Blood
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10. Recomendaciones para la terapia transfusional de sangre y
sus componentes. Consenso de Expertos en Medicina
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11. Rodríguez-Moyado R, Quintanar-García E, Mejia –Arregui M.
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by transfusions in children with sickle cell anemia and
abnormal results on transcranial Doppler ultrasonography. N
Engl J Med. 1998;339:5-
165
Comité hospitalario de
medicina transfusional
L
a transfusión sanguínea es un recurso terapéutico cuyo procedimiento conlleva riesgos, por lo que se requiere que el equipo médico realice actividades de hemovigilancia de acuerdo con la
normatividad vigente y las políticas de cada institución. Por lo tanto,
las unidades hospitalarias deben establecer un comité de medicina
transfusional para mejorar esta práctica de manera continua, no en
forma punitiva sino con fines de educación continua.
El comité de medicina transfusional hospitalaria es responsable de
vigilar y promover la utilización adecuada de la sangre, sus
componentes y hemoderivados a nivel local, a través de los siguientes
objetivos:
1. Elaboración justificada y correcta de la solicitud.
2. Conservación, manejo, distribución y aplicación.
3. Contar con un sistema de hemovigilancia que permita
monitorear y prevenir los aspectos adversos de la transfusión
sanguínea.
4. La implementación y cumplimiento de las Guías
Transfusionales Nacionales.
Estructura
El comité hospitalario de medicina transfusional debe estar formado
por un equipo multidisciplinario que incluya a todos los departamentos
que estén involucrados en el proceso, prescripción y aplicación de la
sangre, componentes y hemoderivados con la finalidad de mantener
una supervisión constante de los procedimientos transfusionales
realizados en la unidad de atención médica.
Los miembros del comité deberán representar a aquellos
departamentos que sean los principales consumidores de la sangre y
sus componentes con fines transfusionales. El presidente del comité
será el director general o director médico y el secretario será el jefe del
servicio de medicina transfusional —quien no es conveniente que
sea el presidente, para evitar sesgos o suspicacias respecto al accionar
del comité o que existan conflictos de interés. El resto de sus miembros
lo conformarán los jefes de servicio de hematología, oncología, cirugía,
ginecología, obstetricia, anestesiología, pediatría, medicina interna,
terapia intensiva, urgencias, laboratorio, enseñanza, epidemiología,
representante de los médicos residentes, trabajo social, enfermería y
director administrativo.
168
El comité hospitalario de medicina transfusional tendrá las siguientes
funciones:
I. Avalar el uso apropiado de la sangre, componentes y
hemoderivados y supervisar que su empleo terapéutico se realice con la máxima seguridad de acuerdo con los principios de
ética médica y de conformidad con la legislación vigente.
II. Favorecer las acciones que proponga el banco de sangre o el
servicio de transfusión para procurar un abastecimiento de
sangre y sus componentes; especialmente lo relacionado con
la promoción de la donación voluntaria y con los programas de
transfusión autóloga, a fin de alcanzar o mantener la autosuficiencia y evitar la falta de oportunidad en la atención médica.
III. Implementar las Guías Transfusionales Nacionales bajo la
vigilancia de sus integrantes, con el objetivo de uniformar la
práctica transfusional hospitalaria y facilitar la realización de
las auditorías.
IV. Cumplir con el consentimiento bajo información en el acto
transfusional.
V. Asegurar que los actos transfusionales se documenten
adecuadamente en el expediente clínico.
VI. Disminuir los costos directos e indirectos de la práctica
transfusional hospitalaria al optimizar el uso de los
componentes y hemoderivados para evitar el dispendio.
VII. Disminuir el riesgo de las demandas por iatrogenia
transfusional.
VIII. Revisar la proporción sangre cruzada-sangre transfundida misma que, idealmente, deberá mantenerse en una proporción
menor de 2:1.
IX. Verificar que el servicio de transfusión cuente con un manual de procedimientos y los registros de cumplimiento gubernamental necesarios.
X. Valorar el tiempo de respuesta del servicio de transfusión en
cubrir las demandas de componentes sanguíneos a los diferentes servicios.
XI. Promover que la institución vigile lo relacionado con la administración de sangre, componentes y hemoderivados haciendo
co-responsable al personal involucrado en el proceso.
XII. Hacer un muestreo para determinar las causas y número de
fallas relacionadas con el procedimiento.
XIII. Verificar la identificación correcta del paciente y de los tubos
de muestras sanguíneas para las pruebas pretransfusionales,
promoviendo usar métodos de identificación más seguros
como es el código de barras en el momento de la toma de la
muestra y al inicio de la aplicación.
XIV. Auditar registros de indicación, justificación y administración de los componentes sanguíneos en el expediente clínico.
XV. Abogar ante las autoridades administrativas por el banco de
sangre o el servicio de medicina transfusional en relación
con las necesidades del personal, del espacio físico y del
equipamiento.
XVI. Coordinar y dictaminar sobre los proyectos de investigación
en materia de transfusiones y otros usos terapéuticos de la
sangre y sus componentes, evaluar periódicamente sus resultados, hacer los ajustes necesarios y dictaminar sobre las
publicaciones que pudieran derivarse.
XVII.Participar en los programas de educación continua para el
personal de salud de la institución, así como para el personal
de nuevo ingreso.
XVIII.Colaborar en la elaboración de planes de emergencia de la
unidad hospitalaria.
XIX. Difundir la legislación sanitaria en la materia entre el personal de salud de la unidad hospitalaria y asegurar el cumpli169
miento de los requerimientos regulatorios y de los estándares
de acreditación o certificación.
XX. Crear, documentar, mantener y demostrar una calidad en la
atención de los disponentes de sangre, así como de los pacientes.
XXI.Difundir la información de los resultados de la práctica
transfusional al personal de hospital por los medios
institucionales establecidos.
XXII.Llevar un libro de actas en el que se anote la orden del día, las
decisiones tomadas en las sesiones del comité, avalada con
la firma de los asistentes y
XXIII.Las demás que confieren las normas, el presidente del comité
y en su caso, la institución a la que pertenece el establecimiento.
Bibliografía
1. Mintz DP, ed. Transfusion Therapy: Clinical principles and
practice, 1a. ed. Bethesda, MD American Association of Blood
Banks, 1999.
2. Council of Europe Publishing, 11th ed. Guide to the
preparation use and quality assurance of blood components,
2005.
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services, 20a ed. Bethesda, MD American Association of Blood
Banks, 2000.
4. Mollison PL, Engelfried CP, Contreras M. Blood Transfusion in
Clinical Medicine Blood. 10th ed. Oxford: Blackwell Scientific
Publications. 1997 (reimpresión), 1998.
5. Brecher ME, ed. Technical Manual, 15a ed. Bethesda, MD
American Association of Blood Banks, 2005.
6. Sánchez Guerrero S.A. El Comité Hospitalario de Medicina
Transfusional. Programa Educativo de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología A.C. Actualizaciones
2005.
170
Bioética
Objetivo
Conocer los principios bioéticos de las buenas prácticas del arte clínico en la medicina transfusional.
Alcance
»
»
»
»
Generalidades de principios bioéticos
Principios bioéticos en medicina transfusional
Niveles de bioseguridad
Beneficio a la sociedad.
Generalidades de principios bioéticos
Marco jurídico
»
»
»
»
Ley General de Salud 2002
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control
Sanitario de Órganos Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica
Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud
»
»
Norma Oficial Mexicana NOM–168–SSA1–1998 del Expediente Clínico
Norma Oficial Mexicana NOM–003–SSA2–1993 para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con Fines
Terapéuticos.
Marco ético
»
»
»
»
»
1946 Código de Nuremberg
1964, 1996 Declaración de Helsinki
1979 Belmont Report
1997 Internacional Conference on Harmonisation (ICH)
Guideline for Good Clinical Practice
Aguirre Gas H. G. Código de Ética del Hospital de Especialidades “Dr. Bernardo Sepúlveda”, Centro Médico Nacional Siglo
XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. ISBN 968-824780-4.
Principios bioéticos en medicina
transfusional
La sangre no debe ser motivo de lucro. Su uso se rige por el principio
de voluntarismo desde su obtención hasta su utilización.
Todo acto de medicina transfusional deberá cumplir con los principios de buenas prácticas de manufactura, con las guías de buena
práctica clínica y de investigación en su caso, las cuales deben apegarse a procedimientos y protocolos específicos que sean validadas
por el comité adecuado.
»
»
»
172
No hacer daño, asegurar el máximo beneficio con el mínimo
riesgo y el costo más bajo durante el acto de disposición y
transfusión a pacientes
Otorgar atención médica a los pacientes y disponentes sin
preferencias ni privilegios
En la realización de las transfusiones respetar la autonomía
del paciente para que tome decisiones inherentes a su persona
y a la atención de su padecimiento con base en el
consentimiento informado
»
»
»
»
»
»
»
Respetar la dignidad del disponente de sangre y del paciente
como persona en sus valores, en sus derechos humanos y
en sus principios culturales, morales y religiosos
Confidencialidad en el proceso de disposición de sangre y de
la atención médica durante el acto transfusional con
privacidad y respeto al secreto profesional
Calidad en la atención médica durante el acto transfusional
en cuanto a oportunidad; especialmente en casos de
urgencias conforme a los conocimientos médicos vigentes;
satisfacción de las necesidades y de las expectativas de salud
llevando registros completos en el expediente clínico
Comunicación efectiva entre el responsable del servicio de
transfusión y el servicio clínico tratante en ambos sentidos
para darle al paciente un trato individualizado y amable;
información oportuna, comprensible, completa y veraz en
relación al acto transfusional, con opción a quejarse si los
servicios recibidos no son adecuados y a que su queja sea
atendida
Solidaridad en el compromiso de la formación y capacitación
del personal de salud, residentes y estudiantes que les permita
una mejor formación y calidad de atención de los disponentes
y pacientes
Trato respetuoso, evitar la maledicencia con los disponentes
de sangre, pacientes y compañeros de trabajo
Comportamiento íntegro, actuando honestamente, de buena fe, con sinceridad, lealtad y apego a la ética, a la moral, a
las normas, a los reglamentos y a las leyes vigentes; dando
buen uso al patrimonio institucional en cuanto a los recursos
disponibles para la atención de los disponentes de sangre y
los pacientes; incluyendo las instalaciones, el mobiliario, el
equipo, el material de trabajo y el tiempo laborable.
Consentimiento bajo información
Es un deber institucional el obtener el consentimiento bajo información signado por el disponente o paciente, mediante el cual acepta
bajo una adecuada información de los riesgos y beneficios esperados, la realización del proceso terapéutico.
173
Los elementos que requiere el consentimiento bajo información son:
»
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Objetivo del proceso o tratamiento al que se le va a someter
Riesgo del procedimiento o tratamiento propuesto (naturaleza, magnitud y probabilidad)
Beneficios
Alternativas al tratamiento propuesto, inlcuyendo las consecuencias en caso de declinar al tratamiento propuesto
Probabilidad de éxito al tratamiento propuesto
Nombre de la institución a que pertenezca el establecimiento
Nombre, razón o denominación social del establecimiento
Título del documento
Lugar y fecha en que se emite
Autorización que se da al personal de salud para la atención
de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado,
atendiendo al principio de libertad prescriptiva
Nombre completo y firma de los testigos (no necesaria para
la donación de sangre y componentes)
Garantía de haber recibido respuesta a cualquier pregunta o
duda derivada de la intervención
Libertad de retirar su consentimiento en cualquier momento
y dejar de participar sin perjuicio para continuar sus cuidados
y tratamientos
Asegurar la confidencialidad de la información
Compromiso de proporcionarle información actualizada sobre los avances en la materia, si así lo solicita
Disponibilidad de tratamiento técnico e indemnización por
parte de la institución en el caso de daños o eventos secundarios.
Niveles de bioseguridad y protección del personal
Bioseguridad es el término empleado para reunir y definir las normas
relacionadas con el comportamiento preventivo del personal de salud, frente a riesgos propios de su actividad diaria.
El concepto de bioseguridad implica las obligaciones del trabajador
para preservar su salud y la responsabilidad de la institución para
garantizarle los medios y facilidades.
Las recomendaciones son:
174
»
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»
Cumplir con las precauciones universales
Cumplir las normas internacionales para bancos de sangre y
laboratorios
Inmunización de los trabajadores
Capacitación para el desempeño del personal
Certificación de la competencia del personal.
Beneficio a la sociedad
Apegándonos a los principios éticos, a la normatividad vigente, a las
Guías Transfusionales Nacionales y de Buena Práctica Médica,
aseguramos la calidad dentro de la medicina transfusional y el beneficio
de la población.
Finalmente, para poder exigir el máximo beneficio con el mínimo
riesgo, es indispensable que la sociedad se encuentre bien informada.
Bibliografía
1. Ley General de Salud 2002 Editorial Porrua ISBN 970-073336-X.
2. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. Editorial Porrua ISBN 970-07-3336-X.
3. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Editorial Porrua ISBN
970-07-3336-X.
4. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 del expediente
clínico.
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XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social. ISBN 968-824780-4.
6. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud.
7. Burch JW, UhiL. Guideline for informed consent in transfusion
medicine. 1st ed. Bethesda, MD: AABB, 2006.
175
Guía para el uso clínico de la sangre se terminó de
imprimir en el mes de enero de 2007. En su composición
se utilizaron tipos Franklin Gothic y Castle. La edición consta
de 5 000 ejemplares.
Fly UP