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Enfermedad renal crónica de causa desconocida en
Artículo Especial
Enfermedad renal crónica de causa desconocida en
comunidades agrícolas
Miguel Almaguer, Raúl Herrera, Carlos M. Orantes
RESUMEN
En los últimos años, América Central, Egipto, India y Sri Lanka
han reportado una alta prevalencia de enfermedad renal crónica
de causa desconocida en comunidades agrícolas, predominantemente entre hombres agricultores. Este artículo examina las
definiciones de caso de la enfermedad, la epidemiología (carga
de enfermedad, características demográficas, factores de riesgo
asociados) y las hipótesis causales, a través de la revisión de
hallazgos publicados en El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Sri
Lanka, Egipto e India. El rango de la prevalencia de enfermedad
renal crónica confirmada fue del 17.9%–21.1%. La prevalencia
de la filtración glomerular disminuida (<60 mL/min/1.73 m2 de
superficie corporal) basada en la medición de una muestra única
de creatinina sérica fue en los hombres de 0%–67% y en las
mujeres de 0%–57%. La prevalencia fue generalmente mayor en
hombres agricultores en las edades entre 20 y 50 años y varió
por la actividad económica de la comunidad y la altitud. La causa fue desconocida en 57.4%–66.7% de los pacientes. El diagnóstico histopatológico dominante fue la nefritis tubulointersticial
crónica. Se reportaron asociaciones con trabajo agrícola, exposición a agroquímicos, deshidratación, hipertensión, consumo de
alcohol de producción doméstica e historia familiar de enfermedad renal crónica. No hay una evidencia fuerte para una causa
única, y probablemente están involucrados múltiples factores
ambientales, ocupacionales y sociales. Se requiere desarrollar
nuevas investigaciones etiológicas, y más intervenciones para
reducir los factores de riesgo prevenibles.
PALABRAS CLAVE Enfermedad renal crónica, prevalencia, factores de riesgo
LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA AMENAZA A LAS
COMUNIDADES RURALES.
La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema de salud
pública global debido a su alta prevalencia en ambos estadios
inicial y final (fallo renal), y el alto costo y pobres resultados del
tratamiento.[1] Varios estudios epidemiológicos de la población
adulta reportan una prevalencia de ERC de 9%–11%: Estados
Unidos de América, (EE. UU.) 11% (NHANES III),[2] España, 9.1%
(EPIRCE),[3] y los Países Bajos, 10.6% (PREVEND)[4]. Estos
estudios usaron albuminuria (un marcador del daño renal) o la
tasa de filtración glomerular (TFG) <60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal para diagnosticar la ERC. Se observaron mayores
prevalencias en los estudios que añadieron la hematuria como un
tercer criterio: Australia, 16% (AusDiab Kidney Study)[5] y Cuba,
20.8% (ISYS).[6] En general, la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres: EE. UU. 5.3% y 3.5% respectivamente,[2] y
España 7.7% y 6.2% respectivamente.[3] La prevalencia de ERC
se incrementa con la edad, y es la más elevada en las edades
>60 años.[2–6] En EE. UU., las principales causas de ERC reportadas en los pacientes en etapa de prediálisis incluyen diabetes
(49.1%), hipertensión (28%) y glomerulonefritis (4.7%).[7] La diabetes es también la causa principal de ERC (58%–60%) en los
nuevos pacientes con tratamiento sustitutivo de la función renal
(TSFR) en Malasia, Morelos y Jalisco (México), Tailandia, Nueva
Zelanda, Hong Kong, Japón, EE. UU. y otros países.[7] Las tasas
de mortalidad por ERC han crecido mundialmente, de 9.6 por
100 000 habitantes en 1999 a 11.1 por 100 000 en el 2010.[8]
Sin embargo, en la prevalencia de la ERC hay una variación
sustancial regional, relacionada también con las características
demográficas de los pacientes y los factores de riesgos asociados. Históricamente, las principales causas de la ERC son la diabetes y la hipertensión, asociadas al envejecimiento y la obesidad
en los países desarrollados y ahora en algunos países en vía de
desarrollo. Además de estas causas “tradicionales”, las enfermedades glomerulares y tubulointersticiales debidas a infecciones,
medicamentos nefrotóxicos, consumo de hierbas medicinales,
toxinas ambientales y exposición ocupacional a pesticidas —las
nombradas causas “no tradicionales”— contribuyen a la carga de
ERC en los países en vía de desarrollo.[1,9,10] Desde la década de 1990, hay un incremento de la prevalencia de ERC[2–4] y
la emergencia de una ERC de causa desconocida (ERCcd) se
observó en varios países: El Salvador,[11–15] Nicaragua,[16,17]
Costa Rica,[18] Sri Lanka,[19–22] Egipto[23–25] e India.[26,27]
Esta nueva enfermedad difiere en sus características epidemiológicas de la ERC tradicional —específicamente, hay un predominio
en hombres jóvenes agricultores— y ha devenido un importante
problema de salud. El propósito de este artículo es examinar la(s)
definición(es) de caso de ERCcd, la epidemiología y las hipótesis
causales en reportes de la ERCcd epidémica en comunidades
agrícolas globalmente.
ENFOQUE
Realizamos una búsqueda en MEDLINE usando los siguientes
términos (en idioma inglés): enfermedad del riñón (renal) crónica,
insuficiencia renal crónica, enfermedad renal crónica de origen
desconocido, epidemiología, prevalencia, factores de riesgo. Se
obtuvieron fuentes complementarias de bibliografías a partir de
los artículos revisados. Se consultaron además publicaciones
y reportes de talleres sobre ERCcd de sociedades científicas,
ministerios de salud y organizaciones nacionales e internacionales y talleres regionales sobre ERCcd y que incluyen:
• Recomendaciones del 1er Taller de Salud Renal del Ministerio
de Salud Pública y Asistencia Social de El Salvador, 2010[28]
• Reporte del 1er Taller Internacional de Investigación sobre
Nefropatía Mesoamericana (NMe), 2012[29]
• Declaración de Roatán, Honduras 2013 (Sociedades de Nefrología de América Central y el Caribe)[30]
• Declaración de San Salvador: Abordaje Integral de la Enfermedad Renal Tubulointersticial Crónica de Centroamérica
(ERTCC) que predominantemente afecta las comunidades
agrícolas, El Salvador. 2013 (Ministerios de Salud de América
Central y la República Dominicana)[31]
• Enfermedad renal crónica en comunidades agrícolas en América Central, 2013 (OPS Documento CE152/25. Sesión 152 del
Comité Ejecutivo)[32]
Las publicaciones sobre la ERCcd son limitadas en algunos países
y la información disponible procede de documentos y reportes no
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
Artículo Especial
oficiales o no publicados en revistas científicas que usualmente
no proveen detalles sobre los métodos de estudio. Por esta razón,
reunimos toda la información disponible, seleccionando aquellas
que proporcionaron evidencias y usaron los criterios diagnósticos
de ERC aceptados internacionalmente: presencia de alteraciones
estructurales o funcionales del riñón por >3 meses. La ERC se
clasifica en estadios por la tasa de filtración glomerular (TFG, en
mL/min/1.73 m2 de superficie corporal): estadio 1 >90 con marcadores de daño renal; estadio 2, 60–89, con marcadores de daño
renal; estadio 3a, 45–59; estadio 3b, 30–44; estadio 4, 15–29 y
estadio 5, <15.[33,34] Se revisaron todos los artículos que proporcionaron información pertinente, acorde con sus metodologías
(tales como estudios epidemiológicos de base poblacional, estudios clínicos descriptivos y estudios de casos y controles).
HALLAZGOS
Definición de caso Como aún no hay consenso sobre una definición de caso para la ERCcd; el diagnóstico es por exclusión. En
general, tal diagnóstico se presume cuando los pacientes completaron los criterios de ERC,[33,34] sin evidencia de que esta
sea debido a diabetes, hipertensión, enfermedad proteinúrica glomerular, riñones poliquísticos, uropatía obstructiva u otras causas
reconocidas. En Sri Lanka se define como ERC en ausencia de
historia previa de diabetes, hipertensión arterial crónica o severa,
mordedura de serpiente, glomerulonefritis u otra enfermedad del
tracto urinario, y con una hemoglobina glicosilada normal (<6,5%)
y tensión arterial <160/100 mmHg (en pacientes no tratados), o
tensión inferior a 140/90 mmHg (en pacientes que reciben hasta dos drogas hipotensoras).[35] Se propuso una definición de
caso para la nefropatía mesoamericana en el taller 2012: función
renal anormal por los estándares internacionales en personas
que viven en Mesoamérica y que no tienen una causa conocida
de ERC.[29] En general, los pacientes con ERCcd pertenecen a
las comunidades agrícolas en regiones específicas de alta prevalencia y son principalmente hombres jóvenes agricultores (las
mujeres son también afectadas). Los niveles de proteinuria y
albuminuria tienden a ser bajos.[11–17]
Nomenclatura Se han utilizado varios términos para nombrar la
ERCcd en la literatura médica: enfermedad renal crónica de origen desconocido, enfermedad renal crónica de origen incierto,
enfermedad renal crónica de etiología desconocida. En algunos
casos, se nombra por la región o país donde aparece: nefropatía
centroamericana;[28] nefropatía agrícola salvadoreña;[13] nefropatía epidémica mesoamericana;[29] enfermedad renal tubulointersticial crónica de América Central;[31] nefropatía endémica de
Udhanam (India);[27] o nefropatía agrícola de Sri Lanka.[36]
Epidemiología de la ERCcd en las comunidades agrícolas
Hemos examinado reportes de ERCcd de El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Sri Lanka, Egipto e India para determinar si el
patrón epidemiológico es local o global.[11–27]
América Central Se ha observado un creciente número de
pacientes con ERC e incrementada mortalidad en esta región en
las dos últimas décadas, particularmente en Nicaragua y El Salvador.[37,38] La OPS ha reportado la mortalidad específica por
ERC (fallecidos por 100 000 habitantes asociado con ERC en
estadios 3a, 3b, 4 y 5) en la región: Nicaragua (42.8), El Salvador
(41.9), Guatemala (13.6) y Panamá (12.3)[32] La tasa de mortalidad en Nicaragua y El Salvador es cuatro veces mayor que la
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
tasa de mortalidad por ERC global[8] y 17 veces mayor que la
más baja mortalidad por ERC reportada en la región de América.
Las tasas de mortalidad en los hombres son tres veces mayores
que en las mujeres.[32]
El Salvador El reporte anual 2012-2013 del Ministerio de Salud
Salvadoreño (MINSAL) citó las “enfermedades genitourinarias,
principalmente la enfermedad renal terminal (ERT)” como la
primera causa del total de la mortalidad hospitalaria, y la primera causa de fallecidos en hombres. La tasa de mortalidad por
100 000 habitantes por ERC se incrementó en la mayoría de los
departamentos del país con respecto a 2011, con tasas entre 6.7
y 28 para los 14 departamentos; las mayores tasas se observaron en los departamentos de Usulután (28.8), San Miguel (25.6),
La Unión (19.9) y la Paz (16.3). La tasa de letalidad hospitalaria
fue 12.6%.[39] Un estudio del TSFR encontró una prevalencia
nacional de 12.5 por 100 000 habitantes, con las más altas tasas
en La Paz (25.3), San Miguel (18.1), San Vicente (18), San Salvador (15.4) y Usulután (12.7). La prevalencia fue mayor en los
hombres que en las mujeres (18.1 vs 7.0), y la mayoría de los
pacientes eran de edades entre 20 y 60 años; 67% no reportaron
patología previa al momento del diagnóstico de ERC.[40]
Una de las primeras publicaciones en alertar sobre la ERCcd
fue un estudio hospitalario de 205 nuevos pacientes en diálisis
(1999–2000). Para 135 de estos pacientes, la causa de la ERC
era desconocida; no estaba asociada con diabetes, hipertensión,
enfermedades glomerulares primarias o uropatía obstructiva.
Predominaron los hombres (118/87.4% vs.17/12.6% mujeres); la
edad media fue 51±16.1 años; el 63% trabajó en la agricultura;
y el 73.3% había estado expuesto a agroquímicos. Los autores
sugirieron la exposición a tales tóxicos químicos como un posible
factor causal.[11]
En los estudios poblacionales se han utilizado varios métodos
para analizar la frecuencia y la distribución de la ERC y sus factores de riesgo. En un estudio de 291 hombres en dos comunidades (una a baja altitud sobre la costa del Pacífico, la otra a una
altitud mayor, 500 m), la prevalencia de proteinuria fue de 45.7%
y 12.9%, respectivamente (Tabla 1). El 62.2% de los pacientes
con proteinuria y creatinina sérica incrementada (1.5 mg/dL), no
tuvo una causa conocida de ERC. Vivir cerca del nivel del mar
fue un factor de riesgo importante (OR 8.04), pero no se encontró
asociación entre la proteinuria y el trabajo en la agricultura, la
exposición a pesticidas o el consumo de alcohol.[12]
Para valorar los efectos de la exposición ambiental y ocupacional
y el estrés por calor, se realizó otro estudio de prevalencia de
la ERC en cinco comunidades ubicadas a diferentes altitudes y
dependientes de distintas actividades económicas, Se estudió un
total de 664 adultos de edades entre 20 y 60 años. Dos comunidades estaban en la costa (altitud 0–50 m), una dedicada a la
producción de caña de azúcar y la otra, semirrural, a la producción de caña de azúcar y los servicios. En ambas, la TFG disminuida (<60 mL/min/1.73 m2) predominó entre los hombres (18.9%
en hombres vs. 7.9% en mujeres y 18.3% en hombres vs. 8.1%
en mujeres).[14]
La prevalencia fue más baja en las otras tres comunidades
a mayores altitudes: en una comunidad de productores de
caña de azúcar a más de 500 m (1.8% en hombres, 3.1% en
Artículo Especial
Tabla 1: Prevalencia de ERC en adultos rurales, por distribución geográfica
País
Prevalencia de marcadores
de daño renal en orina (%)
Comunidad
El Salvadora
[12]
El Salvadora
[13]
M
Jiquilisco: 8 comunidades
(133/291)
agrícolas, costera, baja altitud
45.7
(n=291)
Sesori: 3 comunidades agríco(8/62)
las, elevada altitud (n=62)
12.9
Bajo Lempa, (Jiquilisco)
3 comunidades agrícolas.
(–/343)
Zona del Río Lempa, baja
22.6
altitud (n=775)
Comunidad costera agrícola
(3/53)
(caña de azúcar), altitud
5.7
0-50 m (n=129)
Comunidad semirrural (caña
(5/60)
de azúcar y servicios), cos8.3
tera, altitud 0-50 m (n= 159)
Comunidad rural (caña de
El Salvadorc azúcar) altitud 500 m (n=120)
[14]
Comunidad rural (café), altitud
1650 m (n=124)
Comunidad urbana, altitud
650 m (n=132)
Bajo Lempa (Jiquilisco):
comunidades agrícolas, Río
Lempa, baja altitud (n=1 215)
Guayapa Abajo: comunidades
agrícolas (caña de azúcar),
costa occidental. (n=595)
El Salvadora Las Brisas (Dpto. San
Miguel): comunidades semiur[15]
banas, región oriental, cerca
de un depósito almacén de
Toxafeno (n=578)
Comunidad agrícola (subsistencia) y minería, altitud
200-300 m (n=382)
Comunidad agrícola (plátano y
Nicaraguac caña de azúcar), altitud
100-200 m (n=331)
[16]
Comunidad de pesca, altitud
0-100 m (n=166)
Comunidad de servicios,
altitud 0-100 m (n=140)
Comunidad agrícola (café),
altitud 200-675 m (n=77)
Nicaraguac
[17]
a
Sri Lanka
[20]
c
India
[27]
Municipio de Quezalguaque:
22 comunidades. Costa del
Pacífico (n=771)
Medawachchiya, Provincia
Norte Central (n=2 660)
Yatinuwara, Provincia Central
(n=709)
Hambantota, Provincia Sur.
(n=2 844)
Udhanam: comunidad agrícola
(coco, arroz, fruto del pan,
anacardo) (n=354)
— Dato no disponible en el artículo fuente
a
Diagnóstico confirmado después de 3 meses
b
<60 mL/min/1.73 m2 de superficie corporal
c
Muestra única, sin confirmación diagnóstica
(2/56)
3.6
(0/40)
0.0
(0/47)
0.0
F
Total
Prevalencia de TFG
disminuidab (%)
M
F
Prevalencia de ERC (%)
Total
M
F
Total
—
(133/291)
45.7
—
—
—
—
—
—
—
(8/62)
12.9
—
—
—
(8/62)
12.9
—
(8/62)
12.9
(–/442)
10.6
(–/775)
15.8
(58/343)
16.9
(18/442)
4.1
(76/775)
9.8
(88/343)
25.7
(51/432)
11.8
(139/775)
17.9
(5/76)
6.6
—
(10/53)
18.9
(6/76)
7.9
—
—
—
—
(9/99)
9.1
—
(11/60)
18.3
(8/99)
8.1
—
—
—
—
(1/56)
1.8
(0/40)
0.0
(0/47)
0.0
(2/64)
3.1
(1/84)
1.2
(2/85)
2.4
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
(3/64)
4.7
(5/84)
6.0
(2/85)
2.4
—
—
—
(91/534) (56/681) (147/1215)
17.0
8.2
12.1
(85/534)
15.9
(22/681) (107/1215) (122/534)
3.2
8.8
22.8
(65/681) (187/1215)
9.5
15.4
(47/269) (33/336)
17.5
9.8
(80/595)
13.4
(58/269)
21.6
(21/336)
6.3
(79/595)
13.3
(75/269)
28.9
(47/336)
14.0
(21/183) (50/395)
11.5
12.7
(71/578)
12.3
(24/183)
13.1
(53/395)
13.4
(77/578)
13.3
(37/183)
20.2
(85/395)
21.5
(122/578)
21.1
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
(122/595)
20.5
(–/158)
15.9
(–/224)
12.0
—
(–/158)
18.5
(–/224)
4.9
(–/155)
18.1
(–/176)
16.5
—
(–/155)
17.1
(–/176)
4.0
(–/76)
14.5
(–/50)
16.0
(–/40)
7.5
(–/90)
3.3
(–/90)
13.3
(–/37)
5.4
(–/76)
10.5
(0/50)
0.0
(–/40)
7.5
(–/90)
2.2
(0/90)
0.0
(0/37)
0.0
—
—
(60/298)
20.1
(38/473)
8.0
(98/771)
12.7
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
—
(–/–)
67.0%
(–/–)
57.0
(–/–)
61.0
—
—
—
—
—
(–/–)
20.0
—
—
—
—
(130/2600)
5.0
(68/709)
—
9.6
(66/2844)
—
2.3
(–/–)
12.0
ERC: enfermedad renal crónica
(54/354)
15.2
TFG: tasa de filtración glomerular
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
Artículo Especial
mujeres); en una comunidad de producción de café a 1 650 m
(0% hombres, 1.2% mujeres); y en una comunidad urbana a 650 m
(0% hombres, 2.4% mujeres) (Tabla 1). Los principales hallazgos
fueron una incrementada prevalencia de la TFG disminuida en
las comunidades productoras de caña de azúcar a bajas altitudes (por tanto, con temperaturas elevadas); y el predominio en
hombres, pero también se encontró riesgo medible de la función
renal disminuida en la mujer. Una larga historia de trabajo en la
caña de azúcar o en el algodón incrementó el riesgo en ambos
sexos. No se observó incremento del riesgo en los trabajadores
de la caña de azúcar a elevadas altitudes, de aquí la sugerencia
de los autores de que el trabajo arduo en ambientes cálidos, con
repetida deshidratación, puede estar asociado con un elevado
riesgo de función renal disminuida en ambos sexos.[14]
En el 2009, un estudio de prevalencia de ERC y ERCcd y factores
de riesgos asociados en adultos en tres comunidades agrícolas
incluyó 775 personas en edades 18 años (343 hombres, 432
mujeres[13]). Se reportaron prevalencias elevadas de ERC: un
total de 17.9%, distribuidas en 25.7% en hombres y 11.8% en
mujeres (Tabla 1). Para ambos sexos, la prevalencia de ERCcd
fue más elevada que la de ERC asociada con causas tradicionales; 54.7% de aquellos con ERC no tenían diabetes, hipertensión o enfermedad glomerular primaria. La prevalencia de la TFG
<60 mL/min/1.73 m2, 9.8%, fue también elevada, (hombres 17%,
mujeres 4.1%). Se observó una declinación temprana en la función renal, y se encontraron asociaciones entre la ERC y la edad,
el sexo (con predominio en el sexo masculino), la hipertensión
y los antecedentes familiares de ERC. Los autores sugirieron
que los hombres trabajadores agrícolas tienen una carga múltiple de factores de riesgo, tradicional y no tradicional, ocupacional
y ambiental, que pueden actuar sinérgicamente para dañar los
riñones. La exposición a agroquímicos tuvo un efecto significativo en el análisis univariado pero no en el multivariado.[13] Otros
estudios realizados en las comunidades del Bajo Lempa, Guayapa Abajo y Las Brisas reportaron unas prevalencias de 15.4%,
20.5% y 21.1% respectivamente, y prevalencias de la TFG disminuida de 8.8%, 13.3% y 13.3% respectivamente (Tabla 1); en
el 51.9% de los pacientes con ERC, las causas tradicionales no
explicaron sus diagnósticos.[15]
Nicaragua. En el 2009, una revisión de la epidemiología de la ERC
en Nicaragua encontró que entre 1992 y 2005 la mortalidad asociada con la ERC aumentó de 4.5 a 10.9 por 100 000 habitantes; los
mayores incrementos ocurrieron en los departamentos de León y
Chinandega. Las prevalencias reportaron un rango de 0 a 13.1%
(mediana 8.7%), con prevalencia >8% en comunidades que cultivan caña de azúcar y plátanos, y en áreas mineras. Los hombres
jóvenes fueron los más afectados (prevalencias 3.1%–38.1%). La
prevalencia fue más baja en las comunidades donde se cultiva el
café y en aquellas basadas en una economía de prestación de
servicios. Los estudios reportaron una asociación positiva entre
ERC y trabajo agrícola, exposición a pesticidas, deshidratación,
hipertensión, consumo de lija (alcohol hecho en casa) y antecedentes familiares de ERC.[41]
En el 2007, se realizó un estudio de 1 096 personas en edades
entre 20 y 60 años en cinco pequeños pueblos ubicados en
el nordeste de Nicaragua, localizados a diferentes altitudes y
dependientes de distintas actividades económicas. La prevalencia de la TFG<60 mL/min/1.73 m2 fue más elevada en los
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
hombres que en las mujeres en los pueblos dedicados a la minería del oro y la agricultura de subsistencia (altitud 200–300 m);
los cultivos de plátano y caña de azúcar (altitud 100–200 m);
un pueblo dedicado a la pesca (altitud 0–100 m); y al cultivo
de café (altitud 200–675 m). Ni uno ni otro sexo tuvo la TFG
disminuida en los pueblos cuya actividad económica principal
es de servicio y se encuentran a nivel del mar (Tabla 1). Los
autores enfatizaron como nuevos hallazgos la alta prevalencia
de función renal disminuida en hombres trabajadores en la producción a menor escala, en los trabajadores de la construcción
y los mineros y en las mujeres trabajadoras agrícolas. Debido
a que no hubo incremento en la patología renal en los pueblos
cuya actividad económica principal es de servicio y están situados a 0–100 m, los autores concluyeron que la baja altitud no
era un factor de riesgo para la ERC. La débil asociación encontrada entre la función renal disminuida y los factores de riesgo
convencionales, condujeron a que los autores propusieran que
la sobrecarga de trabajo a altas temperaturas produce deshidratación crónica y daño del riñón.[16]
Otro estudio de prevalencia se realizó en una muestra de 771 residentes mayores de 18 años en Quetzalguaque, un municipio de la
costa del Pacifico con 22 comunidades en el departamento de León.
El 80% de los participantes vivía a <500 m, de ellos el 13% (98)
tenía la TFG disminuida. La edad media de los pacientes con ERC
era 57 años y la prevalencia en hombres fue 2.6 veces mayor que
en mujeres. No se encontró asociación con la diabetes.[17]
Un grupo de investigadores de la Universidad de Boston reportó
resultados de los estudios de la ERC efectuados en el oeste
de Nicaragua entre 2009 y 2012. Los niveles de NGAL y NAG
(marcadores de daño tubulointersticial) se determinaron en 248
trabajadores de edades entre 20 y 59 años —muchos de ellos,
de las plantaciones de azúcar de San Antonio y otros que nunca habían trabajado en el azúcar, pero sí en otras industrias
(minería, construcción y puertos). Los resultados sugirieron que
el daño renal primario era tubulointersticial. La prevalencia de
los estadios 3 y 4 de la ERC fue 8% en los trabajadores portuarios, 6% en los mineros, 6% en los cortadores de caña y 3% en
los trabajadores de la construcción, todas más elevadas que la
esperada en una población de hombres jóvenes. El incremento
de NGAL y NAG se asoció significativamente con la TFG disminuida. Los autores concluyeron que los trabajadores en esas y
otras industrias sufren una lesión tubulointersticial que puede
incrementar el riesgo de ERC.[42]
Para determinar si el daño renal precedió a la exposición ocupacional, los mismos investigadores estudiaron 200 adolescentes
(en edades entre 12 y 19 años) de cuatro escuelas localizadas
a diferentes altitudes y con diferentes tasas de mortalidad por
ERC. Los investigadores valoraron en orina marcadores de daño
tubular (NGAL, NAG, IL-18) y del daño glomerular (tasa de albúmina/creatinina, TAC). No hubo evidencias del daño glomerular.
Se detectaron valores elevados de IL-18 en todos los grupos de
edades y en ambos sexos, compatibles con la ERC en la que
existe un daño tubular, por lo cual los autores infirieron que esta
era la patología central de la epidemia. Las hembras tuvieron
niveles más elevados de todos los marcadores que los varones.
Los investigadores concluyeron que el daño renal ocurrió en edades tempranas, pero no arribaron a una conclusión final, porque
el estudio era preliminar y la muestra muy pequeña.[42]
Artículo Especial
Costa Rica. Se reportó una ERC epidémica en Guanacaste, al
norte de Costa Rica, en la cual la enfermedad no sigue los patrones epidemiológicos tradicionales encontrados en el resto del
país. La enfermedad apareció en hombres en edades entre 20 y
40 años quienes trabajaron largas jornadas en las plantaciones
de caña de azúcar. La presentación clínica e histopatológica fue
compatible con la nefritis intersticial crónica y los autores sugirieron explorar el ambiente laboral para identificar posibles factores
de riesgo asociados.[18]
En resumen, en América Central, los nuevos hallazgos más
importantes con respecto al comportamiento epidemiológico
de la ERC proceden de los estudios en El Salvador, Nicaragua
y Costa Rica; no encontramos publicaciones relacionadas con
otros países en la región. Los estudios poblacionales de prevalencia se han basado en diferentes criterios; se han reportado
prevalencias desde 17.9% hasta 21.1% cuando el diagnóstico se confirmó a los tres meses.[13,15] La prevalencia de la
TFG <60 mL/min/1.73 m2 en una muestra única varía en los
hombres entre 0% y 20.1% y entre 0% y 8.1% en las mujeres
(Tabla 1),[12,14,16,17] y es más elevada que las reportadas
internacionalmente por las causas tradicionales de la ERC
(hombres 3.5%–6.2%, mujeres 5.3%–7.7%)[2,3] En las comunidades agrícolas a bajas altitudes, principalmente en áreas de
cultivo de la caña de azúcar, la prevalencia en los hombres fue
16.9%–20.1% y en las mujeres, 4%–8.1%, más baja a altitud
más elevada: 0%–7.5% en los hombres y 1.2%–5.4% en las
mujeres. En las comunidades cuya actividad económica fundamental es la prestación de servicios a más bajas altitudes y
en una comunidad urbana a más elevada altitud, la ERC no se
observó en hombres, y la prevalencia en mujeres osciló entre
0% y 2.4%.[13,14,16,17] En el 57.4%–66.8% de los pacientes,
la causa aún se desconoce.[11,13]
La ERCcd en América Central afecta principalmente a hombres
jóvenes, entre la tercera y la quinta década de vida, que trabajan
en la agricultura (principalmente caña de azúcar u otras actividades
agrícolas a bajas altitudes y por consiguiente a temperaturas elevadas). Las mujeres son menos afectadas que los hombres, pero
la prevalencia de ERCcd en las mujeres es más elevada que la
prevalencia de la ERC observada en los estudios internacionales.
[2,3] Se requiere la realización de nuevas investigaciones sobre la
ERCcd, tanto en las mujeres que no trabajan en la agricultura,[15]
como en los adolescentes que no han comenzado la vida laboral,
que, sin embargo, presentan evidencias de daño tubular.[42]
Clínicamente, la ERCcd se caracteriza por una baja o ninguna
proteinuria o albuminuria; los pacientes son identificados tarde, principalmente por la TFG disminuida sin otros marcadores
de daño renal en orina. Los datos clínicos sugieren nefropatía
intersticial crónica corroborada por las biopsias renales en Costa
Rica[18] y más recientemente en El Salvador.[43] Otro estudio
de ocho pacientes con ERCcd en el mismo país, sin embargo,
encontró lesiones en ambas estructuras, glomerular y tubular.[44]
Aún no existen evidencias para explicar la causa de la enfermedad. Se han encontrado varios factores ocupacionales y
ambientales asociados a la enfermedad, como se ha descrito
anteriormente. Se debaten dos hipótesis causales de mayor
relevancia, una es la exposición a los agroquímicos, que es
mayor entre agricultores de ambos sexos, asociada además a
los riesgos laborales, al trabajo extenuante, a la deshidratación
y que causa la contaminación del ambiente físico, el agua y los
alimentos. Esto pudiera explicar la presencia de la enfermedad no solo en los trabajadores agricultores; sino además en
mujeres, niños y adolescentes no agricultores. La multicausalidad así como la influencia de las determinantes sociales tienen
relevancia en estas poblaciones desfavorecidas socialmente.
En El Salvador, un estudio para la caracterización clínica de
la ERCcd con 46 pacientes encontró, entre otros resultados,
manifestaciones clínicas extrarrenales desde los estadios iniciales de la enfermedad, que no son explicables por la uremia observada en la ERC terminal; en el sistema nervioso
de los pacientes se encontraron alteraciones de los reflejos
osteotendinosos (arreflexia, hiporreflexia, hiperreflexia) en
45.6% de los pacientes, por audiometría se detectó hipoacusia
neurosensorial en 56.5% de los pacientes y por ultrasonido
ecodoppler vascular en las arteriales tibiales se evidenciaron irregularidad de la pared en 66.7% de los pacientes.[45]
No se puede descartar una causa tóxica que explique estas
manifestaciones clínicas neurológicas, auditivas y vasculares
periféricas en miembros inferiores. Estos resultados plantean
la posible existencia de algún factor causal, que pudiera ser
tóxico, responsable del daño en diversos órganos o sistemas;
el daño crónico del riñón sería una expresión dentro de ese
daño sistémico, debido a la circulación sanguínea sostenida
de tóxicos eliminados por vía renal, al que se sumaría la concentración de las toxinas en la médula renal bajo el efecto de
la deshidratación por sudoración profusa y bajo consumo de
agua durante el trabajo a altas temperaturas.[45]
Otra hipótesis es la atribuida al estrés por calor por la exposición prolongada a altas temperaturas, con trabajo extenuante y
deshidratación sin suficiente ingestión de líquidos, que provocaría sucesivos episodios subclínicos de daño agudo del riñón
y finalmente a su daño crónico. A favor de esta hipótesis está
la presencia de la enfermedad —además de trabajadores cañeros— en trabajadores mineros, con condiciones extenuantes de
trabajo, en bajas altitudes con mayor exposición a altas temperaturas[14,16,46] aunque no se precisa si estos últimos trabajadores están expuestos a algún tóxico en su ambiente laboral.
Otros países Sri Lanka. La ERC es un importante problema de
salud en algunas regiones de Sri Lanka, donde se detectó por
primera vez en la década de 1990 en la Provincia Central Norte.
Un estudio retrospectivo (2000–2002) de 492 pacientes con ERC
en dos hospitales reportó que la ERC no estaba asociada con
los factores de riesgo tradicionales en 54% y 82% de los pacientes, respectivamente. La mayoría de los pacientes eran hombres
jóvenes de bajo estatus socioeconómico de comunidades agrícolas en la Provincia Central Norte.[19]
En otro estudio que incluyó 6 153 personas mayores de 19 años
en tres regiones de Sri Lanka, se analizaron muestras de orina matinal para determinar proteinuria por tira reactiva.[20] Los
casos fueron identificados como ERC proteinúrica cuando 2 de
3 muestras tomadas a intervalos de 3 semanas por 3 meses
fueron +1 o más elevadas (>30 mg/dL); la proteinuria se confirmó
por el examen de ácido sulfosalicílico. Se analizó la creatinina
sérica y se calculó la TFG en los casos positivos. Las prevalencias de ERC están en la Tabla 1. En el análisis de regresión del
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
Artículo Especial
conjunto de los datos de las tres regiones se identificaron como
factores de riesgo la edad >60 años, el trabajo agrícola, los antecedentes familiares de ERC y la exposición a agroquímicos. Sin
embargo, en el análisis por región, la proporción de pacientes
con ERCcd en Medawachchiya, Provincia Central Norte (84%),
fue sustancialmente más elevada que en Hambantota (9.1%) y
Yatinawara (2.9%), ubicados en las provincias Sur y Central respectivamente. En Medawachchiya, una elevada proporción de
pacientes con ERC eran hombres jóvenes agricultores, y tanto la
edad joven como el trabajo agrícola estuvieron asociados independientemente con la ERCcd.[20] La biopsia renal realizada a
26 pacientes de Medawachchiya (19 con ERC en estadios 1–3)
reveló nefritis tubulointersticial crónica.[20] Otro estudio de biopsias renales de 57 pacientes con ERCcd también concluyó que la
patología renal primaria era la tubulointersticial.[21]
El Ministerio de Salud de Sri Lanka, en colaboración con OMS
y Sri Lanka’s National Science Foundation, ha estudiado varios
contaminantes ambientales, investigando los agentes etiológicos.
Los hallazgos mostraron una prevalencia de ERCcd de 15% en la
población de edades entre 15 y 70 años en las provincias Central
Norte y Uva, resultando más afectados los hombres. La orina de
los pacientes contenía altos niveles de arsénico y cadmio. En los
agroquímicos analizados se encontraron ambos elementos más
plomo. Se propuso la hipótesis de que la población pudo estar
expuesta a estos contaminantes a través de los alimentos y del
agua de consumo humano, y que la dureza del agua podría jugar
un papel. Así, se ha propuesto que la exposición ambiental a una
combinación de agentes nefrotóxicos (más que a una única sustancia), actuando como factores predisponentes, podría conducir
al desarrollo de la ERCcd.[20,35]
Egipto. Entre los años 2002 y 2007, la prevalencia de ERT aumentó de 250 a 367 por millón de habitantes en El Minia Governorate, Egipto; la causa fue desconocida en 27% de los pacientes.
[23,24] En un estudio de casos y controles de pacientes con
ERT se encontró una asociación con la residencia rural (76% vs.
57% no rural, p <0.001), el agua de consumo de calidad dudosa
(72% vs. 48%, p <0.001), la historia familiar de ERC (10% vs.4%,
p <0.001), la exposición a pesticidas (52% vs. 14%, p <0.001)
y el consumo de plantas medicinales (34% vs. 6%, p <0.001).
Los autores concluyeron que la enfermedad puede ser atribuida
a factores ambientales.[25]
India. El Registro de ERC de India reportó la nefropatía diabética
en 31.3% de 52 273 pacientes con ERC en el periodo 2006–2010,
considerándola la causa principal de ERC; la ERCcd fue la
segunda causa más frecuente y se encontró en el 16% de los
pacientes con ERC. De acuerdo con el reporte, no hay información publicada sobre la ERCcd desde la década de 1990, cuando
se supone que esta enfermedad comenzó a emerger. La ERCcd
es más frecuente en jóvenes, de bajos ingresos, y está caracterizada clínicamente por la ausencia de hipertensión y proteinuria
o valores bajos de ambas. Debido a que hay pocos síntomas,
usualmente es diagnosticada en estadios avanzados.[26]
Otro estudio en la región costera de Udhanam (Distrito de Andhra Pradesh) reveló una prevalencia de proteinuria de 15.3%
(54/354) en una comunidad agrícola dedicada principalmente al
cultivo de coco, así como arroz, fruto del pan y anacardo —más
elevada en hombres que en mujeres (20% vs. 12% respectivaMEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
mente). La prevalencia de ERC y la TFG disminuida aparecen
en la Tabla 1. La proteinuria en los grupos de edades jóvenes fue
de ligera a moderada. Los estudios de patología renal revelaron
nefritis tubulointersticial crónica. El autor consideró como la causa más probable la exposición a agentes tóxicos ambientales.[27]
Preguntas globales no resueltas En Sri Lanka, Egipto e India, la
ERCcd tiene características epidemiológicas, clínicas e histopatológicas similares a aquellas descritas en América Central,
lo que sugiere un problema más generalizado. Sin embargo,
si esta es una enfermedad global: ¿Cuándo comenzó en estos
países? ¿Apareció en todos al mismo tiempo? ¿Hay países
donde existe pero aún no ha sido detectada? De acuerdo con
la información disponible, la enfermedad fue detectada primeramente en la década de 1990. Desde entonces, la población
más seriamente afectada vive en áreas rurales con limitados
recursos económicos y frecuentemente, con poco acceso a los
servicios de salud, y es posible que la ERCcd haya estado presente con anterioridad a esa década, sin haber sido detectada.
Las primeras alertas procedieron de los servicios de diálisis en
algunos países, y tales servicios tienen limitada cobertura debido a sus altos costos. Por otra parte, si la enfermedad no estaba
presente antes de la década de 1990, entonces ¿cuáles factores nuevos han sido introducidos, o cuáles de los factores ya
existentes han cambiado que puedan promover su emergencia
en comunidades específicas? Las respuestas a estas preguntas —aún no respondidas— pueden darnos importantes indicios
sobre los posibles factores causales.
Perspectiva de la salud pública La comunidad científica y las
organizaciones internacionales de salud reconocen la ERCcd
como un urgente problema de salud.[28–32,35,46–49] Hasta
aquí, conocemos que primordialmente afecta a grupos socialmente vulnerables en comunidades rurales, principalmente a
hombres jóvenes agricultores. Suponemos que esta podría ser
causada por una combinación de factores ambientales y ocupacionales, tales como la exposición a toxinas y a elevadas temperaturas, una inadecuada ingestión de líquidos y deshidratación.
Entre muchas recomendaciones hechas, se plantea insistentemente la necesidad de más investigación y de seguir un enfoque
integral. Aunque la ciencia aún no ha dado respuestas concluyentes sobre la etiología, los factores causales sospechados son
potencialmente prevenibles y hay una oportunidad para la acción
intersectorial sobre las determinantes ambientales y sociales, la
seguridad y la salud ocupacional, la promoción de salud a los
niveles individual y comunitario, la detección temprana y el tratamiento oportuno. Además, es de importancia crítica el fortalecimiento de las redes de los servicios de salud, con modelos que
aseguren la calidad del cuidado y la seguridad de los pacientes,
así como la disponibilidad de recursos humanos, medicamentos,
tecnologías de la salud y, de modo crítico, el financiamiento adecuado. Finalmente, los sistemas de vigilancia deben ser reforzados para evaluar las tendencias de la ERCcd y los impactos de
las intervenciones.
CONCLUSIONES
Dado que las condiciones multifactoriales asociadas con el desarrollo de la ERCcd están presentes en comunidades agrícolas
pobres de muchos países, es crucial coordinar esfuerzos para
identificar los factores etiológicos así como desarrollar enfoques
proactivos e integrales para prevenir y tratar la enfermedad.
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Carlos M. Orantes Navarro, nefrólogo. Coordinador de investigaciones en salud renal, Instituto
Nacional de Salud, San Salvador, El Salvador.
LOS AUTORES
Miguel Almaguer López (autor para correspondencia: [email protected]), nefrólogo. Profesor auxiliar e investigador titular
de mérito, Instituto de Nefrología, La Habana,
Cuba.
Raúl Herrera Valdés, nefrólogo. Profesor titular e investigador titular de mérito, Instituto de
Nefrología, La Habana, Cuba.
MEDICC Review, traducción del No 2, Vol 16, abril 2014
Recibido: 13 de noviembre, 2013
Aprobado: 16 de abril, 2014
Declaración de conflicto de intereses: ninguno
Citación sugerida: Almaguer M, Herrera R, Orantes
CM. Enfermedad renal crónica de causa desconocida
en comunidades agrícolas. Traducido de MEDICC Rev.
2014 Apr;16(2):9–15. Disponible en: http://www.medicc
.org/mediccreview/index.php?lang=es&id=349
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