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Evidencias y Recomendaciones - Centro Nacional de Excelencia

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Evidencias y Recomendaciones - Centro Nacional de Excelencia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
gpc
Actualización
2013
D iagnóstico y Manejo del
ESGUINCE DE TOBILLO
en la Fase Aguda
A guda
en el Primer Nivel de Atención
Atención
Evidencias y Recomendaciones
Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica: IMSS-034-08
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,
Colonia Juárez, Delegación Cuauhtémoc, C. P. 06600, México D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
© Copyright CENETEC, “Derechos Reservados”. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta guía de práctica clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
información aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta guía, declaran que
no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participación y la
confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aquí establecidas, al ser aplicadas en la práctica, podrían tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de
quien las emplea como referencia, así como en las necesidades específicas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos
disponibles al momento de la atención y la normatividad establecida por cada Institución o área de práctica.
En cumplimiento de los artículos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisión Interinstitucional del Cuadro
Básico y Catálogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administración Pública Federal que presten servicios de salud aplicarán, para el primer nivel de atención médica, el cuadro básico y, en el
segundo y tercer nivel, el catálogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relación a la prescripción de fármacos y
biotecnológicos deberán aplicarse con apego a los cuadros básicos de cada Institución.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imágenes,
formas, índices y demás expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificación o inserción de textos o logotipos.
Debe ser citado como: Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo del Esguince de
d e Tobillo en la Fase Aguda para el Primer
Nivel de Atención México: Secretaría de Salud; 2013
Actualización total.
total .
Esta guía puede ser descargada de internet en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html
2
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
CIE 10: S93 Luxaciones esguinces y torceduras de articulaciones y
ligamentos del tobillo y del pie
GPC: Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para
el Primer Nivel de Atención
Coordinadores,
Coordinadores, Autores y Validadores, 2008
Autores:
Dr. Álvaro Martín Acosta Padilla
Medicina familiar
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Dr. Victor Daniel Aldaco García
Dr. Armando Campos
Traumatología y
ortopedia
Medicina familiar
Dr. David Álvaro Escobar
Rodríguez
Medicina física y
rehabilitación
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Dr. Carlos Gómez
Medicina familiar
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Dra. Fryda Medina Rodríguez
Traumatologia y
ortopedia
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Dra. Adriana Abigail Valenzuela
Flores
Pediatría Médica
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Medicina Interna
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Coordinación de Atención Médica.
Jefatura de Prestaciones Médicas. Sinaloa.
IMSS
División de Ortopedia. HGR No. 1.
Mérida, Yucatán. IMSS
Subdirección Médica HGZ No.6
Ciudad Juárez. IMSS
Coordinación Clínica de Educación e
investigación en Salud. Unidad de Medicina
Física y Rehabilitación Centro. México DF.
IMSS
Coordinación Delegacional de
Investigación en Salud.
Quintana Roo. IMSS
Servicio de Polifracturados y Fracturas
Expuestas UMAE Hospital de Traumatología
“Victorio de la Fuente y Narváez.” México DF
IMSS
Jefa de Área
División de Excelencia Clínica,
Coordinación de UMAE. IMSS
Jefe de la División de Excelencia Clínica,
Coordinación de UMAE. IMSS
Validación Interna:
Ricardo Barranco Aguilar
Ortopedia y Traumatología
Héctor Eduardo Campos López
Medicina familiar
Alberto Portillo Suárez
Medicina Física y
Rehabilitación
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
UMAE Hospital de Traumatología”Victorio de
La Fuente Narváez”. México DF. IMSS
Unidad de Medicina Familiar No. 34,
Guadalajara. IMSS
Medicina Física y
Rehabilitación México D.F.
Unidad de Medicina
Familiar
Unidad de Medicina
Familiar
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Instituto Mexicano del
Seguro Social/IMSS
Unidad de Medicin Familiar nao. 7
Puebla, Puebla
Unidad de Medicin Familiar nao. 44
Durango, Durango
Validación en Campo
Validación Externa:
Dr. Manuel Dufoo Olvera
Dr. Jorge Arturo Aviña Valencia
Ortopedista y Traumatólogo
Academia Mexicana de Cirugía
Traumatología y
Ortopedia
Academia Nacional de Medicina de Mexico
3
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
Autores, Coordinadores y Validadores 2013
Coordinadores:
Dra. Adriana Abigail
Valenzuela Flores
Médico Pediatra
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Jefe de Implantación y
evaluación de guías de
práctica clínica.
División de Excelencia
Clínica
Coordinación de Unidades
Médicas de Alta
Especialidad.
Dr. Sergio Flores Aguilar
Médico Especialista en
Traumatología y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatología
y Ortopedia puebla
Dr. David Álvaro Escobar
Rodríguez
Medicina física y
rehabilitación
Instituto Mexicano
del Seguro
Social/IMSS
Coordinación Clínica de
Educación e investigación
en Salud. Unidad de
Medicina Física y
Rehabilitación Centro.
México DF. IMSS
Dr. Nicolás Manilla Lezama
Médico Especialista en
Traumatología y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatología
y Ortopedia puebla
Dr. Romel Alexander
Martínez Vargas
Medicina Familiar
Instituto Mexicano
del Seguro Social
UMF 38 DF Sur
Dr. Víctor Daniel Aldaco
García
Médico Especialista en
Traumatología y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad yucateca de
ortopedia y traumatología
Director del Hospital General
Regional Lic. Benito Juárez
García
Mérida Yucatán
Dr. David Escudero Rivera
Ortopedia pediátrica
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Colegio mexicano de
Traumatología y
Ortopedia.
Consejo Mexicano de
Ortopedia y Traumatología
SMOP
Jefe Servicio de
Traumatología Pediátrica
Hosp. Traumatología VFN
D.F
Dr. Carlos Francisco Morales
Flores
Médico Especialista en
Traumatología y
Ortopedia
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Sociedad de Traumatología
y Ortopedia puebla,
AMECRA
Director Médico UMAE HTO
Puebla
Dr. José Antonio Oribio
Gallegos
Ortopedia Pediátrica
Instituto Mexicano
del Seguro Social
Colegio mexicano de
Traumatología y
Ortopedia.
Consejo Mexicano de
Ortopedia y Traumatología
SMOP
Jefe Servicio de Ortopedia
Pediátrica HTOLV Estado
México
Autores :
CPAS Delegación Puebla
Coordinador
Validación interna:
4
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
Índice
1. CLASIFICACIÓN ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
......................................................................................
...................................................... 6
2. PREGUNTAS A RESPONDER
RESPO NDER ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
..................................................................
.................................. 7
3. ASPECTOS GENERALES
GENERALES ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 8
3.1 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................................................... 8
3.2 ACTUALIZACIÓN DEL AÑO 2008 AL 2013............................................................................................................................ 9
3.2 OBJETIVO .............................................................................................................................................................................. 9
3.3 DEFINICIÓN ........................................................................................................................................................................ 10
4. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES
RECO MENDACIONES ................................................................
................................................................................................
................................................................................
................................................ 11
4.1 PREVENCIÓN SECUNDARIA ................................................................................................................................................. 12
4.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................................................. 12
4.2 DIAGNÓSTICO CLÍNICO ....................................................................................................................................................... 13
4.3 PRUEBAS DIAGNÓSTICAS .................................................................................................................................................... 14
4.4 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ........................................................................................................................................ 15
4.5 TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO ................................................................................................................................... 17
4.6 REFERENCIAS AL SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN ................................................................................................................ 19
4.7 VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................................... 21
4.8 TIEMPO ESTIMADO DE RECUPERACIÓN Y DÍAS DE INCAPACIDAD .......................................................................................... 22
5. ANEXOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...............................................................................................
............................................................... 23
5.1 PROTOCOLO DE BÚSQUEDA ................................................................................................................................................ 23
5.1.1 Primera Etapa ......................................................................................................................................................... 23
5.1.2 Segunda Etapa ....................................................................................................................................................... 24
5.2 ESCALAS DE GRADACIÓN .................................................................................................................................................... 25
5.3 ESCALAS DE CLASIFICACIÓN CLÍNICA .................................................................................................................................. 27
5.4 DIAGRAMAS DE FLUJO ........................................................................................................................................................ 37
5.5 LISTADO DE RECURSOS ....................................................................................................................................................... 38
5.5.1 tabla de Medicamentos ......................................................................................................................................... 38
6. GLOSARIO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
............................................................................................
............................................................ 39
7. BIBLIOGRAFÍA ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.....................................................................................
..................................................... 40
8. AGRADECIMIENTOS ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
...........................................................................
........................................... 44
9. COMITÉ ACADÉMICO ................................................................
................................................................................................
................................................................................................
.........................................................................
......................................... 45
10. DIRECTORIO SECTORIAL
SECTO RIAL Y DEL CENTRO DESARROLLADOR ................................................................
.......................................................................
....................................... 46
11. COMITÉ NACIONAL DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA ................................................................
................................................................................
................................................ 47
5
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
1. Clasificación
Catálogo Maestro: IMSSIMSS-034034 -08
Profesionales de la
Médics familiar,: médico traumatólogo ortopedista, pediatra y de medicina física y rehabilitación
salud
Clasificación de la S93 LUXACIONES ESGUINCES Y TORCEDURAS DE ARTICULACIONES Y LIGAMENTOS DEL TOBILLO Y DEL PIE
enfermedad
Primer Nivel de Atención
Prevención
Categoría de GPC Diagnóstico
Tratamiento
Ejercicios de Rehabilitación
Usuarios potenciales Médico familiar, médico general, médico traumatólogo-ortopedista
Tipo de organización Instituto Mexicano del Seguro Social
desarrolladora
Población blanco Pacientes de cualquier sexo, mayores de 16 años de edad
Fuente de
financiamiento / Instituto Mexicano del Seguro Social
Patrocinador
Evaluación de la gravedad de la lesión
Intervenciones y
Tratamiento funcional integral
actividades
Fármacos: analgésicos, antiinflamatorios
consideradas
Programa de rehabilitación
Mejorar la calidad de atención en medicina familiar
Mejorar la calidad de vida de los pacientes
Disminuir el número de secuelas
Impacto esperado en
Reducir los días de incapacidad
salud
Reincorporación oportuna de los pacientes a sus actividades cotidianas
Referencia oportuna al segundo nivel
Satisfacción de los usuarios con la atención
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas (en total): 66
Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 28
Metodología
Ensayos controlados aleatorizados: 11
Reporte de casos: 1
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto
Mexicano del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Método de
integración
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda: Algoritmo de búsqueda reproducible en bases de datos electrónicas, en centros elaboradores o compiladores de guías,
de revisiones sistemáticas. Búsqueda manual de la literatura.
Número de fuentes documentales utilizadas: 66
Guías seleccionadas: 4
Revisiones sistemáticas: 28
Ensayos controlados aleatorizados: 11
Reporte de casos: 1
Método de
validación:
Validación por pares clínicos
Validación del protocolo de búsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social
Validación de la guía: Instituto Mexicano del Seguro Social
Conflicto de interés Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés
Registro
IMSS-034-08
Fecha de publicación de la actualización: 12/Diciembre/2013. Esta guía será actualizada cuando exista evidencia que así lo determine o de manera
Actualización
programada, a los 3 a 5 años posteriores a la publicación.
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía se puede contactar al CENETEC a través del
portal: http://cenetec.salud.gob.mx/
6
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
2. Preguntas a Responder
Preguntas de la Versión 2008:
1. ¿Cuáles son los criterios clínicos que clasifican el esguince de tobillo según la gravedad
de la lesión?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para esguince de tobillo?
3. ¿En cuáles de las variantes clínicas del esguince de tobillo se debe solicitar estudios
radiológicos?
4. ¿Cuál es el tratamiento funcional del esguince de tobillo?
5. ¿Cuál es el tratamiento farmacológico en pacientes con esguince de tobillo?
6. ¿La inmovilización funcional es más efectiva que la inmovilización con férula en el
esguince de tobillo?
7. ¿Cuál es tiempo promedio para evaluar los resultados del tratamiento funcional?
8. ¿Cuál es el seguimiento de los pacientes con esguince de tobillo en la consulta de
medicina familiar?
9. ¿Cuándo se recomienda al paciente que puede regresar a sus actividades diarias y
laborales?
10. ¿Cuáles son los signos y síntomas clínicos que debe considerar el médico familiar para
enviar al paciente con esguince de tobillo a los servicios de traumatología y ortopedia o
rehabilitación?
Preguntas incluidas en la Actualización 2013:
11. ¿Cuál es el tiempo de incapacidad laboral según el grado de lesión del esguince de
tobillo?
7
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
Las lesiones ligamentarias del tobillo son las más frecuentes que se presentan en las actividades
cotidianas y del deporte; se conocen con los términos de esguince, torcedura o entorsis del tobillo
(Park J, et al. 2013). Estas lesiones representan uno de los principales motivos de consulta en los
servicios de urgencia; se estima alrededor de un caso por cada 10 mil personas que son atendidas
por día (Postle K, et al. 2012; Katcherian D, 1994). El mecanismo de lesión más común es la
supinación con una combinación de aducción e inversión del pie en flexión plantar; el cual se
produce por medio de un golpe directo, una caída o un movimiento incorrecto del tobillo (Tiemstra
JD, 2012).
El esguince de tobillo (ET) se caracteriza por dolor, edema y limitación durante la marcha. Se
calculan entre 318 y 914 dólares americanos por costo de atención, siendo el gasto anual hasta de 2
billones de dólares americanos (Lionberger D, 2011; Morrison K, 2007).
Anualmente, en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) alrededor de 275,639 personas con
ET son tratadas en los servicios de medicina familiar (DTIES, 2007); como parte de su tratamiento
requieren varios días de incapacidad para la recuperación de la extremidad lesionada. Esto ocasiona
ausentismo laboral lo que conlleva a consecuencias sociales y económicas (Franco-Chávez, 2011)
Debido a la frecuencia del ET y la variabilidad con la que se selecciona el tratamiento, el cual a su vez
puede afectar en el tiempo de recuperación y en la calidad de vida del paciente; la Dirección de
Prestaciones Médicas/IMSS a través de la División de Excelencia Clínica se dieron a la tarea de
elaborar junto con un grupo de expertos clínicos un instrumento de apoyo para el manejo de estos
pacientes en el primer nivel de atención.
Actualmente, se propone que el tratamiento se debe enfocar en la resolución del proceso
inflamatorio con recuperación funcional en un tiempo menor al habitual así como, evitar la
cicatrización incorrecta de los ligamentos que pueden producir síntomas residuales (dolor o edema)
y las recaídas como resultado de la inestabilidad crónica del tobillo. Por lo tanto, cuando el manejo
es apropiado y la rehabilitación temprana se puede reducir el tiempo de recuperación y las
complicaciones.
Debido a lo anterior, se requiere de un instrumento para el médico familiar, que le permita, por
medio de recomendaciones, clasificar la gravedad del ET y seleccionar así, el tratamiento más
apropiado y el programa de rehabilitación con resultados clínicos favorables.
8
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
3.2 Actualización del Año 2008 al 2013
La presente actualización refleja los cambios ocurridos alrededor del mundo y a través del tiempo
respecto al abordaje del padecimiento o de los problemas relacionados con la salud tratados en esta
guía.
De esta manera, las guías pueden ser revisadas sin sufrir cambios, actualizarse parcial o totalmente,
o ser descontinuadas.
A continuación se describen las actualizaciones más relevantes:
1. El Titulo de la guía :
• Título actualizado: Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase
Aguda para el Primer Nivel de Atención.
•
•
•
•
•
•
La actualización en Evidencias y Recomendaciones se realizó en:
Promoción de la salud
Diagnóstico
Tratamiento
Vigilancia y Seguimiento
Referencia
3.2 Objetivo
La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para
el Primer Nivel de Atención forma parte de las guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías
de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a través del Programa de Acción Específico: Desarrollo
de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y líneas de acción que considera el
Programa Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catálogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta guía pone a disposición del personal del Primer nivel de Atención las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales
acerca de:
•
•
•
Definir los criterios de diagnóstico y clasificación del esguince de tobillo
Establecer las modalidades de manejo para los distintos grados de esguince de tobillo
Aportar recomendaciones que ayuden a la prevención de secuelas o complicaciones del
esguince de tobillo
9
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
•
•
•
Establecer los criterios de referencia del esguince de tobillo al servicio de traumatología y
ortopedia y rehabilitación
Reincorporar al paciente a sus actividades de manera oportuna.
Establecer los tiempos de recuperación de la lesión ocasionada por el esguince de tobillo.
Lo anterior favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razón de ser de los servicios de salud.
3.3 Definición
El esguince de tobillo consiste en la ruptura parcial o total de uno o más de los ligamentos en la
articulación del tobillo y se caracteriza por dolor, edema y limitación funcional. La atención oportuna
de este tipo de lesiones ligamentarias en las primeras 72 horas conlleva a mejores resultados en
salud y menores repercusiones sociales y económicas.
10
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones señaladas en esta guía son producto del análisis de las fuentes de información
obtenidas mediante el modelo de revisión sistemática de la literatura. La presentación de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la información disponible y organizada
según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de evidencias y/o
recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
<nombre de la escala>.
Símbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta guía:
Evidencia
E
Recomendación
R
Punto de buena
práctica
En la columna correspondiente al nivel de evidencia y recomendación, el número y/o letra
representan la calidad de la evidencia y/o fuerza de la recomendación, especificando debajo la
escala de gradación empleada; las siglas que identifican el nombre del primer autor y el año de
publicación se refiere a la cita bibliográfica de donde se obtuvo la información, como se observa en
el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación
E
Nivel / Grado
Ia
La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP a
Shekelle
través de la escala de “BRADEN” tiene una capacidad
predictiva superior al juicio clínico del personal de salud Matheson, 2007
11
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
4.1 Prevención Secundaria
4.1.1 Factores de Riesgo
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
Ia
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
(E. Shekelle)
Tabas I, et al. 2013
Cusimano M, et al. 2013
Wienemann T, et al. 2012
Cowan D, et al. 2011
R
ICSI,2006
E
Las personas con alteraciones anatómicas del pie y
sobrepeso, así como aquellas que realizan ciertas
actividades laborales y deportivas tienen mayor riesgo
de sufrir un esguince de tobillo.
Los factores de riesgo más comunes son enfermedades
concomitantes (procesos neuropáticos, trombosis
venosa, trastornos hematológicos) y uso crónico de
anti-inflamatorios o anticoagulantes.
R
A
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
C
(E.
Shekelle)
Identifique los factores de riesgo o condiciones clínicas
que pueden comprometer la mejoría clínica y Tabas I, et al. 2013
Cusimano M, et al. 2013
funcionalidad de la extremidad afectada.
Wienemann T, et al. 2012
Cowan D, et al. 2011
R
ICSI,2006
12
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
4.2 Diagnóstico Clínico
Evidencia / Recomendación
E
Nivel / Grado
Ia
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
Durante la evaluación inicial (anamnesis y exploración
(E. Shekelle)
física) se integra el diagnóstico presuntivo e identifica Hauser RA, et al. 2013
los factores que pueden agravar este problema de Mohammadi H, et al.
salud.
2013
Wang X, et al. 2013
ICSI,2006
C
ACOEM, 2004
A
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
C
(E. Shekelle)
Hauser RA, et al. 2013
Mohammadi H, et al.
2013
Wang X, et al. 2013
Tiemstra JD. 2012
R
ICSI,2006
Recomendada
ACOEM, 2004
R
El médico investigará sobre los factores de riesgo, el
antecedente y el mecanismo de la lesión.
Durante la exploración, identificará el aumento de
volumen, la deformidad y la presencia de equimosis, así
como determinará el grado de dolor a nivel de los
ligamentos peroneos y funcionalidad de la extremidad
afectada.
E
Ib
(E. Shekelle)
Park J, et al. 2013
Para definir el nivel de la atención médica y la
III
modalidad del tratamiento se utilizan diversas escalas,
(E. Shekelle)
las cuales clasifican el grado y la afectación
Polzer H, et al. 2012
ligamentaria, así como la limitación funcional.
Dubin J, et al. 2011
Pérez-Rojas J, et al. 2004
13
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
R
A
(E. Shekelle)
El médico clasificará el grado de la lesión de acuerdo Park J, et al. 2013
con los datos clínicos, recuperados en la exploración de
C
la extremidad afectada (Cuadro IV, Figura 1).
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Pérez-Rojas J, et al. 2004
4.3 Pruebas Diagnósticas
Evidencia / Recomendación
E
Las reglas de Ottawa para el esguince de tobillo son
instrumentos auxiliares para el diagnóstico de
fracturas; tienen una sensibilidad casi del 100%. Su
aplicación reduce 30 a 40 % el uso de radiografías
innecesarias.
E
Para decidir cuándo solicitar un estudio radiográfico en
pacientes con esguince de tobillo, se utilizan las reglas
de Ottawa para el esguince de tobillo.
Por ejemplo, en pacientes con antecedente traumático
en inversión (reciente) que presentan dolor a la
palpación en la mitad posterior de los 6 centímetros
dístales de tibia y peroné; cuando tienen incapacidad
para cargar peso después del traumatismo o si refieren
dolor al palpar el hueso navicular (escafoides tarsal) o
la base del quinto metatarsiano.
14
Nivel / Grado
Ib
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
III
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Bentohami A, et al. 2013
Pakarinen H. 2012
Ib
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
III
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Pakarinen H. 2012
Polzer H, et al. 2012
Chan K, et al. 2011
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
R
En los pacientes que cumplan con los criterios de las
reglas de Ottawa, se recomienda solicitar radiografías
en
proyección
anteroposterior,
lateral
y
anteroposterior con rotación medial de 15 a 30 grados
(oblicua) en el tobillo lesionado (Cuadro V, Figura 2).
A
(E. Shekelle)
Seah R, et al, 2011
Bachmann L. 2003
C
(E. Shekelle)
Wang X, et al. 2013
Okanobo H, et al. 2012
Polzer H, et al. 2012
Scheyerer M, et al. 2011
Dubin J, et al. 2011
4.4 Tratamiento Farmacológico
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E
III
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
El manejo de primera elección en las lesiones
Pountos I, et al, 2011
traumáticas del tobillo son los anti-inflamatorios no
Ib
esteroideos (AINEs).
Pérez-Rojas J, et al. 2004
B
ACOEM, 2004
R
C
(E. Shekelle)
Existen una gran variedad de AINEs que pueden ser
Polzer H, et al. 2012
utilizados como tratamiento de primera elección para
Tiemstra JD. 2012
el control del dolor.
Lin C, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
15
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
E
IIa
(E. Shekelle)
Lyrtzis C, et al 2011
Ickowicz E, et al. 2009
Ib
El paracetamol es un medicamento seguro y eficaz
para el manejo del dolor secundario a un esguince de Dalton J, 2006
III
tobillo grado I y II; por lo que, se utiliza con más
frecuencia en adultos mayores.
(E. Shekelle)
Tiemstra JD. 2012
Ayad A, et al, 2011
C
ACOEM, 2004
R
Para el control del dolor, administrar paracetamol a
dosis de 500 mg tabletas por vía oral cada 6 horas en
los primeros 2 días y posteriormente, 500 mg cada 8
horas en los 3 días siguientes, en el paciente con ET y
particularmente, en adultos mayores.
B
(E. Shekelle)
Lyrtzis C, et al 2011
Ickowicz E, et al. 2009
Dalton J. 2006
C
(E. Shekelle)
Ayad A, et al, 2011
Recomendada
ACOEM, 2004
R
C
En pacientes con edema bimaleolar y dolor importante
(E. Shekelle)
se recomienda combinar un anti-inflamatorio y un
Ayad
A,
et al, 2011
analgésico (piroxicam más paracetamol o diclofenaco
más paracetamol).
E
Se ha demostrado eficacia similar entre los inhibidores
específicos COX-2 y AINEs para el control del dolor en
pacientes con esguince de tobillo, en la fase aguda. Sin
embargo, los inhibidores de COX-2 pueden causar
menos eventos adversos a diferencia de los AINEs.
16
Ia
(E. Shekelle)
Salvo F, et al. 2011
IIa
(E. Shekelle)
Cárdenas-Estrada E. 2009
III
(E. Shekelle)
Ayad A, et al. 2011
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
R
A
En pacientes con riesgo de sangrado de tubo digestivo
(E. Shekelle)
o con condiciones particulares; así como en adultos Salvo F, et al. 2011
mayores, en los que el uso de AINEs es limitado o
B
contraindicado, se recomienda individualizar el caso y
(E. Shekelle)
considerar para el control del dolor otras alternativas Cardenas-Estrada E. 2009
con menores efectos adversos, incluyendo los
C
inhibidores específicos COX-2.
(E. Shekelle)
Ayad A, et al. 2011
4.5 Tratamiento no farmacológico
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E
El manejo integral en la fase aguda del esguince de
III
tobillo se enfoca en el control del dolor y el edema
(E. Shekelle)
perilesional, así como en la movilización temprana.
Tiemstra JD. 2012
Pérez-Rojas J, et al. 2004
E
III
En las distintas estrategias que se utilizan para el
(E. Shekelle)
manejo integral del tobillo lesionado se incluyen la Tiemstra JD. 2012
fisioterapia con la movilización temprana.
Pérez-Rojas J, et al. 2004
R
Estas estrategias están orientadas a la aceleración de la
ICSI, 2006
resolución del proceso inflamatorio.
C
ACOEM, 2004
E
La estrategia PRICEMMS tiene como finalidad
III
fortalecer los ligamentos, mejorar los rangos de
(E. Shekelle)
movilidad y recuperar la propiocepción del pie Dubin J, et al. 2011
Chorley J. 2005
afectado.
E
Ib
(E. Shekelle)
Petersen W, et al. 2013
El uso de venda elástica parece asociarse a un retorno Kerkhoffs G, et al. 2007
más lento al trabajo más que un soporte (semirígido)
III
para la extremidad afectada.
(E. Shekelle)
Struijs P, et al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2012
17
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
E
R
Ib
(E. Shekelle)
van Rijn, et. al. 2010
La crioterapia combinada con la compresión y la
IIa
elevación de la extremidad disminuyen la necesidad de
(E. Shekelle)
oxígeno en el área afectada.
Guskiewicz K. 1999
III
(E. Shekelle)
Dubin J, et al. 2011
Recomendar rehabilitación funcional con las siguientes
acciones:
En las primeras 72 horas de la lesión:
• Evitar el apoyo de la articulación en las
primeras 48 horas de la lesión.
• Aplicar hielo (local) durante 20 minutos cada
8 horas.
• Movilizar activamente el tobillo a tolerancia,
con elevación a 30 grados de la extremidad
afectada (movimiento de flexión-extensión,
inversión-eversión y circonducción hasta 10
repeticiones cada uno) [Figura 3].
• Aplicar vendaje elástico no compresivo de
forma inicial. En caso de edema bimaleolar o
evolutivo se recomienda utilizar un vendaje
tipo Jones (almohadillado anti edema).
Después de las 72 horas:
• Iniciar apoyo parcial diferido con vendaje
elástico compresivo (vendas elásticas, vendaje
con tela adhesiva, o soporte externo de
tobillo).
• Indicar ejercicios de propiocepción (rodar una
botella, apoyar parcialmente la extremidad
lesionada o arrugar una toalla con los dedos
del pie) [Figuras 5- 5.1].
• Indicar ejercicios de estiramiento y
fortalecimiento a contrarresistencia (usando
una resistencia contra el pie) [Figuras 6-6.1].
18
A
(E. Shekelle)
Petersen W, et al. 2013
Postle K, et al. 2012
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
B
(E. Shekelle)
Guskiewicz K. 1999
C
(E. Shekelle)
Lyrtzis CH, et al 2012
Lardenoye S, et al. 2012
Kiers H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Derman E, et al. 2010
Struijs P, et al. 2010
Chinn L, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
R
ICSI, 2006
Recomendada
ACOEM, 2004
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
E
Ib
El tratamiento funcional reintegra a las personas a su
(E. Shekelle)
trabajo y al deporte más rápido que aquellas manejadas Petersen W, et al 2013
con yeso, después de sufrir un esguince de tobillo.
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
R
A
(E. Shekelle)
Se recomienda no utilizar inmovilización con férula de
yeso en los esguinces de tobillo grado I y II, evitar el Petersen W, et al 2013
calor local y masaje directo en la fase aguda.
van Rijn, et. al. 2010
Kerkhoffs G, et al. 2007
4.6 Referencias al Segundo Nivel de Atención
Evidencia / Recomendación
E
Nivel / Grado
III
(E. Shekelle)
Son indicaciones de referencia al especialista en Mayich D, et al 2012
ortopedia:
Hsu R, et al, 2012
Aitken S, et al, 2012
• Fracturas
Dubin J, et al. 2011
• Luxaciones
Van Pelt R. 2011
• Compromiso neurovascular
Scheyerer M, et al. 2011
Rouleau D, et al, 2010
• Ruptura o subluxación tendinosa.
Hanlon D. 2010
• Heridas articulares penetrantes.
Saluta J, et al. 2010
• Bloqueo mecánico de la articulación
Pérez-Rojas J, et al. 2004
• Lesión de la sindesmosis.
M
ICSI, 2006
19
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
R
Se recomienda referir al paciente con esguince de
C
tobillo a un servicio de ortopedia y traumatología
(E. Shekelle)
cuando presente algunas de las siguientes condiciones
Mayich
D, et al 2012
clínicas:
Hsu R, et al, 2012
Aitken S, et al, 2012
• Luxación o fractura asociada
Dubin J, et al. 2011
• Evidencia de compromiso neurovascular, es
Van Pelt R. 2011
decir, retardo en el llenado capilar (más de 2
Scheyerer M, et al. 2011
segundos), cianosis de la extremidad afectada
Rouleau D, et al, 2010
y dolor intenso que no se controle con el
Hanlon D. 2010
analgésico, así como ausencia de pulso pedio y
Saluta J, et al. 2010
tibial posterior e incapacidad para la
Pérez-Rojas J, et al. 2004
flexoextensión.
M
• Heridas que involucra la articulación
ICSI, 2006
• Evidencia radiográfica de lesiones en la
sindesmosis (proyección con rotación interna
del tobillo).
E
III
Los esguinces de tobillo grado III y IV requieren
(E. Shekelle)
tratamiento especializado.
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
R
Se recomienda referir al servicio de Ortopedia
C
(segundo nivel de atención médica) los pacientes con
(E. Shekelle)
diagnóstico de esguince de tobillo grado III y IV.
Dubin J, et al. 2011
Inmovilizar parcialmente (férula de yeso) la Saluta J, et al. 2010
extremidad afectada, dar tratamiento farmacológico y Pérez-Rojas J, et al. 2004
recomendar al paciente no apoyar el pie.
pie
E
Ib
(E. Shekelle)
Hiller C, et al. 2011
III
Más de 40% de los esguinces de tobillo desarrollan
potencialmente problemas crónicos, los más
(E. Shekelle)
frecuentes son edema residual, dolor, rigidez, bloqueo Kerkhoffs G, et al. 2012
articular o inestabilidad crónica.
Faraji E, et al. 2012
Chinn L, et al. 2010
Safran M, 1999
20
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
R
Cuando el paciente con esguince de tobillo persista
C
con edema residual, dolor, rigidez, bloqueo articular,
(E. Shekelle)
inestabilidad crónica o incapacidad para apoyar la Dubin J, et al. 2011
extremidad afectada, referir al segundo nivel de Saluta J, et al. 2010
atención (ortopedia y traumatología).
Safran M, 1999
4.7 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendación
E
E
R
Nivel / Grado
La evaluación clínica y funcional de la lesión, así como,
III
su repuesta al tratamiento se evalúa a los 5 días y 14
(E. Shekelle)
Shekelle )
Polzer H, et al. 2012
días.
En los casos de esguince grado II pueden requerir de 3 Dubin J, et al. 2011
a 28 días de seguimiento.
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
En el paciente con esguince de tobillo grado II, el alta
III
del servicio puede establecerse de acuerdo a la
(E. Shekelle)
funcionalidad de la extremidad afectada. Es decir, Dubin J, et al. 2011
cuando disminuyen el edema y el dolor, así como Saluta J, et al. 2010
mejore su capacidad para soportar el peso.
Pérez-Rojas J, et al. 2004
Para determinar el tiempo máximo de seguimiento en
un paciente con esguince de tobillo, se recomienda que
el médico considere el grado de lesión.
• En esguince grado I se requiere revaloración al 5to
día, su resolución es menos de 7 días.
• En esguince grado II, el seguimiento es por medio
de consultas periódicas, hasta 21 días después de
la lesión.
21
C
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
4.8
4.8 Tiempo estimado de Recuperación y días de Incapacidad
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E
III
(E. Shekelle)
En el esguince grado I, la recuperación de la Polzer H, et al. 2012
extremidad afectada varía desde uno hasta siete días Dubin J, et al. 2011
(cuadro VI)
Chan K, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
Wolfe M. 2001
R
Para determinar el tiempo de incapacidad en el
paciente con esguince de tobillo grado I, se recomienda
considerar los datos clínicos identificados en la
evaluación inicial y las actividades del puesto de
trabajo. Este tiempo no debe exceder de 7 días
(promedio 3). Es importante, consignar los datos en el
expediente clínico
E
III
En el esguince grado II el tiempo de recuperación
(E. Shekelle)
puede ser hasta 28 días (cuadro VI).
Dubin J, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
R
R
C
(E. Shekelle)
Polzer H, et al. 2012
Dubin J, et al. 2011
Chan K, et al. 2011
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
Wolfe M. 2001
Para determinar el tiempo de incapacidad en el
C
paciente con esguince de tobillo grado II, el médico
(E. Shekelle)
familiar considerará los datos clínicos identificados en
Dubin J, et al. 2011
la evaluación inicial y las actividades del puesto de
Saluta J, et al. 2010
trabajo. Se sugiere no exceder de 21 días, con
Pérez-Rojas J, et al. 2004
evaluaciones periódicas; consignando la evolución
clínica en el expediente clínico.
Se recomienda que la expedición de la incapacidad
C
temporal para el trabajo sea congruente con el grado
(E. Shekelle)
de lesión y dependerá del tipo de esfuerzo físico y Dubin J, et al. 2011
actividad laboral que realiza el paciente.
Saluta J, et al. 2010
Pérez-Rojas J, et al. 2004
22
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
5. Anexos
5.1 Protocolo de Búsqueda
La búsqueda sistemática de información se enfocó a documentos obtenidos acerca de la temática
Diagnostico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atención. La
búsqueda se realizó en PubMed y en el listado de sitios Web para la búsqueda de Guías de Práctica
Clínica.
Criterios de inclusión:
• Documentos escritos en Español e Inglés.
• Documentos publicados los últimos 5 años.
años
• Documentos enfocados esguince de tobillo (diagnostico, manejo, clasificación,
clasificación,
rehabilitación), personas mayores de 16
16 años.
Criterios de exclusión:
• Documentos escritos en otro idioma que no sea español o inglés.
Estrategia de búsqueda:
búsqueda:
5.1.1
5.1.1 Primera Etapa
Esta primera etapa consistió en buscar documentos relacionados al tema Diagnostico y Manejo del
Esguince de Tobillo en la Fase Aguda en el Primer Nivel de Atención en PubMed. Las
búsquedas se limitaron a humanos, documentos publicados durante los últimos 5 años, en idioma
inglés o español, del tipo de documento de Guías de Práctica Clínica y se utilizaron términos
validados del MeSh. Se utilizó los siguientes términos: ankle sprain, injuries, Inflammation, pain,
pharmacological therapy, elderly, Propioceptive movements, repose, cryotherapy, active and passive
and strengthening exercises.
Esta etapa de la estrategia de búsqueda dio 33 de resultados,
resultados los cuales se utilizaron para la
actualización de la presente guía.
Búsqueda
Resultado
("Ankle Injuries"[Mesh] AND "Ankle Joint"[Mesh]) AND ( "Ankle
Injuries/classification"[Mesh] OR "Ankle Injuries/diagnosis"[Mesh] OR "Ankle
Injuries/drug therapy"[Mesh] OR "Ankle Injuries/epidemiology"[Mesh] OR
"Ankle Injuries/radiography"[Mesh] OR "Ankle Injuries/rehabilitation"[Mesh] OR
33
"Ankle Injuries/therapy"[Mesh] ) AND (free full text[sb] AND "last 10
years"[PDat] AND Humans[Mesh] AND ( English[lang] OR Spanish[lang] ) AND
adult[MeSH])
23
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
Algoritmo de búsqueda:
búsqueda:
1. Ankle injuries [Mesh]
2. Ankle joint (Mesh)
3. #1 OR #2
4. Classification (Subheading)
5. Diagnosis (Subheading)
6. Drug therapy (Subheading)
7. Epidemiology (Subheading)
8. Radioghaphy (Subheading)
9. Reahbilitation (Subheading)
10. Therapy (Subheading)
11. #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10
12. #3 AND #11
13. free full text (sb)
14. last 10 years (pdat)
15. Humans (Mesh)
16. English (lang)
17. Spanish (lang)
18. #16 OR #17
19. Adut (Mesh)
20. #13 AND #14 AND #15 AND # 18 AND #19
21. #12 AND #20
22. (#1 OR #2) AND (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) AND #13 AND #14
AND #15 AND (#16 OR #17) AND #19
23.
5.1.
5.1.2 Segunda Etapa
En esta etapa se realizó la búsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guías de Práctica Clínica
con los términos: ankle, sprain, foot and complaints en los últimos 5 años. A continuación se
presenta una tabla que muestra los sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se
utilizaron en la actualización de la guía.
Sitios Web
PubMed
ISCI
# de resultados obtenidos
1
0
# de documentos utilizados
1
0
Total
1
1
24
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
5.2 Escalas de Gradación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y
juiciosa de la mejor evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales” (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra
Romero, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible
según criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusión o no de una intervención dentro de la GPC (Jovell, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour, 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir
de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado
procedimiento médico o intervención sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de
gradación de la calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se describen las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
CUADRO I. ESCALA MODIFICADA DE SHEKELLE Y COLABORADORES
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utilizan números romanos de
I a IV y las letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación se usan letras mayúsculas de la
A a la D.
Categoría de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios clínicos
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorios
IIa.
IIa Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin
aleatoridad
IIb.
IIb Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos, estudios
de correlación, casos y controles y revisiones clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones
o experiencia clínica de autoridades en la materia o
ambas
Fuerza de la recomendación
A. Directamente basada en evidencia categoría I
B. Directamente basada en evidencia categoría II o
recomendaciones extrapoladas de evidencia I
C. Directamente basada en evidencia categoría III
o en recomendaciones extrapoladas de evidencias
categorías I o II
D. Directamente basadas en evidencia categoría
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-659
25
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
CUADRO II. ESCALA DE THE AMERICAN COLLAGE OF OCUPPATIONAL AND ENVIRONMENTAL MEDICINE
Asigna una letra a cada recomendación de la guía publicada según la fuerza de la evidencia, que se
establece por las características de los estudios de investigación que la conforman
Clase
A
B
Descripción
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodológico fuerte (múltiples estudios
relevantes o estudios científicos de alta calidad
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodológico moderado (un estudio
relevante, un estudio de alta calidad o múltiples estudios científicos adecuados
Evidencia basada en investigaciones con rigor metodológico limitado
(al menos un estudio científico adecuado de pacientes con lesiones en tobillo)
D
Consenso de expertos
La fuerza de la recomendación se clasifica, en:
• Recomendada
• Opcional
• No recomendada
C
CUADRO III. ESCALA DEL INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVENT (ICSI)
Clasifica las recomendaciones según el origen del reporte y el diseño de la investigación
A
Estudios o reportes primarios
Clase A Ensayo clínico controlado, aleatorizado
Clase B Estudio de cohorte
Clase C Ensayo clínico no aleatorizado, con controles concurrentes o históricos
Estudio de casos y controles
Estudio de prueba diagnóstica
Estudios descriptivos de población (o ecológicos)
Clase D Estudio transversal
Serie de casos
Reporte de un caso
B
Estudios o reportes secundarios
Clase M Meta-análisis
Revisión sistemática
Análisis de decisión
Estudios de costo-efectividad
Clase R Consenso de expertos clínicos
Informe de comité de expertos
Reporte de opiniones
Clase X Informe de experiencia clínica u opinión de experto
26
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
5.3 Escalas de Clasificación Clínica
CUADRO IV. CLASIFICACIÓN DE LOS ESGUINCES DE TOBILLO, SEGÚN LA GRAVEDAD DE
LA LESIÓN
Grado
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Manifestaciones clínicas
Lesión parcial de un ligamento sin pérdida funcional o con limitación leve
(ejemplo: el paciente es capaz de caminar con apoyo total y dolor mínimo).
Edema e inflamación leve, no existe inestabilidad mecánica (examen clínico de
inestabilidad negativo) y las fibras del ligamento están distendidas pero
intactas. Lesión microscópica.
Lesión incompleta de un ligamento, dolor y edema moderados. Con
discapacidad funcional moderada, equimosis de leve o moderada, edema sobre
las estructuras afectadas, limitación parcial de la función y el movimiento (el
paciente tiene dolor cuando apoya o camina). Inestabilidad de leve a
moderada al examen clínico de inestabilidad unilateral con datos positivos
leves. Algunas fibras del ligamento están parcialmente desgarradas. Lesión
parcial.
Lesión completa y pérdida de la integridad del ligamento, edema severo (más
de cuatro centímetros por arriba de peroné), equimosis severa. Pérdida de la
función y el movimiento (el paciente es incapaz de caminar o apoyarse).
Inestabilidad mecánica (examen clínico de inestabilidad con datos positivos de
moderado a severo). Los ligamentos están completamente desgarrados y no
son funcionales. Lesión total (ruptura).
Luxación de la articulación; en el servicio de traumatología se decide si es
necesario el manejo quirúrgico.
Nota: El grado IV corresponde a la luxación de la articulación, que de manera estricta no corresponde a esta guía, sin
embargo, es importante mencionarlo para decidir un manejo quirúrgico por el servicio de traumatología.
Modificada de American College of Foot and Ankle Surgeon 1997: Preferred Practice Guideline 1/97
27
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
CUADRO
CUADRO V. REGLAS DE OTTAWA PARA ESGUINCE DE TOBILLO
A) DOLOR
DOLO R EN LA ZONA MALEOLAR Y UNO O MÁS
MÁ S DE LOS SIGUIENTES DATOS:
1.
Dolor a la palpación a lo largo de los 6 cm. distales del borde posterior de la tibia o punta del maléolo medial
2.
Dolor a la palpación a lo largo de los 6 cm distales del borde posterior del peroné o punta del maléolo lateral
3.
Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en
urgencias
B) DOLOR EN LA REGION MEDIA DEL PIE Y UNO O MÁS
MÁS DE LOS SIGUIENTES DATOS:
1.
2.
3.
Dolor a la palpación de la base del quinto metatarsiano
Dolor a la palpación del hueso navicular
Incapacidad de soportar el propio peso (dar 4 pasos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en
urgencias
Fuente: Modificado de Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Sturer J, ter Riet G. Accuracy of Otawa ankle rules to exclude fractures of
the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
CUADRO VI. DÍAS DE INCAPACIDAD POR ESGUINCE DE TOBILLO GRADO I- II SEGÚN ACTIVIDAD FÍSICA EN
EL ÁMBITO LABORAL
Actividad
Trabajo sedentario
Trabajo ligero
Trabajo medio
Trabajo pesado
Trabajo muy pesado
Mínimo
0
1
3
7
7
Ó ptimo
3
3
7
14
14
MDA (http://www.mdguidelines.com/) 19/06/2013
28
Máximo
7
7
14
28
28
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 1. GRADOS DE ESGUINCE A – GRADO I, B – GRADO II, C – GRADO III
GRADO I
GRADO II
Tibia
Tibia
Ligamento peroneo
astragalino anterior
elongado
Peroné
Peroné
Ligamento
calcáneo
peroneo
elongado
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior ruptura
parcial
Ligamento
calcáneo peroneo
elongado
GRADO III
Tibia
Peroné
Ligamento tibio
peroneo posterior
ruptura parcial
Ligamento
peroneo
astragalino
anterior roto
Ligamento tibio
peroneo
posterior ruptura
parcial
Ligamento
calcáneo peroneo
roto
29
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 2. REGLAS DE OTTAWA PARA EL ESGUINCE DE TOBILLO
Vista lateral
Zona maleolar
Borde posterior o punta del
maléolo lateral (longitud 6
cms.)
Base
del
quinto
metatarsiano
Zona media del pie
Base del quinto metatarsiano
Vista medial
Borde posterior o punta del
maléolo medial.
(Longitud 6cms.)
Hueso navicular
Fuente: Dibujos, Gerardo Luna Vidriales
30
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 3. ESGUINCE DE TOBILLO GRADO II
Datos clínicos
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Equimosis
4. Laxitud ligamentaria
Exploración del Bostezo Articular: Maniobra de bostezo positivo que indica laxitud ligamentaria, el ligamento
peroneo-astragalino anterior es el que se lesiona con más frecuencia
31
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FLEXO--EXTENSIÓN A TOLERANCIA
FIGURA 4. EJERCICIOS DE MOVILIZACIÓN ACTIVA EN FLEXO
FIGURA 5. EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN ARRUGANDO UNA TOALLA CON
LOS DEDOS DEL PIE
32
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 5.1. EJERCICIOS PROPIOCEPTIVOS CON DESCARGA ALTERNA DE PESO
33
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELÁSTICA)
EJERCICIO PARA MÚSCULOS DORSIFLEXORES
EJERCICIO PARA MÚSCULOS FLEXORES PLANTARES
34
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
FIGURA 6. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDOS CON UNA VENDA ELÁSTICA)
EJERCICIOS PARA MÚSCULOS INVERTORES
35
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
EJERCICIOS PARA MÚSCULOS EVERTORES
FIGURA 6.1. EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO CONTRARRESISTENCIA
(ASISTIDO CON UNA VENDA ELÁSTICA)
Fuente: Fotografías, T.F. Carlos Ortíz Cazares
Ilustraciones del primer grupo de trabajo, 2008.
36
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de
Atención
5.4 Diagramas de Flujo
DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL ESGUINCE TOBILLO EN LA FASE AGUDA EN EL ADULTO
Paciente con lesión de tobillo
Realizar evaluación inicial e
investigar factores de riesgo
Si
¿El paciente cumple con las
reglas de tobillo de Otawa para
toma de radiografías?
Identificar el nivel de gravedad
del esguince de tobillo según la
clasificación
¿Se detecta fractura o
lesión ligamentaria de
tobillo?
Si
Referir a servicio de traumatología
y ortopedia
No
¿Es esguince de tobillo
grado I o II?
No
Si
Control del dolor y autocuidado
NO
P: Movimientos
propioceptivos
R: Reposo
C: Crioterapia
E: Elevación
M: Medicamentos
M: Ejercicios
activos y pasivos
S: Ejercicios de
Fortalecimiento
Establecer diagnóstico de
esguince de tobillo (I o II) en el
expediente clínico
Dar manejo integral
PRICEMMS
No
¿Mejora el paciente?
Si
ALTA
Referir al servicio de
traumatología y
ortopedia
El alta laboral se
determina según
las condiciones
clínicas, evolución
y criterios de MDA
37
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
5.5 Listado de Recursos
5.5.1 tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados indicados en el tratamiento de Esguince de Tobillo del Cuadro Básico de IMSS
Clave
3415
Principio
Activo
Piroxicam
Dosis recomendada
Presentación
20 MG cada 12 horas
Tiempo
(período de uso)
3 días
Tabletas 20 mg
3417
Diclofenaco
20 MG cada 24 horas
4 días (subsecuente)
100 MG cada 12 horas
3 días
Tabletas 100 mg
100 MG cada 24 horas
3407
Naproxeno
500 mg cada 8 hrs
4 días
(subsecuente)
Tabletas 250 mg
250 mg c 8 hrs
0104
paracetamol
500 MG cada 6 horas
500 MG cada 8 horas
3 días
4 días (subsecuente)
Tabletas 500 mg
2 días
Efectos
adversos
Nausea, vómito,
diarrea, rash,
leucopenia, sangrado
gástrico, hematuria y
trombosis
Nausea, vomito,
gastritis, diarrea,
depresión, cefalea,
vertigo, disuria,
hematuria
Nausea, irritación
gástrica, diarrea,
vértigo, cefalalgia,
hipersensibilidad
cruzada con aspirina y
otros AINES
Reacciones de
Hipersensibilidad:
Erupción cutánea,
pancitopenia, necrosis
hepática, necrosis
túbulo renal,e
hipoglucemia
3 días
38
Interacciones
Contraindicaciones
Aumenta el efecto de los
anticoagulantes. Interactúa e
incrementa los efectos adversos de
los depresores de la medula ósea,
hepatotóxicos y nefrotóxicos
Hipersensibilidad a la formula,
insuficiencia renal, depresión de
medula ósea, alteraciones de la
coagulación, ulcera y en mayores de
65 años.
Potencializa el efecto de los
anticoagulantes, aumenta el efecto
tóxico del metotrexate, y digoxina.
Inhibe el efecto de diuréticos,
aumenta el efecto ahorrador de
potasio. Altera la respuesta a la
insulina.
Compite con los anticoagulantes
orales, sulfonilureas y
anticonvulsivantes por las proteínas
plasmáticas. Aumenta la acción de
insulina e hipoglucemiantes orales.
Los antiácidos disminuyen su
absorción.
Hipersensibilidad a la formula,
lactancia, coagulopatías, asma,
ulcera gástrica, insuficiencia
hepática o renal, enfermedades
cardiacas.
Aumenta la hepatotoxicidad en
alcohólicos y en pacientes que
ingieren medicamentos inductores
del meabolismo como: fenobarbital,
fenitoina y carbamazepina.
Hipersensibilidad a la formula,
insuficiencia renal o hepática.
Hipersensibilidad al fármaco,
hemorragia gastrointestinal, úlcera
péptica, insuficiencia renal y
hepática, lactancia.
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
6. Glosario
Crioterapia: técnica de fisioterapia consistente en la aplicación de frío local tendiente a disminuir el
edema, dolor y limitar la lesión.
Ejercicios de propiocepción: ejercicios tendientes a mejorar la estabilidad anteroposterior, lateral y
de propulsión del tobillo, desplazando el centro de gravedad hacia delante, atrás y hacia ambos
lados, estando el paciente de pie.
Esguince de tobillo (entorsis): es una torcedura que condiciona una distensión, rotura parcial o
total de los ligamentos del tobillo.
Inmovilización funcional: vendaje compresivo del tobillo (vendas elásticas, cinta adhesiva o
soporte externo) que permite la movilización temprana y activa de la articulación.
Movilización temprana: es la realización de ejercicios pasivos o activos a tolerancia del paciente
desde su atención inicial.
PRICEMMS (por sus siglas en íngles):
íngles): siglas correspondientes al tratamiento básico inicial del
esguince de tobillo que significa:
•
•
•
•
•
•
•
•
P (proprioception) ejercicios de propiocepción o equilibrio
R (rest) reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva de peso
I (ice) aplicación de frío local
C (compression) aplicación de vendaje elástico
E (elevation) elevación de la extremidad afectada a 30° grados
M (medications) medicamentos analgésicos y antinflamatorios
M (motion) ejercicios de movilidad pasiva o activa
S (strenghthening) ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia
Reglas de Ottawa para el esguince de tobillo: reglas clínicas que nos permiten decidir cuándo se
debe solicitar un estudio radiográfico en caso de lesión del tobillo.
Recuperación funcional: estado del paciente que le permite la reincorporación a sus actividades
cotidianas y laborales, considerando la actividad que realiza, aún sin estar completamente
asintomático.
Soporte externo: aditamento semirrígido que estabiliza el tobillo bloqueando los movimientos
laterales, permitiendo los movimientos de flexo extensión del mismo.
Vendaje tipo Jones: vendaje antiedema almohadillado que consiste en colocar tres capas de
algodón rodeando al segmento afectado que se intercala con vendaje elástico que aumenta la
presión en forma progresiva en cada capa.
39
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
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43
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de <institución a la que pertenecen los autores que elaboraron la GPC>
las gestiones realizadas para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarrolló la
presente guía asistiera a los eventos de capacitación en Medicina Basada en la Evidencia y temas
afines, coordinados por el <institución que coordinó el desarrollo de la GPC> y el apoyo, en general,
al trabajo de los autores.
Asimismo, se agradece a las autoridades de <institución que participó en los procesos de validación
interna, revisión, validación externa, verificación> su valiosa colaboración en la <enunciar los
procesos realizados> de esta guía.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Dr. Jaime Salvatori Rubí
Director UMAE Traumatologia y Ortopedia Puebla
Dra. Argelia T. Solís Hernández
Directora UMF 38 D.F Sur.
Srita. Luz María Manzanares Cruz
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista
Mensajero
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
44
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
9. Comité Académico
Instituto Mexicano del Seguro Social, División de Excelencia Clínica,
Clínica, Coordinación de Unidades
Médicas de Alta Especialidad / CUMAE
Jaime Antonio Zaldívar Cervera Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del Área de Implantación y Evaluación de Guías de
Práctica Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez Jefa de Área de Innovación de Procesos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dra. Judith Gutiérrez Aguilar Jefa de área
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez Coordinadora de Programas Médicos
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Juan Humberto Medina Chávez Coordinador de Programas Médicos
Dr. Ricardo Jara Espino Coordinador de Programas Médicos
Lic. Ana Belem López Morales Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz López Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho Analista Coordinador
45
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador
Directorio sectorial
Secretaría de Salud
Dra. Mercedes Juan
Secretaria de Salud
Instituto Mexicano del Seguro
Social
Dr. José Antonio González Anaya
Director General
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales de los Trabajadores del Estado
Lic. Sebastián Lerdo de Tejada Covarrubias
Director General
General
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia
Lic. Laura Vargas Carrillo
Titular del Organismo SNDIF
Directorio institucional.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Javier Dávila Torres
Director de Prestaciones Médicas
Dr. José de Jesús González Izquierdo
Titular de la Unidad de Atención Médica
Dr. Jaime Antonio Zaldívar Cervera
Coordinador de Unidades Médicas
Médicas de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Coordinadora de Áreas Médicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
División de Excelencia Clínica
Petróleos Mexicanos
Dr. Emilio Ricardo Lozoya Austín
Director General
Secretaría de Marina Armada de México
Almte. Vidal Francisco Soberón Sanz
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional
Gral. Salvador Cienfuegos Zepeda
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Leobardo Ruíz Pérez
Secretario del Consejo de Salubridad General
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Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
11. Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica
Dr. Luis Rubén Durán Fontes
Presidente
Subsecretario de Integración y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Antonio Kuri Morales
Titular
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Guillermo Miguel Ruíz-Palacios y Santos
Titular
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Dr. Gabriel Jaime O´Shea Cuevas
Titular
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Titular
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Leobardo Carlos Ruíz Pérez
Titular
Secretario del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. Ángel Sergio Olivares Morales
Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contraalmirante SSN, M.C. Pediatra Rafael Ortega Sánchez
Titular
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina Armada de México
Dr. Javier Dávila Torres
Titular
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. José Rafael Castillo Arriaga
Titular
Director Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Rodolfo Rojas Rubí
Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Mariela Amalia Padilla Hernández
Titular
Directora General de Integración del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Ricardo Camacho Sanciprian
Titular
Director General de Rehabilitación del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. José Meljem Moctezuma
Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. José Ignacio Santos Preciado
Titular
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dra. Laura Elena Gloria Hernández
Titular
Directora General de Evaluación del Desempeño
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Titular
Director General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
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Titular y Suplente del Presidente del CNGPC
Diagnóstico y Manejo del Esguince de Tobillo en la Fase Aguda para el Primer Nivel de Atención
Dr. Agustín Lara Esqueda
Titular 20132013- 2014
Secretario de Salud y Bienestar Social y Presidente Ejecutivo de los Servicios de Salud en el Estado de Colima
Dr. Juan Lorenzo Ortegón Pacheco
Titular 20132013- 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios Estatales de Salud en Quintana Roo
Dr. Ernesto Echeverría Aispuro
Titular 20132013- 2014
Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud de Salud de Sinaloa
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Alejandro Reyes Fuentes
Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Dr. Eduardo González Pier
Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
M. en C. Víctor Manuel García Acosta
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C.
Dr. Francisco Pascual Navarro Reynoso
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales, A.C.
Ing. Ernesto Dieck Assad
Asesor Permanente
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Sigfrido Rangel Frausto
Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud
M. en C. Mercedes Macías Parra
Invitada
Presidente de la Academia Mexicana de Pediatría
Dr. Esteban Hernández San Román
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud, CENETEC
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Secretario Técnico
Fly UP