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guía neurológica 8 enfermedad cerebrovascular

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guía neurológica 8 enfermedad cerebrovascular
GUÍA NEUROLÓGICA 8
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
CAPÍTULO 11
HEMORRAGIA INTRACEREBRAL
ESPONTÁNEA: ASPECTOS ÚTILES EN LA
PRACTICA DIARIA
JORGE RESTREPO
NEURÓLOGO CLÍNICO
GRUPO NEUROVASCULAR - HOSPITAL SANTA CLARA
PROFESOR UNIVERSIDAD EL BOSQUE - U DE LA SABANA
BOGOTÁ, COLOMBIA
CORRESPONDENCIA
e-mail: [email protected]
GUIA NEUROLOGICA 8
I
NTRODUCCIÓN
La Hemorragia intracerebral espontánea (HICE) hace referencia a la extravasación
de sangre al parénquima neuronal por ruptura de una arteria cerebral, como
consecuencia de la elevación incontrolada de las cifras de presión arterial, de la
sobreanticoagulación y de alteraciones en la coagulación sanguínea entre otras. Corresponde
al 10 o 15 por ciento de todas las formas de enfermedades cerebrovascular (ECV) y es la
responsable de tasas de mortalidad y discapacidad muy elevadas en las que solo el 38 por ciento
de pacientes sobreviven el primer año.
En la presente revisión no haremos referencia a los casos por hemorragia subaracnoidea o
secundaria a trauma craneoencefálico y enfatizaremos los tópicos relacionados en especial con
la hemorragia de origen hipertensivo ya que ofrece algunos retos desde el punto de vista de
manejo y de algunas consideraciones éticas con respecto al pronóstico funcional y vital. La
clasificación de la hemorragia cerebral no ha variado y se relaciona con la hipertensión arterial,
la angiopatía amiloidea, las discrasias sanguíneas y como efecto de anticoagulación; sin embargo
y teniendo en cuenta que la HICE hipertensiva corresponde al 75 por ciento del total de los
casos espontáneos, haremos énfasis en ella.
A pesar de los avances en el diagnóstico y estabilización del paciente los tratamientos
efectivos siguen siendo objeto de debate y actualmente no existe un manejo claro y definitivo
que rompa con la historia natural de la enfermedad; aun la hipertensión arterial sigue siendo el
principal factor de riesgo, y en la presente revisión se hará énfasis en los factores predictores
asociados a la mortalidad y se presentarán las revisiones actualizadas acerca del manejo
quirúrgico y el uso de Factor VIIa.
ALGUNAS CONSIDERACIONES EPIDEMIOLÓGICAS
La HICE sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad global por
enfermedades cerebrovasculares, y de acuerdo a los estudios de Oxfordshire su mortalidad se
acerca al 30 por ciento en el primer mes y 60 por ciento al primer año, y solo el 20 por ciento de
los pacientes logran superar la discapacidad. Los datos de prevalencia e incidencia son variados y
se relaciona en especial con la presencia de HTA, edad avanzada y raza.
Las investigaciones epidemiológicas específicas sobre aspectos diversos de las enfermedades
cerebrovasculares en Colombia y los subtipos de ACV son casi inexistentes aunque en el Estudio
Neuroepidemiológico Nacional de 1996 (Ministerio de Protección Social) se encontraron 300
casos por 100 mil habitantes de enfermedad cerebrovascular (ECV), aunque no se hizo un estudio
por subtipos y no se informaron los casos correspondientes a HICE.
En el Hospital Santa Clara de Bogotá la HICE corresponde al 18 por ciento de la enfermedad
cerebro vascular y el impacto sobre la mortalidad y la discapacidad sigue siendo muy alto. En otras
regiones de Latinoamérica como en el Ecuador en 1993 Del Brutto y colaboradores encontraron
que la HICE correspondió al 37 por ciento de casos investigados.
Recientemente en México Ruiz-Sandoval ha informado cifras de incidencia para HICE de 32
por cien mil, que se localizó principalmente en la región ganglionar siendo el putamen el más
frecuente con un 64 por ciento del total, otro factor informado por los autores es que el volumen
del hematoma estuvo con mayor frecuencia entre 30 y 60 cc.
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De otro lado en la Isla de Cuba la incidencia para el año 2000 fue de 54,2 por cien mil
habitantes, 90 por ciento de los pacientes sufrían de HTA y el 50 por ciento tenían el habito
de fumar; los autores además informan el fenómeno de “Meteoro labilidad” ya que
la mayor incidencia de casos se presentó en las épocas de paso de huracanes y ciclones
por la isla; llama la atención la alta mortalidad en esta serie que llegó al 64 por ciento. En
Argentina, Brasil y Chile la proporción de casos de HICE han sido 26 por ciento, 26 por
ciento y 46 por ciento respectivamente y en los países asiáticos los casos de HICE se acercan
al 30 por ciento de toda la enfermedad cerebro vascular lo cual plantea retos especiales
para dichas comunidades.
En forma global se considera que los principales factores de riesgo para HICE son edad
avanzada, sexo masculino, hipertensión arterial, y alta ingesta de alcohol de acuerdo a lo informado
por la revisión sistemática llevada a cabo por Algra del grupo holandés.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL COMO FACTOR DE RIESGO PARA HICE
Se conocen claramente desde 1971 por los estudios de C. Miller Fisher los efectos patológicos
de la HTA sobre el vaso sanguíneo cerebral como consecuencia de una degeneración de la pared
endotelial, conocida como lipohialinosis que luego se relaciona con la aparición de pequeños
micronaeurismas que favorecen la ruptura del vaso; no se han identificado nuevos estudios que
describan otras teorías fisiopatológicas en la aparición de una HICE de origen hipertensivo.
Sin embargo se conoce la influencia de la HTA como factor de riesgo tanto para hemorragia
como para isquemia cerebral; es así como lo plantea Wilmoth en su revisión sistemática quien
al analizar el desenlace de mortalidad encuentra que una elevación de la presión arterial media
produce el doble de probabilidad para morir, y para desenlaces combinados de mortalidad y
discapacidad por HICE la presencia de una presión arterial sistólica elevada genera seis veces más
de riesgo para llegar a dicho desenlace.
Otra observación importante es la relación de la ingesta de antihipertensivos en forma
supervisada y no supervisada y el hecho de que interrumpir la ingesta del antihipertensor confiere
cinco veces mas de riesgo para sufrir una HICE comparado con un riesgo de 1.9 veces en los
que no interrumpen la ingesta del medicamento. De otro lado se acepta que en los pacientes
hipertensos sin tratamiento iniciar la medicación en forma adecuada disminuiría 28 por ciento de
casos de HICE, de acuerdo a lo planteado por Woo y colaboradores.
En definitiva el control de la hipertensión arterial da una protección eficaz para evitar
una HICE.
MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS ACTUALES
El proceso por el cual se produce una HICE continua siendo motivo de amplia investigación y
realmente se desconoce el mecanismo exacto por el cual hay un daño cerebral asociado. Uno de
los aspectos interesantes es la existencia de una hipoperfusión neuronal en el área del hematoma,
y es así como en estudios con doppler transcraneal se observa que en el lado de la hemorragia
hay una marcada disminución de las velocidades de flujo comparado con el lado no afectado
y esto plantea para los autores la posibilidad de un daño adicional por el efecto tóxico de la
extravasación de la sangre al parénquima. Así mismo, el efecto compresivo ejercido por el
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hematoma no es necesariamente el causante del daño neuronal pues la evacuación quirúrgica del
hematoma no ha aliviado dicha condición, por lo que no se puede demostrar que este sea el único
responsable en la producción del daño, y así Egido y colaboradores insisten en la importancia de
la hipoperfusión alrededor del hematoma.
Sin embargo recientemente se ha planteado que no existe una isquemia focal como tal sino
que todo corresponde a un tejido con pobre extracción de oxigeno en el que su metabolismo se
encuentra disminuido, pero sí se puede originar una isquemia global mediada por el real descenso
de la presión de perfusión cerebral ante el aumento de la presión intracraneal.
Otro aspecto interesante a discutir es el daño mediado por estrés oxidativo el cual
plantea que se genera un daño apoptótico a partir del disparo de la neuroexcitotoxicidad
y es así como los marcadores de estrés oxidativo están presentes en modelos animales
de HICE comparados con los que no tienen HICE; la destrucción de la hemoglobina en el
parénquima cerebral conlleva a la formación de hierro y biliverdina; el aumento de hierro
puede ser responsable de disparar la formación de radicales libres que conllevan al daño
del ADN y a la muerte neuronal.
El daño neuronal mediado por la respuesta inflamatoria intracerebral está claramente
estudiado en el caso de la HICE y se sabe que las citocinas liberadas en el momento de la
hemorragia se activan al instante generando adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular
cerebral que conllevaba a que los macrófagos generen una lesión en la microglia y los astrocitos, lo
que indefectiblemente lleva a muerte neuronal y también a que se perpetúe el edema perilesional
que contribuye al disparo de la cascada apoptótica; se cree entonces que la respuesta inflamatoria
en la HICE alcanza su punto máximo en 48 a 72 horas y que puede persistir incluso hasta por
cuatro semanas. Por último, en recientes investigaciones se ha detectado una mutación en el gen
Col4A1 de ratones que codifica un procolágeno tipo IVA1 que de acuerdo a los autores predispone
para hemorragia intracraneal tanto en ratones recién nacidos como en adultos.
ASPECTOS CLÍNICOS FUNDAMENTALES
Las descripciones clásicas de los síntomas de la HICE hacen referencia a la súbita producción
de hipertensión endocraneana aguda, lo cual genera cefalea, vomito marcada alteración de la
conciencia, asociada con elevación de las cifras tensionales y a rápido deterioro neurológico
incluso hasta el coma; así mismo se hacen diferenciaciones acerca de los síntomas asociados
a cada localización de la hemorragia con respecto a aparición de signos focales, disfunción
cerebelosa o pontomesencefálica. La cefalea es el signo cardinal y aparece en el 50 por ciento
de los casos de manera súbita y muy intensa seguida de los síntomas focales y de aumento de la
presión intracraneala (náuseas, vómito, somnolencia, etc).
Con respecto a las zonas específicas la mayoría de las HICE se localizan en la región
putaminal y lobar lo cual representa hasta 70 por ciento de los casos por ruptura de las arterias
lenticuloestriadas mediales y laterales y genera síntomas piramidales, alteraciones en la mirada
conjugada, afasia, cambios en los campos visuales o heminegligencia de acuerdo a la dominancia
hemisférica. La localización talámica representa el 20 por ciento de los casos y se produce
por ruptura de ramas talamoperforantes dependientes de la circulación posterior y se asocia
además con síntomas de la mirada conjugada vertical y síntomas sensitivos que predomina
sobre los motores en algunos casos.
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La hemorragia cerebelosa corresponde al 10 por ciento de casos y es de origen hipertensivo
en 80 por ciento de las veces y ocupa un lugar especial en la clínica ya que es la única forma de
HICE que tiene una clara mejoría con intervención quirúrgica; se localiza en el núcleo dentado y
los síntomas están claramente representados por hipertensión endocraneana, nistagmus, ataxia y
posteriormente signos de compresión pontomesencefálica e hidrocefalia aguda.
Sin embargo desde el punto de vista operativo en la cabecera del paciente es claro que es
muy difícil diferenciar una hemorragia pequeña o moderada de una isquemia moderada o
severa por lo cual la rápida realización de una tomografía axial computarizada (TAC) simple
aclarará el diagnóstico, y permitirá tomar decisiones terapéuticas basadas en la localización
especifica, además se ha identificado que el hematoma puede continuar en aumento en
las primeras seis horas después del sangrado inicial y puede alcanzar su pico hasta las 36
horas siguientes lo cual conlleva a un deterioro progresivo y puede ser responsable del
pobre pronóstico de evolución.
ASPECTOS RADIOLÓGICOS ESPECIALES
La TAC simple sigue siendo el estudio de elección para evaluar al paciente con sospecha
de HICE ya que desde hace 20 años se conocen las dificultades para diferenciar solo con la
clínica si se trata de una isquemia o una hemorragia cerebral como ya se dijo anteriormente,
y es claro que a todos los pacientes que ingresan a las salas de emergencia con sospecha
de ataque cerebrovascular agudo (ACV) agudo se les debe realizar la TAC de inmediato
precisamente para descartar hemorragia.
El crecimiento del hematoma y el resangrado inmediato es un tópico reconocido desde hace
algunos años y hoy se sabe con claridad que aproximadamente en 30 ó 40 por ciento de los casos
se presenta un resangrado inmediato que es severo en las primeras seis horas y que se puede
extender hasta por 36 más, alcanzando su punto máximo a la hora 20; con los nuevos sistemas de
tratamiento y en especial el uso de Factor VII activado en la fase aguda de la HICE, éste concepto
de resangrado cobra especial importancia, ya que el seguimiento radiológico también permitirá
tomar decisiones terapéuticas y pronosticas.
El tamaño del hematoma se sigue calculando con la formula que parte del hecho que es una
elipse y se utiliza el método tradicional del (AxBxC)/2 mediante la medición de la longitud, el
ancho y el número de cortes donde aparece sangre; sin embargo los equipos actuales de TAC
permiten medir directamente el volumen del hematoma.
Aspecto especial es la utilidad de otros estudios para evaluar al paciente con HICE y es
así como en informes recientes de un grupo coreano se expone la utilidad de la resonancia
magnética cerebral con difusión, que puede mostrar una lesión hiperintensa heterogénea (en
el infarto cerebral se relaciona la presencia de una lesión hiperintensa homogénea) en las cinco
primeras horas de la HICE que tiene una clara correlación con los hallazgos en la TAC simple;
además siempre se ha considerado que la resonancia magnética cerebral simple convencional no
puede reconocer con claridad las fases agudas de una HICE.
FACTORES PRONÓSTICOS Y MORTALIDAD EN HICE
Los desenlaces combinados de mortalidad y discapacidad severa asociada a HICE son los
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factores principales a evaluar en la fase aguda del evento en el servicio de urgencias ya que
es conocido lo catastrófico de la patología y siempre surgirá la incertidumbre de hasta dónde
actuar sin caer en el “encarnizamiento terapéutico” o cómo aprender a tener el suficiente
equilibrio médico para saber limitar el esfuerzo terapéutico. Es por esto pertinente analizar
la presencia de factores pronósticos que nos ayuden a tomar decisiones equilibradas y así dar
información concisa y veraz a la familia.
La mortalidad global por HICE es muy alta y de manera global se sitúa en 40 por ciento a 30
días; desde el año 2001 se conoce el puntaje de hemorragia intracerebral (ICH Score) en el que
las principales variables predictoras fueron Escala Glasgow menor de 5 al ingreso, volumen
de la hemorragia superior a 60 cc, compromiso intraventricular, origen infratentorial y edad
mayor de 80 años; aquellos pacientes con un puntaje superior a 5 tuvieron 90 por ciento de
mortalidad y los que tuvieron un puntaje mínimo de uno tuvieron 15 por ciento de mortalidad;
así mismo los pacientes con un puntaje de tres o mas la mortalidad estuvo por encima de 60
por ciento, de acuerdo a lo informado por Johnston del grupo de San Francisco; otras variables
analizadas no influyeron en el desenlace.
En el 2004 Loira y Castillo informaron los predictores de deterioro precoz posterior a
HICE y encontraron que la presencia de hipertensión arterial sistólica al ingreso, el compromiso
intraventricular y el crecimiento precoz del hematoma eran los principales factores para dicho
deterioro en las primeras 48 horas.
Sin embargo la interpretación global de las escalas pronósticas en HICE tienen diferencias
en su origen y debe hacerse con cautela ya que la metodología utilizada por los investigadores
es muy diversa y tal como lo informa el análisis del grupo español cada variable se comporta
diferente en relación a la localización del hematoma, aunque tal vez sea el ICH Score la que
mejor validada se encuentra y es la de mejor rendimiento clínico y la más aceptada por la
mayoría de los equipos neurovasculares.
De igual manera cuando se analizan las variables sombrías encontramos que algunos
autores plantean la inutilidad de realizar intervenciones que de todas maneras y en forma
deseseperanzadora finalmente conllevan a la muerte del paciente; dicho concepto llamado
por algunos como la “futilidad medica” se discute en aquellos pacientes por ejemplo con
hemorragias pontomesencefálicas masivas, con muy bajo Glasgow, con signos de hipertensión
endocraneana o posturas de descerebración al ingreso; tal vez se genere el máximo reto ético,
legal, y clínico para tomar la mejor decisión terapéutica y es aquí donde el diálogo con los
familiares guiará la toma de decisiones.
TRATAMIENTO ACTUAL
La opciones terapéuticas ofrecidas al paciente con HICE son:
1. Estabilización y manejo general al ingreso a Urgencias.
2. Manejo de la hipertensión endocraneana y medidas especiales en cuidado intensivo
3. Decisión de realizar neurocirugía y/o ventriculostomía
4. Uso de terapia hemostática con Factor VII activado en la fase hiperaguda.
Se ha demostrado la utilidad de diferentes medidas generales llevadas a cabo usualmente en
una Unidad Neurovascular que tienen el objetivo de disminuir las complicaciones posteriores,
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el tiempo de estancia y ayudar a que los pacientes con mejor pronostico evolucionen sin tanta
discapacidad secundaria a su postración.
El rápido control y preservación de la vía aérea hace que de acuerdo a la severidad de la
hipertensión endocraneana, la mayoría de los pacientes sean sometidos a una secuencia de
intubación orotraqueal que debe incluir sedantes y relajantes musculares siempre, para evitar el
deletéreo aumento de la presión intracraneana en el momento de introducir el tubo orotraqueal y
fomentar un pico de HTE que aumente el crecimiento del hematoma; el control de la hipertermia
y el mantener la cabecera a 30 grados son medidas rutinarias que se deben cumplir estrictamente.
La decisión de tratar la hipertensión arterial en las primeras seis horas a pesar de la ya conocida
controversia sobre el tema, es fundamental para evitar un resangrado, basado en el concepto
que este es un proceso dinámico que como ya se dijo puede durar incluso 36 horas, además de
evitar los fenómenos isquémicos alrededor del hematoma; se pretende como objetivo mantener
presiones arteriales medias por debajo de 140 mmHg de acuerdo a la individualización de cada
caso, y esto se logra usualmente con una infusión de nitroprusiato o labetalol IV.
A pesar de que las medidas de control de la hipertensión endocraneana en la unidad de
cuidado intensivo (UCI) se usan con frecuencia, la eficacia del uso de manitol, hiperventilación,
soluciones hipertónicas o barbitúricos no está claramente avalada y solo se reservan para aquellos
pacientes en inminente riesgo de hernia transtentorial; de hecho el uso de hiperventilación
puede estar contraindicado en algunos pacientes pues puede alterar el flujo sanguíneo cerebral al
producir una marcada vasoconstricción.
Es común solicitar al servicio de neurocirugía su valoración para decidir el drenaje quirúrgico
del hematoma y la colocación de un sistema de drenaje ventricular; por tiempos la controversia
sobre la efectividad de dicho procedimiento no ha sido definida, aunque recientemente se
publicaron los resultados del estudio quirúrgico en hemorragia intracerebral denominado por
sus siglas en ingles STICH el cual ha dado alguna claridad al respecto ya que el análisis de 1033
aleatorizados a cirugía en las primeras 24 horas del evento o tratamiento medico no mostró
diferencias en cuanto a mortalidad o discapacidad a 180 días; el desenlace favorable medido con
la Escala de Barthel a seis meses mostró 27 por ciento en el grupo quirúrgico y 24 por ciento en
el grupo médico, el desenlace desfavorable se presento en el 73 por ciento del grupo quirúrgico
y en el 77 por ciento del grupo médico y la mortalidad fue 36 por ciento en el grupo quirúrgico
y 37 por ciento en el grupo médico; no hubo ninguna diferencia entre los grupos. El análisis
de dicha información plantea que desde el punto de vista costo-efectividad, el someter a una
paciente con HICE a cirugía para evacuación del hematoma o drenaje ventricular no tiene ninguna
ventaja sobre el tratamiento médico básico.
En Febrero de 2005 se publicó en The New England Journal of Medicine el estudio de Factor
VII activado en HICE el cual comparó dicho medicamento con placebo en las primeras tres horas
de la hemorragia, y evaluó el crecimiento del hematoma a las 24 horas y la discapacidad a
90 días; el hematoma creció en el 27 por ciento y la discapacidad fue de 69 por ciento en el
grupo con Placebo y en el grupo de Factor VIIa 16 por ciento y 49 por ciento con diferencias
a favor del grupo tratado. La eficacia de este tratamiento abre una esperanza alentadora en
el manejo del paciente con HICE, aunque por lo reciente del estudio se debe esperar que
los resultados sean replicados por otros grupos de investigación además de los estudios de
costo efectividad del tratamiento.
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