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Cálculo de Lente Intraocular Luego de Cirugía Refractiva Miópica

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Cálculo de Lente Intraocular Luego de Cirugía Refractiva Miópica
ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES
Cálculo de Lente Intraocular Luego de Cirugía
Refractiva Miópica: Nuestro Método. Resultados
Preliminares
Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia
Clínica Privada de Ojos Santa Lucía
Quilmes, Buenos Aires, Argentina
E-mail: [email protected]
RESUMEN
Objetivo: Presentar una alternativa para el cálculo de lente intraocular luego de cirugía refractiva miópica.
Material y Métodos: Se incluyeron 30 ojos de 21 pacientes consecutivos que debían ser operados de catarata y a los que se les había realizado
previamente cirugía refractiva con excimer laser miópico.
Se calculó un lente de base con las queratometrías actuales del paciente utilizando la fórmula SRK-T y luego se le aplicó el factor de corrección
obtenido por el promedio de las fórmulas.
Al mes de postoperatorio se obtuvo refracción objetiva y se evaluó el resultado refractivo.
Resultados: 15 ojos (50%) presentaron residual de ± 0,50D, 20 ojos (70%) presentaron residual ±1,00, 6 ojos (20%) presentaron un residual mayor a +1,00D. 4 ojos (10%) presentaron residual mayor a -1,00D.
Palabras Clave: Lente intraocular, cálculo, cirugía refractiva.
ABSTRACT
Purpose: To submit an alternative to the intraocular lens measurement after myopic refractive surgery.
Material and Methods: We included 30 eyes out of 21 successive patients who had to be operated for cataract and who had undergone myopic
refractive surgery with excimer laser.
We calculated a base lens from the present corneal power reading in the patient by using the SRK-T formula and then the correction factor taken
from the formulae average was applied.
One month after surgery, an objective refraction was obtained and the obtained refractive result was evaluated.
Results: 15 eyes (50%) presented residual of ± 0,50D, 20 eyes (70%) presented residual ±1,00, 6 eyes (20%) presented residual higher than
+1,00D. 4 eyes (10%) presented residual higher than -1,00D.
Key words: Intraocular lens, calc, refractive surgery.
INTRODUCCIÓN
Desde los años noventa cuando comenzó a aplicarse el Excimer
LASER para el tratamiento de las ametropías, millones de cirugías se han llevado a cabo en todo el mundo. En nuestro país
no existe documentación con respecto a dicha cantidad pero
los cirujanos con alto volumen han realizado más de 20.000 cirugías desde el comienzo hasta ahora (comunicación personal
con cirujanos referentes). Estos pacientes que en aquel momento tenían entre 25 y 50 años, están entrando en la etapa de su
vida en la cual algunos de ellos comienzan a necesitar una cirugía de cataratas. Por lo tanto en los próximos años tendremos
muchísimos casos de cataratas en los cuales necesitaremos de
un método distinto a los que disponemos al momento para el
cálculo del poder de los lentes intraoculares (LIO) que colocaremos en estos pacientes. Estos pacientes además poseen una alta
expectativa con respecto a la cirugía ya que compararán el resultado de ésta con la anterior.
Actualmente nos encontramos ante varias dificultades para el
cálculo del poder del LIO en estos casos. El primero de ellos
es que los queratómetros miden puntos en la región paracentral, siendo el centro más plano de acuerdo al perfil de ablación. Además éstos están programados para utilizar en sus cálculos un índice de refracción de 1,3375.
Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva
Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia
Este índice cambia luego de la cirugía refractiva con Excimer
LASER.1 Por otro lado éstos convierten el radio de la cara anterior corneal en dioptrías asumiendo que el espesor corneal es
de 500 µm y que la relación entre la cara anterior y posterior de
la córnea es constante (aproximadamente del 82%) basados en
el ojo simplificado de Gülstrand.11 Estos errores incidirán en el
cálculo de la queratometría lo que incidirá negativamente en el
cálculo de la posición efectiva del lente (ELP) utilizado por algunas fórmulas actuales.
No es el objetivo del presente trabajo analizar el desempeño de
los distintos métodos disponibles actualmente, sin embargo sabemos que los más utilizados son el método de la historia clínica 2, 12, 14 y la refracción con lente de contacto.3, 15, 17 En el primero debemos conocer los valores queratométricos previos y,
desgraciadamente en nuestro medio, esto no es siempre posible. Los pacientes cambian de centro asistencial, en algunos no
se anotan las queratometrías previas y muchas veces los ecometristas no son los cirujanos que operaron al paciente o que
lo operarán sino que solo disponen del estado actual refractivo del paciente. En el segundo caso se debe disponer del material y la experiencia para aplicar el lente de contacto de curvatura adecuada al paciente para luego proceder a refraccionarlo.
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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES
ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009
Otras tecnologías actuales incluyen la utilización de IOL Master (Carl Zeiss, Meditec) con la fórmula de Holladay 2 18 con
buenos resultados. De todas formas, ésta fórmula necesita el
valor de queratometría prequirúrgica para el cálculo. Si no disponemos de estos datos y tildamos la opción “previous RK”
estamos instruyendo al aparato que utilice un poder de 44D
para calcular el ELP. Sabemos que esto no siempre es correcto.
Otro método es utilizar las medidas queratométricas calculadas por el programa Holladay Report que nos otorga el Pentacam (Oculus) con sus imágenes obtenidas a través de su cámara Scheimpflug.8 El problema de esto es el alto costo económico
de los equipos que puede no estar disponible para la media de
los oftalmólogos en nuestro país.
El método de la refracción afáquica intraquirúrgica 5 presenta
múltiples complicaciones, como son la de trasladar al paciente de la sala de operaciones, esperar a la estabilidad de la cámara anterior, manipular al paciente con los bordes de la incisión
aún no coaptados y muchas veces con el ojo híper o hipotónico y la de la necesidad de disponer de un stock amplio de lentes intraoculares.
Múltiples fórmulas han sido propuestas para el cálculo sin disponer de queratometría previa.6, 7, 9, 10 Nuestro pensamiento es
que, al igual que en cualquier otra área de la medicina, cuando
hay muchos métodos disponibles para realizar algo quiere decir que ninguno de ellos es 100% efectivo. Por lo tanto nuestra
idea (igual a la de otros previamente) es la de promediar el resultado de las distintas fórmulas disponibles para disminuir el
margen de error.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro método consiste en calcular el poder del lente a colocar con una calculadora programada en Microsoft Excel. Dicha
calculadora requiere el ingreso de los siguientes datos: cálculo de LIO con K actuales, cálculo del LIO utilizando la K actual mas plana, queratometrías actuales, equivalente esférico
previo al Excimer LASER, refracción postquirúrgica deseada,
constante del LIO a utilizar. Para el resultado final se realiza un
promedio de las siguientes fórmulas: Masket6, Masket modificado, Feiz-Manis7, Latkany9, Shammas10. La fórmula de Shammas no requiere el conocimiento de la refracción prequirúrgica
del paciente, por lo tanto fue utilizada en los casos en los que
no disponíamos de ningún dato refractivo previo. En una primera Hoja se ingresan estos datos (Fig.1) y en otra Hoja entrega los resultados de cada fórmula y el promedio de todas estas
y el lente corregido sugerido (Fig.2). Para los hechos didácticos
hemos dado en llamar esta multifórmula, formula PAK.
Para el presente trabajo 30 ojos de 21 pacientes consecutivos
fueron incluidos en el estudio. Los datos fueron obtenidos de
la historia clínica o de informes entregados por otros profesionales. Los pacientes habían sido operados previamente con
técnica de LASIK o LASEK, para el tratamiento de miopía, hipermetropía o astigmatismo utilizando un Excimer LASER
Schwind Keratom Multiscan (Schwind, Kleinostheim, Alema-
Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva
Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia
nia) o un LADARVision (Alcon, Texas, USA). Las cirugías no
tuvieron complicaciones tanto intra como post quirúrgicas.
Se realizó el cálculo del LIO utilizando la fórmula SRK/T4 con
un ecómetro ultrasónico Microscan 100 (Sonomed,Inc., Lake
Success, NY, USA). Se utilizaron para el cálculo las queratometrías actuales del paciente obtenidas con autorefractoqueratómetro Topcon KR-7000P (Topcon, Paramus, NJ, USA). Las ecometrías fueron realizadas por un solo operador con experiencia
en el manejo de dicho equipo para eliminar las variaciones posibles entre distintos operadores.
Figura 1: Ingreso de Datos
Figura 2: Entrega de Resultados
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ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES
ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009
Las cirugías de facoemulsificación fueron realizadas por dos cirujanos de vasta experiencia. Se utilizó anestesia local o tópica según el caso. En todos los casos se realizó incisión limbar
autosellante. Se colocaron, según el caso, lentes B&L LI61AOV
(Bausch & Lomb Inc, Clearwater, FL, USA; constante A 118,0)
o Alcon Type 05 (Alcon Laboratories, Inc., Huntington, WV,
USA; constante A 118,7). El LIO fue colocado en el bag capsular
en todos los casos, sin complicaciones intraquirúrgicas.
Luego de un mes de postoperatorio normal se obtuvo la refracción residual objetiva (autorefractómetro Topcon KR-7000P) y
subjetiva y se volcaron los datos a una hoja de Microsoft Excel
para su posterior análisis estadístico. (Tabla 1)
Nº
Refracc
Preqx
LA
K1
K2
SRK-T
PAK
Dif
1
-16,00
29,44
38,37
35,25
12,00
17,25
-5,25
-2,25
-1,25
32
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
-10,00
-13,25
-13,00
-4,50
-5,00
-2,75
-12,50
-11,75
-7,50
-4,50
-10,00
-6,00
-10,00
-13,00
-10,00
-7,25
-3,25
-8,50
-5,00
-6,50
-7,25
-14,00
-5,25
-4,75
-1,75
-12,00
-10,00
¿?
¿?
31,59
31,53
31,17
29,06
29,68
25,32
30,54
28,55
26,33
27,51
29,31
26,39
30,30
31,20
27,30
29,20
28,00
28,60
26,30
26,60
26,00
28,90
26,00
28,80
26,80
27,09
30,20
28,80
29,10
39,12
34,58
35,34
37,87
40,25
40,50
34,75
33,62
37,12
37,12
32,48
38,62
30,30
34,80
37,30
41,90
41,50
37,00
40,10
37,90
37,30
36,50
39,30
39,50
41,10
38,35
35,00
36,30
37,10
40,37
36,13
36,57
39,00
38,00
41,75
36,00
35,30
38,37
37,87
33,25
39,75
31,20
32,80
37,60
40,50
40,40
37,50
39,90
39,90
38,50
34,90
40,50
38,50
40,10
37,00
36,00
35,90
37,30
3,00
7,50
7,50
10,50
8,50
17,50
9,50
17,50
17,50
15,50
17,00
16,50
12,50
13,50
16,50
7,50
10,50
13,00
16,00
16,50
19,00
12,50
16,50
10,50
14,00
16,50
11,00
14,00
13,50
7,00
13,00
13,00
13,00
11,00
19,00
15,50
21,50
21,00
17,50
21,00
19,00
16,00
18,00
20,50
10,50
12,00
16,50
18,00
19,50
22,00
18,00
19,00
13,00
16,50
19,50
15,00
17,50
17,00
-4,00
-5,50
-5,50
-2,50
-2,50
-1,50
-6,00
-4,00
-3,50
-2,00
-4,00
-2,50
-3,50
-4,50
-4,00
-3,00
-1,50
-3,50
-2,00
-3,00
-3,00
-5,50
-2,50
-2,50
-2,50
-3,00
-4,00
-3,50
-3,50
-0,50
2,50
-3,25
-3,50
-1,00
-0,25
0,00
-3,00
-0,25
2,75
-1,25
-0,75
-0,75
-3,00
-0,75
2,75
3,25
0,00
-0,50
0,75
-0,25
-0,25
0,50
0,25
0,75
0,50
0,00
0,25
-0,50
-0,25
4,50
4,25
-2,00
-4,25
8
40
15
75
19
-5,00
51
-1,00
-1,75
-0,75
-0,75
-1,25
-2,00
118
106
172
97
31
39
-0,75
-0,75
-1,00
-1,75
-0,50
-2,00
-1,25
0,75
-3,00
1,00
-1,75
-1,00
117
15
14
177
45
38
93
60
87
160
152
152
Residual
Tabla 1: Datos volcados a Excel para su posterior analisis estadístico
RESULTADOS
Fueron analizados 30 ojos de 21 pacientes (20 mujeres y 1 hombre, ver tabla 1). El equivalente esférico previo a la cirugía refractiva fue en promedio -8,38 (rango entre -1,75 y -16,00). 2
ojos no contaban con datos preoperatorios. El largo axil promedio fue de 28,53 (rango entre 25,32 y 31,59). El promedio de las
queratometrías post-cirugía refractiva fue de 37,45. El promedio de poder de LIO colocado fue de +16,58 (rango entre +7,00
y +21,5). De haberse utilizado el poder dióptrico de LIO obtenido por la fórmula SRK-T sin ninguna corrección el error hubiera sido en promedio de una hipocorrección de +3,46 D (rango
entre +1,50 y +6,00 D). Utilizando el factor de corrección obtenido, el error residual fue de 0,36D (-3,00 a +1,25). Resultando que 15 ojos (50%) tuvieron un residual de ± 0,50 D. 20 ojos
(70%) tuvieron un residual de ± 1,00 D. 6 ojos (20%) presentaron un residual de más de -1,00 D. 4 ojos (10%) presentaron
un residual de más de +1,00 D. Aquellos pacientes que tuvieron mayor error refractivo postoperatorio presentaron un largo axil mayor a 28mm y/o miopía elevada mayor a -10,00 D.
Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva
Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia
DISCUSIÓN
El cálculo de los LIO post cirugía refractiva es uno de los grandes desafíos actuales para los cirujanos de segmento anterior.
En los próximos años estaremos ante una verdadera oleada de
pacientes a los cuales se les ha realizado una cirugía refractiva (LASIK, LASEK, PRK, incisiones) y actualmente desarrollaron cataratas y necesitan de otra cirugía. Estos pacientes demandaran un gran éxito en el cálculo refractivo del lente ya que
compararán a ésta con su primera cirugía. Los métodos actuales requieren de una cantidad de datos pre y postquirúrgicos
los cuales no siempre están a nuestra disposición. Estos son las
queratometrías pre quirúrgicas y la refracción prequirúrgica.
Otra posibilidad es la de recurrir a la sobrerefracción sobre lentes de contacto, con la dificultad en su desarrollo y la incomodidad que representa para el paciente.
También puede recurrirse a las nuevas tecnologías y a las fórmulas que ellas incluyen (Pentacam, IOL Master), pero éstas
tienen un costo monetario que no todos los oftalmólogos pueden afrontar. La refracción afáquica intraquirúrgica requiere de
un despliegue importante, entre los que se resaltan la necesidad de refractómetro en el área quirúrgica, imposibilitando su
realización en quirófanos que no estén en ámbitos oftalmológicos y la necesidad de disponer de stock variado de lentes intraoculares.
Consideramos que nuestro método es un método válido, comparable con los resultados obtenidos por otros autores20. Es un
método de bajo costo, basado en una ecometría ultrasónica de
contacto, disponible en todo momento al poder incluirse en un
teléfono o agenda (Palm, Pocket PC, iPhone) o en una PC de escritorio. Es una herramienta de utilidad sobre todo para aquellos ecometristas que no disponen de datos pre-quirúrgicos al
realizar ecometrías a pacientes de otros cirujanos. Además es
actualizable con nuevas fórmulas que puedan ir publicándose
en la bibliografía internacional.
Como defecto se encuentra la dependencia de una ecometría
de base acertada, teniendo que tener especial precaución en pacientes miopes con estafilomas posteriores.
El error encontrado es congruente con la bibliografía internacional publicada al respecto del cálculo de LIO en miopías elevadas21, ya sea por la limitación de las fórmulas utilizadas o
por la aparición de estafilomas posteriores. Creemos posible
que puede obtenerse un mejor resultado combinando en estos
casos el cálculo del LIO base mediante IOL Master.
Es nuestro interés poner esta herramienta a disposición de toda
la comunidad oftalmológica sabiendo que la muestra presentada no es muy grande y que nos hacen falta más casos para la
validación del método y que éste es pasible de mejorarse a medida que nuevos métodos sean desarrollados.
BIBLIOGRAFÍA
1.
Gobbi PG, Carones F, Brancato R. Keratometric Index, Videokeratography, and Refractive Surgery. J Cataract Refract Surg 1998; 24:202–211; erratum, 730
93
ARTÍCULOS CIENTÍFICOS ORIGINALES
ARCH. OFTAL. B. AIRES; vol 80 nº 3; pág 91-94; 2009
2.
Holladay JT. Iol Calculations Following Radial Keratotomy Surgery.
ter Keratorefractive Surgery In Eyes Requiring Cataract Surgery: BESSt
Questions and Answers. Refract Corneal Surg 1989; 5:36
3.
Ridley F. Development in Contact Lens Theory and Practice-Moulding,
formula. J Cataract Refract Surg 2006; 32:2004–2014
12.
Computation, and Veiling. Trans Ophthalmol Soc UK 1948; 68:385–401
4.
Retzlaff JA, Sanders DR, Kraff MC. Development of the SRK/T intraocu-
Intraocular Lens Power Calculations. Arch Ophthalmol 1986; 104:539–541
13.
larlens implant power calculation formula. J Cataract Refract Surg 1990;
16:333–340; correction, 528
5.
Masket S, Masket SE. Simple Regression Formula For Intraocular Lens
7.
Shammas HJ, Hoffer KJ, Shammas MC. Scheimpflug Photography Kera-
Page 4
20.
Intraocular Lens Calculations After Refractive Surgery. J Cataract Refract
11.
H. John Shammas, Maya C. Shammas, No-History Method Of Intraocular
Geggel H. Pahymetric Ratio No-History Method For Intraocular Lens
Power Adjustment After Excimer Laser Refractive Surgery. Ophthalmol-
Surg. 2005;31:562-570.
10.
E. Borasio. Pentacam Keratometry And IOL Power Calculation. J Cataract
Refract Surg Journal of Cataract & Refractive Surgery, Volume 34, Issue 1,
ract Refract Surg. 2009; 35(2):330-4.
Latkany RA, Chokshi AR, Speaker MG, Abramson J, Soloway BD, Yu G.
Holladay JT. Consultations in refractive surgery [letter].Refract Corneal
Surg 1989;5:203.
19.
tometry Readings for Routine Intraocular Lens Power Calculation. J Cata9.
Seitz B, Langenbucher A. Intraocular Lens Power Calculation In Eyes After Corneal Refractive Surgery. J Refract Surg 2000; 16:349–361
18.
dardized Approach. Cornea 2001; 20:792–797
8.
Holladay JT. Comment in Consultations in refractive surgery. Refract Corneal Surg 1989; 5:203
17.
Feiz V, Mannis MJ, Garcia-Ferrer F, et al. Intraocular Lens Power Calculation After Laser In Situ Keratomileusis For Myopia And Hyperopia; A Stan-
Holladay JT. Cataract Surgery In Patients With Previous Keratorefractive
Surgery (Rk, Prk, And Lasik). Ophthalmic Pract 1997; 15:238–244
16.
Power Adjustment In Eyes Requiring Cataract Surgery After Excimer Laser
Photoablation. J Cataract Refract Surg 2006; 32:430–434
Holladay JT. Comment in Consultations in refractive surgery. Refract Corneal Surg 1989; 5:203
15.
Refract Surg 2006; 32:435–437
6.
Koch DD, Liu JF, Hyde LL, et al. Refractive Complications Of Cataract
Surgery After Radial Keratotomy. Am J Ophthalmol 1989; 108:676–682
14.
Mackool RJ, Ko W, Mackool R. Intraocular Lens Power Calculation After
Laser In Situ Keratomileusis; Aphakic Refraction Technique. J Cataract
Holladay JT, Prager TC, Ruiz RS, et al. Improving The Predictability Of
ogy 2009; 116:1057-1066
21.
Wang JK, Hu CY, Chang SW. Intraocular Lens Power Calculation Formu-
Lens Power Calculation For Cataract Surgery After Myopic Laser In Situ
las In Chinese Eyes With High Axial Myopia. J Cataract Refract Surg. 2003
Keratomileusis. J Cataract Refract Surg 2007; 33:31–36
Jul;29(7):1358-64
E. Borasio, J. Stevens, G. T. Smith. Estimation Of True Corneal Power Af-
Lente Intraocular Post Cirugía Refractiva
Pakoslawski, Franco; Ghilino, Oscar; Marotta, Heriberto; Estavillo, Marcela ; Argibay, María Cecilia
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