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Universidad De Carolina Del Este Componentes de Cuidado de
Universidad De Carolina Del Este
Componentes de Cuidado de Salud
Notificación para los Pacientes Acerca de Nuestros Métodos de Privacidad
1. El propósito de proveerle información de los métodos de privacidad, es para
hacerle saber como podemos usar y revelar información acerca de su salud. También
describe ciertos derechos que usted tiene acerca de información de su salud que
nosotros tenemos. Por favor revise este documento con cuidado.
2. La Ley nos exige darle esta información y que usted firme una
declaración indicando que ha recibido dicha información.
3. Esta Notificación también contiene una lista de personas que puede contactar si usted
tiene alguna pregunta. Le indica como Presentar una queja si piensa que sus derechos
han sido negados. Y también le indica como presentar una queja acerca de nuestros
servicios descritos en esta notificación.
Al firmar este documento usted confirma el haber recibido los Métodos de Privacidad y
Componentes de Cuidado de Salud de la Universidad de Carolina del Este.
_____________________________
________________________
Firma de Paciente
Fecha
_____________________________
________________________
Padre ó Tutor
Relación con el Paciente
Completado por el grupo de empleados que proveen esta notificación.
__________________________
Escribir Nombre del Paciente
_______________
______________________
Fecha de Nacimiento
Número de Expdiente
Médico
__________________________
Firma y nombre del empleado
Proveedor de la información
______________
Fecha
_____________________
Localidad / clínica
Disposición
Retire el original firmado y archívelo en el registro designado a los componentes/registros Médicos. Y entregue el resto de
la información al paciente.
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AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
COMPONENTES DE LA ATENCION MÉDICA DE LA UNIVERSIDAD DE CAROLINA DEL ESTE
ECU PHYSICIANS (MEDICOS DE ECU)
ESTE AVISO LE DESCRIBE LA FORMA EN COMO VA A SER UTILIZADA Y REVELEDA SU
INFORMACION MEDICA Y LA MANERA EN QUE USTED PUEDE TENER ACCESO A DICHA
INFORMACION
POR FAVOR LEA ESTE AVISO DETENIDAMENTE.
EN EFECTO: 14 DE Abril del 2003
REVISADO: 13 de Octubre del 2014
En ECU Physicians (por sus siglas en ingles ECUP) y otros componentes de la atención médica en la Universidad de
Carolina del Este (referido colectivamente como ECU), estamos comprometidos a mantener su información médica
privada. La Ley nos obliga a mantener su información médica en forma confidencial.
Este aviso describe las prácticas de privacidad de ECU.
Este Aviso se aplica a toda su información médica protegida ( PHI por sus siglas en ingles) que mantenemos aquí en la
Universidad de Carolina del Este. Tenemos la obligación de seguir los términos de este Aviso de las Prácticas de
Privacidad. Nos reservamos el derecho a modificar los términos de este aviso.
Cualquier modificación a este aviso puede aplicarse a la información médica protegida ( PHI por sus siglas en inglés ) que
ya tenemos sobre usted y cualquier información médica protegida (PHI por sus siglas en inglés ) que podríamos recibir en
un futuro.
Las Copias de este aviso estarán disponibles en todos nuestros Centros de Atención Médica. También puede ponerse en
contacto con el Funcionario de Privacidad cuya dirección y teléfono se encuentran al final de este aviso. Usted puede ver
este aviso en cualquiera de nuestros sitios y en nuestra página web en http://www.ecu.edu/ecuphysicians.
1. PODEMOS USAR Y REVELAR SU INFORMACION MEDICA PROTEGIDA (PHI POR SUS
SIGLAS EN INGLES ) SIN SU AUTORIZACION EN LOS SIGUIENTES PARAMETROS.

Tratamiento: Podemos hacer uso y revelar su información médica protegida (PHI por sus siglas
en inglés) para brindarle tratamiento médico.
EJEMPLO- Su médico puede compartir su información médica protegida (PHI por sus
siglas en inglés) con otro proveedor de atención médica, cuando ordene análisis de sangre
ó radiografías, ó al ordenar una receta médica.
Programa de Intercambio de Información sobre la Salud Electrónica. ECUP (Médicos de la Universidad de Carolina del
Este), y cualquier otro componente de la atención médica que haga uso del sistema de registro electrónico de la salud de
ECUP (Médicos de la Universidad de Carolina del Este) , utiliza un programa electrónico de intercambio de información
sobre la salud que permita que la información del paciente pueda ser compartida con todos los proveedores que estén
involucrados con la atención del paciente. Este programa de intercambio ofrece una forma rápida, segura y confiable de
proporcionar la información de salud a los proveedores. La información de la salud es compartida en conformidad con el
presente Aviso de las Prácticas de Privacidad y las leyes federales y estatales. Los pacientes tienen el derecho a ser
excluidos del Programa Electrónico de Intercambio de Información sobre la Salud no obstante, los proveedores todavía
pueden solicitar y recibir información a través de otros métodos, tales como el fax ó el correo.
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Si anteriormente ha optado por el Programa Electrónico de Intercambio de Información sobre la Salud y le gustaría
cambiar esta designación,, usted puede pedir un formulario al personal de la recepción , al personal que se encuentra en la
ventanilla de registración de pacientes ó en el sitio web de los Médicos de la Universidad de Carolina del Este ( conocido
en inglés por ECU Physicians). Complete el formulario y regréselo a la dirección que aparece ahí mismo ó entrégueselo
al personal correspondiente.

Pago: Podemos hacer uso y revelar su información médica protegida (PHI por sus siglas en
inglés) para obtener el pago por los servicios brindados. Esto puede incluir el compartir
información del PHI (Información Médica Protegida) que su plan de seguro médico puede
requerir antes de aprobar ó pagar por los servicios de atención médica que creamos convenientes.
EJEMPLO – Su plan de seguro médico quizá tenga que aprobar algún tratamiento.
Nosotros tenemos que compartir su PHI (Información Médica Protegida) con ellos para
que aprueben el tratamiento. También es posible que tengamos que compartir más sobre
su PHI Información Médica Protegida) con ellos después de su tratamiento para que
podamos recibir el pago.

Operaciones del Cuidado Médico: Podemos hacer uso de ó revelar su PHI ( Información
Médica Protegida) sobre usted para llevar a cabo ciertas transacciones empresariales por
separado ó como parte de nuestra participación en un acuerdo organizado del cuidado médico
(por sus siglas en Inglés OHCA) con Vidant Medical Center (VMC por sus siglas en Inglés)
Tales acciones incluyen, pero no se limitan a, las actividades para evaluar la calidad, la
capacitación de los estudiantes y pasantes de medicina, aprobar licencias, la resolución de las
quejas, y el llevar a cábo otras acciones comerciales.
EJEMPLO – Somos evaluados por grupos externos que miden la calidad de los servicios
brindados a los pacientes. Estos incluyen grupos gubernamentales y de acreditación.
También evaluamos y medimos las destrezas de los médicos que lo atienden que todavía
se encuentran en capacitación. Tanto el personal encargado de la atención médica que
pertenece a ECU (Universidad de Carolina del Este) como el que no pertenece pueden
llevar a cábo dichas evaluaciones.
Sistema Electrónico del Registro Médico compartido con el Grupo de Salud de Vidant. ECUP (Médicos de la Universidad
de Carolina del Este ) y cualquier componente de la salud que haga uso del Programa Electrónico de Intercambio de
Información sobre la Salud de ECUP ( Médicos de la Universidad de Carolina del Este), que comparten su sistema
electrónico de registro médico con el Grupo de Salud de Vidant (VH por sus siglas en Inglés). Esto significa que si
alguna vez usted ha sido hospitalizado en el VMC (Centro Médico de Vidant) ó cualquier otro hospital perteneciente a
Vidant, el personal de ECUP (Médicos de la Universidad de Carolina del Este) y/u otros médicos tendran acceso a su
PHI (Información Médica Protegida en su expediente médico en Vidant, si se require el acceso al mismo por propósitos
de tratamiento por parte de ECUP (Médicos e la Universidad de Carolina del Este). También, si usted alguna vez recibió
tratamiento en cualquier otro Hospital perteneciente a Vidant, cualquier personal autorizado ó médicos que trabajen en el
VMC (Centro Médico de Vidant) ó cualquier otro Hospital de Vidant puede tener acceso a su PHI (Información Médica
Protegida) en nuestro expediente médico si dicho acceso es requerido para brindarle tratamiento mientras usted se
encuentre hospitalizado. El acceso a su PHI (Información Médica Protegida) por individuos de ECUP (Médicos de la
Universidad de Carolina del Este) ó VMC (Centro Médico de Vidant) puede ser permitido si es requerido para recibir el
pago del tratamiento ó para las mutuas operaciones del cuidado médico brindado por parte de ECUP (Médicos de la
Universidad de Carolina del Este) y VH (Grupo de la Salud de Vidant). El habilitar el acceso de sú PHI (Información
Médica Protegida) a sú equipo médico tanto de ECUP (Médicos de la Universidad de Carolina del Este) como de VH
(Grupo de Salud de Vidant) nos ayudará a brindarle una atención de calidad.
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2. PODEMOS USAR O REVELAR SU PHI (INFORMACION MEDICA PROTEGIDA) SOBRE
USTED EN UN SIN NUMERO DECASOS DIFERENTES DENTRO DE LAS CUALES USTED
NO TIENE LA CAPACIDAD DE APROBAR O DE OBJETAR. ESTAS PUEDEN INCLUIR:

Reglamentario por Ley: para ciertas acciones legales ó administrativas. Por ejemplo, podemos
revelar su PHI (Información Médica Protegida) en respuesta a una orden judicial.

Salubridad Pública: Para recibir información sobre actividades de salubridad pública requeridas
por la ley.

Supervisión de la Salubridad: Para permisos legales para hacer auditorias , investigaciones,
ciertos programas del gobierno e inspecciones de agencias encargadas de vigilar la salubridad.

Abuso, Negligencia, ó Violencia Domestica: Para que expertos de la salud pública puedan
reportar el abuso y/ó negligencia infantil. Podemos revelar su PHI (Información Médica
Protegida) a las Agencias Gubernamentales que están autorizadas a recibir dicha información si
creemos que usted ha sido víctima de abuso, negligencia ó violencia doméstica.

Administración de Alimentos y Medicamentos: A personal requerido por la Agencia
Administradora de alimentos y Medicamentos para que puedan reportar eventos dañinos,
defectos ó problemas con un producto que necesite, en caso necesario ser revocado ó para que
posteriormente se conduzcan encuestas e inspecciones de mercadeo.

En Cumplimiento con la Ley: Podemos revelar su PHI (Información Médica Protegida) a la
policía por diferentes razones las cuáles incluyen (1) casos de acción jurídica requeridos por la
ley, (2) peticiones de información limitada con propósitos de identificación y ubicación, (3) en
relación con víctimas de un crimen, (4) en el caso de que exista la sospecha de que una muerte
haya ocurrido como resultado de un acto criminal, (5) en el caso de que un crimen ocurra en el
lugar donde se lleva a cabo la atención médica, y (6) en el caso de que ocurra una emergencia
médica debido a que se haya cometido un crimen.

Amenazas Serias a la Salud ó Seguridad: Podemos revelar y hacer uso de su información
según sea necesario para prevenir amenazas serias a su salud y seguridad ó la salud y seguridad
pública ó de otra persona.

Médicos forenses,Directores de Funerarias, y Donación de órganos: A un médico forense ó
examinador médico con propósitos de identificación, ó para encontrar la causa de la muerte.
También podemos revelar Información Médica Protegida a Directores de Funerarias para que
puedan llevar a cabo sus funciones. PHI (Información Médica Protegida) puede ser usada y
revelada si usted es donante (a) de órganos, córneas, ó donante de tejidos.

Investigaciones: PHI (Información Médica Protegida) puede ser utilizada para investigaciones
sin la autorización del Individuo si la Universidad y la Junta Institucional de Revisión del Centro
Médico (UMCIRB por sus siglas en inglés) otorga una exención del requerimiento para la
autorización: Dos situaciones que no requieren de ninguna autorización ó una exención de la
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autorización: 1) revisiones previas a la investigación, y 2) revisiones a la información del
difunto.

Actividad Criminal: Podemos hacer uso de ó revelar su PHI (Información Médica Protegida )
según sea necesario para prevenir ó aminorar una amenaza seria a la salud ó a la seguridad de
una persona.

Funciones Gubernamentales Especializadas: Podemos hacer uso de ó revelar su PHI
(Información Médica Protegida) para la determinación de elegibilidad por el Departamento de
Asuntos de Veteranos . También podemos revelar su PHI (Información Médica Protegida) a
funcionarios federales para que se lleven a cabo actividades de seguridad nacional y de
inteligencia, servicios de protección para el Presidente, idoneidad médica ó determinaciones del
Departamento de Estado.

Reclusos y otras Situaciones de la Ejecución de la Ley de Custodia: Si usted es un prisionero
y su doctor ha creado ó recibido su PHI (Información Médica Protegida) en el transcurso en que
le ha brindado atención médica. Podemos hacer uso de ó revelar su PHI (Información Médica
Protegida) según sea necesario a una institución correccional u oficial policiaco.

Indemnización al Trabajador: Podemos hacer uso de ó revelar su PHI (Información Médica
Protegida) según sea necesario para ayudar a procesar los reclamos de indemnización al
trabajador que estén pendientes ante la Comisión Industrial.
3. OTROS USOS Y MANERAS EN QUE SU PHI (INFORMACION MEDICA PROTEGIDA)
PUEDE SER REVELEDA.

Recordatorios de Citas: Podríamos comunicarnos con usted para recordarle que tiene una cita
para recibir tratamiento.

Recordatorios para el Surtido de Recetas Médicas: Podríamos comunicarnos con usted para
recordarle que tiene que surtir sus recetas médicas.

Información sobre Tratamientos, Servicios ó Productos: Podemos hacer uso de ó revelar su
PHI (Información Médica Protegida) para el manejo de su atención médica. Esto puede incluir el
hablar con usted sobre tratamientos, servicios, ó productos que se encuentren disponibles.

Actividades para Recaudar Fondos: Podemos hacer uso de ó revelar su PHI (Información
Médica Protegida) con el fin de contactarla para recaudar fondos para ECU (Universidad de
Carolina del Este) y todos su demás Componentes de la Atención Médica. Si usted no quiere ser
contactado (a) para actividades de recaudación de fondos, debe informárselo al Oficial de
Privacidad como se le describe a continuación.

Familiares ó Representante Personal: En ciertas situaciones, podemos hacer uso de ó revelar
su PHI (Información Médica Protegida) a un miembro de la familia, otros parientes, ó a un
amigo íntimo cercano al paciente, ó a cualquier otra persona identificada por el paciente, PHI
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(Información Médica Protegida) directamente relevante a la participación de dicha persona con
la atención del paciente ó pagos que estén relacionados con la atención médica del paciente.
4. CUALQUIER OTRO USO O REVELACION DE SU PHI (INFORMACION MEDICA
PROTEGIDA) REQUIERE SU AUTORIZACION HECHA POR ESCRITO.

Autorización por Escrito: Por alguna otra razón que no haya sido mencionada anteriormente,
pedimos su autorización por escrito antes de hacer uso de ó revelar su PHI (Información Médica
Protegida). Específicamente, las siguientes razones requieren su autorización previa por escrito
para la mayoría de las formas en que se hace uso de ó se revela su PHI (Información Médica
Protegida): (i) la mayoría de las formas en que se hace uso de y se revelan las notas de
psicoterapia; (ii) formas en que se hace uso de ó se revela su PHI (Información Médica
Protegida) para propósitos de mercadeo; y (iii) revelacion de la PHI (Información Médica
Protegida) que conformen una venta.

Capacidad de Poder Revocar una Autorización por Escrito: Cualquier autorización hecha
por escrito que recibimos puede ser cancelada en cualquier momento por escrito. No revelaremos
PHI (Información Médica Protegida) sobre usted si cancela su autorización a menos de que
hiciéramos esto antes de su cancelación.
5. SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI (INFORMACION MEDICA PROTEGIDA).

Solicitar Límites: Usted puede solicitar una restricción nueva a las formas en las que hacemos
uso de ó revelamos su PHI (Información Médica Protegida). No, se nos exige el estar de acuerdo
con todas las restricciones solicitadas. Si estamos de acuerdo, todavía puede haber circunstancias
tales como las descritas anteriormente en las cuáles no se puede objetar. Pida información en la
recepción, al personal de la ventanilla de registración de pacientes ó contacte al Oficial de
Privacidad como se le describe a continuación si usted quiere solicitar otros límites en su PHI
(Información Médica Protegida).

Solicitud de Restricciones Obligadas: ECU (Universidad de Carolina del Este) está obligada a
conceder su solicitud para restricciones en la forma en que se revela su PHI (Información Médica
Protegida) cuando dicha forma es revelada (i) a un plan de salud con fines de efectuar pagos ó las
operaciones de la atención médica y no esta obligado por la ley; y(ii) dicha PHI (Información
Médica Protegida) concierne exclusivamente a un elemento de la atención médica o algún
servicio por el cual usted, ó alguien en su nombre aparte de su plan de salud, le ha pagado a
ECU en su totalidad por el artículo ó servicio.

Diferentes Formas de Contactarle: Puede solicitar varias formas en las cuales nosotros le
podemos contactar sobre su PHI (Información Médica Protegida). Ejemplos incluyen el uso de
diferente domicilio, número de teléfono, ó dirección de correo. Cumpliremos con su solicitud si
se nos es posible. Pida información en la recepción de la clínica ó al Oficial de Privacidad como
se le describe a continuación si usted quiere hacer cambios en la forma en como se le contactaría
sobre su PHI(Información Médica Protegida).
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
El Derecho a Ver y Obtener Copías de su PHI (Información Médica Protegida): En la
mayoría de los casos, podrá ver y recibir una copia de su PHI (Información Médica Protegida)
archivado en nuestros registros clínicos ó de facturación utilizados para tomar decisiones sobre
usted. Usted tiene el derecho a obtener copias de su PHI (Información Médica Protegida) en un
formato electrónico y orientar a ECU (Universidad de Carolina del Este) en como transmitir la
solicitud hecha de su PHI (Información Médica Protegida) a una entidad ó persona claramente
visible y específicamente identificada. Podemos hacerle un cargo por las copias ó por proveer su
PHI (Información Médica Protegida) en un formato electrónico. Hay casos en los cuales no
estamos obligados a cumplir su solicitud. En estos casos se lo informaremos por escrito. Pida
información en la recepción de la clínica ó al Oficial de Privacidad como se le describe a
continuación si usted quiere ver u obtener copías de su PHI (Información Médica Protegida).

Derecho a Solicitar Enmiendas del PHI: Puede solicitar que su PHI (Información Médica
Protegida) en su expediente médico sea modificada (cambiada). Podemos rechazar su solícitud si
nosotros no creamos la información, ó si creemos que la información es correcta. Si rechazamos
una solicitud, le notificaremos por escrito y le describiremos sus derechos para solicitar una
nueva revisión. Pida información en la recepción de la clínica ó al Oficial de Privacidad como se
le describe a continuación si usted quiere solicitar una enmienda.

Listado de las Declaraciones y/ó Revelaciones que hemos realizado: Usted puede solicitar
una lista de las personas ó lugares a los que se les ha dado información de su PHI (Información
Médica Protegida) dentro de los últimos (6) años. Esto no incluiría PHI (información Médica
Protegida) que ha sido revelada debido a la necesidad de recibir tratamiento, pagos, nuestras
operaciones de la atención médica, y demás autorizados por la ley. Pida información en la
recepción de la clínica ó al Oficial de Privacidad como se le describe a continuación si usted
quiere obtener una lista de los diferentes lugares ó personas a los que ha sido revelada su PHI
(Información Médica Protegida).

Copía de este Aviso: Usted puede solícitar una copía de este aviso en cualquier momento. Este
estará disponible en todos los lugares de atención al paciente, ó puede contactar al Oficial de
Privacidad como se le describe a continuación.
6. AVISO DE INCUMPLIMIENTO DE PHI (INFORMACION MEDICA PROTEGIDA) NO
ASEGURADA
 Notificación de Incumplimiento: Estamos obligados por ley a notificarle en caso de que ocurra
un incumplimiento y/ó violación grave con su PHI ( Información Médica Protegida) no
asegurada.
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7. USTED PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA SOBRE NUESTRAS PRACTICAS DE
PRIVACIDAD.

Si usted cree que le hemos negado sus derechos de privacidad descritas en este aviso, si tiene
preguntas acerca de este Aviso, ó quiere poner una queja con nosotros con respecto a nuestras
prácticas de privacidad, puede contactar a la siguiente persona:
Oficial de Privacidad de HIPPA
Universidad de Carolina del Este.
Cuadrángulo Medico Norte
Greenville, NC 27834
Teléfono 252-744-5200 ó Correo Electrónico [email protected]
También puede enviar una queja por escrito al secretario, Departamento de Salud y Recursos Humanos.
SI USTED PRESENTA UNA QUEJA, NO TOMAREMOS NINGUNA ACCION EN CONTRA DE
USTED Y/O EN NINGUNA MANERA CAMBIAREMOS LA FORMA EN QUE LE TRATAMOS.
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