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por que los trabajadores de la salud no lavan sus manos

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por que los trabajadores de la salud no lavan sus manos
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ARTICULO TRADUCIDO COMPLETO DEL MES DE DICIEMBRE de
2006
¿POR QUE LOS TRABAJADORES DE LA SALUD NO
LAVAN SUS MANOS?: UNA EXPLICACION DE
COMPORTAMIENTO
Michael Whitby, MD; Mary-Louise McLaws, PhD; Michael W. Ross, PhD
Infect Control Hosp Epidemiol 2006; 27:484-492
Aunque los trabajadores de la salud están de acuerdo acerca de que
las guías de lavado de manos son la piedra angular de la práctica
ideal de control de infecciones, la tasa de cumplimiento ha
demostrado ser abismal (1). Una variedad de intervenciones han sido
investigadas con la intención de mejorar el conocimiento y el
cumplimiento con las guías de lavado de manos y entonces reforzar
esas practicas (2,6); sin embargo hasta recientemente, ninguna ha
tenido ingerencia evidente de mejoramiento sustancial durante un
periodo prolongado (7,8).
En el año 2000, dos grupos publicaron resultados que dieron
esperanza acerca del mejoramiento de la práctica del lavado de
manos. Pittet y cols. (7) demostraron que el cumplimiento del lavado
de manos de las enfermeras de los hospitales universitarios de
Geneva aumentó hasta un máximo de 66% durante un periodo de 48
meses. Este mejoramiento fue asociado con una concomitante
disminución de las tasas de infección hospitalaria y transmisión
cruzada de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) El
Programa Geneva fue multinivel y multifactorial, con un numero de
intervenciones que afectaban el comportamiento de los trabajadores
de la salud. Sin embargo, la focalización particular de este programa
fue la provisión de alcohol para manos diseñado para disminuir el
tiempo usado e inconvenientes asociados con el lavado de manos.
Subsecuentemente, Larson y cols. (8) describieron un aumento
significativo
en el cumplimiento de lavado de manos, que fue
sostenido por un periodo de 14 meses en un Hospital Escuela de
Washington. El programa de ellos intentó inducir un cambio cultural
organizacional hacia una optima higiene de manos, con un programa
de lavado de manos sostenido y promovido por la gerencia
administrativa y personal clínico.
Luego de la publicación del estudio Geneva (7) la producción comercial
del alcohol para manos se comercializo ampliamente y se introdujo
en los hospitales, con la expectativa de mantener un incremento en
el cumplimiento continuo de las guías para el lavado de manos. La
utilidad de tales productos ha estado reforzada sobre la base de
recomendaciones de guías internacionales de buenas practicas (9).
Algunos reportes de mejoramiento a corto plazo en el cumplimiento
ocurrieron luego de la introducción del alcohol para manos,
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frecuentemente han sido publicados registros de observaciones
abiertas (10,13)
Aunque los beneficios de las intervenciones reportadas por Pittet y
cols. (7) y Larson y cols. (8), son indudables y la costo efectividad de
los programas ha estado justificada (14), nosotros ahora debemos
identificar por que estas intervenciones fueron exitosas. El lavado de
manos como una práctica es un fenómeno globalmente reconocido;
sin embargo la inhabilidad para motivar el cumplimiento de los
trabajadores de la salud con las guías de lavado de manos, sugiere
que el comportamiento de lavarse las manos es complejo. El
comportamiento humano es el resultado de múltiples influencias
desde nuestras características biológicas, medio ambiente, educación
y cultura. Aunque estas influencias ( de aquí en adelante referidas
como “componentes”) son usualmente independientes, algunas
tienen mas fuerza que otras.
Muchas teorías han sido desarrolladas para definir la naturaleza y
relación de múltiples factores que afectan la alineación de los
comportamientos relacionados con la salud. El uso de modelos de
comportamiento teórico se ha utilizado ampliamente en un número
de áreas de educación para la salud y promoción de la salud, a veces
con éxitos considerables (15). La Teoría del Comportamiento Planeado
(TCP) (16) es usada apropiadamente cuando se examinan los
comportamientos considerados
para ser determinados por la
intención de la persona. Cuando se observa el lavado de manos, el
modelo es predictivo sobre la aceptación de la persona de lavar sus
manos inmediatamente antes de su intención de lavar sus manos. La
intención de realizar un comportamiento dado es directamente
predictivo, aunque en diferentes grados mediante 3 variables
intermedias: actitud (un sentimiento de que el comportamiento esta
asociado con ciertos atributos o resultados que pueden o no ser
beneficiosos para el individuo), normas subjetivas (percepción de una
persona de la presión de ser observado por alguien y por otros
grupos sociales), y percepción de control del comportamiento
(percepción de la persona sobre lo fácil o difícil que es realizar un
comportamiento) Estas variables intermedias son predictivas por la
fuerza de las creencias de las personas acerca de los resultados de
los comportamientos, creencias normativas (las cuales están basadas
sobre la evaluación de las expectativas de ser observado por alguien
y otros grupos sociales), y creencias de control (las cuales están
basadas en la percepción de la persona de sus habilidades para
sobrepasar obstáculos o para aumentar los recursos que faciliten u
obstruyan el entendimiento de su comportamiento)
Para cada comportamiento, evaluado cualitativamente, usualmente
se toma la forma de discusión de grupos focalizados, usados
inicialmente para determinar mejor el contenido de cada componente
de
influencia. Esta
medición
de componentes
predictivos
frecuentemente descripta por otros modelos de comportamiento
también puede ser incluida en el paradigma final para explicar mejor
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el comportamiento de interés. Nuestras investigaciones focalizan
sobre elucidar y determinar el origen de comportamientos
determinantes del lavado de manos de los enfermeros en las
instituciones de salud.
El comité de ética del Hospital Princesa Alexandra, Brisbane, y el de
la Universidad de New South Walles, Sydney, Australia dieron la
aprobación ética para ambas partes de este estudio en tres espacios
(hospital, escuelas, y comunidad)
DISCUSION FOCALIZADA EN GRUPOS
Métodos
Las discusiones focalizadas en grupo involucraron las siguientes 3
cohortes: niños, madres y enfermeros. Fueron elegidos niños de 9-10
años de edad por la habilidad de estos de explicar sus creencias y
practicas y las de sus familias. Estas cohortes estuvieron compuestas
por 4 grupos de 16 niños cada una (8 niños y 8 niñas) Estos grupos
fueron seleccionados de las siguientes cuatro escuelas: 1 escuela
privada de niñas, 1 escuela privada de niños, y 2 escuelas publicas
mixtas, de áreas socioeconómicas altas y bajas. Las madres fueron
elegidas sobre la suposición de que ellas juegan el rol principal en la
promoción de la salud en la familia. Esta cohorte estuvo formada por
4 grupos de 16 madres de otros niños de 9-10 años, seleccionadas
voluntariamente de 4 escuelas diferentes con las características
demográficas descriptas arriba. Las enfermeras fueron elegidas
porque constituyen el mayor grupo de trabajadores que trabajan en
las instituciones de salud, tienen mayor contacto con pacientes y por
lo tanto oportunidades de lavarse de manos (17). La cohorte de
enfermeros estuvo formado por 4 grupos de 16 enfermeras mujeres
de 4 salas de 2 grandes hospitales referentes de cuidados terciarios:
enfermedades infecciosas, medicina interna, cuidados intensivos,
cirugía general.
A las mismas profesionales femeninas se les realizó una investigación
moderada en cada sesión utilizando una técnica de entrevista
semiestructurada con enunciados y preguntas abiertas – cerradas,
basadas en los resultados de la revisión de la literatura u
observaciones piloto no publicadas. Cada discusión de los grupos fue
registrada y transcripta en un disquete. Los datos fueron analizados
de acuerdo a temas y conceptos recurrentes, y se utilizó una
metodología teórica de fundamento para investigar las prácticas de
lavado de manos. Los datos que expresan actitudes, creencias, y
prácticas también fueron utilizados como contenido del cuestionario
desarrollado sobre el formato modificado de TCP (16)
Resultados
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Mirada sobre el propósito del lavado de manos. El lavado de manos
fue percibido principalmente como un mecanismo de auto protección
contra organismos perjudiciales. Los niños comprendieron el concepto
de microbios y estuvieron de acuerdo con: aunque el agua puede
quitar la suciedad de la superficie de las manos, es necesario el uso
de jabón para reforzar la muerte de los “gérmenes”. El
comportamiento del lavado de manos también fue influenciado por la
apariencia de sus manos. Las madres aunque reconocieron que el
lavado de manos juega un rol integral en ambos, la remoción de
microbios y la prevención de la transferencia de estos, describieron la
práctica como habitual en lugar de una acción asociada a ocasiones
particulares. El lavado de manos no fue percibido solo físicamente
sino también psicológicamente, “limpieza” de microorganismos de las
manos y “suciedad” la cual puede ser visible o en todo caso percibirse
emocionalmente. Las enfermeras describieron el comportamiento de
lavado de manos en términos similares, como una practica
inconsciente (Tabla 1)
El aprendizaje de los niños sobre el lavado de manos comienza
cuando los niños comienzan a comer alimentos semisólidos y coincide
con el entrenamiento en el uso del baño. Las madres y las
enfermeras están de acuerdo acerca de que el lavado de manos en la
casa tiene menor importancia; de este modo la decisión de los niños
de lavar las manos estuvo fuertemente influenciada por la situación.
El riesgo evaluado sobre la probabilidad de percepción de lo
perjudicial de los microorganismos esta presente antes de decidir si
lava sus manos en áreas publicas (ejemplo: shopping, lugar de
juegos) consideradas con mas gérmenes perjudiciales que los del
hogar (Tabla 2)
Actitudes hacia el lavado de manos en la comunidad. Escenarios
específicos fueron introducidos para distinguir actitudes con la
observación del lavado de manos después de una variedad de
actividades, como jugar sobre una hamaca, jugar con juegos de
computadora portátiles, leer un libro o usar el baño. La evaluación de
la importancia del lavado de manos de los niños luego de jugar o
hamacarse, por parte de las madres y enfermeras, fue mixta, con
respuestas calificadas de acuerdo al contexto de la situación. Una
actitud similar fue distinguida al observar el juego de computadora
portátil o la lectura en el hogar en oposición al hacerlo en una
biblioteca publica. Todos los niños expresaron la mirada de que hay
que lavar las manos luego de ir al baño. El énfasis fue puesto sobre
“los gérmenes que tu puedes obtener” del contacto con varias cosas,
incluyendo el propio cuerpo. La necesidad de lavar las manos luego
de usar el baño fue mas importante si el baño era de uso publico,
porque los niños percibieron que los baños públicos tienen
potencialmente “mas gérmenes” perjudiciales que el baño del hogar.
Estas actitudes fueron sostenidas por unanimidad por madres y
enfermeras, quienes sostienen que los baños públicos no son lugares
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placenteros porque están “sucios” y “tienen gérmenes”. Algunas
madres y enfermeras reportaron que físicamente evitan tocar
picaportes o uso de jabón en pastillas en algunos lugares.
Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos en el trabajo.
Aunque las enfermeras parecen creer que ellas habitualmente lavan
sus manos sin pensar en esto, un numero de factores parecen afectar
la importancia
de la ubicación del lavado de manos en las
instituciones de salud (Tabla 4), incluyendo el estado de los
pacientes, la extensión del contacto con el paciente, la evaluación de
la tarea que involucra al paciente, y cantidad de trabajo. Las
enfermeras creen que los pacientes son potenciales reservorios de
infección porque los pacientes tienen un pequeño conocimiento de la
transmisión de infecciones. Las enfermeras estiman el riesgo de
infección con el contacto con pacientes individuales de acuerdo a
diversos criterios, incluyendo el diagnostico del paciente, apariencia
física y percepción de hábitos generales de higiene, visibilidad de los
fluidos corporales de los pacientes y la edad de los pacientes. Una
estimación fue realizada en términos de grados de “suciedad” o de
“higiene” del paciente.
El lavado de manos no siempre fue considerado esencial para ciertos
tipos de contacto físico con los pacientes. Las tareas que requieren
tocar elementos no íntimos (ejemplo: electrocardiógrafos
o
medidores de presión) o el uso de objetos inanimados (cualquiera
relacionado con el hospital o paciente, incluyendo ropa, medicación y
trapos de limpieza) fueron considerados factores motivadores menos
importantes para el lavado de manos, en comparación con tareas que
involucran contacto físico mas prolongado.
En forma paralela en la que las enfermeras evaluaron los temas que
involucran a los pacientes, las enfermeras juzgaron el nivel de
“suciedad” de una tarea. Esta evaluación resultó de la evaluación de
la sensación para lavar sus manos si estas están visiblemente
contaminadas, húmedas, sucias o tocaron axilas, genitales o zona
cercana a la ingle.
Las enfermeras reportaron que cuando están bajo la fuerza del
tiempo, ellas usan evaluaciones físicas y de tareas para determinar la
necesidad del lavado de manos. Sin embargo las enfermeras siempre
están de acuerdo con lavar las manos luego de realizar tareas que
ellas consideran “sucias”.
Componentes del lavado de manos. En las discusiones se identificó
que el lavado de manos fue realizado como dos comportamientos
distintos, uno nosotros lo denominamos “inherente” y el otro nosotros
lo denominamos “electivo”. El lavado de manos inherente es aplicado
para comportamientos sobreentendidos cuando las manos están
físicamente sucias o se sienten pegajosas o cuando las manos han
estado el algún lugar considerado como “sucio emocionalmente”
(ejemplo: las enfermeras describen como “sucias” las axilas, zona
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cercana a la ingle y los genitales) Todos los grupos describieron la
creencia de que el lavado de manos con jabón y agua es necesario
luego de este tipo de contacto. El lavado de manos electivo es
aplicado para comportamientos que incluyen
todas las otras
potenciales oportunidades de lavado de manos. Este término se
refiere solamente a la percepción individual de lavar las manos pero
no necesariamente entendida en una circunstancia en particular y no
intenta significar que el lavado de manos es una cuestión de elección
en las instituciones de salud.
MODELO DE COMPORTAMIENTO TEORICO
Métodos
Desarrollo del cuestionario. Las preguntas fueron desarrolladas luego
de la evaluación de las guías internacionales de lavado de manos,
luego de la revisión de la literatura para indagar sobre reportes de
barreras para el lavado de manos y predominantemente, de nuestro
análisis de las respuestas de las cohortes de los grupos focalizados.
Los componentes originales del TCP incluyeron el efecto del modelo
de rol (percepción de comportamientos al sentirse observados), el
efecto de la percepción individual de los efectos positivos y negativos
del lavado de manos (actitudes) y los esfuerzos que se requieren
para realizar el lavado de manos y el rol de la presión al sentirse
observado (normas subjetivas) Durante las discusiones de los grupos
focalizados, se identificaron 4 grupos por los que se sienten
observados: médicos, gerentes administrativos, enfermeras que no
realizan control de infecciones y enfermeras en control de infecciones.
Aunque el TCP usualmente tiene un componente de resultado,
nosotros hicimos un modelo para las 2 prácticas de lavado de manos
que fueron identificadas con los términos “lavado de manos electivo
en el hospital” y “lavado de manos inherente en el hospital”. Las
respuestas están disponibles para solicitarlas a los autores.
Medición de las respuestas. Las respuestas a las preguntes acerca del
lavado de manos electivo en el hospital y el lavado de manos
inherente en el hospital fueron medidas en una escala de 5 puntos
(siempre, casi siempre,
a veces, ocasionalmente y nunca)
considerando que los componentes predictivos fueron medidos de
acuerdo a 7 puntos de la escala tipo Likert (el rango desde
fuertemente de acuerdo hacia fuertemente en desacuerdo) Las
puntuaciones fueron reservadas para respuestas en negativo. Todos
los puntos de cada componente fueron sumados. Hubo 56 preguntas
sobre actitudes, 4 sobre componentes de normativas subjetivas y 4
que controlaron la percepción del comportamiento. Un total de 22
preguntas estuvieron dirigidas hacia cada componente de resultado
(ejemplo: lavado de manos electivo en el hospital y lavado de manos
inherente en el hospital)
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Evaluación de la validación de la estructura de los componentes y
modelos desarrollados. Todos los componentes fueron testeados para
consistencia interna utilizando el coeficiente alfa de Cronbach. Las
nuevas modificaciones del modelo ahora consisten en 9 componentes
testeados para predecir 2 resultados (lavado de manos electivo en el
hospital y lavado de manos inherente en el hospital) mediante el uso
de una regresión lineal. El coeficiente Beta para cada componente
predictivo fue calculado y representa la medición de la influencia de
cada componente sobre la intención de lavar las manos. Para los
predictores significativos, el valor Beta fue estandarizado
estadísticamente (peso de Beta) por el uso de rangos de cuartos,
para permitir una comparación directa de los efectos positivos o
negativos sobre la intención de realizar el comportamiento.
Resultados
Los cuestionarios sobre el comportamiento de lavado de manos
fueron completados por 754 (61%) de las 1238 enfermeras
encuestadas de tres grandes hospitales escuela. El modelo de
intención para realizar el lavado de manos electivo en el hospital
explica el 64% de la variación para determinar el comportamiento.
Seis componentes mostraron tener un impacto significativo sobre la
intención de lavar las manos sin términos de interacción significativa
de primer orden o colinealidad (comportamiento electivo de la
comunidad: peso Beta = 4.1, P =.001; actitudes: peso Beta = 3.12,
P =.03; percepción de la observación del comportamiento: peso Beta
= 3.0, P = 0.13; normas subjetivas de los médicos: peso Beta =3.0,
P = .001; normas subjetivas de los administradores: peso Beta =
2.2, P = .03; requerimiento de esfuerzo: peso Beta = 1.13, P = .01) .
La consistencia interna de cada componente fue alta con coeficientes
excedentes de 0.77 en todos los componentes excepto en los
comportamientos inherentes a la comunidad (r: 0.52)
El comportamiento electivo de la comunidad mostró tener un mayor
impacto (peso Beta = 4.1; P∠.001) sobre la intención de realizar el
lavado de manos electivo en el hospital. Las actitudes hacia el lavado
de manos (peso Beta = 3.12; P = .03) también fueron importantes
con cada unidad única de mejoramiento en la actitud hacia el lavado
de manos; es predictivo un incremento de tres veces en el intento de
realizar
el
comportamiento.
Percibir
la
observación
del
comportamiento (modelo de rol) (peso Beta = 3.0; P = .013) es
igualmente una predicción importante. El efecto de presión de ser
observado por los médicos (peso Beta = 3.0; P = 0.001) y
administradores (peso Beta = 2.2; P = .03) también fue significativo,
diferente fue el impacto de la presión de observación por parte de las
enfermeras, incluyendo las enfermeras en control de infecciones, las
cuales fueron eliminadas del modelo. Los esfuerzos requeridos
tuvieron un impacto significativo (P = .01); sin embargo el modelo
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predictivo disminuyó los requerimientos de esfuerzos para resultados
con un mínimo incremento en la intención de realizar el
comportamiento (peso Beta =1.13)
El modelo de intención para realizar el lavado de manos inherente al
hospital explico el 76% de la variabilidad de esta practica y
efectivamente mostró que solo tres componentes tienen un impacto
sustancial (comportamiento inherente a la comunidad: peso Beta =
2.92, P∠ .001; percepción de la observación del comportamiento:
peso Beta =1.08, P = .002; comportamiento electivo de la
comunidad: peso Beta = 0.04, P = .003) Los valores del Peso Beta
oscilan entre 0.82 a 2.92.
DISCUSION
Nuestra elección de las cohortes puede haber sido una potencial
limitación, porque las actitudes de las cohortes pueden no haber sido
representativas de toda la comunidad de enfermeras, de enfermeras
mujeres o de todos los grupos de trabajadores de la salud (18). Las
prácticas de lavado de manos discutidas por todos los involucrados
definieron el comportamiento como el principal ritual para la propia
protección contra infecciones con microorganismos perjudiciales, a
pesar de diferencias de edades, experiencias laborales y de la
potencial influencia del entrenamiento científico. Los tres grupos
expresaron ideas idénticas acerca de la impresión del lavado de
manos como el desarrollo de las creencias del lavado de manos y
primeras practicas ocurridas en la edad temprana y que continúan
luego con pequeñas modificaciones.
La creencia en un potencial riesgo de infección fue claramente
modificado por la fuente de los microorganismos: el riesgo de una
fuente en una familia fue considerado menos perjudicial que el riesgo
de una fuente no familiar o pública. El ritual de lavado de manos fue
ajustado de acuerdo a los tres grupos. Sin embargo no hubo
modificaciones en el ritual de ir al baño. Las madres y las enfermeras
describieron que los baños “tiene gérmenes” y esta creencia fue
reiterada por los niños. La creencia de que la materia fecal,
incluyendo la propia, es perjudicial coincidió con la hipótesis
desarrollada por Curtis y Biran (19), quienes argumentaban que la
emoción humana de “disgusto” es una respuesta evolutiva protectora
para los factores del medio ambiente que pueden causar un riesgo de
infección. Estas respuestas pueden ser observadas en relación a que
las enfermeras hacen juicios acerca de los factores de riesgo de
infección potenciales con el contacto con los pacientes que la pueden
causar. La evaluación de ellas de la necesidad de lavar las manos fue
fuertemente influenciada por conceptos emocionales de “limpieza” y
“suciedad”.
Nuestros datos sugieren que el comportamiento individual del lavado
de manos no es una práctica homogénea pero cae dentro de 2
amplias categorías. La primer categoría que nosotros la denominamos
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como “practica de lavado de manos inherente” la cual es conducida
por la mayoría en el comportamiento de lavado de manos de la
comunidad y ocurre cuando las manos estas visiblemente sucias o se
sienten húmedas o sucias. Esta práctica impresiona requerir un
lavado de manos con agua. Un concepto similar ha sido descripto
previamente luego de observaciones en países en desarrollo donde el
lavado de manos fue identificado
como un motivador, por la
necesidad de “remover la suciedad, enjuagar luego de comer, y hacer
que las manos se vean y huelan bien” (20). Hallazgos consistentes
fueron también registrados luego de observaciones a madres y
personal Británico que cuidad niños, en quienes esta la necesidad de
lavar las manos luego del cambio de pañales fue promovido por el
deseo de remover olores ofensivos y eliminar lo pegajoso (21). Para
las enfermeras nosotros adicionamos componentes en esta categoría:
la enfermeras también lavan sus manos cuando ellas han tenido
contacto con áreas que interpretan, sobre la base de los grupos de
discusión focalizados, como “espacios emocionalmente sucios”, como
las axilas y genitales, o pacientes a quienes ellas ven como “poco
higiénicos” por la apariencia, edad o conducta. El tipo de conductas
que inducen el comportamiento intrínseco del lavado de manos en la
comunidad y en las instituciones de salud, sin embargo, son
percibidas como una posición de riesgo para uno mismo.
Nosotros determinamos como otro componente de la practica de
lavado de manos el “comportamiento de lavado de manos electivo”.
Para los niños mayores, por ejemplo, este puede estar representado
en el comportamiento que las madres encuentran mas necesario de
reforzar (ejemplo: lavar las manos antes de la comida, cuando los
niños sienten que sus manos están sucias, sin suciedad visible o sin
sentirlas sucias) Para las enfermeras en el trabajo este componente
de comportamiento de lavado de manos incluye acciones no
invasivas, contacto impersonal con el paciente (ejemplo: controlar el
pulso o tocar objetos inanimados del medio ambiente del paciente)
Porque este tipo de contacto social no es percibido como posibilidad
de causar un problema es que no existe una respuesta intrínseca
como un disparador del deseo de lavar las manos; esto representa
para la enfermera una oportunidad electiva de lavar las manos. Sin
embargo el lavado de manos luego del contacto con el medio
ambiente del cuidado de la salud es mandatario, porque este puede
ser la principal causa de contaminación microbiana de las manos, con
la potencial infección cruzada.
La enfermeras quienes completaron el cuestionario creen claramente
que ellas no tienen tiempo para lavar sus manos en todas las
ocasiones; este hallazgo es común a otros estudios (22-23) Porque es
percibido como tiempo forzado, las enfermeras realizan el acto a
través del desarrollo propio de “jerarquía de riesgos” para determinar
cuando fue necesario lavar las manos. Por esto, nosotros entendemos
que posicionan las posibilidades de lavarse las manos; cuando están
muy atareadas, dan menor prioridad al lavado de las manos que al
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hacer otras con tareas de mayor presión. La jerarquía esta basada en
el riesgo individual de infección que percibe loa enfermera para ser
asociado a una actividad. El comportamiento que nosotros hemos
definido como lavado de manos intrínseco permanece mandatario,
involucra la falta de tiempo y debería ser realizado observando los
obstáculos. En contraste, otras actividades que deberían ser seguidas
por el lavado de manos, como el cambio de ropa de cama o control
de pulso, no son percibidas como posibles riesgos de infección por
las enfermeras y ellas le dan menor prioridad. Sin embargo, las
oportunidades de lavado de manos electivo, mandatario en las
instituciones de salud para reducir los riesgos de infección cruzada,
frecuentemente es omitido por las enfermeras atareadas. Este
hallazgo podría explicar también por que aumentar la accesibilidad a
los elementos de lavado de manos no mejora el cumplimiento del
lavado de manos (17, 24, 25).
Nuestros hallazgos sugieren que los patrones de comportamiento de
lavado de manos se desarrollan en la niñez temprana. Las
enfermeras quienes empiezan sus carreras antes de los 25 años,
para las 2 décadas pasadas, continuamente reforzaron el modelo
establecido de práctica de lavado de manos inherente y electivo a
pesar de su comportamiento comunitario. Estos patrones de lavado
de manos se traducen dentro de las instituciones de salud. El hecho
de alterar sostenidamente un comportamiento ritualizado es
dificultoso de realizar, sin embargo no nos sorprende.
El modelo de comportamiento de lavado de manos en las enfermeras
sobre la base del TCP ha tenido previamente intentos sin éxito.
El estudio TCP trata el lavado de manos como una practica
homogénea (26). Nuestras conclusiones están limitadas en nuestro
modelo de comportamientos predictivos, solamente la intención de
lavar las manos, no es sostenido por un estudio observacional que
confirme estas predicciones. Como una confirmación quisiéramos
requerir
la unión de cada intención individual sobre su
comportamiento de lavado de manos observado. Sin embargo
nuestros datos presentan puntos significativos en el comportamiento
del lavado de manos en los trabajadores de la salud.
El
comportamiento humano es muy complejo, los modelos explican que
30 %- 40% de la variabilidad en el comportamiento investigado es
considerado aceptable. Nuestros modelos de intención de lavado de
manos electivo e inherente en el hospital explican un 64% - 76 % de
la variabilidad del comportamiento, respectivamente.
Nuestro modelo de intención de lavado de manos electivo intento
demostrar la necesidad de las enfermeras de creer que el lavado de
manos en situaciones particulares resulta beneficioso para ellas (peso
Beta = 3.12). Esto también muestra un efecto equitativo importante
en el modelo del rol de los médicos (peso Beta = 3.0) y
administradores (peso Beta =2.2), pero interesantemente, no para
las otras enfermeras, incluyendo las enfermeras en control de
infecciones. Este hallazgo tardío es sostenido por exitosos resultados
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de estudios de Pittet y cols. (7) y Larson y cols. (8) en los cuales ellos
sostienen un amplio cumplimiento cuando el lavado de manos fue
promovido por médicos y administradores. Esto también coincide con
los resultados de Lankford y cols. (25), quien demostró un mayor
cumplimiento de lavado de manos por parte de los trabajadores de la
salud cuando jefes del servicio estaba presentes.
El alcohol para manos podría actuar como un acto de memoria y
podría ser cosméticamente aceptable. Este reduce ciertamente el
tiempo requerido para lavar las manos, globalmente una de las
barreras de cumplimiento mas comúnmente reportadas, este es
representado por nuestro modelo por el componente “reducción de
esfuerzo” El componente de nuestro modelo de lavado de manos
electivo ha demostrado actuar independientemente sobre los
resultados, y el efecto de la reducción del esfuerzo en nuestro modelo
es relativamente pequeño, comparado con el de componentes de
comportamiento, particularmente la presión de observación
del
comportamiento y la observación del jefe.
Nosotros argumentemos que la practica de lavado de manos
inherente a la comunidad es el predictor mas significativo al
comportamiento de lavado de manos en el hospital, la percepción
protectiva natural de este componente del lavado de manos significa
que debería ser realizada con agua, cuando las enfermeras lo creen
necesario, sobre la base de sustento físico o emocional, de que sus
manos están sucias.
Es importante la explicación de los hallazgos del estudio Geneva (7), a
pesar de la promoción y rápida accesibilidad al alcohol para manos, el
lavado de manos con agua fue realizado en un tercio de todas las
oportunidades de lavados de manos en el período de tiempo de 48
meses de observación. El intento de realizar el lavado de manos
inherente al hospital no fue afectado por la percepción de las
enfermeras de las expectativas de los trabajadores de la salud y
tampoco afecto la reducción del esfuerzo. Uno podría anticipar que el
lavado de manos que ocurre en el hospital sin un programa de
modificación de la estructura de comportamiento de lavado de manos
podría estar predominantemente compuesto por prácticas inherentes.
Nuestro modelo demostró que, para el intento de lavado de manos
inherente en el hospital, la reducción de esfuerzo no tuvo impacto.
Similarmente para la intención del lavado de manos electivo el efecto
de la reducción de esfuerzo es pequeño. Porque todos los
componentes de ambos modelos actuaron independientemente sobre
los resultados, el aparente mínimo efecto de la reducción de esfuerzo
implicó fuertemente un sustancial incremento demostrado en los
hospitales del programa Geneva (7) ,como una consecuencia no de la
introducción de alcohol para manos sino de una modificación del
comportamiento a través de la presión de observación y modelo de
rol que actuó principalmente sobre la intención electiva del
comportamiento del lavado de manos. Sin el programa de
modificación de comportamiento asociada, la provisión de alcohol
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para manos solo es desafortunada para inducir un significativo
incremento en el cumplimiento de la higiene de las manos de las
enfermeras, para así disminuir la infección nososcomial o transmisión
cruzada de organismos multirresistentes.
Tabla 1. Guías de lavado de manos
Propósito
“[Lavado de manos] te asegura que no te enfermaras.” (Niños)
“Tu estas en riesgo todo el tiempo, como esto es probable tu lavas
tus manos todo el tiempo.” (Enfermera)
Indicación
“El color de las manos muestra cuan sucias están.” (Niños)
“[Lava tus manos] cuando ellas se sientan sucias.” (Madre)
“[Lava tus manos] para quitar el olor.” (Madre)
Motivación
“Yo creo que tu lo haces en forma inconsciente, tu tienes que hacerlo
por un largo tiempo. Tu no piensas acerca de por qué hacerlo.”
(Madre)
“El [lavado de manos] es casi un ritual. Yo tuve que llegar al punto
donde tu te das cuenta de que lo haces si lo tienes que hacer o no.”
(Enfermera)
Tabla 2. Actitudes generales de la comunidad hacia el lavado
de manos
Influencia de la situación
“Tu necesitas lavar tus manos si estás en un área donde hay
gérmenes, como un shopping.” (Niños)
“Tu no debes estar completamente seguro, con los gérmenes de otras
personas.” (Madre)
“Yo estoy perfectamente feliz con mis gérmenes en el hogar, pero no
con gérmenes de otros”. (Enfermera)
Inicio de la enseñanza
“El énfasis esta puesto directamente sobre el lavado de manos
cuando te conviertes en padre.” (Madre)
Table 4. Actitudes de las enfermeras hacia el lavado de manos
evaluando a los pacientes
“Yo me doy cuenta en el momento cuando los pacientes me dicen si
“puedo llenar su jarra de agua” y en el mismo momento ellos te dan
su recipiente de orina”
“La decisión de lavar las manos depende básicamente del paciente y
la higiene personal de este o de como este se lava a si mismo y como
sus manos.”
“En los pacientes ancianos las practicas básicas de higiene decaen
mucho.”
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Grados de contacto físico
“Yo estoy mas inclinada a lavar mis manos si toqué a un paciente en
lugar de objetos.”
Evaluación de tareas
“Cuando tu ves una película sobre un elemento, si hay un fluido
corporal ahí, es mas real que ver la ropa de cama donde no hay
nada sobre ellas, tu sacas la ropa de una cama y continúas con la
siguiente”.
“Si hay algo que tu puedes ver “sucio”, definitivamente lavas tus
manos entonces, al hacer cosas como cambiar ropa de cama,
probablemente no te inclinarías a hacerlo”
Cantidad de trabajo
“Si tu no estas lavando tus manos en forma suficiente es porque
estas muy ocupada...tu deberías lavarlas pero no hay forma en el
mundo... aun el personal experimentado no hace esto porque tiene
que administrar medicación, hacer el cambio de ropa de las camas,
llevar a los pacientes a la ducha, etc., y atender a los médicos que
llegan y dan ordenes, por esto es justamente que no lo hacen”.
BIBLIOGRAFIA
1. Larson E, Kretzer EK. Compliance with handwashing and barrier
precautions.
J Hosp Infect 1995; 30:88-106.
2. Dubbert PM, Dolce J, Richter W, Miller M, Chapman BW. Increasing
ICU staff handwashing: effects of education and group feedback.
Infect
Control Hosp Epidemiol 1990; 11:191-193.
3. Coignard B, Grandbastien B, Berrouane Y, et al. Handwashing
quality
impact of a special program. Infect Control Hosp Epidemiol 1998; 19:
510-513.
4. Mayer JA, Dubbort PM, MillerM, Burchett PA, Chapman SW.
Increasing
handwashing in an ICU. Infect Control 1986; 7:259-262.
5. McGuckin M, Waterman R, Porten L, et al. Patient education model
for
increasing handwashing compliance. Am J Infect Control 1999; 27:
309-314.
6. Tibballs J. Teaching hospital medical staff to handwash. Med J Aust
1996;
164:395-398.
7. Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, et al. Effectiveness of a hospital
wide
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Página 14 de 15
program to improve compliance with hand hygiene. Lancet 2000;
356:
1307-1312.
8. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Perides M. An
organisational
climate intervention associated with increased handwashing and
decreased
nosocomial infection. Behav Med 2000; 26:14-22.
9. Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee;
HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guidelines
for hand hygiene: recommendations of the Healthcare Infection
Control
Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/ISDA Hand
Hygiene Task Force. Am J Infect Control 2002; 30:S1–S46.
10. Bischoff WE, Reynolds TM, Sessler CN, Edmond MB, Wenzler P.
Handwashing
compliance by healthcare workers, the impact of introducing
an accessible alcohol based hand antiseptic. Arch Intern Med 2000;
160:
1017-1021.
11. Girou E, Oppein F. Handwashing compliance in a French
university
hospital: new perspective with the introduction of handrubbing with a
waterless alcohol based solution. J Hosp Infect 2001; 48:S55–S57.
12. Brown SM, Lubimova AV, Khrustalyeva NM, et al. Use of an
alcohol
based handrub and quality improvement interventions to improve
hand
hygiene in a Russian neonatal intensive care unit. Infect Control Hosp
Epidemiol 2003; 24:172-179.
13. Cohen B, Saiman L, Cimiotti J, Larson E. Factors associated with
hand
hygiene practices in two neonatal intensive care units. Pediatr Infect
Dis
J 2003; 22:494-499.
14. Pittet D, Sax H, Hugonnet S, Harbarth S. Cost implications of
successful
hand hygiene promotion. Infect Control Hosp Epidemiol 2004;
25:264-266.
15. Glanz K, Lewis FM, Rimer BK, eds. Health Behavior and Health
Education:
Theory, Research and Practice. 2nd ed. San Francisco: Jossey-Bass;
1997.
16. Ajzen I. The theory of planned behaviour. Organizational Behavior
and
Human Decision Processes 1991; 50:179-211.
PDF created with pdfFactory Pro trial version www.pdffactory.com
Página 15 de 15
17. Whitby M, McLaws M-L. Handwashing in healthcare workers:
accessibility
of sink location does not improve compliance. J Hosp Infect 2004;
58:247-253.
18. Pittet D, Simons A, Hugonnet S, Pessoa-Silva CM, Sauvan V,
Perneger
TV. Hand hygiene among physicians: performance, beliefs and
perceptions.
Ann Intern Med 2004; 141:1-8.
19. Curtis V, Biran A. Dirt, disgust, and disease: is hygiene in our
genes?
Perspect Biol Med 2001; 44:17-31.
20. Curtis V, Cairncross S. Effect of washing hands with soap on
diarrhoea
risk in the community: a systematic review. Lancet Infect Dis 2003;
3:
275-281.
21. Curtis V, Biran A, Deverell K, Hughes C, Bellamy K, Drasar B.
Hygiene
in the home: relating bugs and behaviour. Soc Sci Med 2003;
57:657-672.
22. Sproat LJ, Inglis TJ. A multicentre survey of hand hygiene
practice in
intensive care units. J Hosp Infect 1994; 26:137-148.
23. Larson EL, Killien M. Factors influencing handwashing behavior of
patient
care personnel. Am J Infect Control 1982; 10:93-99.
24. Kaplan LM, McGuckin M. Increasing handwashing compliance with
more accessible sinks. Infect Control 1986; 7:408-410.
25. Langkford MC, Zembower TR, Trick WE, Hacek DM, Noskin GA,
Peterson
LR. Influence of role models in hospital design on hand hygiene
of healthcare workers. Emerg Infect Dis 2003; 9:217-223.
26. O’Boyle CA, Henly SJ, Larson E. Understanding adherence to hand
hygiene recommendations: the theory of planned behaviour. Am J
Infect
Control 2001; 29:352-360.
27. Voss A, Widmer AF. No time for handwashing!? Handwashing
versus
alcohol rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp
Epidemiol
1997; 18:205-208.
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